Actualización en Adenomas

Hipofisarios

Andrés Cervio

acervio.ina@gmail.com

24 de octubre de 2015

Objetivos

• Cuadro clínico de los adenomas hipofisarios

• Tratamiento quirúrgico

• Manejo complicaciones postoperatorias

ClasificaciónMacroadenomas

-Cefaleas

-Alteraciones visuales

-Hipopituitarismo por compresión

- Funcionantes o no

> 1 cm Microadenomas

< 1 cm

. Generalmente son funcionantes

. Secretores de hormonas

Clasificación

Funcionante

Acromegalia

Prolactinoma

CushingAdenomaTirotrópico

Gonadotropinoma

No Funcionante

No Funcionantes

-Cefaleas (62%)

-Déficit visual (60%)

-Afección extraocular (14,8%)

-Panhipopituitarismo/efecto

tallo

Incidencia: 20-25%

30% recaída Pop a los 5-10 años -Invasión: Seno Esfenoidal (16,9%)

SC (19,2%)

Prolactinomas

Frecuencia: 20-30%

90% responden a medicación♀ ♂

Amenorrea Impotencia

↓Líbido ↓Líbido

Galactorrea Eyaculación

precoz

Infertilidad Oligoespermia

Banco de

esperma ?

♀/28 Amenorrea Cirugía

Acromegalia5-10%

HTA 40%Miocardiopatía hipertróficaAlteraciones ritmo cardíaco

Apneas del sueño70% ♂

Hipertrofia tejidos blandosPoca apertura de glotis

-Evitar sobrecarga -Evitar

benzodiazepinas

- Cipap?

- Precaución intubación

Adenoma

tirotrópico<3%

- Hipertiroidismo

Palpitaciones, temblor,

sudoración y baja de peso

Confusión con Graves

Demora en la cx

Controlar hipertiroidismo

antes de la Cx

Cushing10-15%

HTA 80%

↑sensibilidad catecolaminas

Hipertrofia septum IV

Apneas del sueño

Leves 33%

Severas 18%

Intolerancia glucosa 60%

DBT 66%

33%Exoftalmos

Depósito adiposo

Ulcera córnea

-20% fracturas

osteoporóticas

- Piel fina

Evaluación Preoperatoria

Evaluacíon de ejes hormonales

-Rx

-RM: Define abordaje

-TAC: En caso de TSE

Evaluación oftalmológica

AV CV MOE

♂/50 Cefaleas Tratamiento médico

Campo Visual

Campo Visual

♂/56 Cefaleas Cx Vía TSE

Evaluación Radiológica

Resonancia Magnética Tomografía Computada

- Consistencia

- Extensión

- Sangrado

- Anatomía nasal y selar

- Patología asociada

Diagnósticos Diferenciales

Tumor epidermoide

Metástasis

Craneofaringioma

Apoplejía

♀/73 Cefalea ♀/25

Apoplejía

- Cefaleas

- Déficit visual

-Parálisis MOE

- Panhipopituitarismo

- Necrosis/Sangrado

Cirugía 0-3 días > 3 dìas

Mejoría del

déficit visual

66% 35%

Parálisis

MOE

75% 71%

Insuficiencia

hormonal

94% 90%

Clasificación Knosp

♀/55 Macroadenoma Acromegalia GradoIV

Silla prominente β < 90˚ (25%) Silla curva β 90-150˚ (63%)

Silla plana β >150˚ (11%) Seno conchal no neumatizado (1%)

Cirugía Combinada

Desvío septal Cornete ½ derecho neumatizado

Espolón septal Atresia coanal derecha

Anatomía Esfenoidal

Simple Complejo

- 71%

- Sin tabiques

- 1 vertical simetrico o 2 simetricos

( tripartito)

-29%

- 2 tabiques verticales

asimetricos

- 3 o mas septos de

cualquier direccion

- Cualquiera horizontal

Elección del Abordaje

- Tamaño y localización

- Consistencia tumoral

- Experiencia del cirujano

Abordaje Transcraneano

-Permite visualización directa del

complejo óptico-quiasmático

-Lesiones grandes

-Consistencia firme♂/47 Cefaleas Insuficiencia

hormonal

Pterional

Subfrontal

Interhemisférico

Fronto-orbitario

Abordaje Transcraneano

Extensión latero-selar Extensión retro-selar

Extensión supraselar asimétricas Arterias englobadas

Historia

• Abordaje selar por Craneotomía Frontal

• 1897 Giordano Vía Transesfenoidal

• 1907 Schloffer`s Vía latero nasal

• 1909 Cushing-Kanavel y Halstead

• 1910 Hirsh Vía Transeptoesfenoidal

• 1960 Guiot-Hardy reintroducen la técnica

• 1987 Griffith y Coke Vía transnasal

• 1994 Jankowski-Wurster-Jho y Cappabianca Endoscopía

Esquema Quirúrgico

Evolución

Sublabial

TSE

Endonasal

Endonasal asistido

endoscópicamente

Endoscopía

Abordaje Sublabial

• Dolor gingival

• Requiere taponaje

• Complicaciones dentales

Abordaje TSE

• La narina es el límite de la

apertura

• Disección del tabique

• Requiere taponaje

• Utiliza espéculos

• Complicaciones septales

-Sinequias

-Perforaciones

Abordaje Endonasal

• Preserva el tabique

• No requiere taponaje

• Utiliza espéculo

• Mejores resultados

nasales

Caso Clínico I: ♀/28 Amenorrea

Abordaje Endoscópico

• Mayor visibilidad

• Tecnología nueva

• Curva de aprendizaje

• Mejores resultados en

macroadenomas

• Iguales resultados en

microadenomas

Abordaje Endoscópico Unilateral

• Preservar mucosa

contralateral

• Lateralizar cornete medio

• Seccionar cornete medio o

la cola

• Microadenomas selares

• Supraselar en el mismo

eje

• Sin extensión lateral

Abordaje Endoscópico Bilateral

• 2 narinas

• 3-4 manos

• Resección porción posterior septum

• Mejores resecciones en Hardy 4 y Knosp 3-4

• Tumores firmes

• Desviaciones septales

• Senos ebúrneos

• Hipertrofia cornetes

Ventajas

• Visión próxima y panorámica de la región selar y su

periferia

• Mayor ángulo de trabajo

• Posibilidad de mirar “a la vuelta de la esquina”

• Internaciones más cortas

• Menos requerimientos de analgesia por evitar

espéculo

• Menos pérdida de sangre

Calidad de vida

• Compararon pacientes operados por ambas técnicas

• La endoscopía fue mejor tolerada y menos dolorosa

• La mayoría de los pacientes no distinguía las diferencias

de ambas técnicas

• La percepción de mal olor fue mayor en el grupo de

endoscopía si bien siempre autolimitado

• La gran mayoría elegiría de nuevo la vía endoscópica

Lwu S et al. Quality of life after transsphenoidal pituitary surgery: a qualitative study. Acta Neurochirur 154:

1917-22; 2012

Material y Método

• Grupo TSE microscópico

n: 20

12♂/8♀

Edad: 53,1 años

• Grupo Trans-nasal

n: 20

11♂/9♀

Edad: 53,7 años

Material y Método

• Encuesta de opción múltiple estructurada en 2

secciones:

– Calidad de vida general

• Desenvolvimiento en act. Diarias cotidianas

• Desenvolvimiento en act. sociales/laborales

• Desenvolvimiento en act. De esfuerzo

– Sintomatología Rinosinusal

• Secreciones nasales.

• Alt. Sensitivas (gusto, olfato, visión)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

TSE

TN

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Calidad de Vida Global Sintomatología Rinosinusal

Manejo

Postoperatorio

Ejes

HormonalesBalance Hídrico

Complicaciones

Neurológicas

1. Eje Hormonales

• Disfunción de 1 o más ejes hormonales

• Manipulación de la glándula, tallo o hipotálamo

• Eje Adrenal

• 100mg IV Hidrocortisona previo a Cx y se discontinúa en 2-

3 días

• Mantenimiento en insuficiencia adrenal secundaria

preoperatoria

1. Eje Hormonales

Eje Tiroideo Prolactina Hormonas Gonadales

-T4 Libre 1 semana

POP

-Reemplazo precoz

en apoplejía

-Mantenimiento en

déficit

preoperatorio

-<10ng/ml predicen

93-100% remisión

- Secreción

suprimida por

stress y esteroides

exógenos

2. Balance Hídrico/ ADH

Exceso Deficiencia

SIADH DI

DBT Insípida

-Poliuria,polidipsia y orina diluída

-Hipoosmolaridad e hipernatremia

-Transitoria/definitiva 25/<2%

48hs

-Microadenomas

-Fístula LCR

-Craneofaringioma

-♂/Jóvenes

Factores predictivosTratamiento

Desmopresina 1-2μg SC/ 10μg nasal

-Noche

-Egresos>Ingresos

-↑Na sérico

Diagnóstico

Control Ingresos-Egresos

δ urinaria/Ionograma

δ <1005-Ritmo diurético >250cc/hr

SIADH

-Cefalea,mareos,náuseas,vómitos,alteración

estado conciencia y convulsiones

-↓diuresis/Orina concentrada

-Hiponatremia sintomática 2%

2 7 14 día

-Macroadenomas

-No funcionantes

-Cushing

-♀/ 3ra edad

Factores predictivosTratamiento

Diagnóstico

-Clínica

-Ionograma a la semana POP

-DD Cerebro perdedor de sal

- Internación

-Restricción Hídrica

- 800cc/día

-SF hipertónica 1,8 o 3%

3. Complicaciones Neurológicas

Evaluación visual

-AV

-CV

-MOE

Infecciones

Cefuroxima cada 8hs

por 24 hs

Seguimiento Largo Plazo

Tasa recuperación hipopituitarismo preoperatorio al año de Cx

-48% recuperaron algo de función

-13% mejoraron y 40% empeoraron

RM-3 meses POP/ Anual en no funcionantes

- Cada 3 meses en funcionantes

Fístula LCR

-Incidencia: 0,5-15%

-Meningitis 19%

-Neumoencéfalo 23%

-Hidrocefalia 15%

-Macro/micro: 4,2/0,9%

-2/3 glicemia (Gusto salado o dulce)

-Β2 Transferrina

-Intra o Postoperatoria

Fístula Intraoperatoria

- Incidencia: 14%

- Espontánea o con ValsalvaTipo Tratamiento

0 Sin pèrdida

I Pequeña pérdida

con Valsalva sin

defecto

diafragmático

Músculo o grasa

intraselar,

hemostáticos y

cola de fibrina

IIa Moderada pérdida

con defecto que

cierra con

cauterización

Idem

IIb No cierra con

cauterización

Idem más fascia

lata extradural y

drenaje lumbar por

5-7 días

III Gran pérdida Idem

Factores riesgo

a. Recirugía

b. Consistencia firme

c. Márgenes indefinidos

Fístula Postoperatoria

- Incidencia:4%

-1/180 días POP

-Descarga nasal ↑ flexión

-Evitar sorbetes

Factores riesgo

a. Recirugía

b. Macro/Gigantes

c. Consistencia firme

d. Márgenes indefinidos

Drenaje Espinal 5/7 días

5-8cc/hr

Cx endoscópica

Shunt VP

Algoritmo

AdenomaHipófisario

Tratamientomédico

Radioterapia

Conformada Radiocirugía

Cirugía

Víatranscraneana

Víatransepto

esfenoidalVía endonasal

Endoscopía

Conclusiones

• Consulta precoz

• Evaluación endocrinológica

• Evaluación oftalmológica

• Evaluación quirúrgica

• Trabajo en equipo

• acervio.ina@gmail.com