Acceso a la información para toma de decisión en Salud ... · baseada em evidências. 2ª. Ed.-...

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Acceso a la información para toma de decisión en Salud:

Búsqueda y navegación en la BVS

El Portal de Evidencias de la BVS

Verônica Abdala

BIREME/OPS/OMS

[email protected]

Quito, 13-15 mayo 2008Guayaquil, 16 mayo 2008

Qué es la Medicina Basada en Evidencias?

� MBE no es leer artículos médicos.

Sackett DL et alli. Evidence based medicine: what it is and what it isn’t. BMJ 1996; 312:71-2.

Donald A, Greenhalgh T. A hands-on guide to evidence based health care: practice andimplementation. Oxford: Blackwell Science, 2000.

� MBE es la utilización consciente, explícita y la previa evaluación de la mejor certeza científica disponible, para tomar decisiones relacionadas con el cuidado de la salud de las personas. (Sackett DL et alii)

� MBE es el refuerzo de las habilidades tradicionales de un clínico en el diagnóstico, en el tratamiento, en la prevención y en las áreas relacionadas, por medio de la formulación sistemática de cuestiones relevantes y pasibles de ser respondidas, y el uso de estimativas matemáticas de probabilidad y riesgo. (Donald A & Greenhalgh T)

Abordaje Basada en Evidencias

Todos los tipos de cuestiones relacionadas a los pacientes o grupos de pacientes llevarán . . .

� Hacer preguntas sobre evidencias científicas � convertir la necesidad de información en cuestiones que puedan ser respondidas (formular el problema)

� Buscar, con eficiencia máxima, las mejores evidencias (buscar respuestas para aquellas cuestiones de modo sistemático)

� Analizar críticamente las evidencias: verificar su validad (proximidad de la verdad) y utilidad (aplicabilidad clínica)

� Implementar los resultados del análisis en la práctica clínica (o en la salud pública)

� Evaluar el desempeño (del clínico, del gestor)

Requiere no solamente leer artículos, como también leer artículos ciertos en el momento cierto y, entonces, cambiar su comportamiento a la raíz de lo que fue encontrado.

Evidencias

Experiencia

Contexto

En la vida real, las decisiones clínicas raramente se basan en la mejor evidencia disponible.

Cualquier profesional de salud que trabaje frente a los pacientes sabe que muy a menudo es necesario buscar nuevas informaciones antes de tomar la decisión clínica.

Los médicos tienen pasado mucho tiempo de sus vidas en las bibliotecas.

No se prescribe una nueva medicina sin evidencias de que ella realmente funciona.

En la vida real …

Fuente: Greenhalgh T. Como ler artigos científicos: fundamentos da medicina baseada em evidências. 2ª. Ed.- Porto Alegre : Artmed, 2005.

� Definir precisamente sobre quien es la cuestión – cómo describir el grupo de pacientes semejante a este

� Definir el tratamiento que se está considerando para este paciente o población (la intervención)

� Definir el resultado (outcomes) deseado (o indeseable)

Antes de empezar, formule el problema …

¿ Una señora presentó mareo con el uso de la terapia para presión alta y quiere suspender todo el tratamiento. Que el

clínico puede sugerir a ésta señora?

La pregunta cierta:

En una mujer blanca, con 68 años, con hipertensión esencial, sin enfermedades coexistentes, sin historia médica progresa significativa, los beneficios de continuar la terapia con

hidroclorotiazida (básicamente riesgo reducido de accidente vascular cerebral) ¿ superan la inconveniencia (mareo)?


� Decisión basada por relato de caso

� Decisión basada en opinión de especialistas – medicina basada en eminencias

� Decisión basada en minimización de costos

Abordajes utilizadas para la toma de decisiones las cuales NO son ejemplos de MBE:

En la vida real …

Buscando en la literatura …

20 millones de artículos médicos, 7 mil periódicos, decenas de bases de datos bibliográficas (Medline, Lilacs, Embase, Cochrane, etc) …E solamente 10 a 15% del material impreso disponible hoy día,

mostrarán en el futuro ser de valor científico duradero.

Niveles de lectura:

� Superficial – buscando algo que pueda interesar

� Búsqueda de informaciones – buscando respuestas para una cuestión específica relacionada a un problema

� Investigación – buscando una visión general del conocimiento, de la ignorancia y de la incertidumbre en un área específica

BVS – Biblioteca Virtual en Salud

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Colección de fuentes de Información

Desta

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os

Área de búsqueda en la mayoría de las fuentes de información de la BVS

Red BVS: Portales

nacionales y

temáticos

� Búsqueda simultánea �� en toda la colección de fuentes de información de la BVS

� Búsqueda por galerías/grupos: consulta bibliográfica, directorios, ...

� Búsqueda por fuente de información: LILACS, MEDLINE, Catálogo de Revistas, LIS, SciELO...

Busca en la m

ayoría de las fuentes de información

Navegación y Consulta en la colección de la BVS

Contenidos integrados a través de links, cuando es

posible






posible

Búsqueda en las bases de datos bibliográficas






posible

� Buscando por artículos sobre algo

� Buscando información para responder a una cuestión clínica muy específica

� Buscando informaciones generales sobre un tópico bien definido

� Si encuentra muchos artículos irrelevantes

� No si encuentra un artículo o no tantos cuanto si esperaba

� No si sabe por donde empezar

� Cuando si aplica límites lleva a pérdida de artículos importantes, pero no excluye los de baja calidad metodológica

Situaciones que encontramos …

� Búsqueda por cualquier palabra

� Búsqueda por términos/descriptores – MeSH/DeCS

Buscando en Medline, Lilacs, Cochrane …

� Búsqueda por otros campos de datos: autor, título, journal …

� Búsqueda por tipo de estudio - metodologia

Métodos de Búsqueda

� Por palabras �� consulta libre

� Por relevancia

� Google

� Descriptores DeCS/MeSH -Materias

Búsqueda por PALABRAS

� Seleccionar palabras significativas, excluyendo los art ículos, preposiciones, verbos, etc.

� Letras mayúsculas o minúsculas y la acentuación �� NO HACEN DIFERENCIA

� AND se asume automáticamente para combinar las palabras de la búsqueda

anorexia nerviosaand

nerviosa

anorexia

� Buscando por artículos sobre algonerviosa

anorexia

Ej: Consideraciones generales acerca de la anorexia nerviosa

Resultado de la consulta

� recupera referencias bibliográficas en las bases de da tos bibliográficas y otras fuentes de información de la BVS� presentación de las referencias en nuevas ventanas, fue nte por fuente

Búsqueda por PALABRAS

� Palabras – texto libre: título, resumen y asunto/descr iptor de asunto de las referencias bibliográficas

� AND se asume automáticamente para combinar las palabras de la consulta

� OR y AND NOT – son otros operadores disponibles, pero deben ser digi tados

� Truncamiento con el signo $ �� amplia la consulta recuperando variaciones de la pal abra

Anorexia y bulimia nerviosa en adolescentes

anorexia bulimia ( )OR

+

(anorexia OR bulimia ) nerviosa adolesc $

AND

� Buscando información para responder a una cuestión clínica específica

Búsqueda por PALABRAS – ¿ qué idioma?

� Palabras – texto libre: título, resumen y asunto/descr iptor de asunto de las referencias bibliográficas

� Portugués, inglés y/o español

EspañolInglésInglésCOCHRANE

Españolportugués>> español>Inglés

portugués>>, español>, InglésTraducido Inglés

LILACS

EspañolInglésInglés> español, portugués, francés …Traducido Inglés

MEDLINE

Asunto DeCS/MeSH

ResumenTítulo

DeCS/MeSH es un vocabulario controlado �� 30 mil términos de salud

Descriptores DeCS/MeSH

DeCS es la sigla de Descriptores en Ciencias de la Salud, y MeSH la sigla de Medical Subjects Headings. El DeCS es una traducción ampliada de los descriptores MeSH, para portugués y español. DeCS/MeSH contiene cerca de 30 mil descriptores distribuidos y organizados en grandes categorías de temas.

Palabras-claves, keywords, unitérminos, etc.

Permite la recuperación de las referencias de documentos considerando el tema o asunto(contenido temático) de estos documentos, independiente del idioma de los documentos.

Categorías de asuntos del DeCS/MeSH

Recurso que facilita a localización de un descriptor dentro de la estructura jerárquica

Área de descriptores seleccionados para la consulta en la BVS

� Buscando informaciones generales sobre un tópico bien definido

Descriptores de asunto con aspectos o cualificados

/ae efectos adversos thalidomide/ae

/co complicaciones gastritis/co

/ct contra-indicación (medicina) acupuntura/ct

/di diagnóstico glaucoma/di

/dt farmacoterapia asma/dt

/tu uso terapéutico aspirina/tu

/ed educación obesidad/ed

/ep epidemiología malaria/ep

/un enfermería (cuidados) diabetes/un

/og organización/administración servicios de salud/og

/pc prevención y control hipertensión/pc

/th terapia infarto del miocardio/th

/su tratamiento quirúrgico obesidad patológica/su

/px psicología diabetes/px

TH es referente a tratamiento NO farmacológico, DT es para tratamiento farmacológico

TU es usado exclusivamente para medicinas y representa el uso terapéutico de la medicina

PX es usado para enfermedades NO psiquiátricas

NU es usado para indicar los cuidados de la enfermería y no la especialidad enfermería

andand

and

duplex scan diagnostico estenosis arteria renaland

and

Ej: Parametros del duplex scan en el diagnóstico de la e stenosis de la arteria renal

1- Iniciar con la consulta libre – por palabras

2- Identificar nuevas palabras para la consulta libre a partir de lasreferencias recuperadas en la consulta inicial

duplex (scan or ultrasonografia or angiografia) diagnostico (estenosis or obstruc$) arteria renal

(scan or ultrasonografia or angiografia)

(estenosis or obstrucción)

Parametros del duplex scan en el diagnóstico de la esten osis de la arteria renal

3- Identificar descriptores de asunto a partir de las referencias recuperadas

4- Rehacer la consulta – por materia vía “descriptores DeCS/MeSH”

Ultrasonografia de doppler doble

Obstrucción de la arteria renal

Calificador diagnostico

1- Ingresar una palabra o parte de uma palabra del descriptor que si está buscando. Uno a la vez.doppler

2- Identificar en el listado presentadoel descriptor que corresponde. Clicar para seleccionar.

3. Enviar, seleccionar eldescriptor para la búsqueda

4- Repetir el proceso para localizar el próximo descriptor

obstruccion

5- Identificar en el listado presentadoel descriptor que corresponde. Clicar para seleccionar.

6. Enviar, seleccionar eldescriptor para la búsqueda

7. Buscar. Si necesario, cambiar el operador de búsqueda – AND OR

Parametros del duplex scan en el diagnóstico de la esten osis de la arteria renal

5- Hacer la consulta por el método “por relevancia”

� La expresión de consulta debe representarse en lenguaje natural correcto (con acentuación) en ESPAÑOL. Puede ser una frase, unaparte de un texto, o un conjunto de palabras.

� Prescinda de los operadores booleanos, no son necesarios en estemétodo de consulta.

� Las siglas deben ser digitadas en mayúsculas: AIDS HIV OPAS OMS

Presentando referencias por relevancia

�Analizar críticamente las evidencias: verificar su val idad (proximidad de la verdad) y utilidad (aplicabilidad c línica)

¿Como hacer?

Algunos aspectos a considerar…

Cuando si aplica límites lleva a pérdida de artículos importantes, pero no excluye los de baja calidad metodológica

La ciencia de colocar artículos en la basura

Evaluar la calidad metodológica de los estudios:

� Por que este estudio fue hecho y qué hipótesis los autores estaban probando (métodos utilizados)?

� Qué tipo de estudio fue hecho?

Estudios primarios Estudios secundarios (integradores)

Estudios primarios

� Experimentos – intervención en animales o en voluntarios en ambientes artificiales o controlados

� Ensayos Clínicos – intervención ofrecida a un grupo de pacientes que son acompañados para ver lo que sucede

� Averiguación – alguna cosa es medida en un grupo de pacientes, profesionales de salud o en alguna otra muestra

Las cuestiones pueden ser respondidas por diferentes tipos de estudios primarios.

Un ensayo clínico aleatorizado fue el mejor método para probar la hipótesis y, si el estudio no fue randomizado, debería tener sido?

Qué campo de investigación el estudio trata? El tipo cierto de estudio fue hecho para evaluar a la cuestión en ese campo?

Estudios primarios

La mayoría de los estudios de investigación clínica involucra:

� Tratamiento – probar la eficacia de los tratamientos farmacológicos, procedimientos quirúrgicos, métodos alternativos de educación del paciente y otras intervenciones

Ensayos clínicos controlados

� Diagnóstico – demostrar si un nuevo teste de diagnóstico es válido (podemos confiar) y reproducible

Estudios transversales

� Pronóstico – determinar lo que probablemente sucedería a alguien cuya la enfermedad sea identificada en una fase inicial

Estudios de cohorte

� Causalidad – determinar si un agente perjudicial putativo, como la polución ambiental está relacionado al desarrollo de la enfermedad (etiología)

Estudios de cohorte, caso-control, relato de casos

Estudios secundarios

� Revisiones

Revisiones no sistemáticas – resumen de estudios primarios

Revisiones sistemáticas – hacen lo mismo, pero siguiendo una metodología rigorosa y predefinida

Metanalisis – integran los datos numéricos de 2 o más estudios

� Directrices – sacan conclusiones de estudios primarios sobre como los médicos deben se comportar (que deben hacer)

� Análisis de decisión – utilizan los resultados de estudios primarios para generar árbol de probabilidad para ser usados por profesionales de salud y pacientes en la toma de decisiones sobre manejo clínico o designación de recursos

� Análisis económica – utilizan los resultados de estudios primarios para indicar si una acción particular es un bueno uso de los recursos

Jerarquía de la evidencia – investigación clínica

Relatos de casosVI

Estudios transversalesV

Estudios de caso-controle IV

Estudios de cohorteIII

Ensayos clínicos randomizadosII

Revisiones sistemáticas y metanálisisIVALID

AD

FIA

BLE

No se coloca un metanálisis mal hecho o un ensayo clínico randomizado con errores metodológicos graves arriba de un estudio de cohorte grande y bien definido.

Muchos estudios importantes y válidos en el campo de investigación cualitativa no están en esta jerarquía de la evidencia.

¿Qué es uma revisión sistemática?

Revisión - intento para sintetizar a los resultados de dos o más publicaciones sobre un tema específico

Revisión sistemática - busca identificar y sintetizar toda la literatura sobre un tema específico - debe situar claramente los criterios de inclusión y exclusión de los estudios identificados y sintetizados

Meta-análisis - técnica estadística para combinar los resultados de varios estudios independientes en una revisión, buscando una síntese reprodusíble y cuantificable

¿Para qué, porqué la revisión sistemática?

Ayuda a los tomadores de decisión a hacer frente al volumen de bibliografía cruda, resumiendo todo

Proporciona nueva información que quizá no sea evidente a los estudios individuales donde son pocos los efectos bajo investigación

Continuo mejoramiento de la calidad de las revisiones sistemática, debido a los esfuerzos de la Colaboración Cochrane y del NHS Centro para Revisiones y Diseminación

Representación gráfica de la metanalisis

Logo de la Colaboración Cochrane:

Metanalisis publicada en 1991 sobre el uso de corticosteroides en la

prevención de la mortalidad neonatal, en el parto pretermo

estimativa

95% IC

diamante=resultado de la metanalisis

La revisión sistemática - etapas

Formulación del problema - cuestión clínica

�� objetiva y específica, no excesivamente restringida, no excesivamente amplia

Localización y selección de los estudios

Evaluación de la calidad metodológica de los estudios

Análisis y presentación de los resultados

Interpretación de los resultados

Perfeccionamiento y actualización

Aspectos esenciales de una revisión sistemática

Un tema relevante

Evidencia disponible: ¿existen estudios?

Revisión de la literatura: TODA la información disponible debe ser recolectada y críticamente evaluada

Control de calidad

Colaboración: dos o mas autores

La revisión sistemática - características

Estrategia completa utilizada para la identificación de los estudios pertinentes - publicados y no publicados

Criterios explícitos para la inclusión y exclusión de los estudios

Lista completa de los estudios identificados, así como una presentación clara de las características de cada estudio incluido y un análisis de la calidad metodológica

Título y objetivos claramente informados

Análisis clara de los resultados de los estudios elegibles utilizando síntesis estadística (metanálisis) y análisis de sensibilidad de los datos sintetizados, si apropiado y posible

Informe estructurado de la revisión incluyendo los objetivos, describiendo los métodos y materiales, así como reportando los resultados

El Portal Cochrane BVS

cochrane.bvsalud.org

Colección de fuentes de información de buena evidencia en salud

El primer recurso para información sobre la efectividad de intervenciones en la práctica clínica, producido por la Colaboración Cochrane

Incluye Revisiones Sistemáticas de la Colaboración Cochrane, a texto completo, ensayos clínicos, evaluación económica en salud, evaluación de tecnologías sanitarias y otras revisiones

La búsqueda libre, por palabras, procesada en los títulos, resúmenes, texto

completo y el campo de asunto de todos los documentos y en toda la colección del Portal

Cochrane

Portugués, castellano, inglés

� Efectividad de las intervenciones sanitarias - cuidados de salud

�� Tratamiento �� Prevención y control

� Promoción de salud �� Organización de la salud

� Diagnóstico

Cual la efectividad de un tratamiento x

Cual la efectividad de un tratamiento x en condiciones y

El tratamiento x es mejor que el y

Cual intervención es eficiente para alcanzar un resultado x

Que estrategias son mas eficientes para “smoking cessation”

Hay alguna evidencia que la aspirina reduce los casos de infartos

El Portal Cochrane BVS: aplicación, cuando usar?

� Información general sobre cuidados de salud

¿Hay drogas nuevas para tratar la asma?¿Que perfil debe tener los enfermeros para tratar con adultos mayores con incontinencia urinaria?

� Estadísticas: incidencia y datos estadísticos, indicadores

� Investigación corriente (no-revisiones)

� Investigación experimental – in vitro, animal

� Cuestiones relacionadas a la causa, pronóstico, epidemiología o factores de riesgo para una enfermedad

¿Cuales son los danos a la salud para un desempleado?¿Que factores genéticos influencian en el desarrollo del cáncer

de mama?

El Portal Cochrane BVS: aplicación, ¿cuando No se Aplica?

Colección de fuentes de información de buena evidencia

Tiene como base la Red de fuentes de información de la Biblioteca Virtual en Salud, con aplicación de filtros para selección de contenidos de acuerdo al tipo de estudio

evidencias.bvsalud.org

- Metodología MBEIncluye contenidos de fuentes de información relacionados a la metodología MBE: definición, aplicación, características de los estudios y aspectos generales

- Atención a la SaludIncluye estudios sobre efectividad, eficiencia y seguridad de las intervenciones en el cuidado y atención a la salud, seleccionadas y organizadas por tipo de estudio

- Interface trilingue(portugués, inglés y castellano) de búsqueda integrada

- Búsqueda simultánea en toda la red de fuentes de información

fluor caries dental

Presentación de las referencias de los documentos en lista única, por orden de relevancia

Clusters (agrupamiento) del resultado de la búsqueda por tipo de estudio, por asunto, año de publicación, idioma de los contenidos y fuente de información

Enlace para la referencia en la base de datos original o para el texto completo cuando disponible. Las revisiones de Cochrane estandisponibles a texto completo.

Podemos seleccionar cualquier asunto del grupo y así llegar a referencias de documentos mas específicos

http://www.bvsalud.org

http://evidencias.bvsalud.org

http://cochrane.bvsalud.org

Muchas gracias!

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