ACTUALIZACIOacuteN EN PREECLAMPSIA

Dra Bernardette Casillas Saacutenchez Meacutexico

El embarazo presenta retos uacutenicos al organismo femenino Este estado que en alguacuten tiempo fue llamado ldquoidealrdquo para la mujer le coloca en una situacioacuten maacutes cercana a la muerte que si esa mujer no se hubiera embarazado Seguacuten la Unicef (wwwinedfr 2005) una mujer que se enbaraza en un paiacutes de 1er mundo tiene un riesgo de morir por causas del embarazo de un 001 pero eacuteste se convierte en 46 si la embarazada pertenece al Aacutefrica Subsahariana En Latinoameacuterica el riesgo es grande de 04

En un embarazo normal la circulacioacuten materna se ajusta para alcanzar las demandas aumentadas que imponen el crecimiento del uacutetero la existencia de la placenta y el feto en desarrollo El volumen intravascular y el extracelular asiacute como el gasto cardiacuteaco crecen raacutepidamente durante la primera mitad de la gestacioacuten luego se estacionan o siguen aumentando de manera maacutes lenta alcanzando un aumento global de 30-40 por arriba de los valores de antes del embarazo1 Estos cambios se acompantildean de una disminucioacuten de las resistencias vasculares sisteacutemicas para que el aumento de volumen no aumente tambieacuten la presioacuten del sistema cardiovascular de hecho la presioacuten arterial baja a la mitad del embarazo y este acomodo permite que el feto obtenga una perfusioacuten adecuada bajo un gran nuacutemero de situaciones cliacutenicas Estos cambios producen un aumento moderado de la frecuencia cardiacuteaca vasodilatacioacuten renal temprana (y aumento de la filtracioacuten glomerular) con la consecuente estimulacioacuten del sistema renina-angiotensina-aldosterona Tambieacuten ocurre un aumento de los niveles libres de corticoides incluyendo los potencialmente retenedores de sodio (desoxicorticosterona) asiacute como los natriureacuteticos (progesterona)2 Paulatinamente los vasos sanguiacuteneos se tornan insensibles a los efectos de los vasoconstrictores endoacutegenos y exoacutegenos

Durante las primeras etapas del embarazo (semana 16) ocurre invasioacuten del trofoblasto en la pared de las arterias uterinas espirales las cuales transforman su estructura muacutesculo-elaacutestica en un tejido fibrinoide (vasos de capacitancia) lo cual disminuye draacutesticamente la resistencia de esos vasos hacieacutendolos entonces que mantengan el flujo gracias a la presioacuten sistoacutelica y a la diastoacutelica3 El lecho vascular no estaacute inervado y es refractario a sustancias vasoconstrictoras (probablemente por cambios en el endotelio vascular) dejando lugar soacutelo a mecanismos reguladores locales para cambios en tono vascular La circulacioacuten uacutetero-placentaria y umbilico-placentaria constituyen circuitos de alto flujo y baja resistencia y la velocidad de dicho flujo aumenta progresivamente durante el embarazo a causa del aumento del aacuterea (seccioacuten transversa) del lecho vascular uterino4

La hipertensioacuten durante el embarazo especialmente la debida al embarazo (preeclampsia-eclampsia) es una entidad cliacutenica fascinante desde el punto de vista de que no conocemos su etiologiacutea y discutimos acerca de la fisiopatologiacutea y del manejo cliacutenico De todas formas afecta entre el 2 y el 10 de los embarazos y es una de las primeras causas de mortalidad materno-infantil en todo el mundo5 Siendo una enfermedad de tal gravedad todos los esfuerzos que se hagan para encontrar su etiologiacutea seraacuten pocos pues entonces se podriacutea proponer un mejor tratamiento Mientras tanto nos conformamos con tratar de entender cada vez mejor la fisiopatologiacutea

Se sabe que los mayores factores de riesgo son edad estado socioeconoacutemico estado civil nuliparidad abortos previos embarazos muacuteltiples obesidad hipertensioacuten pre-existente (esencial o secundaria) preeclampsia previa Diabetes Mellitus y una historia familiar para diabetes tipo II en conjuncioacuten con hipertensioacuten arterial Sin embargo la fisiopatologiacutea exacta tampoco se conoce La preeclampsia es un siacutendrome del embarazo humano que se origina en la placenta La causa de que aparezca este siacutendrome se cree que es multifactorial disfuncioacuten del endotelio vascular con vasoespasmo la no remodelacioacuten de las arterias espirales del uacutetero y por lo tanto aumento de las resistencias lo que originariacutea disminucioacuten de la perfusioacuten y activacioacuten de la

cascada de la coagulacioacuten Histoloacutegicamente se encuentran trombosis y vasculopatiacutea decidual6

Regresando a la etiologiacutea se ha implicado una interaccioacuten materno-fetal anormal como causa de la preeclampsia7 Estaacute bien documentado que existe una predisposicioacuten familiar a esta enfermedad lo que nos hace deducir que existen factores geneacuteticos que favorecen su aparicioacuten8 Hasta hace poco los esfuerzos se dirigiacutean a las contribuciones geneacuteticas maternas a esta patologiacutea y se conociacutea muy poco del papel que juega el factor geneacutetico paterno9

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Ha sido descrita una predisposicioacuten geneacutetica materna para la preeclampsia en muchos estudios 9 10 11 y se postula que tenga que ver con una hipersensibilidad geneacutetica a los peacuteptidos vasoactivos trombofilias o a otras condiciones que afecten la invasioacuten placentaria del uacutetero al tiempo de la implantacioacuten

El genotipo fetal es la combinacioacuten de los factores maternos y paternos por lo tanto la contribucioacuten de los genes paternos podriacutea ser importante en la fisiopatologiacutea de la preeclampsia y los genes paternos pudieran jugar alguacuten tipo de rol en la placentacioacuten12 y pudieran causar la invasioacuten incompleta por el trofoblasto de las arterias espirales u otras anormalidades en la placentacioacuten13 Tambieacuten el hecho de que la preeclampsia ocurra maacutes frecuentemente en el primer embarazo o despueacutes de cambiar de pareja sugiere que existe una interaccioacuten entre anticuerpos maternos y antiacutegenos fetales derivados del padre7 Si existiera un mismo gen recesivo en la madre y el feto la preeclampsia se desarrollariacutea9 Las personas que son producto de un embarazo complicado por preeclampsia seriacutean entonces homocigotos para este alelo recesivo y pasariacutean este alelo a su progenie haciendo maacutes probable que ellos en siacute tuvieran maacutes oportunidades de tener un embarazo con preeclampsia En el estudio de Esplin9 se demostroacute esta hipoacutetesis Sin embargo hubo casos de mujeres que no teniacutean historia materna de preeclampsia pero cuyas parejas siacute fueron el resultado de un embarazo complicado con la enfermedad y que desarrollaron la patologiacutea en su embarazo dando cabida a la teoriacutea de que el genotipo del feto es un factor importante en la aparicioacuten de la preeclampsia9 Estos resultados confirman y ampliacutean los resultados de estudios previos (sujetos de estudio hombres que habiacutean tenido hijos con diferentes mujeres) que encontraron que hombres que habiacutean tenido un hijo de un embarazo complicado con preeclampsia tendriacutean maacutes del doble de posibilidades de tener un hijo producto de un embarazo complicado con preeclampsia con otra mujer14

Estudios en ratonas transgeacutenicas que heredan un gene de renina humana transmitido por el padre demostraron que teniacutean niveles altos de renina humana en sus placentas Esta sustancia se secretoacute a la circulacioacuten materna produciendo hipertensioacuten cambios morfoloacutegicos en el rintildeoacuten que se asociaban a proteinuria y a convulsiones generalizadas hacia el final del embarazo N En estos animales un gene paterno expresado en la placenta es causante de hipertensioacuten asociada al embarazo15

Otros genes implicados en la aparicioacuten de preeclampsia tales como el alelo T235 del angiotensinoacutegeno la mutacioacuten del factor V de Leiden y variantes del gen reductasa del metilentetrahidrofolato pueden ser de origen paterno16 17

En un estudio reciente 18 se demostroacute que ocurren la activacioacuten del factor nuclear-kB (NF-kB) y la expresioacuten de la Ciclooxigenasa-2 (COX-2) en la vasculatura de mujeres con Preeclampsia (PE) y que ello demuestra que esta inflamacioacutenn vascular se relaciona con infiltracioacuten de neutroacutefilos Estos neutroacutefilos liberan sustancias toacutexicas tales como especies reactivas de oxiacutegeno factor de necrosis tumoral (TNF) y tromboxano los cuales pudieran ser responsables de la vasoconstriccioacute y la disfuncioacuten vascular que caracterizan a esta enfermedad Estos datos claramente colocan a la preeclampsia en la categoriacutea de enfermedades inflamatorias asociadas a una disfuncioacuten inmune

La PE es una complicacioacuten del embarazo que afecta alrededor del 8 de los embarazos en el mundo19 Es una enfermedad que soacutelo afecta a la mujer y para que aparezca soacutelo se necesita que exista trofoblasto en su cuerpo aunque no necesariamente dentro del uacutetero (embarazo extrauterino) y tampoco es necesario que exista un feto (embarazo molar)2 Esta enfermedad es la causa de la mayoriacutea de las pacientes graves que ve el anestesioacutelogo en su praacutectica diaria La PE constituye una patologiacutea multifaceacutetica ldquola enfermedad de las teoriacuteasrdquo cuya triada claacutesica consistiacutea en hipertensioacuten proteinuria y edema puede que en un futuro proacuteximo no sea necesaria para establecer el diagnoacutestico de esta enfermedad Por lo pronto el edema no es considerado ya necesario para un diagnoacutestico de Preeclampsia

Existen varios factores de riesgo para que una mujer desarrolle esta complicacioacuten en

orden de importancia mencionaremos a) ser homocigoto para angiotensina T-235 enfermedad renal croacutenica siacutendrome antifosfoliacutepidos hipertensioacuten croacutenica historia familiar de preeclampsia gestacioacuten muacuteltiple nuliparidad edad materna de maacutes de 40 antildeos diabetes y pertenecer a la raza negra o latinoamericana1 Se ha definido a la preeclampsia como hipertensioacuten que aparece despueacutes de la semana 20 de gestacioacuten aunque recientemente se han descrito preeclampsias atiacutepicas que se desarrollan durante un embarazo molar y se manifiestan antes de dicha semana6

Podemos decir entonces que la PE se presenta como hipertensioacuten que ocurre usualmente despueacutes de la semana 20 del embarazo (para distinguirla de la hipertensioacuten croacutenica) o en el periacuteodo postparto temprano y que retorna a valores normales dentro de los 3 meses del puerperio

2

o hipertensioacuten despueacutes de la semana 20 de gestacioacuten acompantildeado por al menos uno de los siguientes

a) Proteinuria gt300mg24h

b) Oliguria o una relacioacuten sueroplasma de creatinina gt 009 mmolL

c) Cefaleas con hiperreflexia clonos trastornos visuales o eclampsia

d) Elevacioacuten en las enzimas hepaacuteticas glutation S-transferasa-alfa 1-1 plasmaacutetica o alaninoaminotransferasa seacuterica o dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen

e) Trombocitopenia aumento en la deshidrogenasa laacutectica (LDH) hemoacutelisis coagulacioacuten intravascular diseminada

f) Retardo en el crecimiento intrauterino

Se puede clasificar a la preeclampsia como moderada o severa seguacuten la gravedad de los siacutentomas como se ilustra en la Tabla 1 No es correcto asumir que existe una progresioacuten suave entre preeclampsia moderada severa y eclampsia porque entre el 25 y el 40 de las pacientes muestran una presioacuten arterial normal al tiempo de su primera convulsioacuten eclaacutemptica8

Tabla 1 Factores que diferencian la preeclampsia moderada y severaMODERADA SEVERA

Presioacuten arterial sistoacutelica lt 160 mmHg 160 mmHg o maacutesPresioacuten arterial diastoacutelica lt 110 mmHg 110 mmHg o maacutesProteiacutenas en orina lt 5g 24h 5g 24h o maacutesTira reactiva + oacute ++ 3 oacute 4+Gasto urinario gt 500 mL 24h lt 500 mL 24hCefalea Ausente PresenteTrastornos visuales No SiacuteDolor epigaacutestrico No SiacuteDolor cuadrante superior derecho del abdomen No SiacuteEdema pulmonar No SiacuteCianosis No SiacuteSiacutendrome HELLP (Hemoacutelisis enzimas hepaacuteticas elevadas y plaquetas bajas

No Siacute

Cuenta plaquetaria gt 100000 mm3 lt100000 mm3

Etiologiacutea- Es hasta el momento desconocida pero se han ido relacionando factores de riesgo como los anotados arriba y aquiacute soacutelo ahondaremos en los factores geneacuteticos que se relacionan con esta enfermedad6

1 Existe mayor riesgo de desarrollar preeclampsia entre las mujeres cuyas madres (riesgo 25) o hermanas (riesgo 40) han tenido la enfermedad y entre mujeres cuyos embarazos fueron producidos por hijos de mujeres con historia de preeclampsia6

2 El riesgo relativo no ajustado de desarrollar preeclampsia en mujeres con una historia familiar de ella es de 290 (CI 95 170-493)6

3 Los hombres que embarazan a una mujer y eacutesta desarrolla preeclampsia tienen maacutes del doble de riesgo de producir un embarazo complicado con preeclampsia con una nueva compantildeera independientemente de que eacutesta haya tenido o no un embarazo anterior complicado por la enfermedad6

4 Se han aislado los genes que se asocian con el estreacutes oxidativo produccioacuten de citoquinas metabolismo lipiacutedico alteraciones de la hemodinamia y una defectuosa invasioacuten del trofoblasto y se ha reconocido su asociacioacuten con la preeclampsia

a El angiotensinoacutegeno (Serpin A8) miembro de la familia de la proteasa de la serina se ha implicado en las enfermedades hipertensivas y se encontroacute que estaacute elevado en las pacientes con preeclampsia

b Tambieacuten se han involucrado en la aparicioacuten de preeclampsia a las sustituciones del T235MG(-6)A puesto que eacuteste estaacute ligado con niveles basales maacutes altos de angiotensinoacutegeno

c Se han podido identificar algunos determinantes geneacuteticos de la preeclampsia mediante anaacutelisis de ligamiento familiar los cuales incluyen algunos loci como por ejemplo 2p12 2p25 y 9p13

d Otros genes involucrados

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Estos descubrimientos han llevado a acuntildear el nombre de ldquoteoriacutea del padre peligrosordquo cuando nos referimos al riesgo de que una mujer se embarace de un hombre que previamente produjo un embarazo con preeclampsia

5 Factores relacionados con el embarazo6a Preeclampsia previa- La mujer que experimentoacute un embarazo previo con PE tiene

un riesgo aumentado de volver a presentarla en embarazos subsecuentes con un riesgo relativo no ajustado de 719 (IC de 95 585 -883)

b Diferentes estudios ofrecen diferentes estadiacutesticas acerca de la recurrencia de la enfermedad que van desde el 13 al 65 El riesgo es mayor en la mujer que desarrolloacute PE severa en su primer embarazo y que no ha cambiado de pareja

c Nuliparidad- La PE aparece entre el 2 al 7 de las mujeres nuliacuteparas en quienes por lo general la enfermedad es moderada de inicio cercano al teacutermino de la gestacioacuten o auacuten intraparto (75 de los casos) El riesgo relativo no ajustado es de 291 (CI de 95 128 ndash 661) En contraste la incidencia y severidad del problema son sustancialmente mayores en las mujeres con gestacioacuten muacuteltiple hipertensioacuten croacutenica preeclampsia previa Diabetes Mellitus pre-concepcional y en las que padecen trombofilias preexistentes

d Se cree que existe un elemento inmunoloacutegico involucrado en esta patologiacutea parece existir que la exposicioacuten por largo tiempo al semen del mismo compantildeero sexual puede ser un factor protector La adaptacioacuten inmunoloacutegica a los antiacutegenos del semen paterno persiste despueacutes del primer embarazo y confiere un efecto protector a la madre en embarazos posteriores cuando no cambia de compantildeero

e Las mujeres multigraacutevidas embarazadas por un nuevo compantildeero se encuentran en un riesgo aumentado de desarrollar hipertensioacuten en el embarazo Se cree que esto se debe a factores inmunoloacutegicos por lo que el riesgo aumentariacutea al presentarse un nuevo antiacutegeno paterno

Aunque la PE y el siacutendrome HELLP se consideran como dos entidades clinicas diferentes estaacuten muy relacionadas entre siacute En ambos siacutendromes se considera que al inicio ocurre un crecimiento y desarrollo anormal de la placenta lo que eventualmente lleva a la paciente a presentar los siacutentomas ya conocidos Tambieacuten se ha instituido un tratamiento similar para las dos enfermedades consistente en el tratamiento sintomaacutetico seguido de la terminacioacuten del embarazo en un tiempo prudente 20

Sin embargo tambieacuten han emergido diferencias importantes entre la PE y el HELLP Un estudio reciente mostroacute que la ldquofirmardquo molecular de la placenta al inicio del establecimiento del HELLP difiere de la ldquofirmardquo molecular de la placenta al inicio de la Preeclampsia20 Maacutes auacuten ciertas caracteriacutesticas maternas conocidas como factores de riesgo para la PE como la obesidad no se han asociado con el siacutendrome HELLP 20 Estas observaciones proporcionan cierta base para sumir que si desenmarantildeamos estos dos sindromes podriacuteamos mejorar el tratamiento de ellos particularmente en el rubro de hacer medicia preventiva en estas pacientes La identificacioacuten de posibles diferencias en el perfil de riesgos entre la PE y el HELLP seriacutea de mucha utiidad En el estudio mencionado 20 se encontroacute que las mujeres que desarrollaron PE pero no HELLP tienen maacutes frecuentemente un perfil cliacutenico consistentes con el siacutendrome metaboacutelico Maacutes auacuten en el multicitado estudio se observoacute una prevalencia 4 veces mayor para trombofilias en las pacientes que desarrollaron PE que en las que presentaron HELLP Aunque el resultado neonatal no difirioacute mayormente entre los dos grupos de pacientes la eclampsa fue maacutes frecuente el el grupo de

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mujeres que presentoacute HELLP 21 Este esta investigacioacuten se excluyeron los casos de diagnoacutestico tardiacuteo ya sea de PE o HELLP pues algunos autores creen que pudieran ser entidades cliacutenicas diferentes a la PE o HELLP de inicio temprano 22

Las mujeres con PE difirieron de aqueacutellas con HELLP en que maacutes frecuentemente presentaron placentas pequentildeas con maacutes infartos asiacute como mayor incidencia de restriccioacuten del crecimiento fetal 23 Eacutesto sugiere que la PE se desarrolla a partir de una enfermedad subcliacutenica de mayor duracioacuten que el HELLP

De cualquier manera tanto la PE como el HELLP pueden evolucionar hasta un agravamiento de la paciente y terminar con su vida asiacute como la del feto Por tanto es imprescindible llegar al diagnoacutestico lo antes posible para establecer el tratamiento que ademaacutes de lo anteriormente mencionado consistiraacute en poner a la madre en condiciones cliacutenicas adecuadas para soportar el parto o la cesaacuterea seguacuten sea el caso Este periodo de estabilizacioacuten debe consistir en el control de la TA el monitoreo cuidadoso de todas las funciones orgaacutenicas afectadas asiacute como el reemplazo de los elementos de la coagulacioacuten necesarios

La utilizacioacuten de esteroides para acelerar la madurez pulmonar fetal ha demostrado sus ventajas pero tambieacuten se ha asociado a mayor incidencia de eclampsia sobre todo en las pacientes con HELLP al detener el fin de la gestacioacuten24

La viacutea de resolucioacuten del embarazo depende enteramente de las condiciones maternas y fetales

El tratamiento anesteacutesico se planea seguacuten el estadiacuteo de la enfermedad de las condiciones cliacutenicas de la madre y del feto Recordemos que la Anestesia Regional es considerada en todo el mundo como la major teacutecnica para la mujer embarazada Sin embargo no siempre es posible administrarla y entonces debemos estar preparados con los conocimientos y las habilidades necesarias para aplicar una teacutecnica de anestesia general con todos los peligros que conlleva en el manejo de una viacutea aeacuterea difiacutecil en una paciente considerada siempre con estoacutemago lleno

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18 Shah TJ Walsh SW Activation of NF-1113088B and expression of COX-2 in association with neutrophil infiltration in systemic vascular tissue of women with preeclampsia Am J Obstet Gynecol 200719648e1-48e8

19 Sibai BM Diagnosis and management of gestational hypertension and preeclampsia Obstet Gynecol 102181 2003

20 Sep S Verbeek J Koek G et al Clinical differences between early-onset HELLP syndrome and early-onset preeclampsia during pregnancy and at least 6 months postpartum Am J Obstet Gynecol 2010202271e1-5

21 Haddad B Barton JR Livingston JC Cha- hine R Sibai BM Risk factors for adverse ma- ternal outcomes among women with HELLP (hemolysis elevated liver enzymes and low platelet count) syndrome Am J Obstet Gynecol 2000183444-8

22 Noris M Perico N Remuzzi G Mechanisms of disease pre-eclampsia Nat Clin Pract Neph- rol 2005198-114 quiz 120

23 Vinnars MT Wijnaendts LC Westgren M Bolte AC Papadogiannakis N Nasiell J Severe preeclampsia with and without HELLP differ with regard to placental pathology Hyperten- sion 2008511295-9

24 OrsquoBrien JM Milligan DA Barton JR Impact of high-dose corticosteroid therapy for patients with HELLP (hemolysis elevated liver enzymes and low platelet count) syndrome Am J Obstet Gynecol 2000183921-4

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o hipertensioacuten despueacutes de la semana 20 de gestacioacuten acompantildeado por al menos uno de los siguientes

a) Proteinuria gt300mg24h

b) Oliguria o una relacioacuten sueroplasma de creatinina gt 009 mmolL

c) Cefaleas con hiperreflexia clonos trastornos visuales o eclampsia

d) Elevacioacuten en las enzimas hepaacuteticas glutation S-transferasa-alfa 1-1 plasmaacutetica o alaninoaminotransferasa seacuterica o dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen

e) Trombocitopenia aumento en la deshidrogenasa laacutectica (LDH) hemoacutelisis coagulacioacuten intravascular diseminada

f) Retardo en el crecimiento intrauterino

Se puede clasificar a la preeclampsia como moderada o severa seguacuten la gravedad de los siacutentomas como se ilustra en la Tabla 1 No es correcto asumir que existe una progresioacuten suave entre preeclampsia moderada severa y eclampsia porque entre el 25 y el 40 de las pacientes muestran una presioacuten arterial normal al tiempo de su primera convulsioacuten eclaacutemptica8

Tabla 1 Factores que diferencian la preeclampsia moderada y severaMODERADA SEVERA

Presioacuten arterial sistoacutelica lt 160 mmHg 160 mmHg o maacutesPresioacuten arterial diastoacutelica lt 110 mmHg 110 mmHg o maacutesProteiacutenas en orina lt 5g 24h 5g 24h o maacutesTira reactiva + oacute ++ 3 oacute 4+Gasto urinario gt 500 mL 24h lt 500 mL 24hCefalea Ausente PresenteTrastornos visuales No SiacuteDolor epigaacutestrico No SiacuteDolor cuadrante superior derecho del abdomen No SiacuteEdema pulmonar No SiacuteCianosis No SiacuteSiacutendrome HELLP (Hemoacutelisis enzimas hepaacuteticas elevadas y plaquetas bajas

No Siacute

Cuenta plaquetaria gt 100000 mm3 lt100000 mm3

Etiologiacutea- Es hasta el momento desconocida pero se han ido relacionando factores de riesgo como los anotados arriba y aquiacute soacutelo ahondaremos en los factores geneacuteticos que se relacionan con esta enfermedad6

1 Existe mayor riesgo de desarrollar preeclampsia entre las mujeres cuyas madres (riesgo 25) o hermanas (riesgo 40) han tenido la enfermedad y entre mujeres cuyos embarazos fueron producidos por hijos de mujeres con historia de preeclampsia6

2 El riesgo relativo no ajustado de desarrollar preeclampsia en mujeres con una historia familiar de ella es de 290 (CI 95 170-493)6

3 Los hombres que embarazan a una mujer y eacutesta desarrolla preeclampsia tienen maacutes del doble de riesgo de producir un embarazo complicado con preeclampsia con una nueva compantildeera independientemente de que eacutesta haya tenido o no un embarazo anterior complicado por la enfermedad6

4 Se han aislado los genes que se asocian con el estreacutes oxidativo produccioacuten de citoquinas metabolismo lipiacutedico alteraciones de la hemodinamia y una defectuosa invasioacuten del trofoblasto y se ha reconocido su asociacioacuten con la preeclampsia

a El angiotensinoacutegeno (Serpin A8) miembro de la familia de la proteasa de la serina se ha implicado en las enfermedades hipertensivas y se encontroacute que estaacute elevado en las pacientes con preeclampsia

b Tambieacuten se han involucrado en la aparicioacuten de preeclampsia a las sustituciones del T235MG(-6)A puesto que eacuteste estaacute ligado con niveles basales maacutes altos de angiotensinoacutegeno

c Se han podido identificar algunos determinantes geneacuteticos de la preeclampsia mediante anaacutelisis de ligamiento familiar los cuales incluyen algunos loci como por ejemplo 2p12 2p25 y 9p13

d Otros genes involucrados

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Estos descubrimientos han llevado a acuntildear el nombre de ldquoteoriacutea del padre peligrosordquo cuando nos referimos al riesgo de que una mujer se embarace de un hombre que previamente produjo un embarazo con preeclampsia

5 Factores relacionados con el embarazo6a Preeclampsia previa- La mujer que experimentoacute un embarazo previo con PE tiene

un riesgo aumentado de volver a presentarla en embarazos subsecuentes con un riesgo relativo no ajustado de 719 (IC de 95 585 -883)

b Diferentes estudios ofrecen diferentes estadiacutesticas acerca de la recurrencia de la enfermedad que van desde el 13 al 65 El riesgo es mayor en la mujer que desarrolloacute PE severa en su primer embarazo y que no ha cambiado de pareja

c Nuliparidad- La PE aparece entre el 2 al 7 de las mujeres nuliacuteparas en quienes por lo general la enfermedad es moderada de inicio cercano al teacutermino de la gestacioacuten o auacuten intraparto (75 de los casos) El riesgo relativo no ajustado es de 291 (CI de 95 128 ndash 661) En contraste la incidencia y severidad del problema son sustancialmente mayores en las mujeres con gestacioacuten muacuteltiple hipertensioacuten croacutenica preeclampsia previa Diabetes Mellitus pre-concepcional y en las que padecen trombofilias preexistentes

d Se cree que existe un elemento inmunoloacutegico involucrado en esta patologiacutea parece existir que la exposicioacuten por largo tiempo al semen del mismo compantildeero sexual puede ser un factor protector La adaptacioacuten inmunoloacutegica a los antiacutegenos del semen paterno persiste despueacutes del primer embarazo y confiere un efecto protector a la madre en embarazos posteriores cuando no cambia de compantildeero

e Las mujeres multigraacutevidas embarazadas por un nuevo compantildeero se encuentran en un riesgo aumentado de desarrollar hipertensioacuten en el embarazo Se cree que esto se debe a factores inmunoloacutegicos por lo que el riesgo aumentariacutea al presentarse un nuevo antiacutegeno paterno

Aunque la PE y el siacutendrome HELLP se consideran como dos entidades clinicas diferentes estaacuten muy relacionadas entre siacute En ambos siacutendromes se considera que al inicio ocurre un crecimiento y desarrollo anormal de la placenta lo que eventualmente lleva a la paciente a presentar los siacutentomas ya conocidos Tambieacuten se ha instituido un tratamiento similar para las dos enfermedades consistente en el tratamiento sintomaacutetico seguido de la terminacioacuten del embarazo en un tiempo prudente 20

Sin embargo tambieacuten han emergido diferencias importantes entre la PE y el HELLP Un estudio reciente mostroacute que la ldquofirmardquo molecular de la placenta al inicio del establecimiento del HELLP difiere de la ldquofirmardquo molecular de la placenta al inicio de la Preeclampsia20 Maacutes auacuten ciertas caracteriacutesticas maternas conocidas como factores de riesgo para la PE como la obesidad no se han asociado con el siacutendrome HELLP 20 Estas observaciones proporcionan cierta base para sumir que si desenmarantildeamos estos dos sindromes podriacuteamos mejorar el tratamiento de ellos particularmente en el rubro de hacer medicia preventiva en estas pacientes La identificacioacuten de posibles diferencias en el perfil de riesgos entre la PE y el HELLP seriacutea de mucha utiidad En el estudio mencionado 20 se encontroacute que las mujeres que desarrollaron PE pero no HELLP tienen maacutes frecuentemente un perfil cliacutenico consistentes con el siacutendrome metaboacutelico Maacutes auacuten en el multicitado estudio se observoacute una prevalencia 4 veces mayor para trombofilias en las pacientes que desarrollaron PE que en las que presentaron HELLP Aunque el resultado neonatal no difirioacute mayormente entre los dos grupos de pacientes la eclampsa fue maacutes frecuente el el grupo de

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mujeres que presentoacute HELLP 21 Este esta investigacioacuten se excluyeron los casos de diagnoacutestico tardiacuteo ya sea de PE o HELLP pues algunos autores creen que pudieran ser entidades cliacutenicas diferentes a la PE o HELLP de inicio temprano 22

Las mujeres con PE difirieron de aqueacutellas con HELLP en que maacutes frecuentemente presentaron placentas pequentildeas con maacutes infartos asiacute como mayor incidencia de restriccioacuten del crecimiento fetal 23 Eacutesto sugiere que la PE se desarrolla a partir de una enfermedad subcliacutenica de mayor duracioacuten que el HELLP

De cualquier manera tanto la PE como el HELLP pueden evolucionar hasta un agravamiento de la paciente y terminar con su vida asiacute como la del feto Por tanto es imprescindible llegar al diagnoacutestico lo antes posible para establecer el tratamiento que ademaacutes de lo anteriormente mencionado consistiraacute en poner a la madre en condiciones cliacutenicas adecuadas para soportar el parto o la cesaacuterea seguacuten sea el caso Este periodo de estabilizacioacuten debe consistir en el control de la TA el monitoreo cuidadoso de todas las funciones orgaacutenicas afectadas asiacute como el reemplazo de los elementos de la coagulacioacuten necesarios

La utilizacioacuten de esteroides para acelerar la madurez pulmonar fetal ha demostrado sus ventajas pero tambieacuten se ha asociado a mayor incidencia de eclampsia sobre todo en las pacientes con HELLP al detener el fin de la gestacioacuten24

La viacutea de resolucioacuten del embarazo depende enteramente de las condiciones maternas y fetales

El tratamiento anesteacutesico se planea seguacuten el estadiacuteo de la enfermedad de las condiciones cliacutenicas de la madre y del feto Recordemos que la Anestesia Regional es considerada en todo el mundo como la major teacutecnica para la mujer embarazada Sin embargo no siempre es posible administrarla y entonces debemos estar preparados con los conocimientos y las habilidades necesarias para aplicar una teacutecnica de anestesia general con todos los peligros que conlleva en el manejo de una viacutea aeacuterea difiacutecil en una paciente considerada siempre con estoacutemago lleno

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BIBLIOGRAFIacuteA

1 Gabbe Normal and problem pregnancies 6th ed 2012 Saunders elsevier2 Lindheimer MD Taler SJ amp Cunningham FG ASH position paper hypertension in

pregnancy Journal of Clinical Hypertens 2009 11 214ndash2253 Publicacioacuten en liacutenea de la Universidad Catoacutelica Pontificia de Chile

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thermolabile methylenetetrahydrofolate reductasegene variants in an East Anglian preeclampsia cohort Hypertension1999331338-41

17 Ward K Hata A Jeunemaitre X et al A molecular variant of angiotensinogen associated with preeclampsia Nat Genet 1993459-61

18 Shah TJ Walsh SW Activation of NF-1113088B and expression of COX-2 in association with neutrophil infiltration in systemic vascular tissue of women with preeclampsia Am J Obstet Gynecol 200719648e1-48e8

19 Sibai BM Diagnosis and management of gestational hypertension and preeclampsia Obstet Gynecol 102181 2003

20 Sep S Verbeek J Koek G et al Clinical differences between early-onset HELLP syndrome and early-onset preeclampsia during pregnancy and at least 6 months postpartum Am J Obstet Gynecol 2010202271e1-5

21 Haddad B Barton JR Livingston JC Cha- hine R Sibai BM Risk factors for adverse ma- ternal outcomes among women with HELLP (hemolysis elevated liver enzymes and low platelet count) syndrome Am J Obstet Gynecol 2000183444-8

22 Noris M Perico N Remuzzi G Mechanisms of disease pre-eclampsia Nat Clin Pract Neph- rol 2005198-114 quiz 120

23 Vinnars MT Wijnaendts LC Westgren M Bolte AC Papadogiannakis N Nasiell J Severe preeclampsia with and without HELLP differ with regard to placental pathology Hyperten- sion 2008511295-9

24 OrsquoBrien JM Milligan DA Barton JR Impact of high-dose corticosteroid therapy for patients with HELLP (hemolysis elevated liver enzymes and low platelet count) syndrome Am J Obstet Gynecol 2000183921-4

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Estos descubrimientos han llevado a acuntildear el nombre de ldquoteoriacutea del padre peligrosordquo cuando nos referimos al riesgo de que una mujer se embarace de un hombre que previamente produjo un embarazo con preeclampsia

5 Factores relacionados con el embarazo6a Preeclampsia previa- La mujer que experimentoacute un embarazo previo con PE tiene

un riesgo aumentado de volver a presentarla en embarazos subsecuentes con un riesgo relativo no ajustado de 719 (IC de 95 585 -883)

b Diferentes estudios ofrecen diferentes estadiacutesticas acerca de la recurrencia de la enfermedad que van desde el 13 al 65 El riesgo es mayor en la mujer que desarrolloacute PE severa en su primer embarazo y que no ha cambiado de pareja

c Nuliparidad- La PE aparece entre el 2 al 7 de las mujeres nuliacuteparas en quienes por lo general la enfermedad es moderada de inicio cercano al teacutermino de la gestacioacuten o auacuten intraparto (75 de los casos) El riesgo relativo no ajustado es de 291 (CI de 95 128 ndash 661) En contraste la incidencia y severidad del problema son sustancialmente mayores en las mujeres con gestacioacuten muacuteltiple hipertensioacuten croacutenica preeclampsia previa Diabetes Mellitus pre-concepcional y en las que padecen trombofilias preexistentes

d Se cree que existe un elemento inmunoloacutegico involucrado en esta patologiacutea parece existir que la exposicioacuten por largo tiempo al semen del mismo compantildeero sexual puede ser un factor protector La adaptacioacuten inmunoloacutegica a los antiacutegenos del semen paterno persiste despueacutes del primer embarazo y confiere un efecto protector a la madre en embarazos posteriores cuando no cambia de compantildeero

e Las mujeres multigraacutevidas embarazadas por un nuevo compantildeero se encuentran en un riesgo aumentado de desarrollar hipertensioacuten en el embarazo Se cree que esto se debe a factores inmunoloacutegicos por lo que el riesgo aumentariacutea al presentarse un nuevo antiacutegeno paterno

Aunque la PE y el siacutendrome HELLP se consideran como dos entidades clinicas diferentes estaacuten muy relacionadas entre siacute En ambos siacutendromes se considera que al inicio ocurre un crecimiento y desarrollo anormal de la placenta lo que eventualmente lleva a la paciente a presentar los siacutentomas ya conocidos Tambieacuten se ha instituido un tratamiento similar para las dos enfermedades consistente en el tratamiento sintomaacutetico seguido de la terminacioacuten del embarazo en un tiempo prudente 20

Sin embargo tambieacuten han emergido diferencias importantes entre la PE y el HELLP Un estudio reciente mostroacute que la ldquofirmardquo molecular de la placenta al inicio del establecimiento del HELLP difiere de la ldquofirmardquo molecular de la placenta al inicio de la Preeclampsia20 Maacutes auacuten ciertas caracteriacutesticas maternas conocidas como factores de riesgo para la PE como la obesidad no se han asociado con el siacutendrome HELLP 20 Estas observaciones proporcionan cierta base para sumir que si desenmarantildeamos estos dos sindromes podriacuteamos mejorar el tratamiento de ellos particularmente en el rubro de hacer medicia preventiva en estas pacientes La identificacioacuten de posibles diferencias en el perfil de riesgos entre la PE y el HELLP seriacutea de mucha utiidad En el estudio mencionado 20 se encontroacute que las mujeres que desarrollaron PE pero no HELLP tienen maacutes frecuentemente un perfil cliacutenico consistentes con el siacutendrome metaboacutelico Maacutes auacuten en el multicitado estudio se observoacute una prevalencia 4 veces mayor para trombofilias en las pacientes que desarrollaron PE que en las que presentaron HELLP Aunque el resultado neonatal no difirioacute mayormente entre los dos grupos de pacientes la eclampsa fue maacutes frecuente el el grupo de

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mujeres que presentoacute HELLP 21 Este esta investigacioacuten se excluyeron los casos de diagnoacutestico tardiacuteo ya sea de PE o HELLP pues algunos autores creen que pudieran ser entidades cliacutenicas diferentes a la PE o HELLP de inicio temprano 22

Las mujeres con PE difirieron de aqueacutellas con HELLP en que maacutes frecuentemente presentaron placentas pequentildeas con maacutes infartos asiacute como mayor incidencia de restriccioacuten del crecimiento fetal 23 Eacutesto sugiere que la PE se desarrolla a partir de una enfermedad subcliacutenica de mayor duracioacuten que el HELLP

De cualquier manera tanto la PE como el HELLP pueden evolucionar hasta un agravamiento de la paciente y terminar con su vida asiacute como la del feto Por tanto es imprescindible llegar al diagnoacutestico lo antes posible para establecer el tratamiento que ademaacutes de lo anteriormente mencionado consistiraacute en poner a la madre en condiciones cliacutenicas adecuadas para soportar el parto o la cesaacuterea seguacuten sea el caso Este periodo de estabilizacioacuten debe consistir en el control de la TA el monitoreo cuidadoso de todas las funciones orgaacutenicas afectadas asiacute como el reemplazo de los elementos de la coagulacioacuten necesarios

La utilizacioacuten de esteroides para acelerar la madurez pulmonar fetal ha demostrado sus ventajas pero tambieacuten se ha asociado a mayor incidencia de eclampsia sobre todo en las pacientes con HELLP al detener el fin de la gestacioacuten24

La viacutea de resolucioacuten del embarazo depende enteramente de las condiciones maternas y fetales

El tratamiento anesteacutesico se planea seguacuten el estadiacuteo de la enfermedad de las condiciones cliacutenicas de la madre y del feto Recordemos que la Anestesia Regional es considerada en todo el mundo como la major teacutecnica para la mujer embarazada Sin embargo no siempre es posible administrarla y entonces debemos estar preparados con los conocimientos y las habilidades necesarias para aplicar una teacutecnica de anestesia general con todos los peligros que conlleva en el manejo de una viacutea aeacuterea difiacutecil en una paciente considerada siempre con estoacutemago lleno

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thermolabile methylenetetrahydrofolate reductasegene variants in an East Anglian preeclampsia cohort Hypertension1999331338-41

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21 Haddad B Barton JR Livingston JC Cha- hine R Sibai BM Risk factors for adverse ma- ternal outcomes among women with HELLP (hemolysis elevated liver enzymes and low platelet count) syndrome Am J Obstet Gynecol 2000183444-8

22 Noris M Perico N Remuzzi G Mechanisms of disease pre-eclampsia Nat Clin Pract Neph- rol 2005198-114 quiz 120

23 Vinnars MT Wijnaendts LC Westgren M Bolte AC Papadogiannakis N Nasiell J Severe preeclampsia with and without HELLP differ with regard to placental pathology Hyperten- sion 2008511295-9

24 OrsquoBrien JM Milligan DA Barton JR Impact of high-dose corticosteroid therapy for patients with HELLP (hemolysis elevated liver enzymes and low platelet count) syndrome Am J Obstet Gynecol 2000183921-4

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mujeres que presentoacute HELLP 21 Este esta investigacioacuten se excluyeron los casos de diagnoacutestico tardiacuteo ya sea de PE o HELLP pues algunos autores creen que pudieran ser entidades cliacutenicas diferentes a la PE o HELLP de inicio temprano 22

Las mujeres con PE difirieron de aqueacutellas con HELLP en que maacutes frecuentemente presentaron placentas pequentildeas con maacutes infartos asiacute como mayor incidencia de restriccioacuten del crecimiento fetal 23 Eacutesto sugiere que la PE se desarrolla a partir de una enfermedad subcliacutenica de mayor duracioacuten que el HELLP

De cualquier manera tanto la PE como el HELLP pueden evolucionar hasta un agravamiento de la paciente y terminar con su vida asiacute como la del feto Por tanto es imprescindible llegar al diagnoacutestico lo antes posible para establecer el tratamiento que ademaacutes de lo anteriormente mencionado consistiraacute en poner a la madre en condiciones cliacutenicas adecuadas para soportar el parto o la cesaacuterea seguacuten sea el caso Este periodo de estabilizacioacuten debe consistir en el control de la TA el monitoreo cuidadoso de todas las funciones orgaacutenicas afectadas asiacute como el reemplazo de los elementos de la coagulacioacuten necesarios

La utilizacioacuten de esteroides para acelerar la madurez pulmonar fetal ha demostrado sus ventajas pero tambieacuten se ha asociado a mayor incidencia de eclampsia sobre todo en las pacientes con HELLP al detener el fin de la gestacioacuten24

La viacutea de resolucioacuten del embarazo depende enteramente de las condiciones maternas y fetales

El tratamiento anesteacutesico se planea seguacuten el estadiacuteo de la enfermedad de las condiciones cliacutenicas de la madre y del feto Recordemos que la Anestesia Regional es considerada en todo el mundo como la major teacutecnica para la mujer embarazada Sin embargo no siempre es posible administrarla y entonces debemos estar preparados con los conocimientos y las habilidades necesarias para aplicar una teacutecnica de anestesia general con todos los peligros que conlleva en el manejo de una viacutea aeacuterea difiacutecil en una paciente considerada siempre con estoacutemago lleno

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23 Vinnars MT Wijnaendts LC Westgren M Bolte AC Papadogiannakis N Nasiell J Severe preeclampsia with and without HELLP differ with regard to placental pathology Hyperten- sion 2008511295-9

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22 Noris M Perico N Remuzzi G Mechanisms of disease pre-eclampsia Nat Clin Pract Neph- rol 2005198-114 quiz 120

23 Vinnars MT Wijnaendts LC Westgren M Bolte AC Papadogiannakis N Nasiell J Severe preeclampsia with and without HELLP differ with regard to placental pathology Hyperten- sion 2008511295-9

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