ABSCESO CEREBRAL

Coria JJ; Rocha JL, Gmez BD. Absceso cerebral en nios: Revisin. Rev Mex Pediatr; 69(6); 247-251, 2002.

INTRODUCCIONLas infecciones intracraneanas incluyen varias entidades: absceso cerebral empiema subdural absceso epidural tromboflebitis supurativa de los senos venosos intracraneanos.

DEFINICIONEl absceso cerebral es una infeccin focal intracerebral que comienza con un rea de cerebritis que luego desarrolla una coleccin de pus rodeada de una cpsula bien vascularizada.

ETIOLOGIA

Los abscesos se pueden establecer por:

a)Diseminacin de la infeccin por continuidad a partir de un sitio extracraneal. b)Diseminacin hematgena al cerebro de un sitio de infeccin distante. c)Inoculacin directa de microorganismos al interior del parnquima cerebral durante una lesin traumtica penetrante.

DISEMINACION POR CONTINUIDAD

Es la causa ms comn, en nios y adolescentes, de absceso cerebra1, a partir de un sitio extracraneal como el odo, los senos paranasales y los dientes, ya sea por extensin directa de un rea de osteomielitis (tegmentimpani) o por tromboflebitis retrgrada de las venas emisarias.

DISEMINACION HEMATOGENA

Los abscesos cerebrales por diseminacin hematgena generalmente ocurren en el territorio de la arteria cerebral media (lbulo parietal y temporal) , suelen ser mltiples, se localizan en la unin de la sustancia blanca con la sustancia gris y son pobremente encapsulados.

DISEMINACION HEMATOGENAEventos como meningitis, policitemia, hipoxia crnica y cortos circuitos intracardiacos de derecha-izquierda, pueden ser los responsables del absceso cerebral. El factor predisponente ms comn es la cardiopata congnita ciangena (CCC), seguido de las infecciones pigenas crnicas pulmonares.

INOCULACION DIRECTA.Generalmente son consecuencia de procedimientos neuroquirrgicos. stos son menos frecuentes como complicacin secundaria a un traumatismo de la cabeza en comparacin con la meningitis. El riesgo de absceso cerebral secundario a trauma penetrante del crneo est relacionado con la gravedad de la lesin.

EPIDEMIOLOGIA

Aunque en los nios el absceso cerebral es una enfermedad rara, es la forma ms frecuente de los procesos supurativos craneanos: en los menores de 15 aos representa el 25% de los pacientes con absceso cerebral Pico mximo entre los 4 y 7 aos de edad. raro en nios de un mes a 2 aos de edad. Es ms frecuente en el sexo masculino en una relacin de 1.7:1

FRECUENCIA

En Mxico el Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga informa una frecuencia de 3.1 abscesos cerebrales por ao, 5.4 casos por ao entre 1974-1984. En el (HIM) se reporto una frecuencia anual de 3 a 4 casos por ao. En una revisin de 10 aos de 1989 a 1998 el sexo masculino fue el ms afectado con una relacin de 4.2:1.9 con respecto al sexo femenino

ETAPAS

1. Cerebritis temprana (1 a 3 das) 2. Cerebritis tarda (4 a 9 das) 3. Cpsula temprana (10 a 13 das) 4. Cpsula tarda (14 das o ms)

MICROBIOLOGIA

Los Streptococcus spp aerbicos o microaeroflicos son las bacterias que ms frecuentemente son identificadas: por arriba del 70%.2 Estos incluyen Streptococcus alfa hemolticos, no hemolticos (grupo viridans), Streptocococcus pyogenes; ocasionalmente otros beta hemolticos y Enterococcus spp. Las cepas del grupo Streptococcus anginosus (milleri) son los Streptococcus ms frecuentemente aislados en los abscesos cerebrales.

MICROBIOLOGIA

El Staphylococcus aureus es la causa ms comn de absceso cerebral consecutivo a un traumatismo. Las dos bacterias principales que se aslan en absceso cerebral asociado a meningitis neonatal son Citrobacter diversus y Proteus mirabilis Los anaerobios a menudo se encuentran como parte de la etiologa polimicrobiana, pero pueden aislarse en forma pura. En el 40 a 60% El aislamiento de la bacteria vara entre 80 y 100%.

CUADRO CLINICO

Los sntomas y signos se pueden agrupar en: a) Manifestaciones sistmicas b) Manifestaciones por hipertensin endocraneana (HEC) c) Manifestaciones neurolgicas focales.

CUADRO CLINICO

Las manifestaciones principales guardan relacin con la HEC. La trada clsica de fiebre, cefalea y signos neurolgicos focales se observan en men os del 50% de los pacientes. La cefalea es el sntoma ms comn, se presenta en el 75% de los casos. La fiebre y el vmito se presentan en ms de la mitad de los nios. Las alteraciones en la conciencia vara, desde la letargia hasta el coma. Irritabilidad en los lactantes o abombamiento de la fontanela.

CUADRO CLINICO

Los signos neurolgicos focales, se presentan en cerca de la mitad de los nios y reflejan la localizacin del absceso: hemipleja, hemiparesia y la parlisis de los nervios craneales como signos ms comunes.

CUADRO CLINICO

Las crisis convulsivas se presentan del 25% a 30% de los pacientes y a menudo son generalizadas ms que focales. Los signos de irritacin menngea son menos comunes y sugieren asociacin con meningitis y/o ruptura del absceso al sistema ventricular

LABORATORIO

Los hallazgos de laboratorio en nios con absceso cerebral son inespecficos, en la mayora de los nios encontramos leucocitosis y aumento de la VSG. Los hallazgos del LCR varan desde normal hasta una alteracin marcada con pleocitosis, hiperproteinorraquia e hipoglucorraquia. Un 15% de los nios presentan un LCR normal Los cultivos del material purulento obtenido mediante el drenaje del absceso brinda la mejor oportunidad para el diagnstico microbiolgico.

ESTUDIOS DE NEUROIMAGEN

La tomografa axial computada (TAC) de crneo es el estudio que mejor informacin nos brinda de la etapa de formacin en que se encuentra el absceso. La existencia de absceso cerebral nico o mltiple y signos de HEC con desplazamiento de la lnea media son bien delineados por la TAC de crneo.

ESTUDIOS DE NEUROIMAGEN

Aunque la resolucin de las partes blandas es mejor en la RNM que en la TAC de crneo no tiene ventaja sobre la TAC de crneo.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Se debe de ser con otras supuraciones intracraneanas como el absceso epidural y empiema subdural; adems con la encefalitis viral, meningitis, tuberculoma, neurocisticercosis, aneurisma mictico y neoplasias.

TRATAMIENTO

El esquema emprico estndar es la combinacin de penicilina G sdica cristalina (PGSC) ms cloramfenicol. La PGSC tiene actividad adecuada contra los Streptococcus microaeroflicos (S. del grupo viridans) y anaerobios a excepcin del Bacteroides fragilis. El cloramfenicol tiene actividad bactericida para la mayora de los microorganismos encontrados en el absceso cerebral (Streptococcus, anaerobios y Enterobacterias).

TRATAMIENTO

Para los abscesos cerebrales secundarios a sinusitis los microorganismos ms comnmente implicados son los Streptococcus microaeroflicos y anaerobios (Bacteroides spp, Fusobacterium spp y Streptococcus) por lo que los esquemas recomendados son PGSC ms metronidazol o cefotaxima ms metronidazol.

TRATAMIENTO

Si la fuente es el odo se deben de cubrir Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, anaerobios y Enterobacterias debido a que estos microorganismos se encuentran en infecciones crnicas del odo. El esquema inicial debe incluir nafcilina, ceftazidima y metronidazol.

TRATAMIENTO

La duracin ptima del tratamiento no se conoce pero, se recomiendan de 6 a 8 semanas. Aunque algunos expertos creen que no son necesarios esquemas tan prolongados y existen esquemas tan cortos como de 7 das posterior a la exresis o de 3 a 4 semanas posterior a la aspiracin.