PREVENCION Y TRATAMIENTO DE LA FIBRILACIN AURICULAR EN CIRUGA CARDIACA

Fibrilacin Auricular en CC: Actualizacin 2007

En el 2006 se han publicado en el European Journal of Cardio-Thoracic Surgery: unas Guidelines de la Sociedad Europea de Ciruga Cardio -Torcica (EACTS) sobre la prevencin y el manejo de la Fibrilacin Auricular acaecida en el contexto de la Ciruga Cardiaca, que contienen recomendaciones prcticas de indudable inters. ( Dunning et al, on behalf of the EACTS Audit and Guidelines Committee. Guidelines on the prevention and managemente of the novo atrial fibrillation after cardiac and thoracic surgery. European Journal of Cardio-thoracic Surgery 30 (2006) 852872). (link)Las Recomendaciones y sus Niveles de Evidencia son: - Bloqueantes

Los -Bloqueantes deben ser utilizados rutinariamente como primera opcin para la profilaxis de la FA en todos los pacientes intervenidos de ciruga cardiaca, salvo que estn contraindicados por alguna razn.

Si el paciente est con -Bloqueantes, stos se deben continuar hasta la maana de la ciruga y recomenzar en el primer da postoperatorio.

Si el paciente no est con -Bloqueantes, deben iniciarse en el pre o postoperatorio a menos que estn contraindicados por otro motivo. (Recomendacin Grado A, basada en Nivel de Evidencia 1a)- Bloqueantes: Sotalol El Sotalol puede ser ms eficaz que los otros -Bloqueantes para la prevencin del AF, sin implicar ms efectos secundarios. (Dosis 40 mgx3 u 80 mg x2 /24h oral)

(Recomendacin Grado A, basada en Nivel de Evidencia 1b)Amiodarona

La Amiodarona debe utilizarse en todos los pacientes de Ciruga cardiaca en que no sea posible utilizar -Bloqueantes.(Recomendacin Grado A, basada en Nivel de Evidencia 1a y 1b) En pacientes de alto riesgo recibiendo -Bloqueantes como profilaxis de FA, la Amiodarona puede asociarse como profilaxis adicional, con una aceptable baja incidencia de complicaciones. Estos pacientes deben ser protegidos frente a la bradicardia con cables de MP temporal colocados intraoperatoriamente. (Recomendacin Grado A, basada en Nivel de Evidencia 1b)Estimulacin con MP

La estimulacin biauricular con MP reduce la incidencia de FA en los pacientes de Ciruga cardiaca.

(Recomendacin Grado A, basada en Nivel de Evidencia 1b) Se recomienda una frecuencia de MP de 80-90X, durante 3-5 das, o una frecuencia mayor si el ritmo propio del paciente es superior a 80X.

(Recomendacin Grado B, basada en Nivel de Evidencia 1b) La estimulacin auricular derecha no se recomienda como estrategia para reducir la incidencia de FA en pacientes sometidos a ciruga cardiaca.

(Recomendacin Grado A, basada en Nivel de Evidencia 1b)

Ciruga coronaria sin CEC (off-pump)

La ciruga coronaria sin CEC reduce la incidencia de FA si se compara con la CEC convencional.

(Recomendacin Grado A, basada en Nivel de Evidencia 1a y 1b)Procedimientos Quirrgicos La denervacin cardiaca ventral no ha demostrado convincentemente afectar la incidencia postoperatoria de FA en los pacientes de ByPass coronario.

(Recomendacin Grado D basada en estudios de Nivel 3b)

La Pericardiotoma posterior ha demostrado reducir la incidencia de FA en un solo ensayo randomizado y controlado, pero este hallazgo requiere la confirmacin en otros ensayos clnicos antes de indicarse su uso rutinario. (Recomendacin Grado B, basada en un estudio de Nivel de Evidencia 1b)Magnesio (Sulmetin) La profilaxis con Mg es una estrategia efectiva para minimizar la incidencia de la FA para pacientes que proceden de una ciruga cardiaca. Puede ser administrada con seguridad asociado a otras estrategias para disminuir la incidencia de FA.(Recomendacin Grado A, basada en Nivel de Evidencia 1a y 1b) Pauta: Infusin de 6mmol de sulfato de magnesio pre-operatoriamente, justo despus del bypass cardiopulmonar y cada 24h durante 4 d tras la ciruga.(Recomendacin Grado B, basada en Nivel de Evidencia 1b) Instaurada la FA tras IQ, poner Mg no ha demostrado cardioversin ni control de frecuencia ventricular

(Recomendacin Grado E, basada enConsenso de expertos)Tratamiento de la Fibrilacin Auricular postoperatoria

Medicacin Antiarrtmica

No se ha demostrado que ningn medicamento sea definitivamente superior a otro. La Amiodarona, la Digoxina, los -bloqueantes y el Diltiazem son las drogas ms estudiadas y parecen asociarse a relativamente pocas complicaciones.

(Recomendacin Grado B, basada en estudios de Nivel 2b)

Mantener K = 4.5-5.5 mEq/LNo hay actualmente evidencia de que el Magnesio facilite la vuelta a ritmo sinusal o el control de la frecuencia cardiaca en los pacientes que entran en FA.

(Recomendacin Grado E, basada en Consenso de expertos) Amiodarona 5 mg/kg en 5-30+ 1540 mg/h.

Digoxina

-Bloqueantes: Sotalol, Metoprolol, Esmolol.

Diltiazem 0.25 mg/kg en 2 min + 5 mg/h

Propafenona 12 mg/kg iv en 1015 min, + 10 mg/kg en 24 h. Anticoagulacin en FA postoperatoria

Debe anticoagularse a los pacientes con FA postoperatoria en las primeras 48 horas de su inicio. Puede utilizarse Heparina iv, HBPM, o Sintrom para INR 2-3.

(Recomendacin Grado A, basada en Nivel de Evidencia 1a) Sin embargo la Anticoagulacin completa inmediata dentro de la 48 h de la operacin no es aconsejable debido al riesgo de taponamiento cardiaco.

(Recomendacin Grado C, basada en estudio de Nivel 2b) No hay evidencia suficiente sobre si los pacientes postoperados que sufren un episodio de FA y revierten a RS se beneficiaran de 4-6 semanas de anticoagulacin

(Recomendacin Grado E, basada en Consenso de Expertos)Desfibrilacin

No hay diferencia clnica significativa entre la colocacin antero-lateral y anteroposterior de las palas para cardioversin, aunque si la cardioversin falla en una de estas posiciones, la posicin alternativa puede tener xito.

(Recomendacin Grado B, basada en estudios de Nivel 1b y 2b)Varios

Recomendaciones 1.-Todos los pacientes en FA debe tener un ECG de 12 derivaciones para asegurar el dgnt y diferenciarlo del Flutter. Y deben monitorizarse para registrar cambios en la FC o reversin a RS.

2.- En los pacientes estables que entren en FA deben determinarse en las primeras 6 horas la hemoglobina, los leucocitos, y los niveles de Na, K, Up y Crp. Cualquier anormalidad reversible debe corregirse. El K debe mantenerse por encima de 4.5 Mmol/l.

3.- En todos los pacientes que entren en FA debe mantenerse Sat O2 > 95%.

4.- En todos los pacientes que entren en FA debe evaluarse el balance hdrico y corregir la hipovolemia o la sobrecarga hdrica.

5.- En todos los pacientes con FA postoperatoria se determinarn diariamente los electrlitos en vistas a minimizar la excitabilidad elctrica

(Recomendacin Grado E, basada en Consenso de Expertos)Bibliografa aadida:2006 Fuster. ACC/AHA/ESC Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation Circulation. 15;114(7):e257 (link)2007 Zebis. Practical Regimen for Amiodarone Use in Preventing Postoperative Atrial Fibrillation Ann Thorac Surg ; 83(4):1326. (link)2008 Echahidi. Mechanisms, Prevention, and Treatment of Atrial Fibrillation After Cardiac Surgery. J Am Coll Cardiol 26;51(8):793.(link)

2009 Jongnarangsin . Postoperative atrial fibrillation. Cardiol Clin 27 ; 69. (link)2009 Padalinan. Atrial Fibrillation: Goals of Therapy. Cardiol Clin 27 ; 189. (link)2009 Shrivastava. Atrial Fibrillation After Cardiac Surgery: Does Prophylactic Therapy Decrease Adverse Outcomes Associated With AF. J Intens Care Med; 24; 18. (link)

PAGE 1