Accesos vasculares guiados por ecografia
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Andrés F. Hernández J.Residente Medicina de Urgencias
2014
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Introducción
EEUU mas de 5 millones de accesos venosos centrales. 100 millones si se cuentan la totalidad de accesos vasculares
Complicaciones
Uso del US a inicios de la decada del 80
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Ventajas
Localización de vaso objetivo Detección de variables anatómicas Guía en tiempo real Detección de trombosis venosa Descartar complicaciones inmediatamente
posterior al procedimiento
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ACCESOSACCESOSARTERIALESARTERIALES
ACCESOSACCESOS VENOSOSVENOSOS
PERIFERICOSPERIFERICOS
ACCESOS VENOSOS ACCESOS VENOSOS CENTRALESCENTRALES
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1. Consideraciones generales
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Arterias /venas
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Eje corto/largo
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Eje corto / fuera de plano
Se visualizan nervios, arterias, pleura Puntos clave:
Visualización de un punto gris o blanco Deformación de la pared del vaso (desaparece cuando
es perforado) Deformación de tejidos blandos a medida que avanza
aguja
Desventaja No siempre se visualiza la punta
de la aguja
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Eje largo / en plano
Se visualiza todo el recorrido de la aguja, incluyendo punta
Difícil acomodar el transductor por presencia de huesos
DESVENTAJA Se pierde referencia de estructuras
adyacentes
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Estático/dinámico
Guiado por US Identificación de estructuras anatómicas Punción a ciegas No garantiza el éxito de la cateterizacion
US en tiempo real Ubicación de aguja en el vaso Un operador vr dos operadores
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Una/dos personas
Un operador Transductor con mano no dominante Aguja con mano dominante
Dos operadores
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Equipo y tecnica
Equipo Ultrasonido 2D
Frecuencia entre 5 – 10 MHz (7.5 MHz) Covertor esteril para el transductor Gel
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Accesos venosos centrales
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Accesos venosos centrales
Vena yugular interna Subclavia Femoral
Mayoria de los estudios se han realizado con accesos yugulares.
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Accesos venoso central
Usos: Monitoria hemodinámica Infusión de medicamentos Estudios radiológicos
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Yugular
DERECHO
Acceso mas directo a la aurícula derecha No relación con el conducto torácico Menor tiempo para el procedimiento Asociado a pocas complicaciones
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Variantes anatomicas
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Yugular
Mayor riesgo de punción arterial Tasa de éxito: 100% con US en tiempo real Mayor éxito en el primer intento
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Indicaciones
Medición de PVC Medicamentos IV y nutrición Hemodiálisis Marcapasos transvenosos
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Técnica
Posición
Rotación de la cabeza
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Contraindicaciones
Infección en el sitio de la punción Patologías que afecten la anatomía
Cicatrices Masas en cuello Oclusión debido a coagulopat{ia de vena yugular o
subclavia
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Trombo endoluminal en YI
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Cuidado!!!
Lesión previa de vena yugular Yugular interna pequeña Obesidad mórbida
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Complicaciones
Infecciones Embolismo aéreo Muerte Punción arterial Hematoma Neumo-hemotorax
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Subclavio
Mayor riesgo de complicaciones mecánicas Uso de US ha sido controversial
Clavícula Mas lateral, cerca del hombro (Menos riesgo de
neumotórax y punción arterial )
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3 sitios de punción SUPRACLAVICULAR INFRACLAVICULAR PROXIMAL INFRACLAVICULAR DISTAL
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Subclavia
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90 pacientes SC der, 4.06 (95% CI, 0.22); IC der, 3.07 (95% CI, 0.25); SC izq, 3.82 (95% CI, 0.23); IC izq, 3.12 (95% CI, 0.25).
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Preferido en TEC y accesos prolongados La clavícula restringe la visualización
Lateralmente se visualiza mejor Mayor distancia entre la vena y la pleura
Menor neumotorax
Diámetro y profundidad menor
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Femoral
Mayor riesgo de infección y trombosis Vena femoral corre medial a art femoral Sin embargo puede variar de posición
““NAVEL”NAVEL”
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Ubicación sencilla y rápida 1cm medial al pulso femoral
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Accesos venosos periféricos
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Accesos venoso periferico
Incluye accesos venosos centrales de inserción periférica (PICC)
US no esta indicado de rutina En quienes no ha sido posible canalizar
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Indicaciones
Obesos Usuarios drogas IV Múltiples cateterizaciones previas
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Accesos arteriales
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Acceso arterial
Usos Monitoria invasiva de la presion arterial Acceso para procedimientos dx y terapeuticos Útil en quienes no se palpa pulso (shock, ECMO) o
en quienes no se ha logrado
Radial, braquial, tibial anterior y posterior
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Arteria radial
Mas frecuentemente usada
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Posición
Debe quedar en cualquier punto de vena cava superior
Aurícula derecha 8-47% (6 -14% expertos ) Mayor riesgo de perforación de cavidades
cardiacas
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1970 - 2000, 110 complicaciones 16 taponamientos cardiaco (13 fatales) 15 casos de hemotorax (14 fatal) 20 embolismo 16 punción arterial 14 neumotorax
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Complicaciones
Trombóticas Infecciosas Mecánicas
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Mecánicas
Neumotórax Hemotorax Puncion arterial Lesion nerviosa Hematoma Lesión conducto torácico izquierdo Embolismo aéreo
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Errores comunes
1. Orientación del transductor 2. Confirmar posición de la aguja antes de
dilatar 3. Angulo de la aguja 45°4. Siempre mantener la visión en la pantalla,
no avanzar si se pierde la aguja5. Confundir punta de la aguja en el eje corto
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Conclusiones
Accesos vasculares guiados por ultrasonido: Mas rápidos Mayor tasa de éxito Menor complicaciones
US aplicable para AV centrales, periféricos y accesos arteriales
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Gracias¡¡¡