ACCIDENTS D’EXPOSITION A UN LIQUIDE BIOLOGIQUE
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ACCIDENTS D’EXPOSITION A UN LIQUIDE BIOLOGIQUE
ACCIDENTS D’EXPOSITION A UN LIQUIDE BIOLOGIQUE
David Rey
CISIH Strasbourg
David Rey
CISIH Strasbourg
• toute blessure per-cutanée, ou tout contact d’une muqueuse ou d’une peau non intacte (dermatose, abrasion, plaie, …) avec du sang, un liquide biologique contenant du sang, ou un liquide biologique susceptible de contenir des virus
sont des situations d’exposition potentielle à ces virus, et donc de transmission
• virus impliqués: VIH, VHB, VHC
ne pas oublier le risque bactérien (exposition sexuelle: syphilis, …; sang: septicémie) et parasitaire, cependant très faible pour les expositions au sang.
• toute blessure per-cutanée, ou tout contact d’une muqueuse ou d’une peau non intacte (dermatose, abrasion, plaie, …) avec du sang, un liquide biologique contenant du sang, ou un liquide biologique susceptible de contenir des virus
sont des situations d’exposition potentielle à ces virus, et donc de transmission
• virus impliqués: VIH, VHB, VHC
ne pas oublier le risque bactérien (exposition sexuelle: syphilis, …; sang: septicémie) et parasitaire, cependant très faible pour les expositions au sang.
DEFINITIONDEFINITION
LES SITUATIONSLES SITUATIONS
• Exposition liée:- à un accident- ou une défaillance de prévention
• Dans un cadre professionnel ou non• Par blessure (VIH, VHB ou VHC)• Par partage d’injection de drogue (VIH, VHB ou
VHC)• Par relations sexuelles (VIH, VHB)
Risque de transmissionRisque de transmission
Exposition au sang:
exposition per-cutanée contact muqueux ou peau lésée
VIH 0.32% 0.04%
VHC 2% non quantifié
VHB 2-40% non quantifié
(élevé/ VIH et VHC)
Risque de transmission du VIH:
- rapport anal réceptif 0.5-3.2%
- partage de seringue 0.67%
- piqûre par aiguille 0.32%
- rapport vaginal réceptif 0.05-0.15%
- rapport vaginal et anal insertif 0.03-0.09%
- rapport oral non quantifié
Incidence des AES chez le personnel infirmier(e) en France (1)
Incidence des AES chez le personnel infirmier(e) en France (1)
• Enquête multicentrique 1999-2000:
- 32 hôpitaux volontaires
- 102 unités de soins (réa ou soins intensifs: 28, médecine: 74)
1506 personnes
• Nombre d’actes à risque: 109 413 (pour 4 semaines d’activité)
- nombre moyens d’actes à risque/infirmier(e)/jour: 6.4
- 184 AES 0.12 AES/infirmier(e)/année d’activité
- gestes les plus dangereux:
interventions sur chambres implantées
prélèvements artériels
Incidence des AES chez le personnel infirmier(e) en France
(2)
Incidence des AES chez le personnel infirmier(e) en France
(2)• Mécanismes des piqûres
- près de 2/3 surviennent à la phase d’élimination du matériel souillé
recapuchonnage: 7.5%
désadaptation manuelle d’une aiguille: 2.5%
élimination différée des aiguilles: 20%
- fréquence des AES liés à l’usage du conteneur (25%)
• Précautions standards
- conteneur n’est pas à portée de main: 47%
- port des gants: 82/177 = 46%
39% des piqûres auraient (théoriquement) pu être évitées par l’application des précautions standards
Incidence des AES chez le personnel infirmier(e) en France
(3)
Incidence des AES chez le personnel infirmier(e) en France
(3)• AES et matériel sécurisé
89 unités de soins, 46 piqûres
N piqûres N piqûres/100 000 actes
matériel non sécurisé 38 17.8
matériel sécurisé 8 4.4
• Evolution du risque
1990 19922000
N IDE 518 3631506
N AES 183 98 184
AES/infirmier(e)/an 0.35 0.270.12
D. Abiteboul et al., B.E.H. 2002, n° 51:256-259
AES liés aux stylos injecteurs (SI)
AES liés aux stylos injecteurs (SI)
• Enquête menée dans 24 centres hospitaliers (1999-2000)
144 piqûres lors d’injections SC
87 avec seringues SC
57 avec SI
dispositif N piqûres N matériels piqûres RR
délivrés
SI 53 242 835 21.8/ 100 0005.67
seringues SC 87 2 261 082 3.8/ 100 000 1
G. Pellissier et al, BEH 2002, n° 51:259-260
Non déclaration des accidents professionnels (1)
Non déclaration des accidents professionnels (1)
• Etude faite au CHU de Limoges, au 1er trimestre 2003, par questionnaire anonyme, auprès des soignants
419 soignants inclus - 213 (51%) personnels médicaux
- 206 (49%) personnels para-médicaux
146 (34.8%) déclarent avoir été victimes d’un AES dans les 4 dernières années
médecins: 37.6% non médecins: 32%
unités: - anesthésie-réa-urgences: 57.7%
- chirurgie: 52.7%
- médecine: 27%
- médico-techniques: 14.6%
Non déclaration des accidents professionnels (2)
Non déclaration des accidents professionnels (2)
• 71/146 sujets (48.6%) n’ont pas déclaré l’AES en accident du travail
- médecins: 67.6%
- para-médicaux: 32.4%
• Raisons de non déclaration des AES:
- manque de temps: 31.6%
- procédures trop compliquées: 27.4%
- AES trop fréquents: 17.9%
- non connaissance des procédures de déclaration: 9.5%
- ennui de devoir déclarer: 6.3%
- non gravité de l’accident: 5.3%
- angoisse du suivi sérologique ou absence d ’envie d ’être traité: 2%
Non déclaration des accidents professionnels (3)
Non déclaration des accidents professionnels (3)
• Vécu et ressenti
- risque du métier inévitable: 35.2%
- accident: 26.7% - maladresse: 24.8%
- malchance: 10.5%
- faute ou injustice: 2.8%
• Conclusions
- fréquence des AES (37% au CHU de Birmingham)
- fréquence des non déclarations (notamment par les médecins)
- surdéclaration des personnels les plus jeunes
- conséquences dommageables rares
13 séroconversions VIH recensées avant 1997 (+ 29 présumées)
43 séroconversions VHC (2/an entre 1998 et 2001)
chiffres mondiaux (1997): 94 contaminations VIH (+ 170 présumées)
M. Druet-Cabanne et al., Arch Mal Prof 2003;64:453-459
Conduite à tenir (1)Conduite à tenir (1)
1°) Mesures immédiates:
• Piqûre-blessure cutanée
- laisser saigner
- nettoyage immédiat à l’eau et au savon
- rincer
- antisepsie: dérivé chloré, ou alcool 70°, ou polyvidone iodée (temps de contact: 5 mn)
• Projections muqueuses
- rincer abondamment (sérum physiologique, ou eau, 5 mn)
Conduite à tenir (2)Conduite à tenir (2)
2°) Appréciation du risque
• Eléments à prendre en compte:
- délai entre exposition et consultation
- sévérité de l’exposition
- nature du liquide biologique
- statut sérologique et clinique de la personne source
essayer de le préciser si inconnu
facteurs de risque ?
dépistage avec accord personne source
test VIH rapide si disponible
Conduite à tenir (3)Conduite à tenir (3)
Evaluation du risque - exposition au sang
• Exposition à haut risque :
piqûre profonde, par dispositif intra-vasculaire ou aiguille creuse ayant servi par voie intra-veineuse ou artérielle
• Exposition à risque intermédiaire :
coupure par bistouri, piqûre superficielle avec aiguille creuse ayant servi par voie intra-veineuse ou artérielle
• Exposition à risque faible :
érosion épidermique superficielle avec une aiguille pleine ou creuse et de petit calibre (intra-musculaire, sous-cutanée) ou contact cutanéo-muqueux sans blessure
Conduite à tenir (4)Conduite à tenir (4)
Evaluation du risque
• Augmentation du risque:
- primo-infection, stade SIDA- lymphocytes CD4 bas (< 200/mm3)- charge virale élevée- problème de la résistance du VIH aux antirétroviraux
• Exposition sexuelle:- infections et lésions génitales- rapport durant les règles- saignement pendant le rapport
Conduite à tenir (5)Conduite à tenir (5)
Evaluation du risque - partage de matériel d’injection
• Risque élevé : partage seringue, aiguille
• Risque intermédiaire : partage autre matériel
• Facteurs augmentant le risque
- partage immédiat
- nombre d’udvi présents
- lieu du partage
- ordre de prélèvement de la dose: 4ème>3ème>2ème
• Facteurs diminuant le risque:
- lavage, rinçage avant utilisation de la seringue
- nettoyage des autres éléments du matériel
Conduite à tenir (6)Conduite à tenir (6)
2°) Appréciation du risque
A l’issu de l’évaluation
indication ou pas de traitement post-exposition
- VIH: antirétroviraux
- VHB: possibilité de sérovaccination
- VHC: pas de traitement
3°) Déclaration Accident du Travail s’il y a lieu
4°) Suivi sérologique dans tous les cas (+ Ag ou PCR, et surveillance traitement)
sérologies: J0, M1, M3 (et M6 si professionnel)
si traitement: suivi sérologique est décalé d’1 mois
Conduite à tenir (exposition risque VIH)
Circulaire DGS/DHOS/DSS du 2/4/03
Conduite à tenir (exposition risque VIH)
Circulaire DGS/DHOS/DSS du 2/4/03Exposition professionnelle chez le personnel de santé
Statut VIH de la source
Positif Inconnu
Piqûre aiguille IV ou IA Ttt recommandé Ttt recommandé si ………*
Piqûre aiguille suture, IM, SC
Coupure bistouri Ttt recommandé Ttt non recommandé
Sang sur muqueuse ou peau lésée Ttt recommandé si Ttt non recommandé
exposition prolongée
Autres cas Ttt non recommandé Ttt non recommandé
* sujet source: - UDIV
- ayant des pratiques homosexuelles, bisexuelles, ou à risque
- appartenant ou vivant dans une communauté où l’épidémie est généralisée
Conduite à tenir (exposition risque VIH)
Circulaire DGS/DHOS/DSS du 2/4/03
Conduite à tenir (exposition risque VIH)
Circulaire DGS/DHOS/DSS du 2/4/03
Statut VIH de la source
Positif Inconnu
Rapport anal Ttt recommandé Ttt recommandé si ……… *
Rapport vaginal Ttt recommandé Ttt recommandé si ………. *
Rapport oral Ttt à évaluer au cas par cas Ttt à évaluer au cas par cas
• sujet source:
- UDIV
- ayant des pratiques homosexuelles, bisexuelles, ou à risque
- appartenant ou vivant dans une communauté où l’épidémie est généralisée
Expositions sexuelles
Conduite à tenir (exposition risque VIH)
Circulaire DGS/DHOS/DSS du 2/4/03
Conduite à tenir (exposition risque VIH)
Circulaire DGS/DHOS/DSS du 2/4/03
Expositions par partage de matériel d’injection
Statut VIH de la source
Positif Inconnu
Partage seringues/aiguilles
Ttt recommandé Ttt recommandé
Partage du reste du matériel
Ttt recommandé Ttt non recommandé
Conduite à tenir (exposition risque VIH)
Circulaire DGS/DHOS/DSS du 2/4/03
Conduite à tenir (exposition risque VIH)
Circulaire DGS/DHOS/DSS du 2/4/03
Statut VIH de la source
Positif Inconnu
Piqûre avec seringue abandonnée Ttt non recommandé
Sang sur muqueuse ou peau léséeTtt recommandé si exposition prolongée
Ttt non recommandé
Autres cas Ttt non recommandé Ttt non recommandé
Autres expositions
Conduite à tenir (exposition risque VIH)
Circulaire DGS/DHOS/DSS du 2/4/03
Conduite à tenir (exposition risque VIH)
Circulaire DGS/DHOS/DSS du 2/4/03
Prise en charge thérapeutique
1) Personne source séropositive et son traitement antirétroviral est connu
traitement post-exposition adapté au traitement de la personne source dans la mesure du possible
avis spécialisé recommandé (astreinte téléphonique ++)
2) Autres cas
traitement standardisé
sa composition devrait être décidée par le Comité du Médicament
Conduite à tenir (exposition risque VIH)
Circulaire DGS/DHOS/DSS du 2/4/03
Conduite à tenir (exposition risque VIH)
Circulaire DGS/DHOS/DSS du 2/4/03
Prise en charge thérapeutique (suite)
les médicaments suivants ne doivent pas être utilisés en dehors d’un avis spécialisé:
- abacavir- non nucléosidiques
non recommandés:- association stavudine + didanosine- indinavir
associations recommandées:2 analogues nucléosidiques + 1 antiprotéase (nelfinavir
et ritonavir/lopinavir particulièrement adaptés)
Il est proposé une période de 4 mois pour le suivi sérologique du sujet exposé
Traitement post-exposition au VIH - Evaluation nationale juillet 1999 -
décembre 2001 (InVS) (1)
Traitement post-exposition au VIH - Evaluation nationale juillet 1999 -
décembre 2001 (InVS) (1) N Délai exposition -
consultation Sourc
e VIH +
expositions professionnelles
3378 (38.7%) 2 h 26%
expositions sexuelles* 4047 (46.3%) 17 h 23%
partage matériel injection
45 (0.5%) 49%
autres 1266 (14.5%) 4 h 12%
total 8736
* rapports homosexuels: 1/3, rapports hétérosexuels: 2/3, viols: 21%
Traitement post-exposition au VIH - Evaluation nationale juillet 1999 -
décembre 2001 (InVS) (2)
Traitement post-exposition au VIH - Evaluation nationale juillet 1999 -
décembre 2001 (InVS) (2)• Prophylaxie post-exposition: n = 5083 (58%)
- plus fréquente après exposition sexuelle- durée médiane: 28 jours- signes cliniques d’intolérance: 65%- anomalies biologiques: 8%
arrêt traitement: 9%- effets secondaires plus fréquents avec IP
• Suivi sérologique VIH à 3 ou 6 mois: 21% 3 séroconversions après prophylaxie (rapport
anal passif avec partenaire statut VIH inconnu)
Traitement post-exposition au VIH - Evaluation nationale juillet 1999 -
décembre 2001 (InVS) (3)
Traitement post-exposition au VIH - Evaluation nationale juillet 1999 -
décembre 2001 (InVS) (3)bithérapie 13%
trithérapie avec névirapine 5%
trithérapie avec indinavir 18%
trithérapie avec nelfinavir 53%
trithérapie avec efavirenz 1%
trithérapie avec 3 IN 5%
quadrithérapie avec 2 IP 4%
autre 1%
Total: 5083
F. Lot et al., B.E.H. 2002, n° 36:173-175
Traitement antirétroviral post-exposition
Expérience strasbourgeoise
Traitement antirétroviral post-exposition
Expérience strasbourgeoise• 120 personnes traitées (janvier 2000 à décembre 2001) après
exposition au sang ou sexuelle, par:- Combivir (2 analogues nucléosidiques de la TI)
2 x 1 cp/j pendant 1 mois- Viramune (inhibiteur non nucléosidique) 200 mg,
1 cp/j durant 4 jours seulement• Effets secondaires cliniques: 68/120 = 56.7%
- arrêt Viramune: 2- arrêt Combivir: 10
• Augmentation modérée transaminases (2.4 x N au maximum): 5/104 (4.8%) à J 2, ou J 15 ou M 1
• Absence séroconversion VIH ou VHC• Personnes revues à M 3: 50/120 (42%) et à M 6: 30/120 (25%)
D. Rey et al, J AIDS 2004;37:1454-56
Risque de transmission du VIH du personnel soignants aux patientsRisque de transmission du VIH du personnel soignants aux patients
• Cas documentés en France
- 1996: transmission du VIH d’un chirurgien séropositif à un patient opéré (longue intervention hémorragique)
- 1999: transmission du VIH d’une infirmière à un patient opéré (séroconversion après les soins, similitude entre les 2 virus, absence d’autre mode de contamination)
• Risque: 0.00024% à 0.0024% lors d’un accident chirurgical
• Aucun texte réglementaire ne définit en France, l’aptitude professionnelle chez un porteur chronique du VIH
Précautions universellesPrécautions universelles
1) Porter des gantspour tout risque de contact avec un liquide biologique contenant du sang, une lésion cutanée, des muqueuses, du matériel souillé, et systématiquement si l’on est atteint de lésions cutanées
2) Pansementprotéger une plaie par un pansement
3) Se laver les mainsimmédiatement avec du savon en cas de contact avec du sang (puis désinfecter), et se laver les mains après tout soin
4) Porter un masquedes lunettes, une surblouse lorsqu’il y a un risque de projection (aspiration trachéo-bronchique, soins de trachéotomie, endoscopies, cathétérisme, chirurgie, …)
5) Faire attentionlors de toute manipulation d’instruments pointus ou tranchants, potentiellement contaminés
Précautions universellesPrécautions universelles
6) Ne jamais plier ou re capuchonner les aiguilles
ne pas dégager les aiguilles des seringues ou des systèmes de prélèvement sous vide à la main
7) Utiliser un conteneur
jeter immédiatement tous les instruments piquants ou coupants dans un conteneur spécial
8) Décontaminer immédiatement
les instruments utilisés et les surfaces souillées par du sang ou liquide biologique avec de l’eau de Javel fraîchement diluée à 10% (ou un autre désinfectant efficace)
9) Au laboratoire
les précautions déjà citées doivent être prises systématiquement; les prélèvements doivent être transportés dans un tube ou flacon hermétique, sous emballage étanche; il est interdit de pipeter à la bouche
10) Ces mesures de base doivent être complétés
par des mesures spécifiques à chaque discipline et par l’adoption de matériel de sécurité adapté