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ACADEMIA MEXICANA DE PEDIATRÍA, A.C.

Órgano Asesor de la Secretaría de Salud

SOLICITUD DE INGRESO

Académicos Numerarios y Correspondientes

2

Instrucciones de llenado

Es necesario proporcionar toda la información requerida en los campos. Los casos que no apliquen

se escribirá NA.

Utilizar textos en altas y bajas (mayúsculas, minúsculas, puntuación) y revisar que la ortografía

sea correcta.

Los datos aportados deberán ser respaldados con copias legibles en tamaño carta de la

documentación oficial, de acuerdo a la Convocatoria de Admisión vigente.

DATOS GENERALES

Nombre

Foto Tamaño

Credencial

Nombre Apellido Paterno Apellido Materno

Domicilio Calle No. Exterior No. Interior

Colonia CP Municipio Estado

Lugar y Fecha de Nacimiento

Teléfonos ( ) ( ) Cel/movil Casa/oficina

Email

https://drive.google.com/open?id=1uK9RsWfHZ8BtF0mkL0P4W5MsKdavdE_G

3

Nombre Nombre Apellido Paterno Apellido Materno

Fecha de Solicitud / / Años de Ejercicio Profesional:

Categoría a la que aspira Numerario ( ) Correspondiente ( )

Departamento al que aspira

Académicos Regulares que apoyan la propuesta*

Nombre Firma

1.

2.

3.

4.

5.

* Deberá adjuntarse una carta de apoyo (original y copia) de cada Académico, con firma autógrafa, declarando los

motivos de la propuesta, que no tiene relación de parentesco o consanguínea y cuál es su relación profesional con

el aspirante.

ACTIVIDAD LABORAL ACTUAL

Institución

Puesto/Cargo

Departamento/Servicio

Domicilio

Teléfonos

Institución

Puesto/Cargo

Departamento/Servicio

Domicilio

Teléfonos

4

FORMACIÓN PROFESIONAL

LICENCIATURA

Título

Universidad

Año de Ingreso Año de titulación No. Cédula DGP

Consejo y No. Certificación Vigencia

ESPECIALIDADES

ESPECIALIDAD

Título

Universidad

Institución de Salud Ciudad



ESPECIALIDAD

Título

Universidad




ESPECIALIDAD

Título

Universidad




GRADOS ACADÉMICOS

MAESTRÍA

Título

Universidad

Año de Ingreso Año de graduación No. Cédula DGP

MAESTRÍA

Título

Universidad


DOCTORADO

Título

Universidad


5

ACTIVIDADES DOCENTES

PREGRADO

Universidad Escuela Programa Asignaturas Nombramiento Periodo

POSGRADO

Universidad Escuela Programa Asignaturas Nombramiento Periodo

6

DIRECCIÓN DE TESIS

PREGRADO

Título Escuela Universidad Año

7

DIRECCIÓN DE TESIS

ESPECIALIDAD


8

DIRECCIÓN DE TESIS

MAESTRÍA


DOCTORADO


9

AGRUPACIONES PROFESIONALES

Denominación Social Nombramiento Año de Ingreso

Año de Vigencia

DISTINCIONES

ACTIVIDADES EDITORIALES

Revista Nombramiento Periodo

SISTEMA NACIONAL DE INVESTIGADORES

Área Nivel Vigencia CVU

PREMIOS

Nombre del premio Institución Año País

MENCIONES HONORÍFICAS

Nombre Institución Año País

10

PRODUCTIVIDAD CIENTÍFICA*

Iniciar con las más recientes. Poner en negritas el nombre del Autor que corresponde al aspirante.

ARTÍCULOS

Título

Autores

Revista País

Año Volumen Páginas

ISSN DOI

Tipo de Publicación

Título

Autores

Revista País


ISSN DOI


Título

Autores

Revista País


ISSN DOI


Título

Autores

Revista País


ISSN DOI


Título

Autores

Revista País


ISSN DOI


Título

Autores

Revista País


ISSN DOI


11

PRODUCTIVIDAD CIENTÍFICA* (Continuación)

Artículos

Título

Autores

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ISSN DOI


Título

Autores

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Título

Autores

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Título

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Título

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Título

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Título

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ARTÍCULOS

Título

Autores

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Título

Autores

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Título

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Título

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Título

Autores

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Título

Autores

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Título

Autores

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CAPÍTULOS DE LIBRO

Título del Capítulo

Autores

Título del Libro

Editores

Editorial País

Año Edición Páginas

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Autores

Título del Libro

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Autores

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CAPÍTULOS DE LIBRO


Autores

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Autores

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Autores

Título del Libro

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LIBROS

Título del Libro

Autores

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Título del Libro

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Título del Libro

Autores

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PATENTES

Titulo

Autores

Registro País Año

Vigencia Tipo de patente

Titulo

Autores

Registro País Año


Titulo

Autores

Registro País Año


16

INFORMACIÓN ADICIONAL

Describa logros y actividades no incluidos en el formato y que considere importantes para su evaluación por la

Comisión de Admisión. Máximo 2500 caracteres (con espacios).

Lugar y fecha ; / /

Lugar dd / mm / aaaa

Nombre Completo y Firma

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