ACCANIMENTO TERAPEUTICO ACCANIMENTO TERAPEUTICO in Oncologia : in Oncologia :

VERO O FALSO PROBLEMAVERO O FALSO PROBLEMA

La prospettiva vista dalla corsia di un REPARTO di MEDICINA INTERNA

Delimitiamo gli ambiti, ovvero Delimitiamo gli ambiti, ovvero di che cosa stiamo parlandodi che cosa stiamo parlando

Parliamo di Pazienti : ma quali pazienti ?Parliamo di relazione medico paziente, di

informazione , di comunicazione , ma quale ?Parliamo di scelte , di motivazioni, di

condivisione di decisioni , ma quali ?Parliamo di Trattamenti, ma quali trattamenti ?Parliamo di costi, di globalizzazione , di sistema

sanitario nazionale ?

Tumore , che cosa ?Tumore , che cosa ? Dire Tumore è dire tutto e niente C’ è il Linfoma che guarisce nel 50% dei casi C’ è il Tumore del Polmone che viene

diagnosticato in quasi l’ 80% dei casi in fase già di inoperabilità

Ci sono tumori diagnosticati durante gli screening dei quali non conosciamo la storia naturale e che forse avrebbero dato pochi problemi anche se diagnosticati tardivamente

C’ è il piccolo tumore indifferenziato di cui non si conosce la sede di partenza che si presenta già ampliamente metastatizzato all’ esordio.

L.M.A. a. 45 forte fumatrice, giunge in PS per cefalea intensa resistente a diversi trattamenti . Non presenta alcun altro sintomo.

La TAC cerebrale mostra la presenza di multiple aree….

Decesso a 2 mesi dalla diagnosi fatta in stereotassi e broncoscopia

Esordio cefalalgico di Meta cerebrali multiple di Esordio cefalalgico di Meta cerebrali multiple di ADK polmonare scarsamente differenziatoADK polmonare scarsamente differenziato

Una neoplasia pancreatica metastatica : l’ Una neoplasia pancreatica metastatica : l’ istologia non conta ?istologia non conta ?

A. M. a. 28 marocchina giunge in PS per dolore addominale di moderata entità e diarrea moderata da mesi accentuatasi nelle ultime settimane

La paziente trattata con terapia rediometabolica è La paziente trattata con terapia rediometabolica è ancora in discrete condizioni a distanza di 3 anniancora in discrete condizioni a distanza di 3 anni

Circa 16 mesi prima era stata valutata presso altra struttura per analoghe lesioni ma di dimensioni inferiori con ECO TAC ed RMN e si era concluso per ANGIOMATOSI EPATICA.Una cromogranina A risultava > 1000 UI./lt. La biopsia mostrava la presenza di metastasi di Carcinoma neuroendocrino a media differenziazione. Ed uno scan con octreotide marcato faceva osservare una intensa captazione La primitività era pancreatica

F.E. a. 64 esordio con dolore addominale ed ascite. Cellule di ADK F.E. a. 64 esordio con dolore addominale ed ascite. Cellule di ADK indifferenziato nel liquido ascitico indifferenziato nel liquido ascitico

Inizia ciclo di chemioterapia con FOLFOXInizia ciclo di chemioterapia con FOLFOX Decesso dopo 15 gg. dall’ inizio della terapiaDecesso dopo 15 gg. dall’ inizio della terapia

Lunghi decorsi asintomaticiLunghi decorsi asintomatici Paziente di 86 anni . Nel 2003 dopo avere avuto un

HZ Toracico esegue uno screening con markers neoplastici e a causa di un CEA di 15 ( vn < 5) si sottopone a Colonscopia ove si evidenzia neoplasia stenosante a livello del colon ascendente.

Una ecografia preoperatoria evidenzia una piccola area irregolare ipoecogena a livello 7° segmento etichettata come area di risparmio

Lunghi decorsi asintomaticiLunghi decorsi asintomatici Nel follow up presenta una

importante erniazione laparotomica della quale viene operato con successo

Per l’ età non è stato sottoposto a Chemioterapia adiuvante

Il CEA continua esponenzialmente a salire ed attualmente è 176 UI/lt.

L’ area è attualmente una lesione disomogenea di quasi 10 cm.

Il paziente è sempre stato ben , ha appetito ed è canalizzato

Entrambi questi tumori rientravano in quelli che Entrambi questi tumori rientravano in quelli che

noi definiremmo un Colonretto avanzatonoi definiremmo un Colonretto avanzato Avanzato è definito il tumore che alla diagnosi

o alla recidiva si presenta talmente esteso o metastatizzato , che, allo stato attuale, è improbabile possa beneficiare di un trattamento curativo. Nei pazienti con malattia avanzata gli obbiettivi attualmente proponibili sono : – Prolungamento della sopravvivenza– Palliazione dei sintomi– Miglioramento della qualità della vita– Ritardo nella progressione di malattia– Risposta obbiettiva al trattamento ?

Quale attenzione per la Valutazione Quale attenzione per la Valutazione della qualità della Vitadella qualità della Vita

Pur essendoci stato negli ultimi anni un deciso aumento di interesse per l’ utilizzo nei trial di indicatori della qualità della vita nel paziente con neoplasia in fase avanzata si avverte la necessità di un ulteriore miglioramento nella definizione di questi indici e di una loro standardizzazine atta a migliorare la possibilità di comparazione dei diversi studi

Il nostro intervento Il nostro intervento

avrebbe migliorato la storia naturale ?avrebbe migliorato la storia naturale ?

Ricovero nel giugno del 2002 per Ictus cerebrale afasico e presenza di stenosi critica ACI dx.

La sintomaticità e la volontà quale elemento La sintomaticità e la volontà quale elemento critico per un tentativo di trattamentocritico per un tentativo di trattamento

Nel luglio 98 ricovero in Medicina per astenia e “senso di pesantezza all’ipocondrio destro”

Riscontro ecografico di massa sferoidale del diametro di 5 cm a livello del I segmento epatico, disomogenea

AFP:16,5 ng/ml (vn 0-10) il quadro angio-RNM orienta per

neoformazione epatica primitiva HCC Si esegue biopsia che risulta inconclusiva, ma il

paziente rifiuta ogni altro approccio Ricovero nel giugno del 2002 per Ischemia

cerebrale e viene ricontrollatil nodulo che è 12 cm. e ad una nuova biopsia risulta essere un HCC

Il paziente decede nell’ Ottobre del 2003 per Insufficienza Respiratoria Acuta da EPA

L.E a. 72

Il nostro intervento Il nostro intervento avrebbe migliorato la storia naturale ?avrebbe migliorato la storia naturale ?

Seguiamo proprio sempre e Seguiamo proprio sempre e comunque l’ evidenza ?comunque l’ evidenza ?

Programmi di sorveglianza per l’ HCC sono stati largamente messi in atto nonostante non vi sia una inconfutabile evidenza nella loro capacità di ridurre la mortalità

I livelli di evidenza di molte delle opzioni terapeutiche è limitata a coorti di soggetti osservati in piccoli trial clinici randomizzati

Non esistono studi considerati effettivi che abbiano confrontato trattamenti considerati effettivi per stadi precoci di malattia ( chirurgia, ablazione percutanea, trapianto) e non esistono studi che abbiano raffrontato questi trattamenti con il solo follow up o le best supportive care

TAE e TACE sono associate a un miglioramento della sopravvivenza che tuttavia in diversi studi non raggiunge la significatività, ma soltanto in metanalisi cumulative

Delimitiamo gli ambiti, ovvero Delimitiamo gli ambiti, ovvero di che cosa stiamo parlandodi che cosa stiamo parlando

Parliamo di Pazienti : ma quali pazienti ?Parliamo di relazione medico paziente, di

informazione , di comunicazione , ma quale ?Parliamo di scelte , di motivazioni, di

condivisione di decisioni , ma quali ?Parliamo di Trattamenti, ma quali trattamenti ?Parliamo di costi, di globalizzazione , di sistema

sanitario nazionale ?

Parliamo di relazione medico paziente, di Parliamo di relazione medico paziente, di

informazione , di comunicazione , ma qualeinformazione , di comunicazione , ma quale ? ?Si parla molto di comunicazione Si parla molto di dire la verità al pazienteSi parla molto di scelte consapevoli e condiviseMa quale comunicazione è possibile con chi

noi sappiamo a priori essere malato di una malattia che gli dà un 5% di probabilità di essere ancora vivo ad 1 anno ?

Come è possibile quindi una scelta pienamente consapevole e condivisa se l’ informazione non è veramente obbiettiva ?

Parliamo di relazione medico paziente, di Parliamo di relazione medico paziente, di

informazione , di comunicazione , ma qualeinformazione , di comunicazione , ma quale ? ?E non molto diversa è la situazione dei parenti,

dei familiariIn un mondo globalizzato, dove l’

informazione è spesso distorta ed anch’ essa mitizzata c’è sempre un quid di diffidenza , di dubbio che altrove si possa fare qualcosa di più

Talora anche la nostra deontologia non è ottimale e ci sbilanciamo a promettere cose che si trovano solo nel mondo dei sogni

Un paziente, girando, troverà sempre qualcuno che gli prometterà o gli farà qualcosa.

La stampa che fa male !La stampa che fa male !

Quanta confusione : Quanta confusione :

La prevenzione non è lo screening !!La prevenzione non è lo screening !! FUMATORI IN  ITALIA , circa il 25%

Spesa/anno  fumatori in Italia: 21mila miliardi

costo/anno per curare fumatori in italia: 15 – 50 mila miliardi

ogni anno il fumo causa la morte di 80-90.000 persone (è come se ogni giorno precipitasse un jumbo jet senza alcun superstite a bordo);

il fumo è responsabile di 1/3 di tutte le morti per cancro e del 15% di tutte le cause di morte: una morte ogni 6-7 è attribuibile al fumo;

Delimitiamo gli ambiti, ovvero Delimitiamo gli ambiti, ovvero di che cosa stiamo parlandodi che cosa stiamo parlando

Parliamo di Pazienti : ma quali pazienti ?Parliamo di relazione medico paziente, di

informazione , di comunicazione , ma quale ?Parliamo di scelte , di motivazioni, di

condivisione di decisioni , ma quali ?Parliamo di Trattamenti, ma quali trattamenti ?Parliamo di costi, di globalizzazione , di sistema

sanitario nazionale ?

Un ineludibile prendersi carico,la faticosa Un ineludibile prendersi carico,la faticosa costruzione del team e dell’ alleanza terapeticacostruzione del team e dell’ alleanza terapetica

Anche se non si può guarire, si può sempre curare e , se per assurdo non si potesse più nemmeno curare , se ne potrà sempre prendersi cura.

E’ necessario un estremo rigore delle informazioni, una chiarezza vera sul rapporto costo beneficio

Il paziente deve essere al centro, ma difficilmente potrà essere in grado di fare delle scelte.

A meno di casi particolari, saremo noi , il team a scegliere il meglio per lui

E’ necessario un estremo rigore delle E’ necessario un estremo rigore delle informazioni, una chiarezza vera sul rapporto informazioni, una chiarezza vera sul rapporto

costo beneficiocosto beneficio

Quale sarà il reale beneficio del trattamento Quali saranno i potenziali effetti collaterali

della terapiaE l’ impatto sulla qualità della vita che deriverà

da frequenti accessi in ospedale, esami, controlli, etc.

Quanto inoltre dei trials è realmente mutuabile in quel determinato paziente, di quell’ età, con quelle problematiche ?

Trattamenti : che cosa ?Trattamenti : che cosa ?Sono tutti la stessa cosa?Sono tutti la stessa cosa?

Trattare un LINFOMA di HODKING o una NEOPLASIA della MAMMELLA herb 2 neu pos

Intraprendere una terapia ADIUVANTE per K del polmone o gastroenterico

Trattare un paziente con ADK polmonare in 4° stadio

Trattare un fegato metastatico a partenza ignotaTrattare un ottantenne in buone condizioni

1) Sopravvivenza libera da progressione della malattia Pari a 5.5 mesi vs 2.8 mesi 2) Età media dei pazienti arruolati pari a 58 a. di età3) Effetti collaterali frequenti (diarrea , rash cutaneo, Astenia e sindrome mano piede) e talora molto pesanti ( Ipertensione e Sindromi coronariche acute)

Vantaggi costo/beneficio di un determinato Vantaggi costo/beneficio di un determinato trattamento in relazione anche alla aspettativa di vita trattamento in relazione anche alla aspettativa di vita

ed alla qualità della vita di ogni singolo pazienteed alla qualità della vita di ogni singolo paziente

Soppesare il prolungamento effettivo della Soppesare il prolungamento effettivo della sopravvivenza e non le risposte obbiettivesopravvivenza e non le risposte obbiettive

Considerare l’ impatto degli accessi in Considerare l’ impatto degli accessi in ospedale e dei numerosi approcci alle ospedale e dei numerosi approcci alle strutture sanitarie nell’ ambito complessivo strutture sanitarie nell’ ambito complessivo della qualità della vitadella qualità della vita

Considerare l’ eventuale impatto sui Considerare l’ eventuale impatto sui sintomi della terapia sintomi della terapia

Considerare l’ età e le motivazioni alla base Considerare l’ età e le motivazioni alla base di farsi trattare ed il loro impatto di farsi trattare ed il loro impatto psicologicopsicologico

Il regime combinato determina una mediana di sopravvivenza di 13 mesi vs 11 mesi, ma molti più effetti collaterali e tossicità severa

Pubblicato il rapporto dell’Associazione americana di oncologia clinicaOncologia, ecco i 6 «passi avanti» del 2007Nessun miracolo, ma finalmente farmaci attivi contro patologie (alcune forme di epatocarcinoma e tumori renali) insensibili alla chemioterapia.

– Fine dell’anno, tempo di bilanci, si sa, e anche dalla ricerca oncologica arriva una sintesi di quanto c’è stato di buono e rilevante nel corso del 2007. Verranno ricordati soprattutto i progressi segnati in tema di prevenzione e di diagnosi precoce, insieme a nuove scoperte sull’efficacia di alcune terapie mirate contro malattie finora considerate particolarmente dure da trattare, come i tumori renali avanzati e quelli epatici. Queste almeno sono le valutazioni degli oncologi statunitensi contenute nel rapporto Clinical Cancer Advances 2007, pubblicato dall’Asco (American Society of Clinical Oncology), che segnala una selezione dei 24 risultati ritenuti “molto significativi” nella ricerca oncologica d’avanguardia, da cui sono stati ulteriormente scelti i 6 più importanti.

Sorafenib e Primitività epaticheSorafenib e Primitività epatiche Sorafenib contro i tumori del fegato – Dopo numerosi tentativi falliti, finalmente una

molecola, il sorafenib, ha dimostrato di migliorare la sopravvivenza dei pazienti colpiti da epatocarcinoma, o tumori primitivi del fegato (cioè non metastasi da neoplasie sorte in altri organi), una malattia per la quale finora la chemioterapia aveva dato poche soddisfazioni. Il farmaco, in commercio come Nexavar, agisce bloccando la formazione di nuovi vasi sanguigni e rallentando quindi la progressione del tumore. Autorizzato in Italia per neoplasie renali, al momento viene utilizzato contro i tumori del fegato nell’ambito di studi clinici sperimentali. «Questi risultati rappresentano senz’altro una svolta, che per ora si traduce in un incremento delle possibilità di sopravvivenza di alcuni mesi, ma che per la prima volta apre orizzonti di cura concreti e inediti» commenta Vincenzo Mazzaferro, direttore della struttura complessa di chirurgia epato-gastro-pancreatica e trapianto di fegato dell’Istituto Nazionale dei Tumori di Milano, il centro che ha reclutato il maggior numero di pazienti per lo studio. «E’ prematuro pensare al sorafenib come al magic bullet, la pallottola magica che può risolvere situazioni disperate, e certamente, come qualunque farmaco, non potrà funzionare in egual maniera per tutti i malati di epatocarcinoma – prosegue Mazzaferro -. Ora però sappiamo di essere sulla strada giusta e stiamo lavorando per capire meglio quali pazienti davvero possono beneficiare della terapia, che, dai primi dati, sembra funzionare soprattutto sui casi più avanzati, in buone condizioni generali e con cirrosi stabile, definita in stadio Child A».

Bevacizumab e ReneBevacizumab e Rene Bevacizumab nel trattamento del tumore renale – L’Avastin (questo il nome

commerciale del bevacizumab) associato all’interferone ha migliorato sensibilmente, fino quasi a raddoppiarla, la sopravvivenza libera da progressione di malattia nei pazienti con un cancro del rene in fase avanzata. Attualmente approvato dalle autorità europee contro i tumori del colon-retto, della mammella e del polmone, anche il bevacizumab funziona inibendo il processo di angiogenesi tumorale, cioè la crescita dei nuovi vasi sanguigni che permettono al tumore di ricevere sostentamento e di crescere. Francesco Cognetti, direttore della divisione di Oncologia Medica A presso l'Istituto Nazionale Tumori Regina Elena di Roma, condivide la scelta dei colleghi d’oltreoceano: «In entrambi i casi - spiega - la filosofia è stata quella di mettere in luce i risultati ottenuti contro due patologie praticamente insensibili ai farmaci. Per l’epatocarcinoma - ribadisce l’oncologo - prima dello studio sul sorafenib non c’era assolutamente nulla dal punto di vista medico, perché i pazienti spesso soffrono di gravi insufficienze epatiche che non consentono di ricorrere alla chemioterapia, ma soprattutto perché il tumore in sé è resistente a questo tipo di trattamenti. Anche per il carcinoma renale, fino a qualche anno fa potevamo contare soltanto su terapie biologiche, come interleuchina e interferone, mentre oggi abbiamo a disposizione quattro farmaci attivi nella fase avanzata della malattia: oltre al sorafenib, il sunitinib, il temsirolimus e il bevacizumab (attualmente allo studio in associazione ad interferone)».

Beneficio ? Ma a che prezzoBeneficio ? Ma a che prezzo

E’ un costo sostenibile ?E’ un costo sostenibile ?La storia del costo di acquisizione dei farmaci utili nel trattamento del colon-retto metastatico in un paziente con superficie corporea di 1,7 m2 è probabilmente paradigmatica per l'intera oncologia. Fino alla fine degli anni '90, il costo medio per mese di trattamento dello schema MAYO era di 96,45 euro, mentre quello dello schema De Gramont era di 143 euro. Fino alla metà del 2005, il costo medio per mese di trattamento si attestava intorno ai 729 euro per il FOLFOX4 e ai 1.224 euro per il FOLFIRI, registrando così un incremento medio di oltre il 700%. Con l'introduzione dei nuovi farmaci, si passa a circa 3.300 euro per il FOLFOX4 + bevacizumab, 3.800 euro per FOLFIRI + bevacizumab, 5.000 euro per irinotecan + cetuximab, con un ulteriore incremento medio di 3-5 volte rispetto all'ultimo periodo e di circa 30-50 volte rispetto a fine anni '90 L'articolo è stato tratto da Técne (2005; 9:161-5)  Fausto Roila*, Enzo Ballatori** *Divisione Oncologia Medica, Ospedale Silvestrini, Perugia **Unità di Statistica Medica, Dip. di Me

Il beneficio vale per tutti o…il mondo Il beneficio vale per tutti o…il mondo dei trials è diverso dal mondo realedei trials è diverso dal mondo reale

Le donne anziane con tumore sono state escluse dai trial e Le donne anziane con tumore sono state escluse dai trial e perciò è difficile stilare delle linee guida per questa perciò è difficile stilare delle linee guida per questa

tipologia di pazientitipologia di pazienti

Il tumore polmonare avanzato over 70Il tumore polmonare avanzato over 70

-Solo il 48% ha completato il trattamento-Solo lo stadio 2 ha documentato un significativo (p = 0.09) prolungamento della sopravvivenza.-La tossicità del trattamento è stata elevata.

Delimitiamo gli ambiti, ovvero Delimitiamo gli ambiti, ovvero di che cosa stiamo parlandodi che cosa stiamo parlando

Parliamo di Pazienti : ma quali pazienti ?Parliamo di relazione medico paziente, di

informazione , di comunicazione , ma quale ?Parliamo di scelte , di motivazioni, di

condivisione di decisioni , ma quali ?Parliamo di Trattamenti, ma quali trattamenti ?Parliamo di costi, di globalizzazione , di sistema

sanitario nazionale ?

Trattamenti : che cosa ?Trattamenti : che cosa ?Sono tutti la stessa cosa?Sono tutti la stessa cosa?

Trattare un LINFOMA di HODKING o una NEOPLASIA della MAMMELLA herb 2 neu pos

Intraprendere una terapia ADIUVANTE per K del polmone o gastroenterico

Trattare un paziente con ADK polmonare in 4° stadio

Trattare un fegato metastatico a partenza ignotaTrattare un ottantenne in buone condizioni

Trattamenti : che cosa ?Trattamenti : che cosa ?

Tossicità da Chemioterapia– frequente– rara– acuta

Pericolosa per la vita

– tardiva

Tossicità da Radioterapia– Acuta– tardiva

VALUTAZIONE PAZIENTE VALUTAZIONE PAZIENTE ONCOLOGICO ONCOLOGICO SPECIE SPECIE ANZIANOANZIANO

COMORBIDITA’ MAGGIORI– Cardiologiche– Pneumologiche– Neurologiche– Renali

COMORBIDITA’ MINORI– Ipertensione– Diabete– Patologie osteoarticolari e reumatologiche

GRADO DI COMPENSO

Copatologie o comorbilità tali da controindicare in maniera Copatologie o comorbilità tali da controindicare in maniera assoluta un trattamento chemioterapico o da escludere a assoluta un trattamento chemioterapico o da escludere a

priori per la loro tossicità diretta od indiretta alcuni farmacipriori per la loro tossicità diretta od indiretta alcuni farmaci

Evitare l’ utilizzo di antracicline ed altri farmaci dotati di cardiotossicità diretta (Interferon, trastuzumab, etc) in pazienti con scompenso cardiaco

Negli stessi pazienti evitare farmaci che impongano carichi idrici importanti (Cisplatino, Ifosfamide, etc.)

Riconoscere eventuali infezioni intercorrenti e differire la terapia in loro presenza

Considerare sempre l’ età del paziente. Anche in campo oncologico l’ ultrasettantenne è spesso un paziente non arruolabile dagli studi.

Neoplasie, immunodepressione e terapieNeoplasie, immunodepressione e terapie M.T. a 44 operata presso altra sede con

intervento radicale per neoplasia ovarica diffusa a peritoneo omento e colon sn. con parziale resezione anche della flessura splenica e di parte del discendente

Prima della dimissione veiene eseguito primo ciclo di chemioterapia (Cisplatino + taxolo) con successiva neutropenia

Dopo la dimissione compare febbre elevata e si osserva acsesso polimicrobico in sede di flessura splenica e concomitante empiema

Dopo la risoluzione del quadro infettivo viene ripresa la chemioterapia ma senza impiantare porth a cath

Complicanze ematologiche : Complicanze ematologiche : il problema della neutropenia ed il suo trattamento il problema della neutropenia ed il suo trattamento

La NEUTROPENIA è l’ effetto collaterale più frequente in corso di chemioterapia

Il trattamento con fattori di crescita non è indicato se non in pazienti con precedenti di neutropenia febbrile (ASCO 2000)

20052005

ANEMIA e suo trattamento ANEMIA e suo trattamento

Vi sono numerosi lavori dinostrativi di una efficacia sul mantenimento dei livelli di hb., sulla riduzione del fabbisogno trasfusionale e sul miglioramento della qualità della vita, ma mancano dimostrazioni di efficacia sulla sopravvivenza, ANZI……. !!

Trattamenti e Problemi : un caso emblematicoTrattamenti e Problemi : un caso emblematico

G.D. a 55 nel Gennaio 2003 riscontro di ADK renale operato.

Successiva terapia con IL 2 e Interferone e comparsa a Marzo di Pleurite Acuta

A distanza di 2 anni esegue chemioterapia per autotrapianto e successivamente Interferone cui segue panciitopenia ed emorragia cerebrale

Delimitiamo gli ambiti, ovvero Delimitiamo gli ambiti, ovvero di che cosa stiamo parlandodi che cosa stiamo parlando

Parliamo di Pazienti : ma quali pazienti ?Parliamo di relazione medico paziente, di

informazione , di comunicazione , ma quale ?Parliamo di scelte , di motivazioni, di

condivisione di decisioni , ma quali ?Parliamo di Trattamenti, ma quali trattamenti ?Parliamo di costi, di globalizzazione , di sistema

sanitario nazionale ?

Sono costi leciti ? Sono costi sostenibili ?Sono costi leciti ? Sono costi sostenibili ? E’ giusto continuare a spendere migliaia di € con

il risultato di ottenere un incremento dell’ intervallo libero da malattia ?

E’ giusto spendere migliaia di € per prolungare al massimo di pochi mesi ed a volte anche con un prezzo di notevole fatica e scadente qualità della vita una sopravvivenza già segnata da un termine comunque imminente ?

E’ giusto che da paesi dove si muore di tbc, di lebbra, di AIDS, vengano pazienti con tumore a farsi curare da noi o non è piuttosto una contraddizione ?

Lo sviluppo sostenibile e le Lo sviluppo sostenibile e le grandi piaghe del 3° mondograndi piaghe del 3° mondo

Trattamenti comparatiTrattamenti comparatiLEBBRA : QUANTO

COSTA LA CURACura completa per un malato di lebbra

€ 125

Trattamento farmacologico per arrestare il contagio € 15Protesi semplice per una persona con disabilità € 80

Fonti:Bollettino O.M.S. settembre 1999Rapporto n. 10 dell’U.N.D.P. (United Nations Development Progamme

COLON retto avanzato : costo per 4,5 mesi di vita solo per il farmaco (bevacizumab, di più per il cetuximab) e senza considerare l’ utilizzo delle strutture , I controlli ematici, etc :

€ 1800Tumore renale : costo

per 3.5 mesi di intervallo libero da malattia con Sorafenib

€ 5220

La globalizzazione La globalizzazione

e la crescente domanda di EQUITA’e la crescente domanda di EQUITA’

Quali risposte ? Quali risposte ? Vi sono delle risposte esaustive ?Vi sono delle risposte esaustive ?

Quali risposte ? Quali risposte ? Vi sono delle risposte esaustive ?Vi sono delle risposte esaustive ?

In un epoca di grande enfasi per l’ EBM, va forse preso atto che l’ EVIDENZA più certa per la VITA di ogni uomo è che questa avrà una FINE.

Recuperare il senso del LIMITE e dell’ esistenza di condizioni nelle quali la guarigione non è possibile è una delle prime fondamentali condizioni per potere CURARE una PERSONA, nel senso più completo, nel senso del PRENDERSI CURA

Quali risposte ? Quali risposte ? Vi sono delle risposte esaustive ?Vi sono delle risposte esaustive ?Va preso atto di come in una logica di

PRENDERSI CURA , molte delle decisioni sul cosa fare non potranno mai essere una SCELTA pienamente LIBERA del paziente, ma saranno inevitabilmente condizionate da noi , dai curanti.

E’ quindi opportuno porre una scala di VALORI , che diventeranno i nostri obbiettivi del PRENDERSI CURA.

Quale SCALA DI VALORI, quali PRIORITA’Quale SCALA DI VALORI, quali PRIORITA’

Quale dovrà essere la nostra PRIORITA’ , QUANTO NON è possibile GUARIRE ?– L’ Intervallo libero da progressione di malattia ?– La risposta obbiettiva al trattamento ?– Il prolungamento della sopravvivenza ?

Ma di quanto ?

– Palliazione dei Sintomi – Miglioramento della Qualità della Vita

Tramite la Palliazione dei sintomi Ma anche la minimizzazione della condizione di

malattia ( accessi in H , controlli, etc.) Cessazione di trattamenti “pesanti” e mal tollerati

Come fare le scelte più opportuneCome fare le scelte più opportune

E’ opportuno che ogni medico ed ogni operatore abbia le conoscenze necessarie per potere in maniera consapevole e nel rispetto dell’ evidenza suggerire le scelte più aderenti all’ obbiettivo

Quali conoscenze per le scelte più appropriate?Quali conoscenze per le scelte più appropriate? Capacità di valutazione critica nella valutazione

delle evidenze che emergono dalla letteratura– Disegni degli studi spesso condizionati in maniera

significativa dall’ industria– P spesso non di alta rilevanza statistica e studi su piccoli

numeri– End point non sempre caratterizzati dal dato sopravvivenza

Piena consapevolezza che le evidenze che emergono sono applicabili solamente a gruppi di soggetti che generalmente hanno una età più giovane rispetto a quella del nostro paziente “ reale “– Non vi sono dati ragionevolmente applicabili a pazienti over

70

Rivisitare la Tailored TherapyRivisitare la Tailored Therapy

Ma quale

TALORED THERAPY ?

Una Nuova TAILORED THERAPYUna Nuova TAILORED THERAPY Che consideri sì il Tumore

– La sede, l’ istologia, lo stadio, i recettori, etc.

Ma nel contesto di quel paziente Con la sua sensibilità, la sua famiglia, il suo

contesto sociale Consideri la sua Età e le sue comorbilità Metta davanti la qualità della Vita alla risposta

obbiettiva, la cura dei sintomi ad un effimero quanto aleatorio e , spesso, non consapevolmente voluto, minimo incremento della sopravvivenza

La vera TAILORED THERAPYLa vera TAILORED THERAPYIncentrata sul

paziente e sulla sua famiglia

Su di una vera alleanza terapeutica

Fondata sulla più piena e condivisa consapevolezza del rapporto costo beneficio di ogni scelta terapeutica

Non è affatto facile raggiungere la Non è affatto facile raggiungere la veritàverità

o trovare certezzeo trovare certezzepossiamo però fare ogni sforzo possiamo però fare ogni sforzo

per avvicinarciper avvicinarci

GrazieGrazie

Salendo a Casa Figno feb. 05 Salendo a Casa Figno feb. 05