Actualitéde la protection complémentaire santé - Académie de … · 2014-04-07 · 11/04/2013...

Actualité de la protection complémentaire santé

Jeudi 11 avril 2013Formation STMS

Jean-Marie GRUNERT

11/04/2013 jmg actualité complémentaire santé 2

Plan

1. Contexte et état des lieux avant 2004

2. Loi du 13 août 2004

3. L’AMC depuis la loi de 2004

4. Contexte réglementaire et ANI 2013

5. Les mutuelles

6. Les services des mutuelles


Introduction

Un point de vue personnel distancié qui n’engage aucune institution :

• Après une construction volontariste au lendemain de la guerre :– 70 ans d’évolution sociale– Avec des pouvoirs publics en réaction plus qu’en anticipation– Des partenaires sociaux qui manquent de recul– Des changements sociétaux de fait – Et ce indépendamment des valeurs que chacun peut défendre de son point de vue ou de celui de

son institution– Ces valeurs semblent parfois mises en cause, mais ce n’est pas sûr quand on prend du recul : les

jeunes générations peuvent se les approprier de manière différente de celle de leurs aînés

• Au final :– Un système très coûteux certes mais– Un système malgré tout toujours très protecteur – Un système créateur d’activité, d’emploi, de richesse– Un système qui néanmoins se libéralise progressivement– Un compromis peut-être unique au monde entre Etat-providence et liberté de choix pour le

patient et pour le professionnel de santé


Plan

1. Contexte et état des lieux avant 20042. Loi du 13 août 2004



5. Les mutuelles



Contexte général : Une évolution sociale particulière

• Après la 2e GM, une période unique de l’Histoire :

• Plus de 65 ans de paix et de stabilité sociale• Un développement économique sans précédent• Des solutions d’amortissement de crise efficaces

• Une expérience sociale d’une durée de plus d’une génération sans rupture guerrière d’ampleur

• En particulier :– Le constat de l’émergence et de la structuration d’un marché de

la santé– Et ce indépendamment de la volonté de départ du CNR


Contexte particulier : La protection santé

• Développement sanitaire :– Volonté du Conseil National de la Résistance :

• La santé n’est pas un marché

• La santé relève du service public non marchand

– Création de la Sécurité sociale • Réponse à des besoins économiques, sociaux et

citoyens

• Solvabilisation du besoin de santé



• Équilibre possible car croissance économique :

– Les dépenses s’accroissent encore peu

– La richesse globale s’accroît beaucoup

– La prééminence des jeunes générations• Limite les besoins

• Accroît les recettes sans augmentation des cotisations

– Stabilité des situations sociales



• Équilibre entre besoin et moyens, « toutes choses étant égales par ailleurs »

– La santé reste dans le champ social– Régulation par les partenaires sociaux– Arbitrage bienveillant de l’État

• MAIS : « Les choses ne restent pas égales à la situation initiale. »

– La santé va passer du champ social à l’économique– La régulation va passer des partenaires sociaux à l’État



• Évolution technique :

– Des générations atteignent des temps de cotisations longs– Amélioration des connaissances médicales et du système de soins– La santé de la population s’améliore– Passage du risque court au risque long

• Évolution sociologique :– Émergence de la conscience du droit à la santé

• « je peux »� « j’ai le droit »

– Passage du besoin à la demande



• Rupture de l’équilibre par une crise sociale et économique :– La fin de la période de croissance

– Le chômage

– L’inflation

– Le progrès sanitaire et médical

– Les caractéristiques de population



• Rupture de l’équilibre de la sécurité sociale :– Une double contrainte pour la sécurité sociale :

• Fragilisation de ses recettes• Hausse des besoins de financement du progrès sanitaire• Sollicitation par les professionnels de santé pour augmenter ses

tarifs de remboursement• Sollicitation par les assurés pour diversifier les prestations

remboursées

– Une crise pour la sécurité sociale :• Refus d’accompagner la hausse des dépenses et l’inflation• Rupture avec demande des professionnels et des particuliers



• Conséquence : l’intervention de l’État – Le système atteint la limite du modèle de gestion des

partenaires sociaux :• Critères d’équilibre financier immédiat

• Pas de choix de priorités sanitaires

• Mésentente des partenaires et blocage

– Cette limite justifie l’intervention de l’État• Cependant, méthode identique : financière et non sanitaire

• Mais puissance supplémentaire : pouvoir réglementaire



• Conséquence pratique immédiate :– 1980 : modification de la convention médicale par la création du secteur 2

• Adaptation évolutive à long terme : – La privatisation d’une partie croissante des dépenses de

santé– L’organisation d’une couverture en santé pour toute la

population en 2 puis 3 niveaux– L’émergence d’un « marché » de la santé


Vers un nouveau modèle de protection santé

• Légitimité de l’État par la couverture de toute la population (et non des seuls salariés)

• Passage progressif de la démocratie de gestion (partenaires sociaux) à la démocratie sanitaire (usagers)– MEDEF quitte la gestion paritaire en octobre 2001

• Organisation progressive en 2 voire 3 niveaux de couverture :– 1er : couverture de base obligatoire (pouvoirs publics)– 2e : couverture complémentaire (partenaires sociaux)– 3e : couverture surcomplémentaire (individus)


Vers un nouveau modèle de protection santé avant 2004

• L’État accompagne des évolutions parallèles et antinomiques :– Des corrections plus que des anticipations– Des tentatives de régulation surtout financière

• Quelques repères (liste non exhaustive):– 1989 : loi Evin : contrats collectifs, OCAM– 1991 : loi de finance : création de la CSG – 1994 : loi du 25 juillet 1994 : exonérations compensées– 1996 : réforme Juppé : LFSS, ONDAM, CRDS– 1999 : loi du 27 juillet 1999 : CMU, CMU-C


Plan


2. Loi du 13 août 20043. L’AMC depuis la loi de 2004


5. Les mutuelles



2004 : Une étape structurante vers un nouveau modèle

• Constat initial :– Le régime obligatoire ne suffit plus à garantir

un accès satisfaisant aux soins

– Une part croissante des dépenses de santé quitte le domaine social et glisse vers le marché privé

– Un « marché de l’assurance complémentaire »existe et il faut l’organiser


2004 : Une étape structurante vers un nouveau modèle

• La loi du 13 août 2004 entérine le passé et, par là, oriente l’avenir : – L’impuissance publique à prendre en charge toutes les dépenses– La part croissante laissée à la dépense privée

• Elle structure le marché en l’état sur des bases clarifiées :– La maîtrise médicalisée des dépenses publiques– L’articulation du niveau complémentaire avec le niveau obligatoire– L’égalité de droit des acteurs de la complémentaire privé

• Le binôme des lois des 9 et 13 août prépare l’étape suivante :– La gouvernance régionalisée du système de santé– La complémentaire obligatoire et collective– La surcomplémentaire facultative et individuelle


La loi du 13 août 2004

• 3 parties :

• 1. La réorganisation de l’Assurance maladie pour une maîtrise médicalisée des dépenses (non traitée ici)

•2. L’articulation entre AMO et AMC

• 3. La réorganisation régionale du système de santé(non traitée ici)


La loi du 13 août 2004

• 2e partie : L’articulation entre AMO et AMC– Objectif :

• Renforcer la coordination entre le régime obligatoire et les régimes complémentaires :– Pour le respect du parcours de soins responsable

– Pour l’accès aux soins des plus défavorisés

– Moyens:1. Associer les régimes complémentaires à la politique GDR

2. Adapter le régime fiscal des contrats complémentaires

3. Aider les ménages défavorisés à acquérir une complémentaire


1. Associer les complémentaires à la gestion du risque

• Institution de l’UNOCAM par la loi (art. 55) :– Union nationale des organismes d’assurance maladie

complémentaire

– Représentation de 1500 opérateurs

– Cotisations perçues en 2004 : 20 Mds€

• Nouvelle gouvernance de l’assurance maladie :– UNCAM – UNOCAM – UNPS



• Qu’est-ce que l’UNOCAM ?– Forme: association loi de 1901

– Conseil de 33 membres : • FNMF : 17 membres

• FFSA : 8 membres

• CTIP : 7 membres

• RL A-M : 1 membre

– Cf. site : www.unocam.fr



• L’UNOCAM– Représentation des petites structures :

• Non prévue par la loi

– Mais depuis, ces structures ont adhéré :• Le GEMA (groupement des assurances mutuelles)

depuis 2005

• La FNIM (fédération nationale interprofessionnelle des mutuelles) depuis 2008


Compétences de l’UNOCAM :

• Objectif :– Optimisation du système de soins

• (Notamment : éviter les effets déresponsabilisants d’une absence de coordination (exemple: ticket modérateur)

• 3 axes : – Dialogue régulier avec l’AM

– Négociations avec les PS

– Détermination du périmètre des biens et services remboursables


Compétences de l’UNOCAM

• Optimisation du système de soins :

– Consultation sur les projets de lois sur l’assurance maladie (art. L182-3 CSS)

– Consultation sur les projets de lois sur le système de santé (notamment les PLFSS)



• Négociations avec les PS :– Examen conjoint des programmes annuels de

négociations avec les PS de l’UNCAM et de l’UNOCAM

– Participation obligatoire avec l’UNCAM aux négociations conventionnelles avec les PS (depuis LFSS 2009, art. L 162-14-3 CSS)

– Si refus de signature par l’UNOCAM, arbitrage du ministre de la santé



• Détermination du périmètre des biens et services remboursables :– L’UNOCAM donne des avis à l’UNCAM :

• Sur les variations des taux de remboursements• Sur l’inscription des nouveaux actes• Mais non sur la revalorisation des anciens actes

– L’UNOCAM est membre du Comitééconomique des produits de santé :

• Fixation des prix, voix délibérative


Autres compétences de l’UNOCAM

• Membre de l'Institut des données de santé– (création de la loi du 13 août 2004)

• Représentée dans les Agences régionales de santé– (loi HPST du 21 juillet 2009)

• Présente à la Conférence nationale de santé– (Décret du 8 décembre 2005 modifiant la composition

de cet organisme créé par la réforme Juppé de 1996)


Productions de l’UNOCAM

• Pour le grand public :– Guide et dépliant pour bien comprendre et bien

choisir sa complémentaire• http://www.unocam.fr/weblib/unocam/Questions%2

0pour%20comprendre%20et%20choisir.pdf

• http://www.unocam.fr/weblib/unocam/D%C3%A9pliant%203%20volets%20SANS%20CACHE.pdf


2. Adapter le régime fiscal : Le contrat responsable

• Rappel 2002 : – Création des contrats « solidaires »

• Pas de sélection du risque à l’entrée (pas de questionnaire médical)

• Pas de fixation des cotisations en fonction de l’état de santé

• Contrepartie : exonération de la Taxe spéciale sur les conventions d’assurances (TSCA) de 7%



• Les contrats responsables :– Exclusion de la prise en charge de la participation forfaitaire de 1€– Exclusion totale ou partielle de la prise en charge de la majoration de

participation imposée aux assurés hors parcours de soins(ou qui n’ont pas accepté l’inscription du soin dans leur dossier médical personnel, mesure non appliquée pour l’instant)

– Exclusion totale ou partielle de la prise en charge des dépassements d’honoraires sur le tarif des actes et consultations des patients qui consultent un spécialiste sans passer par leur médecin traitant

– Prise en charge totale ou partielle de prestations liées à la prévention (liste fixée par arrêté ministériel du 8 juin 2006)

– Prise en charge totale ou partielle des consultations et prescriptions du médecin traitant



• Les contrats responsables :– La valeur dissuasive et responsabilisante du

contrat responsable : • La limitation de la prise en charge des DH hors

parcours de soins

– Le risque de contournement :• Des formules de base qui respectent le cahier des

charges• Des possibilités d’avenants qui couvriraient les

prestations exclues de la formule de base



• Les contrats responsables :

– 3 Contreparties fiscales incitatives :

• Exonération de la TSCA de 7%

• Participation employeur aux contrats collectifs obligatoires : – Exclusion de l’assiette des cotisations d’assurances sociales

• Cotisations aux régimes complémentaires obligatoires des salariés ou des professions libérales :

– Déductibilité du revenu imposable


3. Aide à l’acquisition d’une complémentaire santé (ACS)

• Objectif : – Aide pour les ménages dont les revenus

excèdent de peu le plafond de la CMU-C

• Dispositif :– Aide financière sous conditions de ressources

– Aide variable selon l’âge

– Aide variable selon la composition du foyer



• Financement :– Redéploiement des crédits d’action sociale des régimes

obligatoires

• Conditions :– Résidence en France depuis 3 mois ininterrompus– Revenus entre le plafond CMU-C et 35% au-dessus, soit 10 711 €

pour une personne seule (15% à l’origine de la loi en 2004)– Examen du dossier par la caisse dont relève le demandeur– Décision : le préfet (ou par délégation, le directeur de la caisse)– La décision doit être prise dans un délai de 2 mois.– Absence de réponse = refus (pour la CMU-C, c’est le contraire)



• Les contrats éligibles :– Contrat individuel responsable

– Contrat collectif à adhésion individuelle facultative

– Exclus : les contrats collectifs obligatoires et ceux qui bénéficient d’une déduction de certaines cotisations sociales



• Montant actuels (et prévus en 2004):– Moins de 16 ans : 100 € (moins de 25 ans : 75 €)– De 16 à 49 ans : 200 € (de 25 à 59 ans : 150 €)– De 50 à 59 ans : 350 €– Plus de 60 ans : 500 € (plus de 60 ans : 250 €)

• Mécanisme :– Le bénéficiaire présente l’attestation à la

complémentaire de son choix– L’OCAM pratique une réduction de sa cotisation– L’ACS est attribuée pour un an– Dossier à refaire chaque année 2 à 4 avant l’échéance


Plan



3. L’AMC depuis la loi de 20044. Contexte réglementaire et ANI 2013

5. Les mutuelles



Les métiers de l’assurance

Le champ d’intervention de l’AMC

Assurances de BIENS et de Responsabilité(ou ASSURANCES DOMMAGES) Assurances de PERSONNES

Assurances de responsabilité

(RC)Assurances de

BiensDommages causés

aux tiers

Assurances NON VIE

Assurances Dommages corporels

Garanties des risques d’atteinte à l’intégrité

corporelle (dont SANTE et/ou accident, Incapacité, Invalidité)

Assurances sur la VIE

Garanties en cas de vie, en cas de

décès

Assurances VIE � Assurances auto et deux-roues� Assurance multirisque habitation� Biens professionnels et agricoles� Responsabilité civile générale� Transport� Construction� Assistance� Assurance crédit et caution� Protection juridique

� Assurance en cas de vie� Bons de capitalisation� Complément de retraite� Assurance en cas de

décès

� Santé complémentaire (au RO)

� Accidents corporels : vie privée (dont GAV, vie scolaire, activités spécifiques, accidents du travail)


Code de la SSCode des Assurances

Compagnies d’assurance ou Assureurs traditionnels

Mutuelles d’assurance

Bancassureurs

Une atomisation encore trop

importante des mutuelles santé

�� regroupements en cours

Sociétés d'assurance IP

482 92 34

- 37% - 11% - 30%

(-103 en 2 ans)

Rapport Fonds CMU 2010 et Argus de l’assurance juin 2012

Organismes présents sur le marché de la complémentaire santé

Evolution 2005 - 2010

Code de la Mutualité

Mutuelles « santé »

But non lucratif But non lucratifBut lucratif

Il reste en réalité entre 350 et 400 acteurs (toutes familles confondues)

Données 2010

Les IP ont été créés par les caisses de retraite

par répartition

�� le regroupement des caisses impacte les IP

Les grandes familles d’acteurs de l’AMC


Analyse du marché

• La santé est devenue un marché : – Quelles que soient les valeurs qu’il promeut,– Un organisme complémentaire de l’assurance maladie (OCAM)

doit d’abord exister et vivre

• Top 20 des assureurs de personnes en France :– 1 seule mutuelle (20e)– 2 IP( 14e et 17e)– 17 assurances

• Top 20 des assureurs de personnes européens :– 20 assurances

(FFSA données clés 2010 et Argus de l’assurance 2011 )


Analyse du marché

• Top 30 de l’activité complémentaires santé :– 80% du marché de la complémentaire santé– Contrats collectifs et individuels– 11 assurances– 12 mutuelles– 7 IP

• Top 25 en contrats individuels :– 11 mutuelles– 11 assurances– 3 IP

(Argus de l’assurance juin 2012 )


60,3%

18,7%

21,0%

16,7%

27,0%

56,3%

Assureurs

Mutuelles

IP

Rapports annuels Fonds CMU

Analyse du marché

2001

2010

Les parts de marché en assurance santé complémentaire

Part en % des primes

Les Mutuelles 1945 restent largement dominantes sur le marché…

… mais font face àl’agressivité des assureurs qui ont gagné près de 30% de CA en 10 ans

Analyse du marché


48,0%

26,5%

23,4%

56,7%

17,7%

25,6%Assureurs

Mutuelles

IP

Segmentation traditionnelleSegmentation

par « centre de commandement »

Assureurs

+ Mutuelles adossées

IP

+ Mutuelles adosséesMutuelles santé

Sources : Fonds de financement de la CMU, FFSA, CTIP, Mutualité française, l’Argus de l’assurance, données 2008

La gouvernance mutualiste est opérante dans moins de la moitié du marché

Analyse du marchéLe poids des grandes familles d’acteurs


Le modèle économique des OCAM

• Taille du marché de la santé : – 44 Mds€ (1) (20 Mds€ en 2004)– Croissance annuelle des cotisations : +800 M€ (2)

• CA en hausse (2005 à 2010) :– Mutuelles : + 23%– IP : +27%– Assurances : +47%

• Hausse des cotisations en 2013 : – + 3 à 5 % (3) (inflation : + 1,8%) (4)

(1) FFSA - Cotisations 2010 en santé et prévoyance (incapacité, invalidité, dépendance) (2) MutRé 2012 (3) Argus de l’Assurance (4) Prévision BCE


Les contraintes des OCAM

• Recherche d’une taille critique pour être visible :– Répondre aux obligations imposées l’UE : Solvabilité II – Méthode :

• Fidéliser et attirer de nouveaux adhérents • Regroupements massifs

• Adossements par delà les frontières traditionnelles

• Moyen d’action (hors regroupements) : – La diversification au travers de la complétude du conseil

• De la couverture santé• à l’assurance du quotidien dans la période d’activité et

• à la protection pour demain


Les services des entreprises en assurances

• Santé en complément de l’AMO : – Santé classique– ALD :

• 9 M en 2010, • 12 M en 2015 (1 Français sur 5) (CNAMTS)

• Prestations supplémentaires : Prévoyance– Arrêt de travail et invalidité : maintien de

revenus



• Prestations supplémentaires : Prévoyance– Retraite : Anticiper les besoins futurs

• Se garantir le plus tôt possible un niveau de revenu complémentaire

• Hausse de la durée de vie (INED)– 2012 : 17 000 centenaires– 2060 : 200 000 centenaires

• Déséquilibre des régimes de retraite par répartition• Anticiper par une épargne individuelle :

– Assurance-vie ou

– « produits tunnel » (sortie en rente viagère)



• Prestations supplémentaires : Prévoyance

– Dépendance : • complément financier, soutien humain• 5,5 millions de personnes couvertes en 2011 soit + 10%

par rapport à 2010 (1)

• Près des 2/3 de la population retraitée pas encore couverte

– Décès : capital décès(1) FFSA 2012



• Le conseil pour éclairer l’assuré– Pratique réglementée : formation requise

– Rejoint l’intérêt commun de l’organisme et de l’individu :

• Organisme : fidélisation, développement• Individu : De la satisfaction d’une demande àla couverture des besoins


Plan





5. Les mutuelles



Contexte réglementaire AMC

• Fonction publique d’État (article 39 de la loi n°2007-148 du 2 février 2007)

– Décret n°2007-1373 du 19 septembre 2007 – Décret n° 2010-754 du 5 juillet 2010 (militaires)– Référencement– Participation employeur : de 6€ à 100€/an par agent– Sources :

• www.fonction-publique.gouv.fr/files/files/modernisation_de_la_fp/QR_PSCR_2011-02.pdf• http://www.mfp.fr/referencement

• Fonction publique territoriale (article 39 de la loi n°2007-148 du 2 février 2007)

– Décret n° 2011-1474 du 8 novembre 2011– Labellisation– Convention de participation

• Secteur privé : – Loi Evin de 1989– Loi CMU de 1999– ANI 2013


ANI : de quoi est-il question ?

• Accord National Interprofessionnel :– Négociation sur le travail par les partenaires sociaux

– Fixation par la loi de l’accord trouvé

• Plusieurs ANI :– ANI du 9 juillet 1970� Loi du 16 juillet 1971

– ANI du 20 septembre 2003� Loi du 4 mai 2004

– ANI du 11 janvier 2013 � Loi en discussion


Avant l’ANI du 11 janvier 2013 :

• Évolution du droit du travail :– Article L 2242-11 CSS (instauré par la loi

CMU de 1999) : pour les entreprises non couvertes en santé par un accord de branche, obligation d’une négociation annuelle

• Dynamisation des négociations depuis 2004

• Croissance des accords depuis 2007



• Etat des lieux – couverture santé :– 12 millions de salariés avec couverture

collective

– 4 millions de salariés sans couverture collective

– 400 000 salariés sans couverture complémentaire



• État des lieux des négociations paritaires :– 64 conventions de branche sur la santé

– Sinon : conventions d’entreprise

– Participation employeur : plus de 50% en moyenne (8% donnent 100%)

– Cotisations • Sur le salaire ou sur la composition familiale

• Entre 20 et 50€ (individu) et jusqu’à 55€ (famille)


Avant l’ANI du 11 janvier 2013

• État des lieux : les branches interprofessionnelles– environ 700 branches professionnelles (source Direction Générale du Travail)

• 280 branches de plus de 5 000 salariés représentant 12 millions de salariés sur 16 millions dans le secteur privé

• 162 relevant du secteur dit «général» de plus de 5 000 salariés chacune (source DARES)

• 69 branches relevant de la métallurgie (source UIMM)• 49 relevant du BTP (source FNB/FNTP)

– près de 400 autres branches de moins de 5 000 salariésreprésentant des secteurs d’activité spécialisés et localisés

• (ex : branche des producteurs de pins de Gascogne, …). • Ces branches ne sont pas suivies par la DGT


ANI du 11 janvier 2013

• Sécurisation des parcours professionnels– Nombreuses clauses dont

– Flexisécurité, compétitivité

– Et: Généralisation de la complémentaire santé

• Qui est concerné ?– Tous les salariés du secteur privé :

– 16 millions de personnes environ



• Généralisation de la complémentaire santéobligatoire :

– Forme : contrat collectif d’entreprise– Portabilité: étendue à 12 mois– Financement de la portabilité: mutualisé



• Modalités en discussion :– Clause de désignation (environ 280 branches)

• Négociation par branche sur 3 possibilités :– Désignation d’un opérateur obligatoire

– Recommandation d’un ou plusieurs organismes

– Liberté de choix pour les entreprises

• Décret pour transparence de procédure et intégration des contrats existants

– Panier de soins minimum si pas d’accord



• Conséquences pour les personnes :– Bénéficiaires : environ 16 M de personnes minimum

• Tous les salariés du secteur privé• Certaines familles de ces salariés si accord le prévoit

– Exclus : • Les familles du salarié si panier minimum• Les salariés fonctionnaires• Les non salariés, les chômeurs• Les retraités, les étudiants

– Problèmes des changements de situation



• Conséquences pour le marché de la complémentaire santé– Bénéficiaires :

• IP et Mutuelles interpro

– Difficultés :• Assureurs et Mutuelles de fonctionnaires

• Régime local d’Alsace-Moselle (RL)

• (illustration sur tableau suivant)


ANI 2013 – RL – CMU-C

Oui, 50%NonNonParticipation employeur

Retenues

Sauf FH 18€

Retenues

Sauf FH 18€

Pas de retenues

Participations forfaitaires et franchises

100€90% du TSSJusqu’à160,07 €

Optique (forfait lunettes)

133,75€154,75Dentaire : couronne ajustée

100%90%100%Consultations médicaments

ANI 2013AMO + RLCMU-CPanier de soins (exemples)


Plan





5. Les mutuelles6. Les services des mutuelles


Les mutuelles : régime juridique

• Droit européen :– Activités des mutuelles = assurances– Séparation obligatoire des activités

• D’assurances • À caractère sanitaire et sociale

• Code de la mutualité (à préciser)– Livre 1 : généralités, statuts…– Livre 2 : mutuelles assurances de personnes– Livre 3 : mutuelles action sociale, prévention,

gestionnaires d’établissements et de services


Les mutuelles : régime juridique

• ACP : ordonnance du 21 janvier 2010– organe de supervision français de la banque et de

l’assurance, indépendant et adossée à la BdF : • agrément et contrôle• stabilité financière et protection des clients

• Mutuelles substituées (art. L211-5 CM)– Adossées par convention (décret en Conseil d’Etat) à

des mutuelles agréées et contrôlées par l’ACP– Dispensées d’agrément et de contrôle– Pour l’ACP, les activités de la mutuelle qui substitue

sont réputées être celles de la mutuelle qui se substitue.


Les mutuelles : régime fiscal

• Taxe CMU-C : de 1,75% (2000) à6,29%• TSCA ou TCA: de 0% (2004) à7%• Impôt sur les sociétés: (2012) à33,33%

• Contribution économique territoriale (ex Taxe professionnelle) : bientôt

– Exemple MGEN :• 2004 : 14 M€ payés• 2012 : 200M€ payés ( x 1400%)


Les mutuelles : réserves

• Marge de solvabilité :– Provisions (sécurisation obligatoire des prestations

statutaires tout au long de la vie d’un adhérent) • Obligation légale

– Fonds propres réglementaires (couverture des risques sur les provisions)

• Exigence européenne : solvabilité 1 puis 2

– Fonds propres libres (ACP recommande autant que les fonds réglementaires)

• Politique sécuritaire de l’entreprise, anticipation du durcissement des règles


Les spécificités mutualistes(art. L112-1 et suivants CM)

• Adhésion– Cotisation :

• Selon le revenu, la durée d’appartenance, l’âge, le nombre d’ayants droit

– Garantie viagère – Pas de questionnaire médical

• Pas de sélection du risque à l’entrée• Pas de modulation de la cotisation en fonction de l’état de santé

– Différences du niveau de prestations :• selon les cotisations payées ou de la composition de la famille

• Gouvernance démocratique par les adhérents• Mention obligatoire sur les documents :

– « Mutuelle relevant du Code de la Mutualité, livre 2 ou 3 »


Des mutuelles gestionnaires de l’AMO

• Loi MORICE du 9 avril 1947 :– Gestion du régime obligatoire des fonctionnaires de l’État :– Confiée obligatoirement aux mutuelles– Mandat de gestion de la CNAM

• Organismes concernés :– Les grandes mutuelles (MG, MGEN, MGET, …: SLM– MFP Services : anciennes SLI (quand les mutuelles sont trop

petites)– Certaines mutuelles interprofessionnelles qui gèrent le régime

obligatoire des fonctionnaires territoriaux ou hospitaliers : • Mut’est…


La représentation des mutuelles

• FNMF : Fédération nationale de la Mutualité Française– FNMI : fédération nationale des Mutuelles Interprofessionnelles

– MFP :Mutualité Fonction Publique

• FMF : Fédération des Mutuelles de France – Créée en 1977 sur les base de l’ancienne Fédération Nationale des

Mutuelles des Travailleurs

– Rejoint la FNMF en 2002

– Refus de certaines UD de la FMF : scission � UNGMS

• UNGMS :Union Nationale des Groupements Mutualistes Solidaires• FNIM : fédération Nationale Indépendante des Mutuelles (1989)


La recomposition du paysage mutualiste

• Nombre en baisse : Solvabilité II• Regroupements ou substitution

– 2005 : 1273 dont 500 substituées environ – 2010 : 719 dont 200 substituées environ – 2013 : 430 dont 150 substituées environ

• Diminution des petites mutuelles• Augmentation des grandes mutuelles

– Harmonie Mutuelles (Fusions absorptions) : • Harmonie Mutuelle, Prévadiès, Santévie, SPHERIA Val de France,

Mutuelle Existence, MNAM, SMAR– ISTYA (UMG) :

• MGEN, MGET, MNT, MAEE, MCDEF, MGEFI


Les mutuelles FNMF

• 18 millions d'adhérents • 38 millions de personnes protégées • 98 % des mutuelles santé représentées • 77 000 personnes employées en mutualité• 100 000 élus bénévoles • 55,6 % de l'activité complémentaire santé• 20 milliards € de poids économique

– 16 milliards € : complémentaire santé, – 4 milliards € : prévoyance Vie et non-Vie)

• 2500 services de soins et d'accompagnement mutualiste (SSAM)


La FNMF

• Une structure nationale dirige le mouvement : http://www.mutualite.fr/

– Centralise les cotisations des mutuelles adhérentes– Organise la formation des cadres et élus mutualistes

• Une structure politique régionale : les UR– UR = Union régionale– Représentation politique des mutuelles présentes– Organisation de la prévention au niveau régional

• Des structures territoriales opérationnelles : les UT– UT = Union territoriale (périmètre variable, départemental, régional…)– Organisme chargé de la gestion des SSAM

• La Mutualité en Alsace : MFA = Mutualité française Alsace– MFA-UR : environ 240 mutuelles représentées (http://www.alsace.mutualite.fr/)

– MFA-UT : UT à l’échelon régional • http://www.alsace.mutualite.fr/Pages-transverses/La-Mutualite-Francaise-dans-votre-region/Les-

services-de-soins-et-d-accompagnement-mutualistes-en-Alsace• 10 centres de soins en optique, dentaire, audioprothèse, • bientôt 1 EHPAD • (Et gérés par la MGEN : 1 centre de santé MGEN en médecine générale et de spécialités et 1 centre de soins et de

réadaptation MGEN à Trois-Epis)


Plan





5. Les mutuelles



Les services des mutuelles : le conseil

• 2006 : parcours de santé mutualiste (PSM)

– À la suite du parcours de soins coordonnés (loi de 2004)– Nom définitif «Priorité Santé Mutualiste » (2007)– Objectif :

• Pallier la complexité de la réforme de l'assurance maladie• Conseil au patient : orientation et prévention

– Dispositif :• Plate-forme téléphonique de conseil : Tél. 39 35• Partie commune et partie personnalisable par les mutuelles• Site et lettres d’information électronique :

– http://www.prioritesantemutualiste.fr/psm/accueil

• Rencontres santé


Les services des mutuelles : Les établissements de soins (SSAM)

• 2500 Services de Soins et d‘Accompagnement Mutualiste – GIE GHMF

• Groupement Hospitalier de la Mutualité Française

• 2e réseau français de cliniques privées

– Centres de santé mutualistes • Médecine générale et de spécialités

• Optique, dentaire, audioprothèse

– Pharmacies mutualistes

– Garderies, centres pour handicapés, EHPA, EHPAD…

• Fournisseurs mutualistes : – Laboratoires de fabrication (en dentaire par exemple à Erstein)


Les services des mutuelles :

• La prévention et la promotion de la santé

• Le financement de la recherche

• L’action sociale :– Secours

– Prêts sociaux

– Prestations spécifiques (handicap, orphelinat, invalidité, décès, retraite…)


Les services des mutuelles : Conventionnement

• Principe :

– Négociations avec des PS• Le PS fait une remise des prix

• L’OCAM rembourse mieux

– L’ensemble des PS ayant signé le conventionnement constitue un réseau de soins



• Motivations :– Intervention là où l’AMC est majoritaire

– Secteurs à forts dépassements d’honoraires

– Faiblesse du malade face au professionnel

– Négociation collective plutôt qu’individuelle

– Maintien de la liberté de choix du PS par le patient



• L’adhérent est gagnant deux fois : – Il paie moins cher que le grand public – Il est remboursé mieux qu’un autre adhérent qui

ne va pas dans le réseau

• Le PS est gagnant :– Une clientèle solvabilisée– Une clientèle plus nombreuse

• La mutuelle



• Exemples :– Conventionnement hospitalier MFP ou FNMF– Convention CNSD (MFP, MGEN, Dentaire)– Optistya, Audistya (ISTYA)– Carré bleu (MATMUT, optique)– Santéclair (Allianz, MMA, MAAF, MGP, GMF…)– Carte blanche (Swiss Life…)– Kalivia (Harmonie, Malakoff-Médéric)– Sévéane (Groupama, Pro BTP)– Actil (Humanis…)– Itelis (AXA…)


Les services des mutuelles : Le problème des conventionnements

Art. L 112-1, alinéa 3, CM :« Les mutuelles et les unions visées au présent

article ne peuvent instaurer de différences dans le niveau des prestations qu'en fonction des cotisations payées ou de la situation de famille des intéressés. »



• Pratique rejetée par la CC – Arrêts du 18 Mars 2010 et du 14 mars 2013

– Sur une différence de remboursement dentaire

• Ce qui est interdit :– La différence de remboursement dans et hors réseau, à

cotisation égale

– Pas les conventionnements et réductions de prix PS



• Tentatives de correction par la modification du CM – Proposition de loi Bur du 7 décembre 2010

– Révision de la loi HPST, article 54 de la loi Fourcade• Adopté le 8 juillet 2011• Invalidé par le CC le 4 août 2011

– Proposition de loi visant à corriger le code de la mutualité (Le Roux) :

• Exclusion : conventionnement sur les tarifs des médecins.• Adoptée par l’AN le 29 novembre 2012• Attente d’une présentation au Sénat

Merci de votre attention

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