ACCIDENTES OFIDICOS

BACHILLER:Cristiano de Arruda Andrade

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA UNIVERSIDAD ROMULO GALLEGOSAREA DE CIENCIAS DE LA SALUD

HOSPITAL “ISRAEL RANUAREZ BALZA”SAN JUAN DE LOS MORROS ESTADO GUARICO

DOCTORA: Heidy Nieves

“ACCIDENTE OFIDICO”Se define como la inoculación en el cuerpo humano de una toxina elaborada por un animal a través de la mordedura y que es capaz de producir en el organismo efectos tóxicos que se traducen en un daño físico parcial o total.

“SERPIENTES”Las serpientes se caracterizan por: • Tener un cuerpo cubierto de escamas.• Ausencia de extremidades y de oído externo.• Una membrana transparente, en vez de párpado. • Órgano termo receptor , especialmente en las serpientes

venenosas.

CARACTERÍSTICAS MORFOLÓGICAS

DENTICIÓN:1) Según su dentadura pueden ser: AGLIFAS: sin colmillos inoculadores de veneno. OPISTOGLIFAS: poseen dos colmillos maxilares posteriores. PROTEROGLIFAS: poseen dos colmillos pequeños anteriores,

fijos, inoculadores de veneno. SOLENOGLIFA: poseen dos colmillos grandes anteriores,

móviles, inoculadores de veneno. 2) Si poseen foseta termoreceptora y cola.3) Venenosas y No venenosas

“DENTADURA”oSerpientes Aglifas: Constituye la gran mayoría, son

serpientes no ponzoñosas, carentes de dientes inoculadores de veneno, no tienen glándulas venenosas, pero su saliva es rica en enzimas o fermentos destinados a digerir la presa.

A este grupo pertenecen especies de la familia colubridae y boidae como son:- BOAS - PITONES

“DENTADURA”oSerpientes Opistoglifas: Los dientes posteriores de los

maxilares superiores son algo mas grandes que los demás, productoras de una saliva débilmente ponzoñosa.

Deben retener su presa e inocularle la ponzoña mientras las tragan, no pudiendo actuar sobre animales grandes. A este grupo pertenecen las especies venenosas de la familia Colubridae: Philodryas viridissimus y la Clelia

“DENTADURA”oSerpientes Proteroglifas: El veneno es mas potente, es inoculado

de forma mas rápida por un par de dientes o colmillos situados en la parte anterior de los maxilares superiores, y a veces por el par siguiente.

o Deben morder durante cierto tiempo para inocular la cantidad de veneno.

o Están representadas en nuestro país por el genero Micrurus.

“DENTADURA”oSerpientes Solenoglifas: Representan el grado mas alto

de sofisticación. o Tienen dos colmillos o dientes anteriores muy grandes, son

móviles al tener una articulación móvil en su base que les permite ser abatidos sobre el paladar en posición de reposo, irguiéndose cuando el reptil desea morder.

o A este grupo pertenecen la familia Viperidae y crotalidae, conocidas como víboras verdaderas o serpientes de cascabel.

“DENTADURA”Serpientes Aglifas

Serpientes SolenoglifasSerpientes Proteroglifas

Serpientes Opistoglifas

“DENTADURA”

A- AGLIFASB- OPISTOGLIFASC- PROTEROGLIFASD- SOLENOGLIFAS

“DENTADURA”

“DENTADURA”

EPIDEMIOLOGIAEn relación son su ofidio fauna tiene preferencia por vivir en selvas, sabanas, bosques cálidos y húmedos, aunque también habitan en zonas templadas y en las zonas desérticas.

FAMILIA ELAPIDAE (Genero micrurus)

FAMILIA VIPERIDAE (Genero Bothrops, Porthidium, Crotalus y Lachesis) Mayor incidencia: Aragua,

Apure, Barinas, Bolívar, Cojedes, Guárico, Miranda, Portuguesa, Yaracuy, Táchira, Falcón, Distrito Capital.

Existen hasta el presente siete familias de las

cuales dos son venenosas.

“FAMILIAS”FAMILIA ELAPIDAE: comprende algunas serpientes con

dientes proteroglifos, como las cobras, mambas, búngaros, serpientes de coral y serpientes australianas.

-Las Cobras son las mas conocidas, grandes culebras, pero al sentirse irritadas se yerguen y expanden la piel a ambos lados del cuello, la cual es tensada por las costillas cervicales que tienen una articulación móvil con la columna vertebral, constituyendo una pauta de advertencia antes del ataque.

“FAMILIAS”Las Mambas son africanas, prefieren los arboles al ser excelentes trepadoras, son muy agiles y agresivas, y no han desarrollado pautas de advertencia antes del ataque. Sus dientes venenosos son mas largos y curvados que los de las cobras y pueden situarlos en posición muy anterior al ser móviles.

“FAMILIAS”-Las serpientes de coral son Americanas, pequeñas, de menos de medio metro aunque pueden llegar a metro y medio. Se encuentran desde los desiertos de EE.UU. Y México a las Selvas Tropicales y Subtropicales de América Central y del Sur.

Causan pocos accidentes fatales aunque su veneno es muy potente. Muestran una pauta cromática muy llamativa con secuencias alternantes de bandas o anillos negros, rojos, blancos o amarillos.

“FAMILIAS”-Los elapidos australianos incluyen unas 70 especies entre las que destaca la serpiente tigre, que origina el mayor numero de victimas en Australia; taipan, que llega a medir hasta 4 metros, siendo muy agresiva, es una de las serpientes venenosas mas grandes del mundo, junto a la cobra reina y la mamba negra de África; serpiente de cabeza de cobre.

Mamba negra de África Serpiente cabeza de cobre

“FAMILIAS”FAMILIA VIPERIDAE:Poseen el aparato venenoso más

evolucionado, Incluye las víboras. Son serpientes de cabeza grande y triangular, debido a la presencia de voluminosas glándulas venenosas de Duvernoy. La cabeza tiene unas pequeñas escamas, el cuerpo es grueso y la cola corta. Las pupilas son verticales como las de los gatos, adaptadas a visión nocturna, pues cazan de noche o en lugares umbríos. Su aparato venenoso es solenoglifo. Algunas frotan sus anillos o emiten silbidos antes de atacar.

“ZOOGEOGRAFIA” SERPIENTES BOTHRÒPICAS

Desde el punto de vista epidemiológico y geográfico, predominan los casos de accidente ofídico tipo bothropico en un 89%.Las más difundidas son: -B. Atrox -B. Venezuelensis -B. Lanceolatus

-B.colombiensis -B. lansbergii

-B. medusa -B. isabelae

-B. billineata

“ZOOGEOGRAFIA” SERPIENTES CROTALITICAS

Aproximadamente el 20% de los accidentes ofídicos son por este género de serpientes.Las más conocidas son:-C. durissus cumanensis -C. durissus ruruima -C. maricelae

-C. durissus terrificus -C. pifanorum -C. vegrandis

“ZOOGEOGRAFIA” SERPIENTES LACHESICAS

Es un género monotípico, de la familia Viperidae conocida como única especie en nuestro país el lachesis muta muta. La distribución de sus escamas posee una quilla central muy abultada y gruesa de allí su nombre popular cuaima concha de piña, mapanare, verrugosa, daya, cuaima, macaurel.

“ZOOGEOGRAFIA” SERPIENTES ELAPIDICAS

En nuestro país se encuentran trece especies y vienen a representar las serpientes más venenosas y letales, es distribuida ampliamente en la cordillera andina y central del territorio venezolano.En las especies más comunes encontramos:-Micrurus Mipartitus Semipartitus -Micrurus Dissoleucus

-

-Micrurus Dumerilli Carinicaudus

Micrurus Isozonus Micrurus Coralis

Micrurus Albicinctus

Micrurus Lemniscatus

Micrurus NigrocinctusMicrurus Ibiboboca

Micrurus AnnellatusM. Tener C verdadera

DIFERENCIAS ENTRE LA CORAL VERDADERA Y LA FALSA

 CORALES VERDADERAS  CORALES FALSAS

Dientes grandes colmillos presentes en la parte anterior superior de la boca y dispuestos perpendicularmente a ella.

 No hay colmillos, sino una serie de dientes pequeños en la maxila superior.

 La cabeza no se destaca del cuello. La cabeza se destaca del cuello o no.

 Los anillos negros son completos, cubren también el vientre.

 Los anillos negros completos o no.

SI EL ROJO TOCA AL NEGRO ES, UNA FALSA CORAL.

SI EL ROJO TOCA AL AMARILLO O BLANCO, ES UN CORALILLO.

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“DIFERENCIAS ENTRE SERPIENTES VENENOSAS Y

NO VENENOSAS”

“DIFERENCIAS ENTRE SERPIENTES VENENOSAS Y NO

VENENOSAS”

“DIFERENCIAS ENTRE SERPIENTES VENENOSAS Y NO

VENENOSAS”

“EL VENENO”Los venenos de las serpientes se encuentran en su saliva especializadas. Son mezclas complejas formadas por proteínas y polipéptidos con una actividad toxica y enzimática. Pueden ser proteolíticas, coagulantes, hemolíticos y neurotóxicos. En general los venenos de los elapidos suelen tener efectos neurotóxicos, en tanto que los viperinos y crotalidos los tienen hemotoxicos-citotoxicos

Glucoproteínas Proteínas de alto peso molecular Reacciones anafilácticas

Polipéptidos Neurotoxinas Parálisis respiratoriaCardiotoxinas Depresión cardiovascular

COMPONENTES DE LOS VENENOS DE SERPIENTES

“EL VENENO”Los venenos se cuantifican según su potencia por la dosis letal mínima, o la cantidad de veneno que inyecta es capaz de matar a un animal de laboratorio en menos de 24hrs, extrapolada al hombre y en miligramos.

ESPECIE NOMBRE COMUN DOSIS MEDIA INOCULADA PESO EN SECO, mg

DOSIS LETAL MINIMA EN EL HOMBRE, mg

Bothrops Atrox Barba amarilla, mapanare, caicacà

60-250 60

Bothrops libineatus Mapanare verde, jararacà verde

30-70 800

Crotalus adamanteus Serpiente de cascabel 300-600 150Crotalus Atrox Serpiente de cascabel 200-300 100Crotalus dirissus Serpiente de cascabel 40-130 40Crotalus scutulatus Serpiente de cascabel 30-100 15Lachesis muta Daya, cuaima piña 280-550 170Microrus fulvius Serpiente de coral 5-15 15Vipera ammodytes Vibora de nariz cornuda 10-35 50

Vipera aspis Vibora aspid 10-20 35

Vipera berus Vibora comun o europea 10-20 25

“EFECTOS DE LOS VENENOS DE DISTINTAS FAMIALIAS DE SERPIENTES”

Citotoxicidad Hemotoxicidad

Neurotoxicidad

Otros efectos

Cobras Moderada Hemolisis Intensa cardiotoxicidad

Crotalinos Intensa Coagulopatia, hemolisis

leve Miotoxicidad, nefrotoxicidad

Culebras Opistoglifas

leve Coagulopatia raramente

leve

Elapidos australianos

moderada Coagulopatia, hemolisis

Intensa Miotoxicidad, nefrotoxicidad

Mambas Moderadas Hemolisis Intensa Cardiotoxicidad

Serpientes de coral

Intensa

víboras intensa Coagulopatia, hemolisis

leve Miotoxicidad., nefrotoxicidad

“ACCIDENTE BOTHROPICO”Los signos y síntomas encontrados en el paciente, portador de

un accidente bothropico, dependen fundamentalmente de la acción fisiopatológica de las diferentes fracciones del veneno.

Mecanismo de acción del veneno:Proteolítica – necrosanteEdematizanteCoagulanteAntigoagulante-hemorragico

“ACCIDENTE BOTHROPICO”

MANIFESTACIONES LOCALES

Puntos de inoculación: se observa en el sitio

de inoculación los orificios dejados por el

accidente.

Dolor: su característica principal es su intensidad y de

manera inmediata.

Edema: por la actividad proteolítica de la acción mixta de

proteinasas y fosfolipasas.

Necrosis: se observa en el sitio de inoculación y

áreas adyacentes a este.

“ACCIDENTE BOTHROPICO”

INOCULACION

“ACCIDENTE BOTHROPICO”

NECROSIS

“ACCIDENTE BOTHROPICO”

EQUIMOSIS Y PETEQUIAS

“ACCIDENTE BOTHROPICO”

EDEMA

“ACCIDENTE BOTHROPICO”

FLICTENAS

“ACCIDENTE BOTHROPICO”MANIFESTACIONES

SISTÉMICAS:Hemorragias: Las hemorragias llegan a afectar los capilares en múltiples órganos, originando sangrado sistémico. Este sangrado puede ocasionar shock hipovolémico y cardiogénico. Coagulopatias: Los venenos ofídicos de la familia Viperidae afectan directamente a los factores de la cascada de coagulación de diversas maneras, que se manifiestan por sangramiento generales (hematuria, gingivorragia, epistaxis, rectorragias y melena).

Efectos tromboticos y hemostáticos: las enzimas interactúan con el sistema hemostático y alteran la coagulación sanguínea. El efecto trombotico de los péptidos activan los factores de coagulación X, V, protrombina y fibrinógeno.

Shock cardiovascular: los fenómenos de sangrado y exudación que se producen a nivel local y sistémico originan un cuadro de shock hipovolémico que puede evolucionar hasta un shock cardiogénico.

Insuficiencia renal: se inicia la formación de microtrombos por la acción pro coagulante, con obstrucción de la microcirculación renal, se desencadena una I.R.A. Por necrosis tubular aguda con la presencia de mioglobinuria, hemoglobinuria para producir un fallo renal agudo con consumo de plaquetas, fibrinógeno, fibrina y complejo protrombinico.

“ACCIDENTE BOTHROPICO”CLASIFICACIONEdema local discreto, dolor,

hemorragia en el lugar de la mordedura, estado general bueno,, tiempo de coagulación normal entre 7 y 11minutos.

LEVE

Edema local evidente y ascendente, dolor, hemorragia local y sistémica, estado general estable, tiempo de coagulación prolongada hasta 30 minutos.

MODERADO

GRAVE

Edema local evidente y ascendente,Dolor, hemorragia sistémica severa, ampollas, necrosis de partes blandas, estado general comprometido-

“EMPONZONÑAMIENTO CROTHALICO”

“ACCIDENTE CROTHALICO”El emponzoñamiento crothalico se caracteriza por acción de su venina esencialmente neurotóxica y hemolítica. Manifestaciones locales: son escasas estando representadas la mayoría de la veces por malestar general, postración, cuadro de sudoración, nauseas, vomito, somnolencia o intranquilidad y sequedad en la boca.

Puntos de inoculación

• se observan con frecuencia orificios de inoculación, como pequeñas punturas que se tornan congestivas y rojizas.

Dolor

• ese se caracteriza por ser muy intenso al inicio y frecuentemente se irradia siguiendo los trayectos nerviosos y tiende generalmente a disminuir a medida que evoluciona en el tiempo en accidente crothalico, para aparecer una clínica de adormecimiento, hipoestesia, pesadez y parestesia en la zona donde localiza el emponzoñamiento.

edema

• se observa un aumento de volumen inmediato en el sitio de inoculación de la venina crothalico, este edema es de aspecto blanquecino o eritematoso, caliente, discretamente blando y poco doloroso a la palpación, raramente se observan formas de equimosis o necrosis.

Ptosis palpebral

• es debida a la acción directa sobre las terminaciones nerviosas provocando caída de los parpados, estrabismo, diplopía y parestesia peribucal.

“ACCIDENTE CROTHALICO”

Estrabismo

Diplopía

“ACCIDENTE CROTHALICO”Manifestaciones Generales:Síndrome Neurotóxico:Los síntomas neurológicos aparecen inmediatamente o se demoran de 4 a 6 horas, en los casos moderados las primeras manifestaciones incluyen:o Debilidad, mareo, nauseas, vómitos, fasciculaciones musculares,

hormigueo en cuero cabelludo o punta de los dedos y somnolencia.o Posteriormente se afectan los pares craneales con disfagia,

disfonía, disartria, pseudotrismus, ptosis palpebral, diplopía y midriasis.

o En los severos la clínica se manifiesta con parálisis de la musculatura del cuello, de la musculatura intercostal y del diafragma.

o Produce insuficiencia respiratoria y en su estado avanzado la paralización total del sistema respiratorio, lo que provoca la muerta por asfixia mecánica.

o El veneno actúa sobre las placas neuromusculares.

“ACCIDENTE CROTHALICO”

Efecto Cardiotóxico y MiotoxicoDisminución del gasto cardiaco y arritmias incluyendo

fibrilación ventricular y parada cardiaca, favorecidas por la hiperpotasemia.

Algunos venenos son depresores del miocardio, con descenso del gasto cardiaco.

Junto a la hipotensión mediada por vasodilatadores como la bradiquinina, puede llevar al shock.

A nivel muscular aparecen mialgias y debilidad muscular.

“ACCIDENTE CROTHALICO”Con base en las manifestaciones clínicas, los emponzoñamientos crotàlicos se clasifican en:

Moderado: caracterizada por la presencia de aparición precoz, con alteración en el color de la orina (coluria) y mialgia discretas, señales y síntomas neurotóxicas discretos.

Grave: las señas y síntomas neurotóxicos son evidentes e intensos (fascias miastenicas, flacidez muscular), una mialgia intensa y generalizada, la orina colérica de aspecto oscura , puede presentarse oliguria o anuria.

“EMPONZOÑAMIENTOELAPIDICO”

“ACCIDENTE ELAPIDICO”En general, en veneno inoculado se queda usualmente

depositado a nivel subcutáneo, por lo cual su acción es casi exclusiva por una Neurotoxinas y los síntomas son muy graves y es esencialmente neurotóxica.

SEVERO Accidente poco frecuente.El accidentado presenta:-Ptosis palpebral-Diplopía-Oftalmoplejia-Mialgia generalizada-Insuficiencia respiratoria aguda-Los accidentes por micrurus de consideran graves.

“ACCIDENTE ELAPIDICO”

Puntos de inoculación: la herida es poco notable, quedando como única evidencia las marcas de los colmillos inoculados.

Dolor: a nivel local, se puede producir un dolor de intensidad leve a moderado y de poca duración.

Edema: se observa un ligero edema acompañado de sensación de hormigueo y parestesia.

“ACCIDENTE ELAPIDICO”

Manifestaciones Generales:

Luego del emponzoñamiento rápidamente se instala un cuadro de flacidez generalizada, parálisis de la musculatura intercostal y del diafragma, cuadro de apnea brusca con sensación de muerte inminente.Síndrome neurotóxico: el desarrollo de los síntomas es por lo general

rápido debido al bajo peso molecular de estas Neurotoxinas.-como consecuencia se desencadena parálisis de diversos músculos lo que con lleva a síntomas que caracterizan este accidente:1. Ptosis palpebral2. Diplopía3. Disartria4. Debilidad muscular generalizada5. Impotencia muscular6. Facies miastenica.

“ACCIDENTE ELAPIDICO”

“ACCIDENTE ELAPIDICO”

Síndrome Cardiotóxico: este efecto aparece con mayor frecuencia en los emponzoñamientos elapidicos.

1. Arritmias cardiacas2. Fibrilación ventricularFavorecidas por las alteraciones electrolíticas principalmente con el aumento del potasio sanguíneo (hiperpotasemia).

EMPONZOÑAMIENTO LACHESICO

“EMPONZOÑAMIENTO LACHESICO”

Las manifestaciones clínicas son semejantes a las producidas por el envenenamiento bothropico, con excepción de un síndrome de excitación vagal, que se produce en las primeras horas constituyendo la principal causa de la gran mortalidad.

Moderado

• Dolor local, adema ascendente, hemorragia local y sistémica, bradicardia, Tiempo de coagulación normal o prolongada.

Severo• Dolor local, edema ascendente intenso, hemorragia local y

sistémica intensa, ampollas, necrosis de partes blandas, dolor abdominal, bradicardia, hipotensión, choque hipovolémico, estado general comprometido, tiempo de coagulación prolongado.

“MANIFESTACIONES LOCALES”

• Dolor: agudo de fuerte intensidad sostenida en el tiempo, evoluciona hacia un shock neurogenico.

• Puntos de inoculación: se observa una herida sangrante y desgarrante , debido a los poderosos dientes de este oficio.

• Edema: se confluye en el área de necrosis, equimotico, se extiende a zonas vecinas incluso a todo el miembro.

• Equimosis y flictenas: formándose vesículas o ampollas serosas sanguinolentas que contienen alto nivel de venina.

• Parestesia: junto al dolor aparece paresia transitoria del miembro donde sucedió el accidente, se observa también linfangitis, livedo reticularis o cutis marmorata, y adenopatías.

linfangitis

Livedo reticularis

Livedo reticularis

“EMPONZOÑAMIENTO LACHESICO”

Síndrome hematotoxico-citotoxicoAparecen síntomas como:• Cefaleas, Nauseas, Vómitos, Diarrea, Dolor abdominal, Hipotensión arterial• Alteraciones por consumo de los factores de coagulación, fibrinógeno• Disminución de la protombina provocando incoagubilidad sanguínea• Combinados con un efecto neurotóxicos• Daño en el endotelio vascular (anemia intensa progresiva de tipo

hemolítico)• Destrucción de hematíes por enzimas proteolíticas• Consumo de plaquetas, fibrinógeno y otros factores• Formación y deposito de microtrombos en la red capilar• Hemorragias severas (hematemesis, melenas, epistaxis, hematuria,

equimosis, petequias, ecv hemorrágico, glándulas suprarrenales.• Shock hipovolémico, síndrome urémico hemolítico, IRA, estado de falla

multiorganica.

SUERO ANTIOFÍDICO POLIVALENTE

SUERO ANTIOFÍDICO POLIVALENTE

El Suero Antiofídico Polivalente en Venezuela es elaborado por el Centro de Biotecnología de la Facultad de Farmacia de la Universidad Central de Venezuela, es una globulina purificada de origen equino, que contienen anticuerpos específicos al tipo del veneno contra la cual fue preparado y capaces de neutralizar sus efectos nocivos de esta.

La meta es impedir o detener la absorción, neutralizar la venina penetrada y curar las afecciones anexas por medios terapéuticos comunes y específicos.

La administración del suero antiofídico polivalente debe hacerse lo mas pronto posible preferiblemente antes de las 6 horas, después de ocurrido el accidente.

DESENSIBILIZACIÓN ANTES DE SER ADMINISTRADO EL SUERO ANTIOFÍDICO

POLIVALENTEAplicar Hidrocortina en una dosis única de 500mgrs diluido en 20ml de solución fisiológica 0.9% en adulto y en niños por kg/peso por vía E.V., previamente a la administración del suero antiofídico polivalente. Debe tener lista una solución de Adrenalina al 1:1000 para inyectar por vía intravenosa a intramuscular si se presentan síntomas de shock anafiláctico severo.Prueba de sensibilidad: aplica 0,1cc del antisuero antiofídico polivalente a utilizar por vía sub cutánea en la cara anterior del antebrazo, se espera 15 minutos y se procede a la lectura.-Prueba positiva: si se forma una pápula urticariforme-Prueba negativa: si solo se forma una macula o no se evidencia lesión alguna.

• Anticoagulantes: Tipo heparina esta contraindicada, ya que esto no inhibe la conversión de fibrinógeno en fibrina, cuando esta es provocada por veninas procoagulantes las cuales actúan directamente sobre el fibrinógeno.

• Analgésicos: La utilización de fármacos tipo AINES Ketoprofeno ( 100 mgrs ) y Diclofenac sódico ( 75 mgrs ), diluido en solución al 0.9 % y por vía endovenosa. Los analgésicos tipo opiáceos si se utilizan debe ser bajo estricta vigilancia médica, ya que pueden ocasionar depresión del centro respiratorio y enmascarar el cuadro clínico.

• Antibiótico terapia: Solo esta indicado en aquellos casos donde se sospeche que el área del emponzoñamiento esta contaminada previamente o por la clínica que se desarrolle siguiendo criterios médico se considera herida infectada, y por tanto hay que prevenir la infección de los tejidos por los

“DOSIS COMPLEMENTARIAS”

“DOSIS COMPLEMENTARIAS”

Diuréticos osmóticos: En presencia de oliguria se sugiere utilizar Manitol al 18 % a dosis de 2.4/kg de peso, por vía endovenosa con el objetivo de disminuir la reabsorción tubular de mioglobina y de esta manera aumentar la diuresis.

Bicarbonato de sodio: En caso de la presencia de rabdomiolísiis su sugiere la administración de 60 mEq/l de bicarbonato de sodio por vía endovenosa con el objetivo de impedir la disociación del los fragmentos de mioglobina hacia un elemento dañino a los túbulos renal.

Ventilación Asistida: en presencia de Insuficiencia Respiratorio Aguda

“COMPLICACIONES MEDICAS DE LOS EMPONZOÑAMIENTOS OFIDICOS”

1. Insuficiencia renal aguda, precoz o tardía, en los emponzoñamientos crotàlicos y en los Bothrópico.2. Insuficiencia respiratoria aguda en los accidentes ofídicos tipo elapidicos y crotàlicos.3. Shock Hipovolémico tipo distributivo en los emponzoñamientos bothrópicos, lachesicos y eventualmente en los crotàlicos.4. Infecciones locales, especialmente abscesos, en los accidentes bothrópicos y lachesicos.5. Síndrome Compartimental (edema muscular con tensión de la fascia y que puede terminar en una mionecrosis extensa), debiendo indicarse fasciotomía para aliviar la isquemia del miembro afectado

“MEDIDAS GENERALES”

• Inmediatamente después haber sucedido el accidente ofídico del accidente el paciente debe ser mantenido en reposo, evitando su deambulación con el objeto de evitar una mayor absorción del veneno circulante.

• No se recomienda la aplicación de torniquetes por la posibilidad de agravar las lesiones locales, especialmente en los accidentes Bothrópico y lachésico.

• En el caso de los elápidos u otras especies cuyos venenos sean exclusivamente neurotóxicos, se puede intentar la aplicación de torniquetes.

• La aplicación de shock eléctrico u otros métodos similares, no han dado los resultados esperados, por lo que no se recomienda su uso. La misma opinión se tiene sobre la crioterapia y el uso de hielo local.

• Trasladar de inmediato al un centro asistencial mas cercano donde cuenten con suero antiofídico polivalente.

“LABORATORIOS” Identificar trastornos de los factores de la coagulación

: Tiempo de Parcial de Tromboplastina Tiempo de Protombina, Tiempo de Coagulación y Fibrinógeno.

Identificar trastornos de la hemoconcentración: Hematología Completa, Química sanguínea.

Identificar trastornos de la rabdomiolísiis: Creatinina fosfoquinasa ( CPKMB ), Deshidrogenasa Láctica (DHL) y Transaminasa Oxalacética (TGO-TGP).

Mioglobina ( examen de orina simple ). Gases arteriales y Electrolitos séricos.Obtener grupo sanguíneo y Rh, cruzar paquete globular y

tener disponibilidad deRadiografía de tórax simple. Tomografía axial computarizada de cráneo Electrocardiograma. Evaluar enfermedades preexistentes y en función a ello

realizar laboratorio dirigido.

“LABORATORIOS”

Emponzoñamiento Escorpionico

EMPONZOÑAMIENTO ESCORPIONICO

4 familias

Buthidae Chactidae Diplocentridae Scorpionidae

18 géneros 122 especies

•Endémico en zonas montañosas. •Por encima de los 600 mts sobre el nivel del mar.

Escorpiones en Venezuela

50 especies pertenecen al género Tityus

EMPONZOÑAMIENTO ESCORPIONICO

Venezuela aproximadamente se registran al año 2.500 casos al año

El género Tityus es endémico en zonas montañosas del país

•La Cordillera de la Costa •La Cordillera de Los Andes •Sur del Lago de Maracaibo •La Cordillera de Perijá

Todo emponzoñamiento escorpiónico que ocurra en la zona endemica de Tityus, sobre los 600 mts sobre el nivel del mar es grave.

Los escorpiones comen poco, y una vez que usan su veneno demoran unas 2 o 3 semanas en reponerlo.

EMPONZOÑAMIENTO ESCORPIONICO

Características de la venina escorpiónica

Polipéptidos ----80 toxinas diferentes de bajo peso molecular Rápida absorción (Sistema Linfático)

Efectos a los 5-15 minutos

Carece de fosfolipasas y proteasas

Se une a los canales voltaje dependientes (Na+, K+, Ca++, Cl-)

Liberación masiva de adrenalina y acetilcolina

NO HAY LESION LOCAL

NEUROTOXICO

EMPONZOÑAMIENTO ESCORPIONICO

Características de la venina escorpiónica Facción del Veneno

1. Tdf-I: Toxina Curarizante: Efecto relajante muscular.

2. Tdf-II: Toxina Neurotóxica: Actúan sobre los canales de sodio.

3. Tdf-III: Toxina Pancreatotóxica: Aumenta secreción de enzimas.

4. Tdf-IV: Toxina Cardiotóxica: Actúan sobre los canales de potasio.

5. Tdf-V: Toxina Proinflamatoria: Interleukinas. Respuesta inflamatoria sistémica

6. Tdf-VI: Toxinas Procoagulantes: Actúan sobre los factores de coagulación.

Cambios de la Presión Arterial

Incremento de la permeabilidad vascular pulmonar

Aumento de las catecolaminas circulantes +

Vasoconstricción periférica +

Incremento del retorno venoso

INSUFICIENCIA CARDIACA IZQUIERDA

Sobreestimulación simpática +Hipertensión arterial aguda de Naturaleza adrenérgica + Taquicardia Sinusal

EMPONZOÑAMIENTO ESCORPIONICO

Fisiopatología Cardiaca

EMPONZOÑAMIENTO ESCORPIONICO

Manifestación Clínica

Manifestaciones locales

Dolor localEritemaParestesia

Liberación de serotonina

Manifestaciones sistémicas por alteración en cuatro distintos niveles

EMPONZOÑAMIENTO ESCORPIONICO

Manifestación Clínica

Liberación Masiva de Acetilcolina

Bradicardia, Hipotensión Frialdad, Sudoración Miosis Sialorrea BroncoespamosHipersecreción bronquial, BradipneaNauseas, Vómitos Dolor abdominalDiarrea

Nivel 1:Sistema Nervioso Periférico (Simpático/Parasimpático) Liberación de Neurotransmisores:

EMPONZOÑAMIENTO ESCORPIONICO

Manifestación Clínica

Liberación Masiva de Adrenalina

IrritabilidadConvulsionesRubicundezOliguriaMidriasisHipertensión arterialTaquicardiaTaquipneaArritmias cardiacas Priapismo

Los síntomas colinérgicos pueden enmascarar a los adrenérgicos y viceversa

EMPONZOÑAMIENTO ESCORPIONICO

Manifestación Clínica

Nivel 2:Acción Directa sobre Células Excitables y Acción sobre bomba sodio/potasio impidiendo la repolarización.

Agitación psicomotriz

Fasciculaciones musculares

Convulsiones

Falla cardíaca

Edema pulmonar agudo

Síndrome de distress respiratorio por escorpionismo

EMPONZOÑAMIENTO ESCORPIONICO

Manifestación Clínica

Nivel 3:Acción Enzimática (Sistema Hematológico)

Fibrinólisis Aumento factor X de coagulación Interferencia en la acción de la trombina

Nivel 4: Acción Inflamatoria (Sistema Interleukinas)

Aumento de bradicinina Aumentos citoquinas (IL-1beta, IL-6, IL-8, IL-10) Factor de Necrosis Tumoral (TNF-alfa) Oxido nítrico (NO)

EMPONZOÑAMIENTO ESCORPIONICO

Laboratorio

Amilasa plasmática Glicemia TP, TPT, Fibrinógeno VSG Electrolitos CPKMB

Realizar al ingresar el paciente y control a las 6 horas

EMPONZOÑAMIENTO ESCORPIONICO

Clasificación según Gravedad

Severidad de los casos

Síntomas Glicemia Amilasa plasmátic

a

Síntomas locales Dolor, eritema o zona blanquecina Normal Normal

Leve Dolor local, nauseas, vómitos, sialorrea y dolor abominal

Puede estar elevada:

>120mg/dL

Puede estar elevada:

>60

ModeradaClínica leve más miosis o midriasis, palidez cutánea

y mucosa, sudoración e hipotensiónElevada:

>170Elevada:

>120

Grave

Clínica moderada más arritmias cardíacas y/o respiratorias, priapismo, hipertensión o hipotensión

arterial, irritabilidad, rubicundez, convulsiones, taquicardia o bradicardia, shock distributivo

Elevada: >200

Elevada: >240

EMPONZOÑAMIENTO ESCORPIONICO

Complicaciones

1. Deshidratación.

2. Pancreatitis aguda.

3. Insuficiencia Cardiaca. Miocarditis.

4. Síndrome Dificultad Respiratoria.

5. Coagulopatías.

6. Lesión Endotelial.

7. Desencadenamiento de la Respuesta Inflamatoria Sistémica.

EMPONZOÑAMIENTO ESCORPIONICO

Tratamiento Inespecifico

Hidratación parenteral 0.9% según las necesidades hidroelectrolíticasNo usar soluciones glucosadas

Dolor AINES diclofenac o ketoprofeno (75-100 mg) IM o IV

Vómitos Metoclopramida (0,1-0,5 mg/kg) IV

ICC O2, furosemida (1 mg/kg) QID IV, Digitálicos (0,02-0,04 mcg/kg) IV

Shock Dobutamina, Dopamina

Bradicardia Atropina 0,5 mg IV

Taquicardia Betabloqueantes IV

HTA IECA captopril SL 25 mg

Agitación BZD (10mg) IV, Fenobarbital (100mg) IV

EMPONZOÑAMIENTO ESCORPIONICO

Tratamiento Especifico

Antiveneno específico (AVE)

Globulinas purificadas de origen equino.

Eficaz, poco costoso.

Preparado con veneno de Tityus discrepans

Ampollas de 5ml que neutralizan 0,2 mg de veneno

Severidad del caso Tratamiento

Síntomas locales1 ampolla de AVE por vía EV, observar 6 horas.

Leve2 ampolla de AVE por vía EV, observar 12 a 24

horas.

Moderada3 ampolla de AVE por vía EV, observar 12 a 24

horas.

Grave4 ampolla de AVE por vía EV, observar 12 a 24

horas.

AVE Diluido en 5 cc de solución 0,9% y pasarlo por vía endovenosa en 5-10 minutos

EMPONZOÑAMIENTO ESCORPIONICO

Tratamiento Especifico

Emponzoñamiento Arácnidos

EMPONZOÑAMIENTO ARACNIDOSArácnidos

Artrópodos venenosos que causan patología al hombre de forma accidental.

35.000 especies descritas ampliamente todas ellas venenosas.

20-30 especies dotadas de aparato venenoso apto para picar al hombre

Venenos capaces de producir daño significativo.

• Envenenamiento producido por la mordedura de arañas. • La Organización Mundial de la Salud considera cuatro géneros de arañas de

verdadero interés médico por las manifestaciones clínicas y la letalidad de sus venenos.

Phoneutrya Loxosceles Latrodectus Lycosa.

EMPONZOÑAMIENTO ARACNIDOS

EMPONZOÑAMIENTO ARACNIDOS

Biología

Hábitat y comportamiento varia según la especie.

Se alimentan de insectos, son ovíparas.

Veneno: liquido transparente y viscoso.

Toxoalbúmina cuya acción varia según la especie.

Penetran lentamente en la circulación por vía linfática y de esta manera cada uno de sus

componentes tóxicos provoca los síntomas característicos propios de cada grupo.

La absorción de los venenos coagulantes y proteolíticos son más lentos, mientras que

los venenos neurotóxicos y hemolíticos más rápidos.

EMPONZOÑAMIENTO ARACNIDOSMorfología

CefalotóraxOpistosoma ó abdomen no segmentado 4 pares de patas 2 quelíceros:

basal móvil

Poseen de 2-8 ojosGlándula venenosaÓrganos hiladores

Clasificación de los ArácnidosGENERO ESPECIE NOMBRE COMUN

LOXOCELES L. Laeta, L. rufipes, L lutea, L gaucho

Araña reclusaAraña violín

Araña de los rincones.PHONEUTRIA Ph nigriventer

PH reidyiPh fera

Ph keiserlingiPh boliviens

Araña de los platanales

LATRODECTUS L geometricusL mactans

L curacaviensisL. Hasselti

Viuda negraAraña del lino

LYCOSA L erithrognataL rapatori

L pampeanaL thorelli

Araña de los Pradostarántulas

EMPONZOÑAMIENTO ARACNIDOSFisiopatología y Clínica

ARACNOIDISMO NECROTICO:producido por el genero LOXOSCELES.

ARACNOIDISMO SISTEMICO:ocasionado por: LACTRODECTUS PHONEUTRIA

ARACNOIDISMO POR TARANTULAS

Especie mas frecuente L. laeta. Mide: 6-20mm de largo 3-4cm ancho color: gris, marrón y amarillo.o Quelícero pequeño. o Veneno inoculado intradérmicoo Mancha oscura en el cefalotórax en forma de violín.o Tres pares de ojos en forma de trianguloo Intradomiciliarias: rincones de habitaciones o Veneno: dermonecrótico, icterohemolítico,Vasculítico y coagulante.

EMPONZOÑAMIENTO ARACNIDOSLoxocelismo

EMPONZOÑAMIENTO ARACNIDOSLoxocelismo - Patogenia

ACTIVIDAD DERMONECROTICA

CIL

ULCERANECROTICA

INFILTRACIONDE PMN

ACTIVACION DELCOMPLEMENTO

ACTIVIDAD HEMOLITICA

HEMOLISIS

CID

ESFINGOMIELINASA DANTIGENOS DELVENENO

ACTIVACION DELCOMPLEMENTO

IRAMUERTE

LESION DELENDOLTELIO

MEDIADORESINFLAMATORIOS

EMPONZOÑAMIENTO ARACNIDOSLoxocelismo - Patogenia

EMPONZOÑAMIENTO ARACNIDOSLoxocelismo -Clinica

•Loxocelismo cutaneo y localizado (loxoscelismo cutáneo)

•Loxocelismo generalizado (loxoscelismo cutáneo víscero – hemolítico o sistémico)

o Edema duro que se delimita en las 1eras 6 horas o Ubicado en el sitio de picadura e inmediaciones.o Luego 24-48 horas placa livedoide de contornos y colores irregulares, extensión y profundidad variable.o Zonas isquemias pálidas y áreas hemorrágicas. o Signo: ROJO- BLANCO- AZUL

Dolor, prurito y sensación

quemante (10 min.)Intranquilidad

insomnio

EMPONZOÑAMIENTO ARACNIDOSLoxocelismo Cutaneo

EMPONZOÑAMIENTO ARACNIDOSLoxocelismo Cutaneo

Vesículas/bulas hemorrágicaCostra o escara ulceras regionales

TIEMPO DE EVOLUCIÓN SIGNOS Y SÍNTOMASDentro de las 24 horas Cuadro cutáneo leve a moderadoAntes de 48 horas Edema

EritemaDolorFlictenas

Después de 48 horas FiebreHematuriaMalestar generalIctericiaAnemia hemolíticaIRA

EMPONZOÑAMIENTO ARACNIDOSSignos y Síntomas de acuerdo al tiempo de evolución

EMPONZOÑAMIENTO ARACNIDOSLoxocelismo -Sistemico

o Fiebreo Nauseaso Cefalea o Artralgias, o Mialgias, o Irritabilidad o Insomnio, o Trombocitopenia,

o Hemoglobinuria, oHematuria, o Oliguria, o Anuria, oNecrosis hepática,oAlteraciones del Edo de conciencia

EMPONZOÑAMIENTO ARACNIDOSLoxocelismo -Sistemico

Hemólisis intravascular que provoca: o Anemiao Ictericiao Insuficiencia renal o Nefrosis hemoglobinú rica)o Letalidad del 50%

EMPONZOÑAMIENTO ARACNIDOSLoxocelismo- tratramiento

Aseo de la lesión y desbridamiento del tejido necrótico Analgésicos, antihistamínicos:

difenhidramina 5mg/kg/día V.O hasta un máxima 25-50mg c/6 horas. Esteroides: dexametasona 4mg VIM c/6 horas

Hidrocortisona 300-500 mg/día VEV Antibióticos. Dapsona 50-200 mg/día VO en dos dosis Colchicina 1-2 mg/día VO STAT seguido de colchicina 0,6 mg c/2 horas por dos

días. SUERO: Dermonecrótica: suero antiaracnido o antiloxoscele 5 ampoll por VEV. Cutaneovisceral: suero antiaracnidos o antiloxoscele 10 ampollas VEV.

EMPONZOÑAMIENTO ARACNIDOSLatrodectus SPP

• Ambiente rurales: campos de cultivo, árboles, rocas.• Excepcionalmente urbanas• Afecta con mayor frecuencia agricultores.

o MIDE: 1,5 cm de largo y 3 cmo Abdomen globuloso, negro, aterciopelado con manchas rojo naranja en abdomeno RELOJ DE ARENA

LATRODECTUS

VENENO: alfa Iatrotoxina (neurotoxina) es el principal componente toxico.

Afecta la acción neuromuscular por liberación y depleción de ACETILCOLINA en la placa

neuromuscular.

Liberación de NOREPINEFRINA en la sinapsis postganglionares y altera la captación

presináptica de AMINAS.

HIALURONIDASA: actúa sobre la placa muscular incrementando la permeabilidad a los

iones sodio y potasio lo que permite mayor liberación de catecolaminas.

EMPONZOÑAMIENTO ARACNIDOSARACNOIDISMO SISTÉMICO

Comienzo de 20 a 40 min. después del accidente A veces la picadura no es detectada LOCAL: Dolor sordo, sensación de parálisis Lesión puntiforme de 1 – 2 mm. equimótica Edema poco común. GENERALES: Dolor y fasciculaciones en extremidades superiores, inferiores y abdomen. Rigidez abdominal “vientre en tabla”

EMPONZOÑAMIENTO ARACNIDOSARACNOIDISMO SISTEMICO

SÍNTOMAS GENERALES:

• Fase latrodectísmica: rubefacción facial, gesto de dolor, contractura muscular con

trismus y blefaroconjuntivitis.

• Diaforesis, sialorrea, debilidad, temblores, dolor torácico .

• Cefalea, ptosis palpebral, hiperreflexia osteotendinosa.

• Oliguria y anuria por espasmo esfinteriano

• Priapismo moderado (13.4% de los casos)

• Taquicardia, HTA, shock o isquemia miocárdica.

• Disnea, falla respiratoria, nauseas, vómitos.

EMPONZOÑAMIENTO ARACNIDOSARACNOIDISMO SISTÉMICO

TRATAMIENTO: Analgésicos: Paracetamol 10 – 15 mg/kg Morfina 0.01 – 0.02 mcg/kg/dia IM Relajantes musculares: Gluconato de Ca++: 10 ml VEV en solución al 10% pasados en 10 – 20 min. c/ 4 hr.

niños 50 mg/kg max. 500 mg/kg en 24 hr. Diazepam: 5 – 10 mg VEV c/ 4 hr. En niños mayores de 5 años 1 mg VEV c/ 2 a 5

min hasta máx. de 10 mg. Menores de 5 años 0.2 – 0.5 mg VEV c/ 2 min hasta un máx. 5 mg.

EMPONZOÑAMIENTO ARACNIDOSARACNOIDISMO SISTEMICO

TRATAMIENTO:

• Suelo polivalente antiarácnido VEV directo o diluido previa prueba de sensibilidad

2.5 ml, (1 ampolla) diluida en 100 ml de dextrosa al 5% a pasar en 30 min.

• Protección antitetánica. Toxoide tetánico 0.5 ml IM

• Elevar el miembro afectado si hay edema.

• Lavar la zona afecta con agua y jabón

EMPONZOÑAMIENTO ARACNIDOSARACNOIDISMO SISTÉMICO

GRADO DE INTOXICACIÓN

CUADRO CLÍNICO

GRADO IO LEVE

Dolor en sitio lesión, en Minf. Región lumbosacra, abdomen. Astenia, adinamia, diaforesis, Sialorrea, hiperreflexia.

GRADO II O MODERADA

Cuadro anterior, acentuando Disnea, lagrimeo, cefalea, espasmo.Contractura, o rigidez muscular, Priapismo.

GRADO IIIO SEVERA

Cuadro anterior acentuado, miosis Midriasis, trismus.Trastornos de ritmo cardiaco, broncoespasmo.

EMPONZOÑAMIENTO ARACNIDOSARACNOIDISMO SISTEMICO

• Extradomiciliarias , ambientes húmedos, selvas, bananeras

• No construyen tela, es agresiva.• Cuando se molestan atacan incluso saltando sobre las

victimas.

o MIDE: 4 - 5 cm de largo y 17-18 envergadura

o De color gris o castaño.o La zona ventral es anaranjada

en macho, negra en hembrao Zona dorsal 2 filas

longitudinales de manchas claras.

PHONEUTRIA

EMPONZOÑAMIENTO ARACNIDOSARACNOIDISMO PHONEUTRIA

VENENO:

• Neurotóxico, polipéptidos que actúan sobre canales de Na+, llevando a despolarización de fibras musculares esqueléticas y terminaciones sensitivas y motoras.

• Afecta SNA con liberación de neurotransmisores catecolaminas y acetilcolina.

EMPONZOÑAMIENTO ARACNIDOSARACNOIDISMO PHONEUTRIA

CLÍNICA: Predomina manifestaciones locales. Letalidad del 1– 3 %

GRADO DE INTOXICACIÓN

CUADRO CLÍNICO

LEVE (90%) Dolor local por 6 – 7 hr, se ven 2 orificios grandes, edema, eritema y sudoración en la región mordida.

MODERADO Se agrega taquicardia, HTA, sudoración, agitación, vómitos, priapismo.

GRAVE Solo observado en niños, vómitos profusos, diarrea, braquicardia, arritmia y edema agudo de pulmón.

EMPONZOÑAMIENTO ARACNIDOSARACNOIDISMO PHONEUTRIA

TRATAMIENTO:

Analgésicos Anestésicos locales: Lidocaína al 2%, 3 – 4 ml (adultos) y 1 – 2 ml (niños) si

persiste dolor realizar nuevas infiltraciones c/ 60 -90 min. Suero antiarácnido polivalente: Graves y niños: 5 – 10 ampollas VEV a pasar en 15 – 20 min. Moderados: 2 – 4 ampollas VEV a pasar en 15 – 20 min.

EMPONZOÑAMIENTO ARACNIDOSARACNOIDISMO PHONEUTRIA

PATOGENIA CLÍNICA:Lesiones dolorosas por acción mecánica de la penetración profunda de los quelíceros.Irritación local producto del desprendimiento del pelo de la región posterior del abdomen.

TRATAMIENTO: sintomático, hielo y antihistamínicos

o MIDE: hasta 25 cmo De color castaño oscuro.o Su cuerpo y patas está cubierto de vello o pelajeo Terrestres, tejen pequeñas telas y viven en

madrigueras.o No son agresivas, muerden al sentirse

amenazadas.

ATRAX

EMPONZOÑAMIENTO ARACNIDOSARACNOIDISMO POR TARÁNTULAS

PATOGENIA :o Veneno: acción necrótica. Es la de acción mas leve para el

humano.o Contienen proteasas, hialuronidasas , histamina.

o MIDE: 2 – 3 cm.o De color castaño oscuro.o Abdomen negro y dorso

mancha en forma de flecha.o Actividad crepuscular y

nocturnao No son agresivas, vive en

césped y jardines.

LYCOSA

EMPONZOÑAMIENTO ARACNIDOSARACNOIDISMO POR TARÁNTULAS

CLINICA:

o Lesión local con leve dolor y prurito, edemas seguido de necrosis superficial, con descamación.

TRATAMIENTO:

o Sintomáticoo Anestésicos locales

EMPONZOÑAMIENTO ARACNIDOSARACNOIDISMO POR TARÁNTULAS