Actualización en infección

grave de piel y tejidos blandos

Dra Cristina Sarriá Cepeda

S. Medicina Interna Infecciosas

Hospital de la Princesa

25 Febrero 2011

Infección grave de piel y tejidos

blandos (IGPTBs)

• Necesidad de hospitalización

• Infección que afecta a tejidos blandos que

requiere cirugía (ej; infecciones necrotizantes,

abscesos mayores, heridas profundas)

• Aquellas infecciones que ocurren en pacientes

con algún grado de inmunodepresión

Índice - IGPTBs

• Aproximación clínica

• Resistencias antibióticas

• Antibioterapia– Viejos antibióticos

– Nuevos antibióticos

• Tratamiento– S. aureus resistente a meticilina

– Tratamiento empírico IGPTBs

Clasificación clínica

• Primarias

– Sin necrosis

• Impétigo

• Erisipela

• Celulitis

• Piomiositis

– Con necrosis

• Celulitis necrosante

• Fascitis necrosante

• Mionecrosis

Rev Esp Quimioterap 2006; 19: 378-394

• Microbiología

– Staphylococcus

aureus

– Streptococcus

pyogenes

– Streptococcus BCG

Clasificación clínica

• Microbiología

– Flora mixta

• Cocos Gram +

• Bacilos Gram –

• anaerobios

• Secundarias a

lesiones previas

– Mordeduras

– Infección herida

quirúrgica

– Infecciones pie

diabético

– Infección úlceras por

presión

Fisiopatología

• Extensión local– Toxinas bacterianas

– Mediadores inflamatorios del huésped

• Diseminación sistémica– Bacteriemia

– Toxinas bacterianas

PVL

Alfa hemolisina

Superantígenos (TSST_1)

• Determinar

• Profundidad

• Necrosis

• Afectación

sistémica

• Factores riesgo

• Tomar Cultivos

• aspiración

• Tto antibiótico

empírico

• Necesidad

• Hospitalización

• Cirugía

• Necrosis

• profundas

Aproximación clínica

REQUIERE ACTUACIÓN

RÁPIDA

Erisipela en paciente con cáncer

de mama

Celulitis por S. pyogenes

Celulitis por S. aureus

Extensión a planos profundos

• Fiebre alta, estado

séptico

• Dolor

hipersensibilidad de

partes blandas, aún en

ausencia de

inflamación

• Edema con ampollas

purpúricas, equimosis

y anestesia cutánea

• Piel friable de color

marrón morado negro

(trombosis extensa de

los vasos sanguíneos)

Fascitis necrosante

Tipo 2: S. pyogenes o S aureus

Fascitis necrosante

Urgencia quirúrgica

Mionecrosis o Gangrena gaseosa

Etilogía

-C perfringes 80%- postQ

- C. septicum – espontánea

Clínica

1º Dolor súbito

intensidad progresiva

limitado zona afectada

2º Lesión local

piel tensa, fría, pálida con

áreas azuladas

exudado acuoso/hemorrágico

olor dulzón

3º Gas local

Mionecrosis espontánea en

cáncer de colón

Gangrena estreptocócica

• Edema muscular

• Síndrome compartimental

• Déficit motor y sensitivo

• Inflamación fascia, tejido

subcutáneo y piel

• Repercusión sistémica

• Shock tóxico

Ecografía: Fascitis necrosante y absceso en la

profundidad del músculo soleo por S.aureus

RNM Celulitis y miositis

S. aureus – Resistencias en España

Enf Infect Microbiol Clin 2008;26:269

x 20

P < 0,0001

S. Aureus resistente a la meticilina de la

comunidad (SARM-C)

• Brotes: deportes de contacto, equipos fútbol, ADVPs, ejército

• Trasmisión persona-persona; animales-persona

• Clone USA 300

• PVL- citotoxina

• Suele ser sensible a fluorquinolonas, clindamicina, cotrimoxazol, tetraciclinas

Infecciones necrotizantes de la piel

Fascitis necrosante

Sindrome Waterhouse–Friderichsen

SARM-C en España

• Epidemiología– No datos poblacionales

– Frecuencia 1.5-10% de los SARM

– 13.2% de IPTBS por S. aureus en niños en urgencias hospital

– FR:

– Población sudamericana:58-69%;

– Mas frecuente en niños

• Clínica– Frecuente forúnculos y

abscesos

– Fascitis necrosante

• Genotipo ST8, PVL+

• Resistencias: tetraciclinas y doxiciclina, ac. fusídico

Clin Microbiol Infect 2010;16:74

Clin Microbiol Infect 2008;;14:377

Enf Infec Microbiol Clin 2008;26 suppl 13 :19-24

Diag Microbiol Infect Dis 2008;61:143

Aumento de las resistencias del S.aureus

vancomicina

SARM estudio nacional 2006:

• E-test: CMI >1 mg/L: 97%; CMI 2 mg/L: 46%

• Microdilución en caldo: CMI >1 mg/L: 4,5%

0

10

20

30

40

50

60

0,75 1 1,5 2

CMI (mg/L)

S. aureus SARM SAMS% aislados

46%

P<0.04

15.8

33.8

0

5

10

15

20

30

1.0

Mo

rta

lid

ad

, %

La CMI a Vancomicina se correlaciona con la

mortalidad en las infecciones por SARM

26.729.3

1.5

32.5

25

2.0

Tto empírico con vancomicina Tto empírico inapropiado

Soriano A et al. Clin Infect Dis 2000;30:368–373

CMI vancomicina, µg/ml

35

Resistencias- S. pyogenes/ S. agalactiae

EU

Antibiótico % Resisten.

Infecciones

invasivas (A)

% Resisten.

España

Penicilina

Cefotaxima

Levoflox/Ciproflox

Tetraciclina

Macrólidos

Clindamicina

0

0

0

11.6

5.5

1.2

3

0

30.8*

5-85

14,3-31.8

6.8-10

FEMS Immunol Med Microbiol 2010;58:389

J Antimicrob Chemoth 2005;56:780

J Antimicrob Chemoth 2000;46:959; AAA2007;51:1228

*bajo nivel

Antibióticos para IGPTBs

Antibióticoespectro bactericida vía FC/FD

Inhibe

inflamación

Aprobada

bacteriemia

Cloxacilina Gram + +++ iv/vo 4-6 h x*

Vancomicina Gram + + i.v 12 h x

Clindamicina Gram + +/– iv/vo 6-8 h ×

CTMX** Gram +/- - iv/vo 12 h x ×

Doxiciclina** Gram +/- - iv/vo 12 h ×

*Aumenta la inflamación a dosis bajas; ** No indicados en infección por S. pyogenes

La clindamicina atenúa la producción de toxinas y mejora

la supervivencia en el modelo experimental de miositis

estreptocócica

Nuevos antibióticos para IGPTBs

espectroBacte-

ricidaFC/FD

Inhibe

inflam.

Vol

distribu

(l/kg)

E.A

Precio

Tto/día

Euro

Aproba.

bacterie-

mia

Daptomicina Gram + +++ 24 h 0.1 + 82*

Linezolid Gram + +/– 12 h 0.55 ++ 124 ×

Quinupristin/

dalfopristin

Gram + ++/- 8h - 0.45/0.24 +++ 498** x

Tigeciclina Gram +,

Gram –

+/– 12 h - >10 + 95 ×

Activos frente a cocos gram+ multiresistentes incluyendo S. aureus

resistente a meticilina

*70-80 Kg 4 mg/Kg; ; **70 Kg

K+

Depolarizacion de

Membrana

Citoplasmática

MembranaCitoplasmática

Straus SK, Hancock REW. Biochim Biophys Acta 2006;1758:1215–1223

Hobbs JK et al. J Antimicrob Chemother 2008;62:1003–1008

Bloquea la síntesis:

ADN

ARN

Proteinas

Peptidoglicano

Daptomicina

Lesión necrótica de tejidos blandos en ratón

tratado con penicilina o daptomicina

• Inyección de un inóculo elevado de Streptococcus

del grupo A (1108 UFC)

• Tratamiento con penicilina o daptomicina a las 40

horas de la inoculación

Tto- penicilina Tto- daptomicina

Rye AK et al. ECCMID 2008; Poster 1921

Mortin LI, Li T, Van Praagh AD, Zhang S, Zhang XX, Alder JD. Rapid Bactericidal Activity of Daptomycin

Against MRSA and MSSA Peritonitis in Mice as Measured with Bioluminescent Bacteria.

Antimicrob Agents Chemother. 2007 Feb 16; [Epub ahead of print]

En los ensayos en fase III,

Daptomicina, Linezolid y

tigeciclina fueron al menos tan

eficaces como el tto

comparador.

Pero…

La respuesta al tto con Daptomicina fue mas

rápida que en el grupo comparador

Absceso necrotizante por SARM

Ausencia de respuesta

al tto con vancomicina

Evolución favorable

con tto con Daptomicina

Respuesta rápida al tto con Daptomicina en

paciente con celulitis con extensión a músculo

•Paciente 87 años parapléjica

Alérgica a betalactámicos.

•Ulcera profunda en región

trocánterea izquierda con escaso

exudado blanquecino.

•Doce horas de evolución de fiebre

de 39º y eritema MID

•Inicia tratamiento con tigeciclina,

progresando la inflamación y

apreciándose áreas de miositis.

•Se modifica el tto a daptomicina

mas ciprofloxacino mostrando

franca mejoría en 48 horas sin

cirugía

Linezolid en el tto de las IGPTBs por

SARM

• Los estudios clínicos en la infección complicada de

piel y partes blandas, muestran que

- linezolid ha sido más eficaz que vancomicina en casos de infección por SARM

- similar a cloxacilina en infecciones por SASM

- similar a ampicilina sulbactam en el tratamiento de la infección del pie del diabético

- linezolid erradicó S. aureus en un porcentaje mayor que vancomicina en infecciones de la herida quirúrgica

S. Aureus resistente a meticilina IGPTBs.

Guías españolas 2008

Tipo de

infección

CMI Vancomicina Comentario

<1 µg/ml ≥1.5 µg/ml

Leve Clindamicina, Cotrimoxazol o

Doxiciclina

Drenaje local

puede ser

suficiente

Moderada/

Severa

Linezolid o

Vancomicina +/-

Clindamicina

Tigeciclina

(Polimicrobiana)

Linezolid o

Daptomicina +/-

Clindamicina

Tigeciclina

(Polimicrobiana)

Drenaje y

debridamiento

del tejido

necrótico

Rev Esp Quimioter 2008;21(4):234-258

Tratamiento empírico IGPTBs

Tratamiento empírico de las IGPTBs primarias sin necrosis

Infección 1ª elección Alternativa

Erisipela Penicilina o Amoxicilina Clindamicina o Amox-Clavul.

Celulitis Cloxacilina o Cefazolina

Riesgo de SARM o

infección grave:

Daptomicina/Linezolid

Clindamicina o Amox-Clavul

Riesgo de SARM o infección

grave:

Clindamicina/Vancom/CTMX

Piomiositis Cloxacilina o Cefazolina Amox-Clavulánico

Rev Esp Quimioterap 2006; 19: 378-394

Tratamiento empírico IGPTBs

Tratamiento empírico de las IGPTBs primarias con necrosis

Infección 1ª elección Alternativa

Celulitis

necrosantes

Fascitis

necrosante

Gangrena no

clostridiana

Piperacilina/Tazobactam o

Carbapenem+Daptomicina

Amikacina+

Metronidazol+

Linezolid o

glicopéptido

O

Tigeciclina

Gangrena

clostridiana o

gaseosa

Penicilina+ Clindamicina Clindamicina

Rev Esp Quimioterap 2006; 19: 378-394

Conclusiones- IGPTBs

• Las IGPTB requieren un diagnóstico y tratamiento precoz, identificando a los pacientes que necesitaran cirugía urgente.

• S. aureus, S. pyogenes son los microorganismos mas frecuentes en las infecciones primarias

• Han aumentado las resistencias antibióticas a S. aureus, S. pyogenes

• Linezolid, daptomicina y tigeciclina son antibióticos activos frente a cocos gram + multirresistentes, adecuados para el tratamiento de las IGPTBs

• El tratamiento empírico debe tener en cuenta los patrones de resistencias actuales