Acromegalia
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ACROMEGALIADRA. AZALEA ROJAS DOMÍNGUEZ R3MI
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BIBLIOGRAFÍAACCE Gudelines 2011 update. Laurence katznelson, MD; Jhin L.D Atkinson,MDDavid M.Cook,MD.2011
Segundo consenso nacional de Acromegalia: recomendaciones para su diagnóstico,tratamiento y seguimiento 2007.
Harrison, 18 edición 2012. Chapter Endocrinology
Anat BS,Shlomo M. Acromegaly. Endocrinol Metab Clin Am 2008;37:101-22
Holdaway IM, Rajasoorya C. Epidemiology of Acromegaly pituitary 2000.
Mendoza Vsosa E. De los Monteros, GSPalfa mutations in Mexican pacients with acromegaly. GH&IGF res 20005.
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BIBLIOGRAFÍA
Terzolo,M,Reimondo. Colonoscopic screeing and follow up in patients with acromegaly. J Clin Endocrinol Metab 2005.
Sheppard M. Primary medical therapy for Acromegaly. Clin Endocrinal Metab 2001;86:2779-2786.
Wass J. Radiotherapy in acromegaly. A protagonist viewpoint Clin Endocrinol 2008.58;128-131
La acromegalia en México; Moises Mercado, revista de endocrinología y Nutrición vol 18, junio 2010 pp76-77
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Pierre Marie (1853-1940)- 1866
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ACROMEGALIALa acromegalia es una enfermedad producida por la hipersecreción crónica e inapropiada de GH, que se inicia después del cierre de los cartílagos de conjunción
La síntesis y liberación de HG está bajo el control de la GHRH, somatostatina, IGF tipo 1 (factor de crecimiento similar a la insulina), hormonas tiroideas y glucocorticoides .
LSegundo consenso nacional de Acromegalia: recomendaciones para su diagnóstico,tratamiento
y seguimiento 2007.
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ACROMEGALIA
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ACROMEGALIA
Prevalencia: 40 a 60 casos /millón hab
Incidencia 3 casos/1 millón hab/año
Tasa de mortalidad cardiovascular: 2 a 4 veces más que la población general.
Anat BS,Shlomo M. Acromegaly. Endocrinol Metab Clin Am 2008;37:101-22
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ACROMEGALIA
Edad: 40-50 años
Al momento del Dx se considera una evolución de 10 años.
Expectativa de vida 10 años: deterioro cardiovascular.
Etiología en 30-40% de los casos
Agresividad varía de paciente en paciente
Harrison, 18 edición 2012. Chapter Endocrinology
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ACROMEGALIA EN MÉXICO
Prevalencia de 40-60 casos por millón de habitantes.
2009: Programa Epidemiológico de Acromegalia (EPIACRO) auspiciado por la Sociedad Mexicana de nutrición y Endocrinología y Novartis.
Oncogen GNAS con prevalencia del 18%
Mendoza Vsosa E. De los Monteros, GSPalfa mutations in Mexican pacients with acromegaly.
GH&IGF res 20005.
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GIGANTISMOEn los niños y adolescentes el inicio de la hipersecreción de HG antes de que se hayan cerrado las epífisis de los huesos largos provoca gigantismo hipofisiario.
Harrison, 18 edición 2012. Chapter Endocrinology
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ETIOLOGÍAExceso de secreción de GH (99%)
Tumores hipofisiarios
Adenoma productor de HG (60%)
Adenoma mixto de HG-Prolactina (20-25%)
Otros adenomas plurihormonal.Tumores hipofisiarios ectópicos (seno esfenoidal y parafaringeo)Tumores extrahipofisiarios (páncreas, ovario, mama, pulmón)
Segundo consenso nacional de Acromegalia: recomendaciones para su diagnóstico,tratamiento
y seguimiento 2007.
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ETIOLOGÍA
Exceso de producción de GHRH (<1%)Tumor hipotalámico: hamartoma, ganglioneuroma, cortisomaTumor extrahipotalámico:
-Tumor carcinoide
-Tumor de islotes pancreáticos
-Carcinoma medular de tiroides
Segundo consenso nacional de Acromegalia: recomendaciones para su diagnóstico,tratamiento
y seguimiento 2007.
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ETIOLOGÍA
Hiperprolactinemia: puede ser resultado de la interrupción de la vía dopaminérgica descendente o bien estar cursando por hipersecreción tumoral (adenomas del mamosomatotropo).
Hipogonadismo: debido a la interferencia de la masa tumoral con la función de los gonadotropos, como a efectos propios de la hipersomatotropinemia sobre la función gonadal.
Harrison, 18 edición 2012. Chapter Endocrinology
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MANIFESTACIONES CLÍNICAS
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ACCE Gudelines 2011 update. Laurence katznelson, MD; Jhin L.D Atkinson,MDDavid
M.Cook,MD.2011
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MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Manifestaciones tumorales:•Alteración del campo visual•Cefalea•Hipopituitarismo total o parcial•Hiperprolactinemia
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Músculo esquelético:
•Crecimiento acral y nasal•Engrosamiento de tejidos blandos (facial,cuero cabelludo,manos y pies)•Prognatismo•Mal oclusión dental•Artropatia hipertrófica
Anat BS Shlomo M. Acromegaly Endocrino Metab Clin N Am 2008;37:101-22
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MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Músculo esquelético• Sd de túnel carpiano• Acroparestesia• Hipertrofia del hueso frontal.• Osteoporosis• Gigantismo• PIEL: hiperhidrosis• Hipertricosis
Gastrointestinal y visceromegalia
• Macroglosia• Bocio• Hepatomegalia• Esplenomegalia• Crecimiento renal• Adenoma de próstata• Pólipos de colon
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MANIFESTACIONES CLÍNICAS
CARDIOVASCULAR•Hipertrofia VI•Hipertrofia septal•Cardiomiopatía•HTA 35%•Insuficiencia cardiaca•Arritmias
PULMONAR Y RESPIRATORIA•Alteración del sueño•Apnea del sueño central y obstructiva•Narcolepsia
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HAS Y ACROMEGALIA
Expansión del volumen plasmático 10-40%
Aumento de la reabsorción tubular de Na en túbulo contorneado distal (mediada por IGF-1)
Disfunción endotelial
Resistencia a la insulina
SAHOS
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MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Alteraciones endocrinasREPRODUCCIÓN•Alteraciones menstruales•Oligo-amenorrea•Galactorrea•↓ libido•Disfunción eréctil•Infertilidad
CARBOHIDRATOS
•Intolerancia glucosa
•DM
•Hiperinsulinemia
•Resistencia a la insulina
LÍPIDOS
•hipertrigliceridemia
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DM Y ACROMEGALIA
Alteración en el metabolismo de los hidratos de carbono en 50%. El 25% de los px padecen Acromegalia.
Las concentraciones de IGF-1 se encuentran disminuidas en 40-50%
El incremento en la secreción de HG se relaciona directamente con intolerancia a la glucosa que induce resistencia a la insulina.
Anat BS Shlomo M. Acromegaly Endocrino Metab Clin N Am 2008;37:101-22
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MANIFESTACIONES CLÍNICAS
MINERALES•Hipercalciurea•↑ Vit D3•HiperfosfatemiaELECTROLITOS•↓ Nivel renina•↑ Aldosterona
Asociación con neoplasias endocrinas múltiple tipo 1•Hiperparatiroidismo•Insulinoma o gastrinoma
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Segundo consenso nacional de Acromegalia: recomendaciones para su diagnóstico,tratamiento
y seguimiento 2007.
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DIAGNÓSTICO
Dosaje de IGF- I (refleja la secreción de HG en 24 horas, requiere una sola muestra en ayunas )
IGF-BP3 (proteina de unión tipo 3 de IGF-1)
La secreción de GH es pulsátil y por lo tanto las mediciones aleatorias de esta hormona no son adecuadas para hacer el diagnóstico.
ACCE Gudelines 2011 update. Laurence katznelson, MD; Jhin L.D Atkinson,MDDavid
M.Cook,MD.2011
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DIAGNÓSTICO
La anorexia nerviosa, la desnutrición,
DM tipo 1 y la insuficiencia renal
Insuficiencia hepática
IGF-1 ↑, ajustada para edad y género, debe de repetirse 2 ó 3 semanas después, ya que los niveles pueden variar hasta un 30%
↓ IGF-I
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M.Cook,MD.2011
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ACCE Gudelines 2011 update. Laurence katznelson, MD; Jhin L.D Atkinson,MDDavid
M.Cook,MD.2011
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Segundo consenso nacional de Acromegalia: recomendaciones para su diagnóstico,tratamiento
y seguimiento 2007.
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TRATAMIENTO
a) Resolver los efectos compresivos del tumor, particularmente sobre la vía óptica.
b) Resolver las manifestaciones clínicas de la hipersomatotropinemia y restaurar la normalidad bioquímica del eje somatotrópico.
c) Preservar la función hormonal hipofisaria.
d) Igualar la tasa de mortalidad a la de la población general.
Segundo consenso nacional de Acromegalia: recomendaciones para su diagnóstico,tratamiento
y seguimiento 2007.
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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Cirugía transesfenoidal
El abordaje transcraneal:
En tumores grandes e invasores y con fines descompresivos
Mortalidad (hasta del 6% en algunas series).
Harrison, 18 edición 2012. Chapter Endocrinology
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TRATAMIENTO DE ACROMEGALIA
Segundo consenso nacional de Acromegalia: recomendaciones para su diagnóstico,tratamiento
y seguimiento 2007.
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CIRUGÍA TRANSESFENOIDAL
<50%80%Curación bioquímica
Macroadenomas
extraselar (invasión
senos cavernosos)
Microadenomas y
Macroadenomas
intraselar
Segundo consenso nacional de Acromegalia: recomendaciones para su diagnóstico,tratamiento
y seguimiento 2007.
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SEGUIMIENTODespués de la resección exitosa, Descenso de GH se observa a las 2 semanas (normalidad 1 hora) Descenso de IGF-1 , a las 4 a 6 semanas (3-4 horas)Uno u otro parámetro puede persistir elevado durante meses.Realizar la primera evaluación hormonal Post Qx a los 3 m y no tomar decisiones mayores respecto a tratamientos subsecuentes (p.e. radioterapia o segundas intervenciones) hasta después de 6 m.
Sheppard M. Primary medical therapy for Acromegaly. Clin Endocrinal Metab
2008;86:2779-2786.
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RECURRENCIA
Es del 12% a 10 años
Las segundas intervenciones tienen una posibilidad de éxito < 30%.
Hipopituitarismo en el 15%
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M.Cook,MD.2011
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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Agonistas dopaminérgicos:
CABERGOLINA: es mejor a la reportada con bromocriptina (normalización de IGF-I en el 30 al 50% de los casos).
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M.Cook,MD.2011
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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
BROMOCRIPTINA Suprime la secreción de HG en algunos px en especial cuando hay de Prolactina.
Se necesitan altas dosis de Bromocriptina >20 mg/día
El tratamiento combinado permite inducir el control bioquímico mejor que cualquiera de los 2 en forma aislada.
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M.Cook,MD.2011
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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Antagonistas del receptor de HG
Pegvisomant: antagoniza la acción de la HG endógena al bloquear la unión de la HG periférica con su receptor.
Vía subcutánea 10-20mg /día
Normaliza IGF-I 90% de los pacientes.
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M.Cook,MD.2011
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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Análogos de Somatostatina
OCTREÓTIDE: selectivo para los receptores SST2 y SST5.
Semivida en suero 2hrs, potencia 40 veces más
Disminuyen la hipersecreción de GH y la proliferación celular.
El octreótide SC: iniciar con dosis de 50pg 3/día puede hasta 1500 pg/día 10% no responden al Tx.
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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Concentración integrada de HG <5pg/L :70%
• <2pg/L hasta el 60%
• 75% experimentan alivio rápido de la sintomatología en días o semanas.
- Cefaleas, diaforesis, apnea obstructiva, IC
40% del tamaño del tumor hipofisiario.Sheppard M. Primary medical therapy for
Acromegaly. Clin Endocrinal Metab 2008;86:2779-2786.
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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
El octreótide-LAR (“long-acting repeatable”), es un análogo unido a microesferas de un polímero biodegradable, lo cual permite una liberación bifásica a partir de la administración IM
•Vida media : 28 a 35 días.
•Se administra cada 4 semanas, 10 a 30 mg .
•Su perfil de seguridad es muy parecido al del octreótide subcutáneo.
ACCE Gudelines 2011 update. Laurence katznelson, MD; Jhin L.D Atkinson,MDDavid
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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
• Supresión de HG : 6 semanas (30mg)
• Supresión de HG e IGF-I del tamaño del tumor hipofisario 50% de los pacientes.
• Efectos adversos: náusea, malestar abdominal, malabsorción de grasas, diarrea, flatulencias (2 semanas) impide contractilidad postprandial de vesícula biliar.
Sheppard M. Primary medical therapy for Acromegaly. Clin Endocrinal Metab
2008;86:2779-2786.
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RADIOTERAPIA
• 40 ó 50%, requiere de tratamiento complementario
• Objetivo es lograr el control del crecimiento del tumor cuando otras medidas no han alcanzado (cirugía) ese objetivo o no están disponibles.
• Indicada:
Tumores que han recurrido o persistido
Tumores q tengan resistencia, intolerancia o falta de acceso al tto farmacológico.
Wass J. Radiotherapy in acromegaly. A protagonist viewpoint Clin Endocrinol
2008.58;128-131
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RADIOTERAPIA
• Respuesta bioquímica: 5 a 15 años.
• Poco eficaz para normalizar la concentración de IGF-I
• Inconveniente: Hipopituitarismo tardío.
Wass J. Radiotherapy in acromegaly. A protagonist viewpoint Clin Endocrinol
2008.58;128-131
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GRACIAS!