Accueil familial thérapeutique

F.Petitjean, CHS Ainay le Château, Allier

Plan

• Définition• Historique• Données actuelles• Les accueillants• Ainay le Château: le projet médical, bases

conceptuelles et mise en oeuvre• Démarche qualité• Vidéo

L’Accueil Familial Thérapeutique• L'objectif de l’Accueil Familial Thérapeutique est de favoriser la

réadaptation et la réinsertion du patient. Il associe prise en charge dans une famille et poursuite des soins par une équipe pluridisciplinaire.

• Il offre à des patients ne pouvant vivre seuls une prise en charge thérapeutique dans un milieu familial substitutif stable, en vue d’une restauration de leurs capacités relationnelles et fonctionnelles pour une vie autonome en société.

• Le seul régime de soins psychiatriques possible est celui des soins avec consentement, ce qui suppose une information préalable détaillée. Cette information préalable est, dans notre établissement effectuée lors d’une visite préalable.

• Un recrutement de patient régional et national.

• La légende de Sainte Dymphne• Princesse Irlandaise, exposée aux ardeurs incestueuses du

Roi, son père• Prend la fuite en bateau avec son confesseur, Gereberne• Accostent en Flandre et rejoignent GEEL• Le roi décapite sa fille en place publique à GEEL• Un insensé, présent, recouvre subitement la raison : Miracle• GEEL devient lieu de pèlerinage pour les malades mentaux• Pendant leur séjour, les familles les font héberger chez

l’habitant moyennant rétribution: origine du Placement Familial des malades mentaux

• Aujourd’hui GEEL est un CH Spécialisé de 680 lits et continue de pratiquer l’AFT

• En WALLONNIE : Lierneux• Saint Menoux, évêque de Quimper séjournant dans la

commune du même nom au 13ème siècle. Le ‘débredinoire’.

Historique

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La Loi du 30 juin 1838

Un Etablissement psychiatrique par département Surencombrement :

• 1898 : Création de la Colonie Familiale de Dun sur Auron par Auguste Marie

• 1900 : Ainay-le-Château, annexe de Dun• Affectation des malades par sexe• Apogée : les années 1980 :

1345 lits à Dun sur Auron1145 lits à Ainay-le-Château

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Expériences étrangères

• Italie : patronato eterofamiliale, devenu IEFA

( Gianfranco Aleffi, Turin )

• Allemagne : Interruption pendant la période nazie

• Redémarrage récent en Bavière

• Geel : Toujours en activité Familles d’accueil sans statut et mal rétribuées difficultés à recruter

• Québec : Pratique de « résidences d’accueil » jusqu’à 9 patients à partir de 1960. 261 résidences, 1400 patients en 2005 ( Montréal, secteurs desservis par CH Douglas et Louis H Lafontaine).

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Evolutions récentesLa politique de secteur, la désinstitutionalisation et les colonies familiales

• Notions de proximité de la prise en charge, de continuité• Cependant l’adressage national persiste• Désintérêt des pouvoirs publics : désert législatif et

réglementaire Absence de statut Absence de cadrage juridique Dégradation: voir Gentizon JM (1976), enquête de Jodelet

D.( Folie et représentations sociales ( 1989 ), Murphy HB ( 1972, ‘The new back wards ‘), Dorvil (1984).

• Malgré tout: données favorables à ce type de pris en charge ( Sans P. 1987; Linn M, 1980; Roosens, 1979 )

• Recadrage juridique : vote de la Loi du 10 juillet 1989

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S

Principes de la Loi du 10 juillet 1989

• Accueillants agréés• Conditions de l’agrément

disposer des locaux adéquats continuité de présence sécurité, bien-être physique et moral assurés assurance responsabilité casier judiciaire exempt de condamnations

Cadrage règlement intérieur contrat

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Mise en œuvre de la Loi

• Décret de 1990 ( notion de projet thérapeutique individuel )

• Arrêté ministériel du 1er octobre 1990• Note d’orientation du 27 Décembre 1991• Mesures transitoires• La loi du 17 janvier 2002, dite de modernisation sociale,

partiellement applicable• Cette loi transforme les conditions et procédures des

agréments délivrés par les Présidents de Conseils Généraux. Elle leur donne surtout une valeur géographique nationale, et une valeur fonctionnelle polyvalente c'est-à-dire que l’agrément délivré par un Président de Conseil Général pour le domaine social couvre aussi le domaine thérapeutique.

• Les décrets du 30 décembre 2004 concernent essentiellement un niveau supplémentaire de revalorisation salariale.

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L’accueil familial thérapeutique aujourd’hui

• Données statistiques• Etude DREES 2003: 2590 patients, soit plus que le total des

patients en centre de post cure et appartement thérapeutique ( pour mémoire 310699 hospitalisés à temps complet la même année) .

• Enquête GREPFA/ADESM 2009 : échantillon de 57 Etablissements pratiquant l’AFT (45 réponses), sur un total de 86 ( soit 67% des établissements qui ont répondu).– 3 800 places au total (enfants et adultes)– 1600 places adultes– 1429 patients accueillis

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Enquête GREPFA/ADESM

Enquête GREPFA/ADESM

Enquête GREPFA/ADESM

Enquête GRPFA/ADESM

Enquête GREPFA/ADESM

Enquête GREPFA/ADESM

Enquête GREPFA/ADESM

Enquête GREPFA/ADESM

Les trois partenaires de l’AFT

• Le patient, sa pathologie, son histoire personnelle, ses capacités fonctionnelles, ses besoins et ses attentes.

• L’accueillant familial et la famille d’accueil, sa composition, son environnement sociogéographique, sa manière d’être et d’entrer en relation.

• L’équipe pluridisciplinaire: l’infirmier référent, véritable gestionnaire de cas, le psychiatre, le psychologue, la technicité de réadaptation, mais aussi le médecin généraliste, la pharmacie, l’ergothérapie, l’assistante sociale..

Les accueillants: situation administrative

La procédure d’agrément La politique de recrutement de la Commission Salariés à plein temps sous CDI avec période d ’essai Régime de droit privé avec droits sociaux (SS, IRCANTEC,

mutuelle de groupe, CGOS) Electeurs et éligibles au CTE, droit syndical 190 familles d’accueil/ 387 lits installés Activité reconnue et tracée A Ainay-le-Château, pour deux patients accueillis pendant 30

jours : 3 211 € décomposé ainsi :

Salaire brut : 2 246 € Loyer : 317 € Indemnités d’entretien : 1 047 €

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Les accueillants

• JC Cébula :« En poètes de l'ordinaire, les familles d'accueil sont de merveilleux appareils à penser, décoder, contextualiser. Leur être là, leur être avec, exposés sans arrière-pensée et non régulés par un savoir académique, leur bon sens et leur proximité avec des êtres aux souffrances quotidiennes, deviennent de puissants moteurs de changements »

• La difficulté de ce type d'accueil réside surtout dans le fait « d'être capable de fournir au patient un support affectif chaleureux, tout en sachant, en même temps, respecter et faire respecter des règles et des limites réciproques, pour éviter une intrusion trop envahissante » ASH , janvier 2003

Vers une typologie de la relation accueillant/accueilli ? ( Dupont Aurore, 2007 ) Relation amicale/respectueuse Relation parent/enfant Relation d’égal à égal

Travaux Myra Piat( Université McGill et Institut Douglas, Québec )

• « Values and qualities of being a good helper ( 2007 ), The unique contributions of mental health caregivers ( 2008 ) ». Entretiens semi structurés portant sur 21 accueillants ( 1402 personnes vivant dans 242 foster homes, dans la région de Montréal au moment de l’étude )

• Conclusions: ‘C’est plus qu’un travail’ Partage de vie Relations égalitaires Aide globale, holistique ‘Real front line workers’ Capacité d’évaluation précise des besoins

Point de vue des accueillants sur services de santé mentale ( Etude M.Piat, 2005)

• 30 répondantes• Manque d’activités pour les patients• Pénurie de personnel dans certains secteurs• Insuffisance du nombre de centres de crise et de

foyers• Détérioration des services hospitaliers• Manque de ressources pour les accueillants• Difficultés pour faire hospitaliser en urgence• Sortie trop hâtive des résidences d’accueil

Professionnalisation ou pas ?

Référentiel HAS et adaptation à la spécificité psychiatrique Travail et implication des accueillants: comment l’évaluer de

façon formelle, au-delà de la perception subjective des soignants ?

Démarche qualité Qualité de prise en charge et humanité du mode de vie L’évolution des pathologies prises en charge Décentrement de l’identité de patient, dé stigmatisation: autant

d’arguments en faveur d’une spontanéité des accueillants Mais poids de l’histoire et effets négatifs des préjugés habituels:

voir histoire de la psychoéducation familiale Programme de formation: bientraitance, atelier médicament,

premiers secours, hygiène, risque suicidaire. Quid d’une formation sur la pathologie mentale ?

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Le CHS d’Ainay

• Une Unité d ’Accueil (UA) de 20 places• Une Unité de Soins Psychiatriques Prolongés (USPP) de 30 places Placées sous la responsabilité d’un psychiatre temps plein,

avec un référent en médecine générale • Unité Médicalisée (UM) de 10 places• Accueil Familial Thérapeutique: 190 familles, 378 places ( au 15.10.12), réparties en 6 antennes 3 psychiatres ( 2,5 ETP ),3 médecins généralistes, dont 2 en

formation de psychiatrie ( DIU ), soit 3 ETP au total à ce jour ), 4 psychologues.

AFT Ainay

1. 3 modalités: Long terme, Réadaptation, Séjour de Rupture

2. Partenariat avec le CH Montluçon. Groupement de Coopération Sanitaire en voie de constitution pour la psychiatrie de l’Ouest Allier.

3. Réseau régional réhabilitation: partenaires hospitaliers ( CHU, CH Montluçon, CH Sainte Marie, CH Moulins Yzeure..), établissements médico sociaux ( ESAT, FAM, Foyers Occupationnels..)

Accueil familial

• Equipe pluridisciplinaire comprenant 19 IDE dédiés à l’AFT• Soutien logistique• Ergothérapie

• Lits intra muros

• Pharmacie, transports• BPJM, service social• Centre de Vie, Régie

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L’admission

Les patients Statut juridique Patients en service libre Statut d’hospitalisé (Arrêté de 1986)

Protocole d’ Admission et pré admission Examen du dossier Journée de pré admission Patient + Equipe d’origine Présentation de la structure et d’une FA Evaluation clinique, évaluation des attentes et du projet.

Recueil du consentement. Consultations médicales (Psy et somatique) Admission en unité d’accueil intra ( 8 à 10 jours pour bilan ) Affectation dans une famille d’accueil

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Origine géographique

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Bureau des Admissions - CHS d’Ainay-le-Château

Région Parisienne Province Secteur 7 Autres Allier0

50

100

150

200

250

300

350

298

201

58

105

7%

45%

6%6%

28%

8%

Nombre de patients par pathologies Année 2012

Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation desubstances psycho-activesSchizophrénie, trouble schizotypique et troubles délirants

Troubles de l'humeur [affectifs]

Troubles de la personnalité et du comportement chez l'adulte

Retard mental

Troubles du développement psychologique

Pathologies

Dr Marie-Laure DubouchetMédecin DIM du CHS d’Ainay-le-Château

5%

51%

3%

4%

27%

10%

% de séjours par type de pathologies Année 2012

Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de substances psycho-activesSchizophrénie, trouble schizotypique et troubles délirants

Troubles de l'humeur [affectifs]

Troubles de la personnalité et du comportement chez l'adulte

Retard mental

Troubles du développement psychologique

Traitement des schizophrénies

Traitements antipsychotiques : sont l’élément central du traitement Mais doivent être complétés par d’autres approches psycho-sociales (Hogarty,1998) qui visent à améliorer l’adaptation sociale, la qualité de vie et à prévenir le risque de rechute (APA guidelines, 2004)Réhabilitation psychosociale et processus de rétablissement

Réhabilitation psychosociale

• Traitement: antipsychotiques, psychoéducation, environnement stable et sécurisé ( faire pour )

• Réadaptation: redonner au patient les moyens d’agir en tenant compte de ses déficits et de ses capacités. La réadaptation vise la réinsertion ( faire avec )

• Réhabilitation: redonner à la personne sa dignité et une place dans la société ( faire envers )

• Rétablissement ( recovery ): la personne ayant progressé dans sa réadaptation, ayant été réhabilitée dans la société peut reprendre la responsabilité de sa vie ( empowerment )

Réhabilitation: principes généraux

•Mutation éthique: le patient est acteur de ses soins, ‘prend soin de lui’ ( Barrier P., 2009)•Parcours de réhabilitation, ‘case manager’, étapes de travail.•Approche multidimensionnelle et pluridisciplinaire ( Goyet V. et col. 2013)•Outils spécifiques:

– Travail sur le fonctionnement cognitif– Habiletés sociales– Education thérapeutique

AFT et réadaptationLa CIH de Wood

MALADIE INCAPACITE HANDICAP

TRAITEMENT

SAVOIR

READAPTATION

SAVOIR FAIRE

REHABILITATION

SAVOIR ETRE

ACTIONS ET RELATIONSEN ACCUEIL FAMILIAL THERAPEUTIQUE

PATIENT

EQUIPESOIGNANTE

ACCUEILLANTFAMILIAL

ACTIONS ET RELATIONSEN ACCUEIL FAMILIAL THERAPEUTIQUE

MALADIE

TRAITEMENT

SAVOIR

INCAPACITE

READAPTATION

SAVOIR FAIRE

PATIENT

EQUIPESOIGNANTE

ACCUEILLANTFAMILIAL

ACTIONS ET RELATIONSEN ACCUEIL FAMILIAL THERAPEUTIQUE

MALADIE INCAPACITE HANDICAP

TRAITEMENT

SAVOIR

READAPTATION

SAVOIR FAIRE

REHABILITATION

SAVOIR ETRE

• Suivi psychiatrique hebdomadaire à trimestriel au

maximum• Suivi somatique• Prescription psychotropes avec respect des

recommandations ++ ( référence PORT, APA, NICE).

• Prise en charge en lien avec infirmier référent, AAFT, psychologue, assistante sociale

• Indications de programme d’ETP, ergothérapie et activités

• Evaluation de la perte d’autonomie liée au vieillissement

Education thérapeutique

• Vise à aider les patients à acquérir ou maintenir les compétences dont ils ont besoin pour gérer au mieux leur vie avec une maladie chronique ( OMS, 1996 )

• Comprend des activités organisées, y compris un soutien psychosocial, conçues pour rendre les patients conscients et informés de leur maladie, des soins, de l’organisation et des procédures hospitalières, et des comportements liés à la santé et à la maladie.

• Programme en cours de finalisation pour validation par ARS Auvergne, comprenant volets: tabacologie, équilibre alimentaire, maladie et médicament, remédiation cognitive.

Remédiation cognitive• Intervention basée sur un entrainement qui vise à améliorer les processus

cognitifs (attention, fonctions exécutives, cognition sociale, métacognition), de telle manière que les bénéfices se maintiennent dans la durée et se généralisent (Définition Workshop Florence 2010)

• Méta analyse de T.Wykes et col (2011) portant sur 2104 patients ( 40 études de méthodologie rigoureuse ) montre des effets durables sur les fonctions cognitives et le fonctionnement.

• Dans une méta analyse de S.McGurk et col. ( 2007 ) des effets significativement plus importants sont observés lorsque la remédiation est mise en oeuvre avec d’autres approches de réhabilitation et l’EHS ( effect size 0,59 versus 0,28 ). Ceci va dans le sens des conclusions de V. Roder et col. ( 2006 )au sujet de l’IPT.

• Un Diplôme Universitaire de Remédiation Cognitive est dispensé par l’Université Lyon 1. Il est coordonné par le Pr N.Franck

• L’IPT (Brenner, 1988; Briand et al, 2005): programme dont les 3 premiers modules sont consacrés à la remédiation cognitive, les autres étant consacrés aux compétences sociales et à la résolution de problèmes.

• CRT ( Delahunty et al, 1993, Wykes et al.2007 ) entrainement individuel, exercices papier- crayon, flexibilité cognitive visée en priorité

• RECOS : programme développé par Vianin et col. (2003) à partir de la CRT . Entrainement des fonctions altérées après évaluation neuropsychologique détaillée

Programmes de remédiation utilisés

Approche par processus: une nouvelle démarche qualité au Centre hospitalier Spécialisé d’Ainay-le-Château

1. Définitions Processus = enchainement d’étapes destiné à la production d’un résultat défini pour répondre à un besoin. Approche transversale et décloisonnée du fonctionnement de l’établissement Vision stratégique sur le long terme 3 types de processus:

Processus de management (ex: management de la qualité), Processus opérationnels, ou: de « réalisation » (ex: prise en charge médicamenteuse), Processus support ex: restauration)

2. Objectifs Amélioration de la qualité de la prise en charge du patient grâce à l’implication de l’ensemble du

personnel: harmonisation des pratiques, documents qualité adaptés au terrain Identification des dysfonctionnements et maîtrise des activités à risque

3. Nouveaux acteurs, nouveaux outils Des pilotes, garants du bon fonctionnement des processus La cartographie des processus: représentation synthétique se tous les processus De nouveaux indicateurs: Mesure des performances des différents processus de l’établissement

Approche par processus: définition du parcours d’intégration des patients en Accueil Familial Thérapeutique

1. Objectifs Définir un parcours d’intégration, à partir du dossier de candidature, jusqu’à six mois après l’admission,

en intégrant les obligations législatives (droits des usagers, indicateurs IPAQSS,…) et en adaptant nos pratiques à la V2014 (patient-traceur).

2. Méthode Réunions avec les différents intervenants Brainstorming, QQOQCP Définitions d’indicateurs (nombre de changements de familles d’accueil,…)

3. Résultats et préconisations Nouveaux éléments au dossier de candidature (ex: orientation MDPH) Identification du patient dans le DPI Evaluations formalisées à 3 mois (ELADEB, évaluation ergothérapie ,bilan d’autonomie) Synthèses pluridisciplinaires à 3 et 6 mois Elaboration du PTI à 3 mois, Envoi d’un courrier au service adresseur à 3 et 6 mois, Définition et suivi d’ indicateurs de prise en charge

Pré-admission Post-Admission

Parcours d’intégration

Conclusion

• L’Accueil Familial Thérapeutique tient une place importante dans le dispositif de structures de réhabilitation en psychiatrie

• Son principe basé sur une interaction entre trois partenaires du soin permet de passer de la phase d’être objet de soins à celle d’être acteur de ses soins. L’accueil familial fournit un terrain propice à un travail sur les aptitudes sociales et les capacités relationnelles.

• La remédiation cognitive et l’éducation thérapeutique constituent des outils bien adaptés, dont il convient d’évaluer les effets dans ce contexte.