Activación Conductual en formato grupal para ansiedad y … · 2020. 5. 29. · Conductual (AC)...

TERAPIA PSICOLÓGICA 2020, Vol. 38, Nº 1, 63–84

Copyright 2020 by Sociedad Chilena de Psicología Clínica ISSN 0716-6184 (impresa) · ISSN 0718-4808 (en línea)

Activación Conductual en formato grupal para ansiedad y depresión. Una revisión sistemática

Behavioral Activation in group format for anxiety and depression. A systematic review

Rocío Coto-Lesmes*Departamento de Psicología. Universidad de Oviedo, España

Concepción Fernández-Rodríguez*Departamento de Psicología. Universidad de Oviedo, España

Sonia González-FernándezServicio de Salud del Principado de Asturias, España

Rec (23 de Octubre de 2018) Acept (22 de Enero de 2020)

Resumen

Dada la alta prevalencia de los Trastornos Mentales Comunes (TMC), la aplicación grupal de la Activación Conductual (AC) puede ser un abordaje eficaz, efectivo y más eficiente. El objetivo del presente trabajo es revisar los estudios publicados sobre la utilidad de la AC grupal para el tratamiento de la ansiedad y/o depresión. Método: Revisión sistemática. Resultados: Se incluyeron 17 estudios. Los pacientes que recibieron AC experimentaron mejoras en ansiedad y/o depresión y se informa de una mayor eficacia de AC frente a grupos control sin intervención. Conclusiones: La AC es útil para la prevención y el tratamiento de trastornos emocionales. No obstante, la heterogeneidad y limitaciones de los estudios impiden determinar los ingredientes terapéuticos exactos, y si éstos son específicos del enfoque y procedimiento de esta terapia. Sería necesario más investigación, de mayor calidad metodológica, y que evalúe los cambios en los patrones de activación/evitación objeto de intervención.Palabras clave: activación conductual, grupo, ansiedad, depresión.

Abstract

Given the high prevalence of Common Mental Disorders (CMD), group-based Behavioral Activation (BA) could be an efficacious, effective and more efficient approach. The objective of this work is to review the published studies about the usefulness of group-based BA for the treatment of anxiety and/or depression. Method: Systematic review. Results: 17 studies were included in the review. Patients who received BA experienced improvements in anxiety and/or depression and studies reported a greater efficacy of BA compared with no-intervention control groups. Conclusions: BA is useful for the prevention and treatment of emotional disorders. However, heterogeneity and limitations of the studies make it impossible to determine the exact therapeutic elements, and if they are specific to the approach and procedure of this therapy. More research would be necessary of a higher methodological quality to evaluate changes in the activation/avoidance patterns, which are the object of the intervention. Keywords: Behavioral activation, group, anxiety, depression.

Correspondencia: Rocío Coto Lesmes. Facultad de Psicología. Universidad de Oviedo. Plaza Feijóo s/n - 33003. Oviedo. Asturias. España. Correo electrónico: [email protected]. Otros correos autores: [email protected]; [email protected] autor: * Ambos autores contribuyen por igual en este documento.

Activación Conductual grupal para ansiedad y depresión64


Introducción

Los trastornos emocionales, principalmente ansiedad y depresión, también denominados “Trastornos Mentales Comunes” (TMC), son los más prevalentes a nivel mundial, y generan un importante coste económi-co, social y personal vinculado al malestar y el deterioro funcional que conllevan. Se estima que el 4.4 % de la población mundial sufre depresión (más de 300 millones de personas), y el 3.6 % ansiedad, siendo mayor su prevalencia en mujeres (World Health Organization, WHO, 2017). A esto se añade una alta comorbilidad, con tasas superiores al 50 % (Kessler et al., 2015).

Como estrategia necesaria para reducir la prevalencia de los TMC, la WHO (2013), incide en la necesidad de favorecer el acceso a tratamientos eficaces desde los sistemas sanitarios nacionales. Hasta la fecha, esto no se ha conseguido, y una minoría de personas reciben un tratamiento mínimamente adecuado (Alonso et al., 2018; Thornicroft et al., 2017). Desde los sistemas de salud, el abordaje de los TMC es fundamentalmente farmacológico, y muchos de los tratamientos psicológicos implementados no cumplen los mínimos estándares de las guías de práctica clínica (Jorm, Patten, Brugha & Mojtabai, 2017).

Entre las intervenciones con apoyo empírico se encuentra la Activación Conductual (AC; Martell, Dimidjian & Herman-Dunn, 2013). Esta terapia, en tanto que contextual, entiende los problemas psicológicos como formas ineficaces de resolver los problemas de la vida, aprendidos y mantenidos en interacción con un determinado contexto vital (social / cultural). Cuando una persona, ante determinadas circunstancias en las que puede ex-perimentar malestar, intenta alterar o controlar la frecuencia o la forma de tales experiencias, y/o del contexto que las causa, adopta una estrategia de evitación que, a corto plazo, puede proporcionar alivio. Ahora bien, cuando esta estrategia se convierte en un patrón inflexible de actuación, la funcionalidad de la persona en los distintos ámbitos de la vida queda afectada. Mientras evita experiencias, se está apartando de las condiciones de la vida que son relevantes para ella y, en consecuencia, de las propias contingencias en las que podría ocurrir el cambio. De manera que, no sólo aumenta su malestar, sino que entra en un bucle de evitación en el que queda enredada (Hayes, Wilson, Gifford, Follette & Strosahl, 1996). La evitación de experiencias / emociones es uno de los patrones de conducta identificado como proceso psicopatológico común a una diversidad de topografías diagnósticas, incluyendo los trastornos de ansiedad y depresión (Chawla & Ostafin, 2007).

La AC busca modificar estos patrones disfuncionales, aumentando la implicación de la persona con aquello que tiene valor para ella, alentando su compromiso con tareas que puedan activar sus fuentes de reforzamiento cotidianas y reduciendo o eliminando las estrategias de evitación (Jacobson, Martell & Dimidjian, 2001). Estos patrones de evitación pueden adoptar múltiples formas. Generalmente, implican el abandono o intento de control de actividades / sensaciones / pensamientos que generan malestar; pero también pueden traducirse en el incre-mento de otras conductas que permiten a la persona apartarse de experiencias particulares. Con independencia de en qué consistan, lo relevante para provocar el cambio es modificar la función de esta estrategia evitativa. De este modo, el proceso terapéutico se dirige a que la persona describa las relaciones entre lo que hace/siente/piensa y las condiciones del contexto social, con el propósito de identificar, precisamente, aquellas que hacen probable su comportamiento. Así, los cambios se programarán para actuar sobre dichas condiciones y no mera-mente para que la persona suplante una forma de actuar por otra alternativa. La AC, tiene un enfoque empírico e ideográfico y, por tanto, un procedimiento flexible, adaptado al progreso del cliente, orientado a la activación, la solución de problemas y la observación de los resultados (Martell et al., 2013). Dada esta flexibilidad, la AC podría implementarse en formato grupal, facilitando el acceso al tratamiento de los TMC y mejorando la eficiencia de la intervención (Dimidjian, Barrera, Martell, Muñoz & Lewinsohn, 2011).

En cuanto a los procedimientos utilizados, la AC se caracteriza por la monitorización de actividades y estados de ánimo, mediante la observación y los registros de conducta, que facilitan a cliente y terapeuta la realización del análisis funcional del comportamiento. Es decir, identificar las condiciones privadas y/o públicas en las que es probable que los comportamientos objeto de la intervención ocurran y se mantengan. Ya sean aquellos que se quieren reducir / eliminar (p.e. patrones de evitación); o aquellas tareas / actividades, adecuadas a la situación individual de cada persona, que permiten activar sus fuentes de reforzamiento cotidianas. Y, en consecuencia, puedan llegar a mantenerse por sus propios efectos, haciendo que la activación resulte funcional y efectiva para la persona (Jacobson et al., 2001; Martell et al., 2013). Dado que las estrategias específicas se seleccionan en base al análisis funcional, se pueden emplear procedimientos de la terapia de conducta tradicional, como el manejo de contingencias, la exposición o el entrenamiento en habilidades específicas; o técnicas de otras

Rocío Coto-Lesmes, Concepción Fernández-Rodríguez & Sonia González-Fernández

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terapias contextuales, como el trabajo en valores, la aceptación y el mindfulness, característico de la Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT; Hayes, Strosahl & Wilson, 1999).

Respecto a las evidencias de la AC, ésta ha demostrado su eficacia en el tratamiento de la depresión en adultos, comparada con controles o con otros tratamientos, farmacológicos o psicoterapéuticos (Cuijpers, 2017; Ekers et al., 2014; Ekers, Richards & Gildbody, 2008; Mazzucchelli, Kane & Rees, 2009). En los últimos años, ha mostrado resultados prometedores con niños y adolescentes (Martin & Oliver, 2018; Tindall et al., 2017), personas mayores (Orgeta, Brede & Livingston, 2017), y en el abordaje de la ansiedad y otros trastornos co-mórbidos (Dimidjian et al., 2011). Sin embargo, son escasos los estudios en formato grupal y con adecuado control metodológico, que incluyan convenientemente las peculiaridades de las muestras y describan los pro-tocolos utilizados, las variables criterio, un procedimiento ajustado de análisis de datos y seguimientos a largo plazo. Estas limitaciones dificultan el esclarecimiento de los componentes activos que explicarían su eficacia (Dimidjian et al., 2011).

Teniendo en cuenta la alta prevalencia de los TMC, la AC se presenta como una alternativa de tratamiento eficaz y efectiva. Se sugiere que, al tratarse de una terapia contextual, parsimoniosa, flexible e idiográfica, podría permitir una mayor diseminación y eficiencia aplicada en formato grupal. Este trabajo de revisión bibliográfica tiene como objetivo analizar los estudios publicados en los que se haya investigado la utilidad de BA grupal en ansiedad y/o depresión.

Método

Criterio de elegilibilidad

En relación con el objetivo de la revisión, se pretende identificar todos aquellos trabajos que apliquen AC en formato grupal en ansiedad y/o depresión, independientemente, del diseño del estudio y el contexto de aplica-ción. Los criterios de inclusión fueron: (1) presencia de alguna medida estandarizada de ansiedad y/o depresión, (2) AC implementada como tratamiento independiente y no como parte de una terapia cognitivo-conductual, (3) formato grupal y presencial. Los criterios de exclusión fueron: (1) intervenciones preventivas, (2) intervención en ansiedad y/o depresión en el contexto de otros trastornos mentales y/u otros problemas médicos o psicoso-ciales específicos, (3) estudios puramente cualitativos.

Fuentes de información y búsqueda

Se realizó una búsqueda en las siguientes bases de datos de la Web of Science: Colección principal de Web of Science, Current Contents Connect, Derwent Innovations Index, KCI-Korean Journal Database, MEDLINE, Russian Science Citation Index y SciELO Citation Index, con las palabras clave “Behavio* activation and Depression and Group” y “Behavio* activation and Anxiety and Group”. Dada la existencia de revisiones ante-riores, la búsqueda se limitó al periodo comprendido desde 2008 a septiembre de 2018 y a las publicaciones en inglés y castellano. También se revisaron las referencias incluidas en los estudios identificados como relevantes.

Selección de estudios

Tras eliminar los resultados duplicados, se revisaron títulos y abstracts de los 359 trabajos identificados. De estos, 45 artículos fueron seleccionados para la valoración del texto completo, excluyendo aquellos sin resulta-dos pertinentes para los objetivos de esta revisión o donde la descripción de la intervención reveló que no era AC en formato grupal. Finalmente, se incluyeron 17 estudios. En la Figura 1 se refleja el proceso de selección de trabajos de acuerdo con las directrices para informes de revisiones sistemáticas (Liberati et al., 2009).



Figura 1. Diagrama de flujo del proceso de selección de trabajos para la revisión

Estudios incluidos en la revisión(n = 17 estudios en 18 artículos)

Textos completos excluidos (n = 27)

- Solo protocolo (n=2)- Formato individual (n=15)-Intervención preventiva (n=2)- No datos de ansiedad o depresión (n=3)- Mezcla BA y Terapia Metacognitiva (n=1)- Análisis de cambios neuronales (n=4)

Excluidos (n = 314)

- Medicina/investigación básica (n=72)- Estudios de psicopatología (n= 19)- Validación de instrumentos (n = 8)- Aplicación de otras terapias o interven-ciones (n=40)- Revisiones o meta-análisis (n= 24)- Formato individual (n= 35)- Aplicada por teléfono, internet, smart-phone, telemedicina o autoayuda (n=48)- Muestra específica (e.g. cáncer, diabetes, sustancias, cuidadores, etc.) (n= 55)- Idioma distinto de español /inglés (n=11)

Textos completos valorados para su elección (n = 45)

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Se recogieron datos sobre características de la muestra, objetivo y diseño del estudio, país en el que se realizó, condiciones de tratamiento, descripción de la intervención, principales resultados, conclusiones y limitaciones. En los Ensayos Clínicos Aleatorizados (ECAs), se utilizó la herramienta de la Colaboración Cochrane para evaluar el riesgo de sesgo (CCER; Higgins et al., 2011). En la Tabla 1 se recogen los datos más importantes de los trabajos revisados.


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= ,5

1, p

= ,0

1).

- Bue

na sa

tisfa

cció

n (r

ango

6-

30):

con

tera

pia

(M =

24,

51,

SD =

3,9

5) y

tera

peut

a (M

=

27,1

8, S

D =

2,6

4).

- Tam

año

mue

stra

l- P

obla

ción

es

pecí

fica.

- No

GC

.- N

o Se

g.-

Solo

med

idas

de

auto

info

rme.

- Int

erve

nció

n m

ultic

ompo

nent

e.

Hou

ghto

n et

al

., 20

08R

U

Cua

si

expe

rimen

tal

Des

crib

ir lo

s re

sulta

dos d

e ci

nco

grup

os

AC

G re

aliz

ados

en

con

text

o am

bula

torio

del

SN

S.

N=4

2A

dulto

s66

.7%

Muj

eres

- AC

G

(5 g

rupo

s)10

(sem

anal

, 1h

45m

in)

-BD

I-II

-CO

RE-

OM

- Pre

- Med

io- P

ost

- Seg

: En

trevi

sta

(4 a

6

sem

anas

)

- AC

G m

ejor

a B

DI-

II (P

re, M

=

30,2

, DE

= 12

,0 v

s. Po

st, M

=

17,9

, DE

= 13

,1).

- TR

: 52%

Dep

resi

ón S

ever

a (P

re) –

Mín

ima/

Leve

(Pos

t).

89%

Mod

erad

a (P

re) –

Mín

ima/

Leve

(Pos

t).- 3

3,3%

CC

S en

pos

t (C

OR

E-O

M).

- Seg

: 19%

dem

anda

tera

pia

indi

vidu

al.

- Tam

año

mue

stra

l- N

o G

C-

Solo

med

idas

de

auto

info

rme

- No

eval

uaci

ón

form

al e

n Se

g.- N

o co

ntro

l m

edic

ació

n.



Est

udio

y

país

Dis

eño

Obj

etiv

oM

uest

raC

ondi

cion

es d

e tr

atam

ient

oN

º de

sesi

ones

(fre

cuen

cia,

du

raci

ón)

Inst

rum

ento

sM

omen

tos d

e ev

alua

ción

Res

ulta

dos

Lim

itaci

ones

Kel

let e

t al.,

20

17

RU

Cua

si

expe

rimen

tal

Expl

orar

ac

epta

bilid

ad,

efec

tivid

ad y

pr

edic

tore

s de

resu

ltado

s de

AC

G.

N=7

3(fi

nal

N=7

1)U

nive

rsi-

tario

s n=

46A

dulto

s n=

27

(SN

S)59

%

Muj

eres

-AC

G(9

gru

pos.

TG 5

a

11)

8 en

SN

S, 7

en

uni

vers

idad

(s

eman

al, 2

h)

- PH

Q-9

- GA

D-7

- WSA

S- A

nális

is

cate

goria

l CC

S.

- Pre

- Pos

t- E

n to

das l

as

sesi

ones

.

- TR

: 90%

dep

resi

ón (P

HQ

-9),

79%

ans

ieda

d (G

AD

-7) (

Pre)

vs.

64%

y 5

4% (P

ost).

- I

T: A

CG

pos

t red

ucci

ón si

g.

PHQ

-9 (d

= 0

,74)

, GA

D-7

(d =

0,

66) y

WSA

S (d

= 0

,66)

. -

Mej

ora

sig.

solo

si ≥

4 se

sion

es

(4 a

6 p

< ,0

01; 7

a 8

, p =

,001

). - C

CS:

20%

Dep

resi

ón, 2

1%

Ans

ieda

d. A

mbo

s: 4

4% b

enefi

cio

sig.

Sin

cam

bio:

52,

11%

PH

Q-9

, 38

% G

AD

-7.

Det

erio

ro fi

able

5,

63%

GA

D-7

.

- No

alea

toriz

ació

n.- N

o G

C.

- No

Seg.

- Sol

o m

edid

as d

e au

toin

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Mis

mas

med

idas

pr

e-po

st y

en

mon

itoriz

ació

n de

to

das l

as se

sion

es.

- Pér

dida

de

dato

s.

Lock

e et

al.,

20

17

Can

adá

ECA

Eval

uar

cam

bios

en

func

iona

mie

nto

inte

rper

sona

l y

depr

esió

n du

rant

e te

rapi

a de

gru

po.

N=

58A

dulto

s55

.2%

M

ujer

es

- AC

G(n

=22,

TG

max

. 6) - S

AC

CP

(n=3

6, T

G m

ax.

6)

20 (s

eman

al,

2 h)

+ 2

sesi

ones

in

divi

dual

es

inic

iale

s.

- IIP

- CSI

V- C

SIE

- BD

I- H

RSD

- ID

S- “

Info

rmes

se

man

ales

” ad

ho

c: a

utoe

ficac

ia

inte

rper

sona

l, A

S y

depr

esió

n (2

0 ite

ms,

esca

la

Like

rt.).

- Pre

- Med

io

(sem

ana

10)

- Pos

t (se

man

a 20

)- S

eg (3

mes

es)

- Des

cens

o en

dep

resi

ón (b

10 =

-,0

30, p

< ,0

05) y

aum

ento

de A

S (b

10 =

,015

, p


71


Est

udio

y

país

Dis

eño

Obj

etiv

oM

uest

raC

ondi

cion

es d

e tr

atam

ient

oN

º de

sesi

ones

(fre

cuen

cia,

du

raci

ón)

Inst

rum

ento

sM

omen

tos d

e ev

alua

ción

Res

ulta

dos

Lim

itaci

ones

Nie

to y

B

arra

ca,

2017

Espa

ña

ECA

Exam

inar

la

efica

cia

de

AC

G y

TC

G

en P

AN

s y

ansi

edad

.

N=1

8U

nive

rsi-

tario

s80

%M

ujer

es

- AC

G

(n=6

)- T

CG

(n=6

)- G

C (N

I)(n

=6)

5 (s

eman

al,

1h)

- ISR

A-B

- BA

DS

- ER

OS

- Aut

orre

gist

ro d

e PA

Ns y

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Ps

- DTR

(en

TCG

)-A

utor

regi

stro

de

exp

osic

ión

(AC

G)

-Pre

-Pos

t- A

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y T

CG

redu

cció

n si

g.

ISR

A-B

pos

t (z

= -2

,20,

p <

,0

5) e

incr

emen

to si

g. P

APs

(z

= -2

,20,

p <

,05,

z =

-1,8

9, p

<

,05)

. Sol

o A

CG

sig.

redu

ce P

AN

s (z

= -2

,21,

p <

,05)

.- S

ig. ≠

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G v

s. A

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y G

C e

n po

st: A

C (B

AD

S χ2

= 6

,67,

p =

,0

3), P

AN

(χ2

= 10

,17,

p =

.00)

y

PAP

(χ2

= 9,

00, p

= ,0

1).

May

or ra

ngo

prom

edio

de A

C

en A

CG

, de

PAPs

en

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y d

e PA

Ns e

n G

C.

- Tam

año

mue

stra

l.- P

obla

ción

es

pecí

fica.

- No

Seg.

Sole

iman

i et

al.,

2015

Irán

ECA

Com

para

r la

efec

tivid

ad

de 2

gru

pos

(AC

y T

C)

en a

nsie

dad

y de

pres

ión

subu

mbr

al.

N=

32(fi

nal

N=2

7)U

nive

rsi-

tario

s 74%

Muj

eres

- AC

G (n

=14,

TG

8)

- TC

G (n

= 13

, TG

8)

8 (s

eman

al,

1h)

- AD

IS-I

V- D

ASS

-42

- WSA

S

- Pre

- Pos

t- A

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y T

CG

redu

cen

grav

edad

de

dep

resi

ón, a

nsie

dad

y es

trés

(DA

SS-4

2) y

DF

(WSA

S) p

s <

,01.

- AC

G >

TC

G e

n D

epre

sión

(d =

–0

,86,

p <

,05)

- TC

G >

AC

G e

n an

sied

ad (d

=

0,21

) y e

stré

s (d

= 0,

24).

- AC

G =

TC

G e

n W

SAS

(d =

0,

01).

- TR

: 71%

dep

resi

ón y

50%

an

sied

ad (A

CG

pos

t) vs

. 31%

de

pres

ión

y 61

% a

nsie

dad

(TC

G).

100%

am

bos e

n es

trés.

- Tam

año

mue

stra

l.- P

obla

ción

es

pecí

fica.

- No

GC

inac

tivo.



Est

udio

y

país

Dis

eño

Obj

etiv

oM

uest

raC

ondi

cion

es d

e tr

atam

ient

oN

º de

sesi

ones

(fre

cuen

cia,

du

raci

ón)

Inst

rum

ento

sM

omen

tos d

e ev

alua

ción

Res

ulta

dos

Lim

itaci

ones

Taka

gaki

et

al.,

2016

a y

2016

b.Ja

pón

ECA

Exam

inar

la

efica

cia

de

AC

G.

N=1

18U

nive

rsi-

tario

s39

%

Muj

eres

-AC

G(n

= 6

2) T

G: 1

, 2

o 3.

-GC

(NI)

(n

= 56

)

5 (s

eman

al,

1h)

- CID

I- B

DI-

II- E

Q-5

D c

on

VAS

- BA

DS

- ER

OS

- APT

Che

cklis

t

- Pre

- Pos

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> C

G e

n de

pres

ión

(TE

= −0

,90,

p <

,01)

, EQ

-5D

(TE

= 0,

57, p

= ,0

4) y

EQ

-VA

S (T

E =

0,77

, p =

,02)

.- A

CG

> G

C e

n B

AD

S-To

tal

(TE

= 0,

81),

BA

DS-

AC

(TE

= 0,

65);

BA

DS-

AR

(TE

= -0

,37)

B

AD

S-SI

(TE

= -0

,40)

; BA

DS-

WS

(TE

= -0

,71)

y E

RO

S (T

E =

0,65

). - S

ig. g

rupo

x ti

empo

: BA

DS-

Tota

l, B

AD

S-A

C, B

AD

S-SI

, B

AD

S-W

S y

ERO

S.- A

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rela

ción

indi

rect

a si

g co

n de

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ión

a tra

vés d

el re

fuer

zo

posi

tivo.

- Po

blac

ión

espe

cífic

a.- N

o Se

g.- N

o G

C a

ctiv

o-

Solo

med

idas

de

auto

info

rme

(no

CID

I en

pos

t).-

Mez

cla

form

ato

indi

vidu

al y

gru

pal.

Wes

son

et

al.,

2013

R

U

Cua

si

expe

rimen

tal

Inve

stig

ar lo

s re

sulta

dos

clín

icos

y d

e ap

titud

par

a el

tra

bajo

de A

CG

pa

ra m

ilita

res.

N=4

6(fi

nal

N=3

7)M

ilita

res

- AC

G

(7 g

rupo

s. TG

m

ax. 1

0)

10 (s

eman

al,

2h)

- PH

Q-9

- Cat

egor

ía d

e em

plea

bilid

ad

méd

ica.

- Pre

- Pos

t- S

eg 1

(3

mes

es)

-Seg

2 (6

m

eses

, sol

o ap

titud

par

a tra

baja

r)

- AC

G: C

CS

Pre-

Post

-Se

g3m

eses

PH

Q-9

(p <

,001

). Pr

e (M

= 1

6,33

, DE

= 3,

7, 1

00%

M

oder

ado/

Seve

ro) v

s. Po

st

(M =

6,6

3, D

E =

5,7,

19,

6%

Mod

erad

o/Se

vero

y 8

0,4%

M

ínim

o/Le

ve).

Seg-

3mes

es (M

=

5,57

DE

= 5,

9,5

% M

oder

ado/

Seve

ro y

90,

5% M

ínim

o/Le

ve)

- Pre

: 6,5

% p

sico

lógi

cam

ente

ap

to p

ara

traba

jar v

s. 56

,8%

y

65,9

% e

n Se

g-3

y 6

mes

es.

- Pob

laci

ón e

spec

ífica

- No

GC

- E

xclu

sión

de

aban

dono

s y

paci

ente

s con

baj

a pu

ntua

ción

(pre

) -

No

cont

rola

m

edic

ació

n.


73


Est

udio

y

país

Dis

eño

Obj

etiv

oM

uest

raC

ondi

cion

es d

e tr

atam

ient

oN

º de

sesi

ones

(fre

cuen

cia,

du

raci

ón)

Inst

rum

ento

sM

omen

tos d

e ev

alua

ción

Res

ulta

dos

Lim

itaci

ones

Won

g et

al.,

20

18C

hina

ECA

Eval

uar l

a efi

caci

a de

A

CG

M p

ara

depr

esió

n su

bum

bral

en

Ate

nció

n Pr

imar

ia.

N=2

31A

dulto

s 93

.1%

Muj

eres

-AC

GM

(n=

115)

-GC

: TH

(m

onito

rizac

ión

activ

a o

ases

oram

ient

o m

ínim

o)

(n=

116)

8 (s

eman

al,

2h)

- BD

I-II

- SC

ID-I

- SF-

12- A

CC

Q- S

DSa

- STA

I- S

atis

facc

ión

Esca

la L

iker

t (0

-5)

- APT

Che

klis

t

- Pre

- Pos

t- S

eg (3

y 1

0 m

eses

).

- IT:

AC

GM

> T

H (P

ost):

<

BD

I-II

, (D

M =

–3,

57, d

= -0

,54)

, su

besc

ala

men

tal (

DM

= 3

,22,

d

= 0,

41),

AC

CQ

(DM

= 2

,62,

d

= 0,

48) (

p s <

,005

). Te

nden

cia

< ST

AI-

S (D

M =

-2,1

8, d

= -0

,26,

p

= ,0

59).

- Seg

-5m

eses

: AC

GM

sig.

<

BD

I-II

(DM

= -

2,97

, p =

,02)

. Se

g-12

mes

es (D

M =

-3,8

5, p

= ,0

03).

< in

cide

ncia

TD

M (1

0,8%

A

CG

M v

s. 26

,8%

TH

, p =

,01)

. - P

P: A

CG

M >

TH

: < B

DI-

II

(Pos

t: p

= ,0

01, S

eg-5

mes

es: p

=

,012

y 1

2 m

eses

: p =

,003

). - B

uena

satis

facc

ión

(M=4

,16,

D

E =

0,85

).

-May

oría

muj

eres

, am

as d

e ca

sa o

ju

bila

das,

casa

das.

-Int

erve

nció

n m

ultic

ompo

nent

e.

Xie

et a

l.,

2017

Chi

na

ECA

Eval

uar

efec

tivid

ad

de A

CG

par

a de

pres

ión

en a

ncia

nos

rura

les

aban

dona

dos.

N=

80(fi

nal

N=7

3)A

ncia

nos

58.8

%M

ujer

es

- AC

G +

TH

(n=

40, T

G 8

a

10)

- GC

: TH

(n=

40)

8 (s

eman

al,

2h)

- DIQ

- GD

S - B

AI

- OH

Q

- Pre

- P

ost

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(3

mes

es)

- A

CG

: Des

cens

o si

g. G

DS

y B

AI e

incr

emen

to si

g O

HQ

(p <

,0

1). M

ante

nido

en

Seg.

GC

sin

cam

bios

. - A

CG

> G

C e

n G

DS,

BA

I y

OH

Q (p

< ,0

1).

- AC

G T

R: D

epre

sión

29,

7%

(Pos

t), 2

7% (S

eg-3

mes

es) v

s. 0%

GC

(p <

,001

)

- Tam

año

mue

stra

l- N

o co

ntro

l pla

cebo

.

Yang

et a

l.,

2018

Chi

na

ECA

Prob

ar C

SCT

con

énfa

sis

en A

C p

ara

depr

esió

n y

eval

uar

fact

ores

que

co

ntrib

uyen

a

la e

ficac

ia.

N=

74U

nive

rsi-

tario

s59

.5%

Muj

eres

- CSC

T(n

=37,

TG

7-8

)- G

C(n

=37)

8 (s

eman

al,

90m

in) +

4

(men

sual

, 90

min

)

- SD

Sb

- MIN

I- B

DI-

II- S

CS

-Pre

-Pos

t 1 (s

esió

n 8) -P

ost 2

(ses

ión

12)

- CSC

T si

g <

BD

I-II

pos

t-1 (d

=

0,80

) y p

ost-2

(d =

0,7

5) y

>

SCS

en p

ost-1

(d =

0,6

7) y

pos

t-2

(d =

0,6

3) v

s. G

C. (

p <

,001

)- E

ficac

ia a

soci

ada

con:

BD

I-II

pr

e (+

ben

efici

o sí

ntom

as le

ves,

B=

-0,5

6 p=

0,04

) y N

º ses

ione

s at

endi

das (

B=2

,34

p=0,

05).

- Tam

año

mue

stra

l.-

Pobl

ació

n es

pecí

fica

- No

Seg.

- No

cont

rol d

e ot

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75


Resultados

Diseño de los estudios incluidos

De los 17 estudios, 11 son ECAs que incluyen medidas pre-post; siete de ellos, realizan uno o varios segui-mientos. Mayoritariamente, comparan AC con un grupo control sin intervención; aunque cuatro, utilizan otro tratamiento psicológico como estrategia de control; y, dos de ellos, incluyen además un control placebo o sin intervención específica. También se identifican cuatro estudios Cuasiexperimentales sin grupo control, la mitad con medidas de seguimiento, y dos estudios de series de casos, que solo recogen medidas pre-post.

Muestras

En general, las muestras son muy heterogéneas y modestas, con un rango de entre 18 a 80 participantes; excepto las series de casos, con muestras muy pequeñas (n=5) y los estudios de Takagaki et al. (2016) y Wong et al. (2018), con muestras grandes (n>100). Es frecuente una mayor presencia de mujeres, con tasas que llegan a superar el 70 % (Tabla 1).

Los criterios y procedimientos de captación y selección fueron diferentes entre los estudios. La mayoría selecciona a los participantes en base a la presencia de depresión y/o ansiedad, determinada generalmente a través de screening; y varios incluyen sintomatología subclínica. Seis estudios (Chu et al. 2016; Chu, Colognori, Weissman & Bannon, 2009; Fereidooni, Gharaei, Birashk, Sahraeian & Hoseini, 2015; Locke et al. 2017; Yang, Zhao, Chen, Zu & Zhao, 2018; Zemestani, Davoodi, Honarmand, Zargar & Ottaviani, 2016) utilizan una entrevista clínica para establecer un diagnóstico, sola o junto con algún procedimiento de screening previo, y cuatro (Chu, Hoffman, Johns, Reyes-Portillo & Hansford, 2015; Hershenberg, Smith, Goodson & Thase, 2017; Houghton, Curran & Saxon, 2008; Wesson, Whybrow, Gould y Greenberg, 2013) solamente señalan que los participantes fueron derivados al programa por otros profesionales. Los procedimientos de evaluación fueron muy dispares, empleándose diversos autoinformes estandarizados con distintos puntos de corte para la realiza-ción del screening y diferentes entrevistas diagnósticas (Tabla 1).

En cuanto al uso de psicofármacos, éste fue criterio de exclusión en seis estudios (Soleimani et al., 2015; Takagaki et al., 2016; Wong et al., 2018; Xie et al., 2017; Yang et al., 2018; Zemestani et al., 2016); mientras que en el resto se permite su uso o no se informa. En el estudio de Fereidooni et al., (2015) todos los pacientes recibían farmacoterapia.

Características de las intervenciones psicológicas

Todas las intervenciones fueron breves, con un rango de entre cinco a 20 sesiones, generalmente la frecuencia fue semanal y la duración de entre 1 a 2 horas. En casi la mitad de los trabajos las sesiones fueron dirigidas conjuntamente por dos terapeutas (Chen, Liu, Rapee y Pillai, 2013; Chu et al., 2009, 2015, 2016; Houghton et al., 2008; Kellet, Simmonds, Buckley, Bliss y Waller, 2017; Locke et al., 2017; Wesson et al., 2013); mien-tras que en el resto solo había un terapeuta por grupo o no se facilita información (Nieto y Barraca, 2017). La formación de estos profesionales es diversa, aunque es frecuente que un psicólogo o terapeuta con experiencia dirija la aplicación de la terapia, siendo el co-terapeuta estudiante de postgrado o doctorado. Solo nueve estu-dios informan de alguna forma de supervisión en la aplicación de la intervención (Chen et al., 2013; Chu et al., 2015, 2016; Hershenberg et al., 2017; Kellet et al., 2017; Takagaki et al., 2016; Wong et al., 2018; Xie et al., 2017; Zemestani et al., 2016).

Objetivo y contenido de la intervención.

En todos los trabajos la AC tiene como objetivo incrementar los patrones de activación conductual y analizar su eficacia o efectividad en el tratamiento de la depresión y/o ansiedad. Sin embargo, hay diferencias en cómo se aborda el cambio de los patrones de activación. Un pequeño grupo de estudios se centra en aumentar el ac-ceso a actividades reforzantes para mejorar la tasa de respuesta-refuerzo positivo contingente (Takagaki et al., 2016; Locke et al., 2017; Xie et al., 2017). El resto, pone mayor énfasis en que los participantes identifiquen sus



patrones de comportamiento y aprendan a modificarlos, prestando especial atención a la evitación conductual. Algunos estudios incluyen objetivos específicos como la modificación de la preocupación patológica (Chen et al., 2013) o de los pensamientos automáticos negativos (Nieto y Barraca, 2017) en tanto que formas de ru-miación, la mejora de la anhedonia decisional (Hershenberg et al., 2017), del autocontrol (Yang et al., 2018), o de las estrategias de regulación emocional (Zemestani et al., 2016). Otros buscan mejorar la competencia de la persona en distintos ámbitos, más allá del malestar emocional (Chu et al., 2009, 2015, 2016; Locke et al., 2017; Wesson et al., 2013).

En línea con sus objetivos, los estudios que buscan incrementar el acceso a actividades reforzantes utilizan principalmente programación de actividades, auto-monitorización y cumplimiento progresivo de objetivos, pudiendo incluir psicoeducación, resolución de problemas y prevención de recaídas. Aquellos con objetivos más amplios, añaden el análisis funcional de los patrones de comportamiento problemáticos, principalmente de la evitación, para desarrollar estrategias de activación. Desde esta misma perspectiva funcional, varias interven-ciones abordan los pensamientos negativos, la preocupación y/o rumiación como formas de evitación (Chen et al., 2013; Houghton et al., 2008; Kellet et al., 2017; Nieto y Barraca, 2017; Soleimani et al., 2015; Zemestani et al., 2016), valorando su efecto sobre la capacidad de la persona para participar en actividades significativas y positivas, sin tratar de modificar su contenido, como sí se haría desde un planteamiento cognitivo.

Algunas intervenciones incluían técnicas teóricamente congruentes de la ACT, destacando el trabajo en va-lores (Chen et al., 2013; Kellet et al., 2017) y/o la aceptación (Houghton et al. 2008; Wong et al., 2018; Yang et al., 2018); y, dos de ellas (Wong et al., 2018; Yang et al., 2018), introducen entrenamiento en mindfulness para facilitar el cambio a través de la atención consciente a los patrones de comportamiento.

En general, el proceso para aplicar AC es flexible y todas las intervenciones incluyen tareas entre sesiones como parte fundamental de la terapia.

Variables e instrumentos

En todos los estudios la variable criterio fue el cambio en depresión y/o ansiedad. Otras variables frecuente-mente incluidas fueron: calidad de vida, deterioro y satisfacción con la intervención. De los 17 estudios, nueve incluyeron medidas de activación conductual, evitación y/o grado de recompensa recibida desde el entorno. Otras variables medidas puntualmente fueron: pensamientos automáticos, preocupación, intolerancia a la in-certidumbre, estrategias de regulación emocional, problemas interpersonales, percepción de la capacidad de solución de problemas, autocontrol, aptitud laboral, estrés postraumático o felicidad.

En la Tabla 1 se recogen los diversos instrumentos aplicados en cada uno de los estudios. Para la evaluación de la variable criterio (ansiedad y/o depresión), predomina el uso de autoinformes estandarizados. Aunque 10 estudios también utilizan alguna entrevista clínica, sólo cinco de ellos informan de las tasas de remisión en los diagnósticos iniciales, el resto la emplean sólo como medida inicial del estado emocional. Otros cinco estudios evalúan el cambio clínico en la variable criterio mediante distintos procedimientos. En la evaluación del resto de variables también predomina el uso de autoinformes. Una minoría incluye algún instrumento no validado para la evaluación de la evitación o la activación conductual (Chu et al., 2009; Locke et al., 2017) y sólo un estudio incluye medidas de autorregistro para los pensamientos automáticos (Nieto & Barraca, 2017).

Resultados de la intervención

Depresión

Todos los trabajos excepto Nieto & Barraca (2017) utilizan esta variable criterio, encontrando mejoras sig-nificativas en depresión en la post-evaluación; y también en los seguimientos de entre uno a 12 meses en los ocho estudios que realizan esta evaluación. En los siete ECAs que incluyen un grupo control sin intervención, quienes reciben AC muestran una mejoría significativamente mayor que el grupo de lista de espera o tratamiento habitual (TH). Cabe señalar la peculiaridad del estudio de Fereidooni et al., (2015), donde el TH solo (farma-coterapia), se compara con la adición de AC o de un placebo psicológico. La AC resulta igual de efectiva que la medicación sola o con placebo en el post y el seguimiento a los dos meses; sin embargo, resulta más efectiva


77


a los ocho meses. Sólo tres ECAs estudian la eficacia diferencial de AC respecto a otras terapias. Locke et al. (2017) la compara con el sistema de análisis cognitivo-conductual de la psicoterapia (SACCP), Zemestani et al. (2016) con terapia metacognitiva (TMC) y Soleimani et al. (2015) con terapia cognitiva (TC), resultando AC igualmente efectiva que SACCP y TMC y significativamente más efectiva que TC.

Además, cinco estudios informan de un alto porcentaje de pacientes que cumplen criterios de cambio clínico (Houghton et al., 2008; Kellet et al., 2017; Soleimani et al., 2015; Wesson et al., 2013; Xie et al., 2017) y cuatro refieren importantes tasas de remisión en los diagnósticos de depresión (Chu et al., 2009, 2015, 2016; Wong et al., 2018).

Ansiedad

Los diez trabajos que analizan esta variable informan de mejoras en la post-evaluación y también en los seguimientos de entre uno a 10 meses en los cinco estudios que realizan esta evaluación. En tres ECAs, la AC muestra su eficacia respecto a un grupo control de no intervención (Chen et al., 2013; Chu et al., 2016; Xie et al., 2017). Un ECA compara la eficacia diferencial de AC en ansiedad respecto a TMC (Zemestani et al., 2016) y otros dos la comparan con TC (Nieto & Barraca, 2017; Soleimani et al., 2015), encontrando resultados equivalentes.

Dos estudios informan de un alto porcentaje de pacientes que cumplen criterios de cambio clínico (Kellet et al., 2017; Soleimani et al., 2015) y cuatro refieren importantes tasas de remisión en los diagnósticos de ansiedad (Chen et al. 2013; Chu et al., 2009, 2015, 2016).

Activación conductual, evitación y refuerzo recibido del ambiente

Dos estudios informan de una reducción significativa en la evitación (Chen et al., 2013; Chu et al., 2009) y siete refieren un incremento de la activación conductual (Chu et al., 2016; Fereidooni et al., 2015; Hershenberg et al., 2017; Locke et al., 2017; Nieto & Barraca, 2017; Takagaki et al., 2016; Wong et al., 2018) en la post-eva-luación. Cuatro incluyen seguimientos en un rango de uno a 10 meses; y, en dos de ellos, el incremento en la activación disminuyó, dejando de ser significativo (Chu et al., 2016; Wong et al., 2018). Comparada con otra intervención, AC fue más efectivo para incrementar la activación que TC (Nieto & Barraca, 2017), pero no hubo diferencias respecto a SACCP (Locke et al., 2017).

Estas variables se midieron con diversos instrumentos de autoinforme y, en dos trabajos, mediante escalas tipo Likert (Chu et al., 2009; Locke et al., 2017).

Solo tres estudios (Hershenberg et al., 2017; Nieto & Barraca, 2017; Takagaki et al., 2016) evalúan el grado de recompensa recibido del ambiente a través de la Reward Observation Escale (EROS), encontrando un au-mento en la cantidad y disponibilidad de refuerzo. El análisis de mediación de Takagaki et al. (2016b) sostiene que el reforzamiento positivo media la relación entre la activación y el alivio de la depresión.

Deterioro funcional

Ocho estudios incluyen esta variable (Chen et al., 2013; Chu et al., 2009, 2015, 2016; Hershenberg et al., 2017; Kellet et al., 2017; Soleimani et al., 2015; Wong et al., 2018), medida a través de diversos autoinformes, salvo dos trabajos que utilizan la impresión clínica global, valorada por el clínico. Los resultados encontrados son dispares, la mayoría informan de mejoras significativas en la post-evaluación, pero otros no encuentran cambios (Wong et al., 2018) o lo hacen sólo en los seguimientos (Chen et al., 2013).

Calidad de vida

Solo tres trabajos (Hershenberg et al., 2017; Takagaki et al., 2016.; Wong et al., 2018). evaluaron calidad de vida mediante distintos autoinformes, encontrando mejorías en la post-evaluación, que no se mantuvieron en seguimientos a tres y 10 meses (Wong et al., 2018).



Pensamientos automáticos

Dos estudios encuentran una reducción significativa en los pensamientos negativos evaluados con autoinfor-me (Chu et al., 2016) o autorregistro (Nieto & Barraca, 2017) en el post-tratamiento, que continúa disminuyendo en un seguimiento a cuatro meses (Chu et al., 2016). Al comparar AC con TC (Nieto & Barraca, 2017), ambas aumentan los pensamientos positivos, siendo AC más efectiva en reducir pensamientos negativos.

Otros resultados

Puntualmente, los estudios informan de efectos positivos de AC sobre la preocupación, intolerancia a la incertidumbre, regulación emocional, solución de problemas, autocontrol, problemas interpersonales, aptitud laboral, estrés postraumático o felicidad.

Adhesión a la intervención

Todos los trabajos excepto tres (Fereidooni et al., 2015; Locke et al; 2017; Nieto & Barraca, 2017) informan sobre la adhesión a la intervención. En el estudio de Fereidooni et al. (2015) faltar a más de una sesión era criterio de exclusión. En general, la tasa de abandono es baja, con una ratio del 0 % al 20 %, encontrándose la mayoría por debajo del 10 %. Sólo tres estudios midieron la adhesión al protocolo de tratamiento por parte de los terapeutas (APT), valorándola como excelente.

Dos estudios contemplan la adhesión como posible variable mediadora. Kellet et al. (2017) concluyen que para observar cambios en la depresión es necesario una asistencia mínima de cuatro sesiones. Yang et al. (2018), sostienen que la gravedad inicial y el número de sesiones atendidas, determinan simultánea e interactivamente la efectividad de la intervención.

Satisfacción con la intervención

Como se aprecia en la Tabla 1, esta variable fue evaluada en cuatro estudios, mostrando los participantes una alta satisfacción.

Limitaciones de los estudios

Los estudios revisados presentan limitaciones. Las muestras son modestas y varias proceden de poblaciones específicas. En cuanto al diseño, dos son series de casos, varios no incluyen grupo control y pocos realizan seguimientos a medio-largo plazo. Solo cuatro comparan AC con otra terapia; y, de éstos, solo dos incluyen un grupo control sin intervención o placebo.

Respecto a los procedimientos de evaluación, muchos estudios utilizan exclusivamente instrumentos de autoinforme y una minoría incluye medidas no validadas. Además, a pesar de la importancia de identificar los mecanismos responsables de los cambios, varios incluyen tratamientos multicomponente, o no evalúan los patrones de activación/evitación a los que se dirige AC, por lo que no es posible concluir qué factores son responsables de los cambios.

En la Tabla 2 se muestran los riesgos de sesgos en los ECAs valorados con la CCER. Todos generaron se-cuencias aleatorias para la asignación de los participantes, pero la mayoría no informan del procedimiento de ocultación. El cegamiento del personal durante la aplicación de los tratamientos no es posible en los estudios de terapia, aunque varios sí ciegan la evaluación de resultados. Ningún estudio informa de la existencia de un protocolo registrado previamente, por lo que pueden haber realizado informes selectivos de los resultados. En todo caso, la mayoría de los trabajos dan información sobre los abandonos y utilizan análisis estadísticos adecuados en el análisis de los datos.


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Tabla 2. Riesgo de sesgo

Artículo Generación de secuencia aleatoria

Ocultamiento de la asignación

Cegar a los participantes y al personal

Cegar Evaluación de resultados

Datos de resultado incompletos

Informes selectivos

Otras fuentes de sesgo

Chen et al. + ? - - + ? +Chu et al. + ? - + + ? +Fereidooni et al.

+ ? - - ? ? +

Locke et al. + ? - + + ? +Nieto y Barraca

+ ? - - ? ? +

Soleimani et al.

+ ? - - + ? +

Takagaki et al.

+ + - + + ? +

Wong et al. + + - + + ? +Xie et al. + ? - - + ? +Yang et al. + + - + + ? +Zemestani et al.

+ ? - - + ? +

Nota: Clave “+” bajo riesgo de sesgo, “-“ alto riesgo de sesgo, “?” desconocido/no informado.

Discusión

Esta revisión pretende analizar la utilidad de la AC grupal en el abordaje de la ansiedad y/o depresión. Se sugiere que esta terapia contextual, parsimoniosa e idiográfica, aplicada en formato grupal, permitiría una mayor diseminación y rentabilidad, lo que la convertiría en una alternativa de tratamiento eficaz, efectiva y eficiente para los TMC. La búsqueda de los estudios publicados fue exhaustiva conforme a los criterios de elegilibilidad establecidos; y no se conocen, para el intervalo de tiempo establecido, otros trabajos de revisión publicados con los mismos objetivos. En relación al criterio de formato grupal, en ocasiones y por la falta de especificación de los autores, hubo dificultades para esclarecer si cuando se empleaban los términos “grupo AC” o “grupo control”, se referían a que todos los participantes asistían y participaban conjuntamente en las sesiones; o si se hablaba únicamente de grupos de comparación, que recibían un tratamiento individual.

Se identificaron 17 estudios, heterogéneos en cuanto al diseño, características de la muestra, objetivos, con-tenido de la intervención y rigor metodológico. Esta pluralidad, aunque dificulta establecer conclusiones firmes, aporta datos de interés sobre la adecuación y utilidad de la AC.

Todos los trabajos revisados asumen el modelo contextual de la depresión y/o ansiedad y establecen como objetivo de la intervención incrementar los patrones de activación. Ahora bien, hay diferencias en cuanto a los procedimientos utilizados. Mientras que un conjunto pequeño de estudios buscan promover el acceso a activida-des reforzantes para la persona (Takagaki et al., 2016; Locke et al., 2017; Xie et al., 2017); la mayoría se focaliza en establecer/incrementar acciones orientadas a los valores y extinguir patrones de evitación que bloquean el compromiso de las personas con acciones relevantes. Estas diferencias se pueden relacionar directamente con dos protocolos terapéuticos distintos de AC avalados por su eficacia. De un lado, Lejuez et al. (Lejuez, Hopko & Hopko, 2001, 2002) enfatizan el papel del reforzamiento positivo en el mantenimiento de las conductas depresivas y proponen la Terapia de Activación Conductual para la Depresion (TACD) como una intervención centrada en incrementar conductas saludables reforzadas positivamente en el entorno cotidiano de la persona y, alternativamente, eliminar cualquier reforzamiento de las conductas depresivas. Por otro, Jacobson et al.



(Jacobson et al., 2001; Martell, Addis & Jacobson, 2001), desde la consideración de que la evitación explica el mantenimiento de los problemas emocionales, establecen el análisis funcional de la conducta, particularmente, de los patrones evitación, como requisito central para diseñar un procedimiento terapéutico que asegure una mayor exposición a las fuentes de reforzamiento, mediante la eliminación de la evitación y el incremento de la activación. En todo caso, e independientemente del peso otorgado en la intervención a la desactivación de los patrones de evitación, en ambos procedimientos el incremento de gratificaciones se presenta como un in-grediente terapéutico. La relación del valor de la recompensa con la etiología y el mantenimiento de trastornos psiquiátricos está ampliamente investigada (Burkhouse, Gorka, Afshar & Phan 2017). Y del mismo modo que una recompensa ambiental inadecuada se ha destacado como un mediador del afecto negativo (Hopko, Lejuez, Ruggiero & Eifert, 2003; Martell et. al., 2001); el incremento de la activación conductual y la exposición a la recompensa ambiental, parecen aumentar el afecto positivo (Gawrysiak, et al., 2012; Carver, 2004). Ahora bien, en ningún caso esto significa que ninguno de estos protocolos de intervención busque, meramente, un incre-mento de gratificaciones. Antes bien, se trata de aumentar la tasa de reforzamiento contingente a acciones salu-dables y que dichas acciones/comportamientos lleguen a consolidarse por sus propios efectos. Evidentemente, los repertorios previos de la persona para implicarse en acciones valiosas y para experimentar contingencias gratificantes, y la disponibilidad de gratificaciones en el entorno y/o de experiencias aversivas, están en la base del cambio efectivo (Lewinsohn, Sullivan y Grosscup, 1980). En consecuencia, el análisis funcional resulta un elemento angular para cualquiera de los procedimientos de AC. Sobre este requisito, no todos los trabajos ofrecen información completa de si, efectivamente, la intervención se fundamenta en el análisis funcional del comportamiento de los miembros del grupo. Asimismo, no siempre queda bien reflejado si las distintas técnicas se seleccionan según las necesidades del cliente particular. O bien, se emplean siguiendo un protocolo cerrado de tareas y técnicas, que se aplicarían a todo el grupo independientemente de la adecuación al caso particular. En consecuencia, puede afirmarse que los protocolos de los estudios publicados no siempre están descritos ade-cuadamente para determinar que, por sus objetivos y procedimientos, responden de forma conveniente al plan-teamiento contextual de AC, lo que limita la valoración de la adecuación y especificidad de las intervenciones.

Respecto a la metodología de los estudios revisados, aunque puede afirmarse que en todos ellos los análisis estadísticos parecen adecuados, el valor de los resultados alcanzados puede verse comprometido por las insu-ficientes medidas de control de los potenciales sesgos del proceso evaluador y terapéutico que se lleva a cabo. Menos de la mitad de los trabajos incluyen seguimientos a medio-largo plazo y sólo los ECAs incluyen grupo control, la mayoría de no intervención, en los que a veces los participantes siguen recibiendo un “tratamiento habitual” poco definido. Muy pocos comparan AC grupal con otra intervención grupal, de tratamiento activo o placebo, que siga un protocolo similar en número y frecuencia de sesiones. Además, solo en dos trabajos la terapia de comparación es un tratamiento empíricamente validado (TC). En conjunto, puede decirse que la escasez de grupos de control y la ausencia de seguimientos a largo plazo, limitan la posibilidad de atribuir es-pecíficamente a la AC grupal los cambios observados en depresión y/o ansiedad y en otras variables. No puede perderse de vista que en el contexto de cualquier terapia se ofrece a la persona una explicación de sus dificultades y un tratamiento congruente, que bien puede generar unas expectativas de éxito. Esto puede estar mediando que, una vez que la persona ha iniciado un tratamiento, se oriente/active hacia otros aspectos de su vida, sobre to

Activación Conductual en formato grupal para ansiedad y … · 2020. 5. 29. · Conductual (AC)...

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