Accidente ofidico farmacologia clinica

Accidente

ofídicoAngélica María Téllez A. MD

Toxicóloga Clínica Universidad del RosarioResidente de Farmacología Clínica Universidad

de la Sabana

• Abundante cantidad de especies de serpientes altamente venenosas (cálidos y templados)• Tercer lugar de especies• 260 especies, 46 venenosas

• Significativo número de accidentes (poblaciones humanas y animales domésticos)• 2500/año• Accidentes lejos de centros

asistenciales• Curanderismo• Falta de conocimiento• Falta de disponibilidad de

sueros

30 cm-9 mts

Biología

Biología

• No oídos• Lengua bífida• Órganos

termorreceptores

Reproducción por huevos

Ovovivíparas

Epidemiología del accidente ofídico en Colombia

Serpientes venenosasF.Viperidae

G.Bothrops

Botriechis

Bothriopsis

Bothrocophias

Porphidium

Crotalus

Lachesis

F.Elapidae

Micrurus

Pelamis

97%

Localización de presas

Viperidae: Bothrops

Bothrops asperManual Básico para el tratamiento del Accidente ofídico. Héctor Charry Restrepo

Viperidae: Bothrops

>50 crias. Agresiva sin provocación. Esta serpiente se puede encontrar prácticamente en todas las

zonas cálidas del norte, centro y occidente del país (regiones caribe, andina y pacífica)

2m (muslos, genitales, abdomen). Colmillos 2.8cm.

Bothrops atrox

Viperidae: Bothrops

Manual Básico para el tratamiento del Accidente ofídico. Héctor Charry Restrepo

Cuatronarices. Suele preferir la cercanía de los cursos de agua; más agresiva. 2m. Habita en las zonas cálidas del oriente y sur del país ( regiones de la orinoquía y amazonía).

Viperidae: Bothrops

Bothriechis schlegelii

En Colombia habita en la región pacífica y andina, desde el sur del país hasta el norte en la frontera con los andes venezolanos; en el centro y occidente del país; eje cafetero. Es conocida comúnmente con los nombres de víbora de tierra fria, cabeza de candado, yaruma, guacamaya, víbora de pestañas, víbora rayo, mortiñera, colgadora, granadilla, grano de oro. 80 cm. 24 escamas sobre los ojos. 26 crías

Viperidae: Bothrops

• Proteinasas• Exopeptidasas• Endopeptidasas• Fosfodiesterasas• Fosfolipasas• Hialuronidasas

• Enzimas procoagulantes• Serinproteasas

• Enzimas degradadoras de fibrinógeno

Componentes del veneno

• Proteolítico• Coagulante• Histolítico

• Vasculotóxico• Cardiotóxico• Nefrotóxico

Toxicidad

Viperidae: Bothrops

Grado Manifestaciones locales

Manifestaciones sistémicas

Fibrinógeno

Grado 0

“Mordida seca”Dolor leve, sin edema

Ausencia. >200mg/dL

Grado I. Leve

Dolor intenso ascendente, edema que compromete un solo segmento del miembro afectado, equímosis, hemorragia local escasa, no necrosis, no flictenas.

Ausencia. 150-200mg/dL

Grado II. Moderado

Dolor intenso y constante, edema dos a tres segmentos , hemorragia profusa en el sitio de la mordedura, no necrosis , escasas flictenas hemorrágicas

Taquicardia.Gingivorragia, hematuria, sangrado en sitios de venòpunción o heridas recientes, NO compromiso hemodinámico.

100 a 150 mg/dl.

Grado III. Severo

Dolor, edema de toda la extremidad, hemorragia local, abundantes flictenas hemorrágicas, necrosis, compromiso de tronco, cara, cuello, genitales

Taquicardia, alt estado de conciencia, hipotensión, choque , CID, IRA. Alto riesgo de HSA, IRA, TEP, sangrado a distancia

<100 mg/dL

Viperidae: Bothrops

Posibles complicaciones:• Hemorragia subaracnoidea.• Hipotensión severa y choque.• Insuficiencia renal aguda.• Hemotórax. Edema pulmonar.• Transtornos muy severos de la

coagulación.• Graves sepsis y necrosis locales.

Viperidae: Bothrops

• Clínico• Leucocitosis, neutrofilia

• Aumento PCR• Anemia hemolítica

• Consumo de fibrinógeno• Trombocitopenia

• Prolongación PT y PTT• Hematuria

• Transaminasas • CPK

• Acidosis metabólica• Hipercalemia• Función renal

Diagnóstico

Tratamiento

Accidente ofídicoLavar muy bien agua y

jabón.Inmovilizar a la víctimaOxigenar al paciente

Hidratar

Retirar anillos, reloj, pulseras

Aflojar cinturones, cordones de

zapatos y prendas apretadas.

No se debe utilizar ninguna clase de

“remedios caseros”No hacer

torniquetesNo aplicar hielo.

(Tampoco compresas calientes).No realizar

cauterización de la zona o la aplicación

de choques eléctricos.

No realizar masajes en la zona afectada.

No se deben suministrar nunca

bebidas alcohólicas.

No suministrar analgésicos como

la aspirina.No realizar

incisiones, cortes, punciones ni succiones de ningún tipo.

• Nada vía oral• LEV

• Corticoide : hidrocortisona • Antihistamínico• Metoclopramida • Analgèsico opioide• Vigilar gasto urinario

• Lavado de herida con SS, curación diaria

Tratamiento

• Amicipicilina sulbactam• Clindamicina+ciprofloxacina• Clindamicina+ceftriaxona• Oxacilina+metronidazol

Tratamiento

No se debedudar en aplicar los antivenenos a pesar del tiempo transcurrido.

Administrar lo antes posibleNeutraliza veneno

No mejora lesiones establecidas

Tratamiento accidente Bothropico

Los sueros antiofídicos colombianos.

• En Colombia se elaboran sueros antiofídicos líquidos y liofilizados

Suero antiofídico polivalente antibothrópico,

anticrotálico y antilachésico.

Presentación: caja x 2 apolletas de 10 ml.Liofilizado; no requiere

refrigeración.

Título de anticuerpos: Cada ampolla de 10 ml neutraliza como mínimo: 2550 mg de veneno bothrópico.1020 mg de veneno lachésico.1020 mg de veneno crotálico

• Se agregan lentamente y por la pared del frasco 10 ml de agua destilada o de solución salina a cada frasco y se permite que el producto se hidrate sin agitarlo por unos 4 o 5 minutos; luego se agita suavemente, hasta la total dilución del producto.




Suero antiofídico Polivalente del Instituto Nacional de Salud de Colombia

(Inas). Antibothrópico y anticrotálico.

Suero líquido; requiere estar refrigerado.

Presentación: caja x 2 ampolletas de 10 ml.Título de anticuerpos: Según el fabricante, cada ampolleta de 10 ml neutraliza: 10 mg de veneno crotálico.70 mg de veneno bothrópico.

• Si se utiliza suero antiofídico líquido, se debe verificar que este haya estado adecuadamente refrigerado, el suero no debe tener natas ni sedimentos ni estar turbio, de lo contrario no debe utilizarse.


Dosis

• La dosis de suero antiofídico a utilizar no depende de ninguna manera del peso o tamaño del paciente


Grado TerapiaGrado 0 Observar por 6 horas.

Repetir tiempos de coagulación a las 6h

Grado I. Leve 2 frascos del INS4 frascos de probiol o bioclon

Grado II. Moderado 4 frascos INS8 frascos de probiol o bioclon

Grado III. Severo 6 frascos INS12 frascos de probiol o bioclon


• Ampollas requeridas + SSN 250 ml (niño) o 500 ml (adulto).

• Se inicia el goteo lento durante 15 minutos

• Velocidad aproximada de 10 a 15 gotas por minuto.

• Vigilar signos de hipersensibilidad• Si pasados los primeros 20 minutos a

goteo lento no aparece ningún síntoma pasar toda la infusión en una hora.


• Reacción: Adrenalina 0.5mg SC• Cuando se supere la reacción

alérgica, se abre de nuevo la llave del suero antiofídico

• Pruebas de coagulación 12, 24, 48, 72h post suero

• Fibrinógeno 12h después


• Dosis adicional de antiveneno: 2 a 3 ampollas– 12h posterior a antiveneno

manifestaciones de sangrado– 24h posterior persiste alteración en

las pruebas de coagulación– El edema no es criterio para evaluar

tratamiento, si incrementa infección o compartimental


• Hematuria, trombocitopenia e incremento de CPK resuelven 3-4 días después

• Persistencia de hematuria: nefritis


• Profilaxis de tétanos.• Analgésicos• Realizar curaciones 2 veces al día.• Evaluación por cirujano para posible

desbridamiento de áreas de necrosis 72 horas después de última dosis de suero

• No fasciotomías• Rehabilitación


NO FASCIOTOMÍA

S• Más daño que beneficio• Sólo si diagnóstico absoluto de síndrome

compartimental: 30-40 mm Hg– Muy poco frecuente

• Aumentan la morbilidad, complicaciones, días hospitalización, secuelas funcionales– Zonas insensibles– Contracturas– Deformaciones– Amputaciones

Crotalus durissus terrificus. Serpiente de cascabel colombiana. 2,5% de todos los accidentes ofídicos reportados, pero se ha calculado también que su mortalidad es del

70 al 80%

Viperidae: Crotalus


Lg de 1,80 a 2 m. en las hembras adultas Poco agresiva, pero altamente venenosa

Viperidae: Crotalus


Presencia de un cascabel o sonajero córneo en el extremo de la cola, que emite un sonido particular de advertencia

Viperidae: Crotalus

Viperidae: Crotalus

Medicinas tradicionalesAmuletosBeber la sangre cura enfermedadesRegión Andina, Eje Cafetero, Valle del Cauca, Cauca, Nariño, Putumayo

Altísima toxicidad, el gran volumen del mismo que puede inocular la serpiente y la gran rapidez con que actúa

Histolítica, coagulante, miotóxica, vasculotóxica, nefrotóxica, neurotóxica

Viperidae: Crotalus


• Bloqueo neuromuscular de tipo no despolarizante inhibiendo la acción de la acetilcolina en las terminaciones nerviosas

• Parálisis flácida• Incontinencia fecal, sialorrea, vómito• Nefrotoxicidad• Convulsiones clónicas

Viperidae: Crotalus

Viperidae: Crotalus

Síntomas locales:• Dolor • Edema • Eritema• Sangrado local escaso• Sin necrosis de tejidos.

Manifestaciones de tipo neurotóxico:• Ptosis palpebral• Parálisis de pares craneanos• Papiledema• Midriasis paralítica• Visión doble o borrosa.• Oftalmoplejía• Disfagia.• Sialorrea.• Parálisis de miembros (Cuadriplejía).• Insuficiencia respiratoria aguda por parálisis del

diafragma• Mialgias

Viperidae: Crotalus

Efectos sistémicos:• Aumento del tiempo de coagulación• Trombocitopenia• Hemorragias sistémicas poco frecuentes pero

posibles• Alteraciones de la función hepática• Insuficiencia renal aguda• Rabdomiolisis• Mioglobinuria• Hipercalemia• Hipocalcemia• Acidosis mixta

Viperidae: Crotalus

• Leve: – Cuando sólo hay manifestaciones de

envenenamiento local, sin alteraciones hemorrágicas, renales ni manifestaciones de neurotoxicidad.

• Moderado: – Si hay alteraciones locales evidentes, y

manifestaciones de neurológicas como ptosis palpebral.

• Severo: – Cuando se presenta además falla renal,

insuficiencia respiratoria, o mioglobinuria.

Viperidae: Crotalus

• Accidente leve a moderado: 12 a 15 ampolletas.

• Accidente severo: 20 a 30 o más ampolletas.

Viperidae: Crotalus

Lachesis muta, llamada comúnmente “verrugoso”, “rica” o “pudridora, cuaima. Es la víbora más grande del mundo, puede alcanzar una talla de 3 metros en las hembras adultas

Viperidae: Lachesis


Los colmillos de Lachesis mutapueden llegar a medir hasta 3,5 cm.

Lachesis muta es la única víbora que pone huevos. Al nacer miden alrededor de veinte centímetros y poseen ya un veneno de alta toxicidadpotencialmente mortal

Viperidae: Lachesis


Viperidae: Lachesis

• Proteolítico• Hemolítico• Hemorrágico• Miotóxico• Coagulante• Defibrinante• Fibrinolítico

• L. muta muta tiene mayor actividad de PLA2 (II), de enzimas procoagulantes, proteolíticas en

comparación con la Bothrops• Péptidos potenciadores de bradicinina (BPPs)

• El BPPs : inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (vasoconstrictor, degrada la

bradiquinina)

Viperidae: Lachesis

Por su gran tamaño, puede inocular enormes cantidades

Acción local edematizante y necrotizante (“pudridora”)

Efectos sistémicos severosMortal (80%)

Viperidae: Lachesis

Sintomas locales del envenenamiento Lachésico:

• Dolor • Edema inmediato y progresivo que puede

implicar intensa vasoconstricción e isquemia• Formación de ampollas hemorrágicas o

flictenas• Hemorragia local• Necrosis con mayor rapidez• Formación de abscesos y úlceras• Infecciones secundarias severas

Viperidae: Lachesis

Signos de envenenamiento sistémico:• Alteraciones severas de la coagulación de la

sangre.• Daño y ruptura en las paredes de vasos

sanguíneos de diversos órganos.• Sangrados a distancia• Hematuria, HVDA, hemorragia pulmonar,

hemorragia intracraneal• IRA• Acidosis metabólica

Viperidae: Lachesis

Manifestaciones de tipo neurotóxico:

• Bradicardia• Vómito, nauseas.• Mareos, desorientación• Hipotensión precoz liberación de

bradiquinina• Diarrea abundante y cólicos

abdominales.• Puede haber pérdida de conciencia y

coma

Viperidae: Lachesis

• Suero Antiofídico Polivalente liofilizado de Laboratorios Probiol Ltda

Dos casos reportados 96 por Otero tratados con antiveneno Instituto de Butantan sin complicaciones

Viperidae: Lachesis

Dosis inicial de suero antiofídico en el accidente lachésico.–La dosis inicial debe ser de 15 a 20

ampollas –De ser necesario se debe repetir

esta misma dosis a las 6 u 8 horas.

Viperidae: Lachesis

• Micrurus• Pelamis platurus

Elapidae: Micrurus

• 28 especies en Colombia• 2% de accidentes

• Se reproducen por medio de huevos

Elapidae: Micrurus

Elapidae: Micrurus

• Riesgo de envenenamiento por criterios de identificación equivocados• La probabilidad de confundirlas es alta• Síntomas locales poco evidentes• Tardíos (>24 horas)• Resta importancia• Exceso de confianza al manipular estas

serpientes• 40% letales

Elapidae: Micrurus

Micrurus mipartitus (coral “rabo de ají”). 2% de todos los accidentes ofídicos en Colombia es ocasionados por serpientes de coral. la mayoría de los casos se presentan en niños. Ofidiófagas. Proteroglifo. Longitud máxima de 1,20 m. 2 a 3 huevos.

Elapidae: Micrurus


Distribución de Micrurus mipartitus en Colombia.

Elapidae: Micrurus


Micrurus dumerilii (“coral macho”, “mataganado”). Raras ocasiones supera los 60 cm de longitud; según parece. Ofidiófaga.2 huevos. Veneno es neurotóxico y produce parálisis flácida, aunque al parecer es menos potente que el de M. mipartitus.

Elapidae: Micrurus

Distribución de Micrurus Dumerilli en Colombia

Elapidae: Micrurus

Elapidae: Micrurus

Proteroglifas2-3mmAccidentes rarosMás en niños

Elapidae: Micrurus

Neurotoxinas alfa

Neurotoxinas beta

• No producen efectos hemorrágicos, coagulopatías, ni daños locales a piel o a tejidos.

• Dolor leve.• Parestesias.

Elapidae: Micrurus

Manifestaciones sistémicas.• Nauseas, vómito, cefalea • Contracción de músculos frontales• Parálisis de músculos extrínsecos del ojo y faciales• Parálisis flácida• Parálisis bulbar

• Visión borrosa• Diplopia• Ptosis palpebral y parálisis de los músculos de la nuca• Adinamia• Oftalmoplejía• Ataxia• Sialorrea

Elapidae: Micrurus

• Dolor mandibular• Disfagia• Protrusión lingual• Voz débil o afonía completa• Paresia de las extremidades• Disminución de la excursión respiratoria• Cuadriplejía flácida• Coma• Parálisis respiratoria• Convulsiones, agitación, somnolencia por

alteración en la ventilación

Elapidae: Micrurus

• Excepcionalmente–Hemólisis–Trombocitopenia–Elevación CPK–Acidosis respiatoria

Elapidae: Micrurus

Elapidae: Micrurus

Evaluación de la gravedad del accidente

Todo accidente micrúrico es grave o puede llegar a serlo

Elapidae: Micrurus

• Observación un mínimo de 24 horas• Monitoreo neurológico estricto

– Pares craneanos– Fuerza cintura escapular y pélvica– Reflejos de deglución, nauseoso y tos

• Nada vía oral• Hidratar y oxigenar• Unidad de Cuidado Intensivo • 40% de los pacientes requieren

soporte ventilatorio

Elapidae: Micrurus



Suero antiofídico Anticoral de Laboratorios Probiol.Es llamado también suero

antimicrúrico o “antielapídico.”Especificidad:Suero antiofídico polivalente

antielapídico

antimicrúrico.Presentación: caja x 2 ampolletas de 10 ml.Liofilizado; no requiere refrigeración.Título de anticuerpos:Cada ampolla de 10 ml neutraliza como mínimo: 1,2 mg de veneno micrúrico

Elapidae: Micrurus

• 5 a 10 ampolletas de suero anticoral

• Si la condición del paciente no mejora notablemente en cuatro horas, debe repetirse la dosis

Elapidae: Micrurus

Graci

as…

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