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Aconselhamento Genético e

Diagnóstico Pré-natal

Disciplina: Estudo da Genética e da Evolução

Turma: Terapia Ocupacional (1o Ano)

Docente: Profa. Dra. Marilanda Ferreira Bellini

E-mail: [email protected]

Blog: http://marilandabellini.wordpress.com

O CIDADÃO DIFERENTE E O PROFISSIONAL DA SAÚDE

Histórico

1883 1922

Histórico

• 1883: Eugenia

“aplicação às

sociedades humanas

do princípio da

eliminação dos eliminação dos

menos aptos no seio

de uma concorrência

generalizada.”

Galton apud Opitz, 1997 ; Tort, 2000

Histórico

"Assim que eu realmente estiver no poder, minha

primeira e mais importante tarefa será a

aniquilação dos judeus. Tão logo eu tenha o poder

de fazer isso, eu terei forcas construídas em fileiras -

na Marienplatz em Munique, por exemplo, tantas

quantas o tráfego permitir. Então os judeus serão

enforcados indiscriminadamente, e eles

continuarão pendurados até federem; eles ficarão

Entrevista de Hitler a Joseph Hell, em 1922http://holocausto-doc.blogspot.com/2008/01/adolf-hitler-fala-sobre-o-extermnio-dos.html

continuarão pendurados até federem; eles ficarão

pendurados lá tanto tempo quanto os princípios da

higiene permitirem. Assim que eles tiverem sido

desamarrados, o próximo lote será enforcado, e

assim por diante da mesma maneira, até que o

último judeu em Munique tiver sido exterminado.

Outras cidades farão o mesmo, precisamente dessa

maneira, até que toda a Alemanha tenha sido

completamente limpa de judeus.”

Justificativa Histórica

Gregos antigos exterminavam seus filhos com deformidades ou saúde frágil.

Será?Mitologia Grega:

Hefesto:Feio e Coxo

Ciclope:3º olho

Histórico

• 1975 - ONUDeclaração sobre a utilização do progresso científico e tecnológico no interesse da Paz e em benefício da Humanidade

• 1993 - Comitê Internacional de Bioética- UNESCO• 1993 - Comitê Internacional de Bioética- UNESCO

• 1996 - Convenção sobre Direitos Humanos e Biomedicina -Conselho de Ministros do Conselho da Europa

• 1998 - Declaração Universal do Genoma Humano e Direitos Humanos - UNESCO

(Dallari, 1997; Cruz-Coke, 2000)

Brasil...A criança com anomalias congênitas ...e desde antes de seu nascimento

• reconhecida desde seu nascimento como cidadã pela Constituição Federal do Brasil de 1988, em seu artigo 5º., por seu registro civil

• Lei 8069/90 de 13 de julho de 1990, ECA: • Lei 8069/90 de 13 de julho de 1990, ECA: – artigo 8º. – cuidados com a gestante no pré e perinatal; – artigo 10 – diagnóstico e medidas terapêuticas precoces em

acometimentos congênitos e metabólicos; – artigo 15 – sujeito de direito total, como tal, inserido em uma família e

uma comunidade, livre de qualquer discriminação.

DIFERENTE, mas NÃO DESIGUAL

Sheldon Reed (1947): “concenciosamente dava respostas

cuidadosas a questões genéticas indagadas por pais ansiosos”

(serviço genético social)

ACONSELHAMENTO GENÉTICOACONSELHAMENTO GENÉTICO

Atualmente: Consulta Médica - “processo pelo qual um indivíduos ou

família obtém informações sobre um problema genético real ou possível”

CONSULTA GENÉTICA:

• 1975:

American Society of Human Genetic

É um processo de comunicação que lidacom problemas humanos associados àocorrência de risco de um distúrbiogenético em uma família. Este processoenvolve uma tentativa por uma ou maispessoas apropriadamente treinadas deajudar a pessoa ou família.

O Profissional

• Compreender os fatos médicos: diagnóstico, progressão da doença e conduta disponível;

• Modo de herança e o risco de recorrência em parentes;

• Comprender as alternativas para se lidar com o risco de recorrência;

• Fazer as melhores adaptações possíveis ao distúrbio em um membro afetado da família e/ou ao risco de recorrência deste distúrbio;

• Respeitar os valores éticos, religiosos e a decisão da família.

Equipe Multidisciplinar

• Médico

• Geneticista

• Biólogo• Assistente Social

• Psicólogo• Biólogo

• Biomédico

• Bioquímico

• Farmacêutico

• Enfermeiro / Técnico/ Auxiliar de enfermagem

• Psicólogo

• Terapeuta Ocupacional

• Fisioterapeuta

• Fonoaudiólogo

• Outras especialidades médicas e paramédicas

Normas e Responsabilidades1. Privacidade e confidência das informações dadas e recebidas;

2. Os procedimentos devem ter o consentimento do consulente, inclusive fotos,

pesquisas, etc;

3. Respeitar a herança cultural, social e religiosa;

4. Usar linguagem acessível;4. Usar linguagem acessível;

5. Informar e não recomendar;

6. Falar a verdade, exceto nos casos onde possa trazer danos irreparáveis;

7. Responder ao que foi e ao que deveria ter sido perguntado;

8. Diminuir a ansiedade, culpa e raiva, auxiliando na aceitação do problema;

9. Fazer com que as informações sejam bem compreendidas, não rejeitadas ou

esquecidas.

ETAPAS DO ACONSELHAMENTO GENÉTICO

1. Entrevista:

2. Exame clínico:

3. Exames complementares:

4. Hipótese Diagnóstica:

5. Laudo:


1. Entrevista: DETERMINAÇÃO DO TIPO DE HERANÇA

Diagnóstico clínico seguroAnálise do heredogramaAnálise do heredogramaEstudo clínico de familiaresGenética e/ou ambientalTipo de transmissão genéticaPesquisa bibliográficaComparar com os dados da literaturaDetecção de heterozigotos


1. Entrevista:

2. Exame clínico:-aspecto geral do paciente; medidas antropométricas e exame-aspecto geral do paciente; medidas antropométricas e exame

específico

Medidas da Face: Anomalias Minor

Padrão

Alterações

Anomalias Minor


3. Exames complementares:-cariótipo, moleculares,-bioquímicos-radiográficos

4. Hipótese diagnóstica:4. Hipótese diagnóstica:-causa genética ou ambiental; cromossômica, monogênica, oumultifatorial.-estabelecer o padrão de herança e risco de recorrência

5. Laudo:relatório com diagnóstico da doença, informações do quadro clínico,causa, prognóstico, evolução, conduta terapêutica, risco derecorrência, necessidade de investigação de outros membros dafamília ou diagnóstico pré-natal.

Risco de Recorrência

Causa Estimativa de Recorrência

Doença Monogênica 25 – 50% (recessiva), 50 - 100% (dominante)

Aberração Cromossômica Estrutural 10 – 100%

Aberrações cromossômicas com pais normais a nível de cariótipo

< 2%

Multifatoriais < 5%

Doenças Infecciosas 0%

Indicações

Casal Normal com história reprodutiva insatisfatória:Casal Normal com história reprodutiva insatisfatória:

• Esterilidade (1/10)

• Aborto de repetição;

• Uma ou mais crianças com anormalidades;

Indicações

Casamento Normal sem

ou com filhos normais:

• Consanguinidade entre o casal

Indicações




• Idade avançada de um dos cônjuges• Idade avançada de um dos cônjuges

– Materna (> 35 anos)

– Paterna (> 55 anos)Id

ade

Mat

ern

a x

Sín

dro

me

de

Do

wn

Indicações




• Idade avançada de um dos cônjuges• Idade avançada de um dos cônjuges

– Materna

– Paterna

• História familial de um dos cônjuges com anomalias que parecem hereditárias

• Quando um dos cônjuges:– Recebeu radiação ionizante

– Fez uso de drogas mutagênicas

– Fez uso de drogas teratogênicas

• Teve ou tem doenças infecciosas (Sífilis, Rubéola, AIDS, Toxoplasmose)

• Tem doença crônica (Hanseníase, Diabetes)

Indicações

Casamento Normal com filhos afetados:

• Retardo mental;

• Defeito físico congênito;

• Síndrome com etiologia mendeliana;

• Síndrome com aberração cromossômica;

• Síndrome com etiologia multifatorial.

Reações

• Impacto

• Negação

• Tristeza, culpa e ódio

• Equilíbrio

• Reorganização

Questionamentos

• O que nosso filho apresenta?

• Por que isto aconteceu?

• Tem cura?

• O que podemos fazer por ele?

• Pode acontecer de novo?

• Tem como prevenir?

Os Pais

• Tem como prevenir?

• Tem como saber antes?

Indicações

Pessoa Afetada, solteira ou já Casada:

• Risco alto:– Síndromes mendelianas (Albinismo, Nanismo, – Síndromes mendelianas (Albinismo, Nanismo,

Marfran, Hemofilia, Duchene, Daltonismo...)

• Risco moderado:– Defeitos multifatoriais

• Risco nulo:– Síndrome de Turner

– Síndrome de Klinefeltter

– Feminização Testicular

Opções Reprodutivas

• Tentar outra gestação:

– Com diagnóstico pré-natal

– Sem diagnóstico pré-natal

• Inseminação artificial com doador• Inseminação artificial com doador

• Fertilização in vitro

– Com diagnóstico antes da implantação

– Sem diagnóstico antes da implantação

• Adoção

DIAGNÓSTICO PRÉ-NATAL(DPN)

DIAGNÓSTICO PRÉ-NATAL (DPN)

• Fornece informações ao casal para que eles

tomem as decisões necessárias como:

• Levar à gravidez à termo

• Preparar-se para um parto difícil e os cuidados

especiais necessários ao recém-nascido

• Tranquilizar e reduzir a ansiedade

• Terminalização da gestação

• ~98% casos: resultado normal


• Abortos � 2%

• DPN � não exclui todos os defeitos fetais possíveis� distúrbio específico.

• Equipe Multidisciplinar: obstetrícia e ultra-sonografia, genética clínica (avaliação, diagnóstico e informação)

• Exames laboratoriais: citogenética, bioquímica e análise do DNA

• Aconselhamento Genético antes e após o exame: riscos e limitações, consentimento, repetições, exames adicionais


Idade materna avançada

Filho anterior com anomalia

Anomalias cromossômicas em um dos genitores

História familiar de distúrbios genéticos

Risco de

defeito de tubo neural

Anomalias fetais

Consanguinidade entre os cônjuges

Abortos espontâneos

Métodos de Diagnóstico Pré-natal

Não-invasivos

• Ultra-sonografia

• Marcadores Bioquímicos: Triagem tripla do soro

Invasivos

• Amniocentese

• Punção de vilosidades coriônicas (CVS)Triagem tripla do soro

materno

• Isolamento de células fetais da circulação materna

Nenhum risco para o feto

Amplamente indicados

coriônicas (CVS)

• Cordocentese

↓risco de aborto

↓

indicado na minoria das gestações

Ultra-Sonografia

Emissão de ondas sonoras ou eletromagnéticas de baixa intensidade e alta frequência.

Técnicas Não-invasivas

alta frequência.

Abdome da mulher grávida↓

transdutor emite e recebe o som por sinais acústicos↓

convertidos em sinais elétricos↓

amplificados e visualizados em um monitor

Ultra-Sonografia

Sangramentos

• Distúrbios de crescimento fetal

• Gestações múltiplas


•Vitalidade

• Quantidade de líquido amniótico

• Idade gestacional e fetal• Gestações múltiplas

• Análise direta da anatomia interna e

externa

•Apresentação e posição

• Idade gestacional e fetal

• Localização da placenta

• Morfologia fetal (11a semana)

Ultra-Sonografia

Distúrbios Monogênicos

Displasias esqueléticas

Doença renal policística



Pé torto

Ultra-Sonografia





Fenda labial e palatinaDoença renal policística

Distúrbios Multifatoriais

Cardiopatias congênitas

Anencefalia, espinha bífida

Fenda labial e palatina

Anancefalia

Espinha Bífida

Ultra-Sonografia





Anomalias Indicadoras de Síndromes

Face anormal

Genitália anormalDoença renal policística

Distúrbios Multifatoriais

Cardiopatias congênitas

Anencefalia, espinha bífida

Fenda labial e palatina

Genitália anormal

Polidactilia

Polidactilia

Translucência Nucal Fetal (NT)Marcador Ultrassonográfico

Medida da região entre a pele e o

tecido mole que recobre a coluna

cervical


cervical

Realizada entre a 10a e 14a semana

NT↑: acúmulo de líquido posterior ao

pescoço fetal

↓

↑ risco de cromossomopatias

2,5 - 3,9 mm: risco 3x↑↑↑↑

4 - 4,9 mm: risco 18x↑↑↑↑

Acima de 5 mm: 13% aborto

• Triagem Tripla no Soro Materno:

– Alfa-fetoproteina (AFP):proteína fetal (saco vitelínico e fígado)

Marcadores Bioquímicos


– Beta-gonadotrofina coriônica (β-hCG): produzido pelos trofoblastos

– Estriol (uE3): produzido pelo feto (glândula Adrenal e metabolizado pela placenta)

Triagem Tripla associada com idade materna avançada

FETO COM CROMOSSOMOPATIA

• Hemáceas nucleadas (comuns no feto)

• Isoladas na 8a semana

• Análise FISH → trissomias

Células Fetais Isoladas de Sangue Materno


• Análise FISH → trissomias

• PCR → distúrbios monogênicos

→ sexo fetal : gene SRY (Lo et al., 1998)

• Nenhum risco para o feto

Dificuldade: separar populações puras de células fetais

AMNIOCENTESE

Técnicas Invasivas

Células fetaisUltrassom

Serr et al (1955): determinação do sexo por exame da cromatina X (líquido amniótico)

Precoce: 12a a 14a semanaTradicional: 14a - 17a semana

Dosagem de metabólitosCariotipagemExtração DNA

AMNIOCENTESE

Técnicas Invasivas

ALFA-FETOPROTEÍNA (AFP) do Líquido Amniótico

•rastreamento de fetos com Tubo Neural (DTN) aberto → AFP↑

• 95% dos bebês com DTNs nascem em famílias sem história

conhecida

• espinha bífida e anencefalias são detectadas (99%)

• Período: 15a a 18a semana

•Suplementação com ácido fólico: 1 mês antes da concepção e

durante o 1º trimestre de gestação

•↓ Em 75% os DTN

AMNIOCENTESE

Técnicas Invasivas

Resultado: 2- 3 semanas

• Riscos:

0,2 - 0,5% de induzir aborto

0,1% deformidade de membros0,1% deformidade de membros

• Complicações aspiração de sangue materno

• Imunização por Rh da mãe (Rh-)

• acidentes de punção

• Infecção materna

• perda de líquido (raro)

• diagnóstico mais tardio

Coleta de amostras das vilosidades coriônicas (CAVC)

Técnicas Invasivas

• tecido do trofoblasto (estruturas digitiformes) da área vilosa do cório

(placenta)

• via transcervical ou transabdominal (monitorização ultrassonográfica)• via transcervical ou transabdominal (monitorização ultrassonográfica)

• período variável → 8a - 12ª semana

Complicações:

- sangramento ou aborto (1%)

- risco de defeitos de redução de membros

- sucesso da análise cromossômica é menor

- CAVC falha → amniocentese subsequente

Coleta transcervical

Coleta de amostras das vilosidades coriônicas (CAVC)

Técnicas Invasivas

-cateter acoplado a seringa com meio de cultura

-aspiração de ~50mg de vilo corial

-cultura de curta duração (24h)

-resultado em 1-3 dias

Em relação à amniocentese

Vantagem :

culturas de curta duração

Desvantagem:

-medição da AFP não pode ser realizada

-mosaicismo placentário (1-2%)

Coleta transabdominal

-resultado em 1-3 dias

CORDOCENTESE

Técnicas Invasivas

•amostra de sangue fetal do cordão umbilical (linfócitos)

•a partir da 18 semana

• Aplicações:

• presença de alguma anormalidade fetal detectada pela ultra-sonografia • presença de alguma anormalidade fetal detectada pela ultra-sonografia

• falha nas culturas de amniocentese e vilo corial

• cultura de células de línfócitos – curta duração (2-3 dias)

• extração de DNA

•Hemoglobinopatias e doenças hematológicas

Amostra direta do cordão umbilical

(1 – 6 ml de sangue – veia umbilical)

18ª a 21ª semana de gestação

- Risco de aborto: até 3% acima da média

CORDOCENTESE

Técnicas Invasivas

- Risco de aborto: até 3% acima da média normal

-Complicação: hemorragia no sítio de punção

Cultura de células

Alguns dias...análise

O que fazer com o material coletado?

Cultura

Cariotipagem

Análises no DNAFISH

Análises no DNA

Análises

bioquímicas

Aneuploidias

DIAGNÓSTICO PRÉ-IMPLANTAÇÃO

Diagnóstico Pré-implantação

Objetivo: Selecionar embriões livres de doença genética

para implantação no útero

Pré-Concepção Biópsia - Blastômero

Remoção do 1o. ou 2o. corpúsculo polar

↓↓↓↓

Não está envolvido com o desenvolvimento do embrião

Remoção de um blastômero

↓↓↓↓

Células totipotentes

Não afeta embrião

Corpúsculo PolarOvulogênese:Formação dos glóbulos polares.No caso feminino as células formadas na divisão I

são muito diferentes entre si. Uma delas ficapraticamente com todo o citoplasma ( e vitelo ) , e échamada de ovócito secundário ( ou ovócito II ou de2º ordem ).

A outra célula , apesar do núcleo normal, quasenão tem citoplasma . Ela nada mais é do que umnão tem citoplasma . Ela nada mais é do que umpequeno glóbulo aderido a um dos pólos do ovócitoII, daí ser denominada glóbulo (ou corpúsculo _polar I).

A meiose II só prossegue depois da fecundação .A penetração do espermatozóide estimula o

ovócito II a prosseguir a meiose. Se a fertilizaçãoocorrer a meiose se completa . Forma-se o óvulo e éliberado o corpúsculo polar II.

Após corpúsculos polares são degenrados eparticipam da formação do embrião.

Blastômero

• O blastômero é a estruturaque resulta da divisão doovo fertilizado durante odesenvolvimentodesenvolvimentoembrionário.


Indicações:• Abortos anteriores de causa desconhecida

• Idade materna avançada

• Rearranjos estruturais nos genitores• Rearranjos estruturais nos genitores

• Mutações gênicas

• Mosaicismo gonadal

• DNA do corpúsculo polar

→ mutação causadora de doença

→ ovócito não contém → fertilizado e implantado


Pré-Concepção ou Biopsia de Corpúsculo Polar

→ ovócito não contém → fertilizado e implantado

- Desvantagem: não detecta aneuploidias paternas e anomalias após a fertilização

- Método caro e limitado

• Análise genética de 1-2 blastômeros removidos por micromanipulação no estágio de 8 células (3 dias), após fertilização in vitro

• DNA da célula biopsiada → amplificado por PCR e submegdo a testes moleculares para verificação de várias doenças→ mutações gênicas


Biopsia de Blastômero

moleculares para verificação de várias doenças→ mutações gênicas

•DMD

•Fibrose Cística

•Hemoglobinopatias

•Doenças ligadas ao X

•Doença de Tay-Sachs

•Hemofilia

•Doença de Huntington

•Retinite pigmentosa

•Síndrome de Marfan

•Síndrome do X frágil

FISH

- mulheres > 35 anos

- célula fetal fixada em lâmina


Análise do DNA da Célula biopsiada

- célula fetal fixada em lâmina

- Utilização de sondas específicas

- 90% de eficiência

PERSPECTIVA

DNA de 1 única célula amplificado e

hibridizado contra um chip de centenas de

marcadores

FISH: Sinais para X e Y

FISH: Trissomia do 21

Embriões não afetados Embriões afetados


Biósia

Implantados Descartados

Questão ética: Seleção da vida em fase cada vez mais precoce

Em que momento se inicia a vida?

Vantagem: evitar a implantação de embrião inviável.

“Ter nascido vivo significa ter

atingido a condição necessária

para assumir seus direitos como para assumir seus direitos como

cidadão; é uma vitória, uma

distinção.”

Dalva Maria de Almeida Marchese, 2003

“Creio que a sociedade entrará

em colapso se a competência

média de seus membros,

encarregados de manter os

sistemas que preservam a vida,

não for consideravelmente

Potter, VR: Bioetics for whom?

Ann.N.Y. Acad. Sci 196/4: 200-205, 1972.

não for consideravelmente

aumentada e se a capacidade

dos mais talentosos não for

devolvida completamente, de

modo a promover o bem geral.”

Referências

• NUSSBAUM, RL; MCINNES, RR & WILLARD, H.F. Thompson e Thompson - Genética Médica. 7ª ed.Elsevier, 2008. Capítulos 15, 19 e 20.

• Moore, KL. Embriologia Clínica. 3a. ed. EditoraInteramericana, 1984. Capítulo 8.

• Langman, J. Embriologia Médica. 4a. ed. AtheneuEditora, São Paulo, 1985. Capítulo 8.

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