Modelos de Elección Discreta: LOGIT

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DETERMINANTES DE LA ATENCION PROFESIONAL

DURANTE EL PARTO EN EL PERU-2012

Humberto Bruno Lozada S.

Antecedentes

Una de las medidas más utilizadas para analizar el acceso a servicios de

salud es: la atención en el parto, considerada también una variable que

sirve como mecanismo eficaz para reducir la mortalidad infantil, a través

de los problemas no detectados a tiempo.

En el Perú, estudios como el de Dammert (2001), toma como variables

determinantes al acceso a servicios de salud; la edad de la madre, la

educación, la lengua materna, el índice de activos del hogar, si ve Tv al

menos una vez a la semana, si tiene un seguro público o privado, además

de variables que describen el servicio como; número de hospitales y/o

clínicas y el número de Ginecólogos y/o Obstetricias per cápita por

distrito. Mediante un modelo probit se estimó que la probabilidad

promedio de que una mujer peruana en edad fértil tenga la atención en el

parto de un profesional de la salud es igual a 81,7% en áreas urbanas y a

16,3% en áreas rurales. Por su parte, la probabilidad de atención en el

parto de un profesional, para una mujer sin educación, y otra con

educación superior, aumenta en 22% y 33% en áreas urbanas y rurales,

respectivamente.

Las variables relacionadas al acceso a servicios de salud e infraestructura

tienen un efecto significativo y positivo sobre la probabilidad de atención.

La pertenencia a un seguro público y/o privado incrementa la

probabilidad de atenderse con un profesional de salud, siendo este efecto

mayor en las zonas rurales donde la condición de estar asegurado

aumenta la probabilidad de atención en 15% respecto a las no

aseguradas. Asimismo, a medida que aumenta la infraestructura médica

per cápita en el distrito de residencia, la probabilidad de atención en el

parto con profesionales de la salud es mayor, siendo este efecto más

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pronunciado en zonas rurales donde la cobertura en servicios de salud

era mucho más reducida que en la actualidad, cabe destacar que esos

resultados concuerdan con los obtenidos por Beltran (2000) y Elio(1992)

utilizando la ENDES 1996 y 1986, respectivamente.

Marco teórico

En el presente estudio se utiliza la noción de función de producción del

hogar (Becker, 1965), en particular, la desarrollada por un bien llamado

salud o estado de salud (Grossman, 1972). Así, la salud es vista como un

bien que es demandado y producido por los consumidores. Es decir, como

un bien que brinda utilidad, el cual está determinado por el acceso a

servicios de salud que pueda tener este individuo. En esta perspectiva, el

bien salud es demandado como un bien de consumo y como un bien de

inversión, ya que al aumentar el stock de salud se reduce el peligro de

verse afectado por alguna enfermedad, en nuestro caso, la mortalidad

infantil. De esta manera, se modela la función producción de los hogares

tomando a la salud como el producto y la atención médica como uno de

sus insumos (Grossman, 1999; Zamudio, 1997).

La función de producción de los hogares requiere una serie de insumos,

algunos de los cuales tienen un efecto directo sobre la supervivencia de

los niños. Por lo tanto, la salud de un niño se ve afectada directamente por

el acceso a servicios de salud de la madre. Cabe destacar que algunos de

los insumos son parte de un proceso de decisión del hogar, mientras que

otros, como el género del niño, son considerados como variables de

control (Pants y Lillard, 1995; Wolpin, 1997).

Formalmente, tomando como base los estudios de Rosenzweig y Schultz

(1983) y Behrman y Deolalikar (1988), un hogar busca maximizar la

siguiente función de utilidad:

( )

Donde es un vector de bienes de consumo, es el estado de salud, y

es el nivel de ocio. Esta función de utilidad es continua, estrictamente

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creciente, cuasi-cóncava, y doble diferenciable en todas sus variables

explicativas. El estado de salud de cada miembro del hogar se determina

mediante la función producción h:

Donde es el acceso a los servicios de salud, y está determinada por los

siguientes variables.

Donde es el consumo de insumos relacionados a la salud por el

miembro i, la infraestructura en salud con la que se cuenta en el distrito

del individuo i, es un vector de características observables del

miembro i, son las características no observables del miembro i.

Las restricciones presupuestarias del hogar se define como:

∑∑ ∑ ∑

∑

∑

Donde P representa los precios, V es el ingreso no laboral, w es el salario,

es el tiempo disponible, y S es el ingreso total. Así, la forma reducida de

la función de demanda de servicios de salud para el individuo i, presenta

la siguiente forma:

Del componente ∑

, tomamos a F como variable de decisión del

hogar.

Metodología y datos

1. Método de estimación:

El modelo logit

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Por ejemplo se tiene Y (1=la madre gestante fue atendida por un

profesional durante el parto, 0= a madre gestante no fue atendida por un

profesional durante el parto) en función de si la madre tiene un seguro de

salud. Se tiene la siguiente representación del acceso a los servicios de

salud:

(1)

Para facilidad, se escribe (1) como:

Donde (2)

La ecuación 2 representa lo que se conoce como función de distribución

logística (acumulativa). Es fácil verificar que a medida que Zi se encuentra

dentro de un rango de a , Pi se encuentra dentro de un rango 0 a

1 y además Pi no está linealmente relacionado con Zi (es decir con Xi),

satisfaciendo así requerimientos que son considerados.

Si Pi, la probabilidad de que una madre gestante sea atendida por un

profesional durante el parto, está dada por la ecuación 2, entonces (1-Pi),

la probabilidad de que una madre gestante no sea atendida por un

profesional durante el parto.

(3)

(4)

Ahora Pi/(1-Pi) es sencillamente la razón de probabilidades “Odds

Ratio” a favor de ser una mujer gestante atendida por un profesional

durante el parto. Si se toma logaritmo natural de la ecuación 4, se obtiene

lo siguiente:

ln (

) (5)

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5

Es decir, Li, el logaritmo de la razón de probabilidades no es solamente

lineal en Xi, sino también (desde el punto de vista de estimación) lineal en

los parámetros, L es llamado Logit y de aquí el nombre modelo LOGIT

para modelos como la ecuación 5.

Los efectos marginales

Hay que considerar que el modelo de probabilidades es un modelo de

regresión:

[ ] [ ] [ ]

[ ]

Es importante observar que los parámetros ( ) del modelo, como los de

cualquier modelo de regresión no lineal, no son necesariamente los

efectos marginales comunes analizados.

[ ]

{

} (6)

Donde f(.) es la función de densidad asociada a la Función de distribución

F(.), en el caso de la distribución logística:

[ ]

( ) (7)

Así en el modelo Logit:

[ ]

[ ] (8)

Para interpretar el modelo estimado, resulta útil calcular estos efectos

marginales en varios valores de x: por ejemplo en las media de los

regresoras o en otros puntos que puedan resultar de interés.

2. Los datos

Para este estudio se utilizaron dos bases de datos la Encuesta

Demográfica y de Salud Familiar 2012 (ENDES) y Encuesta a

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6 1. Ver Mapa Etnolinguistico del Perú (2010). (INDEPA)

Establecimientos de Salud con Funciones Obstétricas y Neonatales 2012,

ambas representativas en el ámbito nacional.

Resultados

Mediante un modelo logit se estimó que la probabilidad promedio de que

una mujer sea atendida durante el parto por un profesional es de 98.1%

en áreas urbanas y de 71.03% en áreas rurales del Perú para el año 2012.

Además, se estimó que las variables que más afectan a la decisión de

atención en el parto por un profesional de salud son diferentes entre

zonas urbanas o rurales, mientras que en la primera la educación de la

madre y el índice del número de personas por profesional de la salud son

las que más impacto tienen, en las zonas rurales vemos que casi todas las

variables del modelo afectan de manera significativa esta decisión.

Como se aprecia en el Cuadro Nº01, a medida que aumenta el nivel

educativo de la madre se produce un incremento en la probabilidad de

atención, tanto en áreas urbanas como rurales. Así, la probabilidad de

atención en el parto por un profesional de salud de una mujer con

educación superior respecto a una mujer sin educación aumenta en 5.5%

y 25.2% en áreas urbanas y rurales, respectivamente. Además el signo

negativo de la variable etnicidad muestra que las mujeres que tienen

como lengua materna una lengua nativa tienen una menor probabilidad

de atenderse con un profesional, comparadas con las mujeres que hablan

castellano o quechua, esto se debe a las mayores restricciones

socioeconómicas, difícil acceso a hospitales o centros de salud maternos,

así como barreras culturales que acentúan el temor o la desconfianza

hacia los médicos u obstetras. Se estima que son 223 194 personas que

hablan otras lenguas en el Perú, se encuentran mayormente en los

departamento de Madre de Dios, Ucayali, Amazonas y Loreto, organizados

en comunidades campesinas o nativas .

Las variables relacionadas al acceso a servicios de salud e infraestructura

tienen un efecto significativo sobre la probabilidad de atención, sin

embargo se ven signos contradictorios, mientras que el Indice de

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Personas por Hospital (IPxH) no tiene un signo esperado, ya que a mayor

nivel de hospitales por persona se esperaría que mejore la probabilidad

de atención de un profesional durante el parto, por otro lado en el Indice

de Personas por Profesionales (IPxP), muestra que a medida que crece el

Cuadro Nº 01

Determinantes de la asistencia de un profesional durante el parto

(t-estadístico entre paréntesis)

Urbano Rural

Variables de la madre: Seguro -0.0027 0.0394 (-0.96) (1.41) Educación 0.0551 0.2522 (7.15) (8.81) Intervalo de nacimiento anterior 0.0253 0.1932 (5.02) (7.11) Lengua indígena -0.0010 -0.0432 (-3.59) (-7.19) tiene electricidad 0.0209 0.1619 (2.79) (8.78) Agrícola sin pago -0.0004 -0.0443 (-1.20) (-3.66) Variables del servicio de salud: Indice de personas por hospital 0.0086 0.2114 (1.24) (6.79) Indice de personal por profesionales -0.0402

-0.6585

(-6.36) (-13.35)

Numero de observaciones 2492 2083

Log likelihood -402.54 -968.12

Pseudo R2 0.2572 0.2763

Fuente: ENDES (2012). Elaboración propia

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número de profesionales por persona la probabilidad de ser atendido

aumenta. Cabe recalcar que los signos que se dan en el Cuadro Nº 01 son

interpretados de manera diferente al resto, esto porque un aumento en el

nivel de estas dos variables no significa mejoría, al contrario significa que

el número de personas es mayor por profesional o por hospital.

En el gráfico Nº 01 se aprecia cómo es que la educación puede elevar la

probabilidad tanto de una persona de lengua nativa como de otra de

lengua no nativa. Aunque, se observa que existe una brecha más grande

entre personas indígenas con educación superior y con solo educación

secundaria.

Gráfico Nº 01

Probabilidad de ser atendido por un profesional según educación y

procedencia étnica

En el gráfico Nº 02 se hace una comparación de la probabilidad de ser

atendida por un profesional de salud, según el tipo de zona de residencia

.75

1

Pr(

Pro

fPA

RT

O)

0 .2 .4 .6 .8 1INDIGENA

educacion básica eduación con preparatoria

educación universitaria educación postgrado

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y si la madre cuenta con seguro o no. El efecto en la probabilidad de tener

seguro es insignificante entre el área urbana o rural, sin embargo el efecto

más significativo es entre tipo de residencia.

Gráfico Nº02

Probabilidad de ser atendido por un profesional según región y si cuenta

con seguro de salud privado y/o publico

Conclusiones

Tomando en cuenta el estudio de Dammert (2001), existe un claro

avance en materia de atención profesional durante el parto en el

Perú, en áreas urbanas la probabilidad paso de 81.7% a 98.1%

entre el 200 y 2012, respectivamente. Mientras que en áreas rurales

la evolución fue mayor, paso de 16.3% a 71.03% entre el 2000 y

2012, respectivamente.

En el Perú la probabilidad de la asistencia de un profesional

durante el parto es de 90%, mayor que hace 12 años (51%), estas

.8.9

1

Pr(

Pro

fPA

RT

O)

1 1.2 1.4 1.6 1.8 2REGION

Sin Seguro Con Seguro

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mejorías se han dado gracias a la mayor inversión en salud, y al

asistencialismo por parte del estado en las zonas más pobres del

país.

El análisis econométrico muestra que las variables determinantes

significativas de la atención de un profesional durante el parto son;

Educación, intervalo de nacimiento anterior, lengua indígena,

servicio de electricidad, agrícola sin paga, índice de personas por

hospital y por profesionales de la salud. Uno de los resultados más

importantes es que la educación de la madre y el número de

personal profesional son las más influyentes en la mejora de la

probabilidad de atención profesional.

Recomendaciones

Entre las recomendaciones de política que se pueden obtener de

esta investigación es reforzar el proceso de inclusión de personas

de origen étnico nativo, que debido a sus barreras culturales,

sociales y económicas se ven limitados al acceso de servicios de

salud. Estas personas se encuentran ubicadas en la región selva, y

viven organizados en comunidades campesinas o nativas.

El otro factor crucial en la mejora e inclusión de las madres pobres,

es mediante la educación, del Gráfico Nº 01 se puede demostrar la

gran evolución en la probabilidad de atención profesional entre

mujeres con educación secundaria y educación superior, cerca del

25% más de probabilidad.