ACOMODACIÓN

7/17/2019 ACOMODACIÓN

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ACOMODACIÓN

Introducción

La acomodación es un cambio óptico dinámico de la potencia dióptrica del ojo,que permite modifcar su punto de enoque con respecto a los objetos alejados! pró"imos, con la fnalidad de ormar ! mantener imá#enes claras en la retina$%u medida se representa en dioptr&as, al i#ual que el error reracti'o$

(l aumento ! la disminución de la potencia óptica del ojo, se consi#uemediante el incremento o decremento en las cur'aturas de las superfciesanterior ! posterior del cristalino ! mediante el aumento o la disminución en el#rosor del mismo$

(l aparato de acomodación del ojo está constituido por el cuerpo ciliar,m)sculo ciliar, la coroides, las fbras *onulares anteriores +estas abarcan todoel espacio alrededor del cristalino que se e"tiende entre los procesos ciliares !el ecuador del mismo ! las ecuatoriales, que constitu!en los elementossuspensorios del cristalino +se e"tienden entre las puntas de los procesosfliares ! la pars plana del cuerpo ciliar posterior en la pro"imidad de la oraserrata$

(l mecanismo de la acomodación se da por- la contracción del m)sculo ciliar,por la liberación de la tensión al reposo de las *ónulas del ecuador del

cristalino, ! por el redondeamiento del mismo, pro'ocado este )ltimo por lauer*a que ejerce la cápsula sobre el mismo$

(l acto de la acomodación da lu#ar a . respuestas fsioló#icas- la pupila secontrae, los ojos muestran una con'er#encia ! una respuesta acomodati'a$

(l conjunto de estas tres respuestas se denomina- triada de la acomodación óre/ejo de cercan&a$

Muc0os son los s&ntomas ! si#nos que se presentan cuando la acomodación deun indi'iduo es inadecuada, o por el contrario es e"cesi'a, o simplementeporque no se lo#ra mantener en consideraciones a'orables por muc0o tiempo$

1ara que se 0a#a presente el mecanismo de la acomodación es necesario quese estimule dic0a acomodación para lo cual e"isten 'arios procedimientos$

(st&mulos para la acomodación



(n reposo los ojos presentan una cierta acomodación residual ó ni'el deacomodación en reposo de apro"imadamente 2$3 dioptr&as ! a esto se le 0adenominado ACOMODACIÓN 4ÓNICA$

De cerca, el ser 0umano presenta una má"imo de acomodación de 23dioptr&as, ! representa la AM1LI45D D( ACOMODACION$

La acomodación se puede estimular por 'arios m6todos como son-

7 Con lentes es6ricas ne#ati'as,

7 1or acercamiento de un est&mulo +colocando un objeto a una distancia menordel infnito,

7 Con prismas base auera,

7 8 a tra'6s de la instilación de ármacos, cu!o objeti'o es pro'ocar una 'isiónborrosa ! cuando esta se presenta, se produce la respuesta acomodati'a$

Los primeros dos procedimientos tienen el eecto de aumentar la 'er#encia delos ra!os luminosos en el ojo$

M6todos para 'alorar la acomodación

1ara 0acer una adecuada e'aluación del uncionamiento de sistema deacomodación, es necesario 'alorar-

2 La amplitud de acomodación$

9 La 0abilidad acomodati'a +acilidad acomodati'a$

. La acomodación relati'a$

: (l retardo acomodati'o +la# de acomodación$

A pesar de e"istir m6todos objeti'os efcaces, para medir el adecuadouncionamiento de la acomodación, en la práctica cl&nica se suelen utili*ar conma!or recuencia m6todos subjeti'os$

2$; Amplitud de acomodación

La amplitud de acomodación tambi6n se conoce como el ran#o má"imo deacomodación$ 8 es la dierencia de lectura más alejada ! la distancia de lecturamás cercana en la que el te"to se enoca de orma adecuada$



Ambos se basan en las posiciones del punto remoto, +punto más alejado al queel ojo puede ormar una ima#en n&tida sobre la retina ! el punto pró"imo deacomodación +punto más pró"imo al que el ojo puede ormar una ima#en n&tidasobre la retina$

La e"tensión a la que el opto tipo de a#ude*a 'isual puede despla*arse máscerca o más lejos del paciente +empe*ando desde la posición en que la ima#enóptica queda enocada n&tidamente sobre la retina se le conoce con el nombrede proundidad de campo del ojo +1$C$$

La e"tensión a la que la ima#en puede locali*arse delante ó detrás de la retinasin dejar de 'erse n&tida se conoce como proundidad de oco +1$<= dic0o deotra orma la 1$<$, es el error de enoque que se puede tolerar sin que apare*cauna disminución apreciable en la a#ude*a 'isual, ó ten#a un cambio en laborrosidad ó el enoque de la ima#en$

1or tanto 1$<$, constitu!e una consideración importante para determinar laamplitud de acomodación$ >eneralmente depende del tama?o de la pupila !del ni'el de iluminación que se emplee al reali*ar la prueba-

7 5na pupila peque?a da lu#ar a una proundidad de oco relati'amente#rande$

7 5na pupila #rande da lu#ar a una proundidad de oco peque?a$

7 A más iluminación la pupila se 0ace miótica +peque?a$

7 A menor iluminación la pupila se 0ace midriática +#rande$

(jemplo- para un objeto iluminado de orma brillante, el tama?o de la pupiladisminu!e ! la proundidad de oco aumenta$

Aunque la Amplitud de Acomodación disminu!e de orma #radual 0astaapro"imadamente los 3@ a?os de edad, momento en el que se pierde casi porcompleto, el d6fcit en la ma!or&a de las personas parece tener un inicio s)bitocuando la amplitud de Acomodación disminu!e 0asta sólo unas pocas dioptr&as! aparece la presbicia$

Cuando la amplitud de acomodación se determina mediante m6todossubjeti'os como el acercamiento, además de la proundidad de oco, otro actorque da lu#ar a una estimación e"cesi'a de la amplitud real de la acomodaciónes la ma#nifcación relati'a a la distancia$

(stá ma#nifcación relati'a a la distancia se presenta en las letras cuando seacercan pro#resi'amente 0acia los ojos del paciente, un ejemplo de esto seria-

Cuando colocamos un opto tipo de 9@.@ a :@cm, se ormará en la retina unán#ulo de 2B de arco, pero si este mismo opto tipo se acerca a 9@ cm$, ormará



un án#ulo de 9B de arco, simulando un opto tipo de 9@@= lo que si#nifcaráque el paciente pueda 'er las letras claras por más tiempo$

1ara e'itar esta ma#nifcación, lo ideal ser&a que tu'i6ramos dierentestama?os de opto tipos que estar&amos cambiando conorme los u6ramosacercando 0acia el paciente= pero esto en realidad es imposible$

1or esta ra*ón, cuando la amplitud de acomodación se determina medianteest6 m6todo incluso en los pacientes de edad a'an*ada se si#ue detectando lapresencia de 2-@@ dioptr&a de acomodación$

Además de la 1$<$, de la 1$C ! de la ma#nifcación relati'a a la distancia, otrosaspectos que tambi6n in/u!en sobre la determinación subjeti'a de la A$A$ son-la a#ude*a 'isual ! la sensibilidad al contraste$

M6todos objeti'os ! subjeti'os para 'alorar la amplitud de acomodación

Los m6todos subjeti'os empleados para medir la acomodación son-

2$ M6todo de Donders +1us0;up ó acercamiento$

9$ %0eard ó lentes ne#ati'as$

(l primer m6todo como !a se mencionó, es intr&nsecamente impreciso ! tiendea sobreestimar la 'erdadera amplitud de acomodación$

(l se#undo m6todo es más eecti'o, aunque toda'&a no es e"acto$

Dado que la acomodación modifca la potencia reracti'a del ojo, se puedemedir con acilidad de manera objeti'a$

1ara obtener una medida objeti'a precisa de la acomodación se requiere deluso de reractómetros estáticos ó dinámicos$

Los m6todos objeti'os son los )nicos que permiten demostrar una p6rdidacompleta de la acomodación en la presbicia e"trema, ó en la ausencia deacomodación$ (l buen resultado de los instrumentos objeti'os para determinarla acomodación má"ima está undamentado en la precisión ! en el inter'alo demedición del propio instrumento= as& como en la inducción de la respuestamá"ima de acomodación por parte de la persona$

Los instrumentos objeti'os utili*ados para determinar la reracción estática,son dierentes de los usados para e'aluar la acomodación dinámica$

Cuando se eect)a una )nica medición estática, se puede pasar por alto elpunto de acomodación má"ima$



(n ocasiones los optómetros dinámicos proporcionan una #ráfca de tiemporeal de la respuesta acomodati'a ! representa un m6todo fable para 'alorar laamplitud real de la acomodación$

(l 6"ito de estos instrumentos tambi6n depende de la presentación adecuadade objetos alejados ! cercanos, as& como la posibilidad de reali*ar medicionesmonoculares ! binoculares$

alores esperados

Numerosos autores son los que 0an medido la amplitud de acomodación !cada uno e"presa sus 'alores normati'os-

1or ejemplo el le#ado de Donders= se representa en la si#uiente tabla, la cualnos sir'e para comparar los resultados que obten#amos al reali*ar la prueba-

Eostetter- dise?ó una órmula para medir la amplitud de acomodación,ar#umentando que el m6todo propuesto por Donders, era demasiado ine"acto

A$A$F 23 G @$93 +edad del paciente en a?os

1or ejemplo un paciente de 2. a?os de edad, la amplitud de acomodaciónesperada es de-

A$A$F 23 G @$93+2.

A$A$F 23 G .$93

A$A$F 22$H3

9$; Eabilidad acomodati'a

(s la capacidad que tiene el sistema acomodati'o, para responder a ni'eles dedemanda altos, en los cuales se estimula ! se relaja dic0a acomodación, peroademás se 'alora la 0abilidad de mantener estos cambios por cierto tiempo$Las propiedades de la 0abilidad acomodati'a son- latencia, 'elocidad ! tiempo$

4ambi6n es conocida como acilidad acomodati'a ! /e"ibilidad deacomodación$



(sta prueba debe 'alorarse de lejos ! de cerca, monocular ! posteriormentebinocular, primero durante un minuto ! despu6s repitiendo la prueba por dos otres minutos más$

La ase binocular #eneralmente es menor, debido a que al presentarse uncambio en la 'er#encia acomodati'a se #enera en respuesta, un cambio en las'er#encias usionales contrarias$

(n al#unos pacientes al momento de 0acer la prueba de /ippers acomodati'o,su respuesta monocular es aceptable, pero la respuesta binocular está pordebajo de lo normal, lo cual nos indica que 0a! un problema acomodati'o, perotambi6n debemos sospec0ar de la presencia de un desorden en sus 'er#enciasusionales$

Ea!nes aplicó el mismo procedimiento, para 'alorar la 0abilidad acomodati'ade lejos, en estudiantes ! pacientes de una cl&nica de entre 2 ! .3 a?os deedad, quienes alcan*aron 93 ciclos por minuto$ (n la actualidad no se tienendatos de 'olares normati'os de lejos$

M6todos para 'alorar la 0abilidad de acomodación

Al 'alorar esta capacidad de acomodación que tiene el cristalino, se puedeobtener de una manera rápida ! ácil cuál es la respuesta acomodati'a queestá alterada$

(n realidad sólo se conoce un procedimiento, que se lle'a a acabo, a tra'6s de

unos /ippers con demanda es6rica de J9$@@ ! ;9$@@ dioptr&as$ (ste m6todo esconsiderado mu! eecti'o$

alores esperados +cerca

1ero debemos considerar que e"iste un ran#o de 0abilidad acomodati'a que semuestra en la si#uiente tabla-

CICLO% K MIN$

an#o Monocular inocular

Mu! alto 2 2@

Alto 2: a 2 a 2@



Normal 2@ a 2. a H

ajo a : a 3

Mu! bajo P P:

Al momento de reali*ar la prueba, debemos tomar en cuenta el lente con elque se difcultó aclarar la ima#en, !a que esto nos indicará la anomal&aacomodati'a que se está presentando, ejemplo-

7 %i al momento de reali*ar la prueba- el paciente presentó difcultad paraaclarar, con lentes positi'os, podemos sospec0ar de una insufciencia deacomodación

7 %i al momento de reali*ar la prueba- el paciente presentó difcultad paraaclarar, con lentes ne#ati'os, podemos sospec0ar de un e"ceso deacomodación o un espasmo acomodati'o$

7 1ero si al reali*ar la prueba el paciente inicia bien, pero durante el transcursodel minuto, muestra difcultad para aclarar con ambos lentes positi'o;ne#ati'o,debemos sospec0ar de una ati#a acomodati'a$

.$; Acomodación relati'a

La acomodación relati'a es la capacidad del cristalino de responder a est&muloses6ricos positi'os +AN ! posteriormente a est&mulos es6ricos ne#ati'os+A1 de orma #radual, controlando en lo posible el actor de con'er#encia, de

aqu& el nombre de relati'a= que como !a sabemos es una respuesta propia dela conocida- triada de acomodación$

8a que sabemos que cuando se presenta una modifcación en la acomodación,6sta será acompa?ada por un re/ejo de con'er#encia acomodati'a, el cual sepresenta para mantener la 'isión binocular simple, que sólo puede lo#rarse conun esuer*o de las 'er#encias usionales contrarias, que compensen el cambiode la con'er#encia acomodati'a$

M6todos para 'alorar la acomodación relati'a

G AN$ %e a#re#a primero positi'o en pasos de J@$93 0asta que el pacientereporte un borroso sostenido$

G A1$ %e a#re#a posteriormente ne#ati'o, en pasos de ;@$93, partiendo de elmejor subjeti'o, 0asta que el paciente reporte el borroso sostenido$



(s importante mencionar que el 'alor de la A1, está in/uenciado por el 'alorde las 'er#encias positi'as ! la amplitud de acomodación, de esta manera unpaciente que 0a!a presentado una amplitud de acomodación normal, su A1será normal, mientras que un paciente que presente una amplitud deacomodación menor de la esperada, es recuente que la A1 tambi6n est6

disminuida, al i#ual que sus 'er#encias usionales positi'as$

alores esperados

Los 'alores de AN deben ser similares a los de A1$

AN A1

Mor#an J 9$@@ +Q @$3@ ;9$.H+Q 2$29

:$; etardo acomodati'o +La# acomodati'o

La acomodación es una respuesta bi;direccional, que encuentra su puntoneutro +relajación apro"imadamente en un punto intermedio de distancia$

Durante los primeros a?os de la inancia, el ser 0umano presenta un má"imode 23 dioptr&as de acomodación, aunque su necesidad de acomodación para lama!or&a de las tareas 'isuales es muc0o menor, !a que a distancias máspró"imas que el punto de reposo, el #rado de acomodación es menor que elrequerido por el est&mulo$ 8 es por esta ra*ón que al 'alorar el la# de

acomodación, se encuentre un remanente acomodati'o que se neutrali*a conpoder es6rico positi'o$ 8 por el contrario a más lejos del punto de reposo, el#rado de acomodación tiende a ser ma!or que el requerido por el est&mulo$Desaortunadamente, no se está 'alorando este a'ance acomodati'o en lapráctica cl&nica$

M6todos para 'alorar el retardo acomodati'o

La respuesta cl&nica acomodati'a +retardo acomodati'o puede medirse

cl&nicamente mediante dos procedimientos-

2$ La etinoscop&a Dinámica- es una prueba objeti'a, para determinar undeecto reracti'o en el punto pró"imo con el objeti'o de determinar cuántapotencia es6rica positi'a o ne#ati'a se necesita$ +%e reali*a a :@ cm$

9$ 1rueba binocular de los cilindros cru*ados- es una prueba subjeti'a que sereali*a a :@ cm$ (l objeti'o de esta prueba es determinar la potencia adicional



que se requiere en relación con el 'alor de la reracción ocular subjeti'a delejos$ (sta potencia adicional es una medida del retraso acomodati'o la#acomodati'o$

alores esperados

Con estos dos m6todos el retraso de acomodación de pacientes jó'enes resultacasi siempre de @ a J2$@@d$, con un 'alor promedio de J@$3 dioptr&as en cadaojo$ Mientras que para los pacientes pr6sbitas estas pruebas permiten obtenerun 'alor apro"imado de la adición para la 'isión cercana$

%i el 'alor del La# de acomodación uera ne#ati'o, o menor a la normaestar&amos sospec0ando de un- espasmo acomodati'o principalmente, perotambi6n se puede sospec0ar de un inbalance en la acomodación con'er#ente$

1or lo #eneral, se emplean m6todos en los cuales se puede medir el retardoacomodati'o, pero en la actualidad no se emplean m6todos para medir ela'ance acomodati'o= por el contrario, #eneralmente se emplean t6cnicas pararelajar este a'ance en la acomodación como son- miopi*ando +a#re#andopositi'o ! a#re#ando ármacos, para relajar este a'ance en la acomodación$

(n realidad ser&a mu! ácil poder conocer el a'ance acomodati'o, si secompararan los 'alores obtenidos de la retinoscop&a sin ciclopejia contra laretinoscop&a bajo ciclop6jicos$

(l 'alor objeti'o ! subjeti'o del la# de acomodación son indispensables para

tomar decisiones al momento de prescribir el tratamiento fnal del paciente$

4rastornos de la acomodación

(l sistema 'isual está dise?ado para soportar cambios constantes ! mantenerfjaciones recuentes de lejos a cerca ! 'ice'ersa$

8 aunque al leer o escribir 0a! poca o nin#una modifcación en la respuestaacomodati'a, a consecuencia del esuer*o en 'isión pró"ima de ormaprolon#ada, el sistema 'isual puede surir trastornos que se describen como-

un estancamiento, una parali*ación, o una p6rdida de su efcacia lo quedifculta su acti'idad= de orma que se desencadenan un sin n)mero des&ntomas, que aectan el desempe?o adecuado de las personas que lospadecen$

("isten dierentes clasifcaciones para los trastornos acomodati'os= en esteapartado mencionaremos a la 0ipounción, la 0iperunción ! la in/e"ibilidadacomodati'a$



Eipounción acomodati'a

Eace reerencia a los problemas 'isuales que sur#en como resultado de unaunción acomodati'a inerior a la requerida$ (n este apartado mencionaremos-

2 la insufciencia de acomodación$ %u s&ntoma principal es la presencia de'isión borrosa de cerca$

Eiperunción acomodati'a

Eace reerencia a los problemas 'isuales que sur#en como consecuencia a unarespuesta e"cesi'a del sistema 'isual$

(n este apartado mencionaremos- 2 e"ceso de acomodación ! 9 espasmoacomodati'o$ %u s&ntoma principal es la sensación de 'isión borrosa de lejos$

In/e"ibilidad acomodati'a

Eace reerencia a los problemas 'isuales que sur#en cuando la respuestaacomodati'a es correcta, pero no se puede mantener por muc0o tiempo ! porlo tanto no se pueden 0acer sufcientes modifcaciones$ (n este apartadomencionaremos- 2 la ati#a acomodati'a$ %u s&ntoma principal es cansancio'isual relacionado con la reali*ación de acti'idades cercanas de tiempoprolon#ado$

Insufciencia de acomodación

(n estos casos #eneralmente encontraremos-

7 La amplitud de acomodación menor a la esperada$

7 La A1 se encontrará reducida$

7 1resentara difcultad para aclarar con lentes ne#ati'os$

7 %e obser'ara un incremento en el la#$

("ceso de acomodación

(n estos casos #eneralmente encontraremos-



7 La amplitud de acomodación ma!or a la esperada$

7 La AN se encontrará reducida$

7 1resentara difcultad para aclarar con lentes positi'os$

7 (n la prueba de M(M, se neutrali*ará con ne#ati'o$

<ati#a acomodati'a

(n estos casos encontraremos un cuadro cl&nico con los si#uientes datos-

7 Amplitud de acomodación dentro de los 'alores normales$

7 A1 ! AN dentro de los 'alores esperados$

7 La prueba de M(M se reportan 'alores dentro de la norma$7 <acilidad Acomodati'a reducida monocular ! binocular principalmente cuandose reali*a por más de un min$

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