ANATOMIA ENDODONTICĂ SI

CAVITATEA DE ACCES

Sef lucrări Dr. Luminiţa Nica Disciplina de Endodontie

Facultatea de Medicina Dentara Timisoara

2

CUPRINS

INTRODUCERE

CAPITOLUL I Cerinţele cavităţii de acces

CAPITOLUL II Reguli generale de preparare a cavităţii de acces

CAPITOLUL III Etapele preparării cavităţii de acces

CAPITOLUL IV Anatomia endodontică şi cavitatea de acces la nivelul

arcadei superioare

CAPITOLUL V Anatomia endodontică şi cavitatea de acces la nivelul

arcadei inferioare

CAPITOLUL VI Metode moderne de investigare a anatomiei

endodontice

BIBLIOGRAFIE

3

INTRODUCERE

Factorul cheie în dezvoltarea inflamaţiei pulpare şi a parodontitelor apicale îl constituie prezenţa

bacteriilor în canalul radicular. Este larg acceptat că bacteriile şi/sau produşii lor sunt factorii

etiologici principali în iniţierea şi progresia acestor boli.

De aceea, dezideratul principal al tratamentului canalului radicular este reprezentat de

eliminarea bacteriilor şi a substraturilor lor din sistemul pulpar canalar prin:

îndepărtarea pulpei necrotice şi a debriurilor tisulare,

îndepărtarea pulpei inflamate şi

în unele cazuri de elecţie, îndepărtarea ţesutului pulpar sănătos.

Terapia endodontică modernă pune din ce în ce mai multă importanţă pe complexitatea

anatomică a sistemului canalar radicular, fapt care a condus la dezvoltarea unor noi tehnici,

instrumente şi materiale care permit clinicianului să atingă obiectivele biologice ale

tratamentului radicular.

Acestea sunt:

Îndepărtarea tuturor ţesuturilor, bacteriilor, produşilor lor şi a substraturilor de la nivelul

sistemului canalar.

Prepararea canalului radicular într-o anumită formă (conică, ce respectă forma anatomică

a canalului radicular) cu scopul de a facilita plasarea unei obturaţii endodontice.

Obturarea canalului radicular corect preparat şi aseptizat, asociată cu o restaurare

coronară adecvată şi rezistentă în timp.

Toate acestea fac ca astăzi triada endodontică tradiţională curăţire, preparare, obturare

(cleaning, shaping, filling) să fie astăzi reformulată; ţinând cont că obiectivul principal al

tratamentului endodontic îl constituie eliminarea microorganismelor dintr-un sistem canalar

complex, conceptul actual mai potrivit este preparare pentru a facilita curăţirea şi obturarea

(shaping to facilitate cleaning and filling).

4

Succesul terapiei endodontice este condiţionat, deci, în mod esenţial, de trei factori:

Curăţire şi preparare

Dezinfecţie

Obturare tridimensională a sistemului complex endodontic.

Este imposibil să preconizăm care din cei trei factori are importanţa fundamentală în a

asigura succesul pe termen lung al terapiei endodontice, însă este evident că prima etapă,

curăţirea minuţioasă a canalului radicular este condiţia esenţială a succesului următorilor doi

factori.

5

Nici unul dintre aceşti paşi nu se poate realiza corect dacă nu este cunoscută şi recunoscută

clinic şi radiografic complexitatea anatomiei endodontice şi dacă aceste etape nu sunt precedate

de o etapă preliminară, prepararea cavităţii coronare de acces CORECTE. Aceasta va permite

identificarea şi localizarea tuturor canalelor radiculare, precum şi curăţirea, prepararea,

dezinfecţia şi obturaţia tridimensională a sistemului canalar radicular. Greşelile în prepararea

acestei cavităţi ca poziţie, adâncime şi extindere sunt cauze ale posibilelor eşecuri ale terapiei

endodontice şi ele ne vor urmări pe tot parcursul tratamentului endodontic, deoarece împiedică

efectuarea corectă şi completă a tuturor etapelor enunţate anterior.

6

CAPITOLUL I

CERINŢELE CAVITĂŢII DE ACCES

O cavitate de acces corect preparată trebuie să aibă o adîncime, extindere şi poziţie corectă, astfel

încât sa permită:

1. îndepărtarea în totalitate a conţinutului camerei pulpare prin îndepărtarea completă a

tavanului acesteia; aceasta poate fi confirmată prin utilizarea sondei endodontice.

7

2. vizualizarea directă şi completă a podelei camerei pulpare şi a deschiderilor canalelor

radiculare (orificii canalare) pe podea. Aceasta se aplică în special la dinţii posteriori,

unde pe podeaua camerei pulpare există frecvent şanţuri naturale de culoare mai închisă,

la capătul cărora se găsesc orificiile canalelor radiculare.

Deseori pentru a obţine acest deziderat este necesară modificarea uşoară a formei cavităţii

de acces, obţinând aşa numita formă de convenienţă. Pentru a facilita accesul la canalele

radiculare, în special la molari şi la pacienţii cu deschiderea limitată a cavităţii bucale,

este necesară înclinarea uşoară spre anterior a pereţilor cavităţii de acces. Şi în această

etapă este utilă folosirea sondei endodontice, care poate preciza şi eventuala înclinaţie

existentă între canalele radiculare şi podeaua camerei pulpare. Extensia cavităţii de acces

se realizează întotdeauna în sens opus curburilor existente ale canalului radicular.

8

3. introducerea instrumentelor endodontice în orificiile canalelor radiculare este deseori

ghidată de şanţurile existente pe podeaua camerei pulpare; deseori aceasta este convexă şi

formează unghiuri ascuţite cu pereţii camerei pulpare.

Dacă accesul a fost corect preparat şi podeaua camerei pulpare nu a fost modificată sub

acţiunea instrumentarului rotativ, instrumentele de canal vor putea penetra cu uşurinţă,

fără a întâmpina vreun obstacol.

9

4. accesul direct la treimea apicală a canalului atât instrumentelor de preparare, manuale sau

rotative, cât şi celor de obturare, fără a exista interferenţe la nivel coronar; astfel, în

cursul preparării radiculare instrumentele endodontice nu trebuie să atingă pereţii camerei

pulpare. O cavitate de acces mult prea îngustă implică acţiunea instrumentarului doar pe

un singur perete canalar, ceilalţi rămânând nelucraţi, fapt care va determina deformări ale

foramenului apical. De asemenea, acţionarea instrumentelor cu o forţă prea mare pentru a

depăşi acest obstacol al cavităţii de acces poate determina fractura lor. Dacă aceste

inconveniente sunt constatate în timpul preparării canalului, cavitatea de acces poate fi

modificată.

Pentru a evita pătrunderea fragmentelor de dentină, amalgam sau resturi de alte materiale

de restaurare în canalele deja preparate, se indică plasarea peste ele a unei bulete de vată,

bucăţi de burete sau gutapercă termoplasticizată.

10

5. plasarea restaurarării coronare provizorii, asigurând suport pentru aceasta.

Pentru ca restaurarea coronară plasată deasupra unei medicaţii interimare plasate în canal

să nu se prăbuşească în camera pulpară, forma cavităţii de acces trebuie să fie uşor

divergentă spre ocluzal, însă fără a reduce şi slăbi excesiv din structura din structura

dentară restantă. De aceea, această lărgire nu trebuie să pornească de la nivelul podelei

cavităţii, ci se referă doar la partea coronară a accesului, acolo unde cimentul de

restaurare provizorie va fi plasat. Dacă pereţii cavităţii de acces sunt paraleli, sau mai rău,

convergenţi spre ocluzal, restaurarea provizorie se va prăbuşi în camera pulpară,

favorizând recontaminarea spaţiului endodontic odata curăţit şi dezinfectat cu

microorganisme de la nivelul cavităţii endodontice. De aceea, cavitatea de acces va avea

întotdeauna o formă divergentă spre ocluzal, total opusă cavităţilor de clasa I din

odontoterapie, care sunt convergente spre ocluzal.

6. cavitatea de acces trebuie să aibă întotdeauna patru pereţi care o mărginesc cavitatea de

acces pentru a permite corecta plasare a digăi şi a clamelor acesteia, menţinerea soluţiilor

irigante în camera pulpară, care funcţionează ca rezervor pentru irigant, posibilitatea de a

avea repere stabile pe tot parcursul tratamentului endodontic pentru stoperele plasate pe

instrumentarul endodontic, precum şi introducerea medicaţiei temporare, fără a afecta

papila interdentară.

7. cavitatea de acces trebuie să îndepărteze în totalitate caria, restaurările vechi şi

necorespunzătoare, să reducă pereţii de smalţ fragili şi nesusţinuţi, pentru a preveni

fractura prematură a dintelui.

11

12

Atunci când creăm cavitatea de acces, întotdeauna situată pe faţa linguală sau ocluzală a

dinţilor, trebuie să ţinem cont nu numai de poziţia orificiilor canalelor radiculare pe podeaua

camerei pulpare, dar şi de poziţia şi orientarea foramenului apical pentru fiecare dinte în parte.

Crearea accesului pentru prepararea canalelor curbe implică lărgirea cavităţii de acces în partea

opusă curburii canalului, pentru ca acul să aibă acces în linie dreaptă la treimea apicală a

canalului radicular.

Forma cavităţii de acces este total opusă celei a unei cavităţi preparate în scopul plasării unei

restaurări coronare, deoarece ea trebuie să asigure descoperirea pulpei dintelui şi eliminarea

întregului tavan al camerei pulpare, care va asigura accesul rectiliniu la foramenele apicale.

Cavitatea de acces nu va avea o formă predeterminată, forma ei depinzând de anatomia fiecărui

dinte în parte: ea poate fi triunghiulară, eliptică sau trapezoidală, şi mai mult, forma cavităţii de

acces se poate modifica în funcţie de circumstanţele ivite chiar şi în timpul tratamentului

radicular. De aceea, anatomia dintelui trebuie cunoscută în amănunţime şi trebuie verificată cu

ajutorul radiografiei preoperatorii. Atunci când întâmpinăm dificultăţi în reperarea canalelor

radiculare, este util să creăm cavitatea de acces fără a izola cu diga, urmând ca după evidenţierea

lor să plasăm diga şi să efectuăm tot tratamentul cu ea.

13

CAPITOLUL II

REGULI GENERALE DE PREPARARE A CAVITĂŢII DE ACCES

1. În crearea cavităţii de acces trebuie avută în minte nu numai poziţia orificiilor canalelor

pe podeaua cavităţii, dar şi direcţia curburilor rădăcinii. Curbura spre distal şi lingual a

canalului MV implică extinderea cavităţii de acees spre mezial şi vestibular (întotdeauna

anticurbură).

2. Forma cavităţii de acces diferă de cavităţile din odontoterapie, ea este divergentă spre

ocluzal, pentru a îndepărta tavanul camerei pulpare, pulpa în totalitate şi a permite

accesul direct la foramenul apical.

14

3. Forma cavităţii de acces este dictată strict de morfologia endodontică, de geometria

podelei camerei pulpare, de numărul şi poziţia canalelor radiculare, de curburile acestora,

şi nu de endodontist.

Pentru dinţii frontali superiori si inferiori, cavitatea de acces se realizează în centrul feţei

linguale. Conturul cavităţii de acces este unul triunghiular sau ovalar, va cuprinde cingulumul si

se va extinde 2-3 mm spre marginea incizala. Extinderea spre marginea incizală este necesară

pentru a crea accesul la coarnele pulpare şi a îndepărta în totalitate pulpa, pentru a avea acces la

terminaţia apicală a canalului radicular, chiar dacă foramenele sunt situate excentric, şi pentru a

depista eventualele canale suplimentare, atunci când ele există. Peretii cavităţii de acces vor fi

divergenţi spre exterior.

Prepararea cavităţii de acces la premolarii superiori şi inferiori este situată în centrul feţei

ocluzale, iar conturul cavitatii de acces este oval; atunci când există trei canale radiculare,

cavitatea de acces va avea formă triunghiulară.

15

Punctul de electie al molarilor superiori si inferiori este situat la nivelul centrului fetei ocluzale.

În cazul molarilor superiori, proiecţia camerei pulpare este de formă triunghiulară, cu localizare

centrală si usor mezială, pe suprafata ocluzala a molarului. Orificiile canalelor radiculare sunt

dispuse triunghiular, două vestibulare si unul palatinal. Însă aproximativ 90% din primii molari

superiori prezinta un al patrulea canal la nivelul rădăcinii MV.

În cazul molarilor inferiori, proiecţia camerei pulpare este de formă trapezoidală. Majoritatea

molarilor inferiori prezinta trei canale, orificiile lor fiind dispuse triunghiular (D, MV,ML).

16

CAPITOLUL III

ETAPELE PREPARĂRII CAVITĂŢII DE ACCES

Cele trei etape de preparare a cavităţii de acces sunt:

1. Etapa de penetrare

2. Etapa de lărgire

3. Etapa de finisare

1. Etapa de penetrare

Este realizată cu ajutorul unei freze globulare diamantate montată la piesa de mână cu

turaţie înaltă (turbină). Obiectivul acestei etape este de a penetra canera pulpară prin

perforarea tavanului ei cu ajutorul frezei. Dacă camera pulpară este suficient de largă, atunci

când se perforează tavanul camerei pulpare există o senzaţie de cădere în gol.

În cazul existenţei unei camere pulpare calcificate, senzaţia de cădere în gol va însemna

în mod cert producerea unei perforaţii.

Deschiderea camerei pulpare este indicat să se facă din dreptul celui mai larg corn pulpar,

şi de preferat cu frezele diamantate celor de tungsten. Diametrul ales pentru freza de

deschidere a camerei pulpare depinde de diametrul dintelui de tratat. Pe măsură ce freza

penetrează prin smalţ şi dentină pentru a ajunge la tavanul camerei pulpare, ea se va mişca

simultan circumferenţial, pentru a da cavităţii de acces o formă similară celei a cavităţii

finale. Forma cavităţii trebuie să fie uşor divergentă spre exterior.

Etapa de penetrare se termină în momentul în care freza a perforat tavanul camerei

pulpare şi a penetrat în aceasta.

2. Etapa de lărgire

17

Se realizează cu o freză globulară montată la piesa de mână cu turaţie redusă. Diametrul

acestei freze trebuie să fie uşor mai mic faţă de cel al frezei iniţiale, iar mânerul ei trebuie să

fie mai lung, pentru a îmbunătăţi penetrarea şi vizibilitatea. Cavitatea creată în prima etapă

este accesată şi acţiunea frezei este de scoatere, dinspre interior spre exterior, cu freza turată

în momentul scoaterii din camera pulpară, executând o mişcare de pensulare. În acest mod,

toată dentina restantă din cursul etapei precedente pe tavanul camerei pulpare este

îndepărtată. În cursul acestei etape, forma cavităţii de acces începe să fie definitivată , urmând

ca ea să fie finalizată în cursul celei de a treia etape de preparare.

3. Etapa de finisare şi netezire

Este realizată cu scopul de a netezi pereţii cavităţii create în primele două etape, astfel

încât la sondare să nu poată fi decelată nici o diferenţă între pereţii cavităţii de acces şi cei ai

camerei pulpare. Ca instrumentar este recomandată o freză diamantată inactivă la vârf, aşa

numita freză Butt, montată la piesa de mână cu turaţie mare. Aceeaşi freză este utilizată şi

pentru a realiza uşoara înclinare a pereţilor cavităţii gata preparate spre exterior, fără a

modifica anatomia podelei camerei pulpare.

18

CAPITOLUL IV

Anatomia endodontică şi cavitatea de acces la nivelul arcadei

superioare

1. Incisivii centrali superiori

Cavitatea de acces se realizează pe faţa palatinală a dintelui, cu freza globulară potrivită

ca dimensiune feţei dintelui, ţinută perpendicular pe suprafaţa ei, având întotdeauna ca punct

de pornire cingulum-ul, şi se extinde spre incizal, paralel cu crestele marginale de smalţ

meziale şi distale, fără însă a le submina. După penetrare, forma cavităţii trebuie modificată,

pentru a îndepărta cele două triunghiuri de substanţă dură dentară ce au rămas deasupra şi

dedesubtul cavităţii de acces create în prima fază, şi care interferă cu introducerea

instrumentarului endodontic.

Triunghiul 1 este plasat mai spre coronar, este constituit în principal din smalţ şi se

îndepărtează cu aceeaşi freză cu care s-a realizat penetrarea, însă cu altă angulaţie şi mod de

acţiune. Freza este ţinută aproape paralel cu faţa palatinală a dintelui, şi în mişcarea ei de

19

scoatere spre exterior va agăţa şi smalţul restant. În acelaşi timp este indicată o uşoară

mişcare mezio-distală, cu scopul de a îndepărta întreg tavanul camerei pulpare corespunzător

coarnelor pulpare. Triunghiul 2 este plasat mai spre apical şi este constituit aproape în

totalitate din dentină. Îndepărtarea sa se face cu ajutorul unei freze globulare mici, cu gât

lung, montată la piesa de mână cu turaţie joasă, care se introduce prin cavitatea de acces

creată, se aplică pe peretele palatinal al acesteia, apical de triunghiul de dentină, şi este

activată la scoaterea din cavitate, pentru a antrena prin acţiunea ei şi puntea de dentină

restantă. Finisarea cavităţii de acces rezultate se face cu o freză diamantată globulară lungă şi

subţire, obligatoriu sub răcire cu apă.

Triunghiul 1

Triunghiul 2

Cavitatea de acces rezultată are astfel o formă triunghiulară rotunjită, care respectă întru

totul anatomia camerei pulpare, cu cele două coarne pulpare, unul mezial şi altul distal. Ea va

permite accesul direct în linie dreaptă al instrumentelor de canal la treimea apicală a acestuia,

fără a fi nevoiţi să extindem deschiderea până la nivelul marginii incizale. Acolo unde este

necesar, şi mai ales la dinţii ce vor fi utilizaţi în scop protetic, cavitatea de acces se va extinde

şi incizal, pentru a permite proteticianului să plaseze un dispozitiv intraradicular.

20

21

22

Există două situaţii clinice care impun implicarea marginii incizale în cavitatea de acces,

şi anume dinţii abrazaţi şi dinţii fracturaţi. Cu cât dinţii sunt mai abrazaţi şi marginea incizală

se transformă într-o adevărată faţă, cavitatea de acces se va realiza pe la acest nivel.

23

În cea mai mare parte a situaţiilor clinice există un singur canal radicular în incisivul

central superior, rareori el se poate divide în două canale foarte subţiri în apropierea apexului

(tipul IV Weine). În schimb este mare prevalenţa situaţiilor clinice în care din canalul

radicular pornesc la diferite nivele canale laterale; cel mai frecvent există un canal lateral

care porneşte spre mezial, în unghi de 90º cam la jumătatea înălţimii canalului radicular

principal. Radiografic, rădăcina poate prezenta o uşoară curbură meziodistală sau

bucolinguală.

24

2. Incisivii laterali superiori

Cavitatea de acces este similară cu cea a centralului superior, însă forma ei este mai

ovoidă şi nu triunghiulară deoarece cele două coarne pulpare sunt fie foarte apropiate, fie

există un singur corn pulpar. Rareori există un canal radicular care se bifurcă în treimea

apicală în două canale distincte, cu apexuri independente (tipul IV Weine). Foarte des, deşi

de multe ori greu sesizabil radiografic, acest canal prezintă o curbură distală sau palatinală a

treimii apicale a rădăcinii.

25

Prezenţa acestei curburi palatinale explică de ce leziunile endodontice cu origine la

nivelul incisivului lateral superior se exprimă deseori palatinal. Toate acestea explică de ce,

fără existenţa unui acces în linie dreaptă la treimea apicală a canalului riscul eşecului terapiei

endodontice este extrem de ridicat. De aceea este indicată extinderea cavităţii de acces până

la nivelul marginii incizale şi reconstrucţia protetică a dintelui.

26

3. Caninii superiori

Caninul superior este cel mai lung dinte de pe arcada superioare şi extrem de important

din punct de vedere ocluzal. Cavitatea de acces se realizează pe faţa palatinală a acestui

dinte, la jumătatea înălţimii ei, şi este asemănătoare cu cea a incisivului lateral superior.

Camera pulpară este ovoidă şi prezintă un singur corn pulpar, de aceea cavitatea de acces

este de formă ovală, cu diametrul cel mai mare situat în sens apico-coronar. Şi la acest dinte,

dacă este abrazat sau fracturat, suprafaţa incizală este implicată în cavitatea de acces.

27

Canalul radicular este în general drept şi lung, de a aceea implică folosirea acelor cu

lungime de 31 mm. În porţiunea apicală canalul poate prezenta o curbură în orice direcţie sau

curburi multiplanare, ce fac dificilă negocierea şi prepararea. Mai puţin frecvent decât la

incisivii superiori, canalul radicular principal al caninului poate prezenta canale laterale, şi

foarte rar clinicianul poate depista prezenţa în rădăcină a două canale radiculare.

28

4. Premolarii unu superiori

Camera pulpară a premolarului unu superior este orientată în sens vestibulolingual, şi

prezintă în marea majoritate a cazurilor două coarne pulpare, şi respectiv două canale

radiculare. Astfel, cavitatea de acces va fi mai extinsă în sens vestibulolingual, şi nu

meziodistal, aşa cum este cavitatea ocluzală preparată pe acest dinte. Cele două coarne

pulpare sunt situate chiar între vârfurile celor doi cuspizi, iar orificiile canalelor radiculare şi

mai în interiorul coarnelor pulpare, de aceea cavitatea de acces nu trebuie să sacrifice în

totalitate relieful celor doi cuspizi ocluzali. Cavitatea de acces se începe penetrând chiar în

mijlocul şanţului central intercuspidian, însă se are în vedere faptul că jumătatea mezială a

coroanei dintelui este mai mare decât cea distală, fapt ce se reflectă şi în anatomia camerei

pulpare. Penetrarea în camera pulpară se realizează cu o freză globulară diamantată ţinută

perpendicular pe suprafaţa ocluzală a dintelui, paralel cu axul său lung. Pe măsură ce se

realizează penetrarea, freza se mişcă simultan şi în sens vestibulolingual, pentru a schiţa şi

conturul ocluzal al viitoarei cavităţi de acces. Aceasta nu va avea formă de tunel, ci mai mult

de pâlnie, de aceea frezei i se va imprima o mişcare helicoidală.

29

Odată ce camera pulpară este penetrată, se va folosi cu mişcări de scoatere o freză

globulară la turaţie redusă, pentru a îndepărta insulele de dentină rămase după penetrare.

Cavitatea de acces se finisează şi se netezeşte cu o freză diamantată cu vârf inactiv, iar

forma finală a cavităţii ocluzale este ovoidală, cu diametrul mare orientat în sens

vestibulolingual. De obicei cavitatea preparată nu implică şi vârfurile celor doi cuspizi,

aceasta depinzând însă de gradul de divergenţă a celor două rădăcini, şi respectiv a celor

două canale. Cu cât rădăcinile sunt mai divergente, cu atât gradul de implicare a celor doi

cuspizi este mai mic, şi cu cât rădăcinile sunt mai paralele, cu atât cavitatea de acces va fi

mai extinsă la nivelul celor doi cuspizi.

Cele două canale radiculare, unite frecvent printr-un şanţ superficial, pot fi identificate

prin examinare atentă a podelei camerei pulpare.

30

Anatomia premolarului unu superior variază foarte mult; deseori la aceşti dinţi poate fi

întâlnită curbura în baionetă a treimii apicale a rădăcinii. Cel mai frecvent el prezintă două

31

canale, de obicei de aceeaşi lungime în două rădăcini distincte, dar poate prezenta şi o

singură rădăcină cu două canale care se deschid prin foramene diferite, şi care pot comunica

între ele la nivelul treimii medii.

Rar el poate prezenta chiar un singur canal de formă eliptică situat într-o singură

rădăcină, şi şi mai rar, poate prezenta trei rădăcini ce conţin trei canale radiculare, care se

deschid fiecare prin apexuri independente. În acest ultim caz premolarul unu superior are

morfologie de molar, cu un canal larg situat palatinal şi două canale vestibulare mai înguste,

situate unul mezial şi altul distal. Într-o astfel de situaţie, cavitatea de acces va avea o formă

modificată, asemănătoare unui T, prezentând o extensie meziodistală în porţiunea vestibulară

a cavităţii de acces. Dacă cele trei rădăcini sunt divergente, radiografia preoperatorie va

permite evidenţierea lor. Dacă rădăcinile sunt foarte apropiate sau chiar fuzionate,

evidenţierea lor nu se poate face preoperator radiografic, ci numai intraoperator. Suspiciunea

existenţei celor două canale radiculare poate fi dată de identificarea a două orificii canalare

pe podeaua camerei pulpare; în cazul în care ele nu pot fi vizualizate, identificarea lor se

face în funcţie de orientarea sondei endodontice în momentul sondării lor, sau după direcţia

pe care o are primul dintre cele două canale radiculare după negociere şi efectuarea unei

radiografii intraoperatorii. Dacă pe radiografia intraoperatorie canalul vestibular identificat

are o poziţie excentrică, este clar că suspicionăm prezenţa unui al doilea canal radicular

vestibular, plasat în direcţia opusă primului.

32

33

5. Premolarii doi superiori

Premolarul doi superior prezintă în 60% din cazuri o singură rădăcină cu un singur canal

radicular, de formă ovoidă, situat central. Cavitatea de acces se realizează în aceeaşi manieră

ca şi la premolarul unu superior. Uneori, canalul poate avea formă de fisură, de aceea în acest

caz se va prepara ca şi cum ar exista două canale, deşi în mod cert este vorba numai de unul

singur.

Premolarul doi superior poate avea şi două canale radiculare ce se pot deschide printr-un

foramen comun sau pot prezenta foramene separate, canalele fiind în această situaţie

interconectate. Evidenţierea unui singur canal radicular, poziţionat excentric la nivelul

cavităţii de acces create ne indică existenţa unui cel de-al doilea canal, situat în direcţie opusă

primului.

34

35

O altă configuraţie posibilă pentru premolarul doi superior este prezenţa unui singur canal

radicular, care se bifurcă însă în două la nivelul treimii apicale, ceea ce ridică dificultăţi în

tratamentul endodontic şi poate duce la eşecuri în cazul în care nu au fost tratate ambele

canale. Prevalenţa existenţei unor canale laterale este destul de mare la acest dinte.

O situaţie destul de rar întâlnită, însă posibilă, este cea a existenţei a trei canale în trei

rădăcini separate, asemănător molarilor. Această situaţie este mai frecventă în cazul

premolarului doi superior faţă de primul premolar superior. Această morfologie este

simetrică, în sensul că depistarea ei la nivelul unuia dintre premolari implică controlul ei şi în

premolarul contralateral. De asemenea, premolarul secund poate prezenta curbura în baionetă

a rădăcinii.

6. Molarii unu superiori

Molarul prim superior este în general dintele cel mai frecvent implicat în terapia

endodontică, şi datorită complexităţii sale morfologice este poate şi cel mai dificil de tratat

endodontic dinte, de aceea în multe cazuri poate duce la eşecuri.

În cele mai multe cazuri molarul unu superior prezintă trei rădăcini, fiecare cu canale

independente. Rădăcina palatinală este cea mai lungă şi rotundă pe secţiune, şi deseori este

curbată spre vestibular, această curbură fiind dificil de evidenţiat radiografic. Mai mult, la

nivel apical această curbură poate fi acompaniată de una secundară, opusă, şi de aceea din

36

puncte de vedere clinic ea trebuie întotdeauna să fie considerată curbă, până nu se dovedeşte

a fi altfel. Orificiul canalului palatinal este localizat sub cuspidul meziopalatinal, şi în mod

frecvent rădăcina poate conţine şi canale laterale. Rar există şi două canale în rădăcina

palatinală, însă pot exista şi două rădăcini palatinale distincte, fiecare cu câte un canal

radicular, poziţionate una mezial şi una distal.

Rădăcina distovestibulară este puţin mai scută decât cea palatinală, însă pe secţiune este

tot rotundă. În general această rrădăcină este dreaptă, dar poate prezenta şi ea o curbură spre

mezial sau spre distal. Cel mai frecvent, această rădăcină conţine un singur canal radicular,

care nu se află în relaţie directă cu cuspidul distovestibular, ci este plasată uşor mai spre

palatinal. Există şi rădăcini distovestibulare cu două canale radiculare, cel de-al doilea fiind

plasat spre palatinal (canal distopalatinal).

Rădăcina meziovestibulară este de lungime apropiată celei distovestibulare, însă este

turtită în sens meziodistal şi întotdeauna curbă spre distal,

37

Procentajul în care în rădăcina meziovestibulară există două canale radiculare variază

foarte mult, însă tehnologia modernă şi mai ales utilizarea microscopului operator şi a

sondelor ultrasonice au permis evidenţierea din ce în ce mai frecventă a celui de-al doilea

canal în rădăcina meziovestibulară, astfel că astăzi când tratăm un molar unu superior pornim

de la început cu premiza existenţei în această rădăcină a două canale distincte. Clinicianul

trebuie să fie convins că există două canale în rădăcina meziovestibulară în 100% din cazuri,

şi de aceea acest dinte trebuie considerat ca având întotdeauna 4 canale radiculare.

Cel de-al doilea canal al rădăcinii meziovestibulare (MV), canalul MV2 este descoperit

întotdeauna pe şanţul ce uneşte canalul meziovestibular de cel palatinal, situat la o distanţă

variabilă faţă de acesta din urmă, de aceea el ar fi mai corect denumit canal meziopalatinal.

Localizarea sa se poate face cu o sondă endodontică, pe şanţul descris anterior, acolo unde

există o mică depresiune şi sonda agaţă în acel loc. Deseori acest canal nu poate fi penetrat de

vârful sondei endodontice, deoarece aceasta întâlneşte peretele mezial al camerei pulpare,

care formează un unghi ascuţit cu podeaua camerei pulpare, şi care împiedică astfel atât

vizualizarea cât şi detectarea acestui canal.

Peretele mezial al camerei pulpare prezintă acest balcon de dentină, care deseori ascunde

orificiul subiacent al canalului MV2. Datorită acestui unghi, canalul MV2 este dificil de

reperat şi negociat. În primii 1-3 mm, canalul radicular este angulat puternic în direcţie

mezială, şi de aceea vârful acului se va opri în peretele mezial, şi nu progresează mai mult de

câţiva mm în direcţie apicală. De aceea, înainte de a prepara canalul MV2 este importantă

desfiinţarea acestui prag dentinar, pentru a deschide unghiul şi a avea acces în linie dreaptă la

38

canalul radicular propriu-zis. Pentru aceasta sunt indicate vârfurile speciale ultrasonice de

tipul CPR sau ProUltra, dar pot fi utilizate şi acele de mînă. Este indicat ca reperarea şi

negocierea celui de-al doilea canal meziovestibular să se facă după ce canalul MV1 a fost

complet preparat şi este gata de obturare. Deseori, folosirea unei soluţii revelatoare, chiar

albastru de metilen 1% în soluţie poate servi la evidenţierea orificiului canalului MV2, prin

penetrarea colorantului în acest orificiu. Camera pulpară este permanent irigată cu hipoclorit

de sodiu, iar penetrarea sa la nivelul resturilor organice poate crea efervescenţă, evidenţiind

astfel canalul radicular. EDTA 17% va îndepărta smear layer-ul, iar apoi se irigă cu alcool

pur şi se usucă cu jetul de aer.

Este utilă efectuarea de radiografii multiple cu angulaţii diferite, atât preoperator, cât şi

intraoperator.

Deseori cele două canale meziovestibulare nu au foramene separate, ci se reunesc şi se

deschid la nivelul unui foramen comun. Obturarea canalului MV1 va determina sigilarea

acestui foramen comun, în cel de-al doilea canal va fi condensat apoi un con de gutapercă

care se va termina la nivelul conului inserat în canalul MV1. Introducerea acelor în porţiunea

comună a celor două canale meziovestibulare pornind din canalul MV2 poate determina

fractura acelor, mai ales dacă ele se întâlnesc într-un unghi de 90º.

Rareori sunt descrise cazuri în care în rădăcina MV există şi trei canale radiculare.

Majoritatea autorilor descriu cavitatea de acces la nivelul molarului unu superior ca

având formă triunghiulară. Deoarece într-o secţiune prin porţiunea cervicală a coroanei

camera pulpară a acestui molar are forma unui patrulater cu laturi inegale, şi deoarece

endodonţia modernă consideră că în 100% din cazuri acest molar prezintă 4 canale

radiculare, cavitatea de acces endodontic a molarului unu superior va avea formă de

patrulater, cu unghiurile rotunjite. Cea mai scurtă latură a patrulaterului este cea palatinală,

urmând în ordine cea vestibulară, care este uşor înclinată spre palatinal datorită poziţionării

spre palatinal a canalului distovestibular, cea distală şi cea mezială, cea mai lungă. Poziţia

podelei camerei pulpare este în general chiar în centrul coroanei.

39

40

Prepararea cavităţii de acces începe la nivelul fosetei centrale, cu o freză globulară

diamantată, montată la turbină. Este înclinată spre cornul pulpar care radiografic pare cel

mai mare, în general spre cel palatinal. Cu o freză globulară cu gât lung montată la piesa cu

turaţie joasă este îndepărtată dentina rămasă la nivelul tavanului camerei pulpare, cu o

mişcare dinspre interior spre exterior. O freză diamantată inactivă la vârf va fi utilizată în

finisarea şi netezirea pereţilor cavităţii de acces. Localizarea canalelor radiculare începe în

general cu canalul palatinal, cel mai larg şi mai drept şi ca urmare cel mai uşor de preparat.

7. Molarii doi superiori

Anatomia molarului doi maxilar este asemănătoare cu cea a primului, de aceea şi accesul

la camera pulpară are o formă asemănătoare. Acest molar este însă mai mic, mai turtit în sens

meziodistal, şi prezintă mai puţin frecvent decât primul două canale în rădăcina

meziovestibulară. Uneori poate avea trei rădăcini fuzionate sau chiar o singură rădăcină în

care se găseşte un singur canal radicular larg, ce porneşte de pe podeaua camerei pulpare şi

se termină la apex. De asemenea poate avea o singură rădăcină cu două canale radiculare,

unul vestibular şi altul palatinal, sau două rădăcini, fiecare cu câte un canal radicular.

În comparaţie cu primul molar superior, camera pulpară a celui de-al doilea molar este

turtită în sens meziodistal, deoarece poziţia orificiului canalului distovestibular este mult mai

spre palatinal, uneori chiar pe linia ce uneşte canalul MV cu cel palatinal. Dacă unim

orificiile canalelor radiculare cu linii, pe podeaua camerei pulpare ar rezulta un triunghi cu

un unghi obtuz corespunzător canalului distovestibular. Acest triunghi poate fi atât de turtit,

încât practic cele trei canale sunt situate pe o singură linie.

41

42

43

8. Molarii trei superiori

Pierderea precoce de pe arcadă a molarului unu sau doi superior fac ca molarul trei să fie

în unele cazuri de importanţă strategică, de aceea tratamentul său endodontic devine cu atât

mai important. Examinarea radiologică atentă preliminară oricărui tratament endodontic va

oferi noţiuni asupra anatomiei rădăcinilor acestui dinte, ţinând cont că variaţiile morfologice

la acest dinte sunt din cele mai frecvente şi bizare.

Cavitatea de acces se va realiza întocmai ca la ceilalţi molari, însă pe măsură ce ne

îndreptăm spre zona distală a arcadei maxilare, laturile triunghiului se îngustează, cele trei

canale putând fi poziţionate pe o linie. Există şi situaţii clinice când sunt unul, două sau chiar

patru canale radiculare, însă cel mai frecvent acest molar prezintă trei canale radiculare.

44

45

CAPITOLUL V

Anatomia endodontică şi cavitatea de acces la nivelul arcadei

inferioare

1. Incisivii centrali inferiori

Pe o scară gradată de dificultate în realizarea tratamentului endodontic, Weine plasează

incisivul central inferior imediat dupa molarii si premolarii inferiori cu mai mult de un canal.

Dificultăţile ridicate de acest dinte sunt legate de ingustarea sa meziodistala, în comparaţie cu

lăţimea sa bucolinguală, ceea ce face dificilă lărgirea canalului în orice direcţie. Uneori, rădăcina

este curbata distal sau lingual si conţine de multe ori două canale.

Benjamin si Dawson au arătat că incisivul central inferior are 2 canale in 41,4% din cazuri si

cu foramenul independent in doar 1,3% din cazuri. Weine afirmă ca un singur canal in formă de

panglică (pişcot) este intalnit in 60% din cazuri, 2 canale care se unesc intr-un singur foramen in

35% din cazuri si doua canale complet independente in 5% din cazuri. Se poate concluziona ca

incisivul central inferior trebuie tot timpul considerat că prezintă 2 canale. La jumatatea

portiunii, de-a lungul radacinii, exista o concavitate pe ambele părţi, astfel că o largire excesivă

poate determina o perforaţie laterală a rădăcinii.

46

Cavitatea de acces este incepută cu o freză diamantată globulara, forma sa finala fiind

ovoidala sau eliptica. Trebuie avut grija sa se inlature complet triunghiul pentru a asigura o cale

de acces directă la nivelul canalul lingual, dacă acesta există. O cavitate de acces care este prea

limitata poate permite accesul la canalul vestibular dar va exclude o verificare adecvată si

modelarea canalului lingual. Astfel, o cavitate de acces potrivita trebuie să fie extinsă aproape de

la marginea incizala până la cingulum. In cazul dintilor fracturati sau abrazati, cavitatea implica

de asemenea marginile incizale.

2. Incisivii laterali inferiori

Incisivul lateral inferior este identic cu incisivul central inferior, singura diferenţă este ca

acesta este mai lung, de cele mai multe ori. De asemenea, poate avea două canale la nivelul

radacinii. Dacă pacientul are două canale la nivelul incisivului lateral drept, putem sa ne

aşteptam sa avem două canale şi în stânga. La fel si în cazul în care avem un singur canal

prezent la nivelul incisivului lateral dreapta, ne putem aştepta, la un singur canal în partea stânga.

47

3. Caninii inferiori

Caninul inferior prezintă o radacină care conţine un singur canal radicular în cele mai

multe cazuri. In 10% din cazuri pot exista doua canale care se unesc la nivelul apexului si rareori

(3%) intalnim doua canale care sunt complet independente. Rareori, dintele poate avea doua

radacini. Lungimea variaza, dar de cele mai multe ori este necesară folosirea unor instrumente de

30 mm.

Cavitatea de acces este ovoidala si trebuie extinsă buco-lingual astfel incât să permită

accesul in linie dreapta la canalul lingual, dacă acesta există.

La dintii abrazati, cavitatea de acces implica suprafata incizala. Daca abrazia este extinsă

la nivel cervical, cavitatea de acces poate fi realizată în totalitate dinspre vestibular.

48

49

4. Premolarii primi inferiori

Datorita varietatii sale anatomice, premolarul prim inferor reprezinta o provocare pentru

tratamentul endodontic. Conform unui studiu al lui Vertucci, un singur canal este gasit in 70%

din cazuri, doua canale unindu-se la nivelul aceluiasi foramen in 4% din cazuri, doua canale

independente in 1,5% din cazuri, un canal care se bifurca la nivelul apexului in doua ramuri in

24% din cazuri si doua canale separate in doua radacini independente in 0,5%.

Premolarul unu inferior poate avea 3 canale radiculare si o forma “C shaped” a canalului.

Realizarea unui tratament adecvat depinde de situatia anatomica, cel mai des intalnindu-se

prezenta unui singur canal care se va bifurca in treimea apicala a radacinii. Coroana

premolarului unu inferior este considerata o forma de tranzitie intre canin si al 2lea premolar.

Cuspizii dintelui sunt asimetrici, cuspidul vestibular fiind mult mai voluminos fata de cuspidul

lingual. Camera pulpara este ovoidala si cu o directie buco-linguala, se intinde aproape in

intregime sub cuspidul bucal. De aceea, cavitatea de acces este aproape în totalitate (90%)

localizată pe acest cuspid.

50

51

5. Premolarii secunzi inferiori

Cuspidul lingual al premolarului doi inferior este mai bine dezvoltat, astfel dintele este

mai simetric decat premolarul prim inferior. Vertucci a descris faptul ca acest dinte prezinta o

singura radacina, cu un singur canal ovoidal sau rotund in 97,5% din cazuri si un canal care se

bifurca la nivelul apexului in 2,5 % din cazuri. Exista cazuri in care canalul se poate trifurca. Alti

autori au descoperit ca rareori se pot intalni si alte situatii. Exista doua canale care se unesc într-

un singur foramen sau doua canale total separate in 4% din cazuri sau doua canale in radacini

separate.

Cavitatea de acces este ovoidala si orientata buco-lingual. Canalele laterale sunt frecvent

intalnite.

52

6. Molarii primi inferiori

Impreuna cu primul molar superior, molarul unu inferior necesita frecvent tratament

endodontic. In mod normal, dintele are 2 radacini separate, cu un canal rotund sau eliptic intr -o

radacina distala si 2 canale intr-o radacina meziala. In 90% din cazuri ele raman separate pana la

nivelul foramenului apical. In 10% din cazuri, ele rse pot uni, avand un foramen comun. Au fost

descrie mai multe variante:

- in 35% din cazuri sunt prezente 4 canale. Radacina distala contine 2 canale, unul situat

vestibular si celalalt este situal lingual.

- al 2lea canal distal este cateodata gasit intr-o radacina separata, in pozitia disto-linguala.

Este usor mai mic si mai mezial pozitionat decat radacina disto-vestibulara.

- uneori rădăcina meziala poate contine 3 canale radiculare. Acest canal în plus este situat

în mijlocul radacinii meziale şi poartă denumirea de canal mezial mijlociu.

- spre deosebire de aceasta situatie pot exista si cazuri cu 3 canale in radacina distal si 2 in

radacina meziala. Au fost descrise si cazuri cu 2 canale in radacina meziala si 3 canale in

3 radacini distale.

Frecvent, molarul prim inferior are 2 canale in radacina distala. Daca prezinta doar unul

singur, atunci el are forma ovoidală, elongat în sens vestibulo-oral. Trebuie tinut minte ca atunci

cand se creeaza cavitatea de acces, aceasta nu trebuie sa fie de formă triunghiulară, asa cum

sustin unii autori, ci mai degraba trapezoidala.

Forma cavităţii de acces nu trebuie niciodată aleasă de către medicul dentist, ci ea este

total dependentă de anatomia camerei pulpare şi de morfologia endodontică. De aceea, cavitatea

de acces nu trebuie sa aibă o formă predefinită.

Cavitatea de acces se face cu o freza diamantată globulară, montată la o piesă de mana la

turaţie mare. Freza se introduce la nivelul fosei centrale.

Odată ce cavitatea de acces a fost pregatită, canalul distal este usor de localizat, el fiind si

cel mai larg. De aceea, dacă apar dificultăţi în localizarea celorlalte canale este recomandat să se

inceapă cu prepararea canalului distal. Soluţiile de irigare ajută la identificarea celorlalte orificii.

53

54

Canalul mezio-vestibular se întinde sub cuspidul vestibular, astfel încât deseori este

necesar sa se indepărteze cuspidul pentru a putea localiza orificiul si a finaliza tratamentul. Este

de preferat sa se reconstituiască protetic un cuspid după un tratament endodontic bun, decat să

existe un cuspid intact deasupra unei erori endodontice, adică prezenţa unui canal netratat. Mai

mult, protectia cuspizilor prin acoperirea lor cu coroane este intotdeauna puternic recomandată la

molarii trataţi endodontic, dacă nu chiar obligatorie.

Canalul distal urmeaza de obicei o linie dreaptă cu exceptia porţiunii sale apicale, care

este frecvent orientată distal. Apexul formeaza împrejur un pendicul vascular care intre timp îşi

asumă o înclinaţie meziodistală.

E important de reţinut existenţa curburii canalului şi obligativitatea folosirii în negociere

şi preparare a instrumentelor precurbate. Folosirea unui instrument drept, inadecvat, de măsurare,

împiedicat de peretele extern al curburii să ajungă până la nivelul foamenului apical, va da falsa

impresie ca el vine în contact cu constricţia apicală ori cu joncţiunea cemeto-dentinară, ducând la

lungimi de lucru mai mici decât lungimea reală a canalului distal. Folosirea unui instrument mic

precurbat permite negocierea usoară a oricărei curburi apicale. Canalele rădăcinii meziale sunt

mai curbate, au o direcţie spre mezial imediat sub orificiu şi apoi spre distal în restul rădăcinii .

Introducerea unui instrument mai mare într-un canal şi a unuia mai mic intr-altul poate duce la

ruperea intrumentului mai mic.

55

56

57

7. Molarii secunzi inferiori

Variabilitatea anatomică a molarului secund inferior este mai mare decât cea a molarului

prim. În general, anatomia sa este foarte similară cu cea a primului molar, singura diferenţă este

că el este mai mic, mai simetric si are niste rădăcini mai puţin distanţate. De multe ori,

morfologia sa este mai ciudată, diferită faţă de cea normală, deoarece poate avea combinaţii

morfologice variate.

Prezintă de obiceu trei canale radiculare: un canal poate fi prezent în rădăcina distală, în

timp ce două canale independente sau două canale unite într-un singur foramen apical pot fi

situate în radacina mezială. În alte cazuri, radacina mezială poate avea un singur canal situat

central astfel încât dintele are un canal distal si un singur canal mezial. Pentru a ne asigura că

radacina mezială are un singur canal, este necesar sa verificăm poziţia orificiului sau podeaua

camerei pulpare printr-o examinare radiologică cu orientare diferită. Câteodată poate fi gasită o

perforaţie în partea linguală a cavităţii de acces, explicaţia fiind faptul că medicul dentist a căutat

canalul mezio-lingual, în timp ce radacina mezială avea un singur canal mezial.

Dintele poate avea trei canale, dar ele pot fi orientate neobişnuit. De exemplu, orificiul

canalului mezio-lingual poate fi găsit spre centrul podelei, mult mai aproape de canalul distal

decât de cel mezio-bucal. Poate exista o radacină mezială cu un singur canal, în timp ce rădăcina

distală poate conţine două canale care se unesc la nivelul apexului. În acest caz, dintele va avea

trei canale dar va apărea ca şi cum a fost rotit 180 de grade.

Dintele poate avea o singură radacină conţinând două canale: unul mezial si unul distal,

care sunt independente sau se unesc la nivelul apexului.

Molarul poate avea doar o singură rădăcină care conţine un singur canal radicular.

Destul de rar, molarul secund inferior poate avea 3 radacini cu 3 canale independente,

unul distal si două meziale sau 3 rădăcini cu 4 canale, unul disto-bucal, unul disto-lingual si

două canale meziale.

58

Molarul secund inferior în formă de C (C-shape)

A fost descris pentru prima dată de Cook si Cox în cazul molarul secund inferior dar

poate fi găsit şi în cazul molarului prim inferior. În loc să prezinte 3 orificii separate, cele 3

canale au unul singur orificiu comun, în formă de C (c-shape). Introducerea unui instrument în

porţiunea mezio-bucală determină o imagine radiologică neobisnuită, care poate conduce la

suspiciunea de perforatie; de fapt, este un canal mezio-vestibular care se poate uni cu distalul sau

cu canalul mezio-lingual. Tipul bizar de anatomie endodontică este uşor de explicat prin

examinarea unui dinte extras. Văzut din partea vestibulară, dintele pare să aibe o singură

radacină, pe când din partea linguală dintele demonstrează că are anatomia normală a unui molar

inferior: doua rădăcini, dintre care una mezială şi una distală, separate de un sept osos.

La momentul realizării obturaţiei, condensarea materialului din canalul distal poate

împinge sealerul si gutaperca in canalul mezio-bucal, de-a lungul legăturilor care iniţial nu au

fost detectate. Există posibilitatea să se realizeze cu o tehnică adecvată pregatirea individuală a

două canale, fără riscul de a le bloca.

59

Acest tip de comunicare dintre canalele mezio-bucal şi distal trebuie depistată într-o fază

incipientă, adică în timpul etapei de cleaning and shaping a unuia dintre cele două canale. Odată

ce un canal a fost pregătit, un con de gutapercă este plasat în el şi un instrument mic este introdus

in celălalt canal.

Cavitatea de acces a acestui dinte începe de la nivelul fosei centrale şi este realizată tot

pe baza regulilor folosite la primul molar. Din cauza unei uşoare angulaţii distale a rădăcinilor

există unul, două, trei sau patru canale radiculare. Cavitatea de acces poate fi rotundă spre

ovalară, triunghiulară sau patrulater. Protecţia cuspizilor prin acoperirea lor cu coroane este

recomandată.

8. Molarii trei inferiori

Molarul trei inferior necesita terapie endodontica din acelasi motiv ca si in cazul

molarului 3 superior. Prezinta cele mai variante radacini din punct de vedere morfologic care

corespund unui aspect normal al coroanei. Acest dinte poate fi tratat cu success prin cai

endodontice.

Aceeasi regula aplicata in cazul molarilor inferiori, se va aplica si in cazul cavitatii de

acces. Datorita inclinatiei distal ale radacinilor, tratamentul este mai usor decat s-ar crede la o

prima analiza a radiografiei.

60

CAPITOLUL VI

Metode moderne de investigare a anatomiei endodontice

Cunoaşterea şi recunoaşterea microanatomiei endodontice complexe este esenţială în

realizarea unui tratament endodontic corect. De morfologia endodontică complexă este cea care

determină în totalitate forma cavităţii de acces şi atitudinea medicului dentist, de la începutul

pâna la finalizarea tratamentului, în rezolvarea oricărui caz clinic. În afară de vizualizarea directă

a orificiilor canalelor radiculare ale unui dinte ce necesită tratament endodontic prin examinarea

atentă a podelei camerei pulpare sub microscopul operator endodontic, metodele radiologice sunt

singurele permit vizualizarea în ansamblu a întregii anatomii endodontice.

Radiografia

Radiografia este doar o metodă de investigare bidimensională a unui spaţiu care este

tridimensional, de aceea ea oferă doar parţial informaţii despre complexitatea acestuia. Imaginea

radiografică ne oferă informaţii despre numărul de rădăcini ale unui dinte, orientarea acestora,

apexul dintelui, prezenţa sau absenţa proceselor periapicale, largimea spaţiului periodontal,

adâncimea camerei pulpare, dar nu ne oferă detalii despre poziţia reală a foramenului apical,

numărul de canale, prezenţa canalelor suplimentare, laterale sau apicale, despre prezenţa

curburilor apicale şi direcţiile lor.

61

Metodele de evaluare tridimensională a anatomiei endodontice

Metodele de evaluare tridimensională permit depistarea şi reconstituirea tridimensională

a microanatomiei endodontice complexe şi a defectelor structurale de mici dimensiuni,

permitând localizarea lor şi evaluarea lor volumetrică.

Aceste metode moderne de investigare, dintre care unele pot fi aplicate la ora actuală in

vivo şi altele doar in vitro sunt: cone beam computer tomografia (cbCT), cone beam micro-CT

(µCT), tomografia optică coerentă (OCT) şi microscopia confocală (CM).

METODE DE EVALUARE

RADIOGRAFIC

CONE BEAM CT (CBCT)

MICRO CT (µCT)

OCT / CM

(tomografie optica coerenta)

( microscopie confocala)

Cone beam CT

Este o metodă de evaluare volumetrică care permite atât vizualizarea tridimensională a

structurilor dure dentare, prezenţa sau absenţa tratamentelor endodontice şi a proceselor

periapicale, cu posibilitatea descrierii şi măsurătorii lor amănunţite, cât şi a structurilor osoase,

atât la nivel maxilar cât şi mandibular.

62

63

Deşi este o metodă de investigaţie deosebit de utilizată în chirurgie şi implantologie,

cbCT nu este o metodă imagistică uzuală în endodonţie, pe de o parte datorită costului său

extrem de crescut, şi pe de altă parte datorită faptului că nici aceasta nu oferă 100% imaginea

complexă a morfologiei endodontice, nu poate depista toate canalele suplimentare sau laterale,

nu poate depista terminaţia apicală a rădăcinii la nivel foraminal şi de multe ori este inutilă în

examinarea direcţiilor curburilor mici, apicale sau a micro-defectelor structurale.

În schimb cbCT permite vizualizarea cu precizie a proceselor periapicale, a resorbţiei

osoase sau radiculare, oferind detalii care pe radiografia bidimensională în incidenţă normală

sunt chiar imposibil de sesizat.

64

Bibliografie

1. ABOU-RASS, M., FRANK, A.L., GLICK, D.H.: The anticurvature filing method to prepare the curved root canal. J. Am. Dent. Assoc. 101:792, 1980.

2. ACOSTA VIGOUROUX, S.A., TRUGEDA BOSAANS, S.A.: Anatomy of the pulp chamber floor of the permanent maxillary first molar. J. Endod. 4:214, 1978.

3. ARDINES, P.L.: Endodoncia. 1. El Acceso. Editorial Odontolibros. Mexico D.F. 1985, p. 126.

4. AYDOS, J.H., MILANO, N.F.: Morfologia interna o raiz mesiovestibular primerio molar superior permanente. Rev. Gaucha Odontol. 21:10, 1973.

5. BAISDEN, M.K., KULILD, J.C., WELLER, R.N.: Root canal configuration of the mandibular first premolar. J. Endod. 18:505, 1992.

6. BARDELLI, M., BRUNO, E., ROSSI, G.: Considerazioni sull’anatomia del canale radicolare degli incisivi inferiori. G. It. Endo. 4:34, 1990.

7. BARNETT, F.: Mandibular molar with C-shaped canal. Endod. Dent. Traumatol. 2:79, 1986.

8. BEATTY, R.G.: A five-canal maxillary first molar. J. Endod. 10:156, 1984.

9. BEATTY, R.G., KRELL, K.: Mandibular molars with five canals: report of two cases. J. Am. Dent. Assoc. 114:802, 1987.

10. BELLIZZI, R., HARTWELL, G.: Evaluating the maxillary premolar with three canals for endodontic therapy. J. Endod. 7:521, 1981.

11. BENJAMIN, K.A., DOWSON, J.: Incidence of two root canal in human mandibular incisor teeth. Oral Surg. 38:122, 1974.

12. BERUTTI, E., FEDON, G.: Thickness of cementum/dentin in mesial roots of mandibular first molars. J. Endod. 18:545, 1992

13. BOLGER, W.L., SCHINDLER, W.G.: A mandibular first molar with a C-shaped root configuration. J. Endod. 14:515, 1988.

14. BOND, J.L., HARTWELL, G.R., DONNELLY, J.C., PORTELL, F.R.: Clinical management of middle mesial root canals in mandibular molars. J. Endod. 14:312, 1988.

15. BOND, J.L., HARTWELL, G.R, PORTELL, F.R.: Maxillary first molar with six canals. J. Endod. 14:258, 1988.

16. BONE, J., MOULE, A.J.: The nature of curvature of palatal canals in maxillary molar teeth. Int. Endod. J. 19:178, 1986.

17. BURNS, R.C.: Access openings and tooth morphology. In Cohen S., Burns R.C. eds.: Pathways of the pulp, 3rd ed., The C.V. Mosby Company, 1984, pp. 118-174.

18. BURNS, R.C.: Access openings and tooth morphology. In Cohen S., Burns R.C. eds.: Pathways of the pulp, 4th ed., The C.V. Mosby Company, 1987, p. 124.

19. CARNS, E.J., SKIDMORE. A.E.: Configurations and deviations of root canals of maxillary first premolars. Oral Surg. 36:880, 1973.

20. CASTAGNOLA, M., TESTORI, T., BADINO, M.: La cavità d’accesso nel trattamento endodontico dei denti frontali. G. It. Endo. 5:15, 1991.

65

21. CASTELLUCCI, A.: La cavità d’accesso. Seconde Giornate Odontoiatriche Liguri. Comunicazione personale. Genova Aprile 1983.

22. CASTELLUCCI, A.: Two canals in a single root: clinical and practical considerations. Endod. Practice, 4(1): 17, 2001.

23. CASTELLUCCI, A., BECCIANI, R., BERTELLI, E.: Variabilità anatomica di molari inferiori. Canali a sorpresa. Attualità Dentale 11:10, 1986.

24. CASTELLUCCI, A., BECCIANI, R., BERTELLI, E.: L’anatomia endodontica degli incisivi inferiori. Indagini radiografiche ed indirizzi terapeutici. Min. Stom. 37:159, 1988.

25. CASTELLUCCI, A., BECCIANI, R., PATRONI, S., BERTELLI, E.: L’anatomia dei primi e secondi molari inferiori: considerazioni cliniche e chirurgiche. Atti del XXI Congresso Nazionale S.I.O.C.M.F. Monduzzi ed. Firenze, 1987, p. 1287.

26. CHRISTIE, W.H., PEIKOFF, M.D., FOGEL, H.M.: Maxillary molars with two palatal roots: a retrospective clinical study. J. Endod. 17:80, 1991.

27. COOK, H.G., COX, F.L.: C-shaped canal configurations in mandibular molars. J. Am. Dent. Assoc. 99:836, 1979.

28. DE FAZIO, P., PETRECCA, S., ESPOSITO, P., PETRELLI, I.: Metodiche di apertura della camera pulpare. G. It. Endo. 4:6, 1990.

29. DeGROOD, M.E., CUNNINGHAM, C.J.: Mandibular molar with 5 canals: report of a case. J. Endod. 23:60, 1997.

30. DEVEAUX, E.: Maxillary second molar with two palatal roots. J. Endod. 25:571, 1999.

31. DIAMOND, M.: Dental Anatomy including anatomy of the head and neck, ed. 3. New York, MacMillan and Co., 1952.

32. ELDEEB, M.E.: Three root canals in mandibular second premolars: literature review and a case report. J. Endod. 8:376, 1982.

33. FABIO, M.A.: Root canal morphology of the mandibular second premolars. Boston University, 1980, Thesis.

34. FABRA CAMPOS, H.: Tres conductos en la raiz distal de dos primeros molares inferiores. Rev. Esp. Endodoncia II, 1:7, 1984.

35. FABRA CAMPOS, H.: Unusual root canal anatomy of mandibular first molars. J. Endod. 11:568, 1985.

36. FABRA CAMPOS, H.: Three canals in the mesial root of mandibular first permanent molars: a clinical study. Int. Endod. J. 22:39, 1989.

37. FAVA, L.R., WEINFELD, I., FABRI, F.P., PAIS, C.R.: Four second molars with single roots and single canals in the same patient. Int. Endod. J.: 33:138, 2000.

38. FOGEL, H.M., PEIKOFF, M.D., CHRISTIE, W.H.: Canal configuration in the mesiobuccal root of

the maxillary first molar: a clinical study. J. Endod. 20:135, 1994.

39. FRANCHI, M., MONTANARI, G., EVANGELISTI, A., RUGGERI, A.: La corretta cavità d’accesso nel trattamento endodontico. Minerva Stomatologica 35:953, 1966.

40. FRANK, A.L., SIMON, J.H.S., ABOU-RASS, M., GLICK, H.D.: Clinical and surgical endodontics. Concepts in practice. J.B. Lippincot, Philadelphia, 1983, pp. 51-84.

66

41. FRIEDMAN, S., MOSHONOV, J., STABHOLZ, A.: Five root canals in a mandibular first molar. Endod. Dent. Traumatol. 2:226, 1986.

42. GILLES, J., READER, A.: A SEM investigation of the mesiolingual canal in human maxillary first and second molars. Oral Surg. 70:638, 1990.

43. GOSWAMI, M., CHANDRA, S., CHANDRA, S., SINGH, S.: Mandibular premolars with two roots. J. Endod. 23:187, 1997

44. GREEN, D.: Double canals in single roots. Oral Surg. 35:689, 1973.

45. HADDA, G.Y., NEHME, W.B., OUNSI, H.F.: Diagnosis, classification, and frequency of C-shaped canals in mandibular second molars in the Lebanese population. J. Endod. 25:268, 1999.

46. HARRIS, W.E.: Unusual root canal anatomy in a maxillary molar. J. Endod. 6:573, 1980.

47. HARTWELL, G., BELLIZZI, R.: Clinical investigation of in vivo endodontically treated mandibular and maxillary molars. J. Endod. 8:555, 1982.

48. HESS, W.: The anatomy of the root canals of the teeth of the permanent dentition. John Bale Sons and Danielsen, London, 1925.

49. HOLTZMANN, L.: Root canal treatment of a mandibular first molar with three mesial root canals. Int. Endod. J. 30:422, 1997.

50. HULSMANN, M.: Mandibular first premolar with three root canals. Endod. Dent. Traumatol. 6:189, 1990.

51. HULSMANN, M.: A maxillary first molar with two disto-buccal root canals. J. Endod. 23:707, 1997.

52. IBARROLA, J.L., KNOWLES, K.I., LUDLOW, M.O., McKINLEY Jr. I.B.: Factors affecting the negotiability of second mesiobuccal canals in maxillary molars. J. Endod. 23:236, 1997.

53. INGLE, J.I.: Endodontics. Philadelphia. Lea & Febiger, 1967, p. 153.

54. JACOBSEN, E.L.: Unusual palatal root canal morfology in maxillary molars. Endod. Dent. Traumatol. 10:19, 1994.

55. JACOBSEN, E.L., DICK, K., BODELL, R.: Mandibular first molars with multiple mesial canals. J. Endod. 20:610, 1994.

56. KULID, J.C., PETERS, D.D.: Incidence and configuration of canal systems in the mesiobuccal root of maxillary first and second molars. J. Endod. 16:311, 1990.

57. LA TURNO, S.A., ZILLICH, R.M.: Straight-line endodontic access to anterior teeth. Oral Surg. 59:418, 1985.

58. LASFARGUES, J.J., LAISON, F., LEVY, G.: Le vie d’accesso in endodonzia. Dental Cadmos 4:85, 1984.

59. LAVAGNOLI, G.: Cavità d’accesso e pretrattamento. R.I.S. 4:34, 1978.

60. LAVAGNOLI, G.: La cavità d’accesso. Dental Cadmos 1:17, 1984.

61. MALAGNINO, V.A., CANTATORE, G., ROSSI, A.: Studio sull’anatomia endodontica dei primi molari inferiori. G. It. Endo. 5:142, 1991.

62. MALAGNINO, V.A., CANTATORE, G., SPINELLI, P.: Studio sull’anatomia endodontica dei secondi molari inferiori. G. It. Endo. 6:222, 1992.

67

63. MARINI, R., DOMINI, R., BERUTTI, E.,: La presenza del quarto canale nei primi molari superiori. Min. Stom. 35: 137, 1986.

64. MARTINEZ-BERNA, A., BADANELLI MARCANO, P.: Investigaciòn clinica de molares inferiores con cinco conductos. B. de Inform. Dent., Ano XLIII, 332(10):27, 1983.

65. MARTINEZ-BERNA, A., RUIZ-BADANELLI, P.: Maxillary first molars with six canals. J. Endod. 9:375, 1983.

66. MAUGER, M.J., WAITE, R.M., ALEXANDER, J,B., SCHINDLER, W.G.: Ideal endodontic access in mandibular incisors. Endod. 25:206, 1999.

67. MELTON, D.C., KRELL, K.V., FULLER, M.W.: Anatomical and histological features of C-shaped canals in mandibular second molars. J. Endod. 17:384, 1991

68. NOSONOWITZ, D.M., BRENNER, M.R.: The major canals of the mesiobuccal root of the maxillary 1st and 2nd molars. N.Y. J. Dent. 43:12, 1973.

69. PERRINI, N., FRANCINI, E., PERRINI, V.: Analisi morfologica della radice degli incisivi permanenti. G. It. Endo. 5:32, 1991.

70. PINEDA, F., KUTTLER, Y.: Mesiodistal and buccolingual roentgenographic investigation of 7.275 root canals. Oral Surg. 36:253, 1973.

71. POMERANZ, H.H., EIDELMAN, D.L., GOLDBERG, G.: Treatment consideration of the middle mesial canal of mandibular first and second molars. J. Endod. 7:565, 1985.

72. QUACKENBUSH, L.: Mandibular molar with three distal root canals. Endod. Dent. Traumatol. 2:48, 1986.

73. RABIE, G.: Mandibular molar with merging mesiobuccal and distal root canals. Endod. Dent. Traumatol. 1:191, 1985.

74. RICE, R.T., GILBERT, B.O.: An unusual canal configuration in a mandibular first molar. J. Endod. 13:513, 1987.

75. RUDDLE, C.J.: Microendodontics: identification and treatment of the MB2 system. J. Calif. Dent. Assoc. 25:313, 1997.

76. SCHILDER, H.: Non-surgical endodontics. Continuing Education Course. Boston University, Nov. 1978.

77. SCHILDER, H., YEE, F.S.: Canal debridement and disinfection. In Cohen S., Burns R.C. eds. Pathways of the pulp. 3rd ed., The C.V. Mosby Company, 1984, p. 175.

78. SEIDBERG, B.H., ALTMAN, M., GUTTUSO, J., SUSON, M.: Frequency of two mesiobuccal root canals in maxillary permanent first molars. J. Am. Dent. Assoc. 87:852, 1973.

79. SIERASKI, S.M., TAILOR, G.N., KOHN, R.A.: Identification and endodontic management of

three-canalled maxillary premolars. J. Endod. 15:29, 1989.

80. SION, A., KAUFMANN, A.Y.: L’identificazione dei canali doppi e dei denti anteriori a radice doppia mediante la proiezione di Walton. Quintess, Intern. 0(7).65, 1984

81. SKIDMORE, A.E., BJORNDAL, A.M.: Root canal morphology of the human mandibular first molar. Oral Surg. 32:778, 1971.

82. SMITH, B.E.: Root canal morphology of the maxillary first molar: the mesiobuccal root. Boston University Thesis, 1977.

68

83 STONE, L.H., STRONER, W.F.: Maxillary molars demonstrating more than one palatal root canal. Oral Surg 51:649, 1981.

84. STRONER, W.F., REMEIKIS, N.A., CARR, G.B.: Mandibular first molar with three distal canals. Oral Surg. 57:554, 1984.

85. STROPKO, J.J.: Canal morphology of maxillary molars: Clinical observations of canal configurations. J. Endod. 25:446, 1999.

86. THEWS, M.E., KEMP, W.B., JONES, C.R.: Aberrations in palatal root and root canal morphology of two maxillary first molars. J. Endod. 5:94, 1979.

87. VERTUCCI, F.J.: Root canal morphology of mandibular premolars. J. Am Dent. Assoc. 97:47, 1978.

88. VERTUCCI, F.J.: Root canal anatomy of the human permanent teeth. Oral Surg. 58:589, 1984.

89. VERTUCCI, F.J., GEGAUFF, A.: Root canal morphology of the maxillary first premolar. J. Am. Dent. Assoc. 99:194, 1979.

90. VERTUCCI, F., SEELING, A., GILLIS, R.: Root canal morphology of the human maxillary second premolar. Oral Surg. 38:456, 1972.

91. WALKER, R.T.: Root form and canal anatomy of mandibular second molars in a southern Chinese population. J. Endod. 14:325, 1988.

92. WEINE, F.S.: Endodontic therapy. 3rd ed. St. Louis, The C.V. Mosby Company, 1982, pp.207-255.

93. WEINE, F.S.: Case report: three canals in the mesial root of a mandibular first molar (?). J. Endod. 8:517, 1982.

94. WEINE, F.S.: The C-shaped mandibular second molar: incidence and other considerations. J. Endod. 24:372, 1998.

95. WEINE, F.S., PASIEWICZ, R.A., RICE, R.T.: Canal configuration of the mandibular second molar using a clinically oriented in vitro method. J. Endod. 14:207, 1988.

96. WELLER, R.N., HARTWELL, G.R.: The impact of improved access and searching techniques on detection of the mesiolingual canal in maxillary molars. J. Endod. 15:82, 1989.

97. WELLER, R.N., NIEMCZYK, S.P., KIM, S.: Incidence and position of the canal isthmus. Part1. Mesiobuccal root of the maxillary first molar. J. Endod. 21:380, 1995.

98. WELLS, D.W., BERNIER, W.E.: A single mesial canal and two distal canals in a mandibular second molar. J. Endod. 10:400, 1984.

99. YANG, Z.P., YANG, S.F., LIN, Y.C., SHAY, J.C., CHI, C,Y.:C-shaped root canals in mandibular second molars in a Chinese population. Endod. Dent. Traumatol. 4:160, 1988.

100. ZILLICH, R.M., JEROME, J.K.: Endodontic access to maxillary lateral incisors. Oral Surg. 52:443, 1981.