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ACTUALIZACIN EN ICTUS
ACTUALIZACIN EN ICTUS
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Actualizacin en ICTUS Curso organizado por la Plataforma SOFOS, Subdireccin de Desarrollo y Calidad Asistencial. Servicio Cntabro de Salud 1 Edicin 2011
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Ttulo:
ACTUALIZACIN EN ICTUS
Autores del Texto:
Isabel Gonzlez Aramburu Enrique Palacio Portilla Mariano Rebollo lvarez-Amandi M Angeles Revilla Garca
Edita: Servicio Cntabro de Salud
1 Edicin: Junio 2011
Producido: Servicio Cntabro de Salud
Depsito legal: SA.192-2012
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MDULO I
CONCEPTO. EPIDEMIOLOGA. PREVENCIN PRIMARIA 7
TEMA 1 CLNICA GENERAL DEL ICTUS. DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA
ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR AGUDA. 9
MDULO II
CLNICA Y DIAGNSTICO DEL ICTUS 49
TEMA 1 CLNICA GENERAL DEL ICTUS. DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA
ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR AGUDA. 53
TEMA 2 EL ATAQUE ISQUMICO TRANSITORIO. 67
TEMA 3 PROCESO DIAGNSTICO EN EL PACIENTE CON ENFERMEDAD
CEREBROVASCULAR AGUDA. 73
MDULO III
ATENCIN AL PACIENTE CON ICTUS EN FASE AGUDA 109
TEMA 1 LA CADENA ASISTENCIAL EN EL ICTUS. UNIDADES Y EQUIPOS DE ICTUS 112
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TEMA 2 ACTIVACIN DE LOS SISTEMAS DE URGENCIAS/EMERGENCIAS
EXTRAHOSPITALARIOS: PROTOCOLOS DE ACTUACIN Y TRANSPORTE
SANITARIO DEL PACIENTE CON ICTUS 126
TEMA 3 EL CODIGO ICTUS EXTRA E INTRAHOSPITALARIO 134
TEMA 4 EVALUACION Y MANEJO INICIAL EN EL SERVICIO DE URGENCIAS DE UN
PACIENTE CON SOSPECHA DE ICTUS. CRITERIOS DE INGRESO EN LA
UNIDAD DE ICTUS 142
TEMA 5 CUIDADOS GENERALES DEL PACIENTE EN LA UNIDAD DE ICTUS.
TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES MEDICAS Y NEUROLOGICAS. EL
INFARTO CEREBRAL MALIGNO 150
TEMA 6 TCNICAS DE REPERFUCIN EN EL ICTUS ISQUMICO AGUDO.
TRATAMIENTO FIBRINOLTICO INTRAVENOSO. TROMBECTOMA MECNICA
Y TERAPIAS DERESCATE ENDOVASCULAR. MANEJO DE LA HEMORRAGIA
POSTFIBRINOLISIS 180
TEMA 7 TRATAMIENTO ANTITROMBTICO EN EL ICTUS ISQUMICO AGUDO.
NEUROPROTECCIN, VASCULOPROTECCIN Y NEURORRESTAURACIN 196
TEMA 8 TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA CEREBRAL ESPONTNEA Y DE LA
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA 206
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MDULO IV
REHABILITACIN Y PREVENCIN SECUNDARIA EN EL PACIENTE CON ICTUS 217
TEMA 1 EL TRATAMIENTO REHABILITADOR DEL PACIENTE CON ICTUS 219
TEMA 2 TRATAMIENTO DE LAS SECUELAS DEL ICTUS: DFICITS FUNCIONALES,
TRASTORNOS NEUROPSICOLGICOS, DETERIORO COGNITIVO,
DEPRESIN Y CRISIS EPILPTICAS 225
TEMA 3 MEDIDAS DE PREVENCIN SECUNDARIA PARA EVITAR LA RECURRENCIA 239
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MDULO 1
CONCEPTO. EPIDEMIOLOGA.
PREVENCIN PRIMARIA
Tutora: M Angeles Revilla Garca
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MDULO I. CONCEPTO. EPIDEMIOLOGA. PREVENCIN PRIMARIA
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TEMA 1.
CLNICA GENERAL DEL ICTUS. DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA ENFERMEDAD
CEREBROVASCULAR AGUDA
1. CONCEPTO, FISIOPATOLOGA Y CLASIFICACIN DEL
ICTUS
CONCEPTOS
Las enfermedades cerebrovasculares son aquellas en cuyo origen se encuentra un
trastorno vascular a nivel cerebral. Su manifestacin ms frecuente se produce con
carcter agudo y se conoce con el trmino ICTUS.
El ICTUS se define como un trastorno de inicio agudo del flujo sanguneo cerebral en
una determinada regin del encfalo. Atendiendo a su naturaleza, se dividen en:
ICTUS isqumico: consiste en la interrupcin brusca del flujo sanguneo cerebral en uno o varios territorios del encfalo. La afectacin es focal, no
global. Es la causa ms frecuente de ICTUS, representando un 80-85% de
stos.
Hemorragia cerebral: consiste en la extravasacin de sangre en el parnquima enceflico a consecuencia de la rotura de un vaso sanguneo.
Constituyen el 10-15% de los ICTUS y la mayora (60%) son de origen
hipertensivo.
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Hemorragia subaracnoidea: consiste en la extravasacin de sangre en el espacio subaracnoideo. Es la causa del 1-2% de los ICTUS. Su causa ms
frecuente (excluyendo los de origen traumtico) es la rotura de un aneurisma
de una arteria cerebral.
La enfermedad cerebrovascular aguda, se puede diferenciar en funcin de su
evolucin en:
Ataque isqumico transitorio. Es un trastorno episdico y focal de la circulacin sangunea enceflica o retiniana que determina la aparicin de
sntomas o signos deficitarios neurolgicos de breve duracin (generalmente
minutos) y que se resuelven en una hora o menos tiempo, sin evidenciarse
infarto cerebral en las pruebas de neuroimagen.
ICTUS isqumico o infarto cerebral. Conjunto de manifestaciones clnicas, de neuroimagen o patolgicas que surgen como consecuencia de la alteracin del
aporte del flujo sanguneo cerebral en una regin enceflica, generando un
dficit neurolgico generalmente de ms de 24 horas de duracin. En funcin
de la evolucin clnica se dividen en:
- ICTUS o infarto establecido: el dficit neurolgico no se modifica tras las primeras horas o das de su instauracin. Si es en territorio carotdeo
deben transcurrir al menos 24 horas, y en el sistema vertebro-basilar 72
horas.
- ICTUS progresivo. Episodio ictal que desde su instauracin evoluciona hacia un empeoramiento clnico, bien por aumento de la intensidad de los
sntomas previos o porque se aaden nuevos dficits en el mismo territorio
arterial. Debe diferenciarse de la recurrencia precoz, que consiste en el ICTUS acaecido durante la fase aguda en un territorio vascular distinto o
tras un periodo de 1 semana clnicamente estable.
Otros trminos que se deben tener en cuenta son:
Dficit isqumico reversible. Disfuncin cerebral focal de ms de 24 horas de duracin con recuperacin completa posteriormente.
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ICTUS menor. Lesin enceflica focal que por su tamao y/o localizacin genera escasas secuelas.
Infarto cerebral silente. Infarto que no genera manifestaciones clnicas aparentes. En los pacientes que presentan enfermedad cerebral sintomtica se
observa en el 24% de los que se realiza una TC y el 46% de los que se realiza
una RM. Tambin pueden observarse en la poblacin general asintomtica en
la que se realiza una prueba de neuroimagen por otra causa. Es un factor de
riesgo de enfermedad cerebrovascular sintomtica.
FISIOPATOLOGA
La obstruccin de una arteria cerebral provoca la disminucin del flujo sanguineo
cerebral en un territorio, que por debajo de un determinado umbral provoca
alteraciones de la transmisin sinptica y despolarizacin de las membranas celulares
ocasionando sntomas neurolgicos. Si persiste la isquemia se ponen en marcha una
serie de alteraciones hemodinmicas y bioqumicas en el tejido cerebral, que si se
mantienen el tiempo suficiente llegan a provocar necrosis celular con el consiguiente
infarto y deterioro del funcionamiento del sistema nervioso. Adems en el terrirorio
afectado se crea un gradiente de isquemia, ms profunda en el centro del territorio
vascular y menos intensa en la periferia del mismo. Las clulas del ncleo isqumico
mueren en primer lugar pero las de la periferia conservan una actividad metablica
mnima que preserva su integridad estructural durante ms tiempo. Esta zona se ha
demoninado penumbra isqumica y constituye la base racional del tratamiento del
ICTUS en fase aguda. Si se consiguen mejorar las condiciones hemodinmicas en
esta zona de penumbra isqumica en la primeras horas, las neuronas pueden
recuperarse y evitar el infarto establecido (ver figuras 1 y 2).
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MDULO I. CONCEPTO. EPIDEMIOLOGA. PREVENCIN PRIMARIA
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Figura 1: isquemia cerebral Figura 2: infarto establecido
CLASIFICACIONES
Existen mltiples clasificaciones en funcin de criterios clnicos, topogrficos,
etiopatognicos, diagnsticos y pronsticos. Dentro de estas clasificaciones las ms
utilizadas son:
Clasificacin NINDS (National Institute of Neurological Disorders and Stroke) (ver table 1). Clasifica las enfermedades cerebrovasculares segn su forma de
presentacin clnica.
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A) Asintomtica
B) Disfuncin cerebral focal
1. AITs
- Carotdeo
- Vertebrobasilar
- No definido
- Posible AIT
2. ICTUS
a) Perfil temporal
- Mejora
- Empeoramiento
- ICTUS estable
b) Tipos de ICTUS
- Hemorragia cerebral
- HSA
- Hemorragia intracraneal asociada a malformacin arteriovenosa
- Infarto cerebral
Segn mecanismo: trombtico, emblico, hemodinmico
Segn categora clnica: aterotrombtico, cardioemblico, lacunar,
- Signos y sntomas segn localizacin
Arteria cartida interna
Arteria cerebral media
Arteria cerebral anterior
Sistema vertebrobasilar
Arteria basilar
Arteria cerebral posterior
3. Demencia vascular
4. Encefalopata hipertensiva
Tabla 1. Clasificacin NINDS
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MDULO I. CONCEPTO. EPIDEMIOLOGA. PREVENCIN PRIMARIA
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Clasificacin OCSP (1991). Lleva a cabo una divisin de los ICTUS segn su topografa, basndose en criterios clnicos. Tiene implicaciones pronsticas:
TACI (Total Anterior Circulation Infarct) PACI (Partial Anterior Circulation Infarct) LACI (Lacunar Circulation Infarct) POCI (Posterior Circulation Infarct)
En el caso de tratarse de una hemorragia cerebral se sustituye la letra I por una H.
Clasificacin TOAST. Distingue los ICTUS isqumicos en funcin de su etiologa en:
Aterotrombticos: (causa ms frecuente), por ateromatosis de arterias de mediano y gran calibre
Cardioemblicos: por embolias de origen cardiaco Lacunares: por oclusin de arterias perforantes De causa inhabitual. De origen indeterminado:
o Por varias etiologas concurrentes. o Por estudio insuficiente. o Criptognico.
En el ao 2005 se realiz una modificacin de esta clasificacin, conocida como SSS-TOAST, que divide los distintos tipos de ICTUS en evidente, probable o posible.
Los ICTUS hemorrgicos se clasifican en funcin de su topografa en:
Hemorragia parenquimatosa Hemisfrica cerebral
Lobar Profunda
o Ganglios basales (talmica, putaminal, caudada) o Capsular o Subtalmica
Masiva
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Troncoenceflica Mesenceflica Protuberancial Bulbar
Cerebelosa Hemorragia intraventricular Hemorragia subaracnoidea
La localizacin de la hemorragia tiene implicaciones pronsticas y orienta hacia su
etiologa.
2. IMPORTANCIA SOCIO-SANITARIA DEL ICTUS. EPIDEMIOLOGA DEL ICTUS EN ESPAA. SITUACIN EN CANTABRIA
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS
Segn la Organizacin Mundial de la Salud, en el mundo occidental las enfermedades
cerebrovasculares representan la tercera causa de muerte en el mundo occidental, la
primera causa de discapacidad en la poblacin adulta y la segunda de demencia. En
Espaa el ICTUS es la segunda causa de muerte y la primera de la mujer espaola.
Segn el mismo informe, la mortalidad por ICTUS corresponde a un 10% de la
mortalidad global y un 32% de las defunciones por enfermedades cardiovasculares.
El ICTUS es una patologa heterognea, cuya forma y frecuencia de presentacin est
influda por aspectos geogrficos, raciales, edad de la poblacin o grado de
intervencin sobre los factores de riesgo, lo cual provoca grandes dificultades a la hora
de elaborar los estudios epidemiolgicos. En Espaa no disponemos de estudios
epidemiolgicos ideales que garanticen una seleccin completa de la poblacin. stos
se basan fundamentalmente en registros hospitalarios, encuestas puerta a puerta por
muestreo o registros de defunciones.
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MDULO I. CONCEPTO. EPIDEMIOLOGA. PREVENCIN PRIMARIA
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INCIDENCIAS
Segn la OMS la incidencia de ICTUS es de 200/100.000 habitantes/ao. Sin embargo
se sabe que existen importantes diferencias en Europa de unos pases a otros. La
incidencia de las enfermedades cerebrovasculares adems aumenta con la edad, as
en menores de 45 aos se sita en 10-30/100.000 habitantes/ao, mientras que entre
los 75 y 84 aos se alcanzan cifras de 1.200-2.000 casos por 100.000 habitantes/ao,
producindose ms de la mitad de ICTUS en mayores de 75 aos.
En Espaa los distintos estudios que han evaluado la incidencia de ICTUS aportan
unas cifras de incidencia superiores a 200 casos/100000 habitantes/ao presentando
amplias variaciones regionales. El primer estudio realizado en 1993 evalu la
incidencia de ICTUS en menores de 50 aos en Cantabria, observndose 13,9 casos
por 100.000 habitantes al ao entre los 11 y 50 aos. En 1995 se obtuvieron unas
cifras de incidencia de 174 casos/100000 habitantes/ao en Girona y en 1996 en
Asturias 132 casos/100000 habitantes/ao. En estos estudios se evalu a toda la
poblacin. En el ao 2002 en Catalua, basndose en los datos del registro de
mortalidad y del Registro del Conjunto Mnimo Bsico de Datos de 65 de 84 hospitales
catalanes, en pacientes de ms de 24 aos, las tasas de incidencia acumulada fueron
de 218 en varones y 127 en mujeres.
Las timas cifras del Instituto Nacional de Estadstica (INE) del 2009, basndose en el
dato de las altas hospitalarias con el diagnstico de ICTUS, sitan la incidencia en
Espaa en 254 casos/100.000hab/ao -un total de 116.575 altas hospitalarias con el
diagnstico de ICTUS, 61.981en hombres y 54.598 en mujeres-. En Cantabria la cifra
fue de 274casos/100.000hab/ao -1.554 en total, 774 hombres y 780 mujeres-. Segn
datos aportados por los Hospitales cntabros, en el 2009 se codificaron con el
diagnstico de ICTUS: 947 en el H.U.Marqus de Valdecilla, 314 en el H. Sierrallana y
139 en el H. Comarcal de Laredo.
A lo largo de los ltimos aos se ha producido un aumento progresivo de los pacientes
diagnosticados al alta de enfermedad cerebrovascular (ver grfico 1). El dato de
estancia media hospitalaria para estos pacientes fue de 10,12 das a nivel nacional y
de 10,18 en Cantabria (10,62 para los hombres y 9,75 para las mujeres)
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Grfico 1. Morbilidad en Espaa por enfermedad cerebrovascular por sexo.
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Respecto al AIT, los resultados respecto a su incidencia en Espaa fueron muy
variados. As, en Alcoy (1994) fueron 280 casos/100000 habitantes/ao, 35
casos/100.000 habitantes ao en Segovia (1996) y 64 casos/100000 habitantes al ao
en Girona.
PREVALENCIA
En los pases desarrollados la prevalencia de ICTUS entre la poblacin mayor de 64
aos se sita entre el 4.6 y el 7.3% (varones 5.9-9.3%; mujeres 3,2-6,1%),
aumentando con la edad.
En Espaa, las cifras de prevalencia en mayores de 20 aos fueron del 2% en Alcoy,
mientras que en mayores de 65 aos se han observado valores del 4% en Girona, 7%
en vila y del 8% en Madrid. Boix et al en un metaanlisis de 7 estudios realizados en
Espaa, estimaron una prevalencia ajustada por edad para un primer ICTUS en
mayores de 70 aos del 6.4% (7.3% en varones, 5.6% en mujeres). La prevalencia es
menor en mujeres (OR 0.79 IC 95% 0.68-0.93) aumentando con la edad en ambos
sexos pero sobre todo en mujeres. Adems, las mujeres presentan su primer ICTUS
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con una edad mayor que los hombres (746 a vs 688 a). La prevalencia de ICTUS en general es mayor en reas urbanas que en poblaciones rurales (8.7 vs 3.8%).
Respecto al AIT, la cifras de prevalencia varan entre el 0.7% en mayores de 69 aos
en Girona (1995), y el 3.1% en mayores de 65 aos en Alcoy (1997); en Madrid (1997)
se situaban en el 2.1% en mayores de 65 aos.
PREVISIONES DE CAMBIO POBLACIONAL
En Espaa 3 de cada 4 ICTUS ocurren en mayores de 65 aos. Dadas las
previsiones de aumento de la esperanza de vida en nuestro pas y el envejecimiento
de la poblacin para el 2050 se espera que Espaa sea una de las poblaciones ms
envejecidas del mundo- se prev un aumento de la incidencia y prevalencia del
ICTUS en los prximos aos.
MORTALIDAD
En Espaa las enfermedades cerebrovasculares son la segunda causa de mortalidad
tras la cardiopata isqumica. As, segn el INE, en el ao 2009 hubo 31.157
defunciones causadas por enfermedades cerebrovasculares (13.216 hombres y
17.941 mujeres), lo que representa un 8.1% del total de defunciones.
Una tasa de defunciones por 100.000 habitantes de 67,8 (58,2 para hombre y
71,1para mujeres) y una muerte cada 16 minutos. En mujeres causaron 17.941
muertes, siendo en ellas la primera causa de muerte, y en varones 13.216
defunciones, representando en ellos la tercera causa de muerte tras la cardiopata
isqumica y el cncer de traquea, bronquios y pulmones.
En Cantabria, segn datos del INE, en el ao 2009 las enfermedades
cerebrovasculares fueron la primera causa de muerte con 468 en total (8.5% del total).
Por sexo, en mujeres provocaron 302 fallecimientos siendo su primera causa de
muerte y en varones 166 defunciones siendo su tercera causa de muerte tras la
cardiopata isqumica y el cncer de traquea, bronquios y pulmones.
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En las ltimas dcadas se ha observado una tendencia al descenso de las cifras de
mortalidad en relacin con los avances en el tratamiento y el control de los factores de
riesgo (ver grfico 2).
Grfico 2. Mortalidad por enfermedad cerebrovascular por sexo en Espaa. Fuente: ISCIII.
INVALIDEZ Y DISCAPACIDAD
El ICTUS es la principal causa de discapacidad o invalidez a largo plazo en adultos y
la segunda causa de demencia.
A los 6 meses del ICTUS, el 26,1% de los pacientes han fallecido, el 41,4% estn
independientes y el 32,4% quedan con una dependencia funcional. Entre los
supervivientes del ICTUS el 44% quedan con dependencia.
Entre los dficits, discapacidades y complicaciones que pueden presentar los
pacientes tras haber sufrido un ICTUS, se encuentran trastornos motores (paresias),
alteraciones sensitivas y del equilibrio, dficits para la capacidad de comunicarse por
alteraciones del lenguaje, deterioro cognitivo, trastornos visuales, depresin, trastornos
conductuales, disfagia, desnutricin, incontinencia, crisis epilpticas, fatiga fsica y
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MDULO I. CONCEPTO. EPIDEMIOLOGA. PREVENCIN PRIMARIA
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psquica, dolor, etcLos 2 factores que ms influyen en la calidad de vida tras haber
sufrido un ICTUS son la depresin y el estado funcional del paciente.
Los ICTUS recurrentes son los principales responsables de discapacidad y muerte tras
un ICTUS. Con respecto a un primer ICTUS, la mortalidad pasa del 20.1% al 34.7%
(aumento del 73%) y la dependencia funcional del 36.7% al 51% (incremento del
39%). Por tanto, es fundamental prevenir los ICTUS recurrentes.
La poblacin espaola presenta unas altas tasas de dependencia. Segn la Encuesta
sobre Discapacidades, Autonoma personal y situaciones de Dependencia 2008 del
INE en Espaa hay 3.847.900 personas con alguna discapacidad o limitacin
residiendo en sus hogares (85,45/1000 habitantes). De ellos 1.547.300 son varones y
2.300.500 son mujeres. La gran mayora de edades avanzadas: 1.201.700
(223,97/1000 habitantes) tienen entre 65 y 79 aos y 1.025.800 (514,56/1000
habitantes) tienen ms de 79 aos. En Cantabria en esta misma encuesta se refleja
que viven 37.500 personas (70.02/1000 habitantes) con discapacidad en sus hogares
(14.300 varones, 23.200 mujeres). De ellas 9.100 (126,95/1000 habitantes) tienen
entre 65 y 79 aos y 13.700 (444,48/1000 habitantes) tienen ms de 80 aos. Por otro
lado, segn la misma fuente, en Espaa hay 269.412 personas con discapacidad
residentes en centros (93.691 varones, 175.720 mujeres), la mayora con 80 aos o
ms (162.995).
Segn la Encuesta sobre Discapacidades, Deficiencias y Estado de Salud 1999 del
INE, el 73% de las dependencias en mayores de 65 aos se deben a enfermedad
cerebrovascular. De estas, un tercio tienen dependencia moderada, la mitad
dependencia grave y una de cada 6 padecan una dependencia severa.
Otro dato destacable es que en Espaa, no existe igualdad de sexos en materia de
asumir los cuidados al discapacitado, de manera que stos suelen recaer en la mujer.
As, en el caso de los hombres discapacitados el cuidador principal suele ser su
esposa (44.6%) mientras que las mujeres discapacitadas son cuidadas principalmente
por sus hijas (37%).
En cuanto a la carga global por enfermedad -que engloba tanto la mortalidad como la
discapacidad- segn datos de la OMS (2000), en Europa el ICTUS ocupa el segundo
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ACTUALIZACIN EN ICTUS
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lugar, provocando el 6.8% de los AVAD (aos de vida perdidos ajustados por
discapacidad), por delante de otras patologas cerebrales como las demencias y de los
accidentes de trfico.
COSTES ECONMICOS DE LA ATENCIN AL ICTUS
En los pases desarrollados el ICTUS representa entre el 3-4% del gasto sanitario,
concentrndose el 76% de los costes durante el primer ao debido sobre todo a los
gastos hospitalarios. En una revisin de los estudios europeos (Ekman et al) se situ
el coste durante el primer ao tras el ICTUS entre 20.000 y 30.000 .
En los estudios de costes del ICTUS, se deben incluir adems de los costes sanitarios, los costes indirectos aquellos debidos a la prdida de produccin de bienes y servicios que ocasiona la enfermedad- como por ejemplo la discapacidad o la
prdida laboral, y los costes informales aquellos prestados por un cuidador no remunerado.
Respecto al gasto sanitario, la mayor parte est en relacin con los costes de la
hospitalizacin y se produce el primer ao tras el ICTUS. En los aos posteriores
tienen mayor peso los costes de rehabilitacin, gasto farmacutico y seguimiento
ambulatorio.
Respecto a los cuidados informales en Espaa, a partir de datos obtenidos de la
Encuesta sobre Discapacidades, Deficiencias y Estados de Salud del INE, se
identificaron unos 130.000 cuidadores de personas que haban padecido un ICTUS.
De stas, unas 115.000 eran cuidadores principales informales (no perciban
prestacin econmica). Con lo que respecta a la distribucin de horas de cuidado,
cabe destacar la fuerte carga asitencial que soporta el cuidador: un 56% de los
cuidadores presta ms de 40 horas semanales de cuidados y un 46% supera las 60
horas semanales. La conversin del tiempo de cuidado en cifras monetarias implica
que el coste estimado de los cuidados informales se cifra entre 801,7 y 1243,5
millones de (caso base), a lo que hay que sumar las horas imputables a
comorbilidades asociadas al ICTUS.
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MDULO I. CONCEPTO. EPIDEMIOLOGA. PREVENCIN PRIMARIA
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La carga provocada por las enfermedades cerebrovasculares est aumentando
rpidamente debido al envejecimiento de la poblacin. Intentar reducir la carga que
representa el ICTUS para el individuo, la familia y la sociedad, supone un reto para el
sistema sanitario y tambin para los profesionales sanitarios, en cuyas manos est el
insistir tanto en la prevencin primaria del ICTUS, que es crucial, como en el adecuado
manejo y rehabilitacin del mismo, para intentar reducir en lo posible tanto la
mortalidad como la discapacidad debidas al ICTUS.
3. FACTORES DE RIESGO DE ICTUS. SU DETECCIN Y ABORDAJE EN ATENCIN PRIMARIA. PREVENCIN PRIMARIA DEL ICTUS. IDENTIFICACIN DEL PACIENTE CON RIESGO ELEVADO DE ICTUS
FACTORES DE RIESGO DE ICTUS
Se han identificado una serie de factores y marcadores de riesgo de presentar un
primer ICTUS isqumico, algunos de ellos modificables y bien documentados y otros
no modificables y con menor grado de evidencia cientfica. (tabla 2 ).
El objetivo de la prevencin primaria es reducir el riesgo de un individuo de padecer
un primer ICTUS. Para ello es crucial identificar todos los factores de riesgo que
presenta, teniendo en cuenta que en general existen claras interacciones entre ellos,
de manera que el riesgo que confiere cada uno de ellos es distinto en funcin de
variables como la edad, el sexo, la raza, los factores genticos, la situacin geogrfica
o el grado de control de los FRV modificables. Por esta razn, calcular el riesgo real de
padecer un ICTUS en un paciente individual es una tarea compleja.
EDAD
El ICTUS es una enfermedad en general propia de edades avanzadas. A partir de los
55 aos, el riesgo de ICTUS se duplica por cada dcada sucesiva. Sin embargo, en
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los ltimos aos est aumentando la incidencia de ICTUS peditrico y por otro lado el
impacto sociosanitario del ICTUS en jvenes es mucho mayor.
Tabla 2. Factores de riesgo de ICTUS (modificado de Goldstein et al)
No modificables Modificables y bien documentados
Menos documentados o potencialmente modificables
Edad
Sexo
Raza
Bajo peso al nacimiento
Factores genticos
Hipertensin arterial
Diabetes
Enfermedad cardiovascular
Cardiopata isqumica
Insuficiencia cardiaca
Arteriopata perifrica
Tabaquismo
Estenosis carotdea asintomtica
Fibrilacin auricular
Anemia de clulas falciformes
Dislipemia
Factores dietticos
Ingesta de sodio > 2300 mg/d
Ingesta de potasio < 4700
mg/d
Obesidad Sedentarismo Tratamiento hormonal sustitutivo
Sndrome metablico
Abuso del alcohol
Hiperhomocisteinemia
Abuso de drogas
Hipercoagulabilidad
Anticonceptivos orales
Procesos inflamatorios:
Enfermedad periodontal
C. pneumoniae
Citomegalovirus
Serologa H pilory CagA +
Infecciones agudas
Infeccin respiratoria
Infeccin urinaria
Aumento PCR hipersensible
en mujeres
Aumento CD 54 en mujeres
Aumento IL-18
Migraa
Aumento Lp(A)
Aumento Lp-PLA2 S. Apnea obstructiva del sueo
-
MDULO I. CONCEPTO. EPIDEMIOLOGA. PREVENCIN PRIMARIA
Pg. 24 de 267 M Angeles Revilla Garca
SEXO
El ICTUS es ms prevalente en el hombre que en la mujer, tanto para el ICTUS
isqumico como hemorrgico, con la excepcin de las franjas de edad de 35 a 44 aos
y mayores de 85 aos. El uso de anticonceptivos orales y el embarazo en mujeres
jvenes y la muerte ms temprana de hombres por enfermedades cardiovasculares,
contribuyen a incrementar el riesgo en mujeres en estas franjas de edad.
RAZA
Negros y latinoamericanos tienen mayor incidencia de todos los tipos de ICTUS y
mayores tasas de mortalidad comparadas con blancos. Esto es especialmente cierto
para los negros de edades tempranas, que tienen mayor riesgo de padecer
hemorragia subaracnoidea e intracraneal que los blancos de la misma edad. Posibles
razones pueden ser la mayor prevalencia de hipertensin, obesidad y diabetes, sin
embargo esto no justifica todo el exceso de riesgo.
BAJO PESO AL NACER
Se ha visto que las personas con bajo peso al nacer (4000g. Se piensa que
podra deberse a la mayor pobreza, deficiente nutricin, menores recursos sanitarios y
en general desventajas sociales de sus madres.
FACTORES GENTICOS
Tener antecedentes familiares de ICTUS incrementa el riesgo de padecer un ICTUS
en un 30% (OR 1,3). Los posibles mecanismos incluyen: heredabilidad de los factores
de riesgo cardiovascular, o bien de una mayor susceptibilidad gentica a los efectos
de tales factores de riesgo, adems las familias comparten factores ambientales y
estilos de vida similares y tambin existe una interaccin entre los factores genticos y
ambientales. A continuacin destacamos algunos ejemplos de la influencia de los
factores genticos:
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ACTUALIZACIN EN ICTUS
Pg. 25 de 267
La mutacin heterocigota del alelo C677T del gen de la metilentetrahidrofolato
reductasa provoca hiperhomocisteinemia.
Muchas coagulopatas se heredan con un patrn autosmico dominante como los
dficits de protenas C y S o mutaciones del factor V Leiden, que incrementan el riesgo
de trombosis venosas.
Coagulopatas adquiridas como la presencia de anticoagulante lpico o anticuerpos
anticardiolipina son familiares en un 10%.
Diseccin arterial, enfermedad de moya-moya y displasia fibromuscular son familiares
en un 10 a 20% de los casos.
Variantes comunes de los genes CDKN2A y CDKN2B (cromosoma 9p21) se asocian
al infarto de miocardio y al ICTUS isqumico y del gen PITX2 (cromosoma 4q25) a la
fibrilacin auricular e ICTUS cardioemblico. Aunque existen tests comerciales que
detectan estas variantes, no se ha demostrado que mejoren la prediccin de riesgo y
que sean coste-efectivos.
Enfermedades genticas raras se asocian a ICTUS, como el CADASIL (cerebral
autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy),
sndrome de Marfan, Neurofibromatosis tipo I y II o la Enfermedad de Fabry. Si bien
para esta ltima se est probando tratamiento sustitutivo con alfa-galactosidasa A
lisosomal, no se ha demostrado que reduzca el riesgo de ICTUS. No existe por el
momento terapia gnica para reducir la incidencia de ICTUS en estas enfermedades.
Los aneurismas intracraneales son ms frecuentes dentro de una misma familia.
Adems son frecuentes en enfermedades mendelianas como la poliquistosis renal
autosmico dominante o el sndrome de Ehlers-Danlos tipo IV.
Por otro lado, algunos tests genticos podran mejorar la seguridad y eficacia de
algunos frmacos empleados en prevencin primaria. As, se han identificado
variaciones genticas que afectan la sensibilidad a los antagonistas de la vitamina K o
que inducen miopata por la toma de estatinas o que modulan la respuesta al
clopidogrel. Sin embargo, todava no se ha demostrado su validez clnica ni su coste-
efectividad.
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MDULO I. CONCEPTO. EPIDEMIOLOGA. PREVENCIN PRIMARIA
Pg. 26 de 267 M Angeles Revilla Garca
Recomendaciones de la American Heart Association/American Stroke Association
(AHA/ASA) para la prevencin del ICTUS:
1. Recoger la historia familiar es til para identificar personas con mayor riesgo de ICTUS.
2. No est recomendado realizar tests genticos a la poblacin general para prevenir un primer ICTUS
3. Realizar consejo gentico slo ser considerado en pacientes con enfermedades genticas raras causantes de ICTUS.
4. Ninguno de los tratamientos disponibles para enfermedades genticas causantes de ICTUS ha demostrado por el momento reducir el riesgo de ICTUS.
5. No est recomendado realizar tests genticos para detectar susceptibilidad a la miopata por estatinas previo al inicio de tratamiento con las mismas.
6. No est recomendado screening de aneurismas intracraneales asintomticos en personas con 1 familiar afecto por hemorragia subaracnoidea o aneurisma intracraneal.
7. S es razonable realizar screening de aneurismas intracraneales cuando existen 2 o ms familiares de primer grado con HSA o aneurisma intracraneal.
8. No est recomendado realizar screening de aneurismas intracraneales a todos los portadores de mutaciones de enfermedades mendelianas que se asocian a aneurismas intracraneales.
9. S se recomienda screening de aneurismas intracraneales en pacientes con poliquistosis renal y 1 ms familiares con poliquistosis renal y HSA o aneurisma intracraneal.
10. Es razonable descartar aneurisma intracraneal en pacientes con displasia fibromuscular.
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ACTUALIZACIN EN ICTUS
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11. Por el momento no se consideran tiles los tests farmacogenticos para modificar las pautas establecidas para el tratamiento con antagonistas de la vitamina K.
HIPERTENSIN
La hipertensin arterial es el mayor factor de riesgo de ICTUS, tanto isqumico como
hemorrgico. El riesgo relativo (RR) de ICTUS es de 8. El riesgo de ICTUS aumenta
de forma progresiva con el incremento de las cifras de presin arterial, incluso dentro
de un rango no hipertensivo o pre-hipertensivo.
La prevalencia de HTA es alta -ms de dos terceras partes de la poblacin mayor de
64 aos es hipertensa- y va en aumento, probablemente por incremento de la edad y
el sobrepeso en la poblacin. Ms de 40 aos de ensayos clnicos han documentado
que el tratamiento de la hipertensin previene el ICTUS as como otras complicaciones
cardiovasculares como insuficiencia cardiaca, enfermedad coronaria o insuficiencia
renal. En concreto el tratamiento con frmacos antihipertensivos reduce el riesgo de
ICTUS en un 32%. Esto es vlido para el tratamiento con diurticos, beta-bloqueantes,
inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina y bloqueantes de los canales
de calcio, sin haberse demostrado hasta la fecha superioridad de ninguno de ellos en
cuanto a proteccin frente al ICTUS.
A pesar de la eficacia del tratamiento antihipertensivo y la facilidad de diagnstico y
monitorizacin de la HTA, gran parte de la poblacin hipertensa est
infradiagnosticada -72% de los hipertensos saben que lo son- o insuficientemente
tratada -61% reciben tratamiento, 35% tienen TA
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MDULO I. CONCEPTO. EPIDEMIOLOGA. PREVENCIN PRIMARIA
Pg. 28 de 267 M Angeles Revilla Garca
El tratamiento antihipertensivo debe ser individualizado, en funcin de las
caractersticas de cada paciente, siendo frecuente la necesidad de asociar 2 ms
antihipertensivos para controlar las cifras de tensin arterial.
Tabla 3. Clasificacin y tratamiento de la HTA (JNC-7)
Clasificacin
TAS,mm Hg
TAD, mm Hg Sin indicacin obligatoria* Con indicacin obligatoria*
Normal < 120 y < 80 No frmacos antiHTA No frmacos antiHTA
PreHTA 120-139
o 80-90 No frmacos antiHTA Frmacos para la indicacin
obligatoria.
HTA, estadio 1 140-159
o 90-99 Diurticos tiazdicos en la
mayora.
Considerar ARA II, IECA, -
bloqueantes o antagonistas
del calcio o combinaciones
Frmacos para la indicacin
obligatoria.
Otros (diurticos, IECA, ARA
II, -bloqueantes o
antagonistas del calcio si es
necesario
HTA, estadio 2 160 o 100 Combinacin de 2 frmacos en la mayora+
(normalmente tiazidas e
IECA o ARA II o -
bloqueantes o antagonistas
del calcio
Frmacos para las
indicacines obligatorias++.
Otros (diurticos, IECA, ARA
II, -bloqueantes o
antagonistas del calcio si es
necesario)
*En todos los casos se recomiendan modificaciones en el estilo de vida: 1) si hay sobrepeso disminuir
peso, 2) evitar el abuso de alcohol, 3) aumentar la actividad fsica aerbica (30-45 minutos/da), 4) reducir
la ingesta de sodio (120 mmol/d), 6) abandonar el
tabaquismo, 7) dieta DASH (rica en frutas y vegetales y baja en grasas totales y saturadas).
Las indicaciones obligatorias incluyen 1) ICC, 2) IAM, 3) DM, 4) IRC e 5) ICTUS previo. +El inicio del tratamiento combinado debe realizarse con cautela en pacientes con riesgo de hipotensin
ortosttica. ++ En la IRC y la DM objetivo TAS < 130 mm. Hg. TAD < 80 mm. Hg.
Recomendaciones de la American Heart Association/American Stroke Association
(AHA/ASA) para la prevencin del ICTUS:
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ACTUALIZACIN EN ICTUS
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1. Se recomienda hacer controles de la presin arterial a la poblacin de forma regular y tratar la hipertensin de forma adecuada, incluyendo tanto modificacin del estilo de vida como farmacoterapia
2. Los objetivos deben ser conseguir una TAS
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MDULO I. CONCEPTO. EPIDEMIOLOGA. PREVENCIN PRIMARIA
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diabticos se recomienda un control ms estricto de las cifras de TA (< 130/80 mm
Hg.), con frmacos de la familia IECA o ARA-II
Diabetes y frmacos hipolipemiantes:
El tratamiento con estatinas en pacientes con DM y otro factor de riesgo vascular
produce disminuciones significativas en el riesgo de padecer un ICTUS,
recomendndose su uso. Aadir fibratos a las estatinas, no reduce la tasa de ICTUS.
Diabetes, aspirina e ICTUS
Los beneficios de la antiagregacin en prevencin primaria de ICTUS en pacientes con
diabetes todava no han sido probados.
Recomendaciones de la American Heart Association/American Stroke Association
(AHA/ASA) para la prevencin del ICTUS:
1. Se recomienda controlar la presin arterial a todos los pacientes diabticos
2. Tratar la hipertensin arterial preferiblemente con IECAS o ARA-II en diebticos.
3. Tratar a los diabticos con estatinas especialmente si tienen factores de riesgo adicionales.
4. Asociar fibratos a las estatinas no mejora la prevencin del ICTUS.
5. Tratar a los diabticos con aspirina no ha demostrado beneficios en cuanto a prevencin primaria de ICTUS, pero es razonable cuando existe alto riesgo cardiovascular.
DISLIPEMIA
En Espaa, entre los 35 y 64 aos, un 57,8% de la poblacin presenta cifras de
colesterol 200 mg/dl y en un 18% estas cifras son de 250 mg/dl con unos valores
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ACTUALIZACIN EN ICTUS
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medios de 221 mg/dl para el colesterol total, 53 mg/dl para el colesterol-HDL (48 mg/dl
en varones y 58 mg/dl en mujeres), 141 mg/dl para el colesterol-LDL y 135 mg/dl para
los triglicridos (155 mg/dl en varones y 116 mg/dl en mujeres). Aproximadamente la
cuarta parte de los individuos atendidos en consultas de atencin primaria en el ao
2003 tenan dislipemia, la gran mayora (95%) hipercolesterolemia. De cada 4
pacientes diagnosticados 3 reciben tratamiento farmacolgico, pero solamente un
tercio de stos estn correctamente controlados.
Tanto el aumento del colesterol total como las disminuciones en el HDLc se han
asociado con una mayor predisposicin a padecer un ICTUS isqumico. Con el LDLc
no hay asociaciones consistentes. Por el contrario, parece que niveles bajos de
colesterol predisponen al ICTUS hemorrgico.
Los niveles de triglicridos elevados se asocian a un mayor riesgo de padecer un AIT
o un ICTUS isqumico.
Las estatinas (inhibidoras de la 3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima A reductasa) reducen
las cifras de LDLc de un 30 a un 50%. En una revisin de 26 ensayos clnicos de
pacientes en tratamiento con estatinas se apreci una reduccin del riesgo de ICTUS
del 21%. En un anlisis de 9 ensayos clnicos en pacientes con coronariopata o de
alto riesgo vascular, el tratamiento con estatinas previno 9 ICTUS por cada 1000
pacientes tratados durante 5 aos.
Adems la reduccin del riesgo de ICTUS es proporcional a la reduccin de las cifras
de colesterol de LDLc, de manera que en los pacientes tratados con dosis ms altas la
tasa de ICTUS fue menor. Los beneficios de las estatinas se consideran relacionados
con su capacidad para reducir la progresin o inducir regresin de las placas de
ateroma.
Respecto a otros frmacos modificadores de los niveles de lpidos no estatinas,
ninguno de ellos por el momento ha demostrado capacidad para reducir el riesgo de
ICTUS. La niacina aumenta los niveles de HDLc y disminuye los niveles de
lipoprotena(a). Los fibratos bajan los triglicridos y aumentan los niveles de HDLc.
Ezetimiba baja los niveles de colesterol reduciendo su absorcin a nivel intestinal. En
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MDULO I. CONCEPTO. EPIDEMIOLOGA. PREVENCIN PRIMARIA
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la actualidad an no ha podido demostrarse que ezetimiba sola o en asociacin con
estatinas, disminuya el riesgo de ICTUS.
El tratamiento de la dislipemia se basa en modificaciones del estilo de vida como
reduccin del consumo de grasas, abandono del tabaquismo o realizacin de ejercicio
fsico y el tratamiento farmacolgico adecuado siguiendo las recomendaciones de
guas clnicas establecidas.
Recomendaciones de la American Heart Association/American Stroke Association
(AHA/ASA) para la prevencin del ICTUS:
1. En pacientes con enfermedad coronaria o factores de riesgo vascular se recomienda tratamiento con estatinas asociado a modificaciones del estilo de vida, con los objetivos de LDLc reflejados en las guas NCEP. (tabla 4)
2. Los fibratos pueden ser considerados en pacientes con hipertrigliceridemia, pero no se ha confirmado su eficacia en prevencin de ICTUS.
3. Niacina puede utilizarse en pacientes con HDLc bajo o lipoproteina(a) elevada, pero no se ha confirmado su eficacia en prevencin de ICTUS.
4. Tratamiento con fibratos, quelantes de los cidos biliares, niacina o ezetimiba puede considerarse cuando no se alcanza el objetivo de LDLc con estatinas o stas no son toleradas, pero no se ha confirmado su eficacia en prevencin de ICTUS.
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ACTUALIZACIN EN ICTUS
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Tabla 4. Recomendaciones para el manejo de la dislipemia*. NCEP (National Cholesterol Education
Program).
Factor Objetivo Recomendaciones
LDLc
0-1 factores de riesgo* de
coronariopata (bajo riesgo)
2 factores de riesgo de coranoriopata y riesgo de
coronariopata < 10% a los 10
aos (riesgo moderado)
2 factores de riesgo de coranoriopata y riesgo de
coronariopata 10-20% a los 10
aos (riesgo moderadamente
alto)
Coronariopata o riesgos
equivalentes+ (riesgo de
coronariopata a los 10 aos >
20 %) (alto riesgo)
LDLc < 160 mg/dl
LDLc < 130 mg/dl
LDLc < 130 mg/dl,
opcionalmente < 100
mg/dl
LDLc < 100 mg/dl,
opcionalmente < 70
mg/dl
Dieta, control de peso, ejercicio fsico
Tratamiento farmacolgico recomendado si
LDLc 190 mg/dl, opcional si LDLc 160-189 mg/dl.
Dieta, control de peso, ejercicio fsico
Tratamiento farmacolgico recomendado si
LDLc 160 mg/dl.
Dieta, control de peso, ejercicio fsico
Tratamiento farmacolgico recomendado si
LDLc 130 mg/dl, opcional si LDLc 100 mg/dl.
Dieta, control de peso, ejercicio fsico
Tratamiento farmacolgico recomendado si
LDLc 130 mg/dl, opcional si LDLc 70-129 mg/dl.
Triglicridos 200 mg/dl Objetivos 30 mg/dl mayores que con el LDLc
Igual que con el LDLc con objetivos 30
mg/dl mayores
HDLc disminuido
No hay consenso
Control del peso, ejercicio fsico
Considerar niacina o un fibrato en
pacientes de alto riesgo con HDLc < 40
mg/dl
*Para detectar dislipemias debera realizarse un perfil lipdico (colesterol total, LDLC, HDLc y triglicridos)
cada 5 aos en adultos. Obtenerlo ms a menudo si hay 2 ms factores de riesgo de coronariopata
(tabaquismo, HTA, HDLc < 40 mg/dl, coronariopata en un familiar de primer grado (< de 55 aos si es
varn, < de 65 aos si es mujer), o edad 45 aos en varones o 65 aos en mujeres. +Riesgos equivalentes de coronariopata: DM y otras formas de enfermedad aterosclertica (arteriopata
perifrica, aneurisma de aorta abdominal, enfermedad carotdea sintomtica)
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MDULO I. CONCEPTO. EPIDEMIOLOGA. PREVENCIN PRIMARIA
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TABAQUISMO
La prevalencia de consumo de tabaco en la poblacin adulta espaola es de un 24,9%
(CIS 2008). En los ltimos aos, se ha observado una reduccin en el porcentaje
global de fumadores (55,1% 1987, 37,6% 2003), sin embargo en las mujeres ha
aumentado (22,9% 1987, 24,7% 2003) principalmente en mujeres jvenes entre 16 y
24 aos.
El tabaquismo es un factor de riesgo independiente para el ICTUS en ambos sexos. El
consumo de tabaco aumenta el riesgo de ICTUS isqumico al doble y tambin
incrementa el riesgo HSA entre 2 y 4 veces, particularmenente entre la gente joven.
Adems el consumo pasivo de tabaco tambin se ha visto que aumenta el riesgo de
padecer un ICTUS. El tabaco por otro lado potencia los efectos de otros factores de
riesgo de ICTUS como la HTA sistlica o los anticonceptivos orales.
El consumo de tabaco predispone al ICTUS tanto por efectos inmediatos fumar 1
cigarrillo aumenta la frecuencia cardiaca, la TA media y el ndice cardiaco y reduce la
distensibilidad arterial- como por efectos a largo plazo como el desarrollo de
arteriosclerosis, aumento de la viscosidad sangunea, de la agregabilidad plaquetaria,
adems induce HTA, cardiomegalia y disminuye la distensibilidad arterial.
El abandono del hbito tabquico se asocia con un rpido descenso del riesgo de
ICTUS y otros eventos vasculares, siendo ste ligeramente superior al de sujetos no
fumadores al ao del abandono del hbito tabquico. Existen distintos tratamientos
tiles (conductuales, sustitucin nicotnica, frmacos). La combinacin del consejo
mdico asociado a farmacoterapia ha demostrado ser ms eficaz que el empleo
exclusivo de frmacos.
Recomendaciones de la American Heart Association/American Stroke Association
(AHA/ASA) para la prevencin del ICTUS:
1. Se recomienda abstenerse de fumar a los no fumadores y dejar de fumar a los fumadores, para prevenir tanto el ICTUS isqumico como la hemorragia subaracnoidea.
2. Se recomienda evitar la exposicin a tabaco ambiental
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ACTUALIZACIN EN ICTUS
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3. Se recomienda el empleo de tcnicas combinadas para dejar de fumar: conductuales, sustitucin nicotnica y frmacos especficos.
ENOLISMO
Existe una relacin en forma de J entre el consumo de alcohol y el riesgo de ICTUS.
As, el consumo ligero (< 12 g/d) se asocia a disminucin del riesgo de todos los
ICTUS (RR=0,83 95% CI 0,75-0,91) y el moderado (12-24 g/d) reduce el riesgo de
ICTUS isqumico (RR=0,72 95% CI 0,57-0,91). Por el contrario, un consumo > de 60
mg/d se asocia con aumento del riesgo de ICTUS isqumico (RR=1,69 95% CI 1,34-
2,15) y hemorrgico (RR=2,18 95% CI 1,48-3,20)115. El consumo excesivo de alcohol,
se asocia con HTA, hipercoagulabilidad, disminucin del flujo sanguneo cerebral,
miocardiopata dilatada y mayor probabilidad de fibrilacin auricular.
Recomendaciones de la American Heart Association/American Stroke Association
(AHA/ASA) para la prevencin del ICTUS:
1. Se recomienda eliminar o reducir el consumo de alcohol a los grandes bebedores
2. Para los que escogen seguir bebiendo se recomienda un mximo de 2 bebidas/da en hombres y 1 bebida/da en mujeres.
OBESIDAD
Un ndice de masa corporal (IMC) peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la
altura en metros- 25 se asocia con mayores probabilidades de tener un ICTUS, fundamentalmente isqumico, habindose apreciado tanto en hombres como en
mujeres. As, el sobrepeso -IMC 25-30- tiene un RR de 1,32 (95% CI 1,14-1,54) y la
obesidad -IMC>30- presenta un RR de 1,91 (95% CI 1,45-2,52).
La obesidad abdominal -circunferencia de la cintura >102 en hombres y >88 en
mujeres- es un predictor ms potente del riesgo de ICTUS en varones pero no en
mujeres
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MDULO I. CONCEPTO. EPIDEMIOLOGA. PREVENCIN PRIMARIA
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No hay estudios concluyentes de demuestren que la prdida de peso disminuya el
riesgo de ICTUS, pero s mejora el control de otros factores de riesgo vascular como la
HTA.
Recomendaciones de la American Heart Association/American Stroke Association
(AHA/ASA) para la prevencin del ICTUS:
1. Cuando existen obesidad o sobrepeso, se recomienda reducir peso hasta conseguir reducir la presin arterial
2. Cuando existen obesidad o sobrepeso, parece razonable reducir peso para disminuir el riesgo de ICTUS
INACTIVIDAD FSICA
El sedentarismo se asocia a numerosos efectos nocivos sobre la salud, incluyendo
mayor riesgo de mortalidad total, mortalidad cardiovascular, enfermedades
cardiovasculares e ICTUS. La actividad fsica reduce el riesgo de ICTUS en un 25-
30%. Este efecto beneficioso, esta mediado por distintos mecanismos, como
disminucin del peso corporal, la TA y los niveles de colesterol o mejora en la
tolerancia a la glucosa.
Recomendaciones de la American Heart Association/American Stroke Association
(AHA/ASA) para la prevencin del ICTUS:
1. Se recomienda practicar ejercicio fsico para prevenir el ICTUS.
2. Un adulto debera practicar al menos 2 horas y 30 minutos a la semana de ejercicio moderado 1 hora y 15 minutos de ejercicio intenso aerbico.
DIETA Y NUTRICIN
El consumo de una dieta baja en sodio y rica en frutas y verduras reduce el riesgo de
ICTUS, como se ha demostrado en varios estudios epidemiolgicos y ensayos
randomizados.
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ACTUALIZACIN EN ICTUS
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Recomendaciones de la American Heart Association/American Stroke Association
(AHA/ASA) para la prevencin del ICTUS:
1. Se recomienda reducir el consumo de sodio (47g/d) para bajar la presin arterial
2. Se recomienda una dieta rica en frutas y vegetales y baja en grasas saturadas.
FIBRILACIN AURICULAR
La fibrilacin auricular es la arritmia ms frecuente en ancianos, aumentando su
prevalencia con la edad. Afecta aproximadamente a un 5% de los mayores de 70 aos
y ms del 14% de los mayores de 80 aos. Se encuentra en el 15% de ICTUS y en
torno a un 2-8% de los AIT. Una cuarta parte de los ICTUS en mayores de 80 aos se
atribuyen a esta arritmia, que se asocia a la formacin de trombos en la auricula
izquierda por estasis sangunea.
El riesgo absoluto de ICTUS es de un 35% al ao en personas de 70 aos con
fibrilacin auricular, pero este riesgo aumenta en >74 aos, con insuficiencia cardiaca,
hipertensos, diabticos y sobre todo si hubo ICTUS/AIT previo. La fibrilacin auricular
paroxstica tambin de asocia a riesgo de ICTUS, el cual es similar al de la FA crnica.
Detectar la fibrilacin auricular en las consultas mdicas habituales, mediante la
sencilla rutina de tomar el pulso y realizar un ECG ante sospecha arritmia, resulta una
buena oportunidad para realizar prevencin primaria de ICTUS.
Para la prevencin primaria de ICTUS se recomienda el empleo de frmacos
antitrombticos (antiagregantes o anticoagulantes). Los antiagregantes
antiplaquetarios disminuyen el riesgo de ICTUS de forma modesta (RR=0,78; 95% CI
0,65-0,94). Los anticoagulantes orales (acenocumarol, warfarina) con un INR entre 2-
3 son ms efectivos que el AAS (RR=0,36; 95% CI 0,26-0,51). La warfarina reduce el
riesgo de ICTUS en torno a un 45% respecto al AAS. La combinacin AAS y
clopidrogel es menos efectiva que la anticoagulacin oral pero ms efectiva que el
AAS slo, aunque incrementa las complicaciones hemorrgicas respecto a ste.
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MDULO I. CONCEPTO. EPIDEMIOLOGA. PREVENCIN PRIMARIA
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Es necesario realizar una estratificacin del riesgo antes de tomar la decisin de iniciar
tratamiento antiagregante o anticoagulante, para lo cual existen esquemas de
estratificacin como el CHADS2 basadas en la presencia de factores de riesgo
adicionales como la insuficiencia cardiaca, hipertensin, edad mayor o igual a 75 aos,
diabetes (1 punto por cada uno) o ICTUS/AIT previo (2 puntos). En general se
recomienda la anticoagulacin en los mayores de 75 aos, y entre los 60 y 75 aos
con 1 ms de los factores de riesgo previamente descritos (riesgo anual de ICTUS >
4%), siempre y cuando no exista contraindicacin, la monitorizacin de sus niveles sea
de calidad y el paciente acceda. El INR ptimo en FA no valvular se sita entre 2 y 2,5,
sin embargo este rango es muy estrecho y en la prctica clnica diaria se recomienda
entre 2 y 3. La anticoagulacin es en general segura y efectiva en personas de edad
avanzada. Con la anticoagulacin oral, el riesgo de hemorragia intracraneal es menor
que la reduccin del riesgo de ICTUS. El tratamiento de la HTA reduce el riesgo de
hemorragia intracraneal durante la anticoagulacin oral.
En los ltimos aos se estn probando nuevos anticoagulantes .El dabigatran
(inhibidor directo de la trombina) ha demostrado a dosis de 110mg/12h similar eficacia
a la warfarina en prevencin de tromboembolismo con menores complicaciones
hemorrgicas, y a dosis de 150mg/12h mayor eficacia con similar tasa de
complicaciones hemorrgicas.
Recomendaciones de la American Heart Association/American Stroke Association
(AHA/ASA) para la prevencin del ICTUS:
1. Se recomienda realizar screening de fibrilacin auricular en Atencin Primaria mediante la toma del pulso seguido de realizacin de ECG.
2. En la FA no valvular, se recomienta tratamiento con anticoagulantes orales a dosis ajustadas (Sintrom, INR 2-3) a todos los pacientes con riesgo alto y a la mayora de pacientes con riesgo moderado, si pueden recibirlo de forma segura.
3. AAS se recomienda en la FA no valvular con bajo riesgo y en algunos pacientes con riesgo moderado que no tengan acceso a
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ACTUALIZACIN EN ICTUS
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anticoagulacin segura, que tengan alto riesgo de hemorragia o rechacen de la ACO.
4. Pacientes con FA de alto riesgo en los que se considere inapropiada la ACO, pueden ser tratados con doble antiagregacin (AAS ms clopidogrel) asumiendo un incremento de riesgo de complicaciones hemorrgicas respecto a AAS slo.
5. Se recomienda control estricto de la TA en los pacientes mayores que reciben antitrombticos para la FA.
OTRAS CARDIOPATAS EMBOLGENAS
Existen una serie de alteraciones cardiacas que se asocian a alto riesgo de ICTUS:
Arritmias auriculares: fibrilacin/flutter, enfermedad del seno Trombo en aurcula izquierda Tumores cardiacos primarios Vegetaciones Vlvulas protsicas Miocardiopata dilatada Cardiopata isqumica Enfermedad valvular cardiaca Endocarditis Ciruga cardiaca Cateterismo cardiaco Implantacin de marcapasos
Prtesis valvular cardiaca: los portadores de stas con o sin FA deben recibir
anticoagulacin a largo plazo con un INR diana en funcin del tipo de vlvula
(biolgica INR 2-3; mecnica 3-4).
Cardiopata isqumica: los pacientes con IAM presentan riesgo elevado de ICTUS
(0,8%), la mayora de ellos isqumicos. El riesgo es mayor cuanto menor es la fraccin
de eyeccin y si se aaden FA y presencia de trombo mural. El riesgo de ICTUS es
mayor durante el primer mes tras el IAM. Se recomienda la anticoagulacin oral en
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elevaciones del ST post-IAM con trombo mural en VI y un segmento acintico extenso
del ventrculo izquierdo.
Insuficiencia cardiaca crnica: no se ha demostrado superioridad de la ACO respecto
de la antigregacin en pacientes con FE
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Recomendaciones de la American Heart Association/American Stroke Association
(AHA/ASA) para la prevencin del ICTUS:
Los pacientes con estenosis carotdea asintomtica deben ser estudiados para descartar otros factores de riesgo vascular y aplicar el mejor tratamiento mdico y estilo de vida saludable.
La seleccin de pacientes asintomticos para revascularizacin carotdea, debe ir prececida de una cuidadosa evaluacin de comorbilidades, esperanza de vida, factores individuales e informacin al paciente de los riesgos y beneficios del procedimiento.
La endarterectoma profilctica debe ir acompaada del empleo de antiagregante plaquetario.
La endarterectoma profilctica puede ser til en pacientes muy seleccionados, con estenosis >70% y cuando la morbi-mortalidad del centro sea 70%, pero sus ventajas frente la tratamiento mdico no estn bien establecidos.
No est recomendado realizar screening poblacional de estenosis carotdea en asintomticos.
DROGAS DE ABUSO
Se ha documentado un aumento del riesgo de ICTUS con distintas drogas ilcitas
como por ejemplo la cocana, herona y anfetaminas.
ANTICONCEPTIVOS ORALES
El riesgo absoluto de ICTUS es en general bajo. Sin embargo, existen mujeres con
mayor riesgo como las mayores de 35 aos, fumadoras, con HTA, DM, migraa o
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MDULO I. CONCEPTO. EPIDEMIOLOGA. PREVENCIN PRIMARIA
Pg. 42 de 267 M Angeles Revilla Garca
antecedentes de enfermedad tromboemblica. En estas mujeres se recomienda no
utilizar anticonceptivos orales.
Los anticonceptivos de ltima generacin con dosis bajas de estrgenos, tienen menor
riesgo.
TERAPIA HORMONAL POSTMENOPUSICA
En los estudios de la Womens Health Initiative (WHI) en prevencin primaria de
enfermedad cardiovascular, se apreci un aumento significativo de la tasa de ICTUS
en torno al 40% tanto en mujeres con tero intacto tratadas con estradiol ms
medroxiprogesterona, como en mujeres histerectomizadas tratadas solamente con
estradiol. Por lo tanto:
No debe utilizarse terapia hormonal sustitutiva en prevencin primaria de ICTUS en postmenopusicas
MIGRAA
Tener migraa se asocia con mayor riesgo de ICTUS isqumico en mujeres jvenes,
especialmente la migraa con aura. Tambin parece haber un asociacin entre mayor
frecuencia de ataques de migraa (>12/ao) e ICTUS. Los mecanismos no estn bien
aclarados. Una razn podra ser la mayor frecuencia de FOP en migraosos y por
tanto de embolias paradgicas, sin embargo el cierre quirrgico del FOP no demostr
mejora de la migraa.
Puesto que hay asociacin entre la frecuencia de migraas y riesgo de ICTUS, parece razonable el empleo de tratamientos para reducir su frecuencia, si bien no se ha demostrado que reduzcan el riesgo de ICTUS.
TRASTORNOS RESPIRATORIOS DEL SUEO
Ms de la mitad de pacientes con ICTUS presentan trastornos del sueo, sobre todo
Sindrome de apnea obstructiva del sueo (SAOS). Los trastornos respiratorios del
sueo incrementan el riesgo de eventos cardiovasculares, includo el ICTUS, adems
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ACTUALIZACIN EN ICTUS
Pg. 43 de 267
de asociarse a otros factores de riesgo como la obesidad, hipertensin, arritmias
cardiacas (FA crnica y paroxstica). Tambin se asocian con mayor mortalidad a
largo plazo tras el ICTUS.
El tratamiento con presin area positiva continua es el ms adecuado en
pacientes con apneas, aunque su efectividad en prevencin de ICTUS es
desconocida.
HIPERHOMOCISTEINEMIA
Niveles de altos homocistena en sangre pueden estar provocados por alteraciones
genticas del metabolismo como la mutacin C677T de la MTHFR o por dficits
nutricionales de vitaminas B6, B12 o cido flico. Se asocian a aumento del riesgo de
enfermedad aterosclertica, includo el ICTUS.
El tratamiento con complejos vitamnicos con B6, B12 y flico disminuye los niveles de
homocisteina, pero no est claro que reduzcan el riesgo de ICTUS.
Recomendacin:
En caso de hiperhomocisteinemia puede considerarse el tratamiento con complejo vitamnico B6, B12 y flico, si bien su eficacia en prevencin de ICTUS no est confirmada.
HIPERCOAGULABILIDAD
Las trombofilias hereditarias o adquiridas se asocian fundamentalmente a trombosis
venosas y su relacin con el ICTUS arterial es poco consistente.
De entre todas ellas, la presencia de anticuerpos antifosfolpidos (anticardiolipina,
anticoagulante lpico, anti-beta2-glicoproteina) es la que se asocia con ms fuerza con
trombosis de origen arterial (ICTUS e infarto de miocardio). Se ensay el tratamiento
con AAS en prevencin primaria de ICTUS sin haber demostrado reducin de la
incidencia de eventos trombticos.
Otras trombofilias como la mutacin del factor V Leiden y la mutacin G20210A de la
protrombina, son ms prevalentes en el ICTUS en el ICTUS criptognico asociado a
FOP, por tanto relacionado con trombosis venosa y embolia paradgica. En el caso
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MDULO I. CONCEPTO. EPIDEMIOLOGA. PREVENCIN PRIMARIA
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de la trombosis venosa cerebral, se ha encontrado que el estado hipercoagulable es el
principal factor predisponente.
Recomendaciones:
La utilidad de realizar screening gentico de coagulopatas hereditarias para de prevencin del ICTUS no est establecida.
Tampoco est establecido el tratamiento especfico para la prevencin primaria de ICTUS en las trombofilias hereditarias o adquiridas.
AAS a dosis bajas no est indicada para la prevencin de ICTUS en personas con Ac anti-fosfolpidos persistentes.
ASPIRINA EN PREVENCIN PRIMARIA
Recomendaciones:
El uso de AAS en prevencin cardiovascular se recomienda a personas cuyo riesgo sea suficientemente alto para compensar los riesgos del tratamiento (riesgo de eventos cardiovasculares a 10 aos del 6 al 10%)
AAS de 81-100 mg/da puede ser til para la prevencin de un primer ICTUS en mujeres de alto riesgo cardiovascular, cuando se compensan los riesgos asociados al tratamiento
AAS no es til para prevenir un primer ICTUS en personas de bajo riesgo
AAS no es til para prevenir un primer ICTUS en diabticos en ausencia de enfermedad cardiovascular establecida
EVALUACIN DEL RIESGO DE UN PRIMER ICTUS
Para evaluar el riesgo de las personas de presentar un primer ICTUS existen tablas
como la Framingham Stroke Profile (FSP) que calcula la probabilidad de padecer un
ICTUS dentro de los 10 siguientes aos a hombres y mujeres de 55 a 85 aos,
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ACTUALIZACIN EN ICTUS
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sumando las puntuaciones asignadas para cada factor de riesgo y obteniendo una
puntuacin final que se corresponde con el riesgo de ICTUS a 10 aos. (ver tabla a
continuacin)
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MDULO I. CONCEPTO. EPIDEMIOLOGA. PREVENCIN PRIMARIA
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ACTUALIZACIN EN ICTUS
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Recomendaciones:
Debera realizarse una evaluacin del riesgo de ICTUS a cada paciente.
El empleo de tablas de riesgo es razonable porque ayudan a identificar personas que podran beneficiarse de intervenciones teraputicas que no se llevaran a cabo basndonos en la presencia de cada factor de riesgo de forma aislada.
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ACTUALIZACIN EN ICTUS
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MDULO II
CLNICA Y DIAGNSTICO DEL
ICTUS
Profesor: Mariano Rebollo lvarez-Amandi
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MDULO II. CLNICA Y DIAGNSTICO DEL ICTUS
Pg. 50 de 267 Mariano Rebollo lvarez-Amandi
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MODULO II. CLNICA Y DIAGNSTICO DEL ICTUS
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NDICE
1. Clnica general del ICTUS. Diagnstico diferencial de la enfermedad
cerebrovascular aguda.
2. El Ataque Isqumico Transitorio.
3. Proceso diagnstico en el paciente con enfermedad cerebrovascular
aguda.
3.1 Escalas de valoracin para la cuantificacin del dficit
3.2 Tcnicas de neuroimagen
3.3 Evaluacin neurosonolgica en el ICTUS isqumico
3.4 Exploraciones cardiolgicas en el paciente con ICTUS isqumico
3.5 Diagnstico del tipo de ICTUS: infarto cerebral aterotrombtico,
cardioemblico, lacunar y de causa infrecuente; hemorragia
intracerebral y subaracnoidea
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MDULO II. CLNICA Y DIAGNSTICO DEL ICTUS
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TEMA 1. CLNICA GENERAL DEL ICTUS. DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR AGUDA
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TEMA 1.
CLNICA GENERAL DEL ICTUS. DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA ENFERMEDAD
CEREBROVASCULAR AGUDA
En el Mdulo anterior, ya hemos visto el concepto de Enfermedad Cerebrovascular
Aguda (ECVA), sus tipos etiopatognicos y la gran importancia socio-sanitaria y
econmica que tiene el ICTUS. Ante la sospecha de una ECVA, deberemos ser
capaces de confirmar o descartar dicho diagnstico y, posteriormente, averiguar el
mecanismo fisiopatolgico y la etiologa de cada caso, sin lo que no es posible aplicar
el tratamiento adecuado, tanto en la fase aguda para lograr reducir la magnitud del
dao cerebral irreversible como posteriormente, evitando la recurrencia del ICTUS a
travs de especficas y eficaces medidas de prevencin secundaria.
SNTOMAS DE SOSPECHA DE ICTUS
Para comenzar, hay unos determinados sntomas que indican la posible existencia de
un ICTUS; son los llamados sntomas de sospecha de ICTUS; estos sntomas, por definicin, se inician de forma brusca, aunque su evolucin sea progresiva (empeore a
veces durante las primeras horas), fluctuante o bien regresiva, mejorando de forma
espontnea. Deberan ser conocidos por toda la poblacin, al igual que se conoce
habitualmente la clnica con la que se suele presentar un sndrome coronario agudo. Si
los ciudadanos estuvieran adecuadamente informados de lo que es un ICTUS, de qu
sntomas produce y de su trascendencia y urgencia, se lograra que los pacientes
afectados por una ECVA acudieran de inmediato al Servicio de Urgencias de un
Hospital dotado de Unidad de ICTUS y de neurlogo de guardia, a travs de la
llamada al Servicio de Emergencias del 061. Como se ver en el Mdulo 3, sta es la
nica forma de lograr que el tratamiento del ICTUS en fase aguda resulte eficaz. En la
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MDULO II. CLNICA Y DIAGNSTICO DEL ICTUS
Pg. 54 de 267 Mariano Rebollo lvarez-Amandi
Tabla 1 que figura a continuacin se enumeran los principales sntomas de sospecha de ICTUS. La repentina alteracin del habla se refiere a la dificultad para hablar o
comprender el lenguaje o bien para pronunciar (disartria).
Para ayudarnos en el diagnstico de sospecha de ICTUS, se han popularizado
internacionalmente dos Escalas, la Escala de ICTUS de Cincinnati y la Escala de
Rosier, ambas simples pero de valor limitado al explorar slo las manifestaciones
focales ms frecuentes. En la Escala de Cincinnati se observa si existe asimetra facial (por parlisis facial de un lado), dficit motor de miembro superior y alteracin
del lenguaje en forma de afasia o disartria. Si existe alguno de estos tres signos, la
probabilidad de ICTUS es del 72%. La Escala Rosier es ms completa, valorando tambin la debilidad en un miembro inferior y los dficit en el campo visual del
paciente; adems introduce, como puntos negativos, la presencia de crisis epilptica y
la prdida de conciencia debida a sncope, por no ser caractersticos del ICTUS. Esta
escala descarta el ICTUS cuando la puntuacin total es igual o menor de 0.
TABLA 1. SNTOMAS DE SOSPECHA DE ICTUS
Brusca prdida de fuerza o torpeza en brazo y/o pierna del mismo lado
Desviacin de la comisura bucal Repentina alteracin del habla Trastorno de la sensibilidad en la mitad del cuerpo Prdida brusca de visin en un lado del campo visual o bien
en uno o ambos ojos Asociacin de inestabilidad (ataxia), visin doble (diplopa) y
sensacin de vrtigo o mareo Confusin o desorientacin de comienzo agudo Dolor de cabeza inusual de inicio brusco, a menudo asociado
a nuseas y vmitos
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TEMA 1. CLNICA GENERAL DEL ICTUS. DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR AGUDA
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Escala ROSIER SI NO
Presencia de prdida de conciencia o sncope -1 0 Presencia de crisis -1 0 Debilidad facial asimtrica +1 0 Debilidad asimtrica de miembros superiores +1 0 Debilidad asimtrica de miembros inferiores +1 0 Alteracin del lenguaje +1 0 Dficit del campo visual +1 0 No ictus si puntuacin igual o menor de 0
Nor AM et al. The Recognition of Stroke in the Emergency Room (ROSIER) scale. Lancet Neurol 2005; 4: 727-34.
ESCALA DE ICTUS DE CINCINNATI
1. Asimetra facial: Haga que el paciente sonre o muestre los dientes
2. Descenso del brazo: Con ojos cerrados, mantener ambos brazos extendidos a 45 durante 10 segundos
3. Lenguaje anormal
Interpretacin: si uno de estos 3 signos es anormal, la probabilidad de ICTUS es del 72%
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MDULO II. CLNICA Y DIAGNSTICO DEL ICTUS
Pg. 56 de 267 Mariano Rebollo lvarez-Amandi
Al alterarse de repente el riego en una parte del cerebro, sta se lesiona y funciona mal o deja de funcionar, lo que provoca determinados sntomas
SNDROMES NEUROVASCULARES
En general, los sntomas y signos del ICTUS y del Ataque Isqumico Transitorio (AIT)
van a depender del tipo de lesin cerebral focal (isqumica o hemorrgica), de la zona
del encfalo donde se localice esta lesin y del mecanismo fisiopatolgico implicado.
As, mediante la observacin de la clnica del paciente, podremos precisar si la lesin
isqumica o hemorrgica afecta a la corteza de una zona del cerebro, a regiones
puramente subcorticales (cuya irrigacin sangunea depende de arterias pequeas
perforantes, como las lentculoestriadas ramas de la cerebral media), al tronco
cerebral o al cerebelo, ya que cada regin del encfalo posee funciones especficas.
Como ejemplos: un infarto crtico-subcortical localizado en el lbulo parietal derecho
provocar clnica consistente en dficit sensitivo y parestesias en el hemicuerpo
contralateral, el izquierdo, as como anosognosia (desconocimiento de los sntomas
por parte del enfermo) y hemisomatoagnosia (no reconocimiento de la mitad izquierda
de su cuerpo) por la afectacin cortical, y una lesin que afecte al lbulo occipital
izquierdo producir un defecto campimtrico homnimo derecho o hemianopsia
homnima derecha.
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TEMA 1. CLNICA GENERAL DEL ICTUS. DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR AGUDA
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La consecuencia de cualquier ictus es la lesin de una parte del cerebro y la prdida de la funcin cerebral correspondiente.
Por otro lado, cada arteria cerebral vasculariza una zona determinada del parnquima
enceflico, diferencindose dos grandes sistemas arteriales, el carotdeo o de la
circulacin anterior y el vrtebro-basilar o de la circulacin posterior. La gran arteria
cartida interna (ACI) proporciona sangre a la retina del ojo y a los dos tercios
anteriores del cerebro, mientras que las arterias vertebrales y la arteria basilar que
resulta de su unin dentro del crneo irrigan el tercio posterior del cerebro (lbulos
occipitales y la parte basal de los temporales), el tronco cerebral y el cerebelo. De esta
forma, segn el territorio vascular afecto, la isquemia cerebral focal puede presentarse
bajo dos sndromes: los sndromes carotdeos o de la circulacin anterior y los sndromes vrtebrobasilares o de la circulacin posterior. En ambos sistemas arteriales existen ramas perforantes de pequeo calibre, que vascularizan el interior
del parnquima enceflico, cuya alteracin oclusiva da lugar a los llamados
sndromes lacunares.
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MDULO II. CLNICA Y DIAGNSTICO DEL ICTUS
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El principal sndrome carotdeo, tanto por su frecuencia como por su gravedad, es el originado por la oclusin de la arteria cerebral media (ACM), bien de su segmento proximal o porcin M1 o bien de alguna de sus ramas. Cuando la oclusin afecta al
segmento M1 (a menudo a consecuencia de un mbolo procedente del corazn y
otras veces por extensin de un trombo que afecta a toda la cartida interna), la clnica
es ms grave ya que suele provocarse una isquemia en todo el territorio cerebral
irrigado por la ACM, con parlisis de los miembros, afectacin facial central, prdida de
sensibilidad y hemianopsia homnima contralaterales y a veces disartria. La prdida
de fuerza y sensibilidad en el lado contralateral a la lesin es de predominio facio-
braquial, afectando ms a la cara y al brazo que a la pierna. Los miembros pljicos o
particos pueden estar con aumento del tono muscular, rgidos o espsticos, si la
lesin isqumica es fundamentalmente subcortical, y flcidos cuando es la corteza
cerebral la zona ms daada; en ambos casos hay tambin signo de Babinski o
respuesta plantar extensora en el lado partico. Si el afectado es el hemisferio
dominante (habitualmente el izquierdo), se asocia afasia que suele ser mixta, motora y
sensitiva (el enfermo no es capaz de hablar ni de comprender lo que se le dice).
Cuando la lesin se produce en el hemisferio derecho, no dominante, tambin existe
anosognosia y hemisomatoagnosia por afectacin parietal cortical. En casos ms
intensos, generalmente durante las primeras 12 a 24 horas, es frecuente observar la
presencia de una desviacin de ojos y cabeza (desviacin culo-ceflica) hacia el lado
del hemisferio lesionado (el paciente mira a su lesin cerebral), siendo ste un signo
de peor pronstico.
La obstruccin embolica de una rama distal de la ACM origina sndromes parciales,
como afasia aislada (bien mixta o slo motora, por afectacin del rea de Broca
situada en el pie de la primera circunvolucin frontal, o sensitiva, cuando se lesiona el
rea de Wernicke, en la zona temporal posterior), afasia ms hemianopsia homnima
derecha, o paresia facio-braquial con o sin dficit sensitivo o afasia.
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TEMA 1. CLNICA GENERAL DEL ICTUS. DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR AGUDA
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TAC con infarto en todo el territorio de ACM izqda
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MDULO II. CLNICA Y DIAGNSTICO DEL ICTUS
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La oclusin aislada de la arteria cerebral anterior (ACA) suele ser de causa emblica y provoca tambin dficit motor y sensitivo contralateral, pero esta vez de
predominio crural, en miembro inferior, asociando a veces afasia motora, abulia,
bradipsiquia, signos regresivos e incontinencia urinaria por la afectacin del lbulo
frontal.
La arteria oftlmica es la primera rama que da intracranealmente la cartida interna,
dirigindose hacia delante hasta alcanzar el globo ocular y la retina. Su obstruccin,
provocada habitualmente por un embolismo arterio-arterial procedente de una placa de
ateroma situada en el origen de la cartida interna cervical, origina una brusca ceguera
monocular que cuando es transitoria (por recanalizarse el vaso espontneamente en
escasos minutos) se denomina amaurosis fugax.
La arteria cartida comn o primitiva de cada lado se origina en el arco artico, ascendiendo por la parte anterior del cuello hasta dividirse en sus dos ramas, la arteria
cartida externa (que irriga principalmente la cara y las meninges) y la arteria cartida interna, que penetra dentro del crneo a travs del hueso peasco, luego tiene un breve trayecto dentro de un seno venoso, el seno cavernoso, posteriormente da la
rama que vasculariza el ojo (arteria oftlmica) y finaliza dividindose en sus dos ramas
terminales, las arterias cerebral media (que es la rama principal) y cerebral anterior. La
oclusin de la arteria cartida interna, casi siempre debida a trombosis sobre una placa de ateroma localizada en el origen cervical de dicha arteria, provoca un
sndrome clnico variable que va desde la ausencia de sntomas (hallazgo casual de
una trombosis carotdea asintomtica) hasta un ICTUS isqumico muy grave, con
infarto cerebral en los territorios de las arterias cerebral media y anterior. Esta
variabilidad clnica es consecuencia del grado de suplencia que se haya establecido a
travs del llamado polgono de Willis. En la base del cerebro existe un sistema de vasos arteriales que comunican la circulacin carotdea de ambos lados entre s y con
la circulacin posterior o vrtebrobasilar. Cuando el polgono de Willis est completo,
cada arteria cerebral posterior (que son ramas terminales de la arteria basilar) se une
a la cartida interna intracraneal del mismo lado a travs de un vaso llamado arteria
comunicante posterior; adems, por delante, existe tambin una pequea
comunicacin que une la arteria cerebral anterior de cada lado (es decir, ambos
sistemas carotdeos), llamada arteria comunicante anterior. As, la trombosis de una
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TEMA 1. CLNICA GENERAL DEL ICTUS. DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR AGUDA
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cartida interna puede no provocar isquemia cerebral en los territorios de la ACM o de
la ACA ni isquemia retiniana, al recibir estos territorios sangre suficiente procedente
del otro sistema carotdeo (a travs de la comunicante anterior) y/o del sistema
vrtebrobasilar (por medio de la comunicante posterior del mismo lado). Sin embargo,
muchas veces el polgono de Willis no est completo (variabilidad anatmica
constitucional), existiendo una falta de desarrollo (aplasia o hipoplasia) de una o las
dos arterias comunicantes posteriores, o de la comunicante anterior, o bien de la
porcin inicial de la ACA de un lado (que se llama segmento A1, desde su origen en la
cartida interna hasta lo que sera la comunicante anterior, con lo que ambas ACA
procederan del sistema carotdeo contralateral) o de una o las dos cerebrales
posteriores (siendo entonces ramas del sistema carotdeo, a travs de la comunicante
posterior). As pues, la clnica de una oclusin de la cartida interna va a depender de
la extensin de la isquemia cerebral y sta de cmo est configurado el polgono de
Willis (ver figuras).
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MDULO II. CLNICA Y DIAGNSTICO DEL ICTUS
Pg. 62 de 267 Mariano Rebollo lvarez-Amandi
Los principales sndromes vertebrobasilares o de la circulacin posterior son los de la oclusin de la arteria cerebral posterior (ACP), los infartos cerebelosos, la oclusin
del tronco de la arteria basilar (AB) y el sndrome de Wallenberg. El ICTUS debido a
obstruccin de la ACP cursa con dficit campimtrico contralateral (hemianopsia
homnima) asociado a veces a trastorno sensitivo contralateral por alteracin parietal
posterior, mientras que los infartos cerebelosos, por afectacin de arterias cerebelosas
(ramas de la arteria vertebral intracraneal y de la AB), provocan ataxia o inestabilidad,
dismetra y descomposicin del movimiento en las pruebas de indicacin (ndice-nariz
y taln-rodilla) realizada con los miembros del mismo lado de la lesin, nistagmus
horizontal, disartria y a veces vrtigo. La oclusin de la AB (trombtica o emblica) es un cuadro muy grave con una mortalidad muy elevada; en ocasiones la trombosis se
instaura de forma progresiva, inicindose la clnica con mareo o vrtigo, ataxia o
diplopa y evolucionando hasta tetraparesia, trastorno sensitivo bilateral, ceguera
cortical, diplopa por oftalmoplejia, parlisis de la mirada conjugada, disfagia y
alteracin del nivel de conciencia hasta llegar al coma. El llamado sndrome de la punta de la basilar est causado por la obstruccin emblica del extremo final de la AB y cursa con paresia supranuclear de la mirada vertical, ptosis palpebral
generalmente bilateral, alteraciones pupilares variables, ceguera cortical (por
afectacin occipital bilateral) y somnolencia. Por ltimo, el sndrome de Wallenberg es debido a infarto de la zona lateral del bulbo, territorio irrigado por la arteria vertebral
o por su rama la arteria cerebelosa pstero-inferior, y consiste en vrtigo, hemiataxia
ipsilateral, hipoestesia en hemicara ipsilateral y hemicuerpo contralateral, disfagia,
disartria y signo de Horner (miosis y ptosis palpebral) ipsilateral.
Los sndromes lacunares se deben a oclusin de una arteria perforante de pequeo tamao, que irriga siempre zonas del encfalo interiores, en regiones hemisfricas
subcorticales (cpsula interna, ganglios basales, sustancia blanca periventricular),
tlamos o tronco cerebral.