Acalculeuze cholecystitis - Startintensivistenopleiding.nl/downloads-25/files/Acalculeuze... · •...
Transcript of Acalculeuze cholecystitis - Startintensivistenopleiding.nl/downloads-25/files/Acalculeuze... · •...
Casus
• 67-M • VG - 2005 afgesloten RCA • Recent STEMI bij diffuus coronairlijden wv
ballondilatatie • Overname voor CABG > spoed ivm recidief
klachten • Post-CABG cardiogene shock: dobutamine,
milrinone, noradrenaline, IABP
Vervolgens…
• Herstel cardiale situatie • Dag 4 subfebriel en gespannen
hypertympane buik (pijn ntb), beleid: SV staken, klysmeren
• Dag 6 cholestatische levertestafwijkingen • Dag 7 hoge koorts, HD instabiliteit,
vullings- en vasopressiebehoeftig
Echo abdomen
• Galblaaswand 3mm, geen hydrops, geen concrementen, geen induratie, slanke galwegen
• Conclusie radioloog: geen aanwijzingen voor cholecystitis
CT-abdomen
• Wel stenen in galblaas • Wel vocht, en vetinduratie rondom
galblaas, tevens verdenking NOMI • (Ook verdenking ischemie van het colon)
Acalculeuze cholecystitis
• Een van de vele mogelijke oorzaken van koorts bij IC-patiënt
• 10% cholecystitiden = acalculeus (algehele populatie!)
Pathogenese
!Hypoperfusie leidt tot ischemie van galblaas = stase galvloeistof, necrose, perforatie
!Secundaire bacteriëmie gramnegatieven (E. coli, enterococ, proteus, klebsiella, pseudomonas, bacteroides)
Risicofactoren
• Low flow state (hartfalen, sepsis) • Trauma, brandwonden • Chirurgie (CABG, aortachirurgie) • Geslacht (man >> vrouw) • Vaatlijden (DM, HT, nierinsufficiëntie) • Immunosuppressie (SCT, HIV, medicamenteus) • Spinal cord injury • Factoren die galblaasfunctie negatief
beïnvloeden: TPV/geen enterale voeding, beademing, opiaten, galwegchirurgie
Symptomen
• Pijn RBB • * Zwelling RBB • Koorts • Leucocytose • * Leverfunctiestoornissen, icterus
(secundair aan cholestase door zwelling of compressie buitenaf – Mirizzi)
Diagnostiek
• Echo – Verdikking galblaaswand
• 3,5mm = sens 80% spec 99% • 3 mm = sens 100% spec 90%
– Afwezigheid stenen/sludge – Vochtcollectie rondom galblaas – Grootte galblaas > 5cm – Afwezigheid van verwijde galwegen (tenzij…)
Bron: up to date (2/3 bronnen uit 1986-1987!)
Diagnostiek
• CT = zelfde als echo, +: – Subserosaal oedeem (halo sign) – Intramuraal lucht – Vetinfiltratie rondom galblaas – Voordeel: overige abdominale oorzaken – Nadeel: transport, logistiek* !
• Cholescintigrafie (HIDA-scan) – Technetium gelabelde stof die door hepatocyten
opgenomen wordt – Bij stabiele patiënten
Artikel
• Journal of Trauma, 2011 • Retrospectieve studie 2001 - 2006 • 72 maanden, 4454 patiënten op academische IC
(med/chir) • 110 daarvan ondergingen cholecystectomie ivm
verdenking acalculeuze cholecystitis* • 43 daarvan ondergingen tot max. 72 uur
preoperatief CT-abdomen • Voor elke patiënt met CT en cholecystectomie 2
controle-patiënten (gematched op leeftijd en geslacht)
Op- & aanmerkingen
• Oedemateuze galblaas lijkt geen precursor van necrotische galblaas
• CT-bevindingen >90% specificiteit echter niet sensitief (11-37%)
• Wanddikte verschilt wel significant maar: – 75% van de pt met necrotische galblaas en 65% vd
oedemateuze had wand <3mm – 10% vd controle pt (dus niet bekend of
cholecystitis) maar ook 12,5% vd pt met bewezen normale galblaas had wand >3mm
Behandeling
• Eerste keus: percutane cholecystostomie !
• Cholecystectomie – Perforatie – Emfysemateuze cholecystitis – Indien niet <24 uur opknappen na drainage – Laparoscopisch = ca. ¼ conversie naar open !
• Antibiotica gericht op gr-
• Am. J. of surgery, 2013 • Retrospectieve studie van gegevens uit
database • Percutane cholecystostomie vergeleken
met laparoscopische/open cholecystectomie
Prognose
• Ca. helft van pt ontwikkelt necrose, 10% perforatie
• Percutane cholecystostomie succesvol bij meerderheid
• Overall > 30% mortaliteit, oplopend tot 75% bij delay
• Bij initieel succesvolle drainage: over het algemeen geen cholecystectomie na ‘afkoelen’
Conclusie
• Acalculeuze cholecystitis is een zeldzaam maar ernstig ziektebeeld met een hoge mortaliteit
• Geen gouden standaard in diagnostiek • Bevindingen bij diagnostiek belangrijk
verschillend van ‘klassieke’ (calculeuze) cholecystitis
Conclusie
• Een normale galblaas op CT lijkt acalculeuze cholecystitis uit te sluiten (genoemde criteria > 90% specificiteit)
• Luchtbellen in galblaas juist zeer suggestief voor acalculeuze cholecystitis
• Afwijkingen aan galblaas zijn echter veel voorkomend in IC-populatie