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Accidente Mortal Sr. Gilian Silva Nelson

NOMBRE: Gilian Silva, Nelson.Estado Civil: Casado.COMPAÑÍA/EEM: EMICONSATHEDAD: 27 años GRADO DE INSTRUCCIÓN: Secundaria Completa.OCUPACION: Ayudante de Obras Civiles.FECHA DE INGRESO: 15 de Noviembre 2014. TIEMPO DE SERVICIO: 2 meses TIEMPO DE EXPERIENCIA : 5 años y 9 meses. LUGAR DEL ACCIDENTE: Deposito de Relaves, Dique Sur IHORA DEL ACCIDENTE: 12:05 pmDIAGNÓSTICO: Edema Cerebral, Congestión Multi orgánica, Asfixia por

sumersión.

SUPERVISOR DIRECTO: Cajachagua Aguilar, MisaelTESTIGOS: Alcántara Paucar Percy.

Espinoza Fabian Ermines.

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Datos del accidentado

1. Ing. : Juan Manuel Blanco Collao. Gerente de Operaciones.

2. Ing. : Victor Cardenas Cabrera. Sub Gerente SSO Zona II.

3. Ing. : Benjamin Mamani Flores. Superintendente de SSO.

4. Ing. : Gerber Yaranga Piñares. Jefe (e ) De Proyectos.

5. Ing. : Alcides Robles Rivera. Sup. de Proyectos.

6. Ing. : Jorge Rondón Paucar. Residente de EMICONSATH.

7. Bach. : Ficher Mateo Chavez. Sup. De Seguridad de EMICONSATH.

8. Dr. : Ruben Manrique Rojas. Jefe del Área Legal de EACH.

9. Sr. : Misael Cajachagua Aguilar. Capataz de EMICONSATH.

10. Ing. Juan Marceliano Rojas Gerente Corporativo de SSO

11. Ing. Astolfo Romero Sanchez Asesor de la Gerencia de SSO.

12. Ing. Mario Rosales Vilca Jefe de Gestión de SSO.

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Equipo investigador

1. Ing. : Juan Manuel Blanco Collao. Gerente de Operaciones.

2. Ing. : Juan Marceliano Rojas. Gerente Corporativo de SSO.

3. Ing. : Astolfo Romero Sanchez. Asesor de la Gerencia de SSO.

4. Ing. : Mario Rosales Vilca. Jefe de Gestión de SSO.

5. Ing. : Alberto Reyes Del Río Coordinador Corporativo SSOMAC

6. Ing. : Victor Cardenas Cabrera. Sub Gerente SSO Zona II.

7. Ing. : Benjamin Mamani Flores. Superintendente de SSO.

8. Ing. : Juan Del Aguila Zamora. Gerente Corporativo de Proyectos.

9. Ing. : Michael La Rosa Sanchez. Jefe de Contratos de Proyectos.

10. Dr. : Ruben Manrique Rojas. Jefe del Área Legal de EACH.

11. Ing.: Zulema Diaz Simeon. Ing. Del Área SSOMAC.

12. Ing. : Gerber Yaranga Piñares. Jefe (e ) De Proyectos.

13. Ing. : Alcides Robles Rivera. Sup. de Proyectos.

14. Ing. : Jorge Rondón Paucar. Residente de EMICONSATH.

15. Bach. : Ficher Mateo Chavez. Sup. De Seguridad de EMICONSATH.

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Equipo especialista de Análisis de Causas

ANTES:

La presa de relaves se encontraba paralizada debido a la falta del residente de la empresa T y T, la

cual realizaba la actividad de soldadura de geomembrana.

La supervisión de proyectos decide retomar la actividad de tendido de Geo textil y Geomembrana, por

ello coordina con la empresa Emiconsath para iniciar los trabajos.

El día 15 de Enero la empresa Emiconsath procede a iniciar las actividades de tendido de geo textil y

geomembrana en el Dique Sur I.

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Breve descripción del evento

NORTE

DURANTE:

El accidente ocurre en circunstancias que el ex trabajador realizaba el tendido de la geo membrana

en el talud del depósito de relaves, en esos momentos se afloja el pasador de ajuste del grillete que

aseguraba la línea de vida y cae al embalse de agua de la presa de relaves inmediatamente, fue

rescatado por sus compañeros, se le prestó los primeros auxilios correspondientes y con signos

vitales fue trasladado a la Posta Médica de Natclar falleciendo, lamentablemente, en el trayecto a

dicho nosocomio.

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Cae colaborador Primeros auxilios

Espejo de agua

Simulación de la posición del cable de vida con el grillete conectado al cable de anclaje de acero. Para la

prueba se utilizo 03 sacos de arena (75 kilos de peso). Se observa tensionado tanto la soga de vida como

el cable de acero. Se realizo movimiento de fricción y el seguro comenzó a girar y a salirce del grillete.

Posición del grillete en la conexión de la línea de vida con el cable de acero de anclaje. La

cabeza del seguro del grillete en posición hacia arriba: En la prueba por fricción comenzó a

salirse el seguro del grillete

En la prueba: al realizar los movimientos de fricción con la soga de vida el seguro prácticamente esta

ya por salirse

Después que se desconecto (salió) la línea de vida del grillete así quedo a un lado el seguro del grillete. El

grillete fue lanzado hacia el borde de la corona de la presa de relave

Posición del seguro del grillete con la cabeza hacia abajo. En la prueba de fricción el seguro no se corre. Es

menos posible que se corra el seguro y menos probable que ocurrió el accidente, la cabeza del seguro se

entierra en el suelo.

DESPUÉS:

El trabajador accidentado ingreso a la posta, donde el medico Dr. Bruno Benites, confirma el

deceso.

El área de seguridad conjuntamente con el área de proyectos se dirigen a la zona del evento para

recopilar la información y proceder al proceso de investigación del evento.

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13

Línea de Tiempo

2. Las geomembranas sueltas empiezan a levantarse hacia la espalda del dique sur 1.

4. El Sup. Richard Quijada ordena al residente de EMICONSATH Ing. Jorge Paucar programar el trabajo de la geomebrana para el día jueves 15.

6. El supervisor Richard Quijada le reconfirma a Jorge Pauca (víacelular) para que se ejecute el trabajo de la geomembrana.

3. El supervisor de Proyectos (Alcides Robles) coordina con el Sup. Richard Quijada para la colocación de la geomembrana en su sitio y asegurar con sacos (talud)

Dic 2014

5. El Ing. Gerbert Yaranga asiste a la reunión de coordinación de mina y no informa sobre la programación de este trabajo de alto riesgo

7. Empieza la inspección de la presa de relaves con Martha, Gerbertt, Alcides, Pedro Maldonado y Missael.

- Gerbert Yaranga (Jefe Encargado de Proyectos) coordina con Alcides Robles (capataz de Cía) retomar los trabajos de aseguramiento cuando mejore el clima.

8. El Supervisor de Seguridad de EMICONSATH Fisher Mateo llama a Mario Véliz de Segurida para solicitar el código del PETAR.

- Aquí todavía no había fecha, la ejecución está condicionada al tiempo: para que la geomembrana sea más flexible por la T°.

- Gerbert manifiesta no haber entendido la comunicación de Alcides Robles quien confirma que le comunicó sobre la programación del trabajo para ese día.

- Gerbert solicitó en la reunión de coordinación que le liberen un PETAR pero en otra actividad (Rinconada)

- Las condiciones climatológicas eran favorables.

- Recorrieron la presa pasando por el punto donde estaba el personal de EMICONSATH.

- Observaron que ellos estaban recibiendo charla de seguridad por parte del capataz Misael Cajachagua

- No se solicita autorización de liberación- El código es generado a las 08:10am –El código es 276-15

- El residente de la contrata le comunica a Richard Quijada que no tenía capataz para realizar esta tarea.

- Se programa la visita de la Ing. Martha Cahuay y MissaelZevallos para realizar una inspección el jueves 15 con Gerbert Yaranga, Alcides Robles y Pedro Maldonado.

1. Volcadura camioneta TyT13.12.14

- Paralización de todas las actividades de TyT- Retiro del residente de TyT (Hamilton Arias)- Quedan las geomembranas sin soldar (antigua y nueva)

Ene 2015

12.01.15

13.01.15

14.01.15

17:00pm

15.01.15

06:00am

15.01.15

06:48am

15.01.15

07:00am

15.01.15

07:22am

14

Línea de Tiempo

10. El asistente de residente (Lidio Quispe) y el Supervisor de Seguridad (Fisher Mateo) y residente de EMICONSATH se acercan donde Gerbert para solicitar la firma del PETAR.

11. Una vez firmado el PETAR los supervisores Jorge Paucar, Lidio Quispe y Fisher Mateo, se acercan al personal que recibía la charla del Capataz y Supervisor Richard Quijada.

- Gerbert Yaranga firma el petar sin verificar las condiciones de seguridad que indica el documento.

- El PETAR estaba con 2 firmas, Lidio Quiste firma 02 veces tanto como Residente Solicitante y como Ing. de Seguridad.

- Gerbert firma como Superintendente o Responsable del área y se libera para iniciar el trabajo.

- La charla es sobre el ATS ejecutado para el tendido de la geomembrana.

- Se acuerda entre el residente, capataz y supervisor colocar una cámara de llanta inflada, amarrada a una soga de nylon, para contingencia.

- No se verifica la competencia y aptitud del personal para este trabajo: el accidentado no sabía nadar.

9. El equipo que inspeccionaba la cancha de relave pasa por el punto donde estaban trabajando los srs. de EMICONSATH.

- En ese momento el residente de EMICONSATH no se encontraba en el punto

15.01.15

08:40am

15.01.15

08:40am

15.01.15

09:00am

12. Jorge Paucar, Lidio Quispe y Fisher Mateo se retiran de la cancha de relaves.

- Se dirigen hacia Pluma Huaral para conseguir la cámara- Sin embargo no llegó la cámara de contingencia y los

colaboradores empezaron a trabajar.

15.01.15

09:35am

13. Empezaron los trabajos- Había un desconocimiento de los dispositivos contra

caídas por parte del personal- No tiene capacitación ni son expertos en esta actividad

solo recibieron charlas de seguridad (02 horas max).- En general el personal realizaba por primera vez esta

actividad, el mismo caso del accidentado.- Durante el trabajo se encontraba supervisando el Sr.

Mijael Cajachagua (Capataz de obras civiles de EMICONSATH)

- No había Ing. de Seguridad de EMICONSATH solo contaban con un supervisor (Fisher), el Ing. de Seguridad (Nelson Cruz) salió de días libres y no tenía remplazo.

15.01.15

09:50am

15

Línea de Tiempo

- El personal no contaba con el examen de insuficiencia para trabajos el altura.

- Hasta este momento no llegaba la cámarca- Los chalecos salvavidas no fueron considerados como

necesarios para este trabajo de alto riesgo.

14. Ocurre el accidente. Nelson Gilian Silva cae al vaso de agua y empezó a ahogarse

- Falló el grillete, el perno o seguro se desenrrosca por la fricción y presión, haciendo que se suelte todo el dispositivo de línea de vida

- El accidentado chapoteaba desesperadamente ya que no sabía nadar.

- No habías los dispositivos de rescate ni había un plan de rescate: chalecos, sogas, cámaras salvavidas, bote salvavidas.

15.01.15

12:05am

15. El colaborador Percy Alcántara que estaba haciendo la misma actividad pero con otra cuadrilla, sale hacia la parte superior y vuelve a ingresar para rescatar al accidentado.

15.01.15

12:05am- El Sr. Nelson estaba con signos de vida, Percy Alcántara le

realizó el RCP y respiración boca a boca pero sin tener éxito.

16. El capataz Cajachagua comunica del accidente al Supervisor de EMICONSATH.

15.01.15

12:15am- El Capataz Cajachagua llamó al #981916896, el cual se dio

para que comunique cualquier emergencia.- Al llamar al número indicado, este se encuentra

desactivado. RPM retirado por TI – teléfono de respuesta a emergencia

- En reunión de coordinación (01 semana atrás) el Sr. Walter Ortiz comunica que a partir de la fecha las comunicaciones se realizarán a la central #941933625.

- No se hizo difusión masiva.

17. Traslado a Natclar Chungar donde finalmente se confirma el deceso.

15.01.15

12:12am

Fallecimiento de Nelson Gillian

Ahogamiento por caída a

presa de relaves

Exposición de la persona

Condiciones de ambiente y trabajo

Incumplimiento de Herramientas de

Gestión

Falta de conocimiento y

experiencia

Árbol de causas

16

¿Qué es necesario?

¿Es suficiente?

Exposición de la

persona

Recibe una orden

Percepción del riesgo

Temor / coacción a ser

sancionado

Necesidad operativa

Colocado de geomembrana

Concluir el trabajo de recrecimiento

Evitar daños de la geomembrana

Empresa no adecuada para

la labor

Desconocimiento de la actividad

Disponibilidad de personal

Ahorro de costos

Presión comunal

Limitación de

presupuestoCriterios de

selección inadecuados

Incumplimiento de las normas legales peruanas por parte de

empresas contratistas

Presión de la supervisión

Falta de experiencia

Decisión de la supervisión para culminar trabajo

No perder su trabajo

Por necesidad

Presentación de Geomenbrana a la inspección (visita)

Falta de planificación

Supervisión

Cumplimiento de Plan de

Trabajo

Percepción del riesgo

Falta de competencias

Conocimiento Trabajos de Alto Riesgo (Altura)

Perfil de supervisión inadecuada

Selección de personal deficiente Cttas y Cía

Falta de Ingeniero de Seguridad

No hay remplazo para los días libre

Reducir costos de la contrata

Incumplimiento de las normas legales

peruanas por parte de empresas contratistas

1

3

17

2

4

2

Condiciones de ambiente y

trabajo

Vaso de agua de relavera

Equipos contra caídas inadecuados

Equipos de contingencia

Es parte del proceso

Inadecuada evaluación de

riesgos

Selección inadecuada

del sistema de protección

contra caídas

Falta de conocimiento

Superv / Trabaj




Falta de conocimiento

Superv / Trabaj

No se solicitó los equipos de

emergencia como apoyo a

seguridad

El PETAR no fue validado

por seguridad

El área de proyectos no

comunica este trabajo


18

Árbol de causas

4

2

4

2

3

Incumplimiento

Herramientas de Gestión

PETAR

Desarrollo deficiente

del ATS

IPERC Continuo

IPERC Base

PETS

Plan de Contingencia

Actividad no mapeada por IPERC Volcan

Incumplimiento del Estándar de Gestión

de Riesgos

5

No fue liberado por el Ingeniero de Seguridad

Se asignó un código al formato de PETAR

Supervisión no autorizada ha firmado el PETAR

EMICONSATH no cuenta con 01 Ingeniero de

Seguridad para ambas guardias.

No comunicó a Seguridad de Cía. Sobre este trabajo.

Ahorro de costos

Incumplimiento del Estándar de PETAR

6

Se utiliza para control de Auditoría de PETAR

Incumplimiento del Estándar de PETAR

Identificaron los riesgos pero los controles fueron

deficientes

Falla en la supervisión para verificar el

correcto llenado del ATS

Atención a la visita de Lima (Martha

Cahuay)

No se comunicó a Seguridad


Residente de la contrata salía de días libres y no

verificó al detalle las herramientas


de Riesgos


Incumplimiento del Estándar de Gestión de

Riesgos5

5

Trabajo no rutinario pero se ha desarrollado anteriormente

No se actualizó el IPERC Base por parte de Proyectos

Volcan

Ctta. EMICONSATH no tiene mapeada esta

actividad

Porque no es el alcance de su contrato

2Incumplimiento de las normas legales

peruanas por parte de empresas contratistas

No fue activado por personal de

EMICONSATH

Se desconoce el Plan de

Contingencias

Falta de difusión del Plan de Contingencia 7

19

Árbol de causas

2

5

3

3

Falta de conocimiento /

competencia

Trabajador / Supervisor

Empresa Contratista

EMICONSATH




4

20

Árbol de causas

2

Supervisor

Trabajador

Jefe a cargo de Proyectos de Chungar sin las competencias necesarias para esta

responsabilidad

Selección de personal deficiente Cttas y Cía 4

21

TASC SEGÚN EL ARBOL DE CAUSAS

CAUSAS INMEDIATAS:

1. ACTO INSEGURO:

• 01.-Falta de Asegurar adecuadamente.

• 17.-No seguir los Procedimientos.

2. CONDICIÓN INSEGURA:

• 19.-Protecciones y barreras Inadecuadas.

• 23.-Sistema de Advertencia Inadecuado.

CAUSAS BÁSICAS:

1. FACTORES PERSONALES:

• 05.-Falta de Conocimiento.

01.-Falta de Experiencia.

03.-Adiestramiento Inicial Inadecuado.

• 06.- Falta de Habilidad.

02.-Practica Insuficiente.

04.- Falta de Preparación/ asesoramiento.

2. FACTORES DE TRABAJO:

• 08.-Liderazgo y/o Supervisión Inadecuada.

06.-Programacion o Planificación inadecuadas del Trabajo.

09.-Identificacion y evaluación deficiente de exposición a perdida.

• 12.-Herramientas y Equipos Inadecuados.

01.-Evaluacion deficiente de necesidades y riesgos.

CONCLUSIONES:

• El accidente se pudo evitar, las 07 fallas principales (causas raíces) originaron este evento con

consecuencias mortales.

• La improvisación de trabajos no planificados, deben ser controlados y evitar su inicio.

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Plan de Acción – causas raíces

N Desviación Causa raíz Acción Responsable Fecha

1 Exposición de la personaLimitación de presupuesto

Incrementar el presupuesto para dar la posibilidad de contratar empresas con

altos estándares de calidad y seguridad.

Mario De LasCasas/Juan Manuel Del

Aguila

2

Exposición de la persona / Condiciones de

ambiente y trabajo / Incumplimiento

Herramientas de Gestión / Falta de conocimiento /

competencia

Incumplimiento de las normas

legales peruanas por parte de


Fiscalizar el cumplimiento de las normas legales a las empresas contratistas Mario De Las

Casas/Juan Manuel Del

Aguila

Ejecutar el Plan de Adecuación de las empresas especializadas a los requerimientos legales y a las

Herramientas de Gestión Volcan

3

Exposición de la persona / Condiciones de

ambiente y trabajo / Incumplimiento

Herramientas de Gestión / Falta de conocimiento /

competencia


Asegurar que todos los trabajos que requieran PETAR deben ser comunicados

en la reunión de coordinación

José Manuel Blanco

20 – enero

Establecer una directiva corporativa para que todos los trabajos que requieran PETAR deben ser comunicados en los

despachos de guardia

Roberto Maldonado

19 – ene

Incorporar al Estándar de PETAR la directiva corporativa dada por la Gerencia Central de Operaciones.

Juan Marceliano

23 – ene

Generar un procedimiento para que todos los PETAR’s generados durante la

guardia deben ser autorizados por la Gerencia de Operaciones

BenjamínMamani

30 – ene

23

Plan de Acción – causas raíces

N Desviación Causa raíz Acción Responsable Fecha

4 Exposición de la personaSelección de

personal deficiente Cttas y Cía

Culminar las descripciones por puestos de trabajo (posiciones de compañía y

contratistas)

RenzoMuente

Entregar las descripciones de puestos a las empresas contratistas para que sus

contrataciones sean de acuerdo al perfil de Volcan

Renzo Muente

Generar un procedimiento para asegurar que previo al proceso de afiliación los

colaboradores de empresas contratistas cumplan con el perfil del puesto de trabajo.

Renzo Muente

5Incumplimiento de las



de Riesgos

Elaborar un plan de revisión y actualización de la Planilla IPERC Base según actividades

críticas y por tipos de empresa.José Mendoza 30 – ene


Herramientas de GestiónIncumplimiento del Estándar de PETAR

Realizar la capacitación de PETAR a Jefes de Áreas para que ellos luego hagan la réplica

Benjamín Mamani

28 – feb

Incluir el tema de PETAR en la Inducción Corporativa

Juan Marceliano

20 – ene

Generar un programa de certificación y habilitación para emisores de PETAR y

ejecución de trabajos en RRCC.

Juan Marceliano



Falta de difusión del Plan de

Contingencia

Elaborar una campaña de comunicación sobre los Planes de Contingencia

(mecanismos de activación, # de teléfono)

Benjamín Mamani

30 – ene

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