代表世話人　

竹末芳生先生　兵庫医科大学　感染制御学　教授

世話人

織田成人先生　千葉大学大学院医学研究院　救急集中治療医学　教授

北川雄光先生　慶應義塾大学医学部　外科学（一般・消化器外科）　教授

三鴨廣繁先生　愛知医科大学　感染制御学　教授

高倉俊二先生　京都大学医学部附属病院　検査部・感染制御部　助教

ACTION ｓ Project 　メンバー

ACTIONs ProjectAppropriate candidal treatment, implementation of non-neutropenic strategies

PurposeAvoid inappropriate or excessive use of antifungals

Improve Candida infection outcome

ContentsAntifungalsBlood stream infectionColonization & β-D-glucan

侵襲性カンジダ症

の本体は？

AAntifungalsntifungalsBBlood stream infectionlood stream infectionCColonization & β-D-glucanolonization & β-D-glucan

De Paw B, et al. Clin Infect Dis 2005; 41: S377–80

カンジダにおける培養結果の評価

侵襲性カンジダ症の確定診断（＝治療）血液、尿（新生児、カテーテルなし）、　腹腔内膿

瘍

培養陽性だけでは治療対象とならない（ colonization ）喀痰、穿孔性腹膜炎術中採取液、尿（カテーテルあ

り）、便など

腸管からの Translocation による内因性感染明らかな感染の Focus はないが、 β-D-glucan は

高値など

中心静脈カテーテルなどへの外因性感染（ C. parapsilosis など）

日常、非好中球減少患者において遭遇するカンジダ感染

Pathogen BSI/10,000 admissions % BSI % Mortality

1. CNS 15.8 35.9 25.72. S. aureus 10.3 16.8 34.43. Enterococcus 4.8 9.8 43.04. Candida 4.6 10.1 47.15. E. coli 2.8 3.7 33.9

Wisplinghoff H, et al. Clin Infect Dis. 2004;39:309-317.

Nosocomial Bloodstream Infections

1995-2002, ICU (n=10,515)

真菌性眼内炎

報告され始めて約 20 年経過 当時は硝子体切除や視力を失う症例も稀でなかった。

その後早期治療により進行した眼内炎は減少

診断の遅れによる視覚障害などの後遺症は許されない時代になった！

Donahue1994

Krishna2000

Feman2002

Rodriguez-Adrian 2003

眼病変34/118(29%)

8/31(26%)

14/82(17%)

27/180(15%)

硝子体浸潤脈絡網膜炎非特異的病変

09%20%

026%

-

(2%)*

2%15%

1%3%

11%* 脈絡網膜炎から進行

Rodriguez-Adrian LJ,et al. Medicine 2003;82:187-202

真菌性眼内炎

侵襲性カンジダ症

の治療開始基準は？

AAntifungalsntifungalsBBlood stream infectionlood stream infectionCColonization & β-D-glucanolonization & β-D-glucan

抗菌薬（数、期間） ステロイド 年齢 化学療法 悪性腫瘍 過去の colonization H2 ブロッカー 中心静脈カテーテル

Pfaller MA: Clin Microbiol Rev. 2007;20:133-163

TPN 手術（消化器） 人工呼吸器装着 腎不全／透析低栄養長期 ICU在室重症度 　　　カンジダ colonization （複数ヶ所）

非好中球減少患者におけるカンジダ血症リスク因子

抗真菌薬治療の定義

Proven infection, Probable infection= Targeted therapy

Suspected infection= Empiric therapy

At risk for infectionRisk factors = Prophylaxis therapyRisk factors＋ Colonization= Pre-emptive therapy

Lipsett PA: 真菌症フォーラム講演　 2007 、神戸

Piarroux R: Crit Care Med 2004;32:2443-9

*; 100 CFU （直腸、口咽頭ぬぐい液）、 105 CFU/ml (胃、気管吸引、尿）

Corrected colonization index （濃厚 colonization*数／培養検体数）　　　　　

　　 >0.4, カンジダ症発症予測因子 Pittet D: Ann Surg 1994

CCI>0.4: pre-emptive therapy Candidiasis: 2-yr study 3.8% vs. 2-yr historical control 7%, p=.03

Preemptive therapy

Leon C: Crit Care Med 2006; 34: 730-7

対象；カンジダ colonization 患者Candida score = 1× （複数ヶ所colonization ）＋ 1× （手術）＋ 2×（ severe sepsis ）＋1× （ TPN ）

Cut off 値 2.5: 感度 81%、特異度74%

Preemptive therapy; Bedside scoring

Should be limited to patients with ① Candida colonization (multiple sites)② Multiple other risk factors③ Absence of any other causes of fever

Rex JH, et al.: Practice guidelines for the treatmentof candidiasis (IDSA). Clin Infect Dis 2000;30:662-678

非好中球減少発熱患者におけるEmpiric 治療（ IDSAガイドライン 2004）

Empiric 治療開始基準

米国：監視培養によるカンジダの colonization の程度を重視

日本：血清診断

Takesue Y: World J Surg 2004; 28: 525-630

対象：術後、 Candida colonization 、 ＞7 日抗生剤不応性発熱 → FLCZ 治療

β-D glucan 、スクリーニング≧ 3ヶ所 治療有効例（結果的にカンジダ感染だったと推察） Candida colonization 部位数

1 site 11.5%, 2 sites 33.3%, ≧3 sites 45% 血清 β-D-glucan

Negative 9.4% Positive 46.9%

Empiric 治療開始の指標 ;β-D glucan & Colonization

深在性真菌症診断治療ガイドライン 2007

カンジダ：　 Empiric 治療の開始基準

＞7日抗菌薬不応性発熱＋リスク因子

β-D-glucan （＋）（カンジテックは使わない！）

監視培養（尿、喀痰、便、胃液、ドレーンなど）；カンジダ Colonization 複数ヶ所

Wood GC: Intensive Care Med 2006; 32: 599

経気道感染は口咽頭カンジダの嚥下によるが、極めて稀

肺病変は、血行性の播種が多い　気管支肺胞洗浄液（ BAL ）から検出： 92％はコンタミで治療の必要なし　

喀痰からカンジダ検出 ; 肺炎ではなく、監視培養の１ヶ所として扱う

もう１ヶ所カンジダ colonization を証明 or β-D-glucan陽性なら治療開始　

肺カンジダ症？

適切な抗真菌薬適切な抗真菌薬

の選択は？の選択は？

AAntifungalsntifungalsBBlood stream infectionlood stream infectionCColonization & β-D-glucanolonization & β-D-glucan

Pfaller MA, et al: J Clin Microbiol 2002; 40: 3551-7

3%Other

2%C. krusei

15% C. parapsilosis

54% C. albicans 16%

C. glabrata

10% C. tropicalis

SENTRY 1997-2000 n=2,047FLCZ; 用量依存性

感受性～ 耐性

FLCZ耐性カテーテル感染に高率

FLCZ; 感受性

FLCZ; 感受性

カンジダの菌種とフルコナゾール感受性

2004-2005, 2,656 strains from 60 centersMIC50 （ μg/mL

）MIC90 （ μg/mL ）

C. albicans 0.015 0.03

C. glabrata 0.015 0.015

C. tropicalis 0.03 0.06

C. krusei 0.06 0.12

C. parapsilosis 1 2

Pfaller MA: J Clin Microbiol 2006; 44: 3533-8

ミカファンギンに対するカンジダの感受性

真菌症疑い例

臨床診断例

確定診断例

経験的治療

FLCZ 点 滴 （ A-Ⅲ ） 200-400mg/ 日（ loading 2 日間）

MCFG点滴（ A-Ⅲ ） 100mg/ 日

標的治療

■カンジダ属： FLCZ点滴（ A-Ⅰ ） 400mg/ 日（ loading2 日間）MCFG （ A-Ⅰ ）： 100-150mg/ 日

■C. glabrata 、 C. krusei ：MCFG （ B-Ⅲ ）、 VRCZ （ B-Ⅲ ）

■ C.ｐ arapsilosis： FLCZ ■難治、血圧低下： VRCZ 点滴静注、

L-AMB点滴静注、 ITCZ点滴静注

β-D-グルカン陽性 （ A-Ⅲ ）or カンジダ colonization 複数箇所 （ A-Ⅲ ）

真菌性眼内炎、

中心静脈カテーテル培養陽性で抜去後も 72 時間発熱継続、

新生児におけるカンジダ尿

血培陽性又は膿瘍穿刺液、生検組織から Candida 属が証明

深在性真菌症の診断・治療ガイドライン 2007カンジダ診断・治療フローチャート

ACTIONs Project

Antifungals

Blood stream infection

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治療開始基準

治療