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ACTIVATION COMPORTEMENTALE POUR LE TRAITEMENT DE LA DÉPRESSION
SÉVÈRE : ÉVALUATION DE L’EFFICACITÉ THÉRAPEUTIQUE ET DES PROCESSUS DE
CHANGEMENT
Thèse
Valérie Blanchet
Doctorat en psychologie – orientation clinique Philosophiae doctor (Ph.D.)
Québec, Canada
© Valérie Blanchet, 2017
ACTIVATION COMPORTEMENTALE POUR LE TRAITEMENT DE LA DÉPRESSION
SÉVÈRE : ÉVALUATION DE L’EFFICACITÉ THÉRAPEUTIQUE ET DES PROCESSUS DE
CHANGEMENT
Thèse
Valérie Blanchet
Sous la direction de :
Martin D. Provencher, directeur de recherche
iii
Résumé
Parmi les interventions ayant démontré leur efficacité pour le traitement de la
dépression, la thérapie d’activation comportementale (AC) suscite l’intérêt alors que les
données probantes qui appuient son efficacité continuent de s’accumuler. Néanmoins, bien
que l’efficacité de l’AC ait été établie à travers de nombreux essais randomisés et contrôlés,
rares sont les études ayant évalué l’efficacité de l’AC lorsqu’implanter dans les
établissements du réseau de la santé. Cette étape est pourtant essentielle à la validité et à la
généralisation du traitement à la réalité des milieux et de la complexité du portrait clinique
des patients. De plus, peu de chercheurs jusqu’à maintenant se sont penchés sur la relation
de médiation du changement de l’AC dans le traitement de la dépression, alors que l’étude
des mécanismes d’action permet de tester les fondements théoriques de l’approche et
favoriser le développement d’un traitement plus efficace et plus parcimonieux.
La thèse comporte deux études empiriques. La première se penche sur l’AC
appliquée de manière à tenir compte de la réalité clinique des milieux et des patients, et la
deuxième explore les processus de changement impliqués dans l’AC en les comparant à
ceux qui seraient impliqués dans la thérapie cognitive (TC) pour le traitement de la
dépression. Un échantillon de 56 participants souffrant de dépression sévère a été recruté en
milieu hospitalier. Les participants ont reçu une intervention de groupe d’AC, de TC ou les
deux interventions successivement. Chaque traitement s’échelonnait sur 10 séances. Les
résultats soutiennent l’efficacité de l’AC de groupe pour le traitement de la dépression
sévère en milieu clinique auprès d’une population hétérogène en termes de diagnostic
(dépression majeure, dépression bipolaire, dysthymie) et de comorbidité (Axes I et II), de
même que pour le maintien des acquis à moyen terme. L’efficacité de l’AC a aussi été
observée sur l’ensemble des mesures psychosociales associées. Les résultats suggèrent
également un appui à la prémisse théorique selon laquelle le renforcement et l’activation
seraient des médiateurs de changement spécifiques à l’AC. Finalement, les résultats des
deux études sont discutés en regard de leur contribution aux connaissances sur le traitement
de la dépression et des pistes à envisager pour les études à venir sont proposées.
iv
Table des matières
Résumé .................................................................................................................................. iii
Table des matières ................................................................................................................. iv
Liste des annexes ................................................................................................................... vi
Liste des tableaux ................................................................................................................. vii
Liste des figures .................................................................................................................. viii
Liste des abréviations ............................................................................................................ ix
Remerciements ....................................................................................................................... x
Avant-propos ........................................................................................................................ xii
Chapitre 1 : Introduction ........................................................................................................ 1 Activation comportementale ............................................................................................................ 2
Modèle comportemental de la dépression ................................................................................... 2 Étude de Jacobson ....................................................................................................................... 4 Traitement d’activation comportementale ................................................................................... 5 Appuis empiriques du traitement d’activation comportementale ................................................ 6 Mécanismes de changement de l’activation comportementale ................................................. 11
Approche cognitivo-comportementale .......................................................................................... 12 Modèle cognitif de la dépression ............................................................................................... 12 Thérapie cognitivo-comportementale ........................................................................................ 13 Appuis empiriques de la thérapie cognitivo-comportementale ................................................. 13 Mécanismes de changement de la thérapie cognitivo-comportementale .................................. 14
Les cognitions dans l’AC vs TCC ................................................................................................. 16 Résumé de la problématique et retombées attendues de l'étude .................................................... 16
Pertinence de l’AC .................................................................................................................... 16 AC pour la dépression sévère et complexe en milieu clinique .................................................. 17 Mécanismes de changements de l’AC ....................................................................................... 17 Retombées de la thèse ............................................................................................................... 17
Objectifs de la thèse et hypothèses ................................................................................................ 18 Chapitre 2 : Efficacité de l’activation comportementale de groupe pour le traitement de la dépression sévère en milieu clinique .................................................................................... 20
Résumé .......................................................................................................................................... 21 Introduction .................................................................................................................................... 22 Objectifs et hypothèses .................................................................................................................. 24 Méthode ......................................................................................................................................... 24
Participants ................................................................................................................................ 24 Procédure. .................................................................................................................................. 25 Intervention AC ......................................................................................................................... 26 Mesures principales ................................................................................................................... 26 Mesures secondaires .................................................................................................................. 28 Analyses statistiques ................................................................................................................. 29
Résultats ......................................................................................................................................... 30
v
Caractéristiques de l’échantillon ............................................................................................... 30 Efficacité du traitement ............................................................................................................. 30 Modérateurs ............................................................................................................................... 31 Intégrité du traitement ............................................................................................................... 32 Faisabilité et acceptabilité du traitement ................................................................................... 32
Discussion ...................................................................................................................................... 34 Références ...................................................................................................................................... 46
Chapitre 3 : Activation comportementale et thérapie cognitive pour le traitement de la dépression sévère : Évaluation des processus de changement ............................................. 49
Résumé .......................................................................................................................................... 50 Introduction .................................................................................................................................... 51
Activation comportementale ..................................................................................................... 51 Mécanismes de changement de l’AC ........................................................................................ 52 Thérapie cognitivo-comportementale ........................................................................................ 53 Mécanismes de changement de la TCC .................................................................................... 54 Étude des mécanismes de changement en psychothérapie ........................................................ 56
Objectifs et hypothèses .................................................................................................................. 57 Méthode ......................................................................................................................................... 57
Participants ................................................................................................................................ 57 Procédure ................................................................................................................................... 58 Intervention AC ......................................................................................................................... 59 Intervention TC ......................................................................................................................... 59 Matériel ..................................................................................................................................... 60
Résultats ......................................................................................................................................... 63 Caractéristiques de l’échantillon ............................................................................................... 63 Intégrité du traitement ............................................................................................................... 64 Efficacité des interventions ....................................................................................................... 65 Établir la spécificité du médiateur pour une intervention donnée ............................................. 65 Analyse de médiation ................................................................................................................ 66 Validité convergente du journal de bord ................................................................................... 66
Discussion ...................................................................................................................................... 67 Références ...................................................................................................................................... 80
Chapitre 4 : Conclusion générale ......................................................................................... 84 Efficacité de l’AC et effets de modération en lien avec les hypothèses de départ ........................ 87 Intégrité de l’administration du traitement et acceptabilité par les patients .................................. 88 Mécanismes de changement de l’AC ............................................................................................ 88 Contributions de l’étude et recommandations pour l’amélioration de l’intervention .................... 89
Hétérogénéité ............................................................................................................................. 89 Trouble bipolaire ....................................................................................................................... 89 Durée du traitement ................................................................................................................... 90 Institut universitaire en santé mentale de Montréal ................................................................... 90
Recommandations pour la réplication de l’étude .......................................................................... 91 Maintien des acquis ................................................................................................................... 91 Durée du traitement ................................................................................................................... 91 Médiateurs de changements ...................................................................................................... 92 Dissémination et implantation ................................................................................................... 92
Références ............................................................................................................................ 93
vi
Liste des annexes Annexe A : Formulaire de consentement….…………………………………………….. 100
Annexe B : Contrat thérapeutique….…………………………………………………..... 106
Annexe C : Questionnaires….………………………………………………………...…. 109
Annexe D : Journal de bord du participant….…………………………………..………. 133
Annexe E : Grille d’intégrité de traitement - AC….…………………………………...... 135
Annexe F : Grille d’intégrité de traitement - TC….……………………………….....….. 139
vii
Liste des tableaux Chapitre 2: Activation comportementale pour le traitement de la dépression sévère : évaluation de l’efficacité thérapeutique et des processus de changement Tableau 1 Caractéristiques de l’échantillon......................................................................................... 38 Tableau 2 Moyennes ajustées aux trois temps de mesure sur les différentes variables……...………. 39 Tableau 3 Catégories de sévérité des symptômes dépressifs avant et après l’intervention………..… 40 Chapitre 3 : Activation comportementale et thérapie cognitive pour le traitement de la dépression sévère : évaluation des processus de changement Tableau 1 Caractéristiques de l’échantillon…………………………………………………….…… 72 Tableau 2 Matrice des corrélations – AC………………………………………………...………….. 73 Tableau 3 Matrice des corrélations – TC………………………………………………….………… 74 Tableau 4 Matrice des corrélations entre items du journal de bord et questionnaires………...……. 75
viii
Liste des figures Chapitre 1 : Introduction Figure 1 Modèles de l’AC : psychopathologie et mécanisme………………………………………. 19 Chapitre 2: Activation comportementale pour le traitement de la dépression sévère : évaluation de l’efficacité thérapeutique et des processus de changement Figure 1 Évolution sur la mesure de dépression aux trois temps selon la sévérité des symptômes dépressifs pré-traitement...................................................................................................... 41 Figure 2 Évolution sur la mesure de dépression aux trois temps selon le type de dépression.……...42 Figure 3 Évolution sur la mesure de dépression aux trois temps selon la présence ou non de comorbidité sur l’Axe I et/ou II ………………………………………………………...… 43 Figure 4 Évolution sur la mesure de dépression aux trois temps selon la présence ou non de comorbidité sur l’Axe II……………………………………………………………...…… 44 Figure 5 Évolution sur la mesure d’activation aux trois temps selon le type de dépression……… 45 Chapitre 3 : Activation comportementale et thérapie cognitive pour le traitement de la dépression sévère : évaluation des processus de changement Figure 1 Évolution sur la mesure d’activation selon le groupe …………………………………… 76 Figure 2 Évolution sur la mesure de renforcement selon le groupe ……………………………….. 77 Figure 3 Évolution sur la mesure de style d’attributions selon le groupe ..…………………………78 Figure 4 Schémas de relation de médiation ………………………………………………………... 79
ix
Liste des abréviations AC…………………………………………..………Thérapie d’activation comportementale
APA………………………………………………………American Psychiatric Association
ASQ…………………………………………Attribution Style Questionnaire for general use
BADS-SF…………………….……Behavioral Activation for Depression Scale Short-Form
BADS…………………………………………. Behavioral Activation for Depression Scale
BAI………………………………………………………………… Beck Anxiety Inventory
BDI-II…………………………………………..… Beck Depression Inventory – 2nd Edition
CSQ-8………………..………………………………… Client Satisfaction Questionnaire-8
EROS…………………………………………… Environmental Reward Observation Scale
HRSD……………………………………..………… Hamilton Rating Scale for Depression
IDS-C…………………….……………Inventory of Depressive Symptoms-Clinician Rated
OMS………………………………………………………Organisation mondiale de la santé
PHQ……..………………………………...……………………Patient Health Questionnaire
QS-8……………………………………………………………Questionnaire de satisfaction
QSP-9…………………………………………………..….Questionnaire de santé du patient
R-HRSD……………………………..……Revised – Hamilton Rating Scale for Depression
RCPR……………………………………..……Response-contingent positive reinforcement
RPI………………………………………………………………...Reward Probability Index
SAS-SR…………………………..……………...…… Social Adjustment Scale Self-Report
SAS-SR-Screener………….………..……… Social Adjustment Scale Self-Report Screener
TC…………………………………………………………………………Thérapie cognitive
TCC……………………………………………………Thérapie cognitivo-comportementale
TDCRP………………………….Treatment of Depression Collaborative Research Program
x
Remerciements
Je tiens d’abord à remercier Martin D. Provencher, mon directeur de thèse. Dès le
départ, tu as accueilli à bras ouverts mon souhait de prendre part à un projet qui serait près
de la clinique sur le terrain et qui aurait le potentiel d’influencer véritablement la pratique
de la psychothérapie dans le réseau de la santé. Je suis convaincue que cela m’a permis de
garder le cap, d’éviter les tempêtes et de finalement mener à bon port ce projet. Merci
surtout pour toute l’humanité que tu mets dans ton rôle de directeur de recherche, je me sais
très privilégiée d’avoir été accompagnée de manière aussi bienveillante dans un défi d’aussi
longue haleine. Je t’ai toujours senti très sensible aux enjeux auxquels un doctorant se
retrouve confronté tout au long de ces années, tu as été d’un grand soutien.
Un grand merci à Isabelle Giroux et Marie-Claude Blais, membres de mon comité.
J’ai toujours senti l’enthousiasme que vous portiez à mon projet de thèse, ainsi que votre
désir sincère de m’épauler dans ce travail. Il m’est apparu de manière évidente que vous
preniez le temps de faire une lecture bien attentive des documents que je vous soumettais,
en m’offrant chaque fois généreusement de précieuses directions et réflexions. Votre
participation à mes séminaires était toujours dynamique et stimulante. Vous avez cette
vivacité qui relançait chaque fois mon élan, ma motivation… à des moments où j’en avais
sûrement le plus besoin !
La réalisation de cette thèse n’aurait pas été possible sans la chaleureuse
collaboration des cliniciens de l’Institut universitaire en santé mentale de Montréal, Alain
Taillefer, Angela Zizzi et Geneviève Hannah. Je vous remercie de m’avoir accueillie, mon
protocole de recherche et moi, de m’avoir permis de m’immiscer dans votre pratique
clinique durant deux années. Merci de votre patience, votre enthousiasme a dû se languir
alors que la tâche de rédaction s’est retrouvée à prendre plus de temps que ce qui vous avait
été annoncé. La bonne collaboration entre les milieux de recherche et les milieux cliniques
n’est généralement pas facilement acquise, elle est donc très précieuse. Cette belle réussite
pour notre part me donne confiance qu’il est possible de bâtir ce pont entre les chercheurs
et les cliniciens.
xi
Merci à Hans Ivers qui m’a offert un inestimable coup de main dans la planification
et la réalisation de mes analyses statistiques. Tu as su m’aider à me sortir de bien des culs-
de-sac, là où je me sentais coincée. Ta capacité à vulgariser l’univers parfois obscur des
statistiques me surprend toujours ! Merci également à Manon Chevalier pour son aide, sa
rigueur et son efficacité dans la laborieuse tâche qu’est la saisie de données.
J’ai à cœur de remercier mes parents, Dany et Sylvie, qui m’ont toujours soutenue à
bien des égards. Après une décennie d’études universitaires (!), j’espère parvenir à vous
témoigner toute la reconnaissance qui m’habite bien souvent, mais particulièrement à ce
moment. Vous me permettez aujourd’hui de me réaliser dans un domaine qui me passionne,
qui me rend pleinement heureuse. De tous les intérêts que j’ai voulu explorer, de tous les
défis que j’ai voulu relever, vous n’en avez remis en question aucun. Vous avez chaque fois
eu confiance en moi, vous avez toujours été derrière moi.
À mon amoureux, Pierre-Olivier. Les importants sacrifices inhérents à un parcours
académique si long et si exigeant ont inévitablement impliqué des défis pour la réalisation
de tes propres projets. Reste que tu n’as jamais sourcillé, jamais. Tu as su rendre ce périple
plus heureux. T’avoir à mes côtés, c’est ressentir ta force tranquille. Tu es ce grand chêne
sur lequel je peux me reposer quand je vacille ou m’égare. Avec toi, je retrouve toujours
mon chemin. Ton humilité te rend un peu aveugle, je crois qu’elle ne te permet pas de
prendre la pleine mesure de tout ce qui tu apportes d’apaisant dans ma vie. Mais je te le dis,
et je te le répèterai toute notre vie : tu es merveilleux, je t’aime.
xii
Avant-propos
Les articles inclus dans cette thèse ont été rédigés par la candidate au Ph.D., Valérie
Blanchet, sous la supervision de son directeur de thèse, Martin D. Provencher. Les deux
études empiriques, présentées sous forme d’articles, constituent les chapitres 2 et 3 de la
thèse. La candidate est auteure principale des deux articles, le second auteur est Martin D.
Provencher. Mesdames Marie-Claude Blais et Isabelle Giroux ont agi comme membres du
comité de thèse.
Les données utilisées dans le cadre de cette thèse sont issues d’un protocole
d’évaluation élaboré par la candidate. La candidate a assuré la coordination du projet de
recherche avec les cliniciens de Institut universitaire en santé mentale de Montréal –
CIUSSS de l’Est-de-l’île-de-Montréal, la mise sur pied et la gestion de la banque de
données, la réalisation des analyses statistiques, ainsi que la rédaction des articles et autres
chapitres de la thèse.
1
Chapitre 1 : Introduction
Le nombre de personnes affectées par la dépression de nos jours atteint des proportions
dramatiques. Chaque année, un Canadien sur 20 vit un épisode dépressif majeur et un sur 10 vit
au moins un épisode dépressif majeur au cours de sa vie (Statistique Canada, 2008). À l’échelle
mondiale, l’Organisation mondiale de la santé [OMS] (2011) estime à 121 millions le nombre de
personnes souffrant de dépression. Les principaux symptômes de la dépression se manifestent par
une humeur dépressive ou une diminution marquée de l’intérêt ou du plaisir. Ils peuvent
s’accompagner d’un changement de l’appétit ou du poids, d’une perturbation du sommeil, d’une
agitation ou d’un ralentissement psychomoteur, de fatigue, d’une perte d’énergie, de difficultés
de concentration, de culpabilité, de dévalorisation de soi ou d’idées suicidaires (American
Psychiatric Association [APA], 2015).
En raison de leur gravité, les symptômes de la dépression entraînent souvent de
nombreuses conséquences : arrêts de travail, échecs scolaires, difficultés relationnelles,
problèmes médicaux, etc. En fait, la dépression représente la principale cause d’invalidité au
Canada ainsi qu’aux États-Unis et elle devrait se hisser au 2e rang du classement de la charge
mondiale de morbidité d’ici 2020. La dépression a atteint le 2e rang de ce classement dans la
catégorie de 15 à 44 ans (OMS, 2011). En termes de coûts reliés à la santé, la dépression surpasse
de nombreuses problématiques de santé physique et de santé mentale. De fait, la dépression mène
à une hausse des coûts de santé habituels de 70 % (Donohue & Pincus, 2007). Les absences au
travail, la médication, les consultations psychologiques et les soins de santé reliés à la dépression
entraînent un fardeau économique considérable pour la société.
Différentes interventions ont démontré leur efficacité à atténuer les symptômes dépressifs.
La pharmacothérapie (antidépresseurs) est la plus largement administrée, et ce pour tous les
niveaux de sévérité (APA, 2000). Son efficacité perdure tant que la médication est maintenue,
mais est souvent accompagnées d’effets secondaires. Pour ce qui est des traitements
psychologiques de la dépression, les thérapeutes optent depuis longtemps pour la thérapie
cognitive (TC) et la thérapie cognitivo-comportementale (TCC) pour le traitement de la
dépression, et ce sont ces psychothérapies qui ont été les plus largement étudiées. Plus
récemment, à la suite d’une étude jalon sur les composantes de la TCC (Jacobson et al., 1996),
2
l’activation comportementale (AC) a été développée de manière à constituer un traitement à part
entière et les données probantes qui appuient son efficacité continuent de s’accumuler.
La thèse comporte deux études empiriques. La première se penche exclusivement sur
l’AC appliquée de manière à tenir compte de la réalité clinique des milieux et des patients sur le
terrain, et la deuxième explore les processus de changement impliqués dans l’AC en les
comparant à ceux qui seraient impliqués dans la TC pour le traitement de la dépression. Dans la
première étude d’efficacité, aucune comparaison entre l’efficacité respective de l’AC et de la TC
n’a été réalisée puisque cela nécessiterait un nombre considérablement plus élevé de participants
pour parvenir à une puissance suffisante pour détecter une différence significative entre
l’efficacité des interventions. De plus, cette comparaison ne fait pas partie des objectifs visés par
l’étude. Par contre, dans le cas de la seconde étude, nous avons tenu compte de la pertinence
d’inclure un groupe de comparaison pour l’étude des mécanismes de changement (cette
considération méthodologique est explicitée plus loin). L’inclusion d’un groupe de comparaison
dans l’étude des mécanismes de changement a été possible en raison des différentes interventions
qui étaient déjà offertes par l’établissement où l’étude s’est déroulée, dont une intervention d’AC,
mais aussi une intervention de TC. C’est pourquoi nous décrivons plus en détails ces deux
approches dans les sections qui suivent, en présentant les principales études qui ont évalué
l’efficacité de l’AC et de la TC/TCC à entraîner une atténuation des symptômes dépressifs et
celles qui ont testé les mécanismes d’action postulés.
Activation comportementale
Modèle comportemental de la dépression. Le traitement AC pour la dépression, tel qu’il
est conçu aujourd’hui, a été élaboré d’après le modèle théorique de la dépression proposé par
Lewinsohn (1974). Il suggère que la diminution ou un niveau constamment bas de renforcements
positifs entraîne les comportements et les affects associés à la dépression. En fait, la conception
théorique dominante de l’approche comportementale repose sur l’hypothèse qu’un faible niveau
de response-contingent positive reinforcement (RCPR) serait l’élément qui conduirait à la
dépression. Le RCPR correspond à une augmentation de la fréquence ou de la durée d’un
comportement à la suite de l’exposition à un renforçateur. Un nombre réduit de renforcements
mènerait à l’extinction de comportements adaptatifs sains, ce qui conduirait à la passivité, à la
perte d’intérêt et à l’humeur dépressive. La diminution de renforcement résulterait de la
3
combinaison de quatre facteurs : (1) une diminution de la quantité de situations qui ont un
potentiel renforçateur pour un individu donné (p. ex. emploi qui n’est plus stimulant), (2) une
diminution de la disponibilité de ces éventuels renforçateurs dans l’environnement (p. ex.
éloignement des proches), (3) le manque d’habiletés connexes permettant de vivre les
contingences de renforcement (p. ex. habiletés sociales) et (4) une augmentation de l’exposition à
des situations stressantes ou pénibles (Lewinsohn, 1974; Lewinsohn, Sullivan, & Grosscup,
1980).
Il importe ici de distinguer la signification des termes récompense, renforcement et
contingence. Le renforcement positif correspond à l’augmentation de la fréquence d’un
comportement. Il peut non seulement être vécu comme une récompense ou une situation
plaisante, mais un événement désagréable peut également servir de renforcement positif. Par
exemple, une personne timide qui reçoit de sévères reproches et dont l’impact sur le
comportement est l’augmentation du retrait social. Par ailleurs, dans le cadre de cette discussion
et en accord avec la conceptualisation de Lewinsohn, le terme renforcement (positif) renvoie ici à
l’augmentation d’un comportement qui résulte généralement d’une réponse agréable ou qui
procure un sentiment de gratification. La notion de contingence permet de modéliser la relation
entre un comportement et ses conséquences. Ce concept illustre notamment le processus par
lequel des comportements et des expériences mènent aux affects et aux comportements associés à
la dépression.
Le modèle de traitement de la figure 1 illustre le processus par lequel des comportements
adaptés modifient les contingences de renforcement, de manière à ce qu’elles augmentent les
comportements qui les ont produites. C’est de cette façon que le cycle de la dépression serait
renversé. La figure 1 place le renforcement et l’humeur dans le même encadré puisqu’ils
varieraient de manière si rapprochée dans le temps qu’il serait difficile, voire impossible, de les
mesurer séparément. Par ailleurs, contrairement à l’humeur, le comportement en réaction à la
modification des contingences ne serait pas instantané, et c’est pourquoi il se trouve dans un
encadré distinct. Selon le modèle théorique de l’AC, la diminution de renforcements positifs
serait donc le mécanisme théorique d’intérêt qui caractérise la façon dont une situation (p. ex.
deuil, perte d’emploi, insatisfaction conjugale, difficultés de vie chroniques) mène à une
dépression. La flèche pointillée reliant le traitement au renforcement illustre l’action de certaines
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techniques d’AC qui ciblent parfois directement l’environnement (p. ex. intervention auprès des
membres de la famille). Ce modèle décrit sans doute la théorie comportementale de la dépression
la plus influente. Il est en effet à la base des traitements comportementaux traditionnels et
contemporains, et sous-tend la plupart des recherches en psychopathologie. Des chercheurs issus
de diverses disciplines des sciences biologiques et sociales ont étudié les processus de
renforcement afin de mieux cerner les effets du renforcement sur l'étiologie et la maintien de
troubles psychologiques comme la dépression majeure, mais aussi le trouble bipolaire (Harmon-
Jones et al., 2002; Naranjo, Tremblay, & Busto, 2001).
Étude de Jacobson. Les approches comportementales, qui recevaient moins d’attention
au cours des dernières décennies, ont regagné en intérêt à la suite d’une étude jalon. En 1996,
Jacobson et al. ont tenté d’expliquer l’efficacité de la TCC en comparant ses différentes
composantes. Les participants dépressifs (N = 152) ont été aléatoirement assignés à l’une des
trois conditions suivantes : un traitement basé uniquement sur la composante activation
comportementale de la TCC, un traitement incluant l’activation comportementale et la
modification des pensées automatiques, mais excluant les composantes de la TCC visant les
schémas de base ou finalement un traitement complet par TCC incluant l’ensemble de ses
composantes. Aucune différence significative n’a été obtenue entre l’efficacité des trois
conditions de traitement, ni à la fin du traitement ni après six mois suivant la fin du traitement. Le
groupe de traitement par activation comportementale seule et celui de traitement par activation
comportementale et modification des pensées automatiques ont obtenu une efficacité équivalente
au niveau de la modification des pensées négatives et des styles d’attribution dysfonctionnels. De
plus, les analyses d’effets modérateurs ont révélé que la modification du style d’attribution est
plus souvent suivie d’une atténuation des symptômes dépressifs dans le groupe AC que dans le
groupe TCC. Ces résultats ont ainsi suggéré qu’une intervention purement comportementale peut
être efficace et qu’elle ne l’est pas davantage lorsqu’on y ajoute des techniques cognitives. Ces
résultats inattendus questionnent le modèle cognitif de Beck, qui soutient que la modification
directe des schémas cognitifs négatifs est essentielle au traitement de la dépression et à la
prévention de la rechute (Beck, 1991). Il est possible que les interventions comportementales
soient aussi efficaces à modifier les pensées que les interventions visant à modifier directement
les pensées. Si l’AC est aussi efficace que la TCC et qu’elle agit davantage sur les mécanismes
nécessaires au changement thérapeutique, des modifications au point de vue théorique et
5
thérapeutique devraient être envisagées. À la suite de cette étude jalon, la composante
comportementale a été développée de manière à constituer un traitement à part entière.
Traitement d’activation comportementale. Le traitement AC a donc été élaboré en
supposant que l’augmentation des activités qui procurent un sentiment de
gratification/accomplissement mène au renforcement de comportements adaptatifs sains,
améliore l’humeur, les pensées et la qualité de vie (Hopko, Lejuez, Ruggiero, & Eifert, 2003;
Jacobson, Martell, & Dimidjian, 2001; Lejuez, Hopko, & Hopko, 2001; Martell, Addis, &
Jacobson, 2001). L’AC est une psychothérapie brève qui vise à ce que les patients deviennent
actifs et engagés dans leurs activités, plutôt qu’inactifs et désengagés. Elle a pour but
l’augmentation d’activités adaptatives (généralement liées au sentiment de plaisir ou
d’accomplissement (p. ex. préparer un CV), la réduction des activités qui maintiennent les
symptômes dépressifs (p. ex. évitement) et le développement de la capacité à résoudre les
problèmes qui limitent l’accès aux renforcements (p. ex. développement d’habiletés sociales,
résolution de problèmes) (Dimidjian, Barrera, Martell, Muñoz, & Lewinsohn, 2011). La
conceptualisation actuelle de l’AC a toutefois évolué depuis le modèle proposé par Lewinsohn et
repose maintenant davantage sur l’analyse fonctionnelle des contingences du renforcement pour
une personne spécifique, sans assumer que les activités plaisantes ont nécessairement un effet
renforçateur chez cette personne. Cette distinction entre la forme et la fonction d’un
comportement positionne l’approche actuelle de l’AC davantage dans la tradition de
contextualisme fonctionnel plutôt que dans la tradition de la thérapie comportementale.
Le traitement débute par une importante évaluation comportementale, détaillée par des
mesures de l’humeur, des activités et du style vie actuel (alimentation, sommeil, hygiène, etc.)
afin de cerner le niveau d’inactivité, les comportements d’évitement ainsi que les liens entre
l’humeur et les activités du quotidien. Cette étape s’effectue habituellement à l’aide d’une grille
d’auto-observation (à l’heure ou à la demi-heure) que le patient complète quotidiennement. Cette
analyse fonctionnelle permet d’identifier les cibles de traitement et les antidépresseurs
comportementaux de manière personnalisée, donc différente pour chaque individu.
Une partie importante de l’intervention est ensuite consacrée à la restructuration et à la
planification des activités dans le but d’augmenter les activités antidépressives. En fait, cette
étape vise à ce que la personne se réinvestisse dans sa vie en modifiant son environnement de
6
façon à ce qu’elle fasse davantage l’expérience de renforcements positifs (Blais & Boisvert,
2010). Cette intervention repose sur des objectifs et des activités établis selon les facteurs que
l’on présume, en regard de l’analyse fonctionnelle, avoir précipité ou contribué au maintien des
symptômes dépressifs (Hopko et al., 2003; Martell, Dimidjian, & Herman-Dunn, 2010). Le
thérapeute et le patient établissent une hiérarchie d’objectifs dont la difficulté est croissante. Ces
objectifs peuvent avoir pour but de modifier certaines habitudes de vie, d’ajouter des loisirs, de
participer à davantage d’activités sociales, d’accomplir certaines tâches ou d’être plus actif
physiquement. Les obstacles potentiels sont identifiés et des solutions sont discutées lorsque
certains facteurs ont empêché la réalisation des objectifs qui avaient été fixés pour la semaine
précédente. Tout au long de l’intervention, le patient poursuit l’auto-enregistrement de ses
activités et de son humeur et ce, avant, pendant et après l’activité (Martell et al., 2010). Le
traitement se termine par une consolidation des gains et des stratégies ciblant la prévention des
rechutes (Dimidjian et al., 2011). Bien que Jacobson et al. en 1996 aient administré une
intervention d’AC de 20 séances, Addis et Martell (2004) ne fixent pas un nombre de rencontres,
mais spécifient qu’il s’agit d’une intervention brève.
Appuis empiriques du traitement d’activation comportementale. Le support
empirique de l’efficacité de l’AC pour le traitement de la dépression repose sur les résultats de
plusieurs études (Cullen, Spates, Pagoto, & Doran, 2006; Dimidjian et al., 2006; Dobson et al.,
2008; Gortner, Gollan, Dobson, & Jacobson 1998; Hopko, Lejuez, Lepage, Hopko, & McNeil,
2003; Houghton, Curran, & Saxon, 2008; Jacobson et al.,1996; Porter, Spates, & Smitham,
2004). Les résultats les plus convaincants proviennent de deux études randomisées évaluant
l’AC, la TCC, la pharmacothérapie (paroxétine) et une condition placebo (Dimidjian et al., 2006;
Dobson et al., 2008). Ces chercheurs ont recruté par des annonces dans la communauté un
échantillon de 241 participants dépressifs qu’ils ont répartis aléatoirement à l’une de ces quatre
conditions. Le traitement était offert en individuel et s’échelonnait sur 28 séances de 50 minutes
sur une période de 16 semaines. Au moment de débuter l’intervention, les participants de la
condition AC rapportaient un score moyen se situant dans la catégorie sévère (scores 29 à 40)
selon les critères du Beck Depression Inventory – 2nd Edition (BDI-II; Beck, Steer, & Brown,
1996) largement utilisés pour regrouper en catégories la sévérité des symptômes dépressifs. Au
terme du traitement, leur score moyen au BDI-II se situait dans la catégorie minimale (scores 0-
13). Les résultats révèlent aussi que, chez les patients atteints de symptômes dépressifs plus
7
sévères au Hamilton Rating Scale for Depression (HRSD ≥ 20) (Hamilton, 1960), l’AC est aussi
efficace que la médication et davantage efficace que la TCC. Chez les participants présentant des
symptômes dépressifs moins sévères (HRSD ≤ 19) aucune différence significative n’est observée
entre les différents traitements. L’AC aurait également des effets à long terme similaires à ceux
de la TCC et de la médication continue, ainsi qu’une meilleure efficacité à long terme que lorsque
la médication est retirée. Et comme la TCC, l’AC représente une alternative moins coûteuse que
la médication pour le traitement de la dépression (Dobson et al., 2008).
Les résultats d’une méta-analyse (Mazzucchelli, Kane, & Rees, 2009) regroupant 34
études randomisées et contrôlées sur l’AC permettent de démontrer clairement l’efficacité de
l’AC pour le traitement de la dépression. Dans le cas des participants présentant des symptômes
sévères, l’AC obtient une taille d’effet élevée de 0,78 par rapport aux conditions contrôles (liste
d’attente dans 15 études, traitement habituel dans une étude). Des résultats similaires ont été
obtenus dans les méta-analyses antérieures (Cuijpers, van Straten, & Warmerdam, 2007; Ekers,
Richards, & Gilbody, 2008). L’étude conclut également que l’efficacité de l’AC serait
équivalente à celle de la TC/TCC, et ce même 24 mois après la fin de l’intervention. À la suite de
ces résultats probants, l’AC a été reconnue comme un traitement validé empiriquement pour la
dépression ; elle est recommandée par le National Institute for Health and Clinical Excellence
(2009), qui formule des directives fondées sur des données probantes à l’intention des
gestionnaires et cliniciens de tous les secteurs de la santé et des services sociaux.
Facteurs pouvant influencer l’efficacité de l’AC. Alors que l’efficacité de l’AC a été
établie au terme de nombreux essais randomisés et contrôlés, seules quelques études ont
investigué jusqu’à maintenant l’efficacité réelle du traitement sur le terrain et en tenant compte de
diverses réalités des milieux cliniques et de leur population (moins de critères d’exclusion,
sévérité plus élevée, dépression bipolaire, comorbidité, hospitalisation, médication, thérapie de
groupe, etc.). Par exemple, une étude de cas (Hopko, Lejuez, & Hopko, 2004) a été menée auprès
d’un patient avec un portrait clinique plus complexe de par la présence de troubles comorbides
sur les Axes I et III (trouble panique avec agoraphobie et colite). Au terme d’un traitement de 10
séances combinant l’AC et des techniques d’exposition, le patient rapportait une diminution
significative des symptômes anxio-dépressifs et une amélioration de sa qualité de vie.
Comme pour la dépression unipolaire, il existe un appui pour l’implication d’une
8
dérégulation au niveau du système de récompense (renforcement) dans le trouble bipolaire
(Weinstock, Melvin, Munroe, & Miller, 2016; Meyer, Johnson, & Winters, 2001). L’hypothèse
quant à une réponse thérapeutique différente à l’AC pour le traitement de la dépression bipolaire
a été investiguée dans une étude (Weinstock et al., 2016) où les patients (N = 12) ont été recrutés
en milieu hospitalier pour participer à un essai clinique d’AC (combiné à un traitement
pharmacologique) de 16 séances sur 20 semaines. L’intervention d’AC administrée a été
développée à partir du manuel de traitement d’Addis et Martell, 2010, en ajoutant/modifiant
certains éléments de manière à tenir compte des particularités associées au trouble bipolaire. Un
volet psychoéducatif sur le trouble bipolaire a été inclus, dans lequel on sensibilisait notamment
les participants à la tendance marquée chez cette population à poursuivre des objectifs
excessivement ambitieux et, du coup, au risque de se fixer des objectifs trop stimulants ou
irréalistes dans le cadre de l’intervention. Pour cette raison, une mesure évaluant les variations
d’humeur au fil de la journée a été ajoutée à la grille d’activités originale de manière à détecter
les signes précurseurs d’éventuels symptômes de manie/hypomanie. De plus, une mesure de la
non-observance de la médication, comme comportement d’évitement, a été incluse dans l’analyse
fonctionnelle. Les idéations suicidaires étaient également évaluées. Au terme de l’intervention,
les patients présentaient un changement significatif sur les mesures de dépression, de manie et
d’idéations suicidaires. Les symptômes dépressifs mesurés par l’Inventory of Depressive
Symptoms-Clinician Rated (IDS-C; Trivedi et al., 2004) ont passé d’un score moyen dans la
catégorie d’intensité sévère en pré-traitement à la catégorie d’intensité modérée en post-
traitement.
La question quant à une réponse thérapeutique différente en présence de comorbité de
troubles de la personnalité reste un sujet de désaccord auprès des cliniciens et dans la littérature
scientifique (Silk, 2010). Dans une étude randomisée (Moradveisi, Huibers, Renner, Arasteh, &
Arntz, 2013), les participants (N = 100) avec ou sans comorbité sur l’Axe II ont été assignés à un
traitement d’AC ou à un traitement pharmacologique (antidépresseurs). Les données révèlent que
les patients avec une comorbité sur l’Axe II ou non bénéficient tout autant d’une intervention
d’AC pour le traitement de la dépression, autant à court qu’à long terme (un an), et que le taux
d’abandon en AC est moins élevé que chez ceux de la condition traitement pharmacologique.
9
Au moment d’entamer une psychothérapie pour le traitement de la dépression, les patients
sont souvent déjà médicamentés, et cela est d’autant plus vrai chez les populations dont les
symptômes sont plus sévères. Pour évaluer l’efficacité de l’AC auprès d’un échantillon
présentant des caractéristiques se rapprochant de celles rencontrées dans la réalité des milieux
cliniques, les participants (N = 25) de l’étude pilote menée par Cullen et al. (2006) ont été inclus,
contrairement à bon nombre d’études sur le traitement de la dépression, s’ils recevaient
parallèlement un traitement pharmacologique (psychotrope) depuis plus de six semaines. Au
moment de débuter l’intervention, les participants rapportaient un score moyen au BDI-II se
situant dans la catégorie sévère (scores 29 à 40) des symptômes dépressifs. Au terme du
traitement, leur score moyen au BDI-II se situait dans la catégorie d’intensité légère (scores 14-
19). Les chercheurs ont notamment évalué si la réponse à l’AC était différente chez les personnes
médicamentées comparativement à celles non médicamentées et l’analyse d’effet d’interaction
révèle que non. Des résultats similaires ont été obtenus sur le Revised-Hamilton Rating Scale for
Depression (R-HRSD; Warren, 1996). Il n’y aurait donc pas d’évidence d’une réponse différente
à l’AC selon la prise conjointe ou non de médication.
Chez les patients hospitalisés, offrir une psychothérapie implique des contraintes
différentes de celles rencontrées avec des patients en externe. La durée des séjours est
imprévisible, les patients présentent souvent des troubles comorbides et leurs symptômes sont
plus sévères, alors que le nombre et la durée des contacts avec les intervenants sont moins élevés
(Durrant, Clarke, Tolland, & Wilson, 2007). Dans une étude pilote randomisée (N = 25) (Hopko,
Lejuez, LePage et al., 2003) l’efficacité de l’AC en individuel dans le traitement de la dépression
a été comparée à celle de la thérapie de soutien habituellement dispensée par l’établissement chez
des patients hospitalisés en milieu psychiatrique, pour un maximum de six séances de 20 min sur
deux semaines (la période d’hospitalisation étant plus brève pour certains). Les résultats
indiquent non seulement que l’AC est efficace auprès de patients hospitalisés, mais aussi que
l’AC est plus efficace que la psychothérapie de soutien tel que mesurée par le BDI (Beck &
Steer, 1987). Dans le groupe AC, les symptômes dépressifs ont passé d’un score moyen dans la
catégorie d’intensité sévère en pré-traitement à la catégorie d’intensité légère en post-traitement.
Les auteurs concluent que l’AC représente un traitement de choix adapté aux particularités de
l’hospitalisation.
10
Pour ce qui est des divers moyens visant à favoriser l’accès à un traitement
psychologique, les interventions offertes en modalité de groupe suscitent l’intérêt. Une
psychothérapie de groupe permet de diffuser un traitement à un plus grand nombre de personnes
et la littérature suggère que la thérapie de groupe est une alternative menant à des résultats
similaires à ceux obtenus en individuel (Cuijpers, van Straten, Warmerdam, & Andersson, 2008;
Piper & Joyce, 1996). Cependant, nous détenons à ce jour peu de données quant à l’efficacité de
l’AC de groupe. Une intervention d’AC de groupe de 10 séances de 95 min sur 10 semaines a été
offerte et évaluée en milieu clinique auprès de patients (N = 26) rapportant un niveau de base
moyen sévère au BDI-II (Porter et al., 2004). Malgré que le score moyen se situait toujours dans
la catégorie d’intensité sévère en post-traitement, une réduction significative des symptômes
dépressifs a été rapportée au terme de l’intervention et le score moyen se situait dans la catégorie
d’intensité modérée après trois mois de suivi. Pour faire suite à cette étude, Cullen et al. (2006)
ont reproduit l’intervention auprès de patients affichant un niveau de base moyen sévère au BDI-
II mais en offrant cette fois les 10 séances sous un format individuel. Ils concluent que
comparativement à l’intervention de groupe, l’intervention individuelle permettait une réduction
plus robuste des symptômes dépressifs, les participants se situant au terme de l’intervention dans
la catégorie de sévérité légère (et légère après trois mois de suivi). L’administration de l’AC en
groupe a aussi été évaluée en milieu clinique dans une étude non contrôlée où l’intervention a été
offerte à des patients (N = 42) rapportant un niveau de base moyen sévère au BDI-II (Houghton
et al., 2008). L’intervention s’appuyait sur le guide de traitement d’Addis et al. (2004) et
s’échelonnait sur 10 séances de 1h45. Une réduction significative des symptômes dépressifs a été
rapportée au terme du traitement, le score moyen enregistré au BDI-II se situait dans la catégorie
d’intensité légère après les 10 séances. Aucune mesure de suivi n’a été recueillie, mais quatre à
six semaines suivant la fin de l’intervention, seulement 19 % des patients souhaitaient
entreprendre une thérapie individuelle. Les premières études évaluant l’efficacité de l’AC sous
forme de groupe dans le traitement de la dépression présentent donc des résultats encourageants.
L’hypothèse selon laquelle une intervention d’AC serait plus rapide et plus simple à
implanter sur le terrain que la majorité des traitements et psychothérapies pour la dépression
(Dimidjian et al., 2006; Spates, Pagoto, & Kalata, 2006) a été évaluée dans une étude contrôlée et
randomisée (Ekers, Dawson, & Bailey, 2013). L’AC a été administrée par des infirmières en
santé mentale ne détenant pas de formation préalable en psychothérapie. Le traitement
11
s’échelonnait sur 12 séances hebdomadaires de 45 à 60 min. Les résultats démontrent, d’une part,
que les infirmières ont jugé la formation sur l’AC utile et appropriée au regard de leurs fonctions.
D’autre part, les résultats révèlent que l’intervention menée par des infirmières ayant suivi une
formation de cinq jours a entraîné une amélioration équivalente à celle observée lorsque le
traitement est offert par des professionnels spécialisés d’expérience.
Mécanismes de changement de l’activation comportementale. On observe depuis peu
un intérêt pour l’étude des mécanismes de changement thérapeutique de l’AC dans le traitement
de la dépression. Les interventions basées sur l’AC suggèrent que l’efficacité du traitement
repose sur un mécanisme par lequel l’intervention augmenterait le niveau d’activation (et
diminuerait l’évitement), permettant une augmentation de l’exposition à des renforcements
positifs, laquelle entraînerait une amélioration de l’humeur (Manos, Kanter, & Busch, 2010).
Quelques chercheurs ont étudié le rôle spécifique du niveau d’activation dans l’atténuation des
symptômes dépressifs (Hopko, Armento, Cantu, Chambers, & Lejuez, 2003; Hopko & Mullan,
2008; Hubley, Dimidjian, & Gallop, 2009, cité par Dimidjian et al., 2011) ou le rôle spécifique
du niveau de renforcement (Cuijpers et al., 2007; Ekers et al., 2008; Hopko, Lejuez, LePage et
al., 2003; Jacobson et al., 1996). Dernièrement, une étude japonaise (Takagaki et al., 2016) a
permis d’explorer la relation de médiation du modèle de l’AC (pré et post-traitement) en incluant
des mesures de renforcement et d’activation. L’échantillon incluait des étudiants présentant des
symptômes dépressifs sous-cliniques, se situant en moyenne dans la catégorie d’intensité
minimale au BDI-II au moment de débuter l’intervention (M = 12,77). Les données suggèrent un
appui à l’hypothèse selon laquelle l’exposition au renforcement serait un médiateur impliqué
dans la relation de médiation de l’AC. Par contre, à l’exception d’un protocole à cas uniques chez
quatre adolescents (Gaynor & Harris, 2008), il n’y a à notre connaissance aucune étude à ce jour
qui s’est intéressée à la relation temporelle (chronologie) entre les changements du médiateur
proposé et ceux des symptômes dépressifs, une condition pourtant essentielle à l’étude des
mécanismes de changement (Kazdin, 2007). Dans l’étude de Gaynor et al. (2008), l’activation a
été mesurée en cours de traitement sur une base quotidienne à l’aide d’un journal de bord. Les
changements sur l’activation précédaient et prédisaient les changements sur les symptômes
dépressifs dans le temps. Il est aussi à noter qu’un important appui de la recherche
comportementale, mais aussi de la recherche neurobiologique, soutient un lien entre la
diminution du renforcement et la dépression (Dichter et al., 2009; Herink, 2000; Liebman &
12
Cooper, 1989; Naranjo, Tremblay, & Busto, 2001). L’étude de la contribution de l’exposition à
des renforcements dans la médiation du changement thérapeutique de l’AC s’avère cruciale.
En raison du critère de la «précédence temporelle» des changements dans l’identification
de médiateurs (c.-à-d. que le changement sur le médiateur proposé précède la réduction des
symptômes dépressifs), leur étude requiert l’administration répétée de mesures brèves (Kazdin,
2007). Le défi demeure toutefois de conserver la validité et la fiabilité de ces instruments. Le
nombre et la validité d’outils de mesure adressant les construits possiblement impliqués dans une
relation de médiation dans l’AC pour le traitement de la dépression sont restreints. Le Reward
Probability Index (RPI; Carvalho et al., 2011) est un questionnaire auto-rapporté regroupant 20
items qui permet de mesurer l’accessibilité des renforçateurs dans l’environnement de la
personne. Il est le premier instrument développé afin d’obtenir une mesure proximale des quatre
dimensions du response-contingent positive reinforcement (RCPR) proposé par le modèle de
Lewinsohn : (1) diminution de la quantité de situations qui ont un potentiel renforçateur, (2)
diminution de la disponibilité de ces éventuels renforçateurs, (3) manque d’habiletés connexes
permettant de vivre les contingences de renforcement et (4) augmentation de l’exposition à des
situations désagréables. Une mesure directe de RCPR nécessiterait des données sur les
changements comportementaux en fonction de leurs contextes environnementaux et de leurs
conséquences spécifiques, et c’est pourquoi le RPI a été développé afin d’obtenir une mesure
proximale de RCPR. À notre connaissance, jusqu’ici seules deux études ont inclus le RPI dans
leurs mesures de l’efficacité de l’AC pour le traitement de la dépression (Collado, Calderon,
MacPherson, & Lejuez, 2016; Collado, Castillo, Maero, Lejuez, & MacPherson, 2014), et les
études contenues dans cette thèse sont les premières qui incluent le RPI pour l’étude du modèle
théorique de l’AC.
Approche cognitivo-comportementale
Modèle cognitif de la dépression. Selon la théorie qui sous-tend la TCC, la manière dont
une personne réagit aux évènements est influencée par ses pensées ainsi que par l’interprétation
qu’elle se fait de ces évènements (Beck et al. 1979). Les personnes souffrant de dépression
auraient des patrons cognitifs inadaptés, caractérisés par des interprétations excessivement
négatives. La théorie cognitive de Beck, ainsi que la théorie de l’Helplessness (Abramson,
Seligman, & Teasdale, 1978) et la théorie de l’Hopelessness (Alloy, Abramson, Metalsky, &
13
Hartlage, 1988) identifient le style d’attribution comme un important facteur d’apparition et de
maintien de la dépression. En effet, les personnes dépressives auraient tendance à juger les
évènements négatifs comme des situations durables, globales et internes (attribuables à eux-
mêmes) plutôt que temporaires, contextuelles et externes (Schueller & Seligman, 2008). Elles
présenteraient également des distorsions cognitives les amenant à avoir une perception négative
d’elles-mêmes, du monde et de leur futur (Beck et al., 1979). Selon la théorie de Beck, ce serait
ces particularités sur le plan cognitif qui alimenteraient l’humeur dépressive. La TCC tente donc
d’identifier et de modifier ces biais cognitifs.
Thérapie cognitivo-comportementale. La TCC met de l’avant trois types de stratégies :
(1) les stratégies comportementales visant à modifier la manière de se comporter dans certaines
situations, (2) les stratégies cognitives ayant pour but de modifier les pensées associées à des
situations spécifiques et (3) les stratégies cognitives permettant de modifier les croyances
fondamentales et persistantes que la personne possède sur elle-même, sur son avenir et sur le
monde (Martell et al. 2010). La composante comportementale est utilisée en début de traitement
et particulièrement avec les personnes souffrant de dépression sévère. Dans la TCC, l’utilisation
de techniques d’activation comportementale vise essentiellement à tester les pensées et les
croyances associées à certains comportements. En reliant les cognitions aux comportements qui
en découlent, l’évaluation des comportements permet de tester l’exactitude de ces croyances
(Beck et al., 1979).
Appuis empiriques de la thérapie cognitivo-comportementale. Les 40 dernières années
ont été marquées par une multitude d’études testant les hypothèses du modèle cognitif-
comportemental de la dépression de Beck et plusieurs offrent un support empirique partiel
(Dimidjian et al. 2011). Néanmoins, l’efficacité de la TCC pour le traitement de la dépression a
reçu un large support empirique (Chambless & Ollendick, 2001; DeRubeis et al., 2005; Hollon et
al., 2005; Roth & Fonagy, 2005). Certaines études ont comparé l’efficacité de la TCC à celle de
la pharmacothérapie et d’autres psychothérapies (Dobson, 1989; Gloaguen, Cottraux, Cucherat,
& Blackburn 1998; Hollon, Thase, & Markowitz, 2002). Les résultats révèlent que la TCC
permettrait de réduire les symptômes dépressifs et, contrairement à la pharmacothérapie, aurait
un effet à long terme sur le maintien des acquis et la prévention de la rechute. Par ailleurs, la
plupart des études sur les interventions psychologiques dans le traitement de la dépression ont été
14
réalisées avec des patients en externe et souffrant de symptômes légers à modérés (Churchill et
al., 2001; Cuijpers et al. 2008). DeRubeis et al. (2005) ont comparé, dans une étude contrôlée et
randomisée, l’efficacité de la TCC à celle de la médication chez des patients en dépression
sévère. Une fois de plus, les résultats soutiennent que l’efficacité de la TCC est équivalente à
celle de la médication chez les patients présentant des symptômes dépressifs sévères. Aussi, chez
les patients hospitalisés, la TCC combinée à la médication entraînerait une réduction plus
importante des symptômes dépressifs que la médication seule (Bowers, 1990).
Mécanismes de changement de la thérapie cognitivo-comportementale. Les processus
par lesquels la TCC parvient à produire un changement thérapeutique n’ont pas été cernés par la
recherche jusqu’à maintenant. Nous ne comprenons donc pas bien la manière dont la TCC agit
sur les symptômes dépressifs. La théorie cognitive suggère que la TCC réduit les symptômes
dépressifs en modifiant les pensées négatives et les mauvaises attributions en les rendant plus
positives et plus réalistes (Hollon, Stewart, & Strunk, 2006). Le médiateur impliqué entre
l’intervention et l’atténuation des symptômes dépressifs serait donc la modification du contenu
des pensées ou de la façon de réfléchir sur le contenu des pensées.
Plusieurs chercheurs ont observé que le changement des pensées automatiques ou des
attitudes dysfonctionnelles prédit la réduction des symptômes dépressifs. Certains estiment que
l’effet thérapeutique en fin d’intervention serait mieux prédit par la modification des pensées
dysfonctionnelles que par celle des pensées automatiques (DeRubeis et al., 1990; Furlong & Oei,
2002). D’autres données suggèrent plutôt que la modification des pensées automatiques prédit la
l’atténuation des symptômes et que la modification des pensées dysfonctionnelles aurait un effet
médiateur sur la réduction des symptômes par le biais de la modification des pensées
automatiques (Kwon & Oei, 2003). Néanmoins, il y a peu d’évidences soutenant l’hypothèse
selon laquelle le contenu des cognitions agirait comme médiateur. Dans une méta-analyse
(Garratt, Ingram, Rand, & Sawalani, 2007), les auteurs en sont venus à la conclusion que les
données issues de l’ensemble de ce domaine de recherche ne permettent pas de démontrer que le
contenu cognitif serait impliqué dans la relation de médiation de changement de la TCC.
Certaines études rapportent même que le contenu des pensées n’agirait pas comme médiateur
(Teasdale et al., 2001).
15
Il est aussi intéressant de noter que la modification des pensées serait associée à la
réduction des symptômes dépressifs dans d’autres types d’interventions, et que ce changement
n’est donc pas propre à la TCC (Garratt et al., 2007; Oei & Free, 1995). Faire cette comparaison
avec d’autres psychothérapies est complexe car elles agissent généralement aussi sur les pensées,
directement ou indirectement. Par ailleurs, il est possible de tester la spécificité de la modification
des pensées dans le traitement de la dépression en comparant la TCC à la pharmacothérapie. Cet
axe de recherche révèle que la plupart des études ont permis de conclure que la pharmacothérapie
et la TCC entraînent un changement cognitif similaire (Garratt et al., 2007). Ces résultats
soulèvent donc la possibilité que les pensées dysfonctionnelles et automatiques fassent partie du
portrait symptomatique typique des personnes dépressives et que l’atténuation des symptômes
soit forcément accompagnée d’un changement cognitif, et ce, quel que soit le traitement. Si cela
s’avère, la modification du profil cognitif ne serait donc pas un médiateur de l’efficacité
thérapeutique de la TCC, mais ferait plutôt partie de l’ensemble des changements
symptomatiques produits par un autre processus responsable de l’amélioration observée sur les
mesures de dépression.
En réalisant une importante revue de la littérature (Longmore & Worrell, 2007), des
chercheurs se sont penchés sur les résultats d’études qui ont testé les fondements théoriques de la
TCC. Ils concluent que l’hypothèse suggérant que les interventions cognitives augmenteraient
significativement l’efficacité de la TCC reçoit peu d’appui. L’idée que la modification des
cognitions serait un agent médiateur dans l’efficacité de la TCC obtiendrait également peu
d’appui. La recherche s’est donc tournée vers l’hypothèse selon laquelle la relation de médiation
reposerait plutôt sur la modification de la forme (plutôt que du contenu) des pensées (p. ex.
considérer qu’une certaine pensée négative est passagère et non durable, au lieu de tenter de
modifier la pensée en soi). Cette hypothèse reçoit notamment l’appui d’études ayant démontré
que l’effet thérapeutique de la TCC serait produit par la réduction des pensées absolutistes et
dichotomiques (Peterson et al., 2007; Teasdale et al., 2001). Donc, malgré que la TCC bénéficie
d’un large soutien quant à son efficacité pour le traitement de la dépression, les mécanismes par
lesquels la TCC agit n’apparaissent pas être ceux initialement avancés et ils échappent toujours à
notre compréhension.
16
Les cognitions dans l’AC vs TCC
Les stratégies comportementales ne sont pas uniques à l’AC, elles sont parfois une cible
importante dans d’autres traitements. Elles occupent notamment une place importante au début de
la TCC et dans le traitement des personnes sévèrement déprimées (Beck, Rush, Shaw, & Emery,
1979). L’AC et la TCC partagent plusieurs composantes, mais elles divergent sur le plan de la
nature causale des cognitions et sur l’importance accordée à l’utilisation des interventions
agissant directement sur les processus cognitifs durant le traitement. La TCC considère les
cognitions comme une cause centrale et une cible essentielle au traitement de la dépression.
L’AC conçoit plutôt que des évènements stressants externes altèrent les comportements habituels,
que les cognitions et la dépression varient conjointement et que les distorsions cognitives
contribuent au maintien et à l’aggravation des symptômes (Dimidjian et al., 2011). Finalement,
les interventions d’AC ne ciblent pas directement le contenu des cognitions, elle adresse plutôt la
fonction et les conséquences de la rumination (évitement, désengagement) et encourage
l’adoption de stratégies d’activation.
Résumé de la problématique et retombées attendues de l'étude
Pertinence de l’AC. L’efficacité de l’AC et la TC/TCC pour le traitement de la
dépression a déjà été largement démontrée à travers de nombreux essais randomisés et contrôlés.
Néanmoins, différents facteurs amènent à maintenant considérer l’AC comme un traitement plus
pertinent que la TCC pour le traitement de la dépression sévère et complexe en milieu clinique,
notamment parce que l’AC est particulièrement adaptée pour les personnes en dépression sévère
considérant les déficits cognitifs et les difficultés d’introspection que présente souvent cette
population (Curran et al., 2007). C’est pourquoi la composante comportementale est utilisée en
début de traitement dans la TCC et que l’accent est davantage mis sur cette composante avec les
personnes présentant des symptômes plus sévères (Beck et al., 1979). Il a d’ailleurs été démontré
qu’un des meilleurs prédicteurs de changement de la TCC pour le traitement de la dépression est
l’accent mis sur les stratégies comportementales en début de traitement (Garratt et al., 2007;
Teasdale et al., 2001) et que l’ajout de techniques cognitives ne bonifie pas l’efficacité de l’AC
(Jacobson et al., 1996). L’AC représente également un traitement de choix pour le traitement de la
dépression sévère et complexe en raison de son potentiel plus favorable pour le transfert des
connaissances entre la recherche et la clinique, les premières données disponibles suggérant que
17
l’AC serait plus rapide et plus simple à implanter sur le terrain que la majorité des traitements et
psychothérapies pour la dépression (Ekers et al., 2013). Car bien qu’il existe bon nombre
d’interventions psychologiques supportées empiriquement pour le traitement de la dépression, ce
sont les traitements à la fois optimaux dans leur efficacité, dans leur diffusion sur le terrain et
dans leur rentabilité qui ont le plus de potentiel d’influencer véritablement les services offerts en
santé publique et de venir réellement en aide aux personnes en dépression sévère et complexe.
AC pour la dépression sévère et complexe en milieu clinique. Alors que nous détenons
les données probantes issues d’essais randomisés et contrôlés qui supportent l’efficacité de l’AC
pour le traitement de la dépression, l’étape suivante et essentielle à franchir est maintenant
d’évaluer la manière dont l’efficacité de l’AC se comporte sur le terrain, dans la réalité des
milieux de santé et de la complexité du portrait clinique des patients. Étendre le traitement d’AC
pour rejoindre les personnes présentant un portrait clinique plus complexe favoriserait une
diffusion plus vaste d’une intervention pragmatique auprès d’une clientèle plus représentative de
celle rencontrée dans le réseau de la santé.
Mécanismes de changements de l’AC. De plus, bien que les appuis empiriques
supportant l’efficacité de l’AC pour le traitement de la dépression abondent, force est de
reconnaître que nous ne disposons pas pour autant de cet appui pour ce qui est d’expliquer
comment cette intervention parvient à produire un changement. Au-delà des propositions
théoriques qui sont invoquées, notre compréhension des mécanismes de changement impliqués
est en effet très limitée actuellement compte tenu de l’intérêt plus récent pour cet axe de
recherche. Trop peu de chercheurs encore adoptent un protocole favorisant l’étude des
mécanismes de changement.
Retombées de la thèse. L’intérêt et la pertinence de cette thèse reposent donc, d’une part,
sur l’évaluation de l’efficacité de l’AC de groupe en milieu hospitalier en tenant compte de la
réalité clinique du réseau de la santé, notamment la prévalence élevée chez les personnes en
dépression sévère de troubles complexes, comorbides et réfractaires. D’autre part, elle permet
l’étude des processus psychologiques par lesquels un changement thérapeutique se produit et de
cibler ainsi les ingrédients actifs du traitement de manière à optimiser l’efficacité et la parcimonie
de l’intervention.
18
Objectifs de la thèse et hypothèses
La thèse a pour premier objectif l’évaluation de l’efficacité de l’AC de groupe pour le
traitement de la dépression sévère en milieu clinique auprès d’une population hétérogène en
termes de diagnostic (dépression majeure, dépression bipolaire, dysthymie) et de comorbidité
(Axes I et II), ainsi que l’évaluation du maintien des acquis après quatre semaines. L’impact de
l’intervention a été observé sur des mesures principales de dépression, d’activation
comportementale et de renforcement, et sur des mesures secondaires d’anxiété, d’adaptation
sociale et de qualité de vie. Différents effets de modération associés à l’hétérogénéité de
l’échantillon ont été testés sur l’évolution des symptômes dépressifs. L’intégrité de
l’administration du traitement par les thérapeutes ainsi que l’acceptabilité de l’intervention par les
participants ont également été documentées. La thèse a comme second objectif l’évaluation de
l’activation comportementale et de l’exposition à des renforcements comme médiateurs de
changement de l’AC en les comparant aux médiateurs qui seraient impliqués dans la TC. De
façon exploratoire, elle a aussi pour objectif l’évaluation du style d’attribution comme mécanisme
de changement de la TC dans le traitement de la dépression. L’impact de chaque traitement est
évalué sur des mesures de dépression, d’activation comportementale, de renforcement et de
cognition.
Pour le premier objectif, il était attendu que l’évaluation de l’efficacité de l’AC de groupe
pour le traitement de la dépression sévère en milieu clinique révèle une amélioration significative
sur les mesures de symptômes dépressifs ainsi qu’une amélioration significative sur les mesures
psychosociales associées. Les autres analyses en lien avec cet objectif étant exploratoires, il n’y a
donc aucune hypothèse avancée. Concernant le second objectif, il était attendu que les analyses
démontrent que l’activation comportementale et l’exposition aux renforcements satisfont le
critère de «spécificité» (c.-à-d. que l’AC entraîne un changement plus important sur les
médiateurs proposés (activation et renforcement) que le changement produit par la TC sur ces
mêmes variables), ainsi que le critère de «précédence temporelle» dans le groupe AC (c.-à-d. un
changement significatif sur les médiateurs précédant un changement thérapeutique significatif).
Puisque le groupe TC est utilisé comme groupe de comparaison et que l’objectif secondaire
visant à évaluer le style d’attribution comme mécanisme de changement de la TC est
exploratoire, aucune hypothèse n’est formulée.
19
Figure 1. Modèles de l’AC : psychopathologie et mécanisme (Manos et al. 2010).
20
Chapitre 2 : Efficacité de l’activation comportementale de groupe pour le
traitement de la dépression sévère en milieu clinique
21
Résumé
Bien que l’efficacité de la thérapie d’activation comportementale (AC) pour le traitement
de la dépression ait été établie à travers de nombreux essais randomisés et contrôlés, les études
ayant évalué l’efficacité de l’AC lorsqu’implantée dans les établissements du réseau de la santé
sont rares et les données la supportant sont insuffisantes et imprécises. Cette étude s’intéresse à
l’AC appliquée de manière à tenir compte de la réalité clinique des milieux et des patients. Plus
spécifiquement, elle évalue l’efficacité de l’AC de groupe pour le traitement de la dépression
sévère en milieu clinique auprès d’une population hétérogène en termes de diagnostic (dépression
unipolaire et bipolaire) et de comorbidité (Axes I et II). Elle évalue également le maintien des
acquis à moyen terme. L’impact de l’intervention a été observé sur des mesures de dépression,
d’activation comportementale, de renforcement, d’anxiété, d’adaptation sociale et de qualité de
vie. L’intégrité de l’administration du traitement par les thérapeutes ainsi que l’acceptabilité de
l’intervention par les participants ont également été documentées. Un échantillon de 45
participants souffrant de dépression sévère a été recruté en milieu hospitalier. Les participants ont
reçu une intervention de groupe d’AC qui s’échelonnait sur 10 séances. Des questionnaires ont
été administrés afin d’obtenir des données pré-traitement, post-traitement et quatre semaines
suivant la fin du traitement. Les résultats soutiennent l’efficacité de l’AC de groupe pour le
traitement de la dépression sévère en milieu clinique auprès d’une population hétérogène, de
même que pour le maintien des acquis à moyen terme. L’efficacité de l’AC a également été
observée sur l’ensemble des mesures psychosociales associées.
22
Introduction
La dépression compte parmi les troubles psychologiques ayant les plus hauts taux de
prévalence, affectant près de 121 millions de personnes dans le monde (Organisation mondiale de
la santé, 2011). Chaque année, un Canadien sur 20 vit un épisode dépressif majeur et un sur 10
vit au moins un épisode dépressif majeur au cours de sa vie (Statistique Canada, 2008). Il existe
plusieurs types d’interventions efficaces pour le traitement de la dépression. D’abord, le
traitement par antidépresseurs est le plus largement utilisé, et ce pour tous les degrés de sévérité
de la maladie (American Psychiatric Association [APA], 2000). Il est efficace aussi longtemps
que la médication est maintenue, mais peut produire certains effets secondaires désagréables.
Parmi la recherche sur les traitements psychologiques de la dépression, la thérapie cognitivo-
comportementale (TCC) est l’intervention qui a été la plus largement étudiée et les psychologues
cliniciens ont longtemps opté pour cette psychothérapie pour traiter la dépression. Parmi les
interventions ayant démontré leur efficacité, l’étude et la diffusion de l’activation
comportementale (AC) pour le traitement de la dépression s’élargissent alors que les données
probantes qui appuient son efficacité continuent de s’accumuler. L’AC est une psychothérapie
brève qui vise à ce que les patients deviennent actifs et engagés dans leurs activités, plutôt
qu’inactifs et désengagés. Elle a pour but l’augmentation d’activités adaptatives (liées au
sentiment de plaisir, p. ex. un loisir, ou d’accomplissement, p. ex. préparer un CV), la réduction
des activités qui maintiennent les symptômes dépressifs (p. ex. évitement) et le développement de
la capacité à résoudre les problèmes qui limitent l’accès aux renforcements (p. ex. développement
d’habiletés sociales, résolution de problèmes) (Dimidjian, Barrera, Martell, Muñoz, &
Lewinsohn, 2011).
L’AC est une avenue thérapeutique pertinente et efficace pour les patients souffrant de
dépression sévère (Dimidjian et al., 2006; Dobson et al., 2008; Hopko, Lejuez, LePage, Hopko,
& McNeil, 2003; Porter, Spates, & Smitham, 2004). À la différence d’autres traitements
psychologiques, l’AC est une intervention qui nécessite des habiletés moins complexes de la part
du patient, alors que le traitement de la dépression sévère implique de nombreux défis
thérapeutiques. L’AC représente une alternative intéressante à la TCC pour les patients en
dépression sévère, considérant la complexité du portrait clinique (par ex. troubles comorbides,
réfractaires), les déficits cognitifs et les difficultés d’introspection que présente souvent cette
23
population (Curran, Lawson, Houghton, & Gournay 2007). De plus, les premières données
disponibles (Ekers, Dawson, & Bailey, 2013) indiquent que l’AC pourrait être tout autant
efficace lorsqu’administrée par des intervenants moins expérimentés et que l’AC faciliterait ainsi
l’implantation et l’accessibilité d’une intervention psychologique efficace en milieu clinique.
Depuis les années 1990, l’intérêt pour les approches fondées sur les données probantes,
une pratique qui repose principalement sur les résultats issus d’essais randomisés et contrôlés, a
permis d’améliorer significativement l’étude de l’efficacité des psychothérapies et de mieux
orienter les services offerts à la population. Par ailleurs, les échantillons «contrôlés» sélectionnés
pour ces études regroupent généralement des patients présentant des portraits cliniques moins
complexes et moins sévères que ce que l’on retrouve dans le réseau de la santé, limitant la
généralisation des résultats à la réalité clinique des patients. On ne peut en effet assumer
d’emblée qu’une intervention dont l’efficacité a été établie, p. ex. en milieu de recherche
universitaire, peut être simplement transposée dans le réseau de la santé. C’est en
complémentarité, lorsque l’efficacité d’un traitement a été démontrée et répliquée dans des essais
randomisés et contrôlés, que la recherche doit ensuite en évaluer l’efficacité réelle sur le terrain
(Kazdin, 2011; Ollendick, 2014).
Pour ce qui est de l’AC, bien que son efficacité ait été démontrée à travers de nombreux
essais randomisés et contrôlés et méta-analyses (Barth et al., 2013; Cuijpers, van Straten,
Warmerdam, & Andersson, 2008; Mazzucchelli, Kane, & Rees, 2009), rares sont les études qui
ont évalué l’efficacité réelle et l’acceptabilité du traitement sur le terrain (Hopko et al. 2003;
Porter et al. 2004; Houghton, Curran, & Saxon, 2008), et dans les véritables conditions des
milieux cliniques (moins de critères d’exclusion, sévérité plus élevée, dépression bipolaire,
comorbidité Axe I et II, médication, etc.). Par ailleurs, ces quelques données préliminaires
tendent à supporter l’efficacité de l’AC dans les établissements de soins de santé : auprès de
patients hospitalisés, en clinique externe, en présence de certaines comorbidités, en complément à
la pharmacothérapie (Cullen, Spates, Pagoto, & Doran, 2006; Hopko et al., 2003; Hopko, Lejuez,
& Hopko, 2004, Houghton et al., 2008; Porter et al., 2004). Étendre le traitement d’AC pour
rejoindre les personnes présentant un portrait clinique plus complexe permettrait une diffusion
plus large d’une intervention pragmatique et efficiente auprès d’une population davantage
représentative de celle rencontrée dans le réseau de la santé.
24
Parmi les différents moyens visant à optimiser l’accès à une intervention psychologique,
l’administration de traitements de groupe suscite l’intérêt. Une intervention de groupe permet de
rejoindre un plus grand nombre de patients et la littérature suggère que la thérapie de groupe est
une alternative offrant des résultats similaires à ceux obtenus en individuel (Cuijpers, van Straten,
Warmerdam, & Andersson, 2008; Piper & Joyce, 1996). Par ailleurs, peu de données sont
disponibles à ce jour quant à l’AC de groupe (Houghton et al., 2008; Porter et al., 2004), mais ces
dernières tendent à appuyer l’efficacité de l’AC de groupe pour le traitement de la dépression.
L’intérêt et la pertinence de la présente étude reposent donc sur l’évaluation de l’AC de groupe
appliquée de manière à tenir compte de la réalité clinique des milieux et des patients.
Objectifs et hypothèses
L’étude a pour objectif principal l’évaluation de l’efficacité de l’AC de groupe pour le
traitement de la dépression sévère en milieu clinique auprès d’une population hétérogène en
termes de diagnostic (dépression unipolaire et bipolaire) et de comorbidité (Axes I et II), ainsi
que l’évaluation du maintien des acquis après quatre semaines. L’impact de l’intervention a été
observé sur des mesures principales de dépression, d’activation comportementale et de
renforcement, et sur des mesures secondaires d’anxiété, d’adaptation sociale et de qualité de vie.
Différents effets de modération associés à l’hétérogénéité de l’échantillon ont été testés sur
l’évolution des symptômes dépressifs. L’intégrité de l’administration du traitement par les
thérapeutes ainsi que l’acceptabilité de l’intervention par les participants ont également été
documentées. Il était attendu que l’intervention d’AC de groupe pour le traitement de la
dépression sévère entraîne une amélioration significative sur les mesures de symptômes
dépressifs ainsi qu’une amélioration significative sur les mesures psychosociales associées. Les
autres analyses étant exploratoires, il n’y avait donc aucune hypothèse avancée.
Méthode
Participants. Les participants ont été recrutés sur une période de deux ans en milieu
hospitalier (Institut universitaire en santé mentale de Montréal – CIUSSS de l’Est-de-l’île-de-
Montréal), où des interventions de groupe d’AC pour le traitement de la dépression sont offertes
deux à trois fois par an à des groupes d’environ huit patients. Au moment d’intégrer les groupes,
les patients sont déjà suivis par un psychiatre de l’hôpital à la Clinique des troubles de l'humeur.
25
L'entrée de nouveaux patients se fait en continu et le recrutement au programme se fait par le
MEL (module d'évaluation liaison), l'urgence et l'hospitalisation qui réfèrent les participants à la
clinique externe des troubles de l'humeur. Ce processus de recrutement pour les groupes d’AC est
en place depuis 2008. Les participants adultes sont référés par un psychiatre pour une dépression
majeure, une dépression bipolaire ou une dysthymie. Les diagnostics ont été posés par les
psychiatres traitant. Dans un souci de généralisation des résultats aux réalités du milieu clinique,
très peu de critères d’exclusion ont été retenus dans la présente étude. Seuls les patients
présentant une structure psychotique, des traits de personnalité antisociale ou toute autre
caractéristique pouvant nuire à la cohésion de groupe ont été exclus. De plus, aucun dosage
minimal d’exposition à la thérapie n’a été fixé afin de tenir compte de l’intention de traitement,
en incluant ainsi autant les données des participants ayant complété le traitement que celles de
ceux qui ont abandonné en cours de route.
Procédure. L’intervention AC était offerte à six groupes (6 à 9 participants) durant dix
rencontres hebdomadaires de deux heures, par deux intervenants (un psychologue et un co-
thérapeute). Trois psychologues ont offert les groupes, ayant 3, 14 et 25 années d’expérience. Les
co-thérapeutes étaient des stagiaires en psychologie de niveau doctoral ou des résidents en
psychiatrie. Les participants étaient d’abord rencontrés, une semaine avant le début de
l’intervention, pour leur présenter le formulaire de consentement à l’étude (Annexe A) et le
contrat thérapeutique (Annexe B), ainsi que pour compléter sur place une série de questionnaires
pré-traitement (Annexe C). Lors de la dernière séance d’intervention, les participants recevaient
la série de questionnaires post-traitement qu’ils devaient compléter d’ici à ce qu’ils rencontrent à
nouveau un des intervenants pour une rencontre bilan de leur participation au groupe. On les
invitait à les compléter le plus tôt possible. La durée entre la dernière séance de traitement et la
remise des questionnaires à la rencontre bilan était d’une à trois semaines. La série de
questionnaires au suivi leur était ensuite envoyée par la poste pour réception quatre semaines
suivant la fin du traitement ou étaient directement remise trois à cinq semaines après la fin du
traitement aux participants qui poursuivaient leur participation à d’autres groupes de traitement
offerts par l’établissement. Finalement, les intervenants ont complété, après chaque séance, une
grille d’intégrité de traitement (Annexe E) identifiant les différents points à couvrir à l’intérieur
d’une rencontre et ceux à éviter.
26
Intervention AC. L’intervention d’AC administrée a été développée par des
psychologues du milieu à partir du manuel d’auto-traitement Vaincre la dépression une étape à la
fois d’Addis et Martell (2010) et se divise en trois parties. La 1ère vise une meilleure
compréhension de la dépression. Les symptômes, les facteurs prédisposants, précipitants et de
maintien ainsi que les traitements biologiques sont discutés. Les participants sont appelés à
observer leurs comportements/activités, le lien entre certains de leurs comportements et leur
humeur ainsi que leurs valeurs. La 2e partie de l’intervention se penche sur des stratégies pour
mettre fin à la dépression. L’évitement adaptatif, l’évitement problématique et les comportements
alternatifs sont abordés. Finalement, la 3e partie de l’intervention cible l’activation au quotidien.
Les participants sont amenés à développer des stratégies sur le plan de la résolution de
problèmes, des relations interpersonnelles et pour contrecarrer la rumination et la dépendance à
l’humeur.
Mesures principales. Dans le cadre de l’intervention, une batterie de questionnaires a été
administrée, mais seuls les questionnaires permettant de répondre aux objectifs de l’étude sont
présentés ici.
Le Beck Depression Inventory – 2nd Edition (BDI-II; Beck, Steer, & Brown, 1996) est un
questionnaire auto-rapporté qui regroupe 21 items visant à détecter la présence d’une dépression
chez un individu et d’en évaluer la sévérité. Chaque item correspond à un symptôme dépressif
qui doit être coté sur une échelle de type Likert (0 à 3). Le score total au BDI-II varie entre 0 et
63 selon la sévérité de la dépression. Le BDI-II possède d’excellentes propriétés psychométriques
qui ont été largement démontrées dans la littérature (Beck et al., 1996; Nezu, Ronan, Meadows,
& McClure, 2000). La version francophone de l’instrument possède une cohérence interne
satisfaisante et différencie bien les personnes déprimées des personnes contrôles et des personnes
anxieuses (Bouvard & Cottraux, 2002).
Le Behavioral Activation for Depression Scale Short-Form (BADS-SF; Manos, Kanter, &
Luo, 2011) est un questionnaire auto-rapporté contenant neuf items répartis à l’intérieur de deux
sous-échelles : activation et évitement. La version courte est une amélioration de la version
initiale The Behavioral Activation for Depression Scale (BADS; Kanter, Mulick, Busch, Berlin,
& Martell, 2007), qui a été développée dans le but d’obtenir une mesure comportementale
d’activation et d’évitement en lien avec la théorie de l’AC. Une échelle de gradation de type
27
Likert (0 à 6) est utilisée pour répondre aux questions. Plus le score à une sous-échelle est élevé,
plus celle-ci représente une caractéristique dominante du comportement de l’individu. Un score
total élevé au BADS signifie que la personne présente un niveau d’activation comportementale
élevé alors qu’un score total bas est représentatif d’un faible niveau d’activation
comportementale. Le BADS-SF est conçu pour être administré chaque semaine en cours de
traitement et il est sensible aux variations comportementales hebdomadaires. Le BADS-SF a
démontré une bonne cohérence interne (α = .819), une fiabilité test-retest adéquate (r = .451),
ainsi que de bonnes validités de construit et de prédiction (Manos et al., 2011). Une version
francophone du BADS a été réalisée et validée (Provencher, Hawke, Blanchet, & Guay, 2011).
Cette version possède une cohérence interne élevée (α = .90) et une stabilité test-retest acceptable
(r = .77). Des corrélations modérées ont été obtenues avec le BDI-II (r = -.57), avec l’échelle
travail (r = .50) et l’échelle social (r = .60) du Social Adjustment Scale Self-Report (SAS-SR;
Weissman, 1999). Le BADS-SF contient neuf items, dont huit des 15 items de la version
francophone validée. Ces huit items ont été tirés de la version francophone.
Le Reward Probability Index (RPI; Carvalho et al., 2011) a été développé par la même
équipe de recherche qui a développé l’Environmental Reward Observation Scale (EROS;
Armento & Hopko, 2007) dans le but de pallier à certaines critiques de l’instrument (Manos,
Kanter, & Busch, 2010). Le RPI est un questionnaire auto-rapporté regroupant 20 items répartis à
l’intérieur de deux facteurs (reward probability et environmental supressors). Le premier facteur
correspond à la probabilité qu’une personne fasse l’expérience de renforcements, alors que le
second correspond aux facteurs qui diminuent la probabilité de faire l’expérience de
renforcements. Les modèles comportementaux de la dépression identifient la réduction des
renforcements comme l’élément fondamental du développement et du maintien de la dépression.
Le RPI est le premier instrument développé afin d’obtenir une mesure proximale des quatre
dimensions du response-contingent positive reinforcement (RCPR) proposé par le modèle de
Lewinsohn : (1) diminution de la quantité de situations qui ont un potentiel renforçateur, (2)
diminution de la disponibilité de ces éventuels renforçateurs, (3) manque d’habiletés connexes
permettant de vivre les contingences de renforcement et (4) augmentation de l’exposition à des
situations désagréables. Le RPI permet de mesurer l’accessibilité des renforçateurs dans
l’environnement de la personne. Une mesure directe de RCPR nécessiterait des données sur les
changements comportementaux en fonction de leurs contextes environnementaux et de leurs
28
conséquences spécifiques. C’est pourquoi le RPI a été développé afin d’obtenir une mesure
proximale de RCPR. Le format de réponses est de type Likert (0 à 4) et le score total s’échelonne
entre 20 et 80. Un score total élevé indique une plus grande probabilité de renforcement et moins
de suppresseurs environnementaux limitant l’accès aux renforcements. Le RPI a démontré une
cohérence interne élevée (α = .90) et une fiabilité test-retest forte (r = .69). De fortes corrélations
ont été obtenues lorsque le RPI est comparé à des mesures d’activités, d’évitement, de
renforcement et de dépression (r = .65 à r = .81), et la validité divergente de l’instrument est
supportée par de plus faibles corrélations lorsque comparé à des mesures de support social et
d’anxiété somatique (r = -.29 à r = -.40). De plus, le RPI parviendrait à prédire le niveau de
renforcement rapporté par des mesures quotidiennes de journaux de bord et, comparativement à
l’EROS, il expliquerait deux fois plus de variance additionnelle dans la prédiction de
l’environmental reward (Carvalho et al., 2011). À notre connaissance, seulement deux études
jusqu’ici ont inclus le RPI dans leurs mesures de l’efficacité de l’AC pour le traitement de la
dépression (Collado, Calderon, MacPherson, & Lejuez, 2016; Collado, Castillo, Maero, Lejuez,
& MacPherson, 2014). Le RPI a été retenu ici parce qu’il est à ce jour le seul instrument qui cible
spécifiquement les quatre dimensions du RCPR.
Mesures secondaires. Le Beck Anxiety Inventory (BAI; Beck, Epstein, Brown, & Steer,
1988) est un questionnaire auto-rapporté de 21 items évaluant l’anxiété. Le répondant doit
estimer, sur une échelle variant de 0 (pas du tout) à 3 (sévèrement), l’intensité avec laquelle il a
été incommodé par chaque symptôme au cours de la dernière semaine. Le score total au BAI
varie de 0 à 63. Le BAI possède une cohérence interne élevée (α = .92), une stabilité test-retest
acceptable (r = .75) ainsi qu’une bonne validité divergente (Beck et al., 1988). La version
francophone du BAI a démontré une cohérence interne, des validités convergente et
discriminante ainsi qu’une fiabilité satisfaisantes (Freeston, Ladouceur, Thibodeau, Gagnon, &
Rhéaume, 1994).
Le Social Adjustment Scale Self-Report Screener (SAS-SR-Screener; Weissman, 2007)
est composé de 14 items et évalue la capacité d’un individu à s’adapter à ses différents rôles
sociaux et d’en retirer une certaine satisfaction. Différentes sphères sont évaluées, notamment le
travail/école, la vie sociale, les loisirs et la famille. Chaque item offre cinq ou six choix de
réponses. Le SAS-SR-Screener offre une cohérence interne élevée (α = .80), une bonne fiabilité
29
test-retest (r = .63) ainsi qu’une forte corrélation avec la version initiale (r = .88) et la version
courte (r = .95) du SAS-SR. Le SAS a été validé dans sa version francophone (Waintraud, Guelfi,
Lancrenon, & Rouillon, 1995). Le SAS-SR-Screener contient 14 des 45 items du SAS. Les 14
items nécessaires à cette étude ont été tirés de la version francophone validée du SAS.
Le World Health Organization Quality of Life-Bref (WHOQOL-BREF; WHOQOL
Group, 1998) est une mesure auto-rapportée de 26 items évaluant la qualité de vie en regard de la
santé physique et psychologique, des relations sociales et de l’environnement. Cet instrument a
démontré de bons niveaux de cohérence interne pour ses sous-échelles (α = .66 à α = .80) et une
fiabilité test-retest adéquate (r = .75). La version francophone de l’instrument offre une
cohérence élevée (Baumann, Erpelding, Régat, Collin, & Briançon, 2010).
Le Questionnaire de satisfaction (QS-8; Sabourin, Pérusse, & Gendreau, 1989) est la
version francophone du Client Satisfaction Questionnaire-8 (CSQ-8; Larsen, Attkison,
Hargreaves, & Nguyen, 1979). Cet instrument est une mesure auto-rapportée de huit items visant
à évaluer la satisfaction envers des services de soins de santé. Le format de réponse est de type
Likert (1 à 4). Un score total élevé indique une plus grande satisfaction. Il a démontré une bonne
cohérence interne (α = .89) (Sabourin, et al., 1989).
Une grille d’intégrité de traitement a été conçue dans le cadre de cette étude pour évaluer
l’adhérence au protocole de traitement (journal de bord des intervenants). Il s’agit d’une mesure
auto-rapportée par les intervenants, qu’ils ont complété à la fin de chaque séance. Elle inclut 29
thèmes/techniques couvrant l’ensemble des interventions du manuel de traitement d’Addis et al.
(2010), éléments qui devaient être adressés au cours du traitement. Cinq thèmes de nature non-
comportementale (techniques spécifiques à la thérapie cognitive [TC]) et un item «autre» ont
également été inclus dans le but de préserver la validité des conclusions tirées quant à l’efficacité
de l’AC et afin de documenter tout écart dans l’intégrité de l’administration du traitement.
Analyses statistiques. Une série d’analyses de variance en modèle mixte selon un devis à
mesures répétées (temps) a été réalisée afin d’évaluer l’effet du traitement sur l’évolution des
symptômes dépressifs et des variables psychosociales associées, de même que pour vérifier
différents effets de modération sur l’évolution des symptômes dépressifs. L’administration des
questionnaires aux temps pré, post et suivi a permis d’évaluer le niveau de base, les changements
30
à la suite du traitement et le maintien des acquis à moyen terme sur les diverses variables. Le
logiciel SPSS version 19 a été utilisé. Les analyses de variance en modèle mixte incluent toutes
les données disponibles sans nécessiter l’imputation de données manquantes. Ainsi, les données
de tous les participants ayant complété le questionnaire au temps pré (n = 45) ont été incluses
dans les analyses indépendamment du nombre de données manquantes de manière à inclure
autant les données des participants ayant complété le traitement que celles de ceux qui ont
abandonné en cours de route, et ce afin de prendre en compte l’intention de traitement tel que
recommandé par les standardized reporting guidelines (Altman et al. 2001).
Résultats
Caractéristiques de l’échantillon. Les analyses incluent les données pré, post et suivi de
six groupes d’AC. Le tableau 1 présente les caractéristiques de l’échantillon au moment de
débuter le traitement. L’échantillon regroupe 45 participants, dont plus de la moitié (66,7 %, n =
30) étaient en invalidé temporaire ou permanente et dont 42,2 % (n = 19) présentaient au moins
un autre trouble comorbide sur l’Axe I et/ou II. Au moment de débuter l’intervention, les
participants rapportaient un score moyen de 37,2 au BDI-II, se situant dans la catégorie sévère
(scores 29 à 40) selon les critères du BDI-II largement utilisés pour regrouper en catégories la
sévérité des symptômes dépressifs. Sur les 45 personnes, 9 % (n = 4) ne complètent pas le
traitement, dont une personne qui est exclue (après deux séances) en raison de comportements
perturbateurs pour le groupe et trois personnes qui abandonnent après en moyenne deux séances.
Sur les quatre participants n’ayant pas complété le traitement, tous se situaient dans la catégorie
sévère des symptômes dépressifs au temps pré.
Efficacité du traitement. Une série d’analyses de variance en modèle mixte selon un
devis à mesures répétées ont été réalisées afin d’évaluer si (a) l’AC a entraîné un changement
significatif au terme du traitement sur les symptômes dépressifs, l’activation comportementale, le
renforcement, l’anxiété, l’adaptation sociale et la qualité de vie et si (b) les acquis ont été
maintenus à moyen terme (quatre semaines). Le tableau 2 présente les moyennes (ajustées pour
les données manquantes) observées aux trois temps de mesure sur les différentes variables, ainsi
que les changements moyens durant le traitement (pré vs post) et lors du suivi (post vs suivi).
Une différence significative a été enregistrée entre les mesures pré, post et suivi sur les scores
moyens au BDI-II F(2, 67) = 34.58, p < .001; au BADS-SF F(2, 68) = 9.99, p < .001; au RPI F(2,
31
66) = 8.26, p = .001; au BAI F(2, 64) = 9.85, p < .001; au SAS F(2, 65) = 6.49, p = .003; sur
l’échelle Santé physique du WHOQOL-BREF F(2, 67) = 9.88, p < .001; sur l’échelle
Psychologique du WHOQOL-BREF F(2, 67) = 10.55, p < .001; ainsi que sur l’échelle Relations
sociales du WHOQOL-BREF F(2, 65) = 5.25, p = .008. Aucun changement significatif n’est
observé entre les mesures post et suivi. Aucune différence significative n’est observée entre les
mesures pré, post et suivi sur les scores moyens sur l’échelle Environnement du WHOQOL-
BREF F(2, 66) = 1.96, p = .15.
Des catégories ont également été créées d’après les critères avancés pour le BDI-II afin
d’observer la proportion de personnes qui se retrouvaient dans chacune des catégories de sévérité
avant et après l’intervention d’AC. Sur les 39 participants ayant complété le questionnaire post,
62 % (n = 24) ont passé à une catégorie de moins grande sévérité au terme du traitement. Sur ces
39 participants, 44 % (n = 17) ont atteint au terme du traitement la catégorie minimale, légère ou
modérée d’intensité des symptômes dépressifs au BDI-II (scores de 0 à 28) (neuf participants se
situaient déjà au départ dans ces catégories), alors que 56 % (n = 22) se situaient au terme de
l’intervention dans la catégorie sévère ou extrême (scores de 29 à 63). L’évolution entre les
temps pré et post de la sévérité des symptômes dépressifs par catégorie est détaillée dans le
tableau 3.
Modérateurs. Le traitement ayant été administré de manière à tenir compte de la réalité
clinique des patients, et donc de la présentation hétérogène et complexe de leur diagnostic, une
série d’analyses de variance en modèle mixte ont ensuite été réalisées pour vérifier différents
effets de modération sur l’évolution des symptômes dépressifs, du niveau d’activation et de
renforcement aux trois temps de mesure. L’analyse des effets d’interaction ne révèle aucune
différence significative quant au changement dans le temps selon la catégorie de sévérité pré-
traitement (catégories minimale à modérée regroupées (n = 9), sévère (n = 19) et extrême (n =
17)) des scores moyens au BDI-II F(4, 68) = 1.15, p = .34; au BADS-SF F(4, 63) = 1.32, p = .27;
et au RPI F(4, 60) = 1.37, p = .26. Aucune différence significative n’est obtenue quant au
changement dans le temps selon la présence de comorbidité (autre trouble Axe I et/ou Axe II) au
BDI-II F(2, 65) = 0.37, p = .69.; au BADS-SF F(2, 68) = 0.80, p = .46; et au RPI F(2, 64) = 1.37,
p = .26. Aucune différence significative n’est obtenue quant au changement dans le temps selon
la présence en comorbidité d’un trouble sur l’Axe II au BDI-II F(2, 65) = 0.39, p = .68.; au
32
BADS-SF F(2, 66) = 0.06, p = .94; et au RPI F(2, 63) = 2.83, p = .07. Aucune différence
significative n’est obtenue quant au changement dans le temps selon le diagnostic (dépression
unipolaire, bipolaire) au BDI-II F(2, 64) = 0.71, p = .50; et au RPI F(2, 63) = 0.08, p = .93; alors
qu’au BADS-SF le résultat se situe à la limite du seuil de signification F(2, 64) = 3.22, p = .05.
Les évolutions sur la mesure de dépression au trois temps de mesure pour chacun des
modérateurs testés sont illustrées dans les figures 1 à 4, et les évolutions sur la mesure
d’activation pour la dépression bipolaire vs unipolaire sont illustrées dans la figure 5.
Les participants des groupes bipolaires et non-bipolaires présentaient des scores moyens
comparables au moment d’entamer l’intervention. Aucune différence significative n’a été
enregistrée sur les moyennes au BDI-II (t(43) = 0.428; p = .52); au BADS-SF (t(43) = 0.828; p =
.68); et au RPI (t(43) = -0.344; p = .73). Les participants des groupes comorbidité (Axe I et/ou II)
et non-comorbidité présentaient aussi des scores moyens comparables au moment d’entamer
l’intervention. Aucune différence significative n’a été enregistrée sur les moyennes au BDI-II
(t(43) = -0.586; p = .80); au BADS-SF (t(43) = -0.716; p = .10); et au RPI (t(43) = 0.793; p = .26).
De même que pour les autres groupes, les participants des groupes comorbidité (Axe II) et non-
comorbidité (Axe II) présentaient des scores moyens comparables au moment d’entamer
l’intervention. Aucune différence significative n’a été enregistrée sur les moyennes au BDI-II
(t(43) = -1.131; p = .59); au BADS-SF (t(43) = -0.907; p = .26); et au RPI (t(43) = 1.127; p = .11).
Intégrité du traitement. Pour tous les groupes de traitement, les intervenants ont
rapporté avoir couvert chacun des 29 thèmes et techniques. Le contenu de seulement un ou deux
thèmes sur les 29 prescrits ont été partiellement adressés pour quatre des six groupes à l’étude.
Pour ce qui est des interventions ne faisant pas partie de l’approche d’AC, des notions relatives à
la Thérapie d’acceptation et d’engament (Hayes, Luoma, Bond, Masuda, & Lillis, 2006) auraient
été abordées lors d’une séance auprès de deux groupes et des notions portant sur le rire et la
respiration diaphragmatique auraient été présentées lors d’une séance auprès d’un des groupes. Il
apparaît donc que les intervenants sont parvenus à administrer l’intervention avec un niveau
d’intégrité élevé.
Faisabilité et acceptabilité du traitement. Un total de 39 participants a complété le QS-
8 au terme de l’intervention. Leur rétroaction a été encourageante. Sur une échelle de type Likert
(1 à 4) où un score total élevé indique une plus grande satisfaction, le score moyen obtenu est
33
3,28, suggérant que le traitement a généralement été apprécié. La plupart des participants (95 %)
ont indiqué qu’ils étaient globalement satisfaits ou très satisfaits des soins qu’ils avaient reçus et
95 % estiment que les soins étaient de bonne ou d’excellente qualité. Une proportion de 97 %
indique que l’intervention les a aidés à faire face de façon plus efficace à leurs problèmes. Dans
l’ensemble, 59 % des participants considèrent qu’à peu près tous leurs besoins ou la plupart ont
été satisfaits, alors que 41 % indiquent que certains de leurs besoins ont été satisfaits.
Une section du questionnaire invitait également les participants à exprimer leurs
commentaires et suggestions en regard de l’intervention reçue, apportant un éclairage approfondi
quant à leur satisfaction. Les commentaires à ces questions ouvertes convergent vers un
sentiment non équivoque de la pertinence d’une telle intervention pour venir en aide à des
personnes aux prises avec des symptômes dépressifs sévères. Les participants ont surtout
apprécié la pertinence de la documentation et les activités associées, la progression logique du
traitement et la démarche thérapeutique concrète. Nombreux estiment avoir fait plusieurs
apprentissages. Une large appréciation a également été exprimée à l’égard des intervenants
«professionnels, sensibles et ouverts». Un participant dit espérer que ce type d’intervention soit
largement diffusé afin d’en augmenter l’accessibilité. Un consensus semble toutefois se dégager :
l’intervention aurait été pour plusieurs trop condensée. On suggère d’allonger le traitement (p. ex.
15 séances plutôt que 10) de manière à permettre aux participants d'assimiler et surtout
d'appliquer les stratégies. Une participante estime que l’intervention serait grandement bonifiée si
elle permettait davantage de prendre le temps d'appliquer en groupe les stratégies (par ex. la
recherche de solutions à partir d'un problème personnel significatif rencontré par chaque
participant, les techniques d'affirmation de soi et de communication). Certains rapportent que le
rythme rapide les amenait parfois à avoir de la difficulté à suivre, et plusieurs nomment avoir
manqué de temps pour réellement mettre en pratique les notions/stratégies enseignées. Des
participants estiment qu’au-delà des notions théoriques pertinentes et intéressantes, plus de temps
pour mettre en pratique les notions enseignées aurait permis de retirer davantage des effets
bénéfiques de l’intervention. Plusieurs suggèrent également d’allonger la démarche pour
permettre plus d’activités de groupe durant les séances, où les échanges entre les patients seraient
plus fréquents. D’autres proposent plutôt d’ajouter un suivi en individuel parallèlement à
l’intervention de groupe.
34
Discussion
Les résultats de cette étude appuient l’hypothèse de départ, suggérant qu’une intervention
d’AC de groupe de 10 séances pour le traitement de la dépression sévère et complexe est efficace
pour l’atténuation des symptômes dépressifs et pour l’amélioration sur des mesures d’activation
comportementale, de renforcement, d’anxiété, d’adaptation sociale et de qualité de vie, de même
que pour le maintien des acquis après quatre semaines. Ces résultats sont cohérents avec ceux des
études antérieures qui ont démontré l’efficacité d’une intervention d’AC pour le traitement de la
dépression (Cullen et al., 2006; Dimidjian et al., 2006; Dobson et al., 2008; Gortner, Gollan,
Dobson, & Jacobson, 1998; Jacobson et al., 1996) et appuient notamment des conclusions
antérieures quant à l’efficacité d’un traitement d’AC de groupe de 10 séances en milieu clinique
auprès de personnes souffrant de dépression sévère (Houghton 2008; Porter et al., 2004). De plus,
le traitement a été offert et évalué dans un véritable milieu clinique (plutôt que dans un milieu de
recherche universitaire par exemple), ce qui permet d’augmenter la généralisation des résultats.
Par ailleurs, les résultats de cette étude vont au-delà de la démonstration de l’efficacité de
l’AC des études précédentes en appuyant son efficacité dans un échantillon sévère, hétérogène en
termes de diagnostic (dépression unipolaire et bipolaire) et auprès de personnes avec un profil
plus complexe de par la présence de troubles comorbides (Axes I et II). Il apparaît en effet que
l’AC est tout autant efficace pour le traitement de la dépression sévère et même très sévère que
pour le traitement de symptômes dépressifs de moins grande intensité. De plus, les personnes
présentant une dépression majeure en plus d’un autre trouble comorbide sur l’Axe I et/ou II ont
bénéficié tout autant de l’intervention d’AC que les personnes avec un diagnostic plus «pur»
comme celles qui avaient été recrutées jusqu’ici dans la plupart des études (Cullen et al., 2006;
Dimidjian et al., 2006; Dobson et al., 2008; Gortner, 1998; Jacobson et al., 1996; Porter et al.,
2004). Finalement, tout comme pour le traitement de la dépression unipolaire, les personnes
présentant une dépression bipolaire bénéficieraient tout autant d’une intervention reposant sur
l’augmentation de l’exposition à des contingences de renforcement.
Ces derniers résultats viennent appuyer l’implication d’une dérégulation au niveau du
système de récompense (renforcement) dans le trouble bipolaire (Weinstock, Melvin, Munroe, &
Miller, 2016; Meyer, Johnson, & Winters, 2001). Ce résultat est particulièrement intéressant
lorsque l’on considère qu’il a été démontré que les stabilisateurs de l’humeur sont moins
35
efficaces à traiter les symptômes dépressifs que les symptômes de manie (Suppes, Kelly, & Perla,
2005), et que l’administration d’antidépresseurs présente un risque de déclencher des épisodes de
manie. Combiner une intervention d’AC au traitement pharmacologique chez les personnes
présentant une dépression bipolaire pourrait donc permettre de mieux traiter dans sa globalité le
trouble bipolaire, en ciblant plus efficacement chaque pôle du trouble.
Par ailleurs, les résultats suggèrent que les personnes en dépression bipolaire s’améliorent
possiblement davantage sur leur niveau d’activation que les personnes en dépression unipolaire.
L’analyse d’effet d’interaction affichant un résultat à la frontière du seuil de signification, il est
possible que des analyses auprès d’un plus vaste échantillon révèlent, chez les personnes en
dépression bipolaire vs unipolaire, un effet de modération sur le niveau d’activation. Dans la
présente étude, les patients bipolaires apparaissent s’améliorer davantage sur la mesure
d’activation entre les temps pré et post, pour ensuite obtenir une amélioration similaire à celle des
patients en dépression unipolaire au temps de suivi (figure 5). Ce résultat peut soulever
l’hypothèse que les personnes en dépression bipolaires auraient plus de facilité à augmenter leur
niveau d’activation. Néanmoins, il importe également de se questionner quant à la possibilité que
ce résultat indique un risque potentiel que l’AC puisse déclencher un épisode de
manie/hypomanie, de par l’augmentation du niveau d’activation. Dans ce cas, des adaptations au
traitement d’AC devraient être apportées de manière à tenir compte des particularités associées au
trouble bipolaire. Ces adaptations pourraient viser par exemple à sensibiliser les patients et les
intervenants à la tendance marquée chez cette population à poursuivre des objectifs
excessivement ambitieux et donc au risque de se fixer dans le cadre de l’intervention des objectifs
trop stimulants ou irréalistes. Documenter régulièrement en cours de traitement les variations
d’humeur pourrait faciliter l’identification de signes précurseurs de symptômes de
manie/hypomanie.
L’évaluation de l’adhérence des thérapeutes au protocole de traitement indique que les
intervenants sont parvenus à administrer l’intervention avec un niveau d’intégrité élevé.
L’intervention a également été très bien accueillie par la grande majorité des participants, leur
rétroaction au questionnaire évaluant la satisfaction étant très positive. Ils rapportent que le
traitement a été largement apprécié et estiment que l’AC les a aidés à faire face de façon plus
efficace à leurs problèmes. De plus, l’acceptabilité du traitement se reflète par le faible taux
36
d’abandon enregistré (13 %), un meilleur taux que ceux rapportés dans d’autres études
d’efficacité se situant entre 40 et 60 % (Chambless & Ollendick, 2001).
Bien qu’une amélioration statistiquement significative ait été observée sur chacune des
variables et que les deux tiers des participants aient passé à une catégorie de moins grande
sévérité, un peu plus de la moitié des participants rapportaient au terme du traitement des
symptômes dépressifs d’intensité sévère ou extrême. Ces résultats sont comparables à ceux
obtenus par Porter et al. (2004) qui ont administré, tout comme dans le cadre de cette étude, un
traitement d’AC de groupe de 10 séances en milieu naturel auprès de patients rapportant un
niveau de base moyen sévère au BDI-II. Rappelons qu’un avantage non négligeable de la
modalité de groupe est qu’elle favorise grandement l’optimisation de l’accès à un traitement
psychologique, et qu’il serait donc pertinent que la recherche future poursuive l’évaluation d’une
intervention de groupe de manière à cerner sous quels formats/conditions elle parvient à entraîner
des changements cliniquement significatifs et comparables à ceux obtenus lorsque le traitement
est offert en individuel.
En ce sens, nous estimons que la durée du traitement de groupe devrait être augmentée et
que son effet sur la production de changements cliniquement significatifs devrait être examiné.
Le choix d’une intervention de 10 séances a été fait en tenant compte de l’organisation actuelle
des services offerts dans le milieu hospitalier où l’étude s’est déroulée. Le groupe d’AC fait
partie du premier traitement offert dans une séquence de trois psychothérapies de groupe : AC,
TC et Pleine conscience. Il n’en demeure pas moins que l’étendue minimale ou idéale du
traitement d’AC devrait être étudiée en soi, d’autant plus que de nombreux participants ont
suggéré, dans notre évaluation de la satisfaction, que des séances soient ajoutées à l’intervention.
Comme il a été explicité plus tôt, l’efficacité de l’AC pour le traitement de la dépression a
déjà été largement démontrée à travers de nombreux essais randomisés et contrôlés, et l’objectif
et la valeur de cette étude est plutôt de franchir l’étape suivante et essentielle, soit d’évaluer
comment l’efficacité de l’AC se comporte sur le terrain, dans la réalité des milieux cliniques et de
la complexité du portrait clinique des patients. C’est pourquoi certaines limites méthodologiques
à la validité interne des résultats de cette étude peuvent être soulevées. Le protocole ne
comprenait pas l’inclusion de groupe contrôle. La prise de médication n’a pas été prise en compte
puisqu’il n’y a actuellement pas d’évidence dans la littérature d’une réponse différente à l’AC
37
selon la prise conjointe ou non de médication (Cullen et al. 2006) et parce que cette étude visait à
évaluer l’AC auprès d’un échantillon présentant des caractéristiques se rapprochant de celles
rencontrées dans la réalité des milieux cliniques qui traitent la dépression sévère, et donc auprès
d’une population qui est largement médicamentée. L’évolution de la sévérité des symptômes
dépressifs a été évaluée à l’aide d’une mesure auto-rapportée, le BDI-II, sans évaluation
diagnostique par le biais d’une entrevue structurée au cours de l’étude. Les diagnostics avaient
toutefois été posés au départ à la suite d’une évaluation menée par les psychiatres traitant de
l’hôpital. Finalement, les mesures de suivi ont été enregistrées après quatre semaines, ce qui
signifie que les conclusions quant au maintien des acquis à plus long terme de l’AC de groupe
pour le traitement de la dépression sévère et complexe restent à clarifier.
Beaucoup de travail reste à faire en ce qui concerne l’étude de la dissémination et de
l’implantation de l’AC dans les milieux cliniques, ainsi que dans l’étude des mécanismes d’action
impliqués dans l’AC pour le traitement de la dépression. En fait, l’AC devrait maintenant être
systématiquement évaluée dans son application sur le terrain car il est insuffisant d’établir
l’efficacité d’une intervention pour ensuite tenter de simplement la transposer dans le réseau de la
santé. La dissémination fait référence à la distribution des informations et du matériel aux
cliniciens, alors que l’implantation correspond à l’intégration des informations et l’adoption des
pratiques dans le milieu clinique (Beidas, Mehta, Atkins, & Solomon, 2012). Les études à venir
devront tester l’efficacité de différentes méthodes de dissémination et d’implantation dans la
diffusion de l’AC sur le terrain. De plus, l’efficacité démontrée de l’intervention d’AC pour le
traitement de la dépression ne signifie toutefois pas que toutes ses composantes sont nécessaires
pour produire ces changements sur l’humeur et la qualité de vie. Le modèle théorique de l’AC
soutient que l’exposition à des sources de renforcement positif serait l’ingrédient actif par lequel
l’AC produirait des changements significatifs dans le traitement de la dépression. Les études à
venir devront donc évaluer les mécanismes d’action spécifiques à l’AC de manière à tester les
fondements théoriques de l’approche, mieux cerner les processus de changement et favoriser le
développement d’un traitement plus efficace et plus parcimonieux.
38
Tableau 1 Caractéristiques de l’échantillon
AC (n = 45)
Âge moyen (ÉT) :
46.02 (11.31)
Sexe : n (% femmes)
25 (56 %)
Occupation : n (%) Emploi temps plein Emploi temps partiel Études Au foyer Invalidité temporaire Invalidité permanente Retraite Assistance sociale
4 (8.9 %) 1 (2.2 %) 1 (2.2 %) 4 (8.9 %) 25 (55.6 %) 5 (11.1 %) 2 (4.4 %) 3 (6.7 %)
Diagnostic : n (%) Dépression majeure Dépression bipolaire Dysthymie Provisoire (incertain) de dépression majeure ou dysthymie
26 (57.8 %) 10 (22.2 %) 4 (8.9 %) 5 (11.1 %)
Comorbidité Axe I et/ou II : n (%) Anxiété généralisée Trouble panique Trouble somatoforme Trouble obsessionnel-compulsif Jeu pathologique Phobie sociale Hypocondrie Déficit de l’attention/hyperactivité Boulimie Trouble de personnalité
Limite Dépendante Évitante Histrionique Narcissique Obsessionnelle-compulsive
4 (8.9 %) 1 (2.2 %) 1 (2.2 %) 1 (2.2 %) 1 (2.2 %) 1 (2.2 %) 1 (2.2 %) 1 (2.2 %) 0 (0 %) 2 (4.4 %) 3 (6.7 %) 1 (2.2 %) 1 (2.2 %) 1 (2.2 %) 3 (6.7 %)
Score moyen au BDI-II au temps pré (ÉT) :
37.22 (10.11)
Catégorie de sévérité au BDI-II au temps pré : n (%) Extrême (scores 41 à 63) Sévère (scores 29 à 40) Modérée (scores 20 à 28) Légère (scores 14 à 19) Minimale (scores 0 à 13)
17 (37.8 %) 19 (42.2 %) 7 (15.6 %) 1 (2.2 %) 1 (2.2 %)
39
Tableau 2
Moyennes ajustées aux trois temps de mesure sur les différentes variables Variables M F ddl Changement moyen Pré Post Suivi Pré-post Post-suivi BDI-II 37.2 27.0 29.6 34.58, p < .001 2 -10.2, p < .001 +2.6, p = .16 BADS-SF 16.9 22.6 21.8 9.99, p < .001 2 +5.7, p < .001 -0.8, p = 1.0 RPI 41.0 44.6 43.3 8.26, p < .001 2 +3.7, p < .001 -1.4, p = .42 BAI 31.3 25.2 24.7 9.85, p < .001 2 -6.1, p < .001 -0.5, p = 1.0 SAS 2.8 2.4 2.6 6.49, p = .003 2 -0.3, p = .001 +0.1, p = .40 WHOQOL-BREF
phy 17.3 19.9 19.1 9.88, p < .001 2 +2.6, p < .001 -0.8, p = .53 psy 11.2 13.6 12.6 10.50, p < .001 2 +2.3, p < .001 -1.0, p = .22 soc 7.0 8.0 7.5 5.25, p = .008 2 +1.0, p = .004 -0.6, p = .23 env 24.5 25.5 25.7 1.96, p = .15 2 +1.0, p = .21 +0.2, p = 1.0
BDI-II = Beck Depression Inventory – 2nd Edition; BADS-SF = Behavioral Activation for Depression Scale Short-Form; RPI = Reward Probability Index; BAI = Beck Anxiety Inventory; SAS-SR-screener = Social Adjustment Scale Self-Report Screener; WHOQOL-BREF = World Health Organization Quality of Life-Bref, sous-échelles phy = santé physique, psy = santé psychologique, soc = relations sociales, env = environnement.
40
Tableau 3
Catégories de sévérité des symptômes dépressifs avant et après l’intervention Pré Post
Extrême Extrême Sévère Modérée Légère Minimale
7 (44 %) 4 (25 %) 4 (25 %) 1 (6 %) 0 (0 %)
Sévère Extrême Sévère Modérée Légère Minimale
1 (7 %) 2 (14 %) 7 (50 %) 2 (14 %) 2 (14 %)
Modérée Extrême Sévère Modérée Légère Minimale
0 (0 %) 0 (0 %) 4 (57 %) 1 (14 %) 2 (29 %)
Légère Extrême Sévère Modérée Légère Minimale
0 (0 %) 0 (0 %) 0 (0 %) 1 (100 %) 0 (0 %)
Minimale Extrême Sévère Modérée Légère Minimale
0 (0 %) 0 (0 %) 0 (0 %) 0 (0 %) 1 (100 %)
41
Figure 1. Évolution sur la mesure de dépression aux trois temps selon la sévérité des symptômes
dépressifs pré-traitement.
0
10
20
30
40
50
60
Pré Post Suivi
Scores BDI-‐II
Temps
Sévérité des symptômes dépressifs -‐ pré
Minimale à modérée
Sévère
Extrême
42
Figure 2. Évolution sur la mesure de dépression aux trois temps selon le type de dépression.
0
10
20
30
40
50
60
Pré Post Suivi
Scores BDI-‐II
Temps
DiagnosNc
Unipolaire
Bipolaire
43
Figure 3. Évolution sur la mesure de dépression aux trois temps selon la présence ou non de
comorbidité sur l’Axe I et/ou II.
0
10
20
30
40
50
60
Pré Post Suivi
Scores BDI-‐II
Temps
Comorbidité Axes I et II
Oui
Non
44
Figure 4. Évolution sur la mesure de dépression aux trois temps selon la présence ou non de
comorbidité sur l’Axe II.
0
10
20
30
40
50
60
Pré Post Suivi
Scores BDI-‐II
Temps
Comorbidité Axe II
Oui
Non
45
Figure 5. Évolution sur la mesure d’activation aux trois temps selon le type de dépression.
0
5
10
15
20
25
30
Pré Post Suivi
Scores BADS
Temps
DiagnosNc
Bipolaire
Unipolaire
46
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49
Chapitre 3 : Activation comportementale et thérapie cognitive pour le
traitement de la dépression sévère : Évaluation des processus de changement
50
Résumé
Le modèle théorique de l’activation comportementale (AC) pour le traitement de la
dépression suggère que la relation de médiation du changement reposerait sur l’augmentation du
niveau d’activation et de l’exposition à des sources de renforcement. Le modèle théorique de la
thérapie cognitive propose pour sa part que ce serait la modification des pensées négatives qui
contribuerait à la médiation du changement dans la thérapie cognitivo-comportementale (TCC)
pour le traitement de la dépression. Par ailleurs, les plus récents travaux sur le sujet indiquent
plutôt que les mécanismes par lesquels la TCC agit ne semblent pas être ceux initialement
proposés et qu’ils échappent toujours à notre compréhension. Cette étude explore les processus
de changement impliqués dans l’AC en les comparant à ceux qui seraient impliqués dans la
thérapie cognitive (TC) pour le traitement de la dépression. Plus spécifiquement, elle évalue
l’activation comportementale et l’exposition à des sources de renforcement comme mécanismes
de changement de l’AC dans le traitement de la dépression. De façon exploratoire, cette étude
évalue également le style d’attribution comme mécanisme de changement de la TC dans le
traitement de la dépression. Un échantillon de 56 participants souffrant de dépression sévère a été
recruté en milieu hospitalier. Les participants ont reçu une intervention de groupe d’AC, de TC
ou les deux interventions. Chaque traitement s’échelonnait sur 10 séances. Des mesures évaluant
les symptômes dépressifs, l’activation comportementale, le renforcement et les cognitions ont été
administrées à l’aide de questionnaires et d’un journal de bord afin d’obtenir des données pré et
post traitement, ainsi que des données sur une base quotidienne. Les résultats à l’analyse de
médiation suggèrent un appui à l’hypothèse selon laquelle le renforcement et l’activation seraient
des ingrédients actifs spécifiques à l’AC. Les résultats offrent également un appui au style
d’attribution comme médiateur de changement dans la TC. Cette étude met toutefois en lumière
les limites actuelles dans l’utilisation d’outils supportés empiriquement pour l’étude des
mécanismes de changement et discute des pistes à envisager pour les études à venir.
51
Introduction
Les progrès dans la recherche sur les interventions psychothérapeutiques pour le
traitement de la dépression ont été très importants dans les dernières décennies, et c’est pourquoi
certains traitements possèdent maintenant un large support empirique quant à leur efficacité. Par
ailleurs, malgré l’accumulation de données offrant un appui grandissant aux interventions
psychologiques, les mécanismes par lesquels les traitements les plus étudiés parviennent à
produire un changement échappent toujours à notre compréhension. En effet, au-delà des
propositions théoriques qui sont avancées, notre compréhension des mécanismes de changement
impliqués est très limitée actuellement compte tenu de l’intérêt plus récent pour cet axe de
recherche (Kazdin, 2007).
Parmi la recherche sur les traitements psychologiques de la dépression, la thérapie
cognitivo-comportementale (TCC) est l’intervention qui a été la plus largement étudiée et les
psychologues cliniciens ont longtemps opté pour cette psychothérapie pour traiter la dépression.
Par ailleurs, l’étude et la diffusion de l’AC pour le traitement de la dépression s’élargissent
également alors que les données probantes qui appuient son efficacité continuent de s’accumuler.
Activation comportementale. Le traitement d’AC pour la dépression a été élaboré
d’après un modèle théorique (Lewinsohn, 1974) qui suggère que la diminution ou un niveau
constamment bas de renforcements positifs mènerait à l’extinction de comportements adaptatifs
sains, ce qui conduirait à la passivité, à la perte d’intérêt et à l’humeur dépressive. Dans le cadre
de cette discussion et en accord avec la conceptualisation de Lewinsohn, le terme renforcement
(positif) renvoie ici à l’augmentation d’un comportement qui résulte généralement d’une réponse
agréable ou qui procure un sentiment de gratification. L’AC a donc pour but l’augmentation
d’activités adaptatives, généralement liées au sentiment de plaisir ou d’accomplissement. Elle
vise aussi la réduction des activités qui maintiennent les symptômes dépressifs et le
développement de la capacité à résoudre les problèmes qui limitent l’accès aux renforcements
(Hopko, Lejuez, Ruggiero, & Eifert, 2003; Jacobson, Martell, & Dimidjian, 2001; Lejuez,
Hopko, & Hopko, 2001; Martell, Addis, & Jacobson, 2001).
Le traitement débute par une importante évaluation comportementale, détaillée par des
mesures de l’humeur, des activités et du style vie actuel (alimentation, sommeil, hygiène, etc.)
52
afin de cerner le niveau d’inactivité, les comportements d’évitement ainsi que les liens entre
l’humeur et les activités du quotidien. Cette étape s’effectue habituellement à l’aide d’une grille
d’auto-observation (à l’heure ou à la demi-heure) que le patient complète quotidiennement. Cette
analyse fonctionnelle permet d’identifier les cibles de traitement et les antidépresseurs
comportementaux de manière personnalisée, donc différente pour chaque individu. Une partie
importante de l’intervention est ensuite consacrée à la restructuration et à la planification des
activités dans le but d’augmenter les activités antidépressives. En fait, cette étape vise à ce que la
personne se réinvestisse dans sa vie en modifiant son environnement de façon à ce qu’elle fasse
davantage l’expérience de renforcements positifs (Blais & Boisvert, 2010). Cette intervention
repose sur des objectifs et des activités établis selon les facteurs que l’on présume, en regard de
l’analyse fonctionnelle, avoir précipité ou contribué au maintien des symptômes dépressifs
(Hopko, Lejuez, Ruggiero et al., 2003; Martell, Dimidjian, & Herman-Dunn, 2010). Le
thérapeute et le patient établissent une hiérarchie d’objectifs dont la difficulté est croissante. Ces
objectifs peuvent avoir pour but de modifier certaines habitudes de vie, d’ajouter des loisirs, de
participer à davantage d’activités sociales, d’accomplir certaines tâches ou d’être plus actif
physiquement. Les obstacles potentiels sont identifiés et des solutions sont discutées lorsque
certains facteurs ont empêché la réalisation des objectifs qui avaient été fixés pour la semaine
précédente. Tout au long de l’intervention, le patient poursuit l’auto-enregistrement de ses
activités et de son humeur et ce, avant, pendant et après l’activité (Martell et al., 2010). Le
traitement se termine par une consolidation des gains et des stratégies ciblant la prévention des
rechutes (Dimidjian, Barrera, Martell, Muñoz, & Lewinsohn, 2011).
Mécanismes de changement de l’AC. Les chercheurs commencent à s’intéresser aux
mécanismes de changement thérapeutique de l’AC dans le traitement de la dépression. Les
traitements basés sur l’AC supposent que l’efficacité de l’intervention repose sur un mécanisme
par lequel l’intervention augmenterait le niveau d’activation (et diminuerait l’évitement),
entraînant une augmentation de l’exposition à des renforcements positifs, laquelle produirait une
amélioration de l’humeur (Manos, Kanter, & Busch, 2010). Certaines études ont évalué le rôle
spécifique du niveau d’activation dans la diminution des symptômes (Hopko, Armento, Cantu,
Chambers, & Lejuez, 2003; Hopko & Mullane, 2008; Hubley, Dimidjian, & Gallop, 2009, cité
par Dimidjian et al., 2011) ou le rôle spécifique du niveau de renforcement (Cuijpers, van
Straten, & Warmerdam, 2007; Ekers, Richards, & Gilbody, 2008; Hopko, Lejuez, LePage,
53
Hopko, & McNeil, 2003; Jacobson et al., 1996). Récemment, des chercheurs japonais (Takagaki
et al., 2016) ont étudié la relation de médiation du modèle de l’AC aux temps pré et post-
traitement de l’intervention en incluant à la fois des mesures d’activation et de renforcement.
Leur échantillon était composé d’étudiants âgés de 18 et 19 ans présentant des symptômes
dépressifs sous-cliniques, se situant en moyenne dans la catégorie d’intensité minimale au Beck
Depression Inventory – 2nd Edition (BDI-II; Beck, Steer, & Brown, 1996) (M = 12.77) au
moment de débuter l’intervention. Leurs résultats appuient l’exposition au renforcement comme
médiateur de la relation entre l’activation et les symptômes dépressifs.
Par ailleurs, à l’exception d’un protocole à cas uniques chez quatre adolescents (Gaynor &
Harris, 2008), il n’y a à notre connaissance aucune étude ayant évalué la relation temporelle
(chronologie) entre les changements du médiateur proposé et ceux des symptômes dépressifs, une
condition essentielle à l’étude des mécanismes de changement. Dans l’étude de Gaynor et al.
(2008), l’activation a été mesurée en cours de traitement sur une base quotidienne à l’aide d’un
journal de bord. Pour la moitié des participants, les changements au niveau de l’activation
précédaient et prédisaient les changements au niveau des symptômes dépressifs dans le temps. De
plus, un important appui de la recherche comportementale, mais aussi de la recherche
neurobiologique, soutient un lien entre la diminution du renforcement et la dépression (Dichter et
al., 2009; Herink, 2000; Liebman & Cooper, 1989; Naranjo, Tremblay, & Busto, 2001).
Thérapie cognitivo-comportementale. Selon la théorie qui sous-tend la TC (et la TCC),
la manière dont une personne réagit aux évènements est influencée par ses pensées ainsi que par
l’interprétation qu’elle se fait de ces évènements (Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1979). Les
personnes souffrant de dépression auraient des patrons cognitifs inadaptés, caractérisés par des
interprétations excessivement négatives. La TCC tente donc d’identifier et de modifier ces biais
cognitifs par des stratégies cognitives, mais aussi comportementales. La composante
comportementale est utilisée en début de traitement et particulièrement avec les personnes qui
présentent de symptômes plus sévères. L’efficacité de la TCC pour le traitement de la dépression
a reçu un large support empirique (Chambless & Ollendick, 2001; Roth & Fonagy, 2005).
Contrairement à la pharmacothérapie, la TCC aurait un effet à long terme sur le maintien des
acquis et la prévention de la rechute.
54
La TCC met de l’avant trois types de stratégies : (1) les stratégies comportementales
visant à modifier la manière de se comporter dans certaines situations, (2) les stratégies
cognitives ayant pour but de modifier les pensées associées à des situations spécifiques et (3) les
stratégies cognitives permettant de modifier les croyances fondamentales et persistantes que la
personne possède sur elle-même, sur son avenir et sur le monde (Martell et al., 2010). Dans la
TCC, l’utilisation de techniques d’activation comportementale vise essentiellement à tester les
pensées et les croyances associées à certains comportements. En reliant les cognitions aux
comportements qui en découlent, l’évaluation des comportements permet de tester l’exactitude de
ces croyances (Beck et al., 1979).
Mécanismes de changement de la TCC. Les recherches menées jusqu’à ce jour ne
permettent pas de comprendre la façon dont la TCC agit sur les symptômes dépressifs, c’est-à-
dire par quels mécanismes le traitement entraîne un changement thérapeutique. La théorie
cognitive propose que la TCC atténue les symptômes dépressifs en modifiant les pensées
négatives et les mauvaises attributions de manière à les rendre plus positives et plus réalistes
(Hollon, Stewart, & Strunk, 2006). Ce serait la modification du contenu des pensées ou de la
façon de réfléchir sur le contenu des pensées qui agirait comme médiateur entre le traitement et
l’amélioration des symptômes.
Plusieurs chercheurs ont observé que la modification des pensées automatiques ou des
attitudes dysfonctionnelles prédit la diminution des symptômes dépressifs. Selon certains,
l’amélioration des symptômes en fin de traitement serait mieux prédite par le changement des
pensées dysfonctionnelles que par celui des pensées automatiques (DeRubeis et al., 1990;
Furlong & Oei, 2002). D’autres résultats suggèrent plutôt que la modification des pensées
automatiques prédit la diminution des symptômes et que la modification des pensées
dysfonctionnelles aurait un effet médiateur sur la diminution des symptômes par le biais de la
modification des pensées automatiques (Kwon & Oei, 2003).
Par ailleurs, il y a peu d’évidences pour appuyer l’hypothèse selon laquelle le contenu des
cognitions agirait comme médiateur. Dans une méta-analyse (Garratt, Ingram, Rand, & Sawalani,
2007), les chercheurs ont conclu que les résultats provenant de l’ensemble de ce champ de
recherche ne permettent pas de démontrer que le contenu cognitif serait le mécanisme de
changement de la TCC dans le traitement de la dépression. Certaines études rapportent même que
55
le contenu des pensées n’agirait pas comme médiateur dans le traitement de la dépression
(Teasdale et al., 2001).
Il faut également souligner que la modification des pensées serait associée à la diminution
des symptômes dépressifs dans d’autres types de traitement, et ne serait donc pas spécifique à la
TCC (Garratt et al., 2007; Oei & Free, 1995). Il est difficile de faire cette comparaison avec
d’autres psychothérapies puisque, bien souvent, elles interviennent aussi au niveau des
cognitions, de manière directe ou indirecte. Par contre, en comparant la TCC à la
pharmacothérapie, il est possible d’évaluer la spécificité de la modification des pensées dans le
traitement de la dépression. La littérature révèle que la plupart des études ont observé que la
pharmacothérapie et la TCC entraînaient une modification cognitive semblable (Garratt et al.,
2007). Ces résultats ont donc permis d’envisager la possibilité que les pensées dysfonctionnelles
et automatiques fassent partie du portrait symptomatique typique des personnes dépressives et
que la réduction des symptômes, peu importe l’intervention, soit nécessairement accompagnée
d’une modification cognitive. Dans ce cas, la modification du profil cognitif ne représenterait
donc pas un mécanisme d’action de l’efficacité thérapeutique de la TCC, mais ferait plutôt partie
de l’ensemble des modifications symptomatiques produites par un autre mécanisme responsable
de l’atténuation de la dépression.
Dans une revue de la littérature (Longmore & Worrell, 2007), des chercheurs se sont
intéressés aux résultats d’études évaluant les principes fondamentaux de la TCC pour le
traitement de la dépression et de l’anxiété. Ils révèlent que l’hypothèse selon laquelle les
interventions cognitives augmenteraient significativement l’efficacité de la TCC reçoit peu
d’appui. La conception selon laquelle le changement au niveau des cognitions aurait un effet
médiateur dans l’effet thérapeutique de la TCC obtiendrait également peu d’appui. La recherche
s’est donc penchée sur l’hypothèse selon laquelle le mécanisme de changement serait la
modification de la forme (plutôt que du contenu) des pensées (ex. considérer qu’une certaine
pensée négative est passagère et non durable, au lieu de tenter de modifier la pensée en soi). Cette
hypothèse reçoit notamment l’appui d’études ayant démontré que l’effet thérapeutique de la TCC
reposerait sur la réduction des pensées absolutistes et dichotomiques (Peterson et al., 2007;
Teasdale et al., 2001). Donc, bien que la TCC bénéficie d’un appui considérable quant à son
56
efficacité pour le traitement de la dépression, les mécanismes par lesquels la TCC agit ne
semblent pas être ceux initialement proposés et ils échappent toujours à notre compréhension.
Étude des mécanismes de changement en psychothérapie. L’étude des mécanismes de
changement tente d’identifier les processus psychologiques par lesquels un changement
thérapeutique se produit. Les études de médiation permettent l’évaluation des mécanismes
théoriques qui sont proposés pour expliquer l’efficacité d’une intervention, de cibler les
processus responsables du changement thérapeutique et d’optimiser l’efficacité et la parcimonie
en apportant les modifications nécessaires aux interventions.
Établir qu’un processus donné explique le changement observé nécessite de faire la
démonstration que les médiateurs étudiés remplissent plusieurs critères. C’est pourquoi
l’identification des processus psychologiques par lesquels un changement thérapeutique se
produit ne peut se construire que sur une série d’études dont les critères testés peuvent varier
(Kazdin, 2007). La présente étude visait à adresser deux critères centraux.
Le premier consiste à établir la précédence temporelle des changements sur le médiateur
proposé. Ce critère vise à s’assurer que le changement sur le médiateur proposé précède le
changement de réduction des symptômes. Pour ce faire, cela implique que le médiateur proposé
soit mesuré avant les symptômes et que les symptômes soient également mesurés tôt. Ce sera
donc en élaborant des protocoles qui reposent sur des mesures répétées qu’il sera possible de
mieux cerner la chronologie des changements sur les médiateurs et sur la réduction des
symptômes. Bien que certains aient parfois inclus dans leur étude des mesures pour tester les
médiateurs impliqués dans un changement thérapeutique, rares sont les protocoles qui ont permis
d’évaluer la chronologie des changements.
Le second critère consiste à établir la spécificité du médiateur pour une intervention
donnée. Il vise à s’assurer que la relation de médiation est unique à l’intervention, et non pas
impliquée dans le processus de changement d’autres types d’interventions. De fait, on s’attendrait
à ce que l’intervention psychologique étudiée entraîne un changement plus grand sur ce
médiateur que le changement produit par un autre type de traitement sur ce même médiateur.
L’investigation de ce critère peut être possible avec l’inclusion au protocole d’un groupe de
comparaison recevant un autre type de traitement (ou une analyse en baseline). Dans un souci
57
d’inclure un groupe de comparaison pour l’analyse des médiateurs impliqués dans les processus
de changement de l’AC et compte tenu des interventions psychothérapeutiques déjà offertes dans
le milieu clinique où les participants ont été recrutés, des données ont aussi été recueillies auprès
de participants ayant suivi l’intervention de TC. Ces données ont également offert la possibilité
d’étudier, de manière exploratoire, les mécanismes impliqués dans la TC dans la réduction des
symptômes dépressifs.
Objectifs et hypothèses
Cette étude a pour objectif principal l’évaluation de l’activation comportementale et de
l’exposition à des renforcements comme médiateurs de changement de l’AC dans le traitement de
la dépression. De façon exploratoire, cette étude a pour objectif secondaire l’évaluation du style
d’attribution comme mécanisme de changement de la TC dans le traitement de la dépression.
L’impact de chaque traitement est évalué sur des mesures de dépression, d’activation
comportementale, de renforcement et de cognition. En lien avec l’objectif principal, il est attendu
que les analyses démontrent que l’activation comportementale et l’exposition aux renforcements
satisfont le critère de «spécificité» (c.-à-d. que l’AC entraîne un changement plus important sur
les médiateurs proposés (activation et renforcement) que le changement produit par la TC sur ces
mêmes variables), ainsi que le critère de «précédence temporelle» dans le groupe AC (c.-à-d. un
changement significatif sur les médiateurs précèdera un changement thérapeutique significatif).
Finalement, puisque le groupe TC est inclus comme groupe de comparaison et que l’objectif
secondaire visant à évaluer le style d’attribution comme mécanisme de changement de la TC est
exploratoire, aucune hypothèse n’est formulée.
Méthode
Participants. Les participants ont été recrutés sur une période de deux ans en milieu
hospitalier (Institut universitaire en santé mentale de Montréal – CIUSSS de l’Est-de-l’île-de-
Montréal), où des interventions de groupe d’AC et de TC pour le traitement de la dépression sont
offertes deux à trois fois par an à des groupes d’environ huit patients. Au moment d’intégrer les
groupes, les participants sont déjà suivis par un psychiatre de l’hôpital à la Clinique des troubles
de l'humeur. L'entrée de nouveaux patients se fait en continu et le recrutement au programme se
fait par le MEL (module d'évaluation liaison), l'urgence et l'hospitalisation qui réfèrent les
58
participants à la clinique externe des troubles de l'humeur. Ce processus de recrutement pour les
groupes d’AC et de TC est en place depuis 2008. Généralement, les patients très déprimés, peu
actifs et en arrêt de travail sont dirigés vers le groupe AC et sont encouragés par la suite à
recevoir l’intervention TC. Par ailleurs, certains participants intègrent directement le groupe TC
lorsqu’ils apparaissent être en mesure de travailler sur leurs pensées. Personne n’est contraint à
participer à l’une ou l’autre des interventions et tous peuvent avoir accès aux deux formes de
traitement s’ils le désirent. Les participants adultes sont référés par un psychiatre pour une
dépression unipolaire, une dépression bipolaire ou un trouble dysthymique. Les diagnostics ont
été posés par les psychiatres traitant. Dans un souci de généralisation des résultats aux réalités du
milieu clinique, très peu de critères d’exclusion ont été retenus dans la présente étude. Seuls les
patients présentant une structure psychotique, des traits de personnalité antisociale ou toute autre
caractéristique pouvant nuire à la cohésion de groupe ont été exclus. De plus, aucun dosage
minimal d’exposition à la thérapie n’a été fixé afin de tenir compte de l’intention de traitement,
en incluant ainsi autant les données des participants ayant complété le traitement que celles de
ceux qui ont abandonné en cours de route.
Procédure. Chaque intervention a été offerte à six groupes d’AC (6 à 9 participants par
groupe) et cinq groupes de TC (6 à 7 participants par groupe) durant dix rencontres
hebdomadaires de deux heures, par deux intervenants (un psychologue et un co-thérapeute). Trois
psychologues ont offert les groupes, ayant 3, 14 et 25 années d’expérience. Les co-thérapeutes
étaient des stagiaires en psychologie de niveau doctoral ou des résidents en psychiatrie. Les
participants étaient d’abord rencontrés, une semaine avant le début de l’intervention, pour leur
présenter le formulaire de consentement à l’étude (Annexe A) et le contrat thérapeutique (Annexe
B), ainsi que pour compléter sur place une série de questionnaires (Annexe C). L’administration
de ces questionnaires aux temps pré et post a permis d’évaluer le niveau de base et les
changements à la suite du traitement sur les diverses variables. Pendant la durée du traitement, les
participants ont également répondu quotidiennement à six questions d’un journal de bord
(Annexe D). À chacune des séances d’intervention, les participants devaient remettre aux
intervenants la section du journal bord qu’ils avaient complété à chaque jour de la semaine
précédente. Ces données ont permis de réaliser des analyses sur les médiateurs proposés par les
mesures répétées du niveau d’activation, du renforcement, de l’humeur et des cognitions. Lors de
la dernière séance de traitement, les participants recevaient la série de questionnaires post-
59
traitement qu’ils devaient compléter d’ici à ce qu’ils rencontrent à nouveau un des intervenants
pour une rencontre bilan de leur participation au groupe de traitement. On les invitait à les
compléter le plus tôt possible. La durée entre la dernière séance de traitement et la remise des
questionnaires à la rencontre bilan était d’une à trois semaines. Au terme des dix semaines de
l’intervention, les participants du groupe AC ont été invités à participer à la prochaine
intervention TC. Une durée de trois à cinq semaines séparait les deux traitements.
L’administration des questionnaires s’est déroulée selon la même procédure dans le groupe TC.
Finalement, les intervenants ont complété, après chaque séance, une grille d’intégrité de
traitement (Annexes E et F) identifiant les différents points à couvrir à l’intérieur d’une rencontre
et ceux à éviter.
Intervention AC. L’intervention d’AC offerte été développée par des psychologues du
milieu à partir du manuel d’auto-traitement Vaincre la dépression une étape à la fois d’Addis et
Martell (2010) et se divise en trois parties. La 1ère vise une meilleure compréhension de la
dépression. Les symptômes, les facteurs prédisposants, précipitants et de maintien ainsi que les
traitements biologiques sont discutés. Les participants sont appelés à observer leurs
comportements/activités, le lien entre certains de leurs comportements et leur humeur ainsi que
leurs valeurs. La 2e partie de l’intervention se penche sur des stratégies pour mettre fin à la
dépression. L’évitement adaptatif, l’évitement problématique et les comportements alternatifs
sont abordés. Finalement, la 3e partie de l’intervention cible l’activation au quotidien. Les
participants sont amenés à développer des stratégies sur le plan de la résolution de problèmes, des
relations interpersonnelles et pour contrecarrer la rumination et la dépendance à l’humeur.
Intervention TC. L’intervention TC offerte a été élaborée par des psychologues du
milieu à partir du manuel d’auto-traitement Dépression et anxiété : comprendre et surmonter par
l’approche cognitive de Greenberger et Padesky (2004). Dans un premier temps, les liens qui
unissent les pensées, les émotions et les comportements sont expliqués aux patients. Ils sont
ensuite amenés à identifier leurs pensées automatiques (séance 1). Différentes stratégies visant à
modifier le contenu des pensées sont enseignées, notamment des outils pour confronter le
contenu des pensées (séances 2-3-4), pour tester les pensées et leur faire face lorsqu’elles sont
réalistes (séances 5-6) et pour modifier la fonction des pensées (séance 7). L’intervention cible
60
également les croyances fondamentales et les schémas mentaux (séance 8), ainsi que la
modification ou l’acceptation des schémas (séances 9-10).
Matériel. Dans le cadre de l’intervention, une batterie de questionnaires a été administrée,
seuls les questionnaires permettant de répondre aux objectifs de l’étude sont présentés ici.
Le BDI-II (Beck et al., 1996) est un questionnaire auto-rapporté qui regroupe 21 items
visant à détecter la présence d’une dépression chez un individu et d’en évaluer la sévérité.
Chaque item correspond à un symptôme dépressif qui doit être coté sur une échelle de type Likert
(0 à 3). Le score total au BDI-II varie entre 0 et 63 selon la sévérité de la dépression. Le BDI-II
possède d’excellentes propriétés psychométriques qui ont été largement démontrées dans la
littérature (Beck et al., 1996; Nezu, Ronan, Meadows, & McClure, 2000). La version
francophone de l’instrument possède une cohérence interne satisfaisante et différencie bien les
personnes déprimées des personnes contrôles et des personnes anxieuses (Bouvard & Cottraux,
2002).
Le Behavioral Activation for Depression Scale Short-Form (BADS-SF; Manos, Kanter, &
Luo, 2011) est un questionnaire auto-rapporté contenant neuf items répartis à l’intérieur de deux
sous-échelles : activation et évitement. La version courte est une amélioration de la version
initiale The Behavioral Activation for Depression Scale (BADS; Kanter, Mulick, Busch, Berlin,
& Martell, 2007), qui a été développée dans le but d’obtenir une mesure comportementale
d’activation et d’évitement en lien avec la théorie de l’AC. Une échelle de gradation de type
Likert (0 à 6) est utilisée pour répondre aux questions. Plus le score à une sous-échelle est élevé,
plus celle-ci représente une caractéristique dominante du comportement de l’individu. Un score
total élevé au BADS signifie que la personne présente un niveau d’activation comportementale
élevé alors qu’un score total bas est représentatif d’un faible niveau d’activation
comportementale. Le BADS-SF est conçu pour être administré chaque semaine en cours de
traitement et il est sensible aux variations comportementales hebdomadaires. Le BADS-SF a
démontré une bonne cohérence interne (α = .819), une fiabilité test-retest adéquate (r = .451),
ainsi que de bonnes validités de construit et de prédiction (Manos et al., 2011). Une version
francophone du BADS a été réalisée et validée (Provencher, Hawke, Blanchet, & Guay, 2011).
Cette version possède une cohérence interne élevée (α = .90) et une stabilité test-retest acceptable
(r = .77). Des corrélations modérées ont été obtenues avec le BDI-II (r = -.57), avec le SAS-SR-
61
travail (r = .50) et le SAS-SR-social (r = .60). Le BADS-SF contient neuf items, dont huit des 15
items de la version francophone validée. Ces huit items ont été tirés de la version francophone.
Le Reward Probability Index (RPI; Carvalho et al., 2011) a été développé par la même
équipe de recherche qui a développé l’Environmental Reward Observation Scale (EROS;
Armento & Hopko, 2007) dans le but de pallier à certaines critiques de l’instrument (Manos et
al., 2010). Le RPI est un questionnaire auto-rapporté regroupant 20 items répartis à l’intérieur de
deux facteurs (reward probability et environmental supressors). Le premier facteur correspond à
la probabilité qu’une personne fasse l’expérience de renforcements, alors que le second
correspond aux facteurs qui diminuent la probabilité de faire l’expérience de renforcements. Les
modèles comportementaux de la dépression identifient la réduction des renforcements comme
l’élément fondamental du développement et du maintien de la dépression. Le RPI est le premier
instrument développé afin d’obtenir une mesure proximale des quatre dimensions du response-
contingent positive reinforcement (RCPR) proposé par le modèle de Lewinsohn : (1) diminution
de la quantité de situations qui ont un potentiel renforçateur, (2) diminution de la disponibilité de
ces éventuels renforçateurs, (3) manque d’habiletés connexes permettant de vivre les
contingences de renforcement et (4) augmentation de l’exposition à des situations désagréables.
Le RPI permet de mesurer l’accessibilité des renforçateurs dans l’environnement de la personne.
Une mesure directe de RCPR nécessiterait des données sur les changements comportementaux en
fonction de leurs contextes environnementaux et de leurs conséquences spécifiques, et c’est
pourquoi le RPI a été développé afin d’obtenir une mesure proximale de RCPR. Le format de
réponses est de type Likert (0 à 4) et le score total s’échelonne entre 20 et 80. Un score total élevé
indique une plus grande probabilité de renforcement et moins de suppresseurs environnementaux
limitant l’accès aux renforcements. Le RPI a démontré une cohérence interne élevée (α = .90) et
une fiabilité test-retest forte (r = .69). De fortes corrélations ont été obtenues lorsque le RPI est
comparé à des mesures d’activités, d’évitement, de renforcement et de dépression (r = .65 à r =
.81), et la validité divergente de l’instrument est supportée par de plus faibles corrélations lorsque
comparé à des mesures de support social et d’anxiété somatique (r = -.29 à r = -.40). De plus, le
RPI parviendrait à prédire le niveau de renforcement rapporté par des mesures quotidiennes de
journaux de bord et, comparativement à l’EROS, il expliquerait deux fois plus de variance
additionnelle dans la prédiction de l’environmental reward (Carvalho et al., 2011). À notre
connaissance, cette recherche est la première qui inclut le RPI pour l’étude du modèle théorique
62
de l’AC, et jusqu’ici seules deux études ont inclus le RPI dans leurs mesures de l’efficacité de
l’AC pour le traitement de la dépression (Collado, Calderon, MacPherson, & Lejuez, 2016;
Collado, Castillo, Maero, Lejuez, & MacPherson, 2014). Le RPI a été retenu ici parce qu’il est à
ce jour le seul instrument qui cible spécifiquement les quatre dimensions du RCPR.
L’Attribution Style Questionnaire for general use (ASQ; Dykema, Bergbower, Doctora,
& Peterson, 1996) est une version modifiée de l’Attribution Style Questionnaire (ASQ; Peterson
et al., 1982). Ce questionnaire auto-rapporté vise à mesurer le style attributionnel d’une personne.
Douze situations négatives hypothétiques impliquant le participant sont présentées (p. ex. «vous
rencontrez un ami qui est hostile à votre égard»). Le répondant doit indiquer quelle serait, selon
lui, la cause principale de cette situation si elle se produisait réellement. Afin de déterminer la
perception de la stabilité/instabilité de la cause identifiée, le participant doit évaluer à quel point
il juge que la cause identifiée continuera à l’affecter sur une échelle de -3 (ne m’affectera jamais)
à +3 (m’affectera toujours). La perception de la spécificité/globalité de la cause identifiée sera
également évaluée sur une échelle de -3 (affecte seulement ce genre de situations) à +3 (affecte
aussi toutes les autres situations). Un score total élevé indique un style d’attribution plus
dépressogène (stable et global). Des scores élevés ont été corrélés avec la dépression aiguë et
chronique (Riso & Newman, 2003). L’instrument a démontré des niveaux de cohérence interne
pour les dimensions stabilité/instabilité et spécificité/globalité (α > .70) supérieures à celles
rapportées par la version originale de l’ASQ. La fidélité test-retest n’a pas été évaluée, mais les
analyses de la version originale ont démontré une stabilité temporelle adéquate (r > .60 en
moyenne). Finalement, la force de corrélation entre le style attributionnel mesuré par cette
version modifiée de l’ASQ et les symptômes dépressifs rapportés par le BDI-II est la même que
celle de la version originale (r = .30 en moyenne).
Pour les besoins de l’étude, un journal de bord a été développé. Le journal de bord
contient six énoncés (Annexe D) et a été complété quotidiennement par les participants durant le
traitement et a ainsi permis de mesurer le niveau d’activation, le renforcement, l’humeur et les
cognitions. L’item 5 du BADS-SF «j’ai été actif et j’ai accompli les buts que je m’étais fixés» a
été retenu pour la mesure d’activation puisqu’il a démontré le coefficient de saturation le plus
élevé (L = .896; Manos et al., 2011). L’item 8 «je ressent un fort sentiment d’accomplissement»
du RPI a été sélectionné pour évaluer le renforcement en raison d’un coefficient d’analyse
63
acheminatoire de r = .67 (Carvalho, 2011). La dépression a été mesurée à l’aide des deux items
du Patient Health Questionnaire (PHQ-2; Kroenke, Spitzer, & Williams, 2003). Le PHQ-2 est la
version la plus brève du PHQ-9 (Spitzer, Kroenke, & William, 1999) et regroupe deux items
mesurant la fréquence de l’humeur dépressive et de la diminution de l’intérêt/plaisir. Le
répondant doit indiquer sur une échelle de 0 (jamais) à 3 (presque tous les jours) la fréquence de
ces symptômes au cours des deux dernières semaines. Le PHQ-2 est un instrument valide
permettant de détecter la dépression, de mesurer sa sévérité et qui est sensible au changement en
cours de traitement (Löwe, Kroenke, & Gräfe, 2005). Le Questionnaire de santé du patient (QSP-
9; Dumont, & al., 2005) est la version francophone du PHQ-9. Le PHQ-2 contient deux des neuf
items de la version francophone validée de cet instrument. Les deux items nécessaires à cette
étude ont donc été tirés de cette version francophone. Finalement, le style attributionnel a été
évalué par trois questions générales et adaptées de l’ASQ (Dykema et al., 1996) évaluant les
dimensions stabilité/instabilité et spécificité/globalité.
Les grilles d’intégrité de traitement (Annexes E et F) ont été conçues dans le cadre de
cette étude pour évaluer l’adhérence au protocole de traitement. La première inclut 29
thèmes/techniques couvrant l’ensemble des interventions du manuel de traitement d’Addis et al.
(2010), éléments qui devaient être adressés au cours du traitement AC. Cinq thèmes de nature
non-comportementale (techniques spécifiques à la TC) et un item «autre» ont également été
inclus dans le but de préserver la validité des conclusions tirées et afin de documenter tout écart
dans l’intégrité de l’administration de l’AC. La seconde grille inclut 19 thèmes/techniques
couvrant l’ensemble des interventions du manuel de traitement de Greenberger et al. (2004),
éléments qui devaient être adressés au cours du traitement TC. Trois thèmes de nature non-
cognitive (techniques spécifiques à l’AC) et un item «autre» ont également été inclus afin de
documenter tout écart dans l’intégrité de l’administration de la TC.
Résultats
Caractéristiques de l’échantillon. Les analyses incluent les données pré et post de six
groupes d’AC et de cinq groupes de TC. Le tableau 1 présente les caractéristiques de
l’échantillon au moment de débuter les traitements. L’échantillon regroupe au total 56
participants, dont plus de la moitié (62.5 %, n = 35) étaient en invalidé temporaire ou permanente
et dont 39.3 % (n = 22) présentaient au moins un autre trouble comorbide sur l’Axe I et/ou II. Au
64
moment de débuter les interventions, les participants rapportaient un score moyen de 34.07 au
BDI-II, se situant dans la catégorie sévère (scores 29 à 40) selon les critères du BDI-II largement
utilisés pour regrouper en catégories la sévérité des symptômes dépressifs. Un total de 26
personnes participe aux deux interventions (groupe AC puis groupe TC), 19 personnes
uniquement au groupe AC et 11 personnes uniquement au groupe TC.
Le groupe d’AC est composé de 45 participants, dont plus de la moitié (66.7 %, n = 30)
étaient en invalidé temporaire ou permanente et dont 42.2 % (n = 19) présentaient au moins un
autre trouble comorbide sur l’Axe I et/ou II. Au moment de débuter l’intervention AC, les
participants rapportaient un score moyen de 37.22 au BDI-II, se situant dans la catégorie sévère
des symptômes dépressifs. Le groupe TC est composé de 37 participants, dont près de la moitié
(45.9 %, n = 17) étaient en invalidé temporaire ou permanente et dont 35.1 % (n = 13)
présentaient au moins un autre trouble comorbide sur l’Axe I et/ou II. Au moment de débuter
l’intervention TC, les participants rapportaient un score moyen de 30.24 au BDI-II, se situant
dans la catégorie sévère des symptômes dépressifs.
Sur les 45 personnes du groupe AC, 9 % (n = 4) ne complètent pas le traitement, dont une
personne qui est exclue (après deux séances) en raison de comportements perturbateurs pour le
groupe et trois personnes qui abandonnent après en moyenne deux séances. Sur les quatre
participants n’ayant pas complété le traitement, tous se situaient dans la catégorie sévère des
symptômes dépressifs au temps pré. Sur les 37 personnes du groupe TC, 14 % (n = 5) ne
complètent pas le traitement, dont une personne qui ne pouvait poursuivre puisqu’elle réintégrait
son travail après cinq séances et quatre personnes qui abandonnent après en moyenne deux
séances. Sur les cinq participants n’ayant pas complété le traitement, deux se situaient dans la
catégorie extrême des symptômes dépressifs au temps pré, deux dans la catégorie sévère et la
personne ayant réintégré le travail se situait au temps pré dans la catégorie modérée.
Intégrité du traitement. Pour tous les groupes de traitement AC et TC, les intervenants
ont rapporté avoir couvert l’ensemble des thèmes et techniques prévues. Le contenu d’un ou deux
thèmes sur les 29 prescrits ont été partiellement adressés pour quatre des six groupes d’AC à
l’étude. Pour ce qui est des interventions ne faisant pas partie de l’approche AC ou TC, des
notions relatives à la Thérapie d’acceptation et d’engagement (Hayes, Luoma, Bond, Masuda, &
Lillis, 2006) ont été abordées lors de la dernière séance de deux groupes d’AC et d’un groupe de
65
TC, et des notions portant sur le rire et la respiration diaphragmatique ont été présentées lors
d’une séance auprès d’un groupe d’AC. Il apparaît donc que les intervenants sont parvenus à
administrer les interventions avec un niveau d’intégrité élevé.
Efficacité des interventions. Cette étape avait pour objectif préliminaire de vérifier si
l’AC et la TC ont bien entraîné une amélioration sur la mesure de dépression. Pour étudier de
potentielles relations de médiation, il faut d’abord en effet s’assurer qu’il y a bien eu du
changement. Pour ce qui est de l’AC, cette question a été adressée dans le cadre d’une autre étude
réalisée sur cet échantillon (Blanchet & Provencher, 2017), où une série d’analyses de variance
en modèle mixte selon un devis à mesures répétées ont été réalisées afin d’évaluer, entre autres, si
l’AC a entraîné un changement significatif au terme du traitement sur les symptômes dépressifs.
Les données ont en effet révélé que l’AC a entraîné une réduction significative des symptômes
dépressifs au terme du traitement. Une différence significative a été enregistrée entre les mesures
pré et post sur les scores moyens au BDI-II F(2, 67) = 34.58, p = .00. Afin de vérifier si le même
résultat a été observé en TC, cette analyse a également été réalisée pour la présente étude sur le
groupe TC. On observe que l’intervention de TC a également entraîné une réduction significative
des symptômes dépressifs au terme du traitement. Une différence significative a été enregistrée
entre les mesures pré et post sur les scores moyens au BDI-II F(2, 51) = 16.30, p = .00. Un
niveau alpha de .05 bilatéral a été utilisé pour l’ensemble des analyses statistiques.
Établir la spécificité du médiateur pour une intervention donnée. Une série d’analyses
de variance en modèle mixte a été réalisée afin de vérifier si a) l’AC entraîne une plus grande
augmentation que la TC sur les médiateurs postulés, c.-à-d. l’activation comportementale et le
renforcement positif : et si b) la TC entraîne une plus grande amélioration au niveau du style
d’attribution que la condition AC. Considérant les critères nécessaires à l’identification d’un
médiateur, ces analyses préliminaires permettent d’évaluer la pertinence de réaliser par la suite
des analyses de médiation multiple et d’évaluer les autres critères nécessaires à l’identification
d’un médiateur. L’analyse des effets d’interaction sur les moyennes ajustées des différents
médiateurs potentiels ne révèle aucune différence significative entre les groupes AC et TC quant
au changement dans le temps des scores moyens d’activation F(8, 562) = 0.88, p = .53, de
renforcement F(8, 561) = .85, p = .56 et d’attribution F(8, 546) = 0.57, p = .80. Par contre, pour
les groupes AC et TC confondus, le temps a un effet significatif sur les scores moyens de
66
renforcement F(8, 561) = 2.15, p = .03 et d’attribution F(8, 547) = 2.14, p = .03. Tous groupes
confondus, le temps n’a pas d’effet significatif sur les scores moyens d’activation F(8, 562) =
1.86, p = .06. L’évolution pour chaque groupe de traitement au fil des semaines sur chacun de ces
médiateurs postulés est présentée dans les figures 1 à 3.
Analyse de médiation. Malgré que le critère préalable de spécificité n’ait pas été
rencontré à l’analyse précédente (certaines limites méthodologiques pourraient expliquer ce
résultat et sont discutées plus loin), la question principale de l’étude, soit la relation de médiation
du changement, a été adressée. Pour répondre à la question de médiation, une analyse de
corrélation a été menée où les changements pré-post des questionnaires ont été corrélés avec les
variations (semaine 1 et semaine 9) du journal de bord. La figure 4 illustre la méthode utilisée
pour analyser la relation de médiation. Les tableaux 2 et 3 présentent les matrices de corrélations
permettant d’explorer de potentielles relations de médiation à l’aide des variations sur les items
du journal de bord et sur les questionnaires, et ce pour chaque groupe (AC et TC).
Dans le groupe AC, parmi les médiateurs postulés, c’est la variable renforcement du
journal de bord qui obtient la plus forte association (modérée) avec le changement sur la mesure
de dépression au BDI-II (r = -.28). C’est également la variable renforcement au RPI qui obtient la
plus forte association (modérée) avec le changement sur la mesure de dépression du journal de
bord (r = -.36). La variable activation au BADS-SF obtient une corrélation modérée avec le
changement sur la mesure de dépression du journal de bord (r = -.31), alors qu’une faible
corrélation a été enregistrée entre le changement sur la mesure d’activation du journal et la
mesure de dépression au BDI-II (r = -.18). Dans le groupe TC, parmi les médiateurs postulés,
c’est la variable style d’attribution du journal de bord qui obtient la plus forte association (faible-
modérée) avec le changement sur la mesure de dépression au BDI-II (r = .20). C’est également la
variable style d’attribution à l’ASQ qui obtient la plus forte association (modérée) avec le
changement sur la mesure de dépression du journal de bord (r = .25).
Validité convergente du journal de bord. Afin d’évaluer la validité convergente du
journal de bord, une analyse de corrélation (Pearson) a été menée. Cette analyse a permis de
vérifier si les variations obtenues avec les énoncés du journal de bord (semaine 1 et semaine 9)
(des énoncés réduits en nombre comparativement aux questionnaires complets et complétés
quotidiennement par les participants) sont corrélées avec les variations pré-post obtenues avec les
67
scores totaux aux questionnaires administrés en pré et post. Le tableau 4 présente la matrice des
corrélations entre les questionnaires et les mesures correspondantes du journal de bord. Les
résultats révèlent des corrélations modérées entre la mesure de dépression du journal de bord et
celle au BDI-II (r = .30), ainsi qu’entre la mesure d’activation du journal de bord et celle au
BADS-SF (r = .29). Des corrélations faibles sont obtenues entre la mesure renforcement du
journal de bord et celle au RPI (r = .16), ainsi qu’entre la mesure du style d’attribution du journal
de bord et celle à l’ASQ (r = .18).
Discussion
Cette étude visait principalement à identifier les médiateurs impliqués dans l’AC pour le
traitement de la dépression. Le modèle théorique qui sous-tend l’AC suppose que l’efficacité de
l’intervention repose sur un mécanisme par lequel l’intervention augmenterait le niveau
d’activation, entraînant une augmentation de l’exposition à des renforcements positifs, laquelle
produirait une amélioration de l’humeur. Les niveaux d’activation et d’exposition à des
renforcements positifs ont donc été ciblés dans cette étude afin d’approfondir la compréhension
des processus de changement impliqués dans l’AC.
Pour ce faire, il a été vérifié dans un premier temps que les interventions d’AC et de TC
avaient bien entraîné une amélioration sur la mesure de dépression. Les résultats appuient
l’hypothèse de départ, réitérant la démonstration faites par d’autres études antérieures de
l’efficacité de l’AC et de la TC pour le traitement de la dépression, mais il est d’autant plus
intéressant de par le fait qu’il supporte ici l’efficacité de l’AC et de la TC en milieu clinique,
donc sur terrain plutôt que dans un milieu de recherche universitaire par exemple, et auprès de
personnes souffrant de dépression sévère et présentant un portrait clinique plus complexe se
rapprochant davantage de la réalité de patients (moins de critères d’exclusion, dépression
bipolaire, comorbidité Axe I et II, médication, etc.). Il est à noter qu’aucune analyse de
comparaison entre les efficacités respectives de l’AC et de la TC n’a été réalisée puisque cela
nécessiterait un nombre considérablement plus élevé de participants pour parvenir à une
puissance suffisante pour détecter une différence significative entre l’efficacité des interventions,
et cette comparaison ne fait pas partie des objectifs visés par cette étude.
68
Afin d’adresser la «spécificité» des médiateurs postulés, il a ensuite été vérifié à l’aide des
journaux de bord si l’AC entraîne un plus grand changement sur les médiateurs ciblés que le
changement produit par la TC sur ces mêmes médiateurs. Les résultats n’appuient toutefois pas
l’hypothèse de départ quant à «spécificité», suggérant plutôt une absence de changement sur le
niveau d’activation, tant en AC qu’en TC, ainsi qu’une amélioration, mais comparable, sur le
niveau de renforcement et le style d’attributions. Le fait que le renforcement varie de manière
similaire en AC et en TC est tout de même un résultat intéressant, puisqu’il révèle que les deux
traitements s’accompagnent d’une augmentation du niveau d’exposition à des sources de
renforcement et indique peut-être que le renforcement est un ingrédient actif commun aux deux
interventions et que l’augmentation de l’exposition à des sources de renforcement puisse être
produite par le biais de différentes techniques. Aussi, les résultats révélant une amélioration
similaire en AC et en TC sur les cognitions appuient les conclusions tirées par d’autres études qui
suggèrent que la modification du profil cognitif serait associée à la diminution des symptômes
dépressifs dans d’autres types de traitement et qu’elle ne serait pas un médiateur de changement
de la TC/TCC, mais ferait plutôt partie de l’ensemble des modifications symptomatiques
produites par un autre médiateur responsable de l’atténuation des symptômes dépressifs (Garratt
et al., 2007; Oei et al., 1995).
Bien que le résultat sur la spécificité des médiateurs postulés soit contraire aux hypothèses
de départ, la question principale de l’étude a été adressée, soit la relation de médiation du
changement de l’AC et de la TC. Il apparaît ainsi que, dans le groupe AC, le médiateur postulé
qui obtient le plus de support quant à son rôle de médiation dans la réduction des symptômes
dépressifs est le renforcement. D’abord parce c’est la variable qui obtient la plus forte association
avec le changement sur la mesure de dépression (modérée). C’est le cas autant quand on regarde
la variable la plus associée au changement sur le BDI-II (item renforcement journal) que quand
on regarde la variable la plus associée à la mesure de dépression au journal de bord (RPI). De
plus, on observe que l’association entre la réduction des symptômes dépressifs et le renforcement
est largement inférieure dans le groupe TC, ce qui appuie l’hypothèse selon laquelle le
renforcement serait un ingrédient actif spécifique à l’intervention d’AC dans le traitement de la
dépression.
69
Le médiateur postulé activation obtient également un certain support quant à son rôle de
médiation dans la réduction des symptômes dépressifs en AC. D’abord parce cette variable
obtient une corrélation modérée avec le changement sur la mesure de dépression quand on
regarde la variable la plus associée à la mesure de dépression sur le journal de bord (BADS-SF).
De plus, on observe que l’association entre la réduction des symptômes dépressifs au BDI-II et
l’activation sur journal de bord est inférieure dans le groupe TC, ce qui appuie l’hypothèse selon
laquelle l’activation serait un ingrédient actif spécifique à l’intervention d’AC dans le traitement
de la dépression.
Dans le groupe TC, le médiateur postulé qui obtient le plus de support quant à son rôle de
médiation dans la réduction des symptômes dépressifs est le style d’attribution. D’abord parce
que c’est la variable qui obtient la plus forte association avec le changement sur la mesure de
dépression (faible-modérée). C’est le cas autant quand on regarde la variable la plus associée au
changement sur le BDI-II (item attribution journal) que quand on regarde la variable la plus
associée à la mesure de dépression sur journal de bord (ASQ). De plus, on observe que
l’association entre la réduction des symptômes dépressifs et le style d’attribution est inférieure
dans le groupe AC, ce qui appuie l’hypothèse selon laquelle le style d’attribution serait un
ingrédient actif spécifique à l’intervention de la TC dans le traitement de la dépression.
Donc, bien que les analyses d’effets d’interaction réalisées dans un premier temps
suggèrent l’absence de «spécificité» telle que formulée par Kazdin (2007), l’exploration de la
relation de médiation par les analyses de corrélations suggère tout de même que les médiateurs
postulés tendent à être spécifiques à leur traitement respectif.
Par ailleurs, ces résultats doivent être interprétés avec prudence compte tenu de certaines
limites de l’étude. L’évaluation de la validité convergente du journal de bord a permis de
soulever certaines limites au protocole utilisé. Les résultats révèlent notamment une relation
modérée entre la mesure d’activation du journal de bord (item «J’ai été actif et j’ai accompli les
buts que je m’étais fixés») et la mesure d’activation obtenue au BADS-SF. De plus, l’analyse de
corrélation révèle une faible relation entre la mesure de renforcement du journal de bord (item
«Je ressens un fort sentiment d’accomplissement») et la mesure de renforcement obtenue au RPI,
ainsi qu’une faible relation entre la mesure de style d’attribution du journal de bord (stabilité et
globalité) et la mesure du style d’attribution à l’ASQ. Il est possible que la validité de construit
70
ait été affaiblie en raison de l’administration fréquente des mesures incluses dans le journal de
bord. Il est également possible que les items retenus ne parviennent pas à eux seuls à
suffisamment bien cerner le construit qu’ils devaient chacun mesurer. Par exemple, il se peut que
l’item du BADS-SF retenu pour mesurer l’activation comportementale dans le journal de bord ne
soit pas suffisant pour bien cerner le construit d’activation, alors que le BADS-SF contient
plusieurs items mesurant l’activation.
D’autres études devront répliquer les résultats et se pencher sur le développement de
mesures quotidiennes plus robustes. Compte tenu du critère de la «précédence temporelle» des
changements dans l’identification de médiateurs (c.-à-d. que le changement sur le médiateur
proposé précède la réduction des symptômes dépressifs), leur étude nécessite l’administration
répétée de mesures brèves. Le défi réside toutefois de maintenir la validité et la fiabilité de ces
mesures. D’ici à ce que des mesures plus brèves pouvant être administrées à une fréquence élevée
soient développées, l’administration combinée de ces mesures à des questionnaires largement
supportés empiriquement en pré et post est à privilégier.
En somme, les résultats suggèrent que les médiateurs proposés dans l’AC (activation et
renforcement) et celui plus récemment avancé pour la TC (et pour la TCC) (style d’attribution) ne
parviennent pas à satisfaire le critère de «spécificité». En effet, les résultats indiquent plutôt que
le niveau d’activation et celui de renforcements, ainsi que le style d’attribution varient de manière
similaire lors du traitement d’AC et de celui de TC. Par ailleurs, les résultats soulèvent des
problèmes de convergence au niveau des instruments utilisés pour la mesure des médiateurs
proposés. Malgré les limites méthodologiques et la prudence dans l’interprétation des résultats,
l’analyse de médiation à partir des matrices de corrélation des changements suggère un appui à
l’hypothèse selon laquelle le renforcement et l’activation seraient des ingrédients actifs
spécifiques à l’AC. Ces résultats offrent également un appui au style d’attribution comme
médiateur de changement dans la TC.
Les appuis empiriques soutenant l’efficacité des psychothérapies les plus largement
étudiées abondent. Malgré cela, force est de reconnaître que nous ne disposons pas pour autant de
cet appui pour ce qui est d’expliquer comment ces traitements parviennent à produire un
changement. Trop peu d’études encore optent pour un protocole permettant l’étude des
mécanismes de changement, notamment dans l’étude des processus impliqués dans le traitement
71
d’AC. Le nombre et la validité d’instruments de mesure adressant les construits potentiellement
impliqués dans une relation de médiation sont limités et les conclusions tirées à partir des
résultats obtenus sur ces outils n’en sont pas moins équivoques. La présente étude fait partie des
premiers pas à franchir dans la poursuite d’une meilleure compréhension des mécanismes de
changement de l’AC. Cette étude est la première offrant une analyse de médiation testant le
modèle de l’AC en incluant à la fois des mesures d’activation et de renforcement, et des mesures
répétées recueillies sur une base quotidienne tout au long du traitement.
72
Tableau 1 Caractéristiques de l’échantillon
AC et TC (n = 56)
AC (n = 45)
TC (n = 37)
Âge moyen (ÉT) :
46.50 (10.71) 46.02 (11.31) 46.41 (9.75)
Sexe : n (% femmes)
34 (61 %) 25 (56 %) 24 (65 %)
Occupation : n (%) Emploi temps plein Emploi temps partiel Études Au foyer Invalidité temporaire Invalidité permanente Retraite Assistance sociale
4 (7.1 %) 3 (5.4 %) 3 (5.4 %) 5 (8.9 %) 29 (51.8 %) 6 (10.7 %) 3 (5.4 %) 3 (5.4 %)
4 (8.9 %) 1 (2.2 %) 1 (2.2 %) 4 (8.9 %) 25 (55.6 %) 5 (11.1 %) 2 (4.4 %) 3 (6.7 %)
5 (13.5 %) 5 (13.5 %) 3 (8.1 %) 4 (10.8 %) 12 (32.4 %) 5 (13.5 %) 3 (8.1 %) 0 (0 %)
Diagnostic : n (%) Dépression unipolaire Dépression bipolaire Dysthymie Provisoire (incertain) de dépression unipolaire ou dysthymie
34 (60.7 %) 12 (21.4 %) 4 (7.1 %) 6 (10.7 %)
26 (57.8 %) 10 (22.2 %) 4 (8.9 %) 5 (11.1 %)
23 (62.2 %) 9 (24.3 %) 2 (5.4 %) 3 (8.1 %)
Comorbidité Axe I et/ou II : n (%) Anxiété généralisée Trouble panique Trouble somatoforme Trouble obsessionnel-compulsif Jeu pathologique Phobie sociale Hypocondrie Déficit de l’attention/hyperactivité Boulimie Trouble de personnalité
Limite Dépendante Évitante Histrionique Narcissique Obsessionnelle-compulsive
6 (10.7 %) 1 (1.8 %) 1 (1.8 %) 1 (1.8 %) 1 (1.8 %) 1 (1.8 %) 1 (1.8 %) 1 (1.8 %) 1 (1.8 %) 2 (3.6 %) 3 (5.4 %) 1 (1.8 %) 1 (1.8 %) 1 (1.8 %) 4 (7.1 %)
4 (8.9 %) 1 (2.2 %) 1 (2.2 %) 1 (2.2 %) 1 (2.2 %) 1 (2.2 %) 1 (2.2 %) 1 (2.2 %) 0 (0 %) 2 (4.4 %) 3 (6.7 %) 1 (2.2 %) 1 (2.2 %) 1 (2.2 %) 3 (6.7 %)
4 (10.8 %) 0 (0 %) 0 (0 %) 0 (0 %) 0 (0 %) 0 (0 %) 0 (0 %) 0 (0 %) 1 (2.7 %) 1 (2.7 %) 2 (5.4 %) 1 (2.7 %) 1 (2.7 %) 1 (2.7 %) 3 (8.1 %)
Score moyen au BDI-II au temps pré (ÉT) :
34.07 (11.06) 37.22 (10.11) 30.24 (11.08)
Catégorie de sévérité au BDI-II au temps pré : n (%)
Extrême (scores 41 à 63) Sévère (scores 29 à 40) Modérée (scores 20 à 28) Légère (scores 14 à 19) Minimale (scores 0 à 13)
27 (32.9 %) 31 (37.8 %) 17 (20.7 %) 3 (3.7 %) 4 (4.9 %)
17 (37.8 %) 19 (42.2 %) 7 (15.6 %) 1 (2.2 %) 1 (2.2 %)
10 (27.0 %) 12 (32.4 %) 9 (24.3 %) 3 (8.1 %) 3 (8.1 %)
73
Tableau 2 Matrice des corrélations – AC
Médiateurs Activation
(journal) Renforcement
(journal) Attribution (journal)
BDI-II -.18 -.28 -.17 BADS-SF RPI ASQ Dépression (journal) -.31 -.36 -.15
BDI-II = Beck Depression Inventory – 2nd Edition; BADS-SF = Behavioral Activation for Depression Scale Short-Form; RPI = Reward Probability Index; ASQ = Attribution Style Questionnaire for general use.
74
Tableau 3 Matrice des corrélations – TC
Médiateurs Activation
(journal) Renforcement
(journal) Attribution (journal)
BDI-II -.18 -.15 .20 BADS-SF RPI ASQ Dépression (journal) -.18 -.03 .25
BDI-II = Beck Depression Inventory – 2nd Edition; BADS-SF = Behavioral Activation for Depression Scale Short-Form; RPI = Reward Probability Index; ASQ = Attribution Style Questionnaire for general use.
75
Tableau 4 Matrice des corrélations entre items du journal de bord et questionnaires dépression
(vs BDI-II) activation
(vs BADS-SF) renforcement
(vs RPI) attribution (vs ASQ)
Corrélation entre modes .30 .29 .16 .18
BDI-II = Beck Depression Inventory – 2nd Edition; BADS-SF = Behavioral Activation for Depression Scale Short-Form; RPI = Reward Probability Index; ASQ = Attribution Style Questionnaire for general use.
76
Figure 1. Évolution sur la mesure d’activation selon le groupe.
0,0
1,0
2,0
3,0
4,0
5,0
6,0
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Score (moyenne par semaine)
Semaines
AcNvaNon
AC
TC
77
Figure 2. Évolution sur la mesure de renforcement selon le groupe.
1,0
1,5
2,0
2,5
3,0
3,5
4,0
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Score (moyenne par semaine)
Semaines
Renforcement
AC
TC
78
Figure 3. Évolution sur la mesure de style d’attributions selon le groupe.
-‐3,0
-‐2,0
-‐1,0
0,0
1,0
2,0
3,0
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Score (moyenne par semaine) Semaines
Style d'aZribuNons
AC
TC
79
Relation de médiation typiquement schématisée :
Méthode utilisée pour analyser la relation de médiation :
Figure 4. Schémas de relation de médiation
Δ Médiateur 1
Δ BDI-‐II Δ Médiateur 2
Δ Médiateur 3
r
r
r
Temps
Médiateur
Variable dépendante
80
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84
Chapitre 4 : Conclusion générale
85
La dépression compte parmi les troubles psychologiques les plus rencontrés dans les
milieux de soins en santé mentale. En dépit de l’ampleur de l’étendue et des ravages de la
dépression, force est de constater qu’un grand nombre de personnes souffrant de ce trouble ne
parviennent pas à obtenir des soins adéquats. Parmi les facteurs contribuant à cet important
problème de nos services de santé, la pénurie de traitements avec un bon potentiel d’implantation
en milieu clinique est un élément majeur et largement reconnu. Pour ce qui est des interventions
psychologiques ayant démontré leur efficacité pour le traitement de la dépression, l’AC
comportementale est considérée par plusieurs comme un traitement plus facile à implanter sur le
terrain que d’autres interventions. Car bien qu’il existe bon nombre d’interventions
psychologiques supportées empiriquement, ce sont les traitements à la fois optimaux dans leur
efficacité, dans leur diffusion et dans leur rentabilité qui ont le plus de potentiel d’influencer
véritablement les services offerts en santé publique.
D’importants progrès ont été faits en recherche clinique pour le développement
d’interventions reposant sur des données probantes (Evidence-Based-Pratice). Ces avancées ont
permis d’avoir maintenant en mains des traitements efficaces, et l’AC fait partie de ceux-ci. Par
ailleurs, cette approche méthodologique des données probantes reste limitée à deux niveaux. Le
principal problème est que le type de protocole sur lequel repose les conclusions de ces études est
limité quant à sa capacité à entraîner de réels changements dans le réseau de la santé. En effet, les
échantillons «contrôlés» retenus pour ces études sont sélectionnés sur la base de nombreux
critères d’exclusion et rassemblent ainsi des participants présentant des portraits cliniques moins
complexes et moins sévères que ce que l’on retrouve sur le terrain. De plus, il existe une
importante disparité dans la prestation des services, c.-à-d. dans la manière dont le traitement est
administré entre le milieu de recherche et le milieu clinique, mais également entre les différents
milieux cliniques (type et expérience des thérapeutes, en individuel vs groupe, durée et fréquence
de l’intervention, etc.). On ne peut transposer un traitement basé sur des données probantes d’une
population, d’un format ou d’un milieu à un autre et en assumer simplement le maintien de son
efficacité. La seconde limite de la recherche sur les données probantes concerne la nécessité de
comprendre précisément par quels processus ces traitements parviennent à produire un
changement. Cet angle de recherche est important pour parvenir à cerner ce qui est important de
conserver lorsque les traitements sont offerts de différentes façons. L’étude des mécanismes de
86
changement est également essentielle pour optimiser la parcimonie et le rapport coûts-bénéfices,
alors que la pression est forte dans le réseau de la santé pour offrir de tels traitements.
C’est pourquoi, pour poursuivre l’évolution au-delà des avantages de l’approche basée sur
des données probantes, mais également pour surmonter ses limites, il faut maintenant, d’une part,
en évaluer l’efficacité réelle de l’AC sur le terrain, c.-à-d. dans la réalité des milieux, en tenant
compte de la complexité du portrait clinique des patients et de la diversité dans les modalités de
prestation des services et, d’autre part, élaborer des protocoles de recherche permettant l’étude
des mécanismes de changement impliqués dans l’AC pour le traitement de la dépression.
Le premier article de cette thèse avait ainsi pour objectif l’évaluation de l’efficacité de
l’AC de groupe pour le traitement de la dépression sévère en milieu clinique auprès d’une
population hétérogène en termes de diagnostic (dépression majeure, dépression bipolaire,
dysthymie) et de comorbidité (Axes I et II), de même que l’évaluation du maintien des acquis à
moyen terme. L’impact de l’intervention a été examiné sur des mesures principales de
dépression, d’activation comportementale et de renforcement, ainsi que sur des mesures
secondaires d’anxiété, d’adaptation sociale et de qualité de vie. L’intégrité de l’administration du
traitement par les thérapeutes ainsi que l’acceptabilité de l’intervention par les participants ont
également été documentées. Les questionnaires ont été administrés afin d’obtenir des données
pré-traitement, post-traitement et quatre semaines suivant la fin du traitement.
Le second objectif décrit dans le deuxième article de cette thèse était l’évaluation des
médiateurs de changement impliqués dans l’AC en les comparant à ceux qui seraient impliqués
dans la TC pour le traitement de la dépression. Plus spécifiquement, il évalue l’activation
comportementale et l’exposition à des sources de renforcement comme mécanismes de
changement de l’AC dans le traitement de la dépression. Des mesures enregistrées sur des
questionnaires et un journal de bord ont permis d’évaluer les symptômes dépressifs, l’activation
comportementale, le renforcement et les cognitions en pré-traitement et post-traitement, ainsi que
sur une base quotidienne. Rappelons qu’aucune analyse de comparaison entre les efficacités
respectives de l’AC et de la TC n’a été réalisée puisque cela nécessiterait un nombre
considérablement plus élevé de participants pour parvenir à une puissance statistique suffisante
87
pour détecter une différence entre les interventions, et cette comparaison d’efficacité ne faisait
pas partie des objectifs visés par cette thèse.
Efficacité de l’AC et effets de modération en lien avec les hypothèses de départ
Les résultats suggèrent que l’AC de groupe est efficace pour le traitement de la dépression
en milieu clinique auprès d’une population sévère et hétérogène (dépression unipolaire et
bipolaire, comorbidité Axes I et II), de même que pour le maintien des acquis après quatre
semaines. Les effets de l’intervention ont également été observés sur des mesures principales
d’activation comportementale et de renforcement, et sur des mesures secondaires d’anxiété,
d’adaptation sociale et de qualité de vie. De plus, l’analyse des différents effets de modération
associés à l’hétérogénéité de l’échantillon révèle que l’AC est tout aussi efficace pour le
traitement de la dépression sévère et même très sévère que pour le traitement de symptômes
dépressifs de moins grande intensité, que les personnes souffrant de dépression en plus d’un autre
trouble comorbide sur l’Axe I et/ou II bénéficient autant de l’intervention d’AC que les personnes
avec un portrait clinique moins complexe, et que les personnes en dépression bipolaire peuvent
aussi bénéficier d’une intervention reposant sur l’augmentation de l’exposition à des
contingences de renforcement. Cela confirme notre hypothèse de départ, soit que l’AC de groupe
pour le traitement de la dépression sévère et complexe est efficace sur le terrain pour l’atténuation
des symptômes dépressifs et pour l’amélioration sur des mesures d’activation comportementale,
de renforcement, d’anxiété, d’adaptation sociale et de qualité de vie, de même que pour le
maintien des acquis après quatre semaines.
Il faut noter que les résultats suggèrent que les personnes en dépression bipolaire
s’améliorent possiblement davantage sur leur niveau d’activation que les personnes en dépression
unipolaire. Les patients bipolaires qui ont été évalués dans le cadre cette étude apparaissent avoir
obtenu une amélioration plus importante sur la mesure d’activation entre les temps pré et post,
pour ensuite évoluer de manière similaire aux patients en dépression unipolaire entre les temps
post et suivi. Avec un résultat à la frontière du seuil de signification, d’éventuelles analyses
auprès d’un plus vaste échantillon pourraient clarifier la question. Les implications cliniques de
ce résultat sont discutées plus loin.
88
Intégrité de l’administration du traitement et acceptabilité par les patients
L’évaluation de l’adhérence des thérapeutes au protocole de traitement indique que les
intervenants sont parvenus à administrer l’intervention avec un niveau d’intégrité élevé. Pour tous
les groupes de traitement, les intervenants ont rapporté avoir couvert sans exception chacun
thèmes et techniques qui devaient être adressés. L’intervention a également été très bien
accueillie par la grande majorité des participants. Les résultats au questionnaire évaluant la
satisfaction envers les services de soins reçus révèlent une rétroaction de leur part très
enthousiaste et donc très encourageante. Les participants rapportent avoir grandement apprécié le
traitement et estiment que l’AC les a aidés à faire face de façon plus efficace à leurs difficultés.
De plus, l’indicateur le plus révélateur de l’acceptabilité du traitement par les patients se traduit
sans doute par le faible taux d’abandon enregistré (13 %).
Mécanismes de changement de l’AC
Afin de cerner les dimensions essentielles à conserver dans l’AC pour produire ou
optimiser un changement, le second objectif de la thèse visait à évaluer précisément par quels
processus l’intervention parvient à être efficace dans le traitement de la dépression. Le modèle
théorique qui sous-tend l’AC suppose que l’efficacité de l’intervention repose sur un mécanisme
par lequel l’intervention augmenterait le niveau d’activation, entraînant une augmentation de
l’exposition à des contingences de renforcements, laquelle produirait une amélioration de
l’humeur. C’est pourquoi, en accord avec la proposition théorique, le niveau d’activation
comportementale et l’exposition à des contingences de renforcement ont été spécifiquement
testés. La question a été examinée à travers deux types d’analyse. Les résultats à l’analyse
d’effets d’interaction soulèvent la possibilité que le renforcement pourrait être un ingrédient actif
commun à différents traitements et que l’augmentation de l’exposition à des sources de
renforcement puisse être produite par le biais de différentes techniques thérapeutiques, et non pas
uniquement par l’AC. Par ailleurs, les résultats à l’analyse de médiation suggèrent un appui à
l’hypothèse selon laquelle le renforcement et l’activation seraient des ingrédients actifs associés à
l’AC, et possiblement spécifiques à l’AC. Afin de surmonter les limites actuelles et inhérentes à
la présente étude pour mieux clarifier cette question, nous discutons plus loin des améliorations
89
méthodologiques qui devront être faites dans la continuité des travaux à réaliser pour l’étude des
médiateurs de changement de l’AC dans le traitement de dépression.
Contributions de l’étude et recommandations pour l’amélioration de l’intervention
Hétérogénéité. Pour ce qui est des lignes directrices guidant l’identification des
personnes pouvant bénéficier de l’AC pour le traitement de la dépression, en regard des analyses
des différents effets de modération associés à l’hétérogénéité de l’échantillon étudié, nous
estimons que les personnes avec un profil clinique plus sévère ou complexe, c.-à-d. en dépression
en plus d’un autre trouble comorbide sur l’Axe I et/ou II ou en dépression bipolaire, bénéficient
tout autant de l’AC pour le traitement de la dépression et ne devraient donc pas être exclus sur la
base de ces critères dans l’offre de services des établissements de soins de santé.
Trouble bipolaire. Rappelons que les résultats suggèrent que les personnes en dépression
bipolaire s’améliorent possiblement davantage sur leur niveau d’activation que les personnes en
dépression unipolaire, ayant obtenu une croissance plus importante sur la mesure d’activation
entre les temps pré et post, pour ensuite évoluer de manière similaire aux patients en dépression
unipolaire entre les temps post et suivi. C’est pourquoi nous estimons qu’il faille envisager que
cela traduise un risque potentiel que l’AC puisse déclencher un épisode de manie/hypomanie
chez cette population, de par l’augmentation du niveau d’activation. Notre seconde
recommandation vise donc à proposer des adaptations au traitement d’AC afin de tenir compte
des particularités associées au trouble bipolaire. Nous suggérons d’inclure au traitement du
contenu adressant le risque que les personnes en dépression bipolaire sont particulièrement à
risque de se fixer en cours de traitement des objectifs irréalistes ou excessivement stimulants. Il
serait aussi indiqué d’inclure des outils de mesure permettant de documenter précisément au
cours de chaque journée l’évolution de l’humeur afin de dépister rapidement les signes avant-
coureurs d’éventuels épisodes de manie/hypomanie et pour permettre d’ajuster aussitôt
l’intervention. En ce sens, il faudrait également envisager d’élaborer un protocole à suivre en cas
d’apparition d’un épisode de manie/hypomanie. Finalement, nous croyons qu’ajouter une mesure
de non-observance de la médication parmi les comportements d’évitement serait pertinente,
comme cela a été fait dans l’étude de Weinstock et al. (2016), considérant qu’un obstacle
90
fréquemment rencontré chez cette population est la constance dans la prise de leur traitement
pharmacologique.
Durée du traitement. Une recommandation que nous formulons vise à répondre au
principal obstacle soulevé par les participants dans le cadre de cette étude où ils étaient appelés à
exprimer leurs commentaires et suggestions en regard de l’intervention reçue. Selon ces derniers,
l’intervention aurait été trop condensée. Plusieurs ont en effet rapporté avoir manqué de temps
pour réellement mettre en pratique les notions/techniques enseignées. Nous proposons donc
d’allonger le traitement (p. ex. 15 séances plutôt que 10), sans augmenter le contenu en soi, de
manière à permettre aux participants de disposer de plus de temps pour mieux intégrer la matière
et surtout pour avoir plus d’espace pour appliquer le contenu (outils, exercices) en séances mais
aussi en dehors des séances, dans leur vie de tous les jours. L’intervention serait ainsi grandement
bonifiée car elle permettait de prendre davantage le temps d'appliquer en groupe par ex. la
recherche de solutions à partir d'un problème personnel significatif rencontré par chaque
participant ou les techniques d'affirmation de soi et de communication. Plus de temps de pratique
en groupe nous apparaît essentielle, surtout dans le contexte où se mobiliser par soi-même
représente un grand défi chez les personnes déprimées, la motivation faisant partie inhérente des
difficultés associées à la dépression.
Institut universitaire en santé mentale de Montréal. En terminant, nous formulons
certaines recommandations additionnelles et spécifiques pour l’Institut universitaire en santé
mentale de Montréal – CIUSSS de l’Est-de-l’île-de-Montréal, où l’étude s’est déroulée.
L’organisation actuelle des services pour le traitement de la dépression prévoit que le groupe
d’AC fasse partie du premier traitement offert dans une séquence de trois psychothérapies de
groupe, chacune d’une durée de 10 séances : AC, TC et Pleine conscience. Nous croyons que
l’AC de groupe offerte par l’établissement aurait tout avantage à être adressée et réfléchie
davantage comme un traitement complet et indépendant, plutôt qu’une sous-composante d’un
programme plus large en séquence de traitements. Il est vrai que l’AC représente une option
thérapeutique de choix pour les personnes en dépression sévère considérant les déficits cognitifs
et les difficultés d’introspection que présente souvent cette population (Curran et al., 2007), que
la TC/TCC a traditionnellement organisé la séquence de son traitement ainsi (en débutant par les
stratégies comportementales pour ensuite faire place au techniques cognitives) et qu’il a été
91
démontré qu’un des meilleurs prédicteurs de changement de la TC/TCC est l’emphase en début
de traitement des stratégies comportementales. Néanmoins, il a également été démontré par des
études d’analyse de composantes que l’ajout de techniques cognitives ne bonifiait pas l’efficacité
de l’AC (Jacobson et al., 1996) et que les résultats provenant de l’ensemble du champ de
recherche sur les médiateurs de changement de la TC/TCC ne permettent pas de démontrer que
les techniques visant la modification du contenu cognitif seraient le mécanisme de changement
impliqué (Garratt et al., 2007; Teasdale et al., 2001). Bien sûr, la TC et la Pleine conscience sont
des interventions dont l’impact sur les symptômes dépressifs sévères est à considérer, mais nous
proposons que chacune des interventions soit réfléchie et administrée comme un tout, et que l’on
considère sous quels format, durée, contenu, etc. chacune des interventions parvienne à entraîner
des changements optimaux, durables et cliniquement significatifs sur l’humeur et le
fonctionnement des patients. Cette réflexion permettrait d’éviter de terminer prématurément les
traitements, particulièrement dans le contexte de psychothérapies brèves. En concevant une offre
de services en séquence de traitements, une intervention risque malgré tout de cibler des
changements que les thérapeutes ne peuvent espérer atteindre dans le cadre d’une psychothérapie
brève. Pour ce qui est de l’AC, puisque que c’est cette intervention qui fait l’objet de la présente
thèse, nous croyons que si l’on ne se concentre pas sur des objectifs concrets et simples plus
longtemps, même avec l’intention louable de vouloir en faire plus pour les patients complexes et
sévères, on risque en fait d’accomplir moins.
Recommandations pour la réplication de l’étude
Maintien des acquis. L’étude devrait être répliquée dans un protocole qui inclurait un
temps de mesure de suivi enregistré après une plus longue période suivant la fin de l’intervention
(p. ex. six mois) afin d’avoir une meilleure idée du maintien des acquis à plus long terme. Il
faudrait également évaluer si le maintien des acquis après cette période varie selon la poursuite
ou non par les participants des stratégies/techniques visant à augmenter le niveau d’activation.
Cette question est importante compte tenu de la récurrence des épisodes dépressifs souvent
observée chez les personnes atteintes de dépression sévère, bipolaire ou comorbide.
Durée du traitement. Bien que nous ayons recommandé que la durée du traitement de
groupe soit augmentée, les travaux à venir devront également examiner l’effet de cette
92
augmentation sur la production de changements cliniquement significatifs sur l’humeur et sur le
fonctionnement, ainsi que sur la durabilité de ces changements à travers le temps. De fait,
l’étendue minimale ou idéale d’une intervention d’AC de groupe devrait être étudiée en soi.
Médiateurs de changements. Les travaux portant sur l’étude des mécanismes d’action
impliqués dans l’AC pour le traitement de la dépression n’en sont qu’à leurs débuts. D’autres
études devront répliquer les résultats obtenus ici et, surtout, il faudra se pencher activement sur
l’élaboration d’instruments de mesures quotidiennes plus robustes. Car en raison du critère de
«précédence temporelle» dans l’identification de médiateurs (c.-à-d. que le changement sur le
médiateur proposé précède la réduction des symptômes dépressifs), l’étude des médiateurs de
changement nécessite la passation répétée de mesures brèves. Cependant, un obstacle non
négligeable repose sur la difficulté de maintenir la validité et la fiabilité de ces mesures. En
attendant que des mesures plus brèves supportées empiriquement pour une administration à
fréquence élevée soient développées, nous recommandons de privilégier l’administration
combinée de ces mesures à des mesures largement supportées empiriquement en pré et post et de
vérifier si les résultats obtenus sur une mesure répétée et brève sont cohérents avec ceux obtenus
sur une mesure plus complète et plus fiable.
Dissémination et implantation. Dans la continuité des travaux à réaliser, de futurs essais
cliniques devront tester l’efficacité des différentes procédures de dissémination et d’implantation
dans la diffusion de l’AC sur le terrain. En effet, puisque les échantillons retenus dans les
protocoles d’études sur les données probantes sont largement limités quant à leur représentativité
de la population sur le terrain et parce qu’il existe d’importantes différences dans les modalités de
prestation des services, cette étape est essentielle pour s’assurer de construire un pont entre les
chercheurs et les cliniciens. Ainsi, nous pourrons nous assurer de maintenir le niveau d’efficacité
de l’intervention dans la réalité du réseau de la santé, et ce au-delà de son efficacité en contexte
de recherche. L’efficacité de l’AC pour le traitement de la dépression a déjà été largement établie
à travers de nombreux essais randomisés et contrôlés, il faut dès lors franchir l’étape suivante.
Les méthodes de distribution des informations et du matériel aux cliniciens, l’intégration des
informations et l’adoption des pratiques dans le milieu clinique devraient maintenant être
systématiquement évaluées.
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100
ANNEXE A : Formulaire de consentement
101
FORMULAIRE D’INFORMATION ET DE CONSENTEMENT
Titre du projet de recherche : Activation comportementale pour le traitement de la dépression sévère : Évaluation de l’efficacité thérapeutique et des processus de changement. Chercheure principale : Valérie Blanchet [email protected] Cochercheurs : Martin D. Provencher Ph.D., psychologue et chercheur associé au Centre de recherche Fernand-Seguin (418) 656-2131, poste 11089 [email protected] 2325, rue des Bibliothèques Université Laval Québec (Québec) G1V 0A6 Alain Taillefer D.Ps., psychologue (514) 323-1617, poste 250 [email protected] Clinique St-Léonard 8000, boul. Langelier, suite 404 Hôpital Louis-H. Lafontaine Montréal (Québec) H1P 3K2 Établissements où sera mené Hôpital Louis-H. Lafontaine le projet de recherche : Nom de l’organisme Fonds de recherche du Québec Société et Culture subventionnaire : (FQRSC)
102
Présentation Cette recherche est réalisée dans le cadre du projet de recherche doctoral de Mme Valérie Blanchet sous la supervision du Dr Martin Provencher, directeur du laboratoire de recherche sur les troubles affectifs de l’Université Laval. Avant d’accepter de participer à cette étude, nous vous prions de lire les renseignements qui suivent et de poser vos questions à la personne qui vous présente ce document. Nature de l’étude Cette étude a pour but d’évaluer deux psychothérapies qui sont actuellement offertes par l’établissement et ayant déjà démontré leur efficacité pour le traitement des symptômes dépressifs. Le projet vise à évaluer plus spécifiquement l’efficacité thérapeutique de l’activation comportementale pour le traitement de la dépression sévère, complexe et réfractaire et à explorer les mécanismes de changement impliqués. Cette étude s’intéresse également à l’efficacité de la thérapie cognitive et à son mécanisme d’action dans le traitement de la dépression d’intensité modérée à sévère. L’activation comportementale vise l’activation sous diverses formes (physique, relationnelle, loisirs, tâches, etc.) alors que la thérapie cognitive vise la modification des pensées dysfonctionnelles. Déroulement de la participation Généralement, les patients très déprimés, peu actifs et en arrêt de travail sont dirigés dans le groupe activation comportementale et sont encouragé par la suite à recevoir l’intervention de groupe de thérapie cognitive. Par ailleurs, certains participants intègrent directement le groupe thérapie cognitive lorsqu’ils apparaissent être davantage en mesure de travailler au niveau de leurs pensées. Chaque intervention sera offerte par deux intervenants à des groupes d’environ huit participants durant dix rencontres hebdomadaires de deux heures. À la fin de l’intervention, les participants du groupe activation comportementale seront invités à participer au prochain groupe de thérapie cognitive. Les participants devront remplir une série de questionnaires au début et à la fin du traitement, ainsi que quatre semaines suivant la fin du traitement. Ces derniers questionnaires seront envoyés par la poste. Pendant la durée du traitement, les participants devront également répondre quotidiennement à six questions d’un journal de bord. Consultation du dossier médical Le dossier médical des participants sera consulté afin de confirmer la présence d’un diagnostic de dépression ou de trouble dysthymique, pour documenter la comorbidité et l’évolution de la médication. Avantages et inconvénients liés à la participation Le principal avantage réside dans la participation à une psychothérapie ayant démontré son efficacité pour le traitement des symptômes dépressifs. De plus, par votre participation, vous contribuerez à l’avancement des connaissances sur le traitement de la dépression et à l’optimisation de l’efficacité des interventions.
103
Les interventions impliquent une participation active et il est possible qu’il soit difficile, principalement en début de traitement, de trouver l’énergie et la motivation pour assister aux rencontres et pour réaliser les activités. Nous reconnaissons que de telles interventions demandent un certain effort. Participation volontaire et droit de retrait Il importe que votre participation soit un choix personnel et libre. Vous pouvez décider de quitter l’étude à tout moment sans préjudice et sans le besoin de justifier votre décision. Tous les renseignements personnels vous concernant seront alors détruits. Si vous préférez ne pas répondre à certaines questions des questionnaires, vous pouvez simplement passer aux suivantes, sans conséquences négatives. Confidentialité et gestion des données La confidentialité des données sera assurée par les mesures suivantes : Un code de participation (numéro) sera attribué à chaque participant. La base de données et les questionnaires complétés seront identifiés uniquement par ce code. Ainsi, aucune donnée ne sera liée aux noms des participants. Seule la chercheure responsable et le professionnel de l’établissement qui supervise le projet auront accès à la liste de noms et de codes. Aucun nom n’apparaîtra dans les rapports. Les renseignements personnels et les résultats individuels ne seront jamais communiqués, sauf à des fins de surveillance éthique. Les données seront évaluées en groupes, confondant ainsi les données de tous les participants. Les résultats globaux paraîtront dans la thèse doctorale de la chercheure et dans des articles scientifiques, dans lesquels aucune donnée individuelle ne sera incluse. Le matériel contenant des renseignements personnels sera conservé dans un classeur sous clé au laboratoire de recherche sur les troubles affectifs de l’Université Laval et sera conservé durant une période minimale de sept ans suivant la fin du projet. L’accès aux données informatisées sera protégé par un mot de passe. Renseignements additionnels Vous pouvez nous contacter en tout temps si vous avez des questions concernant l’étude, en communiquant avec : Alain Taillefer (514) 323-1617 poste 250 [email protected] ou Valérie Blanchet [email protected] Personne ressource Pour toute question sur vos droits à titre de sujet de recherche ou pour tout problème éthique concernant les conditions dans lesquelles se déroule votre participation à ce projet, vous pouvez contacter le Commissaire local aux plaintes et à la qualité des services.
104
COMMISSAIRE LOCAL AUX PLAINTES ET À LA QUALITÉ DES SERVICES : Hôpital Louis-H. Lafontaine 7401 rue Hochelaga Montréal (Québec) H1N 3M5 Téléphone : 514-251-4000, poste 2920 COMITÉ D’ÉTHIQUE DE LA RECHERCHE Le Comité d’éthique de la recherche du Centre de recherche Fernand-Seguin de l’Hôpital Louis H. Lafontaine a approuvé ce projet de recherche et en assure le suivi. De plus, il approuvera au préalable toute révision et toute modification apportée au formulaire d’information et de consentement et au protocole de recherche. Secrétariat du Comité d’éthique de la recherche Hôpital Louis-H. Lafontaine 7401, rue Hochelaga Unité 228 - 2e Riel - Bureau RI-2795 Montréal (Québec) H1N 3M5 Téléphone : 514-251-4015, poste 2442 Remerciements Votre participation est précieuse et appréciée et nous vous remercions sincèrement de votre collaboration.
105
Consentement Je soussigné(e), __________________________________ consens librement à participer à l’étude Activation comportementale pour le traitement de la dépression sévère : Évaluation de l’efficacité thérapeutique et des processus de changement. J’ai pris connaissance de ce formulaire et je comprends les buts, la nature, les avantages et les inconvénients du projet de recherche. J’ai eu l’opportunité de demander des précisions au chercheur m’ayant présenté ce formulaire et je suis satisfait(e) des informations offertes et des réponses à mes questions. ___________________________________________ Date : ________________________ Signature du/de la participant(e) Je souhaite recevoir un résumé des résultats
Oui
Si oui, à l’adresse : ___________________________ ___________________________ ___________________________ courriel : ___________________________ Déclaration de l’investigateur J’ai expliqué le but, la nature, les avantages et les inconvénients de l’étude au participant. J’ai répondu au meilleur de mes connaissances à ses questions et j’ai vérifié la compréhension du participant. ___________________________________________ Date : ________________________ Signature de l’intervenant
106
ANNEXE B : Contrat thérapeutique
107
CONTRAT THÉRAPEUTIQUE
1) La participation au groupe se fait sur une base volontaire. La personne s'engage donc à participer activement au processus thérapeutique. Ceci implique : une présence assidue et ponctuelle aux rencontres. la mise en pratique d’exercices et de travaux réflexifs à réaliser sur une base hebdomadaire à l’extérieur du temps de groupe. de répondre à une série de questionnaires pré et post-traitement, ainsi que huit semaines suivant la fin du traitement. de répondre quotidiennement à six questions d’un journal de bord, pendant la durée du traitement. 2) En cas d’impossibilité à vous présenter, le participant doit aviser le secrétariat le plus tôt possible (idéalement 24 heures à l’avance) en téléphonant au (514) 323-1617. Précisez à quel intervenant vous voulez laisser le message. 3) Si vous ne vous présentez pas à une rencontre et que vous n’appelez pas pour nous en aviser, nous convenons que vous serez présent au prochain groupe. Il est entendu que le contenu théorique et les exercices que vous manquez lors des absences ne seront pas repris. 4) Les séances de psychothérapie individuelle seront interrompues pendant toute la durée du groupe. Nous invitons les participants à profiter des rencontres de groupe pour discuter de leurs difficultés. Un participant qui en ressent le besoin peut solliciter à son intervenant principal une rencontre de psychothérapie individuelle. Cependant, une seule séance de psychothérapie individuelle sera permise pendant toute la durée du suivi de groupe. 4) Chaque participant s’engage à protéger l’espace thérapeutique en : Conservant à l’extérieur du groupe la confidentialité sur les noms et les contenus abordés par les autres participants. Parler exclusivement de sa propre expérience. En ne jugeant pas ou en ne dépréciant les propos des autres participants. En ne sollicitant pas d’échange avec d’autres participants en dehors des heures de groupe. Nous vous conseillons de ne pas vous rencontrer dans d’autres contextes que la thérapie de groupe. Se présentant au groupe dans des conditions physiques et mentales adéquates (ex. pas sous abus de drogue, alcool, surdose de médicament). Débranchant son cellulaire pour ne pas perturber les exercices. Évitant de manger pendant le groupe sauf au moment de la pause. 5) Aucune activité destructrice envers soi-même, autrui et notre environnement ne sera tolérée. Vous pourriez être tenu responsable légalement et financièrement des comportements et des gestes agressifs posés. Vous serez automatiquement retiré du groupe.
108
6) Dans le contexte où nous travaillons dans un milieu universitaire qui comporte un mandat de formation et d’enseignement, il est possible que des stagiaires et des professionnels de la santé assistent ou observent des sessions. Si c’est le cas, vous en serez informé. Le programme de thérapie est également soumis à une évaluation constante par les intervenants et pourrait faire l’objet de certains ajustements. 7) Dans le souci de vous offrir les meilleurs services possibles, les médecins et professionnels de l’équipe travaillent en étroite collaboration. Votre engagement à ce programme de thérapie implique que les membres de l’équipe peuvent à l’occasion communiquer entre eux des observations vous concernant. Par la présente, je certifie avoir pris connaissance du programme thérapeutique qui m’est proposé et en avoir compris la structure ainsi que les règlements énumérés ci-haut. Je m’engage à les respecter tout au long de mon implication dans le programme, en foi de quoi, je signe le présent contrat : Nom : _______________________________________________ Signature : ___________________________________________ Date : _______________________________________________
109
ANNEXE C : Questionnaires
110
Questionnaire socio-‐démographique
________________________________________
¨ Masculin ¨ Féminin _______
¨ Primaire ¨ Secondaire ¨ Collégial ; Précisez le programme : _____________________________ ¨ Universitaire ; Précisez le programme : __________________________ Précisez le niveau : ¨ Certificat ¨ Baccalauréat ¨ Maîtrise ¨ Doctorat ¨ Autre; précisez : ______________________________
¨ Emploi rémunéré à temps plein ¨ Invalidité permanente ¨ Emploi rémunéré à temps partiel ¨ À la retraite ¨ Aux études ¨ Bénévolat temps plein ¨ Au foyer ¨ Bénévolat temps partiel ¨ Congé de maladie (invalidité temporaire) ¨ Assistance sociale
¨ Marié(e) ¨ Conjoint(e) de fait ¨ Célibataire ¨ Veuf(ve) ¨ Séparé(e) ¨ Divorcé(e)
Genre : Âge :
Quel est votre dernier niveau de scolarité complété ?
Quelle est votre occupation principale actuelle?
Quel est votre statut civil actuel ?
Nom :
111
BDI-‐II
Ce questionnaire comporte 21 groupes d’énoncés. Veuillez lire avec soin chacun de ces groupes puis, dans chaque groupe, choisissez l’énoncé qui décrit le mieux comment vous vous êtes senti(e) au cours des deux dernières semaines, incluant aujourd’hui. Encerclez alors le chiffre placé devant l’énoncé que vous avez choisi. Si, dans un groupe d’énoncés, vous en trouvez plusieurs qui semblent décrire également bien ce que vous ressentez, choisissez celui qui a le chiffre le plus élevé et encerclez ce chiffre. Assurez-vous bien de ne choisir qu’un seul énoncé dans chaque groupe, y compris le groupe n°16 (modifications dans les habitudes de sommeil) et le groupe n°18 (modifications de l’appétit).
1. Tristesse 0 Je ne me sens pas triste. 1 Je me sens très souvent triste. 2 Je suis tout le temps triste. 3 Je suis si triste ou si malheureux(se), que ce
n’est pas supportable. 2. Pessimisme 0 Je ne suis pas découragé(e) face à mon avenir. 1 Je me sens plus découragé(e) qu’avant face à
mon avenir. 2 Je ne m’attends pas à ce que les choses
s’arrangent pour moi. 3 J'ai le sentiment que mon avenir est sans espoir
et qu’il ne peut qu’empirer. 3. Échecs dans le passé 0 Je n’ai pas le sentiment d’avoir échoué dans la
vie, d’être un(e) raté(e). 1 J'ai échoué plus souvent que je n’aurais dû. 2 Quand je pense à mon passé, je constate un
grand nombre d’échecs. 3 J'ai le sentiment d’avoir complètement raté ma
vie. 4. Perte de plaisir 0 J’éprouve toujours autant de plaisir qu’avant
aux choses qui me plaisent. 1 Je n’éprouve pas autant de plaisir aux choses
qu’avant. 2 J’éprouve très peu de plaisir aux choses qui me
plaisaient habituellement. 3 Je n’éprouve aucun plaisir aux choses qui me
plaisaient habituellement.
5. Sentiments de culpabilité 0 Je ne me sens pas particulièrement coupable. 1 Je me sens coupable pour bien des choses que
j’ai faites ou que j’aurais dû faire. 2 Je me sens coupable la plupart du temps. 3 Je me sens tout le temps coupable. 6. Sentiments d’être puni(e) 0 Je n'ai pas le sentiment d'être puni(e). 1 Je sens que je pourrais être puni(e). 2 Je m'attends à être puni(e). 3 J’ai le sentiment d'être puni(e). 7. Sentiments négatifs envers soi-même 0 Mes sentiments envers moi-même n’ont pas
changé. 1 J’ai perdu confiance en moi. 2 Je suis déçu(e) par moi-même. 3 Je ne m’aime pas du tout. 8. Attitude critique envers soi 0 Je ne me blâme pas ou ne me critique pas plus
que d’habitude. 1 Je suis plus critique envers moi-même que je ne
l’étais. 2 Je me reproche tous mes défauts. 3 Je me reproche tous les malheurs qui arrivent. 9. Pensées ou désirs de suicide 0 Je ne pense pas du tout à me suicider. 1 Il m’arrive de penser à me suicider, mais je ne le
ferais pas. 2 J'aimerais me suicider. 3 Je me suiciderais si l’occasion se présentait.
112
10. Pleurs 0 Je ne pleure pas plus qu'avant. 1 Je pleure plus qu'avant. 2 Je pleure pour la moindre petite chose. 3 Je voudrais pleurer mais je n’en suis pas capable. 11. Agitation 0 Je ne suis pas plus agité(e) ou tendu(e) que
d’habitude. 1 Je me sens plus agité(e) ou plus tendu(e) que
d’habitude. 2 Je suis si agité(e) ou tendu(e) que j’ai du mal à
rester tranquille. 3 Je suis si agité(e) ou tendu(e) que je dois continuellement
bouger ou faire quelque chose. 12. Perte d’intérêt 0 Je n'ai pas perdu d’intérêt pour les gens ou pour les
activités. 1 Je m’intéresse moins qu’avant aux gens et aux
choses. 2 Je ne m’intéresse presque plus aux gens et aux
choses. 3 J'ai du mal à m’intéresser à quoi que ce soit. 13. Indécision 0 Je prends des décisions toujours aussi bien
qu’avant. 1 Il m’est plus difficile que d’habitude de prendre des
décisions. 2 J'ai beaucoup plus de mal qu’avant à prendre des
décisions. 3 J’ai du mal à prendre n’importe quelle décision. 14. Dévalorisation 0 Je pense être quelqu’un de valable. 1 Je ne crois pas avoir autant de valeur ni être aussi
utile qu’avant. 2 Je me sens moins valable que les autres. 3 Je sens que je ne vaux absolument rien. 15. Perte d’énergie 0 J’ai toujours autant d’énergie qu’avant. 1 J’ai moins d’énergie qu’avant. 2 Je n’ai pas assez d’énergie pour pouvoir faire
grand-chose. 3 J’ai trop peu d’énergie pour faire quoi que ce soit.
16. Modifications dans les habitudes de sommeil 0 Mes habitudes de sommeil n’ont pas changé. 1a Je dors un peu plus que d’habitude. 1b Je dors un peu moins que d’habitude. 2a Je dors beaucoup plus que d’habitude. 2b Je dors beaucoup moins que d’habitude. 3a Je dors presque toute la journée 3b Je me réveille une ou deux heures plus tôt et je suis
incapable de me rendormir.
17. Irritabilité 0 Je ne suis pas plus irritable que d’habitude. 1 Je suis plus irritable que d’habitude. 2 Je suis beaucoup plus irritable que d’habitude. 3 Je suis constamment irritable.
18. Modifications de l’appétit 0 Mon appétit n’a pas changé. 1a J’ai un peu moins d’appétit que d’habitude. 1b J’ai un peu plus d’appétit que d’habitude. 2a J’ai beaucoup moins d’appétit que d’habitude. 2b J’ai beaucoup plus d’appétit que d’habitude. 3a Je n’ai pas d’appétit du tout. 3b J’ai constamment envie de manger.
19. Difficulté à se concentrer 0 Je parviens à me concentrer toujours aussi bien
qu’avant. 1 Je ne parviens pas à me concentrer aussi bien que
d’habitude. 2 J’ai du mal à me concentrer longtemps sur quoi que
ce soit. 3 Je me trouve incapable de me concentrer sur quoi
que ce soit.
20. Fatigue 0 Je ne suis pas plus fatigué(e) que d’habitude. 1 Je me fatigue plus facilement que d’habitude. 2 Je suis trop fatigué(e) pour faire un grand nombre de
choses que je faisais avant. 3 Je suis trop fatigué(e) pour faire la plupart des choses
que je faisais avant.
21. Perte d’intérêt pour le sexe 0 Je n'ai pas noté de changement récent dans mon
intérêt pour le sexe. 1 Le sexe m’intéresse moins qu’avant. 2 Le sexe m’intéresse beaucoup moins maintenant. 3 J’ai perdu tout intérêt pour le sexe.
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BADS Veuillez lire chaque énoncé attentivement et ensuite, encerclez le chiffre qui décrit le mieux jusqu’à quel point l’énoncé s’applique à vous DEPUIS LES 7 DERNIERS JOURS, INCLUANT AUJOURD’HUI.
Il y avait certaines choses que je devais faire, mais que je n’ai pas faites. 0 1 2 3 4 5 6
Je suis satisfait de la quantité et du type de choses que j’ai faites. 0 1 2 3 4 5 6
Je me suis impliqué dans un éventail d’activités vaste et diversifié. 0 1 2 3 4 5 6
J’ai pris de bonnes décisions concernant le type d’activités et/ou de situations dans lesquelles je me suis impliqué. 0 1 2 3 4 5 6
J’ai été actif et j’ai accompli les buts que je m’étais fixés. 0 1 2 3 4 5 6
En bonne partie, ce que j’ai fait avait pour but de fuir ou d’éviter quelque chose de désagréable. 0 1 2 3 4 5 6
J’ai passé beaucoup de temps à penser et à repenser à mes problèmes. 0 1 2 3 4 5 6 Je me suis impliqué uniquement dans des activités qui me permettaient de penser à autre chose que de me sentir mal. 0 1 2 3 4 5 6
J’ai fait des choses qui étaient agréables. 0 1 2 3 4 5 6
0 = Pas du tout 1 2 = Un peu 3 4 = Beaucoup 5 6 = Tout à fait
114
RPI En pensant aux derniers mois, répondez aux questions suivantes:
Fortement en désaccord
En désaccord
En accord Fortement en accord
J'ai beaucoup d'intérêts qui me procurent du plaisir. 1 2 3 4
Je profite des occasions qui s'offrent à moi. 1 2 3 4
Mes comportements ont souvent des conséquences négatives. 1 2 3 4
Je me fais facilement des amis. 1 2 3 4
Il y a plusieurs d'activités que je trouve satisfaisantes. 1 2 3 4
Je me considère comme une personne avec de nombreuses habiletés. 1 2 3 4
Certaines situations me font sentir impuissant ou inadéquat. 1 2 3 4
Je ressens un fort sentiment d’accomplissement. 1 2 3 4
Certains changements se sont produits dans ma vie, ce qui fait que j’ai du mal à éprouver du plaisir.
1 2 3 4
Il m’est facile de trouver de bonnes façons d’occuper mon temps. 1 2 3 4
J'ai la capacité d’obtenir du plaisir dans ma vie. 1 2 3 4
J'ai peu de ressources financières, ce qui limite ce que je peux faire. 1 2 3 4
J'ai vécu de nombreuses expériences désagréables 1 2 3 4
Il m’arrive toujours de mauvaises choses. 1 2 3 4
115
J'ai de bonnes habiletés sociales. 1 2 3 4
Je suis souvent blessé par les autres. 1 2 3 4
Les gens ont été méchants ou agressifs envers moi. 1 2 3 4
J'ai été très compétent dans les emplois que j'ai eus. 1 2 3 4
J’aimerais trouver un endroit pour vivre qui m’apporterait plus de satisfaction. 1 2 3 4
J'ai de nombreuses occasions de socialiser avec les gens. 1 2 3 4
116
ASQ Essayez de vous imaginer dans les situations suivantes. Si une telle situation vous arrivait, qu’est-‐ce qui pourrait en être la cause? De telles situations peuvent avoir de nombreuses causes, nous voulons que vous en choisissiez une seule -‐ la cause principale, c’est-‐à-‐dire la raison pour laquelle cette situation VOUS arriverait. Écrivez la cause principale après chaque situation. Ensuite, répondez aux deux questions en lien avec la cause que vous avez inscrite. D’abord, quelle est la probabilité que la principale cause que vous avez identifiée continuera de vous affecter? Deuxièmement, la principale cause que vous avez identifiée affecte juste cette situation, ou affecte-‐t-‐elle d'autres domaines de votre vie? En résumé : 1. Lisez chaque situation et imaginez qu’elle se produit pour vous. 2. Identifiez ce que vous croyez être la principale cause de la situation, si cela vous arrivait. 3. Notez la cause principale à l’endroit prévu. 4. Répondez aux deux questions en lien avec la cause identifiée. Tentez de vous imaginer dans la situation suivante…
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123
BAI
Voici une liste de symptômes couramment associés à l'anxiété. Veuillez lire attentivement chaque item de la liste. Indiquez, en inscrivant un X dans la case appropriée, à quel point vous avez été incommodé(e) par chacun de ces symptômes au cours DE LA DERNIÈRE SEMAINE, Y COMPRIS AUJOURD’HUI.
Pas du tout
Légèrement Cela ne m'a pas beaucoup dérangé(e).
Modérément C'était très déplaisant mais supportable.
Fortement Je pouvais à peine le supporter.
1. Sensations d'engourdissement ou de picotement 2. Bouffées de chaleur 3. Tremblements dans les jambes (jambes molles) 4. Incapacité de se détendre 5. Craindre que le pire ne survienne 6. Étourdissements ou faiblesses 7. Palpitations ou cœur qui bat fort 8. Chancelant(e) ou manque d’assurance 9. Terrifié(e) 10. Nerveux(se) 11. Sensation d'étouffement 12. Mains qui tremblent 13. Avoir des tremblements 14. Crainte de perdre le contrôle 15. Difficulté à respirer 16. Peur de mourir 17. Être effrayé(e) 18. Indigestions ou malaises abdominaux 19. S’évanouir 20. Avoir la face qui rougit 21. Transpiration (qui n’est pas due à la chaleur)
124
SAS-‐SR version très brève Nous aimerions savoir comment vous vous êtes porté au cours des deux dernières semaines. Nous aimerions que vous répondiez à quelques questions concernant votre travail, vos temps libres et votre vie de famille. Il n’y a pas de bonnes ni de mauvaises réponses à ces questions. Répondez aux questions en encerclant votre réponse ci-‐dessous. Choisissez l’option qui vous décrit le mieux: 1. Travailleur salarié (minimum 15 heures de travail par semaine) 2. Femme ou homme au foyer (non salarié(e)) 3. Étudiant (inscrit au moins à demi-‐temps) 4. Autres (Spécifiez : __________________________________)
1. Combien de jours de travail avez-vous manqué au cours des deux dernières
semaines? 1. Je n’ai manqué aucun jour. 2. J’ai manqué un jour. 3. J’ai manqué environ la moitié du temps. 4. J’ai manqué plus de la moitié du temps, mais j’ai travaillé au moins un jour. 5. Je n’ai travaillé aucun jour. 6. Je n’ai travaillé aucun jour en raison de vacances planifiées. __________________________________________________________________________ Avez-vous travaillé au moins un jour au cours des deux dernières semaines? Si OUI, veuillez répondre la question no.2. Si NON, passez à la section B Travail au foyer non rémunéré. 2. Combien de fois avez-vous eu honte de la façon dont vous avez fait votre travail au cours des deux dernières semaines. 1. Je n’ai jamais eu honte. 2. J’ai eu honte une fois ou deux fois. 3. J’ai eu honte environ la moitié du temps. 4. J’ai eu honte la plupart du temps. 5. J’ai eu honte tout le temps.
A. Travail rémunéré Avez-vous un travail rémunéré de 15 heures ou plus par semaine? Si OUI, veuillez répondre à la question 1. Si NON, passez à la section B Travail au foyer non rémunéré.
125
3. Combien de fois avez-vous fait des travaux ménagers non rémunérés au cours des
deux dernières semaines (par exemple, la cuisine, le ménage, la lessive, acheter de la nourriture, ou faire d’autres courses) ?
1. J’ai fait les travaux ménagers chaque jour. 2. J’ai fait les travaux ménagers presque chaque jour. 3. J’ai fait les travaux ménagers environ la moitié du temps. 4. La plupart du temps, je n’ai pas fait les travaux ménagers. 5. Je n’ai pas été capable de faire les travaux ménagers. 6. Je n’étais pas à la maison durant toutes les deux dernières semaines. ___________________________________________________________ Étiez-vous absent de la maison durant toutes les deux dernières semaines? Si OUI, passez à la section C Étudiant. Si NON, veuillez répondre à la question 4. 4. Combien de fois avez-vous eu honte de la façon dont vous avez fait votre travail au
cours des deux dernières semaines ? 1. Je n’ai jamais eu honte. 2. J’ai eu honte une fois ou deux. 3. J’ai eu honte environ la moitié du temps. 4. J’ai eu honte la plupart du temps. 5. J’ai eu honte tout le temps.
5. Combien de jours de classe avez-vous manqué au cours des deux dernières
semaines ? 1. Je n’ai manqué aucun jour. 2. J’ai manqué un jour. 3. J’ai manqué environ la moitié du temps. 4. J’ai manqué plus de la moitié du temps, mais je suis allé en classe au moins un jour. 5. Je ne suis pas du tout allé en classe. 6. J’étais en vacances lors des deux dernières semaines.
B. Travail au foyer non rémunéré Est-ce que le travail au foyer non rémunéré constitue une activité significative dans votre vie? Si OUI, veuillez répondre aux questions 3 et 4. Si NON, passez à la section C Étudiant.
C. Étudiant Allez-vous à l’école au moins la moitié du temps? Si OUI, veuillez répondre aux questions 5 et 6. Si NON, passez à la section D Vie sociale et loisirs.
126
6. Combien de fois avez-vous eu honte de la façon dont vous avez fait votre travail scolaire au cours des deux dernières semaines ?
1. Je n’ai jamais eu honte. 2. J’ai eu honte une fois ou deux fois. 3. J’ai eu honte environ la moitié du temps. 4. J’ai eu honte la plupart du temps. 5. J’ai eu honte tout le temps.
7. Combien de fois vous êtes-vous senti seul et avez souhaité avoir plus d’amis au
cours des deux dernières semaines ? 1. Je ne me sentais pas seul. 2. Je me sentais seul quelquefois. 3. Je me sentais seul environ la moitié du temps. 4. Je me sentais habituellement seul. 5. Je me sentais toujours seul et j’ai souhaité avoir plus d’amis. 8. Combien de fois vous êtes-vous ennuyé dans vos temps libres au cours des deux
dernières semaines ? 1. Je ne me suis jamais ennuyé. 2. Je ne me suis presque jamais ennuyé. 3. Je me suis ennuyé environ la moitié du temps. 4. Je me suis ennuyé la plupart du temps. 5. Je me suis toujours ennuyé.
9. Avez-vous évité de prendre contact avec les membres de votre famille au cours des
deux dernières semaines ? 1. J’ai contacté des membres de ma famille régulièrement. 2. J’ai contacté un membre de ma famille au moins une fois. 3. J’ai attendu que les membres de ma famille me contactent. 4. J’ai évité de contacter les membres de ma famille, mais ils m’ont contacté. 5. Je n’ai eu de contact avec aucun membre de ma famille. 10. Au cours des deux dernières semaines, avez-vous eu l’impression que l’un ou
l’autre des membres de votre famille vous avait laissé tomber ou qu’il avait été injuste envers vous à un moment où à un autre?
1. Je n’ai jamais eu l’impression qu’ils m’avaient laissé tomber. 2. J’ai eu l’impression qu’ils ne me laissent habituellement pas tomber. 3. J’ai eu l’impression qu’ils m’avaient laissé tomber environ la moitié du temps. 4. J’ai eu l’impression qu’ils m’avaient laissé tomber la plupart du temps. 5. Je me sens amer qu’ils m’aient laissé tomber.
D. Vie sociale et loisirs
E. La famille à l’extérieur de la maison Au cours des deux dernières semaines, avez-vous été en contact avec vos parents, frères, sœurs, belle-famille ou enfants ne vivant pas à la maison? Si OUI, veuillez répondre aux questions 9 et 10. Si NON, passez à la section F Relation primaire.
127
11. Combien de fois avez-vous été capable d’exprimer vos sentiments et de parler de
vos problèmes avec votre partenaire au cours des deux dernières semaines ? 1. Je pouvais toujours exprimer librement mes sentiments. 2. Je pouvais habituellement exprimer mes sentiments. 3. Je pouvais exprimer mes sentiments environ la moitié du temps. 4. Je ne pouvais habituellement pas exprimer mes sentiments. 5. Je n’ai jamais été capable d’exprimer mes sentiments.
12. Comment vous entendiez-vous avec les enfants au cours des deux dernières
semaines ? 1. Je n’ai eu aucune dispute et je me suis très bien entendu. 2. En général, je m’entendais bien, mais j’ai eu quelques disputes mineures. 3. J’ai eu plus d’une dispute. 4. J’ai eu plusieurs disputes. 5. Je me suis constamment disputé.
13. Au cours des deux dernières semaines, avez-vous eu l’impression que vous aviez
laissé tomber votre partenaire ou vos enfants à un moment ou à un autre ? 1. Je n’ai aucunement l’impression que je les avais laissé tomber. 2. Je n’ai habituellement pas eu l’impression que je les avais laissé tomber. 3. J’ai eu l’impression que je les avais laissé tomber environ la moitié du temps. 4. J’ai habituellement eu l’impression que je les avais laissé tomber. 5. Je les ai laissé tomber complètement.
F. Relation primaire Vivez-vous avec votre époux(se) ou vivez-vous avec un(e) partenaire dans une relation intime? Si OUI, veuillez répondre à la question 11. Si NON, passez à la section G Parentale.
G. Parentale Est-ce que des enfants non mariés, des beaux enfants ou des enfants adoptés ont vécu avec vous à la maison au cours des deux dernières semaines? Si OUI, répondez à la question 12. Si NON, passez à la section H Unité familiale.
H. Unité familiale Avez-vous déjà été marié(e) ou avez-vous déjà vécu avec un(e) partenaire dans une relation intime ou avez-vous déjà eu des enfants? Si OUI, veuillez répondre aux questions 13 et 14. Si NON, passez à la question 14.
128
____________________________ Veuillez répondre à la question 14. 14. Avez-vous eu assez d’argent pour subvenir à vos besoins financiers et à ceux de
votre famille immédiate au cours des deux dernières semaines ? 1. J’avais assez d’argent pour nos besoins. 2. J’avais habituellement eu assez d’argent, mais j’ai eu quelques petits problèmes. 3. Je n’avais pas assez d’argent environ la moitié du temps mais je n’ai pas eu à en emprunter. 4. Je n’avais habituellement pas assez d’argent et j’ai dû en emprunter à d’autres personnes. 5. J’avais beaucoup de difficultés financières.
129
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130
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IQ+ )8/7&A2C7+748F714F8J/K+G/+A280/+466]7+4C^+7/0AF6/7+G/+7458>+H++
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132
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133
ANNEXE D : Journal de bord du participant
134
__/__/2014
J’ai été actif et j’ai accompli les buts que je m’étais fixés
0 1 2 3 4 5 6
Pas du tout Un peu Beaucoup Tout à fait
Je ressens un fort sentiment d’accomplissement
1 2 3 4 Fortement en désaccord
En désaccord En accord Fortement
en accord
J’ai eu peu d’intérêt ou de plaisir à faire les choses
0 1 2 3
Jamais Plusieurs heures
La moitié du temps
Toute la journée
Je me suis senti(e) triste, déprimé(e) ou désespéré(e)
0 1 2 3
Jamais Plusieurs heures
La moitié du temps
Toute la journée
Selon moi, la principale cause de ce que j’ai vécu de négatif aujourd’hui est : _____________________________________________
-3 -2 -1 0 +1 +2 +3 Cela ne m’affectera plus jamais
Cela m’affectera toujours
-3 -2 -1 0 +1 +2 +3 Cela affecte juste ce type de situation
Cela affecte toutes les situations de ma vie
135
ANNEXE E : Grille d’intégrité de traitement – AC
136
Présentation du contenu
Après chaque rencontre, veuillez vous rencontrer ensemble (intervenant et co-intervenant) pour discuter du déroulement de la rencontre. Veuillez indiquer si vous avez présenté les points clefs de chaque rencontre. Si vous l’avez présenté partiellement ou si vous ne l’avez pas présenté, veuillez expliquer.
Point clef Rencontre # Présenté Commentaires Oui Partiel Non
Facteurs de stress
¨ ¨ ¨
Traitement multifactoriel
¨ ¨ ¨
4 étapes pour vaincre la dépression
¨ ¨ ¨
3 principes au sujet des comportements
¨ ¨ ¨
Présentation des grilles d’auto-observation
¨ ¨ ¨
Liste des émotions
¨ ¨ ¨
Identification des valeurs
¨ ¨ ¨
Identification de comportements liés à une humeur dépressive
¨ ¨ ¨
Liste de comportements d’évitement
¨ ¨ ¨
Évitement adaptatif versus problématique
¨ ¨ ¨
6 comportements d’évitement fréquents
¨ ¨ ¨
Explication et identification des TRAPs
¨ ¨ ¨
Explication et identification des TRACs
¨ ¨ ¨
3 éléments pour modifier un comportement
¨ ¨ ¨
137
Point clef Rencontre # Présenté Commentaires Oui Partiel Non
Reconnaître les pièges et se remettre sur la bonne voie
¨ ¨ ¨
L’ACTION par la résolution de problèmes
¨ ¨ ¨
Se préparer au changement
¨ ¨ ¨
Le pouvoir de l’action, grille d’observations
¨ ¨ ¨
Formes de rumination
¨ ¨ ¨
Rumination versus réflexion
¨ ¨ ¨
Rumination et humeur
¨ ¨ ¨
Gérer la rumination
¨ ¨ ¨
Relations interpersonnelles
¨ ¨ ¨
Nos droits
¨ ¨ ¨
Règles à respecter lors d’une demande
¨ ¨ ¨
Dire non à une demande
¨ ¨ ¨
Faire face à un refus
¨ ¨ ¨
Retour sur le cheminement personnel
¨ ¨ ¨
Prévention de la rechute
¨ ¨ ¨
138
Éléments non liés à l’activation comportementale
Dans le but de préserver la validité des résultats et des conclusions qui seront tirés quant à l’efficacité et les mécanismes d’action de l’activation comportementale, il importe que l’ensemble des interventions soient de nature comportementale. Si certaines interventions listées ci-dessous ou autres interventions ne faisant pas partie du contenu habituel de l’activation comportementale sont réalisées, veuillez nous en faire part afin que nous puissions le documenter.
Rencontre # Présenté Commentaires Oui Partiel Non
Pensées automatiques
¨ ¨ ¨
Distorsions cognitives
¨ ¨ ¨
Restructuration cognitive
¨ ¨ ¨
Croyances fondamentales
¨ ¨ ¨
Schémas
¨ ¨ ¨
Autre : _______________
¨ ¨ ¨
139
ANNEXE F : Grille d’intégrité de traitement – TC
140
Présentation du contenu
Après chaque rencontre, veuillez vous rencontrer ensemble (intervenant et co-intervenant) pour discuter du déroulement de la rencontre. Veuillez indiquer si vous avez présenté les points clefs de chaque rencontre. Si vous l’avez présenté partiellement ou si vous ne l’avez pas présenté, veuillez expliquer.
Point clef Rencontre # Présenté Commentaires Oui Partiel Non
Lien pensées, émotions et comportements
¨ ¨ ¨
Pensées automatiques
¨ ¨ ¨
Distorsions cognitives
¨ ¨ ¨
Exercice situation, émotion et pensée
¨ ¨ ¨
Liste des émotions
¨ ¨ ¨
Grille de restructuration cognitive
¨ ¨ ¨
Exercice sur les distorsions cognitives
¨ ¨ ¨
Confronter les pensées irrationnelles
¨ ¨ ¨
Exercices de tartes
¨ ¨ ¨
«Il faut» et «Je dois»
¨ ¨ ¨
Tester une pensée substitutive
¨ ¨ ¨
Diminuer la charge émotionnelle
¨ ¨ ¨
Résolution de problèmes et prise de décision
¨ ¨ ¨
Croyances fondamentales
¨ ¨ ¨
141
Point clef Rencontre # Présenté Commentaires Oui Partiel Non
Questionnaire sur les schémas
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Modifier ses schémas
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Technique de la flèche descendante
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Thèmes sur soi, les autres et le monde
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Exercice pour confronter les croyances de base
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Éléments non liés à la thérapie cognitive Dans le but de préserver la validité des résultats et des conclusions qui seront tirés quant à l’efficacité et les mécanismes d’action de la thérapie cognitive, il importe que l’ensemble des interventions soient de nature cognitive. Si certaines interventions listées ci-dessous ou autres interventions ne faisant pas partie du contenu habituel de la thérapie cognitive sont réalisées, veuillez nous en faire part afin que nous puissions le documenter.
Rencontre # Présenté Commentaires Oui Partiel Non
Observations des activités quotidiennes
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Comportements d’évitements (TRAPs) (sauf rumination)
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Comportements alternatifs (TRACs)
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Autre : _______________
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