ACTINIC CHEILITIS

NAMA LAIN

Actinic cheilosis. atau Farmer’s lips atau Sailor’s lip atau Actinic Keratosis atau Solar Cheilosis

DEFINISI

Keilitis aktinik lesi praganas pada tepi vermilion bibir bawah yang disebabkan oleh paparan sinar

matahari berlebihan (Langlais et al. 2014). Keilitis aktinik pertama kali dilaporkan pada tahun

1923. Lesi ini dapat berkembang menjadi karsinoma sel skuamosa pada bibir (Sarmentoetal.

2014). Merupakan kondisi pre kanker dari lesi sel squamous akibat paparan jangka panjang dari

radiasi sinar matahari pada vermilion border bibir yang terkena paparan matahari. (Ghom, 2010)

EPIDEMIOLOGI

Prevalensi keilitis aktinik berkisar antara 0,45% sampai 2,4% dari populasi. Suatu studi yang

meneliti populasi dengan aktivitas luar ruangan melaporkan prevalensi bervariasi antara 4,2%

hingga 43,2%, dengan diagnosa berdasarkan data demografi, temuan klinis dan histopatologis.

Lesi terjadi paling banyak pada pria berkulit terang/putih yang terpapar radiasi ultraviolet

berlebihan atau kronis. Lokasi anatomis paling umum terkena keilitis aktinik yaitu pada bibir

bawah karena lebih sering sering terkena radiasi matahari. Di negara tropis seperti Brazil, dengan

radiasi ultraviolet tertinggi di dunia, paparan sinar matahari bisa sangat berbahaya, terutama

selama aktivitas di luar ruangan (Sarmentoetal. 2014).

Hubungan antara kanker bibir dan eksposur sinar matahari ditemukan sejak tahun 1923.

Estimasi waktu untuk perkembangan kanker bibir adalah 20 hingga 30 tahun, namun saat ini

menjadi lebih singkat pada beberapa pasien. Pasien yang lebih beresiko terjadi kanker bibir

umumnya perokok berkulit putih dengan usia lebih dari 50 tahun dan memiliki riwayat terpapar

sinar matahari. Walaupun metastasis karsinoma sel skuamosa kulit yang berasal dari

keratosisaktinik sangat jarang, tumor ini menghasilkan metastasis rata-rata 11% bila terjadi pada

bibir (Rossoeetal. 2011).

Prevalensi keilitisaktinik antara pria dan wanita yaitu 1,5 : 1 hingga 4 : 1. Rentang waktu

usia berkisar antara 50,6 tahun sampai 64,3 tahun. Namun pada suatu studi ditemukan resiko

meningkat 1,9 kali pada umur di atas 37 tahun. Keilitisaktinik ini lebih banyak mengenai etnis

Eropa berkulit putih.Resikokeilitisaktinik lebih rendah pada wanita umumnya karena jarang

terkena eksposur kronis sinar matahari dibanding pria. Selain itu wanita umumnya menggunakan

bahan proteksi terhadap sinar matahari seperti lipstik atau sunblock (Sarmentoetal. 2014).

Karsinoma sel skuamosa bibir selalu diawali lesi awal berupa keilitisaktinik. Kejadian ini

terjadi pada bibir bawah pada lebih dari 90% kasus. Beberapa tanda keganasan yaitu area yang

mengeras, ulcer, eritemapersisten dan area hiperkeratotik. Gejala tersebut menjadi indikasi

perlunya dilakukan biopsy (Rossoeetal. 2011).

ETIOLOGI DAN FAKTOR PREDISPOSISI

Penyebab utama dari kelitis aktinik adalah paparan sinar matahari yang kronis sehingga pria

berkulit terang, lanjut usia, tinggal di daerah yang panas dengan pekerjaan yang membuatnya

banyak berada di luar rumah, adalah yang paling sering terkena keilitis aktinik. Faktor resiko

utama yaitu eksposur sinar matahari secara kronis, merokok dan buruknya oral hygiene

(Rossoeetal. 2011).

Keilitis aktinik dikarakeristikkan secara klinis sebagai keilitis aktinik akut dan keilitis aktinik

kronis. Secara klinis, Keilitis aktinik kronis paling sering terjadi, dengan karakteristik bagian

merah pada bibir bawah, kehilangan elastisitas, adanya plak keratotik tipis hingga tebal, yang

mungkin kasar dan bersisik, dan dapat terjadi area eritematus ireguler, sebelum menjadi ulcer

dan fisure. Hal ini berakibat hilangnya batas yang jelas antara semimukosa labial dan kulit

(Sarmentoetal. 2014).

ETIOPATOGENESIS

Radiasi sinar matahari merupakan faktor etiologi utama perkembangan keilitis aktinik dan

kemungkinannya menjadi karsinoma sel skuamosa bibir bawah, dengan penyebab utama yakni

radiasi ultraviolet B (UV-B). Radiasi ultraviolet memicu perubahan dalam protein dan DNA

yang menginisiasi dan meningkatkan perubahan displasia pada epidermis (Sarmentoetal. 2014).

Umumnya, Radiasi UV-B yang menyebabkan keilitis aktinik yaitu radiasi dengan panjang

gelombang 280-320 nm. Namun radiasi UV-A dengan panjang gelombang 320-400 nm juga

meningkatkan resiko. Kerusakan awal akibat sinar matahari umumnya singkat dan akut,

mengakibatkan warna kulit lebih gelap (sunburn), melepuh (blistering), atau mengelupas

(peeling). Eksposur yang berulang memicu perubahan kronis yang berlangsung lama, seperti

bintik-bintik (freckling), hilangnya elastisitas, teleangiektasia, dan keilitisaktinik.UV-A dan UV-

B memicu penuaan sel dengan merusak kolagen, memecah vitamin A karena imunosupresi lokal

dan ionisasi yang melepaskan radikal hidroksil dan oksigen. Hal ini secara tidak langsung

berkontribusi pada kerusakan DNA.

UV-B dari matahari, hanya difiltrasi sebagian oleh atmosfer, sehingga menyebabkan

perubahan mutasi gen. UV-B merusak DNA padapirimidin, menghasilkan transisi mutasi basis

ikatan kovalendoublecytosinemenjadi doublethymidine. Mutasi ini sangat spesifik, sering disebut

“UV Signature” atau “UV fingerprint”. Gen supresor tumor p53 merupakan target mutasi utama

dari UV-B. Pada epidermis, p53 normal berfungsi pada perbaikan DNA yang rusak dan memicu

apoptosis sebagai kontrol kematian sel bila kerusakan DNA tidak dapat diperbaiki lagi. Mutasi

pada gen p53 ini dapat memicu penurunan aktivitas supresor tumor dan akumulasi mutasi dari

waktu ke waktu menyebabkan karsinoma sel skuamosa. Akhirnya, radiasi UV menyebabkan

perubahan imunologi termasuk produksi sitokin, alterasi dalam ekspresi adhesi molekul,

hilangnya fungsi antigen presentingcell yang menurunkan produksi sel T, induksi antigen

spesifik imunosupresi, dan mengurangi imunitas sel-mediated(Huber dan Terezhalmy, 2012).

Fenotip kulit (jenis kulit) merupakan faktor resiko penting penyebab keilitisaktinik,

karena kasus ini lebih sering mengenai individu berkulit terang/putih. Vermilion border bibir

bawah lebih rentan terhadap lesi-lesi yang dipicu oleh radiasi UV karena epitelnya yang tipis,

memiliki lapisan keratin yang tipis dan kandungan melanin yang sedikit. Melanin melindungi

lapisan basalkeratinosit dari energi matahari, sehingga individu dengan sedikit granula melanin

pada keratinositnya akan lebih mudah terkena dampak buruk radiasi matahari. Pada individu

albino terjadi reduksi parsial biosintesis melanin. Hal tersebut menyebabkan variasi derajat

aktivitas tirosinase bahkan tidak adanya genetik tirosinase, yang merupakan enzym utama pada

produksi melanin. Sedangkan peningkatan melanin pada vermilion individu berkulit gelap

memberikan perlindungan yang baik terhadap efek buruk radiasi UV (Wood et al. 2011).

GAMBARAN KLINIS

Gambar 1. Actinic Cheilitis (Scully, 2011)

Gambar 2. Actinic cheilosis. Crusted and ulcerated lesions of the lower lip vermilion. (Neville,

2011)

Subyektif : banyak mengenai orang kulit putih dibanding kulit hitam karena efek

proteksi dari melanin, lebih banyak laki – laki dibanding wanita karena pada wanita seringnya

sudah terlindungi oleh efek sunscreen dari lipstick yang dipakai, usia decade ke 4 sampai ke 8,

mempunyai pekerjaan atau aktivitas yang sering terpapar sinar matahari. Lesi berkembang sangat

lambat sehingga pasien kadang tidak menyadari. Pasien mengeluhkan adanya sisik yang sulit

dikelupas dan selalu terbentuk lagi dalam beberapa hari serta keluhan bibir yang kaku dan

kehilangan elastisitas

Obyektif : Lokasi paling banyak pada bibir bawah daripada bibir atas karena bibir

bawah lebih banyak terpapar matahari sehingga melepuh atau mengelupas. Bibir bawah terlihat

menonjol. Lesi berwarna putih, halus, difus. Pinggirannya tajam dengan sedikit peninggian,

namun terkadang batas lesi dengan kulit atau mukosa sulit dibedakan

Pada tahap awal, lesi berupa edema dan kemerahan, namun kemudian lesi menjadi mengelupas

dan meninggalkan area perdarahan, bersisik dan berkeriput berwarna putih keabuan. Kadang

juga terdapat vesikel yang dapat rupture sehingga membentuk erosi juga terdapat fisur vertical

dan krusta. Kemudian epitel akan terasa tebal pada palpasi dengan plak putih keabuan yang

kecil. Akhirnya, warty nodul terbentuk dan lama kelamaan menjadi suatu keganasan.

Tanda – tanda perubahan yang dapat dicurigai kearah keganasan yaitu :

1. Ulserasi

2. Gambaran noda merah atau putih yang kotor dengan tepi lesi yang tidak dapat dibedakan

3. Atropi menyeluruh dengan area penebalan putih yang terlokalisir

4. Bersisik dan krusta yang terus menerus

5. Indurasi pada dasar lesi keratotik

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Gambar 3. Actinic cheilosis. Hyperorthokeratosis and epithelial atrophy. Note the striking

underlying solar elastosis. (Neville, 2003)

Actinic Cheilosis ditandai khas dengan adanya atropi dari epitel squamous stratifikatum, dengan

produksi keratin. Kadang disertai bermacam derajat dysplasia. Sel inflamasi kronis sedikit

terdapat pada epitel yang mengalami dysplasia. Jaringan ikat dibawahnya menunjukkan

amorphous, aseluler, basophilic change yang dikenal dengan solar (actinic) elastosis, yaitu

perubahan yang diinduksi oleh sinar ultraviolet pada kolagen dan serabut elastic ( Neville, 2003)

Epidermis mengalami peningkatan stratum lucidum dan penipisan stratum korneum. Rambut dan

kelenjar keringat tidak ada, namun dermal papilla berlimpah, sehingga tingginya vaskularisasi

menyebabkan warna kemerahan. Pada orang yang berkulit gelap, warna merah terkamuflase oleh

peningkatan deposit melanin. Gambaran histopatologi dapat bervariasi antara lain hyperkeratosis

sederhana, parakeratosis / orthokeratosis, penebalan lapisan spinosum, atropi lapisan spinosum,

atipia, dysplasia, carcinoma in situ hingga invasive SCC.

DIAGNOSIS

Diagnosis ditegakkan berdasarkan riwayat penyakit, latar belakang dan aktivitas pasien yang

merupakan factor resiko dan konfirmasi dengan biopsy. Biopsy sering kali diperlukan dimana

untuk mendeteksi perubahan ke arah squamous cell carcinoma, terutama setiap terlihat adanya

ulserasi atau erosi

DIAGNOSIS BANDING

PERAWATAN

Prinsip terapi untuk actinic cheilitis adalah untuk mengobati gejala dan mencegah perubahan kea

rah keganasan sehingga perawatan terbaik adalah pengambilan epitel yang mengarah ke

keganasan yaitu dengan cara :

1. Obat topical : 5-fluorouracil 1% 2 kali sehari selama 2 minggu atau 3 kali sehari selama

10 hari akan menghilangkan epitel yang mengalami dysplasia sehingga terjadi regenerasi

epitel yang normal. Aplikasi 5-fluorouracil akan menyebabkan eritema, vesikel, erosi

ulserasi, nekrosis dan epitelisasi. Dapat juga retinoin atau trichloroasetat atau dengan

krim imiquimod 5%. Pada beberapa kasus digunakan podophylin (Eversole, 2011 ;

Scully,2011 ; Ghom, 2010)

2. Photodynamic therapy dengan metil aminolevilinic acid sebagai photosensitizer dan sinar

merah dengan panjang gelombang 630nm (Eversole

3. Pembedahan : cryosurgery cukup efektif secara umum namun untuk lesi yang sudah

menyebar, laser dan eksisi bedah dikombinasi dengan flap mukosa (vermilionektomi / lip

shave) atau elekctrodessication atau kuretase mungkin diperlukan.

4. Laser ablasi : laser karbondioksid merupakan tehnik yang cukup sederhana, mudah

digunakan dan hasilnya cukup baik yaitu tidak ada parestesi post-operasi dan jaringan

parut yang minimal

5. Vermillionektomi : Vermilion border dieksisi dengan scalpel kemudian mukosa bibir

ditautkan dengan kulit. Dapat dikombinasi dengan reseksi jika sudah terdapat kanker.

Komplikasi post operasi biasanya lebih banyak dibandingan dengan laser ablasi.

KIE : Pencegahan terutama pada orang – orang yang beresiko tinggi, sering terpapar

sinar UV B dan orang dengan kelainan photosensitivitas seperti xeroderma pigmentosum bisa

dengan menggunakan sunscreen / sunblock liquid atau gel yang mengandung SPF 30 atau lebih

dan anti air, atau mengandung para amino benzoate (PABA) serta dapat memakai masker

pelindung (shield) yang menutup kulit, leher, wajah dan telinga, memakai kacamata . Menurut

American Cancer Society waktu yang paling tepat untuk menghindari paparan matahari yaitu

ketika sinar UV paling kuat antara jam 10 pagi hingga jam 4 sore. (Scully, 2011 ;

Huber&Therezalmy, 2012)

Tipe sunscreen dibagi menjadi 2 yaitu organic dan anorganik. Sunscreen yang mengandung

bahan anorganik seperti zinc oxide dan titanium oxide berperan memblok secara fisik,

merefleksikan atau mengaburkan radiasi UV, sehingga bahan ini sangat baik untuk melindungi

dari sinar UV A dan UV B. Beberapa pabrik mengkombinasikan bahan organic dan anorganik

untuk menambah efek broad spectrum seperti kombinasi avobenzone (perlindungan penuh UV A

dan UV B namun tidak stabil dan kehilangan efektivitas setelah 1 jam) dan octocrylene (agen

UV filter yang lebih stabil). (Huber&Therezalmy, 2012)

Berikut tipe bahan sunscreen :

PROGNOSIS

Kanker pada actinic cheilitis adalah lebih agresif daripada yang lainnya, kira – kira 10% dari

seluruh kanker adalah berasal dari bibir. (Scully,2011)

Squamous cell carci noma biasanya dapat dibedakan dengan jelas, berkembang seiring waktu

antara 6-10% dari kasus actinic cheilits di pusat pelayanan kesehatan. Perubahan menjadi

keganasan ini jarang terjadi dibawah usia 60 tahun dengan tanda khas keganasan yang

berkembang perlahan dan mengalami metasatasi hanya pada tahap lanjut. (Neville,2003)

DAFTAR PUSTAKA

Eversole, Lewis R. 2011. Clinical Outline of Oral Pathology : Diagnosis and Treatment. 4 th ed.

USA : People’s Medical Publishing House. p.14

Ghom, Anil Govindrao. 2010. Textbook Of Oral Medicine. 2nd ed. New Delhi : Jaypee Brothers

Medical Publishers. P.566

Huber MA., Terezhalmy GT., 2012, Actinic Cheilosis : Etiology, Epidemiology, clinical

Manifestations, Diagnosis, and Treatment, ADA CERP, dentalcare.com

Langlais RP., Miller CS., Nield-Gehrig JS., 2014, Atlas Berwarna Lesi Mulut yang sering

Ditemukan, Edisi 4, Jakarta, EGC

Neville, Brad W.; Damm, Douglas D.; White, Dean K. 2003. Color Atlas of Clinical Oral

Pathology. 2th ed. Hamilton : BC Decker Inc. p.353-354

Rossoe EWT., Sittart JA., Tebcherani AJ., Pires MC., 2011, Actinic Cheilitis : aesthetic and

functional comparative evaluation of vermilionectomy using The classic and W-plasty

techniques, Anais Brasileiros de Dermatologia Vol 86(1): 65-73

Scully C. Oral and maxillofacial medicine, the basis of diagnosis and treatment, 2nd ed.

Philadelphia : Churchill Livingstone Elsevier, 2008, p.194-195

Sarmento DJS., Miguel MCC., Queiroz LMG., Godoy GP., Silveira EJD., 2014, Tropical

Medicine Rounds, Actinic Cheilitis : clinicopathologic profil and Association Alt degree

of dysplasia, International Journal of Dermatology

Wood NH., Khammissa R., Meyerov R., Lemmer J., Feller L., 2011, Actinic Cheilitis : A Case

Report and a Review of The Literature, European Journal of Dentistry Vol. 5