Actitud Ante Un Politraumatismo en Las Primeras 24 Horas

Actitud ante un politraumatismoen las primeras 24 horas

B. VivienO. LangeronB. Riou Resumen. – Se habla de paciente politraumatizado cuando éste ha sufrido un traumatismo

violento como consecuencia del cual presenta múltiples lesiones que pueden comprometer elpronóstico vital o funcional. El tratamiento prehospitalario consiste en inmovilizarle,efectuar la primera evaluación y corregir los parámetros vitales alterados. A la llegada alhospital, es importante colocar un dispositivo invasivo para medir la presión arterial. Entrelas pruebas de laboratorio de urgencia destacan la hemoglobinemia, la hemostasia y losgases en sangre. La valoración inicial de la lesión incluye radiografías de tórax, de pelvis yecografía abdominal, lo que permite tomar decisiones terapéuticas rápidas: drenajetorácico, laparotomía para hemostasia, arteriografía para embolización, etc. El estudio secompleta con radiografías de la columna vertebral y tomografías computarizadas (TC)cerebral y abdominopélvica con inyección de medio de contraste. Es fundamental un nuevoexamen físico en el marco de la evaluación terciaria para no pasar por alto determinadaslesiones traumáticas. Las indicaciones de los métodos de diagnóstico por imagen y de lacirugía deben apoyarse en la relación riesgo/beneficio. La monitorización del paciente ha decontinuar durante la práctica de los exámenes mencionados y de los traslados, cualesquieraque fuesen las condiciones de los mismos. Es fundamental el entrenamiento del equipo detraumatología con respecto a las conductas a seguir. Los enfermos politraumatizados debenser atendidos en centros especializados y con experiencia en este tipo de accidentes.© 2004 Elsevier SAS, Parı́s. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Politraumatismo; Traumatismos; Tomografía computarizada; Ecografíaabdominal; Radiografía de tórax; Criterios de gravedad; Escalas; Shockhemorrágico

Introducción

Los traumatismos múltiples constituyen un serio problemade salud pública. La evaluación de la gravedad de unpolitraumatismo es un elemento clave para el cuidadoinicial del enfermo, pues permite que se establezcan laspautas para su control antes del traslado al hospital y quese decida la estructura más apta para su atención. El nivelmás alto de la organización de una estructura de urgencia,el «Servicio de admisión de las urgencias» (SAU), noresponde forzosamente a los criterios necesarios para elcontrol de los enfermos politraumatizados más graves. Lanecesidad de una valoración lesional completa y rápida haceresulte preferible la admisión de los pacientespolitraumatizados en instituciones bien equipadas, ya queesto no sólo no se improvisa sino que precisa un equipo

bien entrenado y con experiencia. En algunos estudios seseñala que hasta el 30% de las muertes por traumatismohabría podido evitarse con una mejor atención (Cuadro 1) [9,

29]. La estrategia de solicitud de exámenes complementariosy la organización del equipo a partir de un planpreestablecido configuran el centro de la atenciónterapéutica [3, 13].

Evaluación de la gravedadLa definición típica de un enfermo politraumatizado hacereferencia a un paciente con dos o más lesiones, de las cualesuna al menos compromete el pronóstico vital. La definición

B. Vivien (Praticien hospitalier)O. Langeron (Praticien hospitalier)Département d’anesthésie-réanimation, Centre hospitalier universitaire Pitié-Salpêtrière, 47,boulevard de l’Hôpital, 75651 Paris cedex 13, France.B. Riou (Professeur des Universités, praticien hospitalier, chef de service)Adresse e-mail: [email protected] d’accueil des urgences, Centre hospitalier universitaire Pitié-Salpêtrière, université Pierre etMarie Curie 47, boulevard de l’Hôpital, 75651 Paris cedex 13, France.

Cuadro 1. – Principales causas de muertes evitables en losenfermos politraumatizados (52 de 246 traumatizados con-secutivos, es decir, un 21% de los decesos). Según [29].

Causa evitable Cantidad (%)

Indicación quirúrgica no formulada 25 (48%)Intervalo demasiado prolongado antes de la cirugía 21 (40%)Error de reanimación 5 (10%)Lesión no diagnosticada 4 (8%)

La suma es superior al 100%, ya que varias causas pueden estar presentes en un mismo paciente.

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carece de utilidad práctica en la urgencia, pues da porsentado que la valoración de las lesiones ya se ha efectuado.En la fase inicial, un traumatizado grave es un paciente enel que por lo menos una de las lesiones amenaza elpronóstico vital o funcional, o en quien se sospecha laexistencia de tales lesiones en virtud del mecanismo o laviolencia del traumatismo. Por tanto, resulta fundamentalincluir el concepto de mecanismo y violencia en ladefinición de traumatismo grave, al menos en la fase inicialde la valoración. A modo de ejemplo, una caída desde trespisos de altura que, aparentemente, no causa otra cosa queuna fractura de tobillo, constituye un politraumatismo hastaque se demuestre lo contrario, es decir, hasta la realizaciónrápida y completa de un diagnóstico lesional.

La evaluación de la gravedad puede tener varios objetivos.Puede consistir en la predicción de la mortalidad con ayudade una escala de valoración «ad hoc» o en la selección delos pacientes [42, 43].

ESCALAS DE GRAVEDAD

Las escalas de gravedad se destinan sobre todo a predecir lamortalidad y, supuestamente, se aplican más a unapoblación de pacientes que a individuos aislados. Se tratade determinar una probabilidad de supervivencia (Ps) y, portanto, de predecir la cantidad de decesos esperados en ungrupo de enfermos y compararlos con el número de decesosrealmente producidos. Se trata de herramientasepidemiológicas que permiten comparar la eficiencia desistemas o estructuras sanitarias o herramientas deinvestigación clínica [42, 43] y cuyo inconveniente es el de serun cálculo a posteriori.

En la actualidad, el más utilizado y de mayor rendimientosigue siendo el «Trauma Related Injury Severity Score(TRISS)» [5, 7, 10]. El método TRISS fue la base del estudio«Major Trauma Outcome Study (MTOS)», que incluyó a másde 200.000 enfermos procedentes de 150 hospitalesestadounidenses [11]. El TRISS se formuló a partir de la edad,de la naturaleza del traumatismo (cerrado o penetrante), del«Revised Trauma Score (RTS)» (que comprende la presiónarterial sistólica, la escala de Glasgow y la frecuenciarespiratoria), y de las lesiones anatómicas evaluadas por el«Injury Severity Score (ISS)». El ISS se basa en un catálogosometido a revisiones regulares de más de 2.000 lesionesanatómicas numeradas de 1 (menor) a 6 (mortal en todoslos casos) [7].

En la práctica diaria se recomienda calcular el TRISS. Laconfección del diagrama «Preliminary Outcome Evaluation(PRE)», trasladando el ISS en abscisa y el RTS en ordenaday una isobara de Ps de 50%, permite distinguir a lospacientes con una supervivencia inesperada o, al contrario,un deceso imprevisto. En un hospital, dichos cálculosposibilitan el control interno del tipo de fallecimientos.Además, para poder evaluar los resultados de unaestructura, se emplean otros cálculos estadísticos [7, 26]: laescala W es la diferencia entre el porcentaje desupervivientes (o de muertos) previsto y el realmenteobservado. La escala Z determina si esa diferencia essignificativa. La escala M analiza si la serie en estudio escomparable con la del banco de datos en lo referente a lagravedad. Cuando es superior a 0,88 se considera que laserie en estudio tiene una gravedad significativamentedistinta a la de la base de datos. Entonces conviene usaruna escala W ajustada (Ws) y una escala Z ajustada (Zs)para determinar si el porcentaje de supervivientes (o demuertos) es diferente o no al de la base de datos [26].

SELECCIÓN

El segundo objetivo se halla en la selección de los pacientes,en primera instancia prehospitalaria, para evaluar lanecesidad de solicitar una ambulancia o de derivar alenfermo a un centro de alta complejidad, pero tambiénnosocomial, para valorar la necesidad de convocar unequipo especializado o trasladar al enfermo al servicio deadmisión de urgencias vitales [14]. Escalas como el RTS hansido convalidadas en ese ámbito, sobre todo en EstadosUnidos, ya que permiten decidir in situ si el herido debe sertrasladado de inmediato a un centro de traumatología. Apesar de su aparente eficacia, las escalas de selecciónpresentan fallos. En ese sentido, se observa que elmecanismo lesional y el terreno del paciente, que influyende forma significativa en el pronóstico, no se tienen encuenta [4, 33]. Dichas limitaciones llevaron a recomendar nouna escala sino un algoritmo de análisis por etapassucesivas como el del «American College of Surgeons» [2].Esta metodología tiene la ventaja de ser mucho más médicay de tomar en consideración un razonamiento estratégico.El lugar de las escalas de selección es más importante en lospaíses anglosajones. Sin embargo, hay que constatar que elrazonamiento de los médicos de la instancia prenosocomiales similar al algoritmo del «American College ofSurgeons» [2]. Otra solución consiste en considerar que elmédico tiene experiencia suficiente para hacer la selecciónde manera eficiente, y que esa experiencia es por lo menostan eficaz como un algoritmo. No obstante, tal aserciónapenas fue evaluada con el sistema francés y se le puedenhacer dos críticas. La primera con respecto a laheterogeneidad de los médicos y a la fase de aprendizajeinevitable durante su formación inicial y al empezar lacarrera profesional. Está claro que la formalización de losprocesos de selección representa una ayuda nadadesdeñable, en especial con una cuantificación de lagravedad que contribuye a formularla con un lenguajeconciso y claro para todos, tal como lo demuestra el usouniversal de la escala de Glasgow. La segunda crítica atañea la experiencia de los médicos confrontados con latraumatología. Al parecer, existe una insuficiencia deconocimientos bastante universal en lo que referente a laapreciación global de la gravedad [43]. Esto se manifiesta enel reconocimiento muy reciente de la naturaleza bimodal dela distribución de la probabilidad de supervivencia de lostraumatizados [42], o en la falta de un conocimiento detalladoy pragmático entre algunas variables y el pronóstico. En esesentido, conceptos simples como la relación entre la presiónarterial inicial y la mortalidad no han alcanzado la suficientedifusión.En un congreso de los servicios de asistencia médica deurgencia en Vittel (Francia), se recomendó un algoritmo deevaluación de la gravedad y de selección prehospitalaria [43].Esos criterios (Cuadro 2) tienen la particularidad de habersido adaptados a la práctica de reanimación prenosocomial.Es de esperar que los médicos que actúan fuera y dentro delhospital empleen en adelante ese lenguaje común paradefinir cómo deben todos considerar un traumatismo grave.

REGLAS SIMPLES

Las características principales del traumatizado grave sepueden resumir de la siguiente manera:

– la gravedad de las lesiones no se suma sino que semultiplica por potencialización de sus respectivasconsecuencias;

– subestimar la gravedad de las lesiones es una trampamortal;

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– olvidar algunas lesiones traumáticas puede acarreargraves consecuencias vitales o funcionales;

– el tiempo perdido no se recupera;

– las soluciones terapéuticas necesarias para algunaslesiones pueden ser contradictorias y enfrentarse adecisiones terapéuticas difíciles.

Llegada del traumatizado

PREPARACIÓN DEL EQUIPO

La regulación efectuada en el servicio de asistencia médicade urgencia permite decidir cuál es el equipo hospitalariomás apto para la atención del paciente con vistas al chequeoinicial, así como prevenir a dicho equipo acerca de la llegadadel paciente. De ese modo se puede preparar el materialnecesario para el control rápido y prevenir a los posiblesimplicados en la atención de ese enfermo. En algunos casos,antes de la llegada del paciente se deben adoptardisposiciones especiales de acuerdo al tipo de transporteutilizado (preparación de un helipuerto) o al tipo detraumatismo (circulación extracorpórea en las heridascardíacas).

ADMISIÓN

El médico responsable debe recibir todas las informacionesrecogidas por el equipo prehospitalario. La reanimaciónprosigue durante ese lapso sin solución de continuidad,mientras el resto del equipo ayuda a pasar al enfermo a la

camilla. La transferencia se lleva a cabo manteniendo el ejecabeza-cuello-tronco sin ejercer tracción axial, sobre todocervical, a fin de impedir la movilización de un foco defractura de la columna cervical. La maniobra deberíarealizarse después de ajustar un collar cervical, lo que suelehacerse durante la fase prenosocomial. En el momento de laadmisión se ha de tomar una decisión importante: llevar alenfermo directamente al quirófano sin solicitar ningúnexamen complementario. Esto ocurre cuando el estadohemodinámico del paciente es crítico a pesar de haberlepracticado reanimación prehospitalaria y cuando la causadel trastorno circulatorio es evidente (herida por bala, porarma blanca, amputación traumática). En caso detraumatismo cerrado, la evaluación de la lesión y lareanimación inicial son casi siempre necesarias antes depasar al quirófano.En el momento de la admisión, la totalidad del equipo hade garantizar el cumplimiento más o menos simultáneo decierto número de tareas:

– determinación de frecuencia cardíaca, presión arterial (pormétodo no invasivo) y saturación oximétrica del pulso(SpO2). La medición de la presión arterial media (PAM) pormétodo no invasivo debe considerarse provisional, es decir,hasta que sea posible usar una vía cruenta;

– verificación de las vías venosas, e incluso creación de víassuplementarias. En caso de que se requiera una vía centralpara rehidratación rápida y transfusión masiva, se debepreferir la vía femoral, debido a su bajo porcentaje decomplicaciones. La vía subclavia está prohibida a raíz deuna incidencia elevada de graves complicaciones (14%).También se podría utilizar la vía yugular interna, pero eneste tipo de enfermo es mejor evitar la movilización cervical.Por cualquiera de estas vías, la finalidad es introducir uncatéter dilatador de diámetro grueso;

– colocación de un catéter arterial radial o femoral paramedir la presión arterial por método invasivo. Estamaniobra es prioritaria, ya que sólo la medición de lapresión arterial por método cruento hace posible lamonitorización continua y segura de la presión arterial,además de la obtención rápida y sencilla de las muestraspara los exámenes de laboratorio. En caso de inestabilidadhemodinámica, debe preferirse la vía femoral;

– verificación de la intubación traqueal y prosecución de laventilación en el traumatizado intubado, o administraciónde oxígeno si la ventilación es espontánea;

– colocación de una sonda gástrica. La vía nasal estácontraindicada en caso de traumatismo de cráneo omaxilofacial;

– colocación de una sonda térmica esofágica o rectal;

– obtención de muestras para laboratorio (cf infra);

– verificación de la identidad del paciente y admisiónhospitalaria desde el punto de vista administrativo.Hay otros procedimientos que se pueden realizar más tarde,pero que no han de olvidarse:

– verificación de la situación del paciente con respecto a laprevención del tétanos y, de modo eventual, administraciónde sueroterapia y/o vacunación antitetánica;

– limpieza y colocación de apósitos, aunque sea de formapoco minuciosa y provisional, sobre las heridas yexcoriaciones cutáneas;

– oclusión de los ojos de un paciente inconsciente despuésde instilar un colirio antiséptico y de verificar que no llevelentes de contacto;

Cuadro 2. – Criterios de Vittel: criterios de gravedad para laselección de los pacientes traumatizados. Según [43]

Cinco etapas de eva-luación

Criterios de gravedad

Variables fisiológicas Puntuación de Glasgow <13Tensión arterial sistólica <90 mmHgSaturación de O2 <90%

Elementos de cinética Eyección de un vehículoOtro pasajero muerto en el mismo vehículoCaída >6 mVíctima proyectada o aplastadaApreciación global (deformación del vehículo,velocidad estimada, falta de casco, falta de cin-turón de seguridad)Explosión

Lesiones anatómicas Herida penetrante de cabeza, cuello, tórax,abdomen, pelvis, brazo o musloTórax inestableQuemadura grave, inhalación de humoEstallido de la pelvisSospecha de lesión medularAmputación a la altura de la muñeca, del tobillo,o más arribaIsquemia aguda de miembro

Reanimaciónprehospitalaria

Ventilación mecánicaExpansión >1.000 ml de coloidesCatecolaminasPantalón antishock inflado

Situación basal(a evaluar)

Edad >65 añosInsuficiencia cardíaca o coronariaInsuficiencia respiratoriaEmbarazo (segundo o tercer trimestre)Alteración de la crasis sanguínea

La presencia de un solo criterio basta para caracterizar la gravedad del traumatismo, excepto en loque se refiere a la situación basal, donde la evaluación se hace caso por caso. Además, se definieroncriterios de gravedad extrema por su relación con una mortalidad muy elevada: tensión arterialsistólica <65 mmHg (mortalidad: 65%), puntuación de Glasgow = 3 (mortalidad: 62%), y saturaciónde O2 <80% o imposible de determinar (mortalidad 76%).

Anestesia Actitud ante un politraumatismo en las primeras 24 horas E – 36-725-C-50

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– indicación de una profilaxis antibiótica cuyas dosisiniciales se deben incrementar en el traumatizado [34];

– práctica de un electrocardiograma (ECG).En ese momento hay que pensar en la analgesia y lasedación. La fase de admisión se ha de cumplir dentro delos 15 minutos siguientes a la llegada del enfermo.

TRATAMIENTO DE LAS URGENCIAS VITALES

El tratamiento de las urgencias vitales (circulatoria,ventilatoria y neurológica) se integra a la evaluación inicial.El shock hemodinámico suele relacionarse con lahipovolemia (el 80% de los casos), sobre todo porhemorragia [17]. La reposición masiva de la volemia, para sereficiente, precisa un acelerador mecánico de perfusiónprovisto de una alarma de detección de aire (peligro deembolia gaseosa) y forzosamente acoplado a un buencalentador [39]. En el traumatizado, la hipotermia representaun factor de riesgo mayor (Fig. 1) que empeora lahemodinamia y perturba la hemostasia [28]. La colocación deuna sonda térmica rectal o esofágica resulta imprescindible.Las causas principales de hemorragias abundantes sonabdominales, retroperitoneales y torácicas. No obstante,algunas causas de hemorragia se subestiman a menudo:heridas del cuero cabelludo, epistaxis y fracturas cerradas(fémur) o abiertas (con heridas arteriales y venosasacompañantes(Cuadro 3) [57]. Hay que recordar que lostraumatismos de cráneo rara vez causan shockhemodinámico (lesiones del tronco cerebral) y que laslesiones medulares altas pueden provocar hipotensiónarterial. En el 19% de los casos, el shock hemodinámico sedebe a una compresión endotorácica por neumotórax y/ohemotórax compresivo, y más raramente por unhemopericardio con taponamiento cardíaco [17]. El shockcardiogénico por contusión miocárdica es excepcional(menos del 1% de los casos) [38].La monitorización hemodinámica en esta fase se limita a lapresión arterial por método invasivo. No obstante, no sedeben desdeñar, por una parte, los datos de la curva de

presión arterial y, en concreto, la variación de la presiónsistólica con la ventilación mecánica y, por otra, lasinformaciones obtenidas por medición del CO2 en el aireespirado [17]. En ausencia de traumatismo craneal grave yante un shock hemorrágico, cifras de presión arterialsistólica de 80-90 mmHg son aceptables. Sin embargo, encaso de traumatismo de cráneo grave, el objetivo es de 110-120 mmHg. En efecto, la hipotensión arterial constituye laagresión cerebral secundaria de origen sistémico (ACSOS)más grave de los traumatismos de cráneo, y el objetivo depresión arterial en esos pacientes apunta a mantener unapresión de perfusión cerebral al menos superior a 70 mmHg.

La insuficiencia respiratoria exige intubación traqueal yventilación mecánica, y a veces drenaje torácico. Suaparición después de ventilación mecánica debe despertaren particular la sospecha de un neumotórax compresivo. Laindicación de la intubación traqueal y de la ventilaciónmecánica es, en realidad, sumamente amplia para noentorpecer la marcha de la evaluación lesional y hacer quela atención sea más confortable para el enfermo y máseficiente en lo que corresponde al equipo de salud. Se indicaen caso de:

– insuficiencia circulatoria, y/o respiratoria, y/oneurológica (puntuación de Glasgow ≤ 8);

– lesiones traumáticas dolorosas o que necesitanintervención quirúrgica urgente (fracturas abiertas);

– agitación de cualquier causa.

El diagnóstico de daño neurológico se formula justo despuésde corregir el shock hemodinámico y la insuficienciaventilatoria. La evaluación inicial se basa en el examenclínico y la escala de Glasgow calculada tras reanimación,aunque la sedación complica la interpretación de dichaescala. Este examen resulta insuficiente por definición ynecesita completarse con una TC (cf infra). Cuando lapuntuación de Glasgow es inferior o igual a 8, la intubacióntraqueal y la ventilación mecánica resultan obligatorias. Labúsqueda de una lesión medular (paraplejía, tetraplejía, tonodel esfínter anal) es importante, pero un paciente en comaprofundo se ha de considerar un herido medular hasta quese demuestre lo contrario.

En la mayoría de los casos, estos enfermos deben recibirprofilaxis antibiótica [35].

PRUEBAS DE LABORATORIO

En el momento de la admisión de un paciente enfermopolitraumatizado, se solicitan numerosas pruebas delaboratorio, aunque en realidad muy pocas son urgentes. Dehecho, el grupo sanguíneo, el factor Rh y la búsqueda deaglutininas irregulares constituyen medidas útiles, si bienrequieren tiempo (30 minutos–1 hora) y no sonforzosamente necesarias para iniciar una transfusiónmasiva. En cambio, la determinación de la hemoglobina (odel hematócrito) es fundamental para tomar la decisión dehacer esta transfusión o no. Por tanto, se ha de contar conun aparato que permita medir la hemoglobina en pocosminutos o, en su defecto, con un microhematócrito. Todoservicio de urgencia debe tener un procedimiento escrito,elaborado en colaboración con el servicio de transfusión,que facilite la determinación rápida del grupo ABO y defactor Rh, así como el inicio de la transfusión antes de contarcon el resultado final de la búsqueda de aglutininasirregulares.

El hematócrito o la concentración de hemoglobina inicialesson un reflejo de la gravedad del shock hemorrágico

100

75

50

25

0

Mor

talid

ad (

%)

< 32 32-33 33-34 > 34

Temperatura (°C)

Figura 1 Relación entre la temperatura central y la mortalidad en en-fermos politraumatizados. Según [28].

Cuadro 3. – Evaluación aproximada del volumen de sangreperdida durante las primeras 6 horas postraumáticas en di-ferentes fracturas. Según [57].

Fractura Volumen de sangre (ml)

Costilla 125Vértebra, radio/cúbito 250Húmero 500Tibia 1.000Fémur 2.000Pelvis De 500 a 5.000


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(Fig. 2) [8]. Dos factores explican la estrecha relación entre eldescenso de la concentración de hemoglobina y la magnitudde la hemorragia:

– la gravedad de la expansión plasmática en faseprenosocomial, generalmente necesaria para mantener lapresión arterial en ese contexto;

– la expoliación sanguínea inicial, antes de cualquierreposición, que incrementa el efecto de dilución de laexpansión vascular. En un paciente con una masa sanguíneade 5 litros y una expoliación sanguínea del 50% antes de laexpansión vascular prehospitalaria, el hematócrito cae del40 al 20%, con una reposición de 2,5 litros, sin tener encuenta la prosecución de la hemorragia. El objetivo habitualde la concentración de hemoglobina (>70 g/l) suele elevarseen traumatología (>90-100 g/dl), ya sea a raíz de que laintensidad de la hemorragia exige una anticipación, o de laexistencia de un traumatismo de cráneo grave.

La hemostasia también es muy importante (concentraciónde protrombina [TP], fibrinógeno), ya que esas anomalías,sin corrección rápida, pueden agravar las pérdidassanguíneas, en particular las intracraneales [53]. Además,algunas lesiones traumáticas pueden provocar unafibrinólisis mayor (por orden de frecuencia: hematomaretroperitoneal, contusión cerebral sobre todo portraumatismo penetrante, contusión pulmonar grave). Elpapel del hematócrito en la formación de trombos tal vezexige fijar umbrales de transfusión más altos que los quehabitualmente se aceptan en cirugía programada [19]. Losobjetivos clásicos de la hemostasia (fibrinógeno >1 g/l; tasade protrombina >50%; plaquetas >50 G/l) han deincrementarse cuando la intensidad de la hemorragia exigeuna anticipación o en caso de traumatismo craneal grave.

La gasometría arterial es asimismo un examen necesariorápido de obtener, sobre todo en caso de traumatismo decráneo, a fin de corregir las hipoxemias y las hipercapnias.La determinación del calcio ionizado resulta útil debido a lafrecuente presencia de hipocalcemia por dilución y/o a lasconsecuencias de la transfusión masiva. Las demás pruebasde laboratorio son útiles a menudo, pero no suelen generardecisiones terapéuticas urgentes. No obstante, la troponinacardíaca se debe dosificar en todos los casos. Si bien unaelevación leve y pasajera se relaciona en general con elshock hemorrágico [18], un traumatismo de cráneo o unacontusión miocárdica [22, 37], el ascenso pronunciado yprolongado constituye, en cambio, indicio de lesionescoronarias que justifican la práctica de unacoronariografía [21].

SEDACIÓN Y ANALGESIA

La mayoría de los pacientes con traumatismos graves sonintubados y ventilados ya en la fase prenosocomial. Lohabitual es una inducción tipo «estómago lleno» y losmedicamentos no deben tener efectos hemodinámicosnocivos. En la práctica son preferibles las combinacionesentre etomidato y succinilcolina o ketamina y succinilcolina,por lo general seguidas de la administración de midazolam-sufentanilo con jeringa eléctrica. La administracióncontrolada de morfina (o con sufentanilo) suele ser útil paracontrolar el dolor en pacientes no intubados [41].La sedación-analgesia continúa al llegar al hospital. Noobstante, en caso de pacientes no intubados en el momentode la llegada, hay que preguntarse rápidamente si espreferible la intubación. Las indicaciones de la sedación conintubación en este tipo de enfermos deben ser muy amplias,incluidas las circunstancias en que la sedación permiteefectuar la valoración lesional con mayor celeridad ymejorar el tratamiento global en un paciente con muchodolor y/o agitación. Además, a menudo se ha de anticiparuna intubación igualmente necesaria para la ejecución deun acto quirúrgico. Por último, en algunos traumatismoscervicales, la intubación se debe considerar con anticipación,antes de que su práctica resulte difícil o imposible [58].

Valoración lesional inicial

El examen clínico de un enfermo politraumatizado es difícil.Así, muchos consideran que el examen clínico casi no tienevalor para el diagnóstico de hemoperitoneo [32]. En cambio,si se manifiesta útil un examen físico somero que incluyavaloración neurológica, auscultación pulmonar, búsquedade pulsos distales (completada con Doppler en caso de noencontrarse los pulsos), examen óseo del tórax, la columnavertebral, la pelvis y los miembros, así como tactospelvianos.La evaluación inicial con métodos de diagnóstico porimagen determina la necesidad de practicar unaintervención quirúrgica urgente: drenaje torácico,laparotomía o toracotomía de hemostasia, embolización enun traumatismo de pelvis (Cuadro 4) [40, 59]. También sirvepara verificar las disposiciones aplicadas en la faseprehospitalaria en condiciones difíciles (intubación selectiva,verificación de un drenaje torácico). Se deben hacer tresexámenes con mucha rapidez: radiografía de tórax,radiografía de pelvis y ecografía abdominal (Fig. 3). Estosexámenes de rutina han de realizarse sin demora, con elpaciente en la camilla, sin movilizarlo.La radiografía de tórax no suele ser de buena calidad, peroel objetivo es uno solo: determinar la presencia de unneumotórax y/o un hemotórax que precise drenaje torácicode urgencia (Fig. 3). Se agrega una radiografía de pelvis para

100

75

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k (%

)

< 20 % 20-30 % > 30 %

Hematócrito (%)

Figura 2 Porcentaje de enfermos politraumatizados (n = 109) en estadode shock hemorrágico al llegar al hospital y de acuerdo al hematócrito. Se-gún [8].

Cuadro 4. – Decisiones urgentes tomadas y pertinencia deesas decisiones durante la valoración lesional inicial de en-fermos politraumatizadoss (n = 400). Esta evaluación in-cluyó una radiografía de tórax (decisión de drenaje torácicoy/o toracotomía para hemostasia), una radiografía de pelvis(decisión de embolización) y una ecografía abdominal (deci-sión de laparotomía). Según [40].

Decisiones tomadas Decisiones pertinentes

Radiografía de tórax 78 (19%) 78 (100%)Ecografía abdominal 48 (12%) 47 (98%)Radiografía de pelvis 8 (2%) 5 (62%)


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descartar fractura. La finalidad de esta placa es doble. Enausencia de fractura de la pelvis, se autoriza el sondeourinario en el varón (riesgo de agravación de lesionesuretrales durante la introducción de la sonda). Sobre todo,ante un shock hemorrágico sin causa abdominotorácica ycon fractura grave de la pelvis, se permite considerar lapráctica de una arteriografía para embolización [1, 40]. Laecografía abdominal se ha convertido en el examen dereferencia para el diagnóstico de hemoperitoneo y hasustituido a la punción-diálisis peritoneal [23]. La ecografíaabdominal permite detectar un derrame intraperitoneal yestimar la cantidad aproximada del mismo. En la urgencia,la precisión diagnóstica del origen del hemoperitoneo(esplénico, hepático, etc.) resulta insuficiente (alrededor del50% de los casos), de modo que el diagnóstico preciso sueleformularse tras laparotomía. La utilidad de la ecografíaabdominal se demuestra cuando se puede disponer de ella

las 24 horas, siempre en manos de un médico cualificado, ya veces con intervalos cortos como, por ejemplo, frente auna modificación hemodinámica. La decisión de efectuaruna laparotomía de inmediato se debe basar sobre todo enel resultado de la ecografía abdominal. La falta de dichométodo de diagnóstico se sustituye por la práctica de unapunción-diálisis peritoneal. Se demostró que esta someraevaluación inicial era pertinente sobre todo para efectos detomar una decisión urgente tras la admisión del enfermo(Cuadro 4) [40].

La evaluación inicial se completa en ocasiones con los datosesenciales que brinda la ecografía cardíaca transesofágica(ECTE), en especial en pacientes con shock grave y en lostraumatismos torácicos graves [ 2 4 ] . Proporciona eldiagnóstico de un derrame pericárdico (hemopericardio) yposibilita la evaluación del impacto hemodinámico del

DecisiónExamen

Neumotóraxy/o hemotórax

Ecografíaabdominal

Hemoperitoneo

Radiografíade pelvis

Fracture de pelvis+ shock hemorrágico

Radiografíade tórax

Laparotomía

Arteriografíay embolización

Drenajetorácico

Figura 3 Principios de la evaluación lesional inicial.


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mismo (taponamiento), así como el análisis sin dilación dela volemia del traumatizado, la búsqueda de una contusiónmiocárdica y una eventual rotura del istmo aórtico [12, 37], oincluso embolias gaseosas sistémicas en las contusionespulmonares graves [46].

A nuestro entender, la TC no forma parte de la evaluacióninicial. Ello en virtud de la infrecuencia de las urgenciasneuroquirúrgicas (el 2,5% de los casos) en comparación conla frecuencia de las laparotomías y toracotomías parahemostasia (21%), bien destacadas en el trabajo deThomason et al [54].

Evaluación secundaria

Después de la primera valoración, que permite tomar ladecisión de una posible cirugía de urgencia, se realiza unchequeo completo.

EXAMEN CLÍNICO DETALLADO

El examen clínico incluye el estudio minucioso deltraumatizado, de la cabeza a los pies. En esa etapa se debendetectar los daños mínimos que de manera ocasionalpuedan comprometer el pronóstico funcional (lesiones delas manos y de los pies, órganos genitales, lesiones oculares,rectales, articulaciones [en especial de la rodilla], lesionescutáneas ocultas del dorso o del suelo de la pelvis, etc.).

RADIOGRAFÍA Y TOMOGRAFÍACOMPUTARIZADA

Es necesario el examen radiográfico convencional de todo elesqueleto axial. Incluye placas de columna cervicalanteroposteriores y laterales, de C1-C2 con boca abierta yde columna dorsolumbar también en ambas proyecciones.Mackersie et al [34] comunicaron una incidencia de un 31%de traumatismos óseos en enfermos politraumatizados(columna 14%, pelvis 10%, miembros 15%) y, enconsecuencia, decidieron que la evaluación sistemática esimportante en estos pacientes. La placa radiográficacentrada en C1-C2 se precisa porque las fracturas de esazona a menudo pasan inadvertidas en la radiografíalateral [56]. Hay que separar bien las vértebras C6 y C7 en laplaca lateral, lo que se suele conseguir ejerciendo tracciónde los miembros superiores durante la ejecución del disparoradiográfico. Sólo así se pueden diagnosticar todas lasfracturas de la columna vertebral antes de que provoquenlesiones medulares irreversibles [30]. En Estados Unidos, lamayoría de los equipos indica la radiografía de columnacervical de entrada, con el paciente en la camilla. La calidadmediocre de las placas y su difícil lectura restan interés adicha práctica, mucho más al no incidir en ningunaindicación terapéutica inmediata. De cualquier modo, lacolumna cervical se inmoviliza en la etapa prenosocomial, ypermanece así hasta la confirmación radiológica. Ya en elservicio de radiología, se toman nuevas placas de tórax, quese han de examinar con detenimiento [44], y una radiografíade pelvis de buena calidad, ya que las obtenidas en lacamilla suelen ser mediocres. Según las sospechas clínicas,se solicitan otras radiografías óseas.

La TC ocupa un lugar preponderante en la evaluacióncomplementaria (Figs.4 y 5): TC cerebral para el diagnósticode las infrecuentes urgencias neuroquirúrgicas (el 2,5% delos casos) y para precisar las lesiones cerebrales, muy

frecuentes en los enfermos politraumatizados; TCabdominal para completar los datos de los órganos sólidosproporcionados por la ecografía [6,15] y diagnosticar loshematomas retroperitoneales; TC de tórax para diagnosticarcon precisión los neumotórax (la radiografía no muestra el10–20% de los neumotórax traumáticos) [20, 45], evaluar lascontusiones pulmonares, los hemotórax de poca cantidad yel estado del mediastino [55]; TC de columna en caso defracturas vertebrales. De hecho, conviene realizar todos losexámenes en un único tiempo, sobre todo cuando la TCcerebral ha de practicarse de forma precoz. En los centrosque cuentan con un tomógrafo de adquisición helicoidalrápida, la TC ocupa un lugar primordial y se ha convertidoen el examen inicial para el diagnóstico de los dañoscerebrales, torácicos, abdominales y pélvicos, e incluso paralocalizar algunas hemorragias activas [25,27,36,48]. La secuenciahabitual en ese caso es TC cerebral sin inyección de mediode contraste y luego toracoabdominopélvica con inyección,de ser necesario con cortes vertebrales (C7-D1, vértebrasfracturadas), lo que se puede cumplir en unos 20 minutosde promedio según Leidner et al [31]. Estos autoresincluyeron en todos los casos la primera y la segundavértebras cervicales. Parece prudente volver a observar losexámenes iniciales (placas de tórax y de pelvis, ecografíaabdominal) antes de trasladar a un traumatizado gravehacia tomografía, sobre todo porque los datos clínicos deque se dispone en el servicio de urgencias no bastan por sísolos para decidir una acción inmediata (drenaje,laparotomía) [40]. La TC cerebral está indicada en caso detraumatismo craneal grave. El concepto de gravedad dedicho traumatismo se apoyaba básicamente en unapuntuación de Glasgow inferior a 8. En la actualidad hayque modificar esa noción por dos razones: en primertérmino, porque hoy muchos traumatizados son sedados enla etapa prehospitalaria, y eso invalida la escala de Glasgow;en segundo término, porque en trabajos recientes sedemostró la utilidad de la TC cerebral precoz entraumatismos de cráneo con una puntuación de Glasgowsuperior a 8, en enfermos cuyo traumatismo se habíaconsiderado violento. En 1.138 pacientes traumatizados ycon examen neurológico normal, Rizzo et al [45] observaronlesiones en el 25% de las TC.

¿Qué examen se debe realizar primero, la radiografíaconvencional o la TC? Ante un paciente estable en el aspectohemodinámico, resulta preferible comenzar con radiografíasóseas y seguir con TC, que de ese modo contribuye conexploraciones adicionales de las vértebras fracturadas o deC7-D1 si antes no fueron visualizadas. De tratarse de unpaciente inestable desde el punto de vista hemodinámico ograve en el aspecto neurológico, conviene comenzar por laTC. Se corre el riesgo de tener que realizar otra TC paracompletar una evaluación radiológica que muestra fracturasvertebrales o que no permitió visualizar la charnelacervicodorsal. Para evitar esa situación, algunos equiposrecomiendan completar la TC con proyeccionesanteroposteriores y laterales. En efecto, en el 85% de loscasos, el topograma resultó suficiente para descartar lesionesraquídeas, además de que puede completarse con cortessobre las vértebras dudosas. En realidad, la aparición detomógrafos con barrido múltiple permite valorar a cortoplazo la supresión de la evaluación radiológica convencionalde la columna, y ello en virtud de la calidad y rapidez deobtención de las imágenes raquídeas, incluidas lasproyecciones frontales y laterales, a menudo necesarias parala estrategia quirúrgica ortopédica (Fig. 5).


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OTRAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Pueden ser necesarias otras pruebas complementarias. Laarteriografía cumple a veces una función significativa:diagnóstico de las causas de isquemia aguda de losmiembros o embolización en los traumatismos graves de lapelvis [1]. En cambio, la aortografía para el diagnóstico delas roturas del istmo de la aorta se practica cada vez menosante la superioridad de la ecografía cardíaca transesofágicay la facilidad de obtención de una angiografía mediante TChelicoidal con inyección de medio de contraste [24]. Tambiénen esos casos, los tomógrafos de barrido múltiple deberíanlimitar las indicaciones de la arteriografía sólo a lospacientes que precisan embolización.

Ante un traumatismo de tórax, la fibroendoscopia bronquialse debe practicar ampliamente y de manera sistemática enenfermos intubados. Posibilita el diagnóstico de la muyfrecuente aspiración bronquial en caso de pérdida deconciencia, de las hemorragias bronquiales por contusiónpulmonar y de las roturas traqueobronquiales demanifestación tardía. Además, la fibroaspiración permite enocasiones desobstruir un bronquio (secreciones, coágulos) yprevenir así una atelectasia.La evaluación lesional completa y la cirugía de urgenciaresultante deben concluir como muy tarde dentro de las 24horas siguientes a la admisión. De manera eventual, sediferirán estudios complementarios o procedimientos

Figura 4 Importancia de la TC en la evaluación lesional.A. Hematoma extradural izquierdo con efecto de masa y enclavamientocerebral.B. Hemotórax traumático y contusión pulmonar.C. Fractura esplénica.

D. Fractura de una vértebra dorsal con fragmento óseo dentro del canal ver-tebral.E. Hematoma retroperitoneal que empuja el riñón izquierdo.F. Traumatismo hepático grave con demostración de hemorragia activa en unhematoma subcapsular.


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quirúrgicos adicionales, aunque lo ideal es que éstos seplanifiquen durante las primeras 24 horas. Es el caso de lacirugía maxilofacial y del tratamiento quirúrgico de lostraumatismos de la pelvis.

COMPENSACIÓN HEMODINÁMICA

En la mayoría de los casos, la hipotensión arterial de la faseinicial es el resultado de una hipovolemia de origenhemorrágico y/o de una compresión endotorácica de lascavidades cardíacas. Con todo, hay dos mecanismos queintervienen con rapidez y complican el análisis de lasituación hemodinámica en la fase secundaria. Cuando elshock hemorrágico es intenso, y sobre todo prolongado, larelación entre presión arterial y volemia se altera [16] y exigela administración de un vasoconstrictor. Además, el shockhemorrágico y traumático provoca un síndromeinflamatorio reactivo grave (SIRG), que se caracteriza porvasodilatación periférica y moderada alteración de lafunción cardíaca [17, 49]. Tres factores permiten predecir elriesgo de insuficiencia multivisceral: edad superior a 55años, ISS superior a 25 y una transfusión mayor de 6unidades en las primeras 12 horas [47].En esta fase es mejor no basarse únicamente en elementossimples de monitorización, como la presión arterial. Encambio, conviene determinar de forma precisa el llenadoventricular y la función cardíaca, ya sea por ecografía ocateterismo, y recurrir a variables clínicas importantes(diuresis) y a variables analíticas (pH, lactatos). El objetivoestá en racionalizar el uso de un vasoconstrictor(noradrenalina) y justificar el recurso menos común a unagente inótropo (adrenalina). La adrenalina es útil sobretodo en los shocks hemorrágicos prolongados, y en caso de

contusión ventricular derecha o pulmonar grave. Lareanimación de los enfermos politraumatizados se hamodificado mucho en los últimos años y losvasoconstrictores se utilizan cada vez más [50]. Sin embargo,no hay que olvidar que el uso inadecuado de esassustancias, sobre todo en caso de hipoglucemia nocorregida, puede tener efectos secundarios no deseables:necrosis tubular renal, daño visceral. De ello se desprendela importancia de la monitorización y del análisis precisodel estado hemodinámico.Por último, si además se asocia traumatismo craneal grave,resulta prioritario mantener la presión arterial a fin deasegurar una perfusión cerebral adecuada y, en la mayoríade los casos, se debe administrar un vasoconstrictor.

CIRUGÍA

La mayoría de las veces los enfermos politraumatizadosrequieren tratamiento quirúrgico, aunque sólo sea por lafrecuencia de las lesiones ortopédicas. Hay unos cuantosprincipios que merecen destacarse. En primer término, lanecesidad simultánea de efectuar varias operaciones y laconsecuente exigencia de diseñar una estrategia terapéutica.Por lo general, se da prioridad a las intervenciones con fineshemostáticos. En el estudio de Thomason et al [54], referido aenfermos politraumatizados con hipotensión arterial, laneurocirugía es infrecuente (2,5%), al contrario que la cirugíade hemostasia abdominal y/o torácica, que es frecuente(25%) y prioritaria. En segundo lugar, algunas lesionesacompañantes pueden representar una contraindicación alas intervenciones quirúrgicas. Así, la cirugía raquídea seencuentra contraindicada en casos de contusión pulmonargrave, y la cirugía por rotura del istmo de la aorta suelediferirse si se acompaña de traumatismo grave del cráneo.Hoy las técnicas endovasculares se usan en ocasiones parael tratamiento de las roturas del istmo de la aorta, ello encaso de contraindicación a la cirugía convencional. En tercertérmino, antes de una operación prolongada como encirugía ortopédica, conviene preguntarse si el análisislesional fue suficiente y si es preciso recurrir amonitorización de la tensión intracraneal en un paciente contraumatismo grave de cráneo.

Evaluación terciaria

La atención médica inicial de los enfermospolitraumatizados se caracteriza por la rapidez de ejecucióny las elecciones terapéuticas que dan prioridad a las lesionesque comprometen el pronóstico vital. No obstante, muchaslesiones traumáticas pueden pasar inadvertidas en el primerexamen clínico, y llegar luego a manifestarse porcomplicaciones o secuelas indeseables que causanminusvalías. Por tanto, hay que examinar de nuevometiculosamente al enfermo politraumatizado, por ejemplo,pasadas las primeras 24 horas o cuando abandona elservicio de urgencias para pasar a una sala de reanimación,en busca de lesiones soslayadas (Cuadro 5). Algunos inclusorecomiendan la práctica de gammagrafías óseas paralocalizar lesiones ortopédicas inadvertidas en el exameninicial [52].Durante la evaluación terciaria es igualmente deseablerecabar antecedentes precisos del enfermo, a menudodesdeñados o ignorados en la fase inicial, en particular conrespecto a tratamientos medicamentosos o hábitos (tabaco,alcohol, drogas) [33]. En casos de intentos de suicidio esimportante ponerse en contacto con el psiquiatra de guardia.

Figura 5 Importancia de la TC en la evaluación osteoarticular.A. Ejemplo de topograma raquídeo en TC.B. Reconstrucción de un traumatismo de la pelvis.


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Por último, esta evaluación representa la ocasión paraocuparse de las condiciones de cobertura social del enfermoy redactar el documento principal: el certificado descriptivode las lesiones iniciales. Además, es el momento de brindarinformación detallada a los allegados, información que alcomienzo no pudo sino ser somera y que debe incluir losriesgos de complicaciones secundarias así como las posiblessecuelas.

Traslado del enfermopolitraumatizado

Para la práctica de cualquier examen complementario o deuna operación quirúrgica es preciso trasladar al enfermo.Los traslados conllevan riesgos nada despreciables (parocardiocirculatorio, hipoperfusión cerebral, hipoxemia) y, enconsecuencia, hay que sopesar muy bien la relaciónriesgo/beneficio del examen en cuestión, el momento en queéste se puede llevar a cabo de manera óptima y apreciar demodo correcto el estado del traumatizado, en particular enel aspecto ventilatorio y hemodinámico.El traslado requiere la continuidad de las maniobras dereanimación, razón por la que en la mayoría de los casosexige el acompañamiento de una parte del equipo (médico,enfermera). Durante todo el traslado y la práctica delexamen, el paciente está bajo la responsabilidad de esteequipo [51]. Antes del traslado, el equipo debe preparar altraumatizado con esmero: sistema de ventilación portátilcon autonomía de oxígeno y batería suficiente, posibilidadde ventilación manual, dispositivo portátil para medicióncruenta de la presión arterial, ECG, SpO2, CO2 de fin deespiración (EtCO2), verificación de las vías venosas yarteriales, provisión de líquidos para hidratación y defármacos vasoconstrictores, previsión de la analgesia, lasedación y la inmovilización, y colocación de una válvulaantirretorno en caso de que exista un drenaje torácico. Antesde iniciar el traslado hay que asegurarse de que no habrádemoras en el inicio del examen (ascensor preparado, salade rayos disponible, camilla lista, etc.).Cuando el paciente regrese de un examen o del quirófanose debe efectuar un nuevo examen clínico y de laboratorio:el médico verifica la estabilidad cardiovascular, ventilatoriay neurológica, la enfermera comprueba especialmente lasvías venosas y arteriales, los drenes de Redon, las sondastraqueal, térmica y esofágica, los apósitos; se toma unanueva radiografía de tórax, y a menudo se precisa otraevaluación de los parámetros analíticos (determinacióninmediata del hematócrito o de la hemoglobina,hemograma, hemostasia, gasometría arterial, ionograma).

Comportamiento del equipo

Las condiciones de urgencia, a veces extremas, y la cantidadde participantes alrededor de un traumatizado, puedenalterar de manera considerable la calidad y celeridad del

tratamiento de esos pacientes. Los equiposmultidisciplinares que tienen a su cargo la atención de talesenfermos han de reflexionar acerca de la organización quees conveniente establecer para alcanzar su cometido demanera óptima [3]. Los puntos siguientes nos parecenparticularmente importantes, ello recordando que ciertascondiciones locales pueden exigir algunas modificaciones.La distribución de las tareas debe ser evidente para elconjunto del equipo (médicos, enfermeras, asistentes deenfermería) antes de la llegada del traumatizado. Un médico(y sólo uno) debe asumir el papel de «líder» y tomar todaslas decisiones, coordinando en tiempo y espacio laintervención de los demás médicos (anestesistas, cirujanosde diversas especialidades, radiólogos) y paramédicos(enfermeras, técnicos radiólogos, camilleros). De ese médicodeben partir las órdenes importantes y es a él a quien hande llegar todas las informaciones. La especialidad delmédico responsable (anestesia, reanimación, cirugía, clínica)es un elemento secundario siempre que cuente con unaformación suficiente en traumatología y que domine lastécnicas de reanimación. Así que en Estados Unidos se tratamás bien de un cirujano, en Bélgica de un médicoespecialista en reanimación y en Francia de un anestesista-reanimador. Sin embargo, en Francia, como resultado de loscursos de formación de esas distintas especialidades, la deanestesista-reanimador parece la más apta para esa función.Además, el anestesista-reanimador puede manejar lareanimación inicial y las reanimaciones intra ypostoperatoria, y a menudo se encuentra bien ubicado paradefinir, en calidad de árbitro neutral, las prioridades dediagnóstico por imagen y de cirugía entre variasespecialidades quirúrgicas. A raíz de la importancia de lareanimación en el manejo de los traumatismos cerrados, queson los más frecuentes en Europa (del 80 al 90%), la eleccióndel anestesista-reanimador resulta lógica. Debido a laimportancia de la cirugía en la atención de los traumatismospenetrantes, los más frecuentes en los Estados Unidos (del70 al 90%), la elección del cirujano es lógica.La admisión de un traumatizado suele hacerse enestructuras que deben cumplir otras tareas (sala de cuidadosposquirúrgicos, urgencias). Por tanto, es importante que notodo el equipo se focalice en el traumatizado sino que, alcontrario, una parte se ocupe de los demás pacientes quenecesitan cuidados y vigilancia. La función de los asistentesde enfermería y agentes hospitalarios no debe subestimarse,ya que puede resultar crucial (encauzamiento de exámenesurgentes, recuperación de radiografías o de productossanguíneos, traslados en camilla, etc.).Es preciso evacuar a los espectadores inútiles (o confiarlesalguna tarea), pues la aglomeración de personas alrededordel traumatizado impide tener una visión clara delproblema. En condiciones de urgencia y de estrés, hay queevitar las críticas vivas (salvo riesgo vital y amenazador): eltratamiento se ha de analizar con frialdad y la actitud decada uno de criticarse de manera constructiva paramejorarla. Esto requiere un personal con formaciónespecífica, permanente y con funciones bien determinadas.Los traumatizados tienen la lamentable tendencia apresentarse en el hospital durante la noche, de manera quelos equipos médico y paramédico deben estar presentes deforma continua, las 24 horas.

Conclusión

Para la atención de un traumatizado grave se necesita un equipomédico (anestesista, cirujanos, radiólogos) y paramédico

Cuadro 5. – Principales lesiones traumáticas habitualmente«olvidadas» en la evaluación de un enfermopolitraumatizado.

- Lesiones oculares (usuario de lentes de contacto)- Lesiones abdominales no hemorrágicas- Lesiones de órganos genitales externos- Lesiones perineales- Roturas rectales (traumatismo de pelvis)- Lesiones ligamentarias de la rodilla- Lesiones de las extremidades (manos, pies)


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multidisciplinario entrenado para tal fin, y un equipamientotécnico significativo (quirófano de urgencia disponible las 24horas, disciplinas quirúrgicas múltiples, en especial neurocirugíay cirugía cardiotorácica y vascular, radiología vascularintervencionista, TC, centro de transfusión, laboratoriosmultidisciplinarios de urgencia). Esta competencia no se puedeadquirir sin haber recibido un número elevado de traumatizados,lo que destaca la importancia del reagrupamiento de los enfermos

politraumatizados en centros bien equipados humana ymaterialmente y, en consecuencia, poco numerosos [13]. Elreagrupamiento sólo tiene sentido si se refuerzan los medioshospitalarios que permitan dirigir a los traumatizados hacia dichoscentros con rapidez. La atención de un traumatizado no seimprovisa y debe estar preparada. La atención defectuosa de esetipo de urgencias conduce de forma inevitable a muertes yminusvalías innecesarias.

Puntos fundamentales• La evaluación de la gravedad se basa en el análisis de cinco elementos: variables fisiológicas (presión arterial, oximetría de

pulso, escala de Glasgow); la violencia del traumatismo; las lesiones traumáticas clínicamente detectables; lareanimación emprendida; los antecedentes del paciente.

• Cualquier traumatizado grave puede tener una lesión raquídea por lo que se le ha de inmovilizar la columna vertebral.• La corrección de las insuficiencias respiratorias y circulatorias tiene prioridad sobre la de las deficiencias neurológicas.• Al llegar al hospital, se impone la aplicación de un método invasivo de medición de la presión arterial (en general

femoral).• Dentro de los exámenes de laboratorio iniciales, la concentración de hemoglobina se debe medir sin demora; los

exámenes más urgentes son la determinación de la hemostasia y de los gases en sangre.• La evaluación inicial de las lesiones incluye una radiografía de tórax, una radiografía de pelvis y una ecografía

abdominal.• El análisis lesional completo requiere una TC cerebral sin inyección, una TC toracoabdominal con inyección y examen

radiológico completo de la columna vertebral.• El traslado del paciente, sobre todo para diagnóstico por imagen, implica graves riesgos y requiere la prosecución de la

monitorización clínica e instrumental.• En las primeras 24 horas resulta necesaria la reevaluación clínica completa.• El tratamiento de un traumatizado grave requiere la participación de un equipo multidisciplinario médico y paramédico,

entrenado para tal fin, así como un buen equipamiento técnico.


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AutoevaluaciónPreguntas

IA - Algunos estudios mostraron que hasta el 30% de las muertes de pacientes traumatizados podría haberse evitado con

una mejor atención inicialB - La definición clásica de un enfermo politraumatizado es la de un paciente con dos o más lesiones, de las cuales al

menos una compromete el pronóstico vitalC - Las escalas de gravedad apuntan más a predecir la mortalidad individual que la de una población de pacientesD - La distribución de la probabilidad de supervivencia de los prolitraumatizados es bimodalE - En el enfermo politraumatizado no se pudo poner de manifiesto la relación entre el valor de la presión arterial en la

fase inicial de la atención y la mortalidad

IIA - El traslado del paciente a la camilla se debe efectuar mediante tracción axialB - En el servicio de urgencias, en caso de que se necesite una vía venosa central, se dará prioridad a la vía femoralC - En la admisión es prioritario colocar un catéter arterial radial o femoral para medir la presión arterial por método

invasivoD - La profilaxis antibiótica en el momento de la admisión carece de especificidadE - El shock cardiogénico por contusión miocárdica constituye un accidente común

IIA - La hipotermia es un factor de agravación del estado hemodinámico y perturba la hemostasiaB - Ante un shock hemorrágico, acompañado de traumatismo de cráneo grave, el objetivo de presión arterial sistólica es

de 80–90 mmHgC - El diagnóstico de daño neurológico sólo se puede hacer después de que se hayan corregido las insuficiencias

circulatorias y ventilatoriasD - Cuando la puntuación de Glasgow es inferior o igual a 8, la intubación traqueal y la ventilación mecánica son

obligatoriasE - El objetivo habitual de la concentración de hemoglobina es superior a 7 g dl-1

IVA - La troponina cardíaca se debe dosificar en todos los casosB - El examen clínico tiene alta especificidad y sensibilidad para el diagnóstico de hemoperitoneoC - Los tactos pelvianos han de formar parte del examen clínico sistemático en el momento de la admisiónD - La evaluación inicial con métodos de diagnóstico por imágenes exige la obtención rápida de: radiografía de tórax,

radiografía de pelvis y ecografía abdominalE - Ya no existen indicaciones para punción-diálisis peritoneal

VA - La TC cerebral precoz en un paciente con traumatismo de cráneo sólo ha de realizarse si la puntuación de Glasgow es

inferior a 8B - La fibroendoscopia bronquial se practica en todos los casos de traumatismo torácico con paciente intubadoC - En presencia de un shock hemorrágico intenso y prolongado, la relación presión arterial/volemia se halla alterada y

a menudo hay que recurrir a un vasoconstrictorD - En el enfermo politraumatizado con hipotensión arterial, la TC cerebral muestra lesiones neuroquirúrgicas en cerca

del 25% de los casosE - La cirugía de la columna vertebral está contraindicada en un paciente con una contusión pulmonar grave


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Respuestas

IA - VerdaderoB - Verdadero: esta definición carece sin embargo de utilidad práctica en la urgencia, pues se supone que la evaluación

lesional ya se llevó a cabo. En la fase inicial, un traumatizado grave es un paciente con dos o más lesiones, de lascuales una al menos amenaza el pronóstico vital o funcional, o en el que el mecanismo o la violencia del traumatismohace pensar que tales lesiones existen

C - Falso: a la inversa. En la actualidad, el más utilizado y de mayor rendimiento es el TRISSD - VerdaderoE - Falso

IIA - Falso: el traslado se hace manteniendo el eje cabeza-cuello-tronco sin ejercer tracción axial, sobre todo cervical,

para evitar la movilización de un foco de fractura de la columna cervical. Por otra parte, el traslado sólo se realizatras haber colocado un collar cervical

B - Verdadero: la vía femoral se acompaña de una tasa muy baja de complicaciones. La vía subclavia se desaconsejaenérgicamente debido a la elevada incidencia de complicaciones en potencia. La vía yugular interna es posible, perorequiere una movilización cervical indeseable en este caso

C - Verdadero: solamente la medición con método invasivo permite la monitorización continua y fiable de la presiónarterial y la obtención fácil y rápida de las muestras para laboratorio

D - Falso: las dosis iniciales han de incrementarse en el paciente traumatizadoE - Falso: menos del 1% de los casos

IIIA - Verdadero: la colocación de una sonda térmica rectal o esofágica, así como el uso de un calentador de perfusiones,

resultan imprescindiblesB - Falso: en un traumatismo de cráneo grave, el objetivo terapéutico es una presión arterial sistólica de 110–120

mmHg. El objetivo de presión arterial en esos pacientes apunta a mantener una presión de perfusión cerebralsuperior a 70 mmHg

C - VerdaderoD - VerdaderoE - Falso: este objetivo debe elevarse (9–10 g dl-1) en ciertas condiciones, ya sea para anticiparse a raíz de la intensidad

de la hemorragia o con motivo de un traumatismo grave

IVA - Verdadero: en general, una elevación baja y transitoria está relacionada con el shock hemorrágico, un traumatismo

de cráneo o una contusión miocárdica. Una elevación acentuada y prolongada debe hacer pensar en la existencia delesiones coronarias y ha de conducir a la práctica de una coronariografía

B - FalsoC - VerdaderoD - Verdadero: la radiografía de tórax busca la eliminación de un neumotórax o un hemotórax que precisan drenaje

torácico de urgencia; la radiografía de pelvis permite descartar una fractura ; la ecografía abdominal constituye elexamen de referencia para el diagnóstico de hemoperitoneo

E - Falso: en los centros que no cuentan con ecografía, la punción-diálisis peritoneal todavía está indicada

VA - FalsoB - VerdaderoC - VerdaderoD - FalsoE - Verdadero


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Actitud Ante Un Politraumatismo en Las Primeras 24 Horas

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