ACIDO FOLICO PRECONCEZIONALEACIDO FOLICO PRECONCEZIONALE E PREVENZIONE DEI DIFETTI CONGENITI:

EVIDENZE DI EFFICACIA E STRATEGIE DI ASSUNZIONE

P Mastroiacovo1, R Bortolus2,31International Centre on Birth Defects - ICBD, Roma2Azienda Ospedaliera Istituti Ospitalieri di Verona3Dottorato in Scienze dell’Educazione e della Formazione continua, Università di Verona

CONSULENZA PRECONCEZIONALE E

PREVENZIONE DEI DIFETTI CONGENITIPoliclinico Universitario “A Gemelli “

Roma, 17 maggio 2008

Le malformazioni Le malformazioni congenitecongenite

colpiscono 1 su 30-50 nati

due malformazioni gravi e comuni come i difetti del tubo neuraledifetti del tubo neurale(DTN) e le cardiopatie congenitecardiopatie congenite, da sole sono responsabili di circa la metà delle morti infantili da malformazioni congenite

un apporto di acido folico più ampio di quello assunto con la normale alimentazione durante il periodo periconcezionale, riduce sensibilmente il rischio di avere un bambino affetto da DTNDTN

un più ampio apporto di acido folico può ridurre anche il rischio di altre malformazioni congenite, in particolare alcune cardiopatiecardiopatie,labiopalatoschisilabiopalatoschisi, difetti del tratto urinariodifetti del tratto urinario,ipoipo--agenesieagenesie degli artidegli arti

la supplementazione periconcezionale con acido folico rappresenta quindi uno strumento strumento importanteimportante per la prevenzione dei difetti congeniti

RaccomandazioneRaccomandazioneI futuri genitori dovrebbero essere informati sull’importanza che:tutte le donne in ettutte le donne in etàà fertilefertile che non escludono la possibilitàdi una gravidanza, dal momento in cui la programmano o quando non ne escludono la possibilità oppure non usano metodi contraccettivi efficaci:

assumano un supplemento vitaminico a base di acido acido folicofolico (0,4 mg al giorno0,4 mg al giorno)

seguano un’alimentazionealimentazione ricca di frutta (es arance, mandarini, clementine, succhi freschi di agrumi) e verdura fresca (es. spinaci, carciofi, indivia, bieta, broccoli, cavoli, fagioli)

E’ fondamentale che questa raccomandazione venga seguita anche per tutto il primo trimestre di gravidanza.

Ma attenzione, esiste unMa attenzione, esiste un’’eccezione!eccezione!Tutte le donne che hanno avuto una gravidanza esitata in un gravidanza esitata in un DTNDTN devono assumere un supplemento di acido folico al dosaggio di 5 mg al giorno5 mg al giorno.Inoltre è utile che il dosaggio di 5 mg al giorno venga prescritto anche alle donne che:

hanno o hanno avuto un familiare con un DTNfamiliare con un DTN sono affette da epilessiaepilessia, anche se non in trattamento con

farmaci anticonvulsivanti

hanno avuto una gravidanza esitata in una qualunque malformazione congenitamalformazione congenita

sono affette da diabetediabete sono affette da obesitobesitàà assumono, o hanno assunto in precedenza, quantità

eccessive di bevande alcolichebevande alcoliche

In realtà le cose sono In realtà le cose sono

un po’ più un po’ più complicate…complicate…

METHIONINE METHIONINE

S-ADENOSYL-METHIONINE

S-ADENOSYL-HOMOCYSTEINE

HOMOCYSTEINEHOMOCYSTEINE

SERINE

CYSTATHIONINE

CYSTEINE

SERINE

MAT

CS5-METHYL-H4-FOLATE

MTHFR

B12

MET-SYNTHASE

SULFUR AMINO ACIDS AND FOLATE METABOLISM

B6

B6

5,10-METHYLENEH4-FOLATE

H4-FOLATE

BETAINE

MTRR

B2

Folates FRsRFC

Il periodo peri-concezionale

Ultimamestruazione

Concepimento

Anni, mesi, settimane, giorni 20

S e t t i m a n e

4 6 108

S e t t i m a n e

Sviluppo e chiusura del tubo neurale

Sviluppo dell’embrione

Sono in attesa

Periodo pre-concezionale +Periodo embrionale

Controllo fertilità rigoroso

Controllo fertilità blando o nessuno

ICBDSR

Appartiene al gruppo delle vitamine Bvitamine B Alimenti: fegato, verdure a foglia larga verde scuro (spinaci,

cime di rapa, lattuga), fagioli, germe di grano, lievito, tuorlo d’uovo, barbabietole, succo d’arancia, pane integrale

Solo la metà circa dei folati ingeriti viene assorbita

Le verdure fresche in foglia conservate a temperatura ambiente, possono perdere fino al 70% del loro contenuto di folati in tre giorni. Perdite considerevoli si verificano anche per diluizione nell’acqua di cottura (fino al 95%) e per esposizione al calore

La normale alimentazione (nelle popolazioni ricche) copre usualmente il fabbisogno giornaliero di 0,2 mg0,2 mg

Che cos’è l’acido folico ?

Come agisce ?

L’acido folico svolge un ruolo importante nel metabolismo degli aminoacidi nella sintesi degli acidi nucleici nella formazione delle cellule del sangue nella formazione di alcuni costituenti del tessuto nervoso

In carenza di folati si può verificare un accumulo di omocisteinaomocisteina

Perché l’acido folico previene

le malformazioni congenite?

effetto diretto della carenza di folati elevati livelli di omocisteina insufficiente disponibilità di nucleotidi riduzione delle metilazioni

Prove di efficacia

• Trial clinici randomizzati– Ricorrenza ed occorrenza

• Studi di coorte tra cui uno di intervento su comunità– Ricorrenza ed occorrenza

• Studi pre – post fortificazione alimenti su popolazioni

• Studi caso controllo

• Trial clinico randomizzato• Studio di coorte sulla

ricorrenza • Studi caso controllo

Difetti Tubo Neurale Altre malformazioni

ICBDSR

Tabella 1. Principali studi che dimostrano l’efficacia della supplementazione con acido folico nella prevenzione delle malformazioni congenite

Autore, anno Tipo di studio, nazione, intervento

Risultato

DIFETTI DEL TUBO NEURALE

MRC, 1991 RCT; UK e altri paesi; AF 4 mg Riduzione del 71% del rischio di ricorrenza di DTN

Czeizel et al, 1992 

RCT; Ungheria; MV + AF 0,8 mg

Riduzione del 100% (minimo 40%) del rischio di occorrenza di DTN

Berry et al, 1999 Intervento su popolazioni; Cina;AF 0,4 mg

Riduzione di DTN nel Nord del 79% e nel Sud del 41%

Persad et al, 2002 Corr ecologica; Canada; AF 0,15 mg per 100 gr di cereali

Riduzione di DTN del 54% tra prima e dopo la fortificazione

Autore, anno Tipo di studio, nazione, intervento

Risultato

 

ALTRE MALFORMAZIONIBotto et al, 2004 Revisione RCT/caso-controllo;

MV e/o AF vari dosaggiRiduzione di cardiopatie congenite tra 34% e 58%

Botto et al, 2004 Revisione RCT/caso-controllo;MV e/o AF vari dosaggi

Riduzione di ipo-agenesie degli arti tra 46% e 81%

Botto et al, 2004 Revisione RCT/coorte/caso-controllo; MV e/o AF vari dosaggi

Riduzione di labiopalatoschisi del 30% e di palatoschisi del 30%

Botto et al, 2004 Revisione caso-controllo;MV + AF vari dosaggi

Riduzione di difetti renali del 40% e 83 % in due studi

 

MALFORMAZIONI IN GENERALECzeizel et al, 1994 RCT; Ungheria; MV + AF 0,8 mg Riduzione del 49% del rischio

totale di malformazioni Botto et al, 2004 Caso-controllo; USA;

MV + AF vari dosaggiRiduzione del 20% del rischio totale di malformazioni

 

0 0.5 1 1.5 2 2.5Rischio Relativo Stimato e Intervallo di confidenza al 95%

Studi randomizzati Laurence , Galles, '81

MRC, UK, Ungh, ed AA-Euro, '91 CMR, India ‘00

Studi di coorte con controlli Smithells, Inghilterra, '80,'83

Vergel, Cuba, '90 Kirke, Irlanda, '92

DTN : RicorrenzaDTN : Ricorrenza Studi randomizzati e di coorte con controlliStudi randomizzati e di coorte con controlli

Intervento : acido folico (con o senza altre vitamine) Intervento : acido folico (con o senza altre vitamine) nel periodo peri-concezionalenel periodo peri-concezionale

Riduzione stimata75-80%

MV, FA = 4 mgFA = 4 mg

FA = 5 mg

FA = 4 mg

FA = 4 mg

MV, FA = 0.38 mg

ICBDSR

DTN: Anencefalia e Spina bifida

MRC Vit Group. Lancet 1991; 338:131-37

Gruppo AF - Vit NTD / Tot

% Ricorrenz

a

RR

A + – 1/242 0,410.17 (0,05-0,59)

B + + 2/241 0,83

C – + 7/234 3,42 0.75

D – – 11/243 4,53 1.00

Analisi per trattamento su donne randomizzate prima del concepimento

DC

A+B– 83 %

– 25 %

• Studio randomizzato (RCT) sulla ricorrenza di DTN • Regno Unito (44% dei partecipanti), Ungheria (40%), Israele (8%) Australia (3,4 %) e Canada (2,4%)• Disegno fattoriale: A= Acido folico 4mg/die; B= Acido folico 4mg/die + altre vitamine (Vit A 4000 UI, B1, B2, B6, C, Nicotinamide); C= altre vitamine; D=placebo

% decrementoincidenza

Casi non prevenuti = 0.62% (17% del totale)

DTN: Anencefalia e Spina bifida

Czeizel AE. Int J Med Sci 2004; 1:50-61

Gruppo AF + Vit

NTD / Tot

Occorrenza per mille

RR

RCT + 0 /2471 0 0

RCT – 6 /2391 2,51 1

Coorti + 1 /3056 0,33 0,11 (0,01-0,91)

Coorti – 9 /3056 2,95 1

Totale + 1 /5527 0,18 0,08 0,01-0,47

Totale – 15 /5447 2,75 1

Tot–

Tot +

– 92 %

• Risultati complessivi di uno studio randomizzato (RCT) e due di coorte sulla occorrenza di DTN • Ungheria• Trattamento: Acido folico 0,8mg/die + altre vitamine (Vit A 6000 UI poi 4000, B1, B2, B6, B12, C, D, E, Biotina e minerali) vs solo minerali e vit C)

% decrementoincidenza

Casi non prevenuti = 0,18 per mille (8% del totale)

DTN: Anencefalia e Spina bifida

Berry et al. NEJM 1999; 341:1485-90

Gruppo AF NTD / Tot Occorrenza per mille

RR

Cina-Nord + 6 /8.114 0,74 0.15 (0.06-0.38)

Cina-Nord – 16/3.318 4,82 1

Cina-Sudi + 28/46.995 0,60 0,60 (0,36-1,02)

Cina-Sud – 28/28.265 0,99 1

Nord –

Nord +

– 85 %

• Studio di intervento in Cina del Nord e Cina del Sud sulla occorrenza di DTN: offerta di acido folico a donne che si registravano per avere un bambino • Trattamento offerto: acido folico 0,4 mg/die

% decrementoincidenza

Casi non prevenuti = 0,74 per mille (15% del totale)

Sud – Sud

+

– 40 %

Casi non prevenuti = 0,60 per mille (60% del totale)

Analisi solo su donne registrate prima del concepimento; confronto con donne che avevano assunto almeno l’80% delle dosi giornaliere

NTD – Studies pre–post fortificationNTD – Studies pre–post fortificationCountry Fort.

mg / 100g

Mean mg / pers

Anencephaly X 10,000

Spina bifida X 10,000

Pre Post Pre Post US (1) 95-96 vs 99-00 0.14 0.20 4.2 3.5 – 16% 6.4 4.1 – 36%US, Ark. (2) 93-95 vs 99-00 0.14 0.20 3.8 3.8 ------ 7.8 4.4 – 44%US, Hispanic (3) 95-96 vs 98-02 0.14 0.20 3.9 2.8 – 26% 6.5 4.2 – 36%US,No-Hispanic(3) 95-96 vs 98-02 0.14 0.20 2.9 2.0 – 29% 5.1 3.8 – 34%US, Black(3) 95-96 vs 98-02 0.14 0.20 2.0 1.8 – 19% 3.6 2.9 – 19%US (4) 95-96 vs 99-00 0.14 0.20 2.2 1.8 – 16% 4.9 3.2 – 34%

1.CDC. MMWR 2004; 53:362-5. Systems with prenatal ascertainment 2.Simmons BDR-A 2004; 70:559-64 3. Williams Pediatrics 2005; 116:580-6 4. Canfield BDR-A, 2005; 74:679-89. 23 States with prenatl ascertainment or not.

ICBDSR

NTD – Studies pre–post fortificationNTD – Studies pre–post fortificationCountry Fort.

mg / 100g

Mean mg / pers

Anencephaly X 10,000

Spina bifida X 10,000

Pre Post Pre Post Canada, Ont (1) 94-97 vs 98-00 0.15 0.22 3.8 1.6 – 58% 7.5 4.2 – 43%Canada, Que (2) 92-97 vs 98-00 0.15 0.22 18.9 12.8 – 32%Canada, NS (3) 91-94 vs 98-00 0.15 0.22 9.3 3.8 -59% 15.1 6.2 – 60%Canada, NFL (4) 94-97 vs 98-01 0.15 0.22 43.7 9.6 –78%Australia, Victoria (5) Volunt. +suppl 13.9 9.8 – 30% Australia, South (6) Volunt. +suppl 20.0 11.0 – 45%Australia, Western (7) Vol. +suppl 35% 19.6 13.8 – 30%Costarica (8) 96-98 vs 99-00 0.18 +

+0.44 97.0 …… 63.0 – 35%

Chile (9) 90-00 vs 01-02 2.20 0.36 8.2 3.2 – 61% 9.3 4.8 – 51%1. Ray Lancet 2002; 360:2047-8. 2. De Wals BDR-A 2003; 67:919. 3. Persad CMAJ 2002; 167:241-5. 4. Liu BMC Pregn & Childb 2004; 4:20. 5.Halliday e Riley NEJM 2000; 343:971 6.Bower ANZPH 2002; 26:150-1 + BDR-A 2004; 70:842-3 7.Chan Med J Aust 2001;174:619-20. 8. Chen Nutr Rev 2004 62:S40-3. 9.Lopez-Camelo AJMG 2005; 135:120-5 ICBDSR

Altre malformazioni

0.25 0.50 0.75 1.00

PS

0.78CHD

0.80

LPS0.72 Badovinac BDR 2007, Meta-analisi

Goh JOGC 2006, Meta-analisi

0.53 Czeizel EOGRB 1998, RCT

0.84Tot M

alf

Non

-DTN

Botto AJMG 2004, Caso-controllo

Badovinac BDR 2007, Meta-analisi

Acido folico Acido folico ed esiti avversi della ed esiti avversi della

gravidanzagravidanza aborto spontaneo ricorrente ritardo di crescita intrauterina basso peso alla nascita preeclampsia ed eclampsia distacco di placenta morte intrauterina

Folic acid and Folic acid and adverse pregnancy outcomesadverse pregnancy outcomes

Systematic review 1991 – 2003

Wen SW & Walker M. J Obstet Gynecol Can. 2005; 27:13-9

RCT and well-desgned cohort studies are needed to assess the effects of folic acid on various pregnancy outcomes

Acido folico e:

pazienti con carenza di vitamina B12

cancro gemelli dizigoti

gemelli dizigoti

Kallén B. Use of folic acid supplementation and risk for dizygotic twinning. Early Hum Dev 2004, 80: 143-51

Vollset SE, Gjessing HK, Tandberg A, Ronning T, Irgens LM, Baste V, Nilsen RM, Daltveit AK. Folate Supplementation and Twin Pregnancies. Epidemiology 2005, 16: 201-5

Berry RJ, Kihlberg R, Devine O. Impact of misclassification of in vitro fertilisation in studies of folic acid and twinning: modelling using population based Swedish vital records. BMJ 2005, 330: 815-7

Una recente meta-analisi suggerisce come l’aumento di gemelli dizigoti rappresenti un’ipotesi che va meglio

valutata e che, se esistente, si esprimerebbe comunque in termini di

un incremento molto modesto(Muggli EE, Halliday JL. Folic acid and risk of twinning: a systematic review

of the recent literature, July 1994 to July 2006. MJA 2007, 186: 243-8)

Come aumentare l’apporto di acido folico

alimentazionealimentazione

supplementazionesupplementazionefortificazionefortificazione

ICBDSR

più acido folicoVitamina B9

Frutta e verdure, in abbondanza

Alimenti fortificati con acido folico

Supplementazione con compresse vitaminiche che contengano nella dose giornaliera 0,4 – 5 mg di acido folico, e meno di 3000 UI di Vitamina A

ICBDSR

Stima della Stima della

dimensione dimensione dell’effettodell’effetto

ICBDSR

Stima dell’effetto di diversi livelli di fortificazione/supplementazione sui DTN

0

2,000

4,000

6,000

8,000

10,000

12,000

14,000

16,000

18,000N

oin

terv

entio

n

0.14

mg/

100g

flour

0.2

4mg/

100g

flour

0.4

2mg/

100g

flour

supp

l. 0.

8m

g/da

y

supp

l. 4

mg/

day

Ann

ual n

umbe

r of u

naffe

cted

chi

ldre

n Eastern Europe

Turkey

Central Asia & theCaucasus

Central Europe

Western Europe

Southern Europe

Israel

Nm

ero

bam

bini

nat

i san

i in

più

WHO/EURO Meeting Report, Roma 11-12 Nov 2002 0 32 52 80 140 280 -- 8% 13% 20% 35% 70%

Italia (n=400)0.75 per mille

Ogni anno

WHO European Region

10 ICBDSR

Stima dell’effetto di diversi livelli di fortificazione/supplementazione sul totale malformazioni

WHO/EURO Meeting Report, Roma 11-12 Nov 2002

0

20,000

40,000

60,000

80,000

100,000

120,000

No

inte

rven

tion

0.14

mg/

100g

flour

0.2

4mg/

100g

flour

0.4

2mg/

100g

flour

supp

l. 0.

8m

g/da

y

supp

l. 4

mg/

day

Ann

ual a

dditi

onal

una

ffect

ed b

irths

Infants free of othermalformation

Infants free ofneural tube defect

Nm

ero

bam

bini

nat

i san

i in

più

Ogni anno

0 318 424 742 1.166 2.438 - - 3% 4% 7% 11% 23%

Italia (n=10.700)2% delle gravidanze

WHO European Region

11 ICBDSR

Che cosa succede Che cosa succede in I taliain I talia

ICBD

2004

NETWORK ITALIANO PROMOZIONE ACIDO FOLICO

PER LA PREVENZIONE PRIMARIA DEI DIFETTI

CONGENITI

Si raccomanda che tutte le donne che programmano la gravidanza, o che non ne escludono attivamente la possibilità, assumano regolarmente almeno 0,4 mg al giorno di vitamina B9 (acido folico) per ridurre il rischio di difetti congeniti. E’ fondamentale che l’assunzione inizi almeno un mese prima del concepimento e continui per tutto il primo trimestre di gravidanza.

Raccomandazione Raccomandazione Network Italiano Promozione Acido FolicoNetwork Italiano Promozione Acido Folico

ICBDSR

www.genitoripiu.it che cos’è l’acido folico e come agisce? quali sono le prove di efficacia che dimostrano la possibilità di ridurre il rischio dei DTN e di altre malformazioni congenite? i dati di efficacia sono generalizzabili alla popolazione italiana? quale riduzione dei DTN e di altre malformazioni possiamo attenderci in Italia? perché l’acido folico riduce nella popolazione il rischio di malformazioni congenite? ha senso valutare prima di una gravidanza le mutazioni dei geni coinvolti nel metabolismo dell’acido folico? quale forma di acido folico? quali dosaggi sono consigliati? l’acido folico ha effetti collaterali? si ipotizzano altri benefici dell’acido folico in ambito materno-infantile?

Folato serico ng/mL di base

AF mg/die 2.5 5.0 10.0

0.2 36 % 23 % 13 %

0.4 52 % 36 % 23 %

1.0 71 % 57 % 41 %3.0 87 % 78 % 66%5.0 91 % 85 % 75 %

quantità di acido folico assunta

concentrazione iniziale di acido folico nel siero

L’ipotesi WaldL’efficacia dell’acido folico sulla riduzione del rischio dei

DTN puòpuò essere in relazione a :

Wald JN et al. Lancet 2001; 358:2069

ICBDSR

“Randomized clinical trial to evaluate the efficacy of higher dose

of folic acid to prevent the occurrence of congenital malformations”

I T A L Y

GRANT AIFA - RICERCA INDIPENDENTE

ISTITUZIONE PROPONENTE E UNITA’ OPERATIVE COINVOLTE

R. Bortolus1,2, P. Mastroiacovo3, L. Botto4, F. Parazzini5, D. Trevisanuto6, G. Zanconato7, R. Joppi8,

F. Fusco9, G. Andria10, E. Ioverno11, F. Marranconi12, AVISB13, A. Piussi14, F.A. Compostella15

1Azienda Ospedaliera Istituti Ospitalieri di Verona2Dottorato in Scienze dell’Educazione e della Formazione continua, Università di Verona

3Alessandra Lisi International Centre on Birth Defects-ICBD, Roma4Department of Pediatrics, Division of Medical Genetics, University of Utah, USA

5Prima Clinica Ostetrico-Ginecologica, Università di Milano6UO di Terapia Intensiva Neonatale, Dipartimento di Pediatria,

Azienda Ospedaliera-Università di Padova7UO di Ostetricia e Ginecologia, Policlinico Borgo Roma, Dipartimento Materno-Infantile

e di Biologia-Genetica, Azienda Ospedaliera-Università di Verona 8Unità di Informazione sul Farmaco, Centro di Riferimento sul Farmaco della Regione

Veneto, Servizio Farmaceutico Territoriale Azienda ULSS 20, Verona

9Associazione Culturale Pediatri-ACP, Vicenza10Dipartimento di Pediatria, Università di Napoli Federico II

11Società Italiana Medicina Generale-SIMG, Vicenza12Società Medico Chirurgica Vicentina-SMCV, Vicenza

13Associazione Veneta Idrocefalo Spina Bifida-AVISB, Vicenza14Facoltà di Scienze della Formazione, Università di Verona

15Agenzia Regionale Socio Sanitaria del Veneto, Venezia

BACKGROUND

L’ipotesi che l’assunzione di dosaggi più elevati di acido folico,

rispetto a quelli attualmente raccomandati, riduca ulteriormente l’insorgenza di DTN

e di altre malformazioni congenite, rappresenta il razionale principale

dello studio

più acido folicoVitamina B9

Frutta e verdura, in abbondanza

Supplementazione con acido folico

alla dose giornaliera

di 0,4 o 4

mg?

OBIETTIVI PRIMARI

Valutare la frequenza di comparsa delle malformazioni congenite nel loro insieme

e dei quadri clinici più comuni, sensibili all’azione dell’acido folico, nei bracci di trattamento

Attivare uno studio pilota di fattibilità e promozione di una metanalisi prospettica internazionale

Promuovere il counseling preconcezionale nelle donne/coppie in età fertile

OBIETTIVI SECONDARI

Valutare la frequenza di comparsa di gravidanze gemellari, aborto spontaneo, ritardo di crescita intrauterina,

pre-eclampsia e distacco di placenta nei bracci di trattamento

Disegno dello studio

AIFA Progetti Ricerca Indipendente

Randomized clinical trial

0,4 mg0,4 mg

counseling preconcezionale

counseling preconcezionale

counseling preconcezionale

counseling preconcezionale

4 mg4 mg

Donne Donne in in

età fertileetà fertileche che

programmano programmano una una

gravidanzagravidanza

Randomized clinical trial

0,4 mg0,4 mg

counseling preconcezionale

counseling preconcezionale

counseling preconcezionale

counseling preconcezionale

4 mg4 mg

50005000donne donne

in in tre annitre anni

Espert Advisory CommitteeDott. RJ Berry

National Center on Birth Defects and Developmental Disabilities, CDC Atlanta, USADott. Lorenzo Botto

Department of Pediatrics, Division of Medical Genetics, University of Utah, USAProf. Andrew Czeizel

Foundation for the Community Control of Hereditary Diseases, Budapest, HungaryDott. Dave Erickson

National Center on Birth Defects and Developmental Disabilities, CDC Atlanta, USADott. Joseph Mulinare

National Center on Birth Defects and Developmental Disabilities, CDC Atlanta, USADott. Jeff Murray

Department of Pediatrics, University of Iowa, USAProf. Godfrey Oakley

Department of Epidemiology, Rollins School of Public Health, Emory University, Atlanta, USAProf. Stein Emil Vollset

Department of Public Health and Primary Health Care, Section for Epidemiology and Medical Statistics, University of Bergen, Norway

B9 0,4 mg

B9 0,4 mg Altre B Vit

B9 4 mg

B9 4 mg

AIFA Progetti Ricerca Indipendente

Randomized clinical trial

Randomizzazionee trattamento

in doppio cieco

Cou

nsel

ing

Cou

nsel

ing

Pre-

conc

ezio

nale

Pre-

conc

ezio

nale

Donne che programmanola gravidanza

Gruppo di riferimento

Altre B Vit

Gruppi in studio

Regione VenetoItalia

World

Grazie Grazie per per

l’attenzionel’attenzione