Acidentes por Animais Peçonhentos Camila Freitas Pereira – R1 de pediatria Orientador: Dr. Felipe...
Transcript of Acidentes por Animais Peçonhentos Camila Freitas Pereira – R1 de pediatria Orientador: Dr. Felipe...
Acidentes por Animais Peçonhentos
Camila Freitas Pereira – R1 de pediatriaOrientador: Dr. Felipe L. Vasconcelos
Hospital Regional da Asa Sul(HRAS)/SES/DFwww.paulomargotto.com.br
16/10/2008
Notificações por Ofidismo no Brasil em 2005
Região Número de casos Incidência (x 100.000)
Norte 8.463 54.8
Nordeste 6.767 12.8
Sudeste 7.635 9.5
Sul 2.741 10.0
Centro- Oeste 2.799 22.6
Brasil 28.597 15.0
Distribuição das agressões por tipo de animal peçonhento - Distrito Federal - 2006.
Tipo de Animal Freqüência Absoluta Freqüência Relativa (%)
Escorpião 122 36,7
Abelha 73 22,0
Serpente 67 20,2
Aranha 25 7,5
Lagartas 2 0,6
Outros 14 4,2
Ignorado 29 8,7
Total 332 100,0
Fonte:Sinan-DF
Nº de casos e coeficientes de incidência e de mortalidade por agressão por serpente - Distrito Federal - 2000 a 2006
Ano Casos de Agressões por
Serpente
Coef. Incid. p/100000 Hab.
Óbitos por Agressões por
Serpente
Coef. de Mortal. por 100000 Hab.
2000 84 4,1 1 0,05
2001 62 3,0 1 0,05
2002 97 4,5 1 0,05
2003 105 4,8 - -
2004 85 3,8 1 0,04
2005 75 3,2 - -
2006 67 2,8 2 0,08
Total 575 - 6 -
Fonte: Sinan e SIM
Incidência de agressões por serpente – Distrito Federal – 2000 a 2006
Fonte: Sinan - DF
Média mensal de casos notificados de agressão por serpente – Distrito Federal – 2000 a 2006
Fonte:Sinan-DF
Ofidismo
Ofidismo
• Gênero Bothrops– 30 espécies– todo território nacional, zonas rurais,
periferias de grandes cidades, locais úmidos
– Hábito noturno, crespuscular– Jararaca,ouricana, jararacuçu, urutu-
cruzeira, jararaca-do-rab-branco, malha-de-sapo, patrona, surucucurana, combóia, caiçaca
Bothrops sp
Bothrops sp
B. atrox B. erythromelas B. neuwiedi
B. jararaca B. jararacussu B. alternatus
Ofidismo
• Gênero Crotalus– Várias subespécies, pertencentes à
espécie Clotarus durissus;– Campos abertos, áreas secas, arenosas
e pedregosas;– Habitualmente não atacam, ruído
característico do guizo ou chocalho;– Cascavel, cascavel-quatro-velas,
boicininga, maracambóia, maracá;
Crotalus sp
Crotalus sp
Ofidismo
• Gênero Lachesis– Espécie Lachesi muta, com 2
subespécies– Maior das serpentes peçonhentas das
Américas (3,5m)– Florestas e áreas úmidas– Surucucu, surucucu-pico-de-jaca,
surucutinga, malha-de-fogo
Lachesis sp
Ofidismo
• Gênero Micrurus– 18 espécies– Todo território nacional– Pequeno e médio porte (1m)– Anéis vermelhos, pretos e brancos– Coral, coral verdadeira, boicorá– Falsas coráis: ausência de dentes
inoculadores e diferente configuração dos anéis
Micrurus sp
Ofidismo
• Família Colubridae– Algumas espécies do gêneros:
Philodryas e Clelia– dentes inoculadores, ausência de
fosseta loreal– Cobra-cipó ou cobra-verde, muçurana
ou cobra-preta;
Philodryas olfersii
Clelia clelia
M. corallinusL. mutaC. durissus
M. frontalis M. lemniscatus
Mecanismos de ação dos venenos
Atividade Veneno EfeitosInflamatória aguda Botrópico e laquético Lesão endotelial e
necrose no localLiberação de mediadores inflamatórios
Coagulante Botrópico, laquético e crotálico
Incoagubilidade sanguínea
Hemorrágica Botrópico e laquético Sangramento local e à distância(gengivorragia, hematúria..)
Neurotóxica Crotálico e elapídico Bloqueio da junção neuromuscular
Miotóxica Crotálico Rabdomiólise“vagomimética” Laquético Estimulação colinérgica
( vômitos, dor abdominal, diarréia, hipotensão, choque)
Ofidismo
• Acidente Botrópico– Maior importância epidemiológica (90%)– Ações do veneno:
• “Proteolítica”: edema, bolha e necrose têm patogênese complexa: ação de proteases, hialuronidades, fosfolipase; liberação de mediadores da resposta inflamatória, ação das hemorraginas sobre endotélio, ação pró-coagulante
• Coagulante: ativação do fator X e protrombina (CIVD). Alteração da função e número de plaquetas
• Hemorrágica: hemorraginas causam lesão na membrana basal dos capilares, associa à plaquetopenia e alterações de coagulação
Ofidismo
• Acidente Botrópico– Local: processo inflamatório, edema
tenso, equimose, dor e adenomegalia regional e progride ao longo do membro acometido para bolhas (seroso, sero-hemorrágico) e, eventualmete para necrose.
– Sistêmico: alteração da coagulação, sangramentos espontâneos . Náusea, vômito, sudorese, hipotensão, choque.
Ofidismo
• Acidente Botrópico– Complicações:
• Síndrome compartimental: rara• Abscesso: 10 a 20% (bacilos gram-negativos,
anaeróbios, cocos Gram-positivos)• Necrose: maior risco nas picadas de extremidades• Choque: raro, multifatorial (liberação de substâncias
vasoativas, seqüestro de líquido, perda por hemoragia)
• Insuficiência Renal Aguda: multifatorial (ação direta nos rins, isquemia renal secundária a microtrombos em capilares, desidratação ou hipotensão ou choque)
Ofidismo
• Acidente Botrópico– Exames:
• Tempo de Coagulação: elucidação diagnóstica e acompanhamento
• Hemograma: leucocitose, neutrofilia, desvio à esquerda, plaquetopenia
• VHS: aumentado• EAS: proteinúria, hematúria, leucocitúria• Outros: eletrólitos, uréia, creatinina
BOTRÓPICO
Ofidismo
• Acidente Crotálico– Cerca de 7,7% dos acidentes ofídicos no Brasil– Maior coeficiente de letalidade (IRA)– Ações do Veneno:
• Neurotóxica: fração crotoxina com ação pré-sináptica (inibe liberação de acetilcolina), bloqueio neuromuscular;
• Miotóxica: rabdomiólise, liberação de enzimas e mioglobina.
• Coagulante: consumo de fibrinogênio, não há redução de plaquetas, manifestações hemorrágicas discretas
Ofidismo
• Acidente Crotálico– Locais: sem ou pouca dor, parestesia,
edema, eritema– Sistêmicas:
• paralisia neuro-muscular: fácies miastênica (ptose, flacidez da musculatura da face), distúrbios de acomodação visual, de olfato, de paladar e sialorréia
• Rabdomiólise: dores musculares generalizadas, mioglobinúria
• Incoagubilidade sangüínea ou aumento do tempo de coagulação
Ofidismo
• Acidente Crotálico– Complicações:
• Parestesia local de longa duração: rara, porém reversível em semanas
• IRA: com necrose tubular e instalação em 48h.
– Exames:• CK(precoce), LDH (tardio), TGO, TGP• Tempo de coagulação aumentado• Hemograma: leucocitose, neutrofilia, desvio à
esquerda (granulçaões tóxicas)• EAS: normal, proteinúria discreta.
CROTÁLICO
Ofidismo - Crotálico
• Tratamento geral– Hidratação venosa– Manitol a 20% 5ml –kg na criança e
100ml –kg no adulto– Furosemida 1mg-kg dose na criança e
40mg-dose no adulto– Manter pH urinário acima de 6,5 com
bicarbonato de Na
Ofidismo
• Acidente Laquético– Raros– Ação do Veneno:
• Coagulante: atividade tipo trombina• Hemorrágica• Neutrotóxica: estímulo vagal
Ofidismo
• Acidente Laquético– Locais: semelhantes às do acidente
botrópico– Sistêmicas: hipotensão, tontura,
bradicardia, cólicas abdominais, diarréia– Complicações: semelhantes às do
acidente botrópico
Ofidismo
• Acidente Laquético– Exames:
• Tempo de coagulação
– Diagnóstico diferencial com acidente botrópico: manifestações da “síndrome vagal”
Laquético
Edema, equimose, necrose cutânea (foto: J.S. Haad)
Ofidismo
• Acidente Elapídico– 0,4% dos acidentes no Brasil– Todo acidente elapídico é grave– Ações do veneno
• Neurotoxinas de ação pós-sináptica:– Baixo peso molecular, rápida absorção, sintomas
precoces– Competem com acetilcolina na junção neuromuscular– Uso de anticolinesterásicos (neostigmina, edrofônio)
• Neurotoxinas pré-sinápticas: – Bloqueiam liberação da acetilcolina na junção
neuromuscular
Ofidismo
• Acidente elapídico– Locais: discreta dor, parestesia com
progressão proximal – Sistêmicas: vômitos, fraqueza muscular
progressiva ( ptose palpebral, oftalmoplegia). Pode comprometer musculatura respiratória: insuficiência respiratória aguda.
Elapídico
Ofidismo - Elapídico
• Tratamento da Insuficiência Respiratória Aguda– Teste da neoestigmina: 0,05mg-kg em
crianças e 1 ampola em adultos, EV. Rápida resposta.
– Terapêutica de manutenção: 0,05 a 0,1 mg-kg, EV, a cada 4 horas ( precedida por atropina)
– Atropina: antagonista dos efeitos muscarínicos da acetilcolina (bradicardia, hipersecreção): 0,05mg-kg em crianças e 0,5 mg-kg em adultos, EV
Ofidismo
• Tratamento Geral:– Elevar e estender o segmento
acometido– Analgésicos– Hidratação– ATB
Escorpionismo
• Epidemiologia– Importantes pela alta frequência e
potencial gravidade– 8000 casos-ano– MG e SP: 50% dos casos. Aumento
importante nos estados: BA; RN; AL; CE– Membros superiores– Letalidade 0,58%
Escorpionismo
• Espécies de importância no Brasil– Tityus serrulatus: Ba, ES, GO, MG, PR,
RJ, SP– Tityus bahiensis: GO, SP, MS, MG, PR,
RS, SC– Tityus stigmurus:NE– Tityus cambridgei:AM– Tityus metuendus: AM, AC, PA
T. bahiensis / Escorpião Marron
T. serrulatus / Escorpião Amarelo
T stigmurus
Escorpionismo
• Ações do Veneno:– Dor local– Alterações nos canais de Ca:
despolarizações pós-ganglionares, com liberação de catecolaminas e acetilcolina
Escorpionismo
• Clínica:– Locais:
• Acidentes por Tityus serrulatus são mais graves• Dor local, parestesia
– Sitêmicas: hipo-hipertemia, sudorese profusa, náuseas, vômitos, sialorréia, dor abdominal, diarréia, arritmia cardíaca, hiper-hipotensão, ICC, choque, taquidispnéia, edema pulmonar agudo, agitação, sonolência, confusão mental, hipertonia, tremores
Escorpionismo
• Gravidadade:– Espécie, tamanho, quantidade de veneno,
massa corporal do acidentado e sensibilidade do paciente
• Exames complementares:– ECG: desaparecem em 3 dias, podendo
persistir por 7 – 10 dias• Taqui-bradicardia sinusal, extra-sístoles
ventriculares, distúrbios de repolarização ventricular, bloqueio AV ou interventricular, onda Q, supra ou infradesnivelamento do segmento ST
Escorpionismo
• Exames complementares:– Raio-x de tórax:
• Aumento da área cardíaca, edema pulmonar
– Ecocardiograma – Hemograma (leucocitose com
neutrofilia)– Bioquímica: hiperglicemia, amilasemia,
hiponatremia, hipopotassemia, aumento de CK e CK-MB
Escorpionismo
• Tratamento Inespecífico:– Lidocaína a 2% sem vasoconstrictor
infintração, 1-2 ml para crianças e 3-4 ml para adultos
– Analgésicos (dipirona 10mg-kg de 6 em 6h)– Correção de distúrbios hidroeletrolítcos e
ácido-básico– Atropina 0,01-0,02 mg-kg(bradicardia
sinusal com baixo déb ito e BAV total)– Nifedipina 0,5 mg-kg ( hipertensão e
edema pulmonar)– Monitorização (UTI)
Araneísmo
• Epidemiologia:– Brasil:
• Phoneutria, Loxoceles, Latrodectus• Incidência: 1,5 -100.000 habitantes • 18 óbitos (1990-1993)
Araneísmo
• Phoneutria – Aranha armadeiras– Acidentes intra e peridomicílio, entulhos,
material de construção, lenha, sapatos– Em mãos e pés, adultos ambos os sexos– 42% dos acidentes de araneísmo
notificados no Brasil
Phoneutria
Araneísmo
• Phoneutria– Ações do veneno:
• Ativação e retardo da inativação dos canais de Na: despolarização de fibras musculares e terminações nervosas: liberação de acetilcolina e catecolamina
• Ativação do sistema calicreína-cininas: contração de musculatura lisa vascular, aumento da permeabilidade vascular
Araneísmo
• Phoneutria:– Clínica:
• Locais: mais importantes– Dor, edema eritema, parestesia, sudorese
• Sistêmicos: – Taquicardia, hipertensão ou hipotensão arterial,
sudorese, vômitos, agitação psicomotora, sialorréia, priapismo, hipertonia muscular, choque, edema agudo de pulmão
Edema discreto em dorso de mão em paciente picado há 2 horas por Phoneutria sp
Araneísmo
• Phoneutria:– Exames complementares:
• Hemograma: leucocitose com neutrofilia• Bioquímica: hiperglicemia• Gasometria: acidose metabólica• ECG: taquicardia sinusal
Araneísmo
• Loxosceles– Epidemiologia
• Forma mais grave de araneísmo no Brasil• Região sul ( PR, SC)• Acidentes em intradomicílio• Acomete mais coxa, tronco e braços
Loxosceles
Araneísmo
• Loxoceles – Ações do Veneno:
• Enzima esfingomielinase-D: atua em membrana celular levando à ativação do sistema do complemento, da coagulação e das plaquetas
Araneísmo
• Loxoceles:– Clínica:
• Forma cutânea: 87 – 98% dos casos– Dor, edema endurecido, eritema (pouco valorizados
pelo paciente)– Lesão sugestiva: enduração, bolha, equimoses e dor
em queimação– Lesão característica: dor em queimação, lesões
hemorrágicas focais, mescladas com áreas pálidas ( placa marmórea) e necrose. Pode evoluir para escara (7-12 dias) e úlcera de difícil cicatrização em 3 – 4 semanas
– Astenia, febre, cefaléia, exantema morbiliforme, petéquias, mialgia, sonolência, obnubilação, irritabilidade, coma
Araneísmo
• Laxoceles:– Forma cutâneo-visceral (hemolítica)
• Além do comprometimento cutâneo ocorre hemólise intravascular
• Anemia, icterícia, hemoglobinúria, petéquias, equimoses, CIVD, IRA
– Exames complementares:• Hemograma: leucocitose, neutrofilia,
anemia, plaquetopenia, reticulocitose, hiperbilirrubinemia indireta, hiperpotassemia, ↑ uréia, ↑creatinina, alteração do coagulograma
Loxoscelismo
Araneísmo - Loxoceles
• Tratamento geral– Corticoterapia: prednisona oral 1mg-kg
em crianças e 40mg – kg em adultos por 5 dias
– Analgésicos– Compressas frias– ATB se infecção secundária– Remoção da escara após estar
delimitada por área de necrose
Araneísmo
• Latrodectus – Epidemiologia:
• Região NE, homens, 10 – 30 anos de idade
– Ações do Veneno:• Alfa-latrotoxina atua no sistema nervoso
autônomo com liberação adrenérgicos e colinérgicos e na junção neuromuscular pré-sinaptica alterando permeabilidade dos canais de Na e K
Latrodectus
Araneísmo• Latrodectus
– Clínica:• tremores, ansiedade, excitabilidade, insônia, cefaléia,
prurido, edema de face e pescoço• Dor com irradiação para MMII, contraturas musculares,
atitude de flexão no leito, hiperreflexia, dor abdominal intensa, podendo simular abdome agudo
• Contratura facial, trismo de masseteres: fáscies latrodectísmica
• Opressão precordial, sensação de morte iminente, taquicardia e hipertensão seguida de bradicardia
• Náusea, vômitos, sialorréia, anorexia, obstipação• Retenção urinária, dor testicuçar, priapismo, ejaculação• Ptose, edema bipalpebral, hiperemia conjuntival,
midríase
Blefarite em paciente picado por Lactrodectus
Araneísmo
• Latrodectus– Exames complementares:
• Hemograma: leucocitose, linfopenia, eosinopenia
• Bioquímica: hiperglicemia, hiperfosfatemia• EAS: albuminúria, hematúria, cilindrúria• ECG: arritmias: FA, bloqueios, inversão de
onda T, alteração do ST, prolongamento do QT
Síndrome Hemorrágica por Lonomia
Síndrome hemorrágica por Lonomia
• Síndrome hemorrágica por Lonomia– Aumento dos casos, região Sul– De novembro a abril– Ações do veneno: hipofibrinogemia,
ação pró-coagulante moderada, ↓ fator XIII, sem alteração de plaquetas
Síndrome hemorrágica por Lonomia
• Quadro clínico– Dermatite urticante– Até 48h após:
• Discrasia sanguínea: equimoses, hematomas, hemorragias, hematúria macroscópica, hemorragias intra-articulares, abdominais, pulmonares, gladulares, intraparenquimatosa cerebral
• Complicações:– IRA: até 5%
Síndrome hemorrágica por Lonomia
• Exames complementares:– Tempo de coagulação– ↑ tempo de protrombina e tromboplastina
parcial ativado– Diminuição do fibrinogênio plasmático– Plaquetas normais
• Diagnóstico: • Se TC normal e sem sangramentos:
acompanhar por 48h, o TC a cada 12h• Se TC alterado ou sangramento: diagnóstico
Síndrome hemorrágica por Lonomia
• Tratamento:– Local: antihistamínico, compressas frias,
corticóide tópico eventualmente– Hemorragias:
• Repouso• Agentes antifibrinolíticos• Concentrado de hemácias (não fazer sangue total ou
plasma fresco, pelo risco de acentuar o quadro de coagulação intravascular)
• Soro antilonômico: moderados a graves. Utilização restrita, ensaios clínicos
• Prognóstico:– Reservado se idoso, muitas lagartas ou contato
intenso com larvas, patologias prévias
Bibliografia
• Manual de diagnóstico e tratamento de acidentes por animais peçonhentos – MS. FNS. 1998
• Boletim epidemiológico – Agressões por animais peçonhentos DF – 2006
• Guia de bolso de doenças infectoparasitárias. Brasília 2006, 2 ed revisada