Anatomía quirúrgica funcional del hígado

Según COUINAUD son independientes cada uno, con su propia influencia vascular y drenaje biliar

Absceso Hepático

Dr. Armando Reque GarcíaCirujano Pedíatra

Docente de Cirugía I – Facultad de Medicina

Universidad Nacional de Ucayali

Jefe de la Unidad de Cirugía Pediátrica

Dpto. de Cirugía del Hospital Regional de Pucallpa

ABSCESO HEPÁTICO

Colección de pus múltiple o solitaria dentro del hígado como resultado de infección por bacterias, protozoos u otros agentes.

MeSH (Medical Subject Heading) Terms; U.S. National Library of Medicine's controlled vocabulary used for indexing articles for MEDLINE/PubMed.

Origen

1. Colangiolar, es decir, a partir de una colangitis primaria o secundaria.

2. Vascular, sea venosa portal o arterial hepática.

3. Por continuidad, como complicación de una colecistitis aguda necrótica perforada hacia el lecho vesicular.

ABSCESO HEPÁTICO

Los 49 casos evaluados se distribuyeron así: 29/49 (59%) AHA, 16/49 (33%) AHNA y

4/49 (8%) absceso hepático mixto (AHM). El

promedio de edad de los pacientes con AHA y AHNA

fue de 36 y 45 años, mientras que la relación

hombremujer fue de 24/5 y 11/5 respectivamente.

Absceso hepático piógeno

Una ó múltiples áreas de pus en el parénquima hepático debido a infección bacteriana. Esto puede ser causado por una variedad de bacterias locales o diseminadas desde algún lugar de infección tal como apendicitis, colecistitis, peritonitis y después de transplante hepático.

Single or multiple areas of PUS due to bacterial infection within the hepatic parenchyma. It can be caused by a variety of BACTERIA, local or disseminated from infections elsewhere such as in APPENDICITIS; CHOLECYSTITIS; PERITONITIS; and after LIVER TRANSPLANTATION.

MeSH (Medical Subject Heading) Terms; U.S. National Library of Medicine's controlled vocabulary used for indexing articles for MEDLINE/PubMed.

Abscesos hepáticos múltiples piógenos

Pueden ser de diferente dimensión o número. Microabscesos: Abscesos muy pequeños o múltiples, que pueden confluir para convertirse en uno o varios abscesos mayores, que puedan requerir cirugía.

Absceso hepático piógeno

ABSCESO HEPATICO PIOGENO

05 – 22 casos por 100,000 admisiones; Edad: 30 – 60 años; también en niños, Factores predisponentes: DBM(10 – 15% son

diabéticos), enfermedad hepática crónica, VIH-SIDA, malignidad.

Medicine 1998; 7(74): 3427-3433

Absceso hepático piógeno - Patogenia

Rutas de infección:

1. Vía Biliar: Colangitis secundaria a obstrucción por coledocolitiasis ó neoplásica. 40 – 50%

2. Por vía portal: Apendicitis, diverticulitis, enfermedad de Crohn, etc. todo ello asociado o no a una pileflebitis. 5 – 15%

3. Por extensión directa de una infección de una estructura contigua: Colecistitis. 5 – 10%

4. Por vía hematógena a través de la arteria hepática a partir de un proceso infeccioso a distancia. 5 – 10%

5. Por infección secundaria a una herida penetrante (por ejemplo, biopsia hepática).

6. Por sobreinfección de una patología hepática previa (por ejemplo, quiste hidatídico).

7. Criptogenético, es decir, sin origen evidente. 10 – 20%

Foco de origen en 728 abscesos hepáticos recogidos de varias series.

Vía Número %

Biliar 292 40.1

Portal 117 16.1

Hematógena 53 7.3

Extensión directa, infección

42 5.8

Traumatismo penetrante

33 4.5

Criptogenético 191 26.2

Total 728 100

Medicine 1998; 7(74): 3427-3433 REV. GASTROENTEROL .PERU 2003; 23:17 – 21

Absceso hepático piógeno - Patogenia

Pacientes con absceso hepático, de la Unidad de Radiología Vascular e Intervencionista (URVI) del Hospital E. Rebagliatti Martins. Enero del 2001 y Junio del 2002. (24 pacientes y 36 abscesos).

CAUSAS PACIENTESCriptogénica 9 (37,5%)Post quirúrgica: 8 (33,3%) Colecistectomía 3 (12,5%) Quistectomía + colecistectomía 2 (8,33%) Cirugía de quiste hidatídico 1 (4,16%) Cirugía de quiste hidatídico + Hepatectomía 1 (4,16%)Colangitis 2 (8,33%)Q. Hidatídico complicado 1 (4,16%)Post extracción dentaria 1 (4,16%)Post quimioembolización 1 (4,16%)Neumonía 1 (4,16%)Quiste hepático infectado 1 (4,16%)

Abscesos hepáticos únicos:

El 60% - 70%

Origen portal y hematógenos Abscesos hepáticos múltiples:

El 30% - 40%

Origen de vía biliar La localización más frecuente es el lóbulo

hepático derecho.

Absceso hepático piógeno - Patogenia

Las lesiones pueden ser únicas o múltiples, siendo esto determinado, en parte, por el mecanismo etiopatogénico.

Actualmente, los abscesos únicos son predominantes.

El tamaño de los abscesos piógenos es variable, pero la mayoría de las revisiones reflejan un diámetro máximo medio que oscila entre 5 y 10 cm., aunque se han descrito lesiones de hasta 25 cm. de diámetro.

Absceso hepático piógeno - Patogenia

Absceso hepático piógeno - Etiología

Entre el 35%-50% de los abscesos son polimicrobianos

Las enterobacterias, especialmente Escherichia coli y Klebsiella spp son los microorganismos más habituales

A menudo se aíslan Streptococcus spp. (enterococo, estreptococos anaerobios como Peptococcus spp. y Peptostreptococcus spp., y estreptococos microaerofílicos).

El elevado porcentaje de abscesos estériles descrito en algunas series suele deberse a una inadecuada toma de muestras para el cultivo anaerobio.

Con técnicas de cultivo adecuadas para anaerobios (Bacteroides spp, fusobacterium spp.), el porcentaje de positividad llega a ser del 50%, especialmente en los abscesos polimicrobianos.

Absceso hepático piógeno - Etiología

Absceso hepático – Cuadro clínico

Fiebre 80 – 90% Escalofríos 60% Dolor en hipocondrio derecho 50 – 66% Tos y dolor pleurítico irradiado a hombro derecho en

abscesos subdiafragmáticos. El cuadro clínico suele ser agudo o subagudo (la

duración media de los síntomas antes del diagnóstico es de 26 días).

En algunos pacientes, la enfermedad se presenta como un síndrome febril de origen desconocido.

Absceso hepático – Cuadro clínico

Absceso piógeno

Absceso piógeno drenado

Absceso hepático - Diagnóstico

1. Cuadro clínico: Fiebre y escalofríos, dolor en HCD, fiebre de origen desconocido.

2. Diagnóstico por imágenes: 2.1 Ecografía: Permite determinar naturaleza sólida o quística

de la lesión. Sensibilidad de 80 - 96% de casos. 2.2 Tomografía (TC): tiene una sensibilidad de 95 – 100%. Con

contraste permite detectar lesiones de 0.5 – 1cm. 2.3 La gammagrafia con Tc99m detecta más del 85% de los

abscesos de un tamaño superior a 2 cm. 2.4 La resonancia magnética (RM) también es muy útil, sin

embargo, a diferencia de la ecografía y la TC no permite efectuar la punción y el drenaje del absceso de una forma dirigida.

3. Laboratorio 3.1 Leucocitosis con desviación izquierda 3.2 Anemia normocítica, normocrómica 3.3 Velocidad de sedimentación globular (VSG) muy elevada

3.4 Incremento de las fosfatasas alcalinas y de la gammaglutamiltranspeptidasa en el 80% y el 90% de los pacientes. Hipoalbuminemía en 90%.

3.5 Hiperbilirubinemia en patología de la vía biliar asociada. En 25% de pac. con abscesos únicos y en 75% con abscesos múltiples.

3.6 Transaminasas elevadas es menos constante y cuando ocurre, suelen aumentar sólo de dos a cuatro veces su valor normal.

Absceso hepático - Diagnóstico

4. Punción aspiración y cultivo de líquido purulento.

Remitir el material aspirado inmediatamente al laboratorio en medio aerobio y anaerobio.

El cultivo del pus suele ser positivo en el 70%-90% de los casos.

5. El hemocultivo es positivo en el 40 – 50% de casos. Globalmente suele identificarse la etiología en el 80%-90% de los casos.

6. En los pacientes con cultivo negativo es obligado solicitar serologías para descartar un absceso hepático amebiano ó brucelar.

Absceso hepático - Diagnóstico

Absceso hepático – Diagnóstico diferencial

1. Colecistitis aguda,

2. Colangitis,

3. Neoplasias primarias o metastásicas del hígado (con o sin formación de absceso),

4. Quistes hepáticos y,

5. Quistes hidatídicos.

El tratamiento específico generalmente es combinado: Drenaje del absceso y antibióticos.

La antibioticoterapia aislada ha sido utilizada, de forma selectiva, en pacientes clínicamente estables con abscesos solitarios pequeños o múltiples, con buenos resultados.

Absceso hepático piógeno - Tratamiento

Absceso hepático piógeno - Tratamiento

Tratamiento Médico antibiótico Para Gran negativos, cocos gran positivos y,

anaerobios. Esquemas: 1. Aminoglucosidos + anaerobicidas (metronidazol,

clindamicina) 2. Cefalosporina de segunda o tercera generación +

anaerobicidas. 3. Quinolonas + anaerobicidas 4. Imipenen como monoterapia La duración no está bien establecida. Pero se aconseja

de 3 – 4 semanas vía EV y luego vía oral por 2 semanas.

La duración puede acortarse si se trata de absceso único y drenado.

Técnicas de drenaje percutáneo:1. Catéter drenaje2. Punción aspiración cerrada Ambas guiadas por ecografía ó TAC McFadzean et al, en 1953, introdujeron como

tratamiento la punción-aspiración cerrada, pero no tuvo acogida.

En los últimos 20 años, múltiples estudios han demostrado que el catéter drenaje consigue elevados porcentajes de resolución del absceso (69 – 90%) preconizándose, incluso, la colocación de varios catéteres en lesiones múltiples.

Absceso hepático piógeno - Tratamiento

J.A. Álvarez Pérez et al. Abscesos hepáticos piógenos, CIRUGÍA ESPAÑOLA. Vol. 70, Septiembre 2001, Número 3

La punción aspiración percutánea única o múltiple tiene resultados positivos en 58 – 88% de los casos.

Un estudio aleatorizado de Rajak et al, encuentra mayor efectividad con la colocación de un catéter que con la aspiración.

Rajak CL, Gupta S, Jain S, Chawla Y, Gulati M, Suri S. Percutaneous treatment of liver abscesses: needle aspiration versus catheter drainage. Am J Roentgenol 1998; 170: 1035-1039.

Absceso hepático piógeno - Tratamiento

La laparoscopia puede servir no sólo como método diagnóstico, sino también como terapéutica.

El drenaje percutáneo asistidos por laparoscopia puede obviar una laparotomía, incluso en determinados casos con perforación.

El drenaje laparotómico se indica en : fracaso del drenaje percutáneo, rotura del absceso con peritonitis y, cuando haya contraindicaciones anatómicas para las técnicas percutáneas.

Absceso hepático piógeno - Tratamiento

J.A. Álvarez Pérez et al. Abscesos hepáticos piógenos, CIRUGÍA ESPAÑOLA. Vol. 70, Septiembre 2001, Número 3

En un estudio de 67 pacientes, Catorce pacientes (20,9%) presentaron un curso clínico complicado y 12 (17,9%) fallecieron.

El análisis univariante puso de manifiesto que sólo la presencia de una elevación marcada de la fosfatasa alcalina se asoció con un alto porcentaje de pacientes con curso complicado (p < 0,01), mientras que el origen biliar del absceso (p < 0,05), un índice APACHE II alto (p < 0,01), el aumento marcado de la AST (p < 0,01) y de la fosfatasa alcalina (p < 0,05) y la existencia de hemocultivos positivos (p < 0,05) se asociaron con mayor mortalidad.

Cir. Esp, 2000,Volumen 67 - Número 1 p. 45 - 50   

Morbimortalidad y Factores de riesgo

Morbimortalidad y Factores de riesgo

Factores de riesgo descritos en la bibliografía

1. Edad avanzada2. Malignidad asociada 3. Diabetes 4. Origen biliar 5. Período sintomático largo6. Ictericia 7. Shock séptico8. Distrés respiratorio 9. CID 10. APACHE II elevado 11. Derrame pleural12. Formación de gas 13. Abscesos múltiples

14. CID: coagulación intravascular diseminada; TP: tiempo de protrombina; TTPA: tiempo

15. de tromboplastina parcial activada.16. Afección bilobar17. Rotura 18. Leucocitosis19. Anemia 20. Fosfatasa alcalina elevada 21. AST elevada 22. Hiperbilirrubinemia23. Urea y creatinina elevadas 24. Hipoalbuminemia 25. Alargamiento del TP y TTPA 26. Hemocultivos positivos27. Infección polimicrobiana

J.A. Álvarez Pérez et al. Abscesos hepáticos piógenos, CIRUGÍA ESPAÑOLA. Vol. 70, Septiembre 2001, Número 3

Absceso hepático amebiano

Una ó mas áreas de pus en el hígado debido a

infección por algún protozoario ameboideo amebiasis). Una forma común es causada por la ingestión de Entamoeba histolytica.

Liver abscess, amebic: Single or multiple areas of pus due to infection by any ameboid protozoa (amebiasis). A common form is caused by the ingestion of Entamoeba histolytica.MeSH (Medical Subject Heading) Terms; U.S. National Library of Medicine's controlled vocabulary used for indexing articles for MEDLINE/PubMed.

La amebiasis es una enfermedad producida por Entamoeba histolytica de distribución mundial.

Infecta alrededor de 500 millones de personas anualmente y de ellas 110.000 mueren por complicaciones causadas por este agente.

El 1% de las personas infectadas pueden desarrollar patologías potencialmente fatales como la colitis amebiana fulminante o el absceso hepático amebiano (AHA).

La frecuencia de AHA es 3 veces mayor en hombres que en mujeres2.

Absceso hepático amebiano

El AHA es resultado de la invasión al hígado por E histolytica desde un foco intestinal;

Generalmente existe sólo un absceso localizado en el lóbulo hepático derecho, el cual llega vía circulación portal.

Absceso hepático amebiano - Patogenia

AHA – Cuadro clínico

1. Dolor en HCD acentuado y persistente, irradiado a la región escapular o al hombro derecho,

2. Hepatomegalia y 

3. Fiebre.  Varía entre 38 a 40 ºC y con frecuencia tiene un patrón en agujas.

4. Palidez, emaciado,

5. Es frecuente encontrar disminuido el murmullo vesicular en la base pulmonar derecha, debido a reacción pleuropulmonar por contigüidad.

6. La movilidad del hemidiafragma derecho está restringida.

Características de pacientes con absceso hepático amebiano

Enferm Infecc Microbiol Clin 2004;22(9):526-8

AHA - Diagnóstico

1. Cuadro clínico.2. Laboratorio: a) Leucocitosis moderada con neutrofilia,  b) Anemia con hematocrito menor de 35%; c) Pruebas de función hepáticas anormales (fosfatasa alcalina, AST,

bilirrubinas, albúmina). d) detección de anticuerpos antiamiba, deben pasar 3-4 semanas

de la invasión tisular para que aparezcan positivos. Se han descrito las técnicas de hemoaglutinación indirecta, inmunodifusión (ID), fijación del complemento, contrainmuno-electroforesis, inmunofluorescencia indirecta y ELISA. Por otra parte, el Western-Blot (WB), permite la detección de antígenos específicos de E histolytica,

3. Imágenes: Ecografía, TAC. La placa PA de tórax: elevación del hemidiafragma derecho e

imagen de neumonitis y/o pleuritis basal derecha,

Absceso hepático amebiano - Tratamiento

El tratamiento médico a base de nitroimidazoles (metronidazol) es el de elección. 

La combinación de metronidazol y emetina es la que ha dado mejores resultados: Metronidazol 30-50 mg/Kg./día EV (500 – 750 mg EV c/8h) fraccionada en tres dosis durante 10 días; Emetina 1 mg/Kg./día IM por 10 días sin pasar de 60 mg.

En los casos con falta de respuesta al tratamiento en un plazo de 72 hrs., así como en los abscesos del lóbulo izquierdo, ruptura del absceso a cavidad vecina o durante el embarazo, puede ser útil el drenaje percutáneo guiado por ultrasonografía o TAC ó drenaje a cielo abierto.

Absceso hepático amebiano - Tratamiento

Flujograma de tratamiento del absceso hepático

Absceso hepático amebiano

Ecografía de un absceso hepático único

TAC con absceso hepático único

TC abdominal que muestra abscesos amebianos múltiples.