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ACO: PARA QUIEN?
Luis Bahamondes
Departamento de Tocoginecologia
Faculdade de Ciencias Médicas
Universidade Estadual de Campinas
J Fam Plann Reprod Health Care. 2010 Oct;36(4):231-8.
BENEFICIOS RELACIONADOS CON EL SANGRADO • Mejora la regularidad de los ciclos • Reduce la pérdida sanguínea • Reduce la anemia por deficiencia de hierro • Tratamiento del SMA • Tratamiento de la dismenorrea • Induce amenorrea en algunos casos • Previene migraña menstrual • Inhibe ovulación • Reduce quistes de ovario
BENEFICIOS NO ANTICONCEPTIVOS DE LOS ACOs
•Otros • Reduce riesgo de cáncer de endometrio, ovario y colorectal • Tratamiento de acné e hirsutismo • Tratamiento de anovulación hiperandrogénica • Reduce sangrado em miomas • Tratamiento de dolor en endometriosis • Efecto positivo en fibroadenomas/cambios fibrocísticos en mama • Mejoría em artritis reumatoidea • Efecto positivo en trastornos de sangrado
BENEFICIOS NO ANTICONCEPTIVOS DE LOS ACOs
J Fam Plann Reprod Health Care. 2010 Oct;36(4):231-8.
MEDIA DE SANGRADO POR CICLO DE TRATAMIENTO
Intention-to-treat population excluding missing data patients. Baseline comprised MBL for 90 days. For comparative purposes, baseline was divided by 90/28. P<0.0001 for reduction in MBL between 90 days run-in and 90 days efficacy periods.
Ciclo de tratamiento
Media
n M
BL (
mL)
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
Basea 2 3 4 5 6 7
Placebo
E2V-DNG
1
Inicio de
tratamiento
Jensen et al 2011
MEDIA DE SANGRADO POR CICLO DE TRATAMIENTO
Intention-to-treat population excluding missing data patients. MBL change (mL) from 90-day run-in period to 90-day efficacy period. Qlaira® n=187; placebo n=106.
–400
–350
–300
–250
–200
–150
–100
–50
0 E2V-DNG Placebo
– 343 mL
– 62 mL
Cam
bio
s m
edio
s d
e S
MA
(m
L)
P<0.0001
TPM, VENTAJAS POTENCIALES DE ACOs
• Efectivos para mejoría de síntomas físicos
• Sólo una píldora para TPM y anticoncepción
• Efectos benéficos sobre síntomas menstruales
– Control del ciclo
– Mejoría de dismenorrea y SMA
• No estigmatiza por uso de drogas “psiquiátricas”
• Sin miedo a dependencia
• Sin asociación con disfunción sexual
DROSPIRENONA Y TPM
• Provee mejoría de TPM/SDPM por dos caminos:
– Anovulación
– Efecto antimineralicorticoide
• Retención de líquidos
• “Hinchazo”
• Alteraciones de humor
CAMBIOS (%) DESDE LA BASE AL CICLO 6 EN SINTOMAS SOMATICOS MODERADOS Y SEVEROS DURANTE LA FASE
LUTEA (DRSP 3/EE 30)
Apter D, et al. Eur J Contracept Reprod Health Care 2003; 8: 37-51.
39.7
11.5
38.1
15.2
22.8
8.2
26.9
2.5
26.1
3.7
14.1
2.9
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
%
Base
Ciclo 6
Hinchazo
Abdominal
Tensión
mamaria
Edema de
piernas Hinchazo
Abdominal
Tensión
mamaria
Edema de
piernas
Severe Moderate
4 ESTUDIOS EN MUJERES CON SDPM: RESPUESTAS SIMILARES USANDO DRSP/EE
Y SERTRALINA
Medicación vs
Placebo
†p = 0.002
‡p = 0.009 § p = <0.001 ║p = 0.036
Paralelo1 Crossover2 Continuo3 Interrmit.
DRSP 30 mg/EE 20 mcg Sertralina
Resp
ue
sta
(%
)
32
62‡
50
62§
34
58║
45
(24/4 regimen)
0
10
20
30
40
50
60
70
Medicación
Placebo
65†
1. Yonkers KA et al. Obstet Gynecol 2005;106: 492–501. 2. Pearlstein TB et al. Contraception 2005; 72: 414–421.
3. Yonkers KA, et al. JAMA 1997; 278: 983–988. 4. Halbreich U, et al. Obstet Gynecol 2002; 100: 1219–1229.
RAZONES PARA USO CONTINUO/EXTENDIDO/FLEXIBLE
• procura Anticoncepción – frecuente en consultorio • actualmente necesidad de patrón menstrual • necesidad menstruación
• Porque las mujeres ya venían usando esquemas más largos por
cuenta propia o por orientación médica • Síntomas relacionados a la menstruación como
dismenorrea/endometriosis • SPM o sangrado excesivo • Señales androgénicos como acné/hirsutismo
USO DE ACO
318 pacientes - 172 pacientes
- 84 días ACO / pausa de 4-7 días
- buen control del ciclo
Sulak et al, 2002
tensión pre-menstrual
mastalgia
flujo menstrual
cefalea dismenorrea
EFECTIVIDAD DE LOS ACOs DE ACUERDO CON ESQUEMA DE USO
• Difícil evaluar Índice de Pearl: diferentes formulaciones/diferentes esquemas
• Tiempo corto: máximo 2 años
• Revisión mostró que la eficacia de los CHC es, mínimo, SEMEJANTE cuando en uso continuo/extendido o cíclico (I)
Edelman et.al, 2014. Continuous versus cyclic use of combined oral
contraceptives for contraception: systematic Cochrane review of
randomized controlled trials.
ACO – USO EXTENDIDO
12
6 6
4
0
2
4
6
8
10
12
1 - 84 dias
92 - 175
183 - 266
274 - 352
1o 2o 3o 4o
Dias de sangrado por ciclo
Anderson et al, 2003
TRATAMIENTO ACNE/HIRSUTISMO/SOPC
MEJORAN CON ACHs
NO HAY NÚMEROS SUFICIENTES PARA CONCLUSIONES SI EL REGIMEN VA CAMBIAR EL
RESULTADO DEL TRATAMIENTO
MANEJO DEL SOP: Para qué tratar?
• Detener la evolución de la
enfermedad
• Evitar embarazo no planeado
• Prevenir complicaciones futuras
TRATAMIENTO DE LA RI EN EL SOP
SOP - tratamiento para control del ciclo menstrual,
hirsutismo, acné y protección endometrial en mujeres
que no desean embarazo.
Valorar necesidad de uso de drogas si hay RI para
mejoría de los parámetros metabólicos y clínicos
POR QUE USAR ACOs EN EL SOP?
• Regula los ciclos mestruales
• Reduce el hiperestrogenismo
• Previene hiperplasia y cáncer de endometrio
• Trata hirsutismo y acné
• Protege contra el embarazo no planeado
COMO LOS ACOS MEJORAN ACNE E HIRSUTISMO
Disminuyen secreción de andrógenos
Aumentan SHBG
Reducen actividad de la 5-reductasa
Aumentan excreción renal de andrógenos
• Inhiben LH
• Inhiben conversión de T a DHT
• Posible acción sobre la suprarrenal
testosterona libre
Fuente: van der Vange N et al. Contraception. 1990;41:345-352; Cassidenti DL et al. Obstet Gynecol. 1991;78:103-107.
HIRSUTISMO Y ACNE
PREOCUPACIONES
Estética, aceptación social
Enfermedad?
Compromete la fertilidad?
Orientaciones
Resultados lentos
(6 meses)
Pobre acción sobre
pelos de brazos,
piernas y
periareolares
El tratamiento hormonal con ACOs se basa en la
necesidad de andrógenos en el desarrollo de
hirsutismo y acné
100
40
30
20
0
50
100
Acetato de
Ciproterona
Dienogest Drospirenona Acetato de
Clormadinona
ACTIVIDAD ANTIANDROGENICA SEGUN EL PROGESTAGENO
Fuente: Schindler et al., Eur J Obstet & Gynecol 112:136-141, 2004.
Parámetro Antes del
tratamiento
Después del
tratamiento Valor de p
Score de hirsutismo 5,5 3,4 0,05
Insulina (mU/l) 12,1 15,5 0,01
SHBG (nmol/l) 42,2 167,8 <0,001
Testosterona (nmol/l) 1,5 0,9 <0,001
Fuente: Dahlgren et al., Hum Reprod, 13:2706-11, 1998
EFECTO DE ACO CON EE-CPT SOBRE VARIOS PARAMETROS
Base 3 meses 6 meses 9 meses
Intervalo de tratamiento
Ind
ice
de
Fe
rrim
an
-Ga
llwe
y
Grupo Etinil-estradiol / levonorgestrel (media ± SEM)
Grupo Etinil-estradiol / desogestrel (media ± SEM)
Fuente: Breitkopf et al., Contraception 67; 349-353, 2003.
CAMBIOS EN EL INDICE DE FERRIMAN-GALLWEY SEGUN TRATAMIENTO
70
65
60
55
50
45
40
35
30
25
20
70
65
60
55
50
45
40
35
30
25
20
Pre-estudio Ciclo 1 Ciclo 2 Ciclo 3 Ciclo 4 Ciclo 5 C6 C6 C6
S1 S2 S3
Placebo
Norgestimato – etinilestradiol
Fuente: Redmond et al., Obstet & Gyn 89; 615-22, 1997.
MEDIA DE LAS LESIONES DE ACNE EN CADA EVALUACION SEGUN TRATAMIENTO
Autor ACO Reducción en %
ACO Placebo
Lucky et al., 1997 EE 35 + NGT 53 27
Redmond et al., 1997 EE 35 + NGT 46 34
Triboutout et al., 2001 EE 20 + LNG 40 23
Leyden et al., 2002 EE 20 + LNG 23 9
Van Vloten et al., 2002 EE 30 + DSP 63 -
Van Vloten et al., 2002 EE 35 + CPT 59 -
USO DE ACO Y ACNE MODERADO
Cualquiera con 35μg o menos de EE
Preferir como progestágeno:
1) Ciproterona
2) Drosperinona
3) Gestodene
4) Desogestrel
QUE ACOS USAR EN ACNE E HIRSUTISMO?
NO SE SABE!
NUNCA TRIFASICOS!
RIESGOS DEL USO DE ACOs EN SOP
• Aumento de diabetes tipo 2 (12 meses)
• Aumento de triglicéridos y LDL (12 meses)
• Reduce sensibilidad a la insulina
• Sin embargo: –No están descriptos cambios a medio plazo (36
meses)
–No se sabe a largo plazo
Anormalidades reproductivas
con hiperandrogenismo clínico
Anormalidades metabólicas
Adolescencia Adulta Menopausia Post-menopausia
Edad fertil
CORRELACION ENTRE EDAD Y CONDICIONES CLINICAS EN MUJERES CON SOP
ANOVULACION CRONICA HIPERANDROGENICA
Recomendaciones
• Monitorizar el peso
• Actividad física
• Reeducación alimentar
• Tratamiento agresivo de la obesidad
1. Todas las mujeres con SOP deben ser evaluadas sobre
RI
2. Mujeres con SOP y RI deben cambiar el estilo de vida y
reducir peso, si obesas
3. Agentes insulino-sensibilizantes deben ser utilizados
sólo en SOP con RI
4. Mujeres con SOP deben realizar curva glucémica (0 y
120’) a cada 2 años si tienen factor de riesgo adicional
5. Mujeres con SOP con intolerancia a glucosa deben
hacer screening anual para diabetes
Glucose intolerance in POS – a position statement of the Androgen Excess
Society. J Clin Endocrinol Metab, 2007
CONCLUSIONES