Angélica María Téllez A.Residente Farmacología Clínica

Universidad de la Sabana

Farmacoterapia en el accidente cerebrovascular

Discapacidad: Principal causa

800.000 por añoCosto anual $ 69

mil millones(subdiagnóstico)

Mortalidad: 3ra causa en USA. 150.000 muertes/año

Los afroamericanos tienen tasas de ictus que son el doble de los de

los blancos

Epidemiología

• 3ra causa de muerte (violencia, enfermedades cardíacas)

• Tasa de ACV de 300/100.000

Epidemiología

Eventos cerebrovasculares

Hemorrágicos (12%)

Hemorragia subaracnoidea (mortalidad a 30 días 2 a3 veces >)

Rotura de un aneurisma

intracraneal

MAV

Hemorragia intracerebral

Ruptura de un vaso sanguíneo dentro del parénquima

HTA

Terapia antitrombótica a o

trombolítica

Isquémicos (88%)

Clasificación

Eventos cerebrovasculares

Hemorrágicos Isquémicos

Trombosis

Aterosclerosis

Estados protrombóticos

Eventos embólicos

Arterias intra-o extracraneales

Cardioembolismo

30% son criptogénica Otros

Sustancias de abuso, disección, arteritis,

vasoespasmo

Clasificación

Modificables

No modificables

Factores de riesgo

ModificablesHipertensión

Tabaquismo

DiabetesFibrilación auricular

DislipidemiaEnfermedad coronaria, falla cardíaca,

hipertrofia ventricular izquierdaTerapia hormonal

Sedentarismo

Obesidad

Dieta

No modificablesEdad [2x10(Edad-55)] ; Raza, Género, Bajo peso al nacer, Historia familiar

Factores de riesgo

• Flujo sanguíneo cerebral 50 ml/100 g/min

• <20 ml/100 g/min: isquemia

• <12 ml/100 g/min: infarto

Fisiopatología

A partir de las 2h

Sangre: daños al tejido circundante • Efecto mecánico• Neurotoxicidad de los

componentes de la sangre y sus productos de degradación.

• >Daño>tamaño• 30%↑24h• Volúmen predictor de descenlaces:• Hemorragia> 60 ml se

asocia con una mortalidad 71% al 93% a los 30 días

Déficit neurológico focal de aparición brusca

Arteria Estructuras implicadas Síntomas

Arteria carótida interna

Bifurcación y origen de la carótida interna

Hemiplejía con hemianestesia contralateral, soplo a nivel de cuello, amaurosis fugaz homolateral.

Disección de carótida interna (alta)

Amaurosis fugaz, síndrome de horner, dolro cervical

Arteria cerebral anterior

Corteza sensitivo motora (pierna)Lóbulo prefrontal

1. Hemiparesia, hemihipoestesia de predominio crural contralateral2. Abulia, apraxia en la marcha, incontinencia urinaria

Arteria cerebral media

Lóbulo frontalLóbulo parietalLóbulo temporal

1. División superior: hemiplejía contralateral (braquio facial), afasia de broca (HD), desviación de la mirada hacia la lesión

2. División inferior: hemianestesia contralateral, anosognosia, afasia de wernike, hemianopsia homónima contralateral

Arteria cerebral posterior

1. Lóbulo occipital2. Hipocampo y temporal

inferior3. Cuerpo calloso4. Tálamo

1. Hemianopsia homónima contralateral con respeto de mácula, reflejos pupilares normales, desorientación topográfica, alucinaciones visuales

Si bilateral: ceguera cortical2. Trastornos de memoria3. Alexia sin agrafia

Sistema vertebrobasilar

Tercio posterior de los hemisferiosParte del tálamoTronco cerebral y cerebelo

Síndromes cruzadosIsquemia vertebrobasilar: pérdida de conciencia

Territorios vasculares

Infartos lacunares

Brazo anterior o rodilla de la cápsula interna

DisatriaMano torpe

Brazo posterior de la cápsula interna Ataxia, hemiparesia o síndrome motor puro

Núcleo ventral posterolateral del tálamo Síndrome sensitivo puro

Localización y clínica de la hemorragia hipertensiva

Localización Clínica

Putámen (más frecuente)

Hemiparesia, hemihipoestesia contralateralesDesviación conjugada de los ojos al lado de la lesión (pupilas normales, a no ser que sea masiva: compresión ipsilateral del III par)Alteración de conciencia

Tálamo Síndrome talámico, hemiplejía contralateral Desviación de los ojos hacia abajo y adentro, pupilas de tamaño medioAlteración de conciencia

Puente Coma con cuadriplejía y déficit sensitivo bilateralPupilas mióticas reactivasLos ojos se alejan de la lesión

Cerebelo Cefalea occipital, ataxia, vértigo, vómito, nistagmus.Deterioro progresivo del estado de conciencia

• TAC• RNM• Arteriografía• Eco doppler carotídeo y transcraneal• Electrocardiograma• Ecocardiograma

Déficir súbito sugestivo de Evento cerebrovascular

CAB, O2, Glucometría, Peso, ECG Tiempo de evolución

<3-4.5h

Activación equipo de ACV

NIHSS

Tomar muestras CH, PT, PTT, INR Canalice vena periférica SSN 0.9% TAC

Determinar si el evento es isquémico o hemorrágico

Hemorrágico

Hemorragia subaracnoidea

Aneurisma o MAV : Ncx

Hemorragia intracerebral: Ncx si drenaje ventricular e hidrocefalia en evolución

Isquémico

>4.5h

Medidas generales

Tratamiento

Tratamiento: Manejo de la Tensión arterial

Labetalol

Tratamiento: Manejo de la Tensión arterial

Antagonista competitivo α1 y β1 y β2

Agonista parcial β 2

β 5-10vcs>>> α

Labetalol

Tratamiento: Manejo de la Tensión arterial

RR

RS

SR

SS

Labetalol racémico

(4 isómeros)

4Xbeta> mezcla racémica y <alfa1

ASIbeta2=

Casi no efectos

5Xalfa> mezcla racémica y <alfa

No beta y =bloqueo alfa

Labetalol

Tratamiento: Manejo de la Tensión arterial

Biodisponibilidad oral 20-40%

Acción hipotensora 2-5 min (máx 5-15min)

Duración acción 2-4h

Metabolismo hepático: oxidación, glucuronidación

T1/2 8h T1/2RR 15h

• Alopecia

• Bloqueo AV

• Bradicardia

• Depresión

• Diabetes mellitus

• Mareo

• Disnea

• Disfunción eréctil

• Enzimas hepáticas elevadas

Labetalol

Tratamiento: Manejo de la Tensión arterial

Tratamiento: Manejo de la glicemia

Tratamiento: Manejo de la glicemia

Tratamiento: Manejo de la glicemia

• Insulina• Glucometrías <150mg/dL

Tratamiento: Manejo de la glicemia

Déficir súbito sugestivo de Evento cerebrovascular

CAB, O2, Glucometría, Peso, ECG Tiempo de evolución

<3-4.5h

Activación equipo de ACV

NIHSS

Tomar muestras CH, PT, PTT, INR Canalice vena periférica SSN 0.9% TAC

Determinar si el evento es isquémico o hemorrágico

Hemorrágico

Hemorragia subaracnoidea

Aneurisma o MAV : Ncx

Hemorragia intracerebral: Ncx si drenaje ventricular e hidrocefalia en evolución

Isquémico

>4.5h

Medidas generales

Tratamiento

• ACV leve0-8• ACV Moderado9-18• ACV severo19-26• ACV muy severo>26

ACV Isquémico

rt-PA (4,5 horas desde el inicio)

Reperfusión temprana (<4,5 horas

desde el inicio) con rt-PA reduce

discapacidad

Características de los candidatos a recibir rt-PA (Criterios de inclusión y exclusión)

Diagnóstico de ACV isquémico causando un déficit medibleLos signos neurológicos no se están revirtiendo espontáneamente

NIHSS>4Precaución en tratar pacientes con NIHSS>22

Los síntomas y TAC no deben ser sugestivos de HSAEl paciente no debe ser diabético ni tener historia previa de ACV

NO TCE, ACV, Cx intracraneana 3 meses previosNo histria de aneurismas, MAV o neoplasias intracraneanas

No IAM 3 meses previosNo HVD o tracto urinario en los últimos 21 días

No cx mayor 14 días previosNo punción lumbar en los últimos 7 días

No punción arterial en sitio no compresible en los últimos 7 díasNo historia de hemorragia intracraneana previa

PA debe ser <185/110No hay evidencia de sangrado activo o trauma agudo al examen

No se encuentra tomando un anticoagulante oral o INR<1,7Si ha recibido heparina en las últimas 24h el PTT debe ser normal

Plaquetas>100.000Glicemia >50mg/dL

No hubo convulsión con ´deficit neurológico residualTAC no muestra infarto multilobar (hipodensidad >1/3 del hemisferio)

El paciente o miembros de su familia comprenden los riesgos potenciales y beneficios del tratamiento

ACV Isquémico

rt-PA (4,5 horas desde el inicio)

Ausencia de criterios de exclusión

Administrar rt-PA 0,9 mg / kg durante 1 hora (máxima dosis 90 mg). Administre 10% de la dosis total en un minuto y los

siguientes 59 min la dosis restante.

Evitar terapia antitrombótica (anticoagulante o

antiplaquetaria) terapia durante 24 horas

ASA reduce muerte y discapacidad

Administrar >24h después del rt-PA

Traslado a UCI Vigilar estrechamente (presión arterial, neurológica).

Alteplase

Alteplase

Plasminógeno:Glucoproteína 791 aaSu desdoblamiento a nivel de Arg560 lo transforman a la proteasa activa

Residuos de lisina en la terminación del carboxilo

Dominio digitiforme

Pobre activador del plg en ausencia de fibrina

• Metabolismo hepático• A los 30 minutos se metaboliza a metabolitos de bajo

peso molecular que aparecen en la orina en 1 día• Recanalización temprana en pacientes con ACV

cardioembólico, 3 horas de la aparición de los síntomas.

• Evolución neurológica favorable a las 48 horas

• La recanalización arterial se ha observado en pacientes con ACV pequeños, TAC con signo de la cuerda (marcador de coágulo en la arteria cerebral media)

• Aumento de la permeabilidad vascular inducida por isquemia, edema y transformación hemorrágica– Pacientes con ACV grave

• Efecto neurotóxico: muerte neuronal– Plasmina: degradación de los componentes de la matriz

extracelular– Activación de células gliales: excitotoxicidad

• Inducción de quimiocina quimioatrayente de macrófagos• tPA puede tener efectos pro-apoptóticos y anti-apoptóticos

> 1/10: hemorragias (hematoma en el lugar de

inyección). Disminución de la presión arterial

<1/10: náuseas, vómitos, hemorragias (HVD, equimosis,

hemorragia urogenital) y aumento de la temperatura

corporal.

• Mayor riesgo de sangrado: – Heparina– Warfarina– Antiplaquetarios

• Aumento de riesgo de reacción anafilactoide: IECAS

90 días

<6h de inicio de síntomas0.4 mg/kg tecneteplase asociado a HIC

Criterios de inclusión: >18 años, NIHSS>4, Primer evento, Rankin modificado ≤2

Criterios de exclusión: contraindicación para trombolisis, pacientes con oclusiòn de caròtida

interna o vertebrobasilar.

Desenlace: Proporción de la lesión que era reperfundida a las 24 horas en RNM y mejoría

clínica (NIHSS).

• Tecneteplase variante t-PA con semivida más larga• Resistente a la inhibición del PAI-I

Seguridad

Muertes

7

3 en el grupo de alteplasa (12%)

2 muertes por infarto hemisférico

masivo, y uno hemorragia

intracraneal.

3 tenecteplasa dosis baja (12%)

1 hemorragia intracraneal,

1neumonía por aspiración, 1 segundo ACV.

1 en tenecteplasa dosis alta (4%)

Coomorbilidades (neumonía, infarto de miocardio, IRC

Hematomas intraparenquimatosos

grandes

2 de los 50 pacientes en el tenecteplasa

4 de 25 en alteplasa

Pobre resultado a los 90 días

7 pacientes en el grupo de alteplasa

5 en tenecteplasa

Algoritmo de manejo de HIC post rtPA

TAC cerebral simple urgente

HIC

Administrar 6-8U de criprecipitado seguidas de

6-8U de plaquetas

IC NCx

Deterioro de conciencia, cefalea, náuseas, vómito, elevaciòn aguda

de PA

SUSPENDER INFUSIÓN DE rtPA

Tomar muestras para PT, PTT, INR, pLT,

fibrinógeno, hemoclasificación

Reservar 6-8U de crioprecipitado y 6-8U

de plaquetas

Manejo de la hipertensión arterial en las siguientes 24 horas post rt-PA

Medición Recomendación

Frecuencia de medición

Cada 15 minutos en las primeras 2 horas, luego cada 30 minutos por 6 horas, luego cada hora hasta completar 24 h.

PAD>140mmHg Nitroprusiato de sodio 0.5 mcg/kg/min IV como dosis inicial y titular a PA deseada (PAS<180 y PAD<110mmHg)

PAS>230mmHg ó PAD 121-140mmHg

Opción1: Labetalol 10 mg IV en 1-2 min. Se puede repetir o doblar la dosis cada 10 minutos hasta una dosis máxima de 300 mg.Opción 2: Labetalol 10 mg IV en 1-2 min seguido de infusión contínua en dosis de 2-8mg/min.Opción3: Nicardipino 5 mg/h en infusión contínua IV como dosis inicial, titular hasta efecto deseado incrementando en 2.5mg/h c 5 min hasta un máximo de 15 mg/h. Si no se logra controlar PA se debe considerar inicio de nitroprusiato de sodio.

PAS 180-230 mmHg ó PAD 105-120 mmHg

Opción1: Labetalol 10 mg IV en 1-2 min. Se puede repetir o doblar la dosis cada 10 minutos hasta una dosis máxima de 300 mg.Opción 2: Labetalol 10 mg IV en 1-2 min seguido de infusión contínua en dosis de 2-8mg/min.

Nitroprusiato de sodio

Donantes de óxido nítrico

Reductores como el glutatión se convierte a NO

Activación guanilato ciclasa en cél músculo liso vascular

Vasodilatación

↓RVP, PD

Nitroprusiato de sodio

Emergencia o urgencia hipertensiva .Terapia adyuvante en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva

Dosis intravenosa: 0.25-0.3 mcg / kg /

min, la dosis de mantenimiento

promedio es de 3 mcg / kg / min IV.

Dosis máxima es de 10 mcg / kg / min

durante 10 minutos IV. La infusión se

titula para la presión arterial deseada y /

o de punto final gasto cardíaco.

Los pacientes ancianos pueden ser más sensibles

a los efectos hipotensores del

nitroprusiato.

Inicio de acción: 30 segundos

Pico máximo hipotensivo : 2

minutos

Se reduce en el músculo liso, con una vida media

de 1 minuto, liberando oxido

nítrico.

En los eritrocitos, el nitroprusiato se

transforma en ion cianuro, el cual es

metabolizado por la rodanasa hepática

hacia tiocianato

Al suspender la infusión, el efecto desaparece antes de los 3 minutos.

• Dolor abdominal• Ataxia• Bradicardia• Coma• Confusión• Toxicidad por cianuro• Diaforesis• Mareos• Disnea• Rubicundez

Prevención secundaria

Antiplaquetarios

Aspirina, clopidogrel

Anticoagulantes

Pacientes con FA y

cardioembolismo

Warfarina

Antihipertensivos Estatinas

Tratamiento

Clopidogrel y ASA

Sólo en pacientes con antecedentes recientes de infarto de miocardio, con colocación de stent coronario y sólo con dosis bajas de aspirina para minimizar el riesgo de sangrado.

Tratamiento: Antiagregantes

• Reducen riesgo de un primer evento cerebrovascular 21% versus placebo en pacientes con antecedente de enfermedad coronaria (OR 0.79)

• LDL < 70 mg / dl vs LDL> 100 mg / dl reducción del 28% en el RR de accidente cerebrovascular

Tratamiento: Estatinas

• Simvastatina 40 mg / día redujo el riesgo de ictus en individuos de alto riesgo en un 25%

• Atorvastatina 80 mg al día redujo el riesgo de ictus recurrente en un 16%

Tratamiento: Estatinas

• IECA con diurético reduce riesgo 28%• Losartán reducción del 24% en el riesgo de

accidente cerebrovascular.

Tratamiento: Antihipertensivos

MuchasGracias…