Actualidades en el manejo de la Hipertensión arterial sistémica y riesgo cardiometabólico Dr....

Actualidades en el manejo de la Hipertensión arterial sistémica y riesgo

cardiometabólicoDr. Antonio Magaña Serrano

Objetivos

• Revisar cómo la Hipertensión Arterial ha emergido como un problema de salud pública

• Definir las interacciones de la Hipertensión Arterial con los demás factores de riesgo cardiometabólico

• Analizar el papel de la Hipertensión dentro del Continuo Cardiovascular

• Conocer la tasa de control de pacientes hipertensos en México y en el Mundo

• Describir el nuevo enfoque para el tratamiento de la hipertensión arterial

Magnitud de las enfermedades cardiovasculares

• Las Enfermedades Cardiovasculares (ECV) son la principal causa de muerte en todo el mundo

• En 2008 murieron por esta causa 17,3 millones de personas

– 7.3 millones Enfermedad arterial coronaria– 6.2 millones Enfermedad cerebrovascular

• Las muertes por ECV afectan por igual a ambos sexos.

• 80% se producen en países de ingresos bajos y medios.

Fuente: http://WHO.org

• En 2030 morirán cerca de 25 millones de personas por ECV

• 7.5 millones de muertes son atribuibles a la hipertensión.

• En 2008 la diabetes contribuyó de forma directa a 1,3 millones de muertes.

Magnitud de las enfermedades cardiovasculares

Fuente: http://WHO.org

Distribución de muertes por principales causas, según sexo,

IMSS 2010

Fuente: La carga de las enfermedades en el IMSS 2010. México, DPM IMSS 2012

Distribución de AVISA* por principales causas, según sexo,

IMSS 2010

Fuente: La carga de las enfermedades en el IMSS 2010. México, DPM IMSS 2012

*Años de vida saludable perdidos.

Hipertensión arterial, hipercolesterolemia y enfermedades

cardiovasculares

“Cerca del 61% de todas las

enfermedades CV están relacionadas

con HAS o hipercolesterolemia”

Hipertensión arterial

Hipercolesterolemia > 200 mg/dL

Enfermedades CV

Hipertensión arterial

Hipercolesterolemia

WHO Global Programme on Evidence for Health Policy

20–24

25–29

30–34

35–39

40–44

45–49

50–54

55–59

60–64

65–69

10.5

13.1

15.1

21.7

27.9

41.5

51.5

56.8

56.9

63.7

20.0

0 1 0 1 2 2 3 3 4 4 5 5 5 5 4 4 3 3 2 2 1 1 00

Millones de personas

Hombres (2012) Mujeres (2012)Edad

33.3% 30.8%

22.3

30.6

35.4

41.2

45.4

46.2

50.5

54.0

54.9428,037 561,273

564,518 655,910

623,206 752,690

750,303 892,969

888,558 877,689

1,027,8461,027,846 753,317753,317

1,070,258 722,439

1,035,307 566,728

861,110 562,810

860,720 500,591

6,846,4178,109,864Total: 21,000,000 adultos mexicanos

(ENSA 2000, ENSANUT 2006, RENAHTA)

3,105,000Al menos 8,000,000 de pacientes

menores de 45 años

4,855,000

Hipertensión arterial en México

Rosas-Peralta M. Arch Cardiol Mex 2002;72:71-84

La Hipertensión se mantiene como uno de los factores de riesgo CV más

importantes

• TA >140/90 mmHg se asocia con:

– 69% de primer IAM

– 74% de los casos de EAC

– 77% del primer EVC

– 91% de IC

– $ 63.5 billones de USD anualmente(directos/indirectos)

IAM= Infarto agudo del miocardioEAC=Enfermedad arterial coronariaEVC= Enfermedad cerebrovascularIC=Insuficiencia Cardiaca

Adaptado de: Dzau VJ et al. Am Heart J 1991;121:1244-1263Dzau VJ et al. Circulation 2006;114:2850-2870

Diabetes

La hipertensión arterial se asocia con otros factores de riesgo y

comorbilidades

Proporción de pacientes con Hipertensión y otros factores de riesgo CV en México

Hipercolesterolemia36.5%

Obesidad/sobrepeso78%

Hipertrigliceridemia51.7%

30.1%

Rosas-Peralta M, et al..Rev Cardiol Mex 05:96-11

Prevalencia de Sx metabólico en México

Global 36.8%

Global 41.6%

Global 49.8%

Rojas R, Aguilar-Salinas C, Jimenez CA, et al. Sal Pub Mex 2010;52 supl I:S11-S18

Factores de riesgo cardiometabólico

Hipertensión arterial y el continuo Cardiovascular

GenesEstilo de vida

DiabetesDislipidemia Obesidad

AterosclerosisRemodelación vascular

HVIMicroalbuminuria

Cardiopatía isquémicaAngor estable

Angor inestableInfarto del miocardio

Enfermedad renal crónica RemodelaciónVentricular

Eventos cerebrovasculares

Insuficiencia Cardiaca

Insuficiencia renalDemencia

Muerte

Hipertensión Arterial

Salud


EEUU53.1

Canadá

41.0

México19.1

Turquía19.8 Alemania

33.6

España38.8

Grecia49.5

Inglaterra29.2

Egipto33.5

Sudáfrica47.6

Italia37.5

Japón55.7

China28.8

Tasa de control de hipertensión arterial: Una perspectiva global

Cuba34.1

Venezuela 19.7

Brasil10.2

Argentina18%

Colombia15

Adaptado de Kearney et al. J Hypertens 2004;22:11-19Sánchez AR, et al Rev Chil Cardiol 2010; 29: 117-144

Causas de pobre control de la Hipertensión Arterial

• Dieta rica en sodio

• Sedentarismo

• Falta de medicamentos efectivos

• Tratamiento inadecuado

• Pobre apego al tratamiento

• Múltiples factores de riesgo

• Hipertensión resistente

Sánchez AR, et al Rev Chil Cardiol 2010; 29: 117-144

Normal TAS 120–

129o

TAD 80–84

Normal TAS 129–

139

o TAD 85–89

ECV, ERC

3 or más FRCV o DM

1 o 2 FRCV

Sin FRCV

Grado 3 TAS 180

o TAD > 110

Grado 2TAS 160–

179o TAD 100–

109

Grado 1TAS 140–

159o

TAD 90–99

Riesgo absoluto para complicaciones CV (10 años):

<15% 15–20% 20–30% >30%

Framingham <4% 4–5% 5–8% >8%

SCORE

DM=diabetes mellitus

El primer paso: Estratificar al paciente

Paso 2. Definir los objetivos terapéuticos

• Eficacia antihipertensiva temprana

• Prevención de daño a órgano blanco

• Control del riesgo cardiometabólico global

• Protección endotelial

• Mejoría de la sobrevida con calidad

• Costo/utilidad

Paso 3: Definir las metas terapéuticas

(NOM 030 SSA22 2009)

TA <140/90 mmHg

Sin ECV o FRCV

En Diabéticos y pacientes de

alto riesgo: TA=130/80 mmHg

Metas complementarias• IMC <25 kg/m2

• Colesterol total < 200 mg/dL•Control de la Diabetes• Suspender tabaquismo • Evitar el exceso de sodio y alcohol

Desde TA >140 mmHg• Disfunción endotelial

NOM 030 SSA22 2009

Sever PS & Messerli FH. Eur Heart J 2011;32:2499–2506

Paso 4. Seleccionar el tratamiento idóneo

GenéticoMosaic 2007

BPPresión arterial

Ambiente

Renal

Anatómico

Adaptativo

NeuralEndócrino

Programaciónintrauterina

Humoral

Hemodinámica

Tratamiento farmacológico

• Diuréticos

• Inhibidores de la ECA

• Bloqueadores del receptor de Angiotensina II (BRAs)

• Calcioantagonistas

• Betabloqueadores

• Antagonistas de aldosterona

• Misceláneos


Normal TAS 120–129

oTAD 80–84

Normal TAS 129–

139

o TAD 85–89

ECV, ERC

3 o más FRCV o DM

1 o 2 FRCV

Sin FRCV

Grado 3 TAS 180

o TAD > 110

Grado 2TAS 160–

179o TAD 100–

109

Grado 1TAS 140–

159o

TAD 90–99


<15% 15–20% 20–30% >30%

Framingham <4% 4–5% 5–8% >8%

SCORE


Tratamiento de la Hipertensión Arterial

Intención de tratar

Diabetes de nuevo inicio y empleo de Betabloqueadores

Losartán

AtenololAtenolol (n=3,979)Losartán (n=4,019)

Mes de estudio

0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 660.00

0.01

0.02

0.03

0.04

0.05

0.06

0.07

0.08

0.09

0.10

RRR ajustada 25 %, p<0.001RRR no ajustada 25 %, p<0.001

B. Dahlöf at the American College of Cardiology, Atlanta, GA, March 17-20, 2002.

Tasa

de p

un

to f

inal

Fracaso de los Betabloqueadores en la

reducción de la HVI

24

Irb. vs Ate. p=0.024Irbesartan p<0.001Atenolol p<0.001

-20

-15

-10

-5

012

Semana24 48

Irbesartan 150 mg (n= 56)

Atenolol 50 mg (n= 58)

12Semana

48

MV

I (%

)

-9.1%

-0.6%

-4.2%-4.8%

-7.9%

-15.8%

Reducción de la masa ventricular izquierda

Malmqvist K et al. J Hypertens. 2001;19:1167-1176.

Klingbeil. Am J Med 2003;115;41-46

0

-5

-10

-15

-20

Cam

bio

IM

VI(

%)

8%(5-10)

6%(3-8)

10%(8-12)

DiuréticosB-Bloq. BCCIECA

P = 0.04Valores medios

(IC 95%)

11%(9-13)

13%(8-18)

ARA II

P = 0.01

Efecto de los fármacos anti-HTA en regresión de HVI

Amlodipino 5–10 mg (n=30) Irbesartán 150–300 mg (n=30)

-25

-20

-15

-10

-5

0

3 meses 6 meses

Disminución del índice de

masa ventricular izquierda

(%)

-11.4%-13%

-23.2%-24.7%

Gaudio C. J Cardiovasc Pharmacol 2003;42:622-28.

P < 0.001 P < 0.001

Irbesartán regresa HVI más que Amlodipino

Kintscher U. Cardiob Diabetol 2007; 6:1-11

Irbesartán mejora los factores de riesgo metabólicos

Basal3 meses9 meses

Basal3 meses9 meses

Triglicéridos

12

0

11

8

11

6

11

4

11

2

11

0

10

8

10

6

10

4

22

0

21

0

20

0

19

0

18

0

17

0

16

0

Glucosa

Pacientes hipertensos con síndrome metabólico en tratamiento con irbesartán

mg/dl

mg/dl

Parving H-H et al. IRMA Study N Engl J Med 2001;345:870–8.

Irbesartán reduce la progresión de nefropatía diabética

BRAs en el Continuo Cardiovascular

DiabetesDislipidemia Obesidad

AterosclerosisRemodelación vascular

HVIMicroalbuminuria

Cardiopatía isquémicaAngor estable

Angor inestableInfarto del miocardio

Enfermedad renal crónicaRemodelación

VentricularEventos

cerebrovasculares

Insuficiencia Cardiaca

Insuficiencia renalDemencia

MuerteSalud


LIFETRASCEND

VALUESCOPE

OPTIMAALVALIANT

ELITE IIVaL-HeFTCHARM

SILVHIA

IRMA

GenesEstilo de vida

Hipertensión Arterial

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

34.4

42.0

43.6

44.7

49.7

51.3

60.8

*

Diurético

IECA BCC Losartán BB ARA II† Irbesartán

Porcentaje de pacientes que persisten con fármaco inicial

como monoterapia

(%)

Análisis Univariado.*p=0.001 vs. todos otras clases de antihipert. y vs. Losartán; p=0.009 vs. todos otros

ARA II.† Excepto Irbesartán.

Persistencia con monoterapiaantihipertensiva inicial en 1 año

(ICE)

Sever PS & Messerli FH. Eur Heart J 2011;32:2499–2506

Fisiopatología de la Hipertensión Arterial

GenéticoMosaic 2007

BPPresión arterial

Ambiente

Renal

Anatómico

Adaptativo

NeuralEndócrino

Programaciónintrauterina

Humoral

Hemodinámica

Terapia combinada para el manejo de la Hipertensión Arterial

Número de medicamentos

ALLHAT (138 mmHg)

IDNT (138 mmHg)

RENAAL (141 mmHg)

UKPDS (144 mmHg)

ABCD (132 mmHg)

MDRD (132 mmHg)

HOT (138 mmHg)

AASK (128 mmHg)

Estudio /TAS lograda

Bakris GL. Am J Kidney Dis. 2000

Qué dicen las guías…

• JNC 71

“La mayoría de los pacientes requieren de 2 o más agentes antihipertensivos para lograr la meta cuando la presión sistólica es de 20mmHg arriba de la meta o la diastólica es de 10mmHg arriba de la meta.

Se considera que debe administrarse en el tratamiento, 2 fármacos para lograr la meta de presión arterial”.

• ESHESC 20072

”Lograr la meta de la presión arterial, requiere más de un fármaco"

1Chobanian et al. JAMA 2003;289:2560–722ESH–ESC Guidelines. J Hypertens 2007;21:1011–53

Tiazidas

Beta bloqueadores

Alfa bloqueadores

Bloqueadores del receptor de

Angiotensina

Bloqueadores de los canales de

Calcio

Inhibidores de la ECA

Combinaciones útiles

Modified from Mancia G, et al. J Hypertens 2007; 25:1105–1187

Eficacia Mejor control de la PA

Efectividad Mejor cumplimiento de metas

Eficiencia Menos eventos adversos

Varios sitios de control

Corrección de la contra-regulación

Mejor adherencia al tratamiento

Supuestos teóricos para el empleo de terapia combinada

Mancia G, et al. J Hypertens 2007; 25:1105–1187

Efectos de la terapia combinada sobre el control de la PA Experiencia española

Uso de combinaciones

Controlpres 1995

13%

87%

Controlpres 1998

16.3%

83.7%

Controlpres 2001

28.8%

71.2%

Control TA <140/90 mmHg

38.8%61.2%

Controlpres 2003

28% combinaciones

29% combinaciones

35% combinaciones

42% combinaciones

Coca A. Hipertensión 2005;22:5–14

Amlodipina + perindopril mejorAtenolol + tiazida mejor0.50 0.70 1.00 1.45

Primario IM no fatal (incl silenc) + CI fatal

SecundariosIM no fatal (exc. silenc) +CI fatalPuntos finales coronarios totalesTodos los eventos y procedimientos CVMuerte por cualquier causaMuerte CardiovascularAVC Fatal y no fatal Insuficiencia Cardiaca Fatal y no fatal

2.00

Resumen de los puntos finales

Estudio ASCOT

p=0.0458p=0.007p<0.0001p=0.0247

p=0.001p=0.0003

Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial

Dahlöf B, Sever PS, Poulter NR, et al. Lancet 2005;366:895-906

Un paradigma en construcción:Combinaciones fijas

• Ventajas

• Menos comprimidos

• Menos dosis

• Facilidad de prescripción

• Mejor apego al tratamiento

• Disminución de costos

• Desventajas

• Imposibilidad de fraccionar las tabletas

• Rigidez de la dosificación

• Incompatibilidad cronobiológica

• Aumento de costos

Modificado de: Coca A. Rev Arg Cardiol 2011

Fármacos de primera línea para el manejo de la Hipertensión Arterial

Sistémica

Primera línea Segunda línea Combinacióndual-primera línea

Combinación triple-primera línea

IECAs/BRAs Betabloqueadores

Tiazidas + IECAs/BRAs

Tiazida + Calcioantagonista + IECA/BRA

Calcioantagonistas

Alfabloqueadores

Calcioantagonistas/IECA o BRA

Diuréticos Diuréticos de asa

Antagonistas de aldosterona

Vasodilatadores directos

Antagonistas directos de renina

Nitratos

Izzo J, Sica DA, Black HR. Hypertension Primer, fifth edit 2009


Normal TAS 120–129

oTAD 80–84

Normal TAS 129–

139

o TAD 85–89

ECV, ERC

3 or más FRCV o DM

1 o 2 FRCV

Sin FRCV

Grado 3 TAS 180

o TAD > 110

Grado 2TAS 160–

179o TAD 100–

109

Grado 1TAS 140–

159o

TAD 90–99


<15% 15–20% 20–30% >30%

Framingham <4% 4–5% 5–8% >8%

SCORE


Tratamiento de la Hipertensión Arterial

Conclusiones

• La Hipertensión Arterial es uno de los problemas de Salud Pública más importantes a nivel mundial, especialmente en países en vías de desarrollo

• Las tasas de control son sub.óptimas

• La Hipertensión Arterial se encuentra presente en todas las etapas del Continuo Cardiovascular

• El riesgo para desarrollar complicaciones crónicas se asocia con los niveles de presión arterial así como la coexistencia de entidades comórbidas (vgr. Diabetes y dislipidemia)

• La gran mayoría de pacientes hipertensos coexisten con estas enfermedades

• Es indispensable asegurar un adecuado control de las cifras de presión, de los FRCV y entidades comórbidas

• La monoterapia no ha sido capaz de lograr el control óptimo de los pacientes en la mayoría de los casos

• La terapia combinada aparece como un nuevo paradigma para el control de la presión arterial

Conclusiones

• La evidencia reciente ha demostrado que el tratamiento antihipertensivo con las combinaciones aprobadas es:

• Eficaz

• Segura

• Ofrece una razonable relación costo/utilidad

Conclusiones

Actualidades en el manejo de la Hipertensión arterial sistémica y

factores de riesgo cardiometabólico

Dr. Antonio Magaña Serrano

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