Achtergrond - Sig vzw · Geen test voor ADHD! Testen vaak noodzakelijk: Neurologisch...
Transcript of Achtergrond - Sig vzw · Geen test voor ADHD! Testen vaak noodzakelijk: Neurologisch...
ADHD: veerkracht bevorderen in een moeilijke context
Peter Emmery8.06.2018
Achtergrond
• ADHD kent steeds grotere bekendheid
• Kern van dysfunctie / vastlopen is niet ADHD
• Medicatie lost dit niet op (maar lijkt vaak makkelijkste oplossing)
ADHD• Eén van de meest frequente psychiatrische
stoornissen bij kinderen en adolescenten
• Frequent bij volwassenen!
• Veel informatie (populaire pers, internet, …)
• Oude problematiek (1902, The Lancet)
• Ouderdom Rilatine
• Kostprijs ontzettend hoog
• Dr Heinrich Hoffmann
• 1846 Struwwelpeter
• Verhaal over “Zappel-Philipp”
• BMJ 2004; 329:643 (18 September)
Economische impact• Gemiddelde directe medische kosten per kind:
- ADHD: 2040 € jaarlijks
- Gedragsproblemen: 288 €
- Controle: 177 €
• Gemiddelde medische kosten moeders:
- Kinderen ADHD: 728 € jaarlijks
- Gedragsproblemen: 202 €
- Controle: 154 €
• Gemiddelde indirecte kost (werkverzuim en gedaalde productiviteit) bij moeders:
• Kinderen ADHD: 2243 € jaarlijks
• Gedragsproblemen: 408 €
• Controle: 674 €
• Nederlandse studie (European Child and Adolescent Psychiatry May 4, 2007)
• = 240 miljoen € België (vs. 48 miljoen)
• = 135 miljoen € Vlaanderen (vs. 27 miljoen)
Economische impact
• Amerikaanse review van maatschappelijke kost
• Directe en indirecte kosten
• Justitiële kosten
• Gemiddeld 14.576 $ per jaar per kind met ADHD
• J Pediatr Psychol 2007: 32(6): 711-727
• = 700 miljoen $ België
• = 400 miljoen $ Vlaanderen
Economische impact
Prognose
• Significant zwakkere einddiploma’s
• Significant zwakkere schoolloopbaan
• Significant meer leermoeilijkheden
• Meer bijzonder onderwijs, meer schorsingen op school, meer bisjaren
• Longitudinale continuïteit deze moeilijkheden
• J Pediatr Psychol 2007: 32(6): 643-654
ADHD is een persisterende aandoening
0
15
30
45
60
< 6 yrs 6-8 yrs 9-11 yrs 12-14 yrs 15-17 yrs 18-20 yrs
Syndromale remissieSymptomatische remissieFunctionele remissie
Biederman et al. Am J Psychiatry 2000;157:816–818
60%
30%
10%
Epidemiologie• Een stijgend probleem? Neen, afhankelijk van
onderzoek
• DSM-V vs. ICD-10
• 5 à 10 % vs. ± 2 %
• ♂ 2 à 9 : ♀ 1 (bias??)
• Meisjes: risico op minder diagnostiek (ADHD meer als innerlijke chaos, concentratie- en leerproblemen)
Klinisch beeld
Psychosociale dysfunctie
• Thuis – School – Leeftijdsgenoten
• Actief – impulsief – onaandachtig – snel afgeleid
• Organisatie – studeertempo – huiswerk
• Rommelig – vergeetachtig – dagdromen
• Gedragsmoeilijkheden – sociaal
• Onzeker, angstig, depressief (secundair)
DSM-V Criteria• Aandachtsproblemen
• 9 items, min. 6 aanwezig gedurende min. 6 maanden
• Hyperactiviteit en impulsiviteit
• 9 items, min. 6 aanwezig gedurende min. 6 maanden
• Symptomen voor 12de jaar
• Symptomen op 2 of meer terreinen
• Beperkingen in functioneren
•Uitsluiten van andere diagnose!!
4 beelden volgens DSM
•Gecombineerde beeld
•Overwegend onoplettend
•Overwegend hyperactief-impulsief
•Niet anders omschreven
DSM 5 - nieuwe elementen
• Oorzaak symptomen ≠ OOG / zwak IQ
• Voorbeelden symptomen volwassenen
• Age of onset voor 12 jaar ...
• Comorbiditeit ASS en ADHD kan
• Minder symptomen noodzakelijk volwassenen (≧5)
• Subtype ➡ “huidige beeld”
• Mogelijkheid om ernst te specifiëren
• Globaal (iets) meer ontwikkelingsperspectief
Beperkingen DSM
•Erg descriptief: 2 gedragsdomeinen
•Vaak? (~eigen oordeel)
•Geen theoretische verklaring
•Geen richtlijnen therapie en prognose
•Geen uitleg cognitieve deficits
ADHD erfelijk, maar …
• Comorbiditeit <
• Erfelijkheid
• Negatieve interactie omgeving
• Negatieve omgevingsfactoren (oa. SES)
Mate van erfelijkheid
Diagnose stellen1. Evaluatie aangemeld kind / jongere
2. DSM-V criteria
3. Info ouders / zorgfiguren
4. Vragenlijsten
5. Info leerkrachten
6. Aanvullende (neuro)psychologische tests
7. Differentieel diagnostiek - comorbiditeit
ADHD = klinische diagnoseGeen test voor ADHD! Testen vaak noodzakelijk:
Neurologisch
Neuropsychologisch, IQ, planning, …
Visus – gehoor
Psychomotorisch, ergotherapeutisch, …
Vaak therapeutisch belangrijk
Dysfuncties
• Executieve functies
• Inhibitiestoornis
• Motivatiestoornis (vb. vs pc)
• Tijdsperceptiestoornis
• Toestandsregulatiestoornis (onderprikkeld)
Differentieel diagnostiek
Normaal temperamentvol kind
Lichamelijke oorzaken:
Gehoor / Visus
Epilepsie
Trauma capitis / hersendysfunctie
Slaaptekort!
Drugs
Akute / chronische ziekten
Andere psychiatrische oorzaken!
• Stemmings- en angststoornissen
• Acute aanpassingsstoornissen
• Autisme spectrum stoornissen
• Verwaarlozing / misbruik
• Gedragsstoornissen
• Schizofrenie
• Dissociatieve stoornis
• Persoonlijkheidsstoornis?
En verder …
• IQ
• Leerstoornissen
• Aangeboren / genetische aandoeningen
foetaal alcohol syndroom
Williams syndroom
Fra X syndroom
Fenylketonurie, Hyperthyreoïdie, …
Comorbiditeit
50 – 90 % comorbiditeit! Algemeen: ± 70 %
• ± 50 % ODD
• 30 – 50 % CD
• 15 – 20 % Stemmingsstoornissen
• 20 – 25 % Angststoornissen
• GTS en chronische ticstoornissen
• 10 – 25 % Leerstoornissen
• Middelenmisbruik
• Taal- en spraakachterstanden
• Motorische problemen
Behandeling
3 (DRIE) domeinen!!
• Aanpassen omgeving
• Niet-medicamenteuze R/ kind
• Psychofarmaca
• Lijdensdruk / zelfbeeld?
• Levenskwaliteit?
• Bijkomende stress bij ouders?
• Risicogedrag?
• Ontwikkelingsachterstanden / achterstanden in ADL
• Heeft het kind specifieke ondersteuning nodig?
• Schoolresultaten zwakker dan verwacht?
Niet-medicamenteuze R/
Mediatietherapie bij ouders en leerkrachten:
• Zicht krijgen op problematiek
• Motiveren en steunen van omgeving
• Systemen van complimenten, belonen, straffen
Doelen voor Psychosociale interventie
! Specifieke moeilijkheden verbeteren
! De ontwikkelingsmogelijkheden voor kinderen en hun gezinnen verbeteren
! De ’goodness of fit’ tussen kind en ouders verbeteren
! NIET GENEZEN
Belang om comorbiditeit te remediëren!
Risico’s op termijn
Niet-farmacologische behandeling
• Toenemende evidence-based gegevens
• Bij jong kind vaak ouder-kind ondersteuning
• Zeker voor gedrag (oa triple P, Stop 4-7)
• Ook emotioneel
Katrien• Eerste contact in januari 2017
• °2001
• Enig kind van gescheiden ouders (op 13m)
• Meerdere half-siblings aan beide zijden
• Voorheen moeizame relatie ouders, nu relatieve rust in de scheiding
• Beide ouders betrokken
• Al een zorgtraject lopen van begin kleuterklas
• Geen medicatie bij eerste contact, wel lange med voorgeschiedenis
• Katrien komt samen met moeder op gesprek
• Zit in 4de jaar humane wetenschappen
• Al lang hulptraject (zie verder)
• Vraag bij aanmelding: bredere opvolging en mee nadenken over medicatie, in aanvoelen al veel geprobeerd zonder succes
Katrien zelf
• Vlot contact
• Geeft lijdensdruk aan rond school
• Legt lat hoog voor zichzelf
• Angstig dat ze het niet redt
• Zeer gedreven om deze richting te blijven doen, al zijn ouders ook te vinden voor veranderen van richting
Voorgeschiedenis• Van in kleuterklas discrepante ontwikkeling
• 3e klkl discrepant IQ
• 3e klkl – 1e lj PMT en CGG, ondersteuning rond stress met lich klachten
• 2e – 4e lj logo voor rekenen
• Opnieuw CGG van 3e lj – 2016 (oa rond ES)
• 5e lj IQ en onderzoek Eureka (leerstn)
• Steeds schoolse aanpassingen
Diagnostische info
• WISC-III VIQ 116, PIQ 98
• Aanwijzingen dyscalculie
• Eerder kinderpsychiatrisch onderzoek toont duidelijk AD(H)D met leermoeilijkheden
• Therapie, betere verstandhouding ouders en betere regeling bracht duidelijk beterschap op stress
• Vader was steeds meer tegen medicatie
• Aandacht en concentratie blijven problematisch
Behandeling
• Naast eerder vermelde therapie
• Werd gestart met MPH kortwerkend in 2013
• Nam verschillende vormen
• Merkelijk positief effect op alle vlakken
• Maar steeds wisselend nevenwerkingen (eetlust, slaapproblemen, afgevlakt, rebound boosheid / agressie)
• 2015 trial atomoxetine: geen effect
• Nadien opnieuw wisselende periodes MPH
Op dat ogenblik consulteren ouders
• Januari 2017
• Geen medicatie
Beleid?
Beleid• Meerdere gesprekken gehad
• Rond schoolkeuze / motivatie
• Schoolse aanpassingen
• Voorgeschiedenis op een rij gezet
• Medicatiemogelijkheden uitgebreid besproken
• In eerste instantie keuze geen medicatie
• Mei 2017 herstart MPH, vrees voor examens
Als Katrien een jongen was …
• Zou ze wellicht eerder gedragsproblemen vertonen
• Gevoel dat iedereen altijd kwaad is
• Niks goed kunnen doen
• Altijd de schuld krijgen …
Veerkracht
• Sedert een twintigtal jaren
• “Resilience”
• Gevaar om enkel naar negatieve aspecten te kijken
• Mogelijk leren we meer van positieve aspecten
Veerkracht
• Kan op verschillende niveau’s
liggen
• Veerkracht bij kinderen zelf
• Veerkracht op gezinsniveau
• Veerkracht in de ruimere context
Positieve gevolgen die kinderen zelf noemen in risico-context
• vroege zelfstandigheid
• veel levenservaring
• begrip voor anderen
• gehard zijn
Protectieve factoren
• een hoge competentie van het kind
• een goede ondersteuning van de andere ouder
• een goede ouder-kind-interactie
• de aanwezigheid van een ondersteunend
netwerk
• positieve schoolervaring
Veerkracht• Toepasbaar bij alle kinderen
• Alle kinderen ervaren uitdagingen en stress
• Kunnen ouders veerkracht beïnvloeden?
! Genetica?
! “Peer-groep”?
! Impact ouders (te) beperkt? Percentage niet te berekenen
• Kleine impact kan significant zijn
Veerkrachtig denken?
• Bijzonder en gewaardeerd voelen
• Realistische doelen en verwachtingen
• Geloof in mogelijkheden oplossen problemen en goede beslissingen (fouten/tegenslag = uitdaging)
• Goede coping gebaseerd op zelfkennis (zwakke kanten als gebieden voor verbetering)
Veerkrachtig denken?
• Kennis sterke punten en talenten
• Zelfbeeld gesteund door geloof in eigen sterktes en competenties
• Goede sociale vaardigheden tav leeftijdsgenoten en volwassenen (⇒ mogelijkheid hulp zoeken)
• Zicht op beïnvloedbare factoren in leven en eerder hierop gericht in energie
Veerkracht versterken als ouder?
• Empathisch zijn (vooral in moeilijke situaties)
• Goed communiceren, actief luisteren (aansluitend bij empathie - oa. communicatie over gevoelens)
• Negatieve “scripts” veranderen (≠ toegeven of falen), speciale (individuele) momenten
• Liefde en onverdeelde aandacht ⇒ bijzonder en
gewaardeerd voelen
Veerkracht versterken als ouder?
• Kinderen accepteren, realistische verwachtingen en doelen! (≠ excuus voor alles)
• Succeservaringen stimuleren (ifv competenties)
• Fouten zijn ervaringen waarvan we leren
• Verantwoordelijkheid, medeleven en sociaal geweten bevorderen
• Problemen leren oplossen en beslissingen leren maken
Veerkracht versterken als ouder?
• Discipline installeren die zelfdiscipline en zelfwaardegevoel bevorderen = leerproces
• Doelen: veiligheid en zelfregulatie
• Principes:
! Preventie
! Ouders als team
! Consistent - niet rigide
! Selecteer zorgvuldig je “strijd”
! Zoveel mogelijk natuurlijke en logische gevolgen
! Positieve feedback en aanmoediging
Agressie, zelfdestructie, …?
• Provocatie
• Woede-uitbarstingen
• Risicovol en zelfdestructief gedrag
• Geweld tegen anderen, zichzelf, materiaal
• Spijbelen, schoolweigering
• Drugs
• Seksueel risicovol gedrag
• Liegen, diefstal, chantage
• Wat nu???
• Pogingen om op te lossen leiden tot meer conflicten
• Vechten of toegeven?
• Veilige haven thuis lijkt een slagveld
• Verantwoordelijkheid geven of afnemen?
• Kracht en verantwoordelijkheid om te veranderen ligt in hoofdzaak bij ouders
Escalaties
• Symmetrisch: opbod aan beide zijden
• Complementair: ouders geven strijd op, eisen kinderen nemen toe
• Progressief riskeert basis te verdwijnen: we zien onze kinderen graag
Vb. aanpak: Geweldloos verzet
• Oorsprong Mahatma Gandhi, Haim Omer
• Destructief gedrag veranderen zonder escalatie
• Principes
• Stelling tegen geweld, risicovol of antisociaal gedrag
• Absoluut vermijden van fysieke of verbale agressie
• Doel: als ouder terug aanwezig zijn, kunnen / mogen toezicht houden
• Vastbesloten aanwezig zijn in leven kind
Aanpak
• Provocatie weerstaan - reactie uitstellen
• Geweldloos verzet aankondigen: niet accepteren van huidige gedrag
• Best op rustig moment - feitelijk, niet dreigend - op papier voorbereid - eventueel met derde
• Formulering benadrukt het willen aanwezig zijn en zoeken naar oplossing
Concrete interventies• Sit-in
• Doorbreken geheimhouding
• Telefoonronde
• Volgen van kind
• Staking
• Weigeren van opdrachten
• Verzoeningsgebaren
Conclusie• Kracht zoeken als ouder
• Aanwezig zijn en blijven in leven kind is het doel
• Automatismen / patronen doorbreken
• Geen onmiddellijke veranderingen
• Wel streven naar eerste veranderingen
• Yes, you can!
Info
• ADHD: www.zitstil.be
• Advies HGR 8846 (herkenning, diagnose en behandeling van ADHD)
• Advies HGR 8570 (veiligheid en nevenwerkingen van stimulantia)
• Advies HGR 8325 (Kinderen en jongeren: gedragsstoornissen in context)
•Bedankt voor uw aandacht
•Q & A
•Discussie?