Actualidad en hipertension 2017 (Update on Hypertension 2017)
-
Upload
hospital-clinico-universitario-de-san-carlos-universidad-complutense-de-madrid -
Category
Health & Medicine
-
view
196 -
download
0
Transcript of Actualidad en hipertension 2017 (Update on Hypertension 2017)
Hipertensión arterialNovedades
Pedro Marcos-Alberca, MD, PhD, FESCServicio de Cardiología. ICV.
Cardiólogo consultor EAP CampamentoHospital Clínico San Carlos. UCM. Madrid
@Kleb_Diagnosis [email protected]
VI CURSO ASPECTOS PRÁCTICOS EN CARDIOLOGÍA CLÍNICA. SEPTIEMBRE 2017
Estudio SPRINT (terapia intensiva): 2 años
después
Adherencia al tratamiento anti-hipertensivo
Hipertensión arterial refractaria
Curva en “J”
Reducción de 54 eventos CV* x 1000 pacientes.año (RRR del 25% a la finalización; p<0,001)
(*) Objetivo: Combinado IAM, angina inestable, ictus, ICC (aguda) o muerte cardiovascular.
EstándarTAS
135-140mmHg
IntensivaTAS
<120 mmHg
6,8% 5,2%
NNT=62
SPRINT Research group. N Engl J Med 2015;373:2103-16
Eventos adversos (fatal, ingreso o consulta a Urgencias): hipotensión, síncope, hipoNa, hipoK, IRANueva IR pasó del 1,1% al 3,8%
Eventos Adversos
EstándarTAS
135-140mmHg
IntensivaTAS
<120 mmHg
9,8% 15.1%NNH=18
SPRINT Research group. N Engl J Med 2015;373:2103-16
2.1
1.3
1.3
0.8
2.5
1.5
2.1
1.4
0 1 2 3
IAM
Ictus
ICC (aguda)
Muerte CV
Beneficio: 1) ICC (aguda) 2) Muerte CV
Beneficio limitado a TAS>140 mmHg. Límite en TAS <130 mmHg.
Objetivo combinado: Muerte CV o IAM o ictus o MSC o revasc. o ICC
Ensayo clínico randomizado, doble ciego, controlado con placebo, con run-in, esponsorizado. >12000 PP, 228 centros, 21 países
Eficacia de dosis fija Candesartán 16 mg + HCTZ 12,5 mg q.d. en prevención primaria, con riesgo intermedio ECV (10-20%), con AP de HTA (40%) o no.
HOPE 3 Investigators. N Engl J Med 2016;374:2009-20
SPRINT Research group. Circulation. 2017;136:440–450
Objetivo: Cambios en criterios ECG de HVI (Cornell Index) y relación HVI y ECVLa presencia de HVI, basal o nueva, dobla el riesgo de ECV (HR=1.99; 95% CI, 1.53–2.57; P<0.001)
7.4
4.3
62.3
7.45.4
54.7
7.4
3.1
69.8
HVI basal Nueva HVI Regresión
Total
Estándar
Intensiva
Nueva HVI
Regresión HVI
La ausencia, aparición o regresión de HVI por ECG no influyeron en la reducción del riesgo de ECV observado con la terapia intensiva
Cuestionarios estandarizados de calidad:
Bienestar físico (0 a 100)Bienestar neuropsicológico (0 a 100)Depresión (0 a 10, leve, 10-27, moderada-grave)
Cuestionarios de satisfacción:Cuidados y AtenciónFármacos prescritos
Adherencia teapéutica
SPRINT Research group. N Engl J Med 2017;377:733-44
SPRINT Research group. N Engl J Med 2017;377:733-44
Calidad de vida similar estándar vs. intensivo
Resultados similares en ≥75 a. vs. <75 a. o en estratos agrupados por nº de comorbilidades, excepto el esperado para la condición
Bienestar físico(máx. 100 pts)
Bienestar Neuropsicolo.(máx. 100 pts)
Depresión(máx. 27 pts)
SPRINT Research group. N Engl J Med 2017;377:733-44
34
41
28
35
43
28
0
10
20
30
40
50
Cuidados Medicación Adherencia
Estándar Intensiva
Incremento en la satisfacción tras la intervención en salud
CuidadosEstándar 88,2
Intensivo 88,6
MedicaciónEstándar 58
Intensivo 62
AdherenciaEstándar 44,5
Intensivo 44.3
Pacientes (%) satisfechos o muy
satisfechos con Atención, Fármacos y
alta adherencia
Objetivo: emplear resultados ECV del SPRINT + bigdata socio-económico (EEUU, 2015) en cohorte hipotética tipo SPRINT de 10.000 PP
Simulación computacional: cálculo QALY* ganados Intensivo vs. Estándar y coste intervención (US $ 2017 + 3% IPC) vitalicio en:
SPRINT Research group. N Engl J Med 2017;377:745-55* QALY= Quality Adjusted Life Years
Escenario 1
Intervenciónlimitada a 5 años (trial)Retorno a basal en 10 a.
Escenario 2
Intervenciónno limitada
Tto. Intensivo vitalicio
SPRINT Research group. N Engl J Med 2017;377:745-55* QALY= Quality Adjusted Life Years
La probabilidad de Coste-Efectividad (<50.000 $/QALY) de la intervención sucede:
A) Eventos CV continúan reduciéndose después de la intervención
B) Tanto más probable si manejo intensivo se prolonga más allá de 15 años manteniendo alta adherencia (visitas c. 3 meses, 4 fármacos)
Probabilidad deCoste Efectividad
de la Terapia Intensiva
≈80% ≈65%
≈50%
40-60% PP bajo tto. antihipertensivo superan objetivos de TA (manejo estándar)
Reto: ¿Cómo identificar a los no adherentes?
Población: 1350 PP50% UK: sospecha clínica
50% CZ: HTA “resistente”
HTA
Pseudo
Resistente
Aumento
Gasto
Mal
Control
Objetivo: Identificar factores no adherencia farmacológica con screening metabolitos en orina y/o sangre
Gupta J y cols. Hypertension 2017;69:00-00
PREDICTORES DE RIESGO:Edad: #33% mayor c. ↓10 a.
Sexo: #40% mayor mujeres
Medicación: #80% por c. incremento en nº fármacos
Diuréticos: #40% mayor si (+)
27
15
58
20
12
68
0 20 40 60
CZ UK
Completa: 100% prescritosParcial: Detección ≥1 prescritosTotal: 0% prescritos
Gupta J y cols. Hypertension 2017;69:00-00
25%
50%
Modelo predictor de No Adherencia al menos una medicación antiHTA
Precisión Identificación No Adherentes
UK CZ
UK 0,76 0,71
CZ 0,76 0,71
IECA/ARA2
Β-bloq
CAA
Otros
IECA/ARA2
CAA
Β-bloq
Otros
Diur.** Diur.**Gupta J y cols. Hypertension 2017;69:00-00
RETOS PARA MEJORAR ADHERENCIA:Identificar no adherencia antes de Unidad de HTA: atención primaria, enfermería
Cuidado y mejora de la comunicación médico-paciente. ¡Evitar estigma!
Polifarmacia: evitar o reducir número de pastillas pero no sólo las antiHTA
Papel de los “combos” antiHTA:Pueden facilitar la mejora de la adherencia
Eficacia objetivos TA no es superior, y tampoco inferior, a ppio. activo x separado
Coste
Clortalidona >>HCTZ y uso de antialdosterónico: Na+ y K+
Hyman D. Hypertension. 2017;69:ee. DOI: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.117.09334
Concepto: TA >140/90 mmHg bajo tratamiento ≥3 fármacos con al menos IECA/ARA2, CAA y diurético
Prevalencia ≈10% (baja)
• HTA pseudo-refractaria
• Registro inadecuado
• No adherencia
• Efecto “bata blanca”
• (Dieta):- Sal- Alcohol, tabaco, drogas- Obesidad, sedentarismo
• AINE
• HTA secundaria
HTA refractaria
K+ sérico
K+ >4,5 mEq/L
Doblar dosis tiazida
Bisoprolol y/o Doxazosina
K+ <4,5 mEq/L
Espironolactona25-50 mg
PATHWAY-2 Investigators. Lancet 2015; 386: 2059–68
• N= 335 PP HTA refractaria.• Espironolactona, bisoprolol y
doxazosina superiores a placebo.• Espironolactona superior a
bisoprolol y doxazosina.
Tipos: 1) Por hiperkalemia (5%) 2) Por ginecomastia (10-15%)
Opciones: (caso 2): a) Biso / Doxa; b) ¿Eplerenona? (€); c) ¿Amiloride?
PATHWAY-2 Investigators. ESC Congress 2017. Abstract 3832
En PP con ECV (prevención 2ª) o en < riesgo de ECV (prevención 1ª) muestran que TAD <70/<60 mmHg o TAS <120 mmHg. podrían incrementar eventos graves.
Prudencia Rx. intensivo en CHD o riesgo CV <30%
Registro CLARIFY (>20000 PP con CHD)TAD <70 mmHg incrementa eventos (ajustado a FRCV) y no compensado por reducción de la TAS
CLARIFY registry study group. ESC Congress 2017. Abstract 5666The Open Data Initiative SPRINT Trial. Wang y cols. ESC Congress 2017. Abstract 3828
Rx intensivo (TAS <120) en PP sin DM no tiene evidencia suficiente para generalización
Adherencia terapéutica muestra áreas necesitadas de mejora
Terapia guiada en HTA refractaria ( niveles [K+], espironolactona), eficaz y de gran recorrido en A.P.
TA diastólica <60 mmHg incrementa riesgo en prev. primaria y <70 mmHg en prev. secundaria (cardiopatía isquémica) Curva en “J” de la TA
@Kleb_Diagnosis