Aborto y mortalidad materna en Chile: Presentación del Dr. Koch ante Senado 2011

8/4/2019 Aborto y mortalidad materna en Chile: Presentacin del Dr. Koch ante Senado 2011

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Comisin de saludSENADOSesin Martes 16 de agosto 2011, 12 14 horasEstudio Proyecto de LeyDespenalizacin de la interrupcin del embarazo por razones mdicasBoletn 7373-07 (Fusionado con Boletines 6522-11 y 6591-11)

EXPOSITOR:Elard Koch , M.Sc. Ph.D(s)Epidemilogo - Director de InvestigacinDepartamento de Medicina FamiliarFacultad de MedicinaUniversidad de Chile

PREFACIO

Como jefe de investigacin de la unidad acadmica a la que pertenezco, junto a mi equipode investigadores, venimos desarrollando una investigacin sobre salud materna en Chileen los ltimos 100 aos, que aborda la situacin del aborto en nuestro pas en el perodocomprendido entre 1957 2007. Adems, realiza una evaluacin del aborto en 18 pasesde la Unin Europea en los ltimos 50 aos. Este trabajo es auspiciado y financiado por laUNC Research Foundation, de la Universidad de Carolina de Norte, Chapel-Hill, EEUU.Participa como investigador alterno tambin el Dr. John Thorp, investigador de dichauniversidad. Consider de gran relevancia que los resultados de esta investigacincientfica realizada con la mxima seriedad por un equipo acadmico idneo y dereconocido prestigio nacional e internacional, sea tomada en cuenta en el estudio delproyecto de ley de Despenalizacin de la interrupcin del embarazo por razones mdicas.Los antecedentes que presento a continuacin han sido recientemente presentados por elsuscrito en Naciones Unidas, Nueva York (Septiembre 15, 2010).

Se adjunta, el siguiente material para que la Comisin de Salud tenga a la vista:

1. Acta de Comit de tica aprobando el proyecto de investigacin presentado.2. Impreso de simposio realizado en Naciones Unidas.3. El presente documento con el conjunto de mi presentacin

Aclaracin: El documento introduce figuras y tablas tal y como se presentaron enlas diapositivas durante la sesin.


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Situacin de la Salud Materna en Chile 1909 - 2007

Chile tiene el ms alto estndar de salud materna en Latino-America y es el segundopas despus de Canad con la razn de mortalidad materna ms baja, 18.8 por100.000 Nacidos Vivos. La figura, muestra la situacin actual de los pases en elcontinente americano de acuerdo al ms reciente informe de las Naciones Unidas,publicado en 2010. Chile exhibe incluso ms baja mortalidad materna que EEUU, pasen el que la mortalidad por causas maternas se ha duplicado en la ltima dcada.

Stuacin de Chile en Salud Materna y Aborto

12 1824 25

44 45 53 58

68 7185 85 89

94 95 98 100 100 100 110 110 110

140

180

270

300

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

220

240

260

280

300

Cana

da

Chile

*

EEUU

Utug

uay**

C.Ric

a

Arge

ntin

aCuba

Brasil

Vene

zuela

Pana

ma

Mexic

o

Colo

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a

Jamaica

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Paragu

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Nica

ragu

a

R.Dom

inca

na

Surin

am

ElSalva

dor

Guatem

ala

Hond

uras

Ecua

dor

Boliv

ia

Guya

naHa

iti

Muertesx

100

.000Nac

idos

Vivos

Chile ha alcanzado la menor mortalidad materna de sudamrica y es slosuperado por Canad en todo el continente americano.

Fuentes: OMS, UNICEF, UNFPA and The World Bank. Trends in Maternal Mortality: 1990 2008,excepto * Instituto NAcional de Estadsticas (INE) de Chile. Estadsticas Vitales 2008. ** Hogan et al.The Lancet 2010.

Sin embargo, esto no siempre fue as. Nuestro alto estndar actual, que convierte aChile en una de las naciones ms seguras para el embarazo y la maternidad, ha sidologrado gracias a una serie de polticas pblicas acertadas, concretamente desde 1937.En la figura siguiente, se aprecia la curva de mortalidad materna durante los ltimos100 aos reconstruida a partir de la revisin exhaustiva de los registros de mortalidadoficiales del INE. La preocupacin por la salud materna en Chile, si bien siempre fueun aspecto destacado, tomo especial relevancia en la dcada de 1930.


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1920;

748,3

1938909,5

2007

18,2

1937

989,2

1931

749,9

1957

270,7

0

200

400

600

800

1000

1200

Legalizacin del

aborto

terapuetico

La ms alta mortalidad materna del

siglo en Chile.

Present focus of this interim analysis 1957 to 2007

Dr Cruz Coke implement la "Ley Madre-Nio" la "Ley de Meidicnapreventiva (Ene 26 1938). Se incicin un extenso plan preventivo de

control prenatal y alimentacin complemntaria para la madre y sus hijos.

Primera ley de

escolaridad primaria

obligatoria

Year

MaternalMortalityRatio(x100,000liveb

irths)

THE HISTORICAL TREND OF MATERNAL MORTALITY IN CHILE

1909 TO 2007: IDENTIFIYING THE LANDMARKS EVENTS

Koch et al. The Chilean Maternal Mortalty Group Initiative Interim Analysis (Research Project 2010 - 2012)

First Antibiotics Era

Synthetic Oxitocin Era

En particular, despus que se aprob la ley de aborto teraputico el 15 de mayo de1931, con el propsito de reducir la mortalidad materna, se observ el efecto contrario,debido a complicaciones del procedimiento, principalmente sepsis y hemorragias. Lasbarras rojas sealan el perodo de los 5 aos siguientes a los que se promulg dichaley. La mortalidad materna se increment hasta 989 x 100.000 nacidos vivos, para eseentonces, una de las ms altas del mundo.

1937

989,2

1931;

749,9

1909;

734,5

1922;

799,6

1927;

494,6

20

220

420

620

820

1020

1909

1910

1911

1912

1913

1914

1915

1916

1917

1918

1919

1920

1921

1922

1923

1924

1925

1926

1927

1928

1929

1930

1931

1932

1933

1934

1935

1936

1937

Ao

Materna

lMortalityRatio(x100,000livebirths

Koch et al. The Chilean Maternal Mortalty Group Initiative Interim Analysis (Research Project 2010 to 2012)

PRIMER PERIODO HISTORICO: 1909 A 1937, EL PEOR DEL SIGLO

1918. Primer CdigoSanitario chileno

1924. Nace elMinisterio de Salud

1920. Ley de instruccinprimaria obligatoria (4 aos)

1931. El 15 de Mayo selegaliza el abortoteraputico (ley n226)


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La situacin tom un giro radical con la llegada del Dr. Cruz-Coke para hacerse cargode la ministratura de salud en 1937. Brevemente, el Dr Cruz-Coke dicto la Ley Madre-Nio, que marca el comienzo del control prenatal y la alimentacin complementariasistemtica en nuestro pas. La entrega de leche y el control prenatal a las mujeresbeneficiarias de la caja del seguro obrero y de empleados, tuvo un efecto inmediatoincrementando la atencin profesional del parto e iniciando una pendiente continua yacelerada de reduccin de la mortalidad materna en Chile hasta 1957, con la reduccinms rpida observada en el perodo de 100 aos que estamos investigando.

1937;989,2

1957;

270,7

0

200

400

600

800

1000

1200

1937

1938

1939

1940

1941

1942

1943

1944

1945

1946

1947

1948

1949

1950

1951

1952

1953

1954

1955

1956

1957

Ao

MaternalMortalityRatio(x100,0

00livebirths

THE HISTORICAL CURVE OF MATERNAL MORTALITY IN

CHILE 1909 TO 2007

Koch et al. The Chilean Maternal Mortalty Group Initiative Interim Analysis (Research Project 2010 to 2012)

-72,6%

PERIODO 1937 A 1957: EL LEGADO DEL DR EDUARDO CRUZ-COKE

Era de los Antibiticos que llegan al pas. Produccin local de Penicilina.

Ley Madre Nio: Comienza la atencin prenatal sistemtica


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La situacin cambi nuevamente en 1957, ao en el que se produce unadesaceleracin en esta baja. En la figura, podemos observar la curva completa entre1957 y 2007.

Razn de Mortalidad Materna,

Chile 1957 - 2007

2007

18.2

1961

293.7

1975

114.8

1986

47.3

0

40

80

120

160

200

240

280

320

1957

1959

1961

1963

1965

1967

1969

1971

1973

1975

1977

1979

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1995

1997

1999

2001

2003

2005

2007

870 muertes

306 muertes

129 muertes

44 muertes

- 60,9%

- 58,8%

- 61,5%

Reduccin Total de RMM entre

1960 y 2007= 93.8%

RMM

por

100

,000nac

idosv

ivos

1989. Prohibicin del aborto

Cuando descomponemos las pendientes, notamos dos quiebres importantes, unaetapa de descenso rpido y otra lenta. En la figura abajo, notamos primero un puntode inflexin en 1965 (roja), con una baja acelerada hasta 1981. Aqu alcanzamos unamortalidad materna de 50 por 100.000 nacidos vivos. Luego, un descenso ms lentoentre 1981 y 2003 en el que alcanzamos 12 por 100.000 nacidos vivos (verde)

Ao

Raz

n

de

Morta

lida

dMa

ternax

100

,000nac

idosv

ivos

1965-1981 = -13.29 (p


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Factores que explican el descenso entre 1957 - 2007

Nuestro siguiente paso ha sido estudiar los factores que influyeron en el descenso delas diferentes causas de mortalidad materna. Primero, consideramos varias polticaspblicas. El ao 1965 marca el inicio de importantes polticas:1. Ley de instruccin primaria obligatoria de 8 aos2. Fortalecimiento del programa de salud materno-infantil: reparticin de leche en la

red de atencin primaria y pesquisa temprana de embarazo antes de las 12semanas.

3. Inici de un plan de anticoncepcin preferencialmente dirigido a mujeres post-aborto clandestino (estudios de Dr. Benjamin Viel)

4. Obras sanitarias: expansin de agua potable y red de alcantarillado

Consideramos tambin el ao 1989 con la prohibicin definitiva del aborto teraputicodurante el rgimen militar. Aqu nos interes evaluar si esta prohibicin tuvo algnimpacto, especialmente, porque se piensa habitualmente que la prohibicin del abortoincrementa la mortalidad materna por esta causa.

En la figura abajo, se aprecia la evolucin de la mortalidad materna por aborto en 50aos, demostrndose una reduccin notable. Incluso, luego de la prohibicin delaborto, la mortalidad materna por cualquier tipo de aborto se redujo a un mnimo,hacindose prcticamente nula. Actualmente, el riesgo de morir por aborto es de 1mujer en 2.000.000 de mujeres en edad frtil, y no se debe al aborto clandestino, sinoa complicaciones de abortos espontneos o embarazo ectpico.

Mortalidad por aborto en Chile (tasa por 100,000 mujeres en edadfertil) Chile 1960 to 2007

1985

1.022007

0.09

1961

15.1

1975

4.63

0

3

6

9

12

15

18

1960

1962

1964

1966

1968

1970

1972

1974

1976

1978

1980

1982

1984

1986

1988

1990

1992

1994

1996

1998

2000

2002

2004

2006

Total reduction in MR by abortion

from 1960 to 2007=

99.9%

Muertesx100,0

00mujeresenedadfertil

Therapeutic abortion was derogated

and any way of abortion was

prohibited

Es notable el cambio en el perfil de mortalidad. En la figura siguiente, se puedeapreciar la proporcin de causas de muerte en distintos perodos cada 5 aos. Loprimero que cambi, fue la mortalidad por hemorragia que se redujo a finales de la


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dcada de los 70. A partir de 1981, se incrementan las causas de muerte porhipertensin, eclampsia y toxemias. Esto significa que cuando al pas alcanz elumbral de 50 muertes por 100.000 nacidos vivos, apareci un perfil de causas msdifciles de manejar, lo que explica la desaceleracin de la curva que vimosanteriormente. Esto requiri del desarrollo de unidades de emergencia en lasmaternidades y sobre todo de atencin obsttrica especializada para embarazos dealto riesgo.

Koch et al. WP251210 a partir de anuarios de Estadsticas Vitales del INE.

CHILE

Tambin podemos apreciar en l ltimo perodo un cambio notable. Las causasindirectas son las dominantes. El aborto, que haba sido la causa dominante en lasdcadas previas, se reduce sustancialmente y como dije, hoy es prcticamente cero.

En el cuadro siguiente se aprecian las causas oficiales de las 41 muertes maternas enChile, ocurridas el ao 2008. Como se aprecia, ninguna de estas causas podra habersido evitada por la existencia de una ley de aborto teraputico. Por ejemplo, elembarazo ectpico, la eclampsia y otras toxemias son urgencias obsttricas en las quese requiere el acto mdico-quirrgico inmediato. El mdico aqu acta amparado en latica y no requiere de una ley que le obligue ha actuar, ni mucho menos buscar laautorizacin de tres mdicos pata proceder, sino que debe ser orientado por lanecesidad y el peligro en el que se encuentra la paciente. Las muertes se producen por

la gravedad del estos casos o por complicaciones durante el procedimiento mdico-quirrgico, como puede ocurrir en cualquier situacin de emergencia con compromisovital.


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Causas de muerte materna 2008 (n = 41)

Urgencias obsttricas (actuacin mdica inmediata) Embarazo ectpico (complicacin quirrgica) = 3.

Complicaciones del aborto espontneo no especificado = 2

Hipertensin, Eclampsia y Toxemias = 11 Vomitos excesivos = 1

Toxemia por trastorno liquido amniotico y membranas = 2

Embolia obsttrica = 2

Causas obstetricas directas, trabajo de parto y puerperio Complicaicones Trabajo de Parto = 3

Hemorragia durante el parto = 1

Complicaicones Anestesia = 1

Complicaciones Puerperio = 2

Casuas Indirectas Enfermedades no relacionadas con el embarazo = 11

Complicacin de Diabetes Mellitus = 2

Fuente: INE. Estadisticas Vitales 2008

n = 21

n = 7

n = 13

En suma, hoy mueren alrededor de 40 a 45 mujeres anualmente durante el embarazo,la mitad por causas indirectas no relacionadas con el embarazo y la otra mitad porcausas obsttricas complejas de difcil manejo como la eclampsia por ejemplo. Lamortalidad por aborto ha desaparecido y el aborto en si mismo no est relacionado alperfil de morbilidad obsttrica actual que causa mortalidad. Una legislacin de abortoteraputico o su despenalizacin no hubiera evitado ninguna de las muertes maternasde hoy y la actual legislacin que prohbe el aborto, no limita ni prohbe en la prctica

el actuar mdico en las causas de emergencia obsttrica, ya que se trata de una actoregulado por la tica mdica del doble efecto y por el sentido comn. Ms an, una leyen la que se obligue la firma de dos o tres mdicos por ejemplo frente a un embarazoectpico, sera inoperante, impractica y de suyo entorpecera el acto mdico-quirrgicorequerido en forma urgente.

Qu explica la reduccin?

Investigamos varios factores adicionales para explicar este enorme progreso en saludmaterna. Como dijimos, la prohibicin no slo no provoca un incremento de lamortalidad materna, sino que despus de eso se redujo sustancialmente.

Analizamos series de tiempo paralelas de educacin, fertilidad, ingreso, agua potable,etc. Todos estos indicadores se modificaron en paralelo con la reduccin de lamortalidad materna. En la tabla siguiente, se puede apreciar el anlisis de series detiempo paralelas demostrando que el incremento de la educacin, la cobertura deatencin mdica del parto (que hoy es 100% y refleja el impacto de los programas desalud materna como un todo), el incremento del agua potable y la red de alcantarillado,y cambios en la conducta reproductiva son todos factores asociados a la disminucin


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de la mortalidad materna. Mas an, como la educacin promedio de la mujer en edadfrtil (15-45 aos) se incremento desde 3.5 aos a casi 12 aos, esto influysinrgicamente en el efecto positivo de otras variables.

Model 1 Model 2 Model 3 Model 4 Model 5

Predictors

p-value p-value p-value p-value p-value

Average of schooling years -32.20 0.001 -- -- -- -- -- -- -29.31 0.001

TFR 40.53 0.001 8.04 0.328 7.94 0.344 -0.33 0.961 -1.36 0.873

Primiparous (%) -10.01 0.001 -2.27 0.139 -3.32 0.037 0.52 0.734 0.49 0.802

Primiparous 29 years 8.09 0.447 28.29 0.001 30.09 0.001 4.30 0.438 7.34 0.314

Delivery by skilled attendants (%) 2.41 0.135 -2.41 0.003 -4.58 0.001 0.29 0.758 0.16 0.887

GDI per capita (PPP) 2.02 0.729 4.04 0.237 5.12 0.145 -1.03 0.706 -1.69 0.586

Clean Water (%) -2.32 0.002 -1.98 0.001 -2.78 0.001 0.24 0.765 -0.03 0.974

Sanitary Sewer (%) -1.57 0.196 -0.73 0.319 -2.16 0.001 0.17 0.726 0.45 0.528

Initial slope from 1957 -5.25 0.001 0.34 0.724 -1.76 0.576 -1.36 0.348 -1.78 0.685

Joint point 1965 25.79 0.092 4.15 0.657 -- -- 5.28 0.461 5.93 0.494

Slope from 1965 0.87 0.878 2.22 0.516 -- -- -2.87 0.086 -4.89 0.215

Joint point 1981 -8.60 0.475 -22.11 0.001 -16.12 0.014 -- -- -15.26 0.067

Slope from 1981 9.21 0.001 5.82 0.001 7.13 0.001 -- -- 8.27 0.011

La situacin de la Anancefalia

Uno de los casos que ha llamado la atencin de la opinin pblica dice relacin con laanancefalia y otras malformaciones congnitas severas que comprometen seriamentela expectativa de vida. En especial, hemos conocido casos dramticos en los medios decomunicacin. Es de notar, que estas madres no reciben un apoyo adecuado yoportuno del estado, lo que revela un vaco en nuestros programas de salud materna yproteccin de la infancia, que puede forzar a que algunas mujeres vean el aborto

como nica solucin al problema.

La situacin de la anancefalia se ilustra en el siguiente cuadro. Como se aprecia, estamalformacin (una de las ms severas del tubo neural, con agenesia de encfalo)representa poco mas del 0.02% de los nacidos vivos, vale decir hoy, se esperan entre50 y 65 casos al ao.


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Anancefalia

En Chile el ao 2008 llegaron a nacer 62 nios

con anancefalia (0.025% de los nacidos vivos) 57 murieron antes de los 7 das

3 murieron murieron entre los 7 y 27 dias

2 murieron entre 28 das y 11 meses

El ao 1997 llegaron a nacer 84 nios conanancefalia (0.032% de los nacidos vivos)

80 murieron antes de los 7 das de nacido

3 murieron entre los 7 y 27 das

1 murieron entre 28 das y 11 meses de nacido

Fuente: INE, Estadisticas Vitales 1997 y 1998

En la siguiente figura, se aprecia adems queesta patologa congnita va contendencia a la disminucin en la ltima dcada. Expertos atribuyen esta baja a lasuplementacin de cido flico en el programa de salud materna y a la fortificacin dela harina con folatos.

32,3

28,4 27,929,7

22,224,3

20,7 21,2

25,1

0

5

10

15

20

25

30

35

1997 1998 1999 2000 2003 2005 2006 2007 2008

Muertespor100.0

00N.

V.

Fuente: Instituto Nacional de Estadsticas. Bases de datos de Mortalidad para cada ao.

Tendencia de la AnancefaliaLa tendencia de la anancefalia en los ltimos 10 aos es a la baja. Se ha atribuido

principalmente a la fortificacin de acido flico en la harina y a a la suplementaciin enlas primeras semanas del embarazo.

En suma, en trminos epidemiolgicos, la anancefalia es infrecuente y con tendencia ala baja. La sobrevida ms all de los 7 das es un evento raro, y los casos de mayorsobrevida son excepcionales. El bajo nmero de casos amerita la creacin de un


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programa de apoyo concreto para estas madres que se ven enfrentadas a este tipo deembarazos, as como otras patologas congnitas de muy baja incidencia como lahaloprosencefalia por ejemplo.

Situacin del aborto clandestino

No es raro que en 1960 el aborto haya sido la principal causa de mortalidad materna.La baja educacin y pobreza fue la causa central: 150 madres por cada mil nacidosvivos eran completamente analfabetas. Estas mujeres se hacan abortos conprocedimientos como lavado vaginal. En zonas rurales era frecuente la introduccin deobjetos filantes o puntiagudos. La introduccin de la anticoncepcin en estas mujerespost curetaje disminuy el aborto clandestino, como acreditan los estudios de la pocadirigidos por el Dr Benjamin Viel. Actualmente, estas formas de aborto hanprcticamente desaparecido.

Lgicamente, si la mortalidad por aborto a disminuido a valores nulos, muyprobablemente tambin en paralelo se ha producido una disminucin de los abortos

clandestinos.

La estimacin del nmero de abortos ha sido un tema muy controversial en Chile. Sehan mencionado cifras de 150.000, de 100.000 o de 60.000 en diversos medios.Cientficamente hablando no podemos saber con exactitud cuantos abortosclandestinos ocurren, pero existen algunos mtodos de aproximacin.

1. MODELO DE EGRESOS HOSPITALAR IOS CON FACTORES DE EXPAN SION .Estos modelos utilizan la estadstica del nmero de egresos hospitalarios y luego lomultiplican por un factor de expansin que se calcula entrevistando a 10 o 15personas del sistema de salud pblica. Por ejemplo, en el caso de Chile usando estemtodo se estimaron poco ms de 150.000 abortos en la dcada del 90. En general elfactor de expansin vara entre 4 y 9 y no tiene como ser validado, por eso se ledenomina subjetivo.

30.000 egresos hospitalarios x 5 = 150.00030.000 egresos hospitalarios x 4 = 120.000 etc.

Sus mayores desventajas son:

1. Factor de expansin brujo2. No considera datos objetivos como la fertilidad, el ndice de reproduccin ni las

probabilidades biolgicas de concebir, aborto espontneo o un embarazo de

trmino en nacido vivo, que hoy son bien conocidas.3. Utiliza los egresos hospitalarios, que en Chile esta formado hoy en su mayor partepor perdidas espontneas.


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2. MODELO DE EGRESOS HOSPITALARIOS BASADO EN P ROBABILIADESBIOLOGI CAS DE ABORTO ESPONTANEO. Este modelo utiliza slo datos realesdisponibles en las estadsticas vitales y aplica las probabilidades biolgicas deconcepcin, perdida temprana espontnea antes de las 6 semanas y el abortoespontneo clnico propiamente tal:

Numero de egresos hospitalarios por aborto (32.000) Mujeres en edad frtil susceptibles de un embarazo (Pob. frtil x logde la tasa

de fertilidad que es 0.19 en al caso de Chile) Probabilidad biolgica mxima de concepcin viable (0.33 Willcox et al N Eng J

Med 1995;333:1517-21) Probabilidad biolgica de prdida temprana antes de 6 semanas (0.25) Probabilidad de aborto espontneo clnico (0.08) Probabilidad de complicacin (aborto incompleto o hemorragia) del mtodo

abortivo ms prevalente (En el caso de Chile, podemos usar el misoprostol,cuya probabilidad de aborto incompleto u otra complicacin mnima es 10%)

El clculo es bastante simple, pues se calcula un residuo entre el nmero de egresoshospitalarios esperados para un ao y el observado:

Residuo = Egresos hospitalarios por abortos observados esperados

La diferencia positiva es un exceso de abortos que se sospecha son egresos porcomplicaciones de abortos inducidos (e.g. aborto qumico con misoprostol).Segun nde nacidos vivos el nmero de egresos hospitalarios esperados por abortosespontneos clnicos, de acuerdo con las probabilidades biolgicas de concepcin son:

Para 250.000 nacidos vivos = 30.302 egresos por aborto espontneo



En el caso de Chile para un ao terico:

Egresos por aborto observados = 32.000Nacidos vivos observados = 250.000Concepciones esperadas = 378.787Perdidas tempranas imperceptibles = 94.696Egresos por aborto espontneo clnico esperados = 30.302

Residuo = 1.698

Abortos clandestinos t otales = 16.980

Su desventaja es que descansa an en los egresos hospitalarios que puede ser unaestadstica incompleta dependiendo del pas y requiere saber cual es el mtodo abortivoutilizado o ms prevalente, lo que an se mantiene a nivel especulativo.


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3. MODELO DE EMBARAZOS ESPERADOS. Este modelo tambin utiliza datosobjetivos tomados de las estadsticas vitales (e.g. fertilidad) y las probabilidadesbiolgicas descritas por Wilcox et al(N Eng J Med 1995;333:1517-21). Es mscomplejo y sus parmetros de clculo se ilustran en la figura. En el fondo calculacual la cantidad de nacidos vivos que se esperan para una poblacin en edad frtil

(PEF) susceptible estimada a partir de la tasa global de fertilidad (pTGF) a partir dela probabilidad de concepcin viable (pCV) y las probabilidades de perdidaespontnea temprana (pPET) y clnica (pPEC) y la probabilidad de embarazoterminado en nacido vivo (pEE). La diferencia entre los nacidos esperados y losnios nacidos observados incluyendo las muertes fetales puede indicar que los quefaltan fueron abortados.

3. MODELO DE EMBARAZOS ESPERADOS BASADO EN LASESTADISTICAS VITALES Y LAS PROBABILIDADES BIOLOGICAS DECONCEPCION.

AbortoInducido

MuerteFetal

NacidosVivos

PEFPEFPEF

Susceptible

EET

p PET 0.25

p PEC 0.08

p EE 0.66

p CV

(0.33 x Odds Preg)

(0.27- 0.71)

loglog TGFTGF

EEV

Una ventaja de este modelo es que

puede ser aplicado a una serie

temporal completa, dando la idea delcomportamiento del aborto en eltiempo.

Una ventaja de este modelo, es que si se cuenta con los datos de poblacin y latasa global de fertilidad, puede ser aplicado a una serie temporal completa, dandola idea del comportamiento del aborto en el tiempo. Su desventaja es que tiende asobrestimar el nmero de abortos a valores muy altos (>4) y a subestimar avalores muy bajos (< 1.6) del ndice de fertilidad. Como Chile se encuentraactualmente en 1.88 el modelo parece apropiado actualmente, pero posiblemente

la cifra de abortos pueda estar algo abultada en las dcadas en que el pas tuvouna fertilidad de 5. Un alternativa de correccin es usar el ndice de reproduccin.

Utilizando este modelo, hemos calculado la tendencia terica del abortoclandestino en Chile entre 1957 y 2007. En la figura siguiente se aprecia estatendencia, que es a la baja. Entre 1957 y 1966, el modelo estim sobre 200.000abortos y actualmente, estima una cifra de 19.390 abortos clandestinos totales(ver figura abajo)


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No. abortions = 1(t) + 2(t)2

+ 3(t)3

- 0Aplicado a la serie de tiempo Chilena

ABORTOSCLANDESTINOS SEHABRIAN REDUCIDO

19,390

Koch et al. WP251210

En suma, decir que en Chile ocurren 150.000 abortos, 100.000 o 60.000 parece exageradoy basado en modelos subjetivos de estimacin de dudosa validez cientfica. Dada las

estadsticas vitales que actualmente tenemos y los modelos ms objetivos mencionados,una cifra plausible es que el nmero de abortos clandestinos se mueva actualmente entre15.000 a 20.000 abortos al ao. La mayora, ocurrira a travs del uso misoprostol,hablando a escala especulativa.

Chile en comparacin con pases Europeos con aborto legal

La tabla siguiente (extracto) ilustra un estudio de pases europeos con aborto legal ycuando fue aprobada la primera ley. En casi todos los casos se comenz por una ley deaborto teraputico pero se termin en una ley de aborto a peticin. Como han afirmadoalgunos promotores de esta ley en Chile, incluyendo acadmicos de mi universidad, en un

seminario realizado el Lunes 8 del presente, el aborto teraputico es un primer paso, unaestrategia para discutir ms adelante la despenalizacin del aborto. Esto no essorprendente, pues la experiencia internacional en general muestra una transicin desdeel aborto teraputico al aborto a peticin (ver esquema)


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UNTRY

N

Abortions

(2008)

in yearly

abortions

1998-2008

Legal status

Year of

current

lawFeatures

Year of

first

law

SPAIN 115,812+61,945(+115%)

Legal 2010To save the life of the woman; To preserve physical/mental health of the woman; Rape or incest;Fetal Impairments; Social or economic reasons; Available on request.

1985

UK 215,975 +16,088(+8%) Cause Needed 1990 To save the life of the woman; To preserve physical/mental health of the woman; Fetal Impairments;Social or economic reasons. 1967

WEDEN 38,049+7,041(+22%)


1938

ELGIUM 18,033+6,034

(+50%)Cause Needed 1990

To save the life of the woman; To preserve physical/mental health of the woman; Rape or incest;

Fetal Impairments; Social or economic reasons; Available on request1990

REECE 16,495+4,657(+39%)


1978

HERLANDS 28,330+4,189



Fetal Impairments; Social or economic reasons; Available on request.1984

USTRIA 18,403+1,743

(+11%)Legal 1974



RANCE 209,913+1,534




INLAND 10,230-514

(-5%)Cause Needed 2001


Fetal Impairments; Social or economic reasons.1950

NMARK 14,984

-1,608(-10%) Legal 1999



OVENIA 4,946-4,170(-46%)


1977

STONIA 8,409-7,389

(-47%)Legal 2004



OVAKIA 13,394-7,715

(-37%)Cause Needed 1991



Evolucin del la situacin legal en Europa

Fuente: Naciones Unidas. Situacin del aborto en paises de la Unin Europea

Evolucin del la situacin legal en Europa

Historicamente el aborto ha evolucionado desde la abosluta restriccin hasta la libre

demanda en el curso de los ltimos 60 aos

Aborto terapeutico, amenza de la

vida materna y eugensico

Aborto por razones de

salud salud mental

Aborto por razonessocioeconmicas

Aborto por violacin

Aborto a peticin o delibre demanada

Aborto a peticin o de libre

demanda con ley de plazos

Aborto prohibido protegiendola vida del nio por nacer.

TIEMPO

La tabla siguiente, muestra que ocurre con el cuociente o razn nacidos vivos por aborto(QLBA, que se lee como un aborto por tantos nacidos vivos. Vale decir, un cuocienteQLBA con valor de 1, significa que ocurre un aborto por cada nacido vivo o lo que es lo


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mismo, una razn de 1:1) Mientras menor es este cuociente, mayor el nmero de abortos.Por ejemplo, en Rumania, despus de casi 50 aos desde la primera ley de abortoteraputico, se realiza un aborto por cada 1.68 nacidos vivos, en Espaa, luego de 25aos desde la primera ley de aborto teraputico se realiza un aborto por cada 4,26nacidos vivos.

Projected No. of abortions

ChileCountry

Time*

(years

after)

CAR AAR QLBA

x CAR x AAR x QLBA

Spain 25 10.24 70.15 4.26 45,549 84,235 56,781

United Kingdom 43 14.72 52.95 3.58 65,458 63,575 67,696

Sweden 72 18.57 67.78 2.82 82,597 81,391 85,737

Belgium 20 7.25 27.89 6.69 32,254 33,494 36,175

Greece 24 6.16 41.32 6.79 27,378 49,611 35,673

Netherlands 26 7.27 30.95 6.40 32,344 37,162 37,816

Austria 36 9.00 64.77 4.14 40,036 77,768 58,420

France 35 14.01 47.34 3.90 62,322 56,848 61,994

Finland 60 8.72 33.29 5.74 38,786 39,970 42,163

Denmark 71 12.10 45.84 4.28 53,817 55,040 56,598

Slovenia 33 10.01 71.98 4.01 44,496 86,431 60,394

Estonia 55 24.76 116.80 1.88 110,116 140,242 129,029

Slovakia 53 9.38 97.74 4.06 41,726 117,356 59,571

Latvia 55 17.76 119.20 2.23 78,988 143,133 108,427

Lithuania 55 10.21 78.55 3.58 45,415 94,324 67,581

Italy 32 8.73 64.18 4.65 38,816 77,062 52,110

Czech Republic 53 10.24 64.82 4.45 45,543 77,827 54,394

Germany 18 5.92 43.52 5.98 26,319 52,252 40,463

Hungary 57 18.24 152.02 2.21 81,127 182,536 109,329

Bulgaria 54 19.76 129.99 2.06 87,867 156,079 117,553

Romania 53 23.17 205.04 1.68 103,039 246,199 144,184

QLBA= Nacidos vivos

Abortos

QLBA= Nacidos vivos

Abortos

Fuente de los datos Europeos: Naciones Unidas y Eurostat

Tambin se puede ver el nmero proyectado de abortos calculado para lapoblacin chilena asumiendo el caso de cada pas europeo con aborto legalactualmente, basado en la tasa cruda de abortos por mujer en edad frtil (CAR), latasa de abortos ajustada por poblacin frtil susceptible de embarazo (AAR) ycalculada a partir del QLBA. Si exhibiramos los valores actuales de Rumania,utilizando el QLBA actual de este pas, Chile tendra 144.184 abortos provocadoslegales. Si tuviramos los valores actuales de Espaa, tendramos 56.781 abortos.El valor ms alto, se estima con la AAR, pues este es calculado utilizando la tasaglobal de fertilidad. Como la fertilidad de Espaa y Rumania es mucho ms bajaque la chilena, la multiplicacin de las tasas de estos pases por la poblacin frtilsusceptible chilena arroja valores absolutos de abortos ms altos.

La tabla anterior, nos pueda dar una idea de lo que ocurrira en Chile si tuviramosun escenario similar al que exhiben los 21 pases europeos de la lista. Claramente,la cifra de abortos clandestinos que hemos estimado para Chile con los modelos yadescritos, sera inferior a cualquiera de las cifras que exhibiramos en cualquiera deesos escenarios en los que el aborto est disponible a libre demanda, con o sin leyde plazos.


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Koch et al. WP251210

QLBA = 0,002t2 - 0,248t + 10,587

Pases con ms de40 aos desde 1ley de aborto: 1aborto inducido

por cada 1.68 a 4nacidos vivos

Chile 1 aborto

inducido por cada10,9 nacidos vivos

Arriba en la curva de la figura se encuentra la razn aborto / nacidos vivos (QLBA)de la Unin Europea antes de la primera ley de aborto, adems de Chile y

Argentina y el valor actual que exhiben 18 pases europeos. El aborto seracomparativamente menor actualmente en Chile, 1 aborto por cada 10,9 nacidosvivos en comparacin con los pases Europeos con aborto legal. Esta curva

demuestra adems que el aborto se incrementa luego de su legalizacin al menosdurante los primeros 50 aos y sugiere que su prohibicin es capaz de mantenerloa raya, situacin contraria a la observada en Europa. Obsrvese en el grfico, quelos pases del ex bloque sovitico (Lituania, Estonia, Rumania, etc) con 50 aos oms desde la primera ley de aborto, poseen el mas bajo cuociente (QLBA), 1aborto por cada 2,5 nacidos vivos en promedio.


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Si utilizamos las tasas observadas en Espaa, en 10 aos llegaramos a 45.311 abortos,vale decir, aumentaramos el problema, no le reduciramos (Figura abajo)

Chile

45,311

0

5

10

15

20

25

30

35

40

4550

2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020

Year

Expectedabortions(thousands)

Figure 10. Expected number of elective abortions for Chile after a hypothetic decriminalization of abortion,

based in direct adjustment by the rate observed in Spain from 1998 to 2008 (number of abortions per 1000

women aged 25 to 44 years). The year 2010 is the point immediately before abortion law and the number ofabortions represents the current number of illegal abortions estimated through expected pregnancies modelapplied to official vital statistic records in this country.

Proyeccin de abortos a 10 aos en Chile si es despenalizado(ajuste directo de las tasas observadas en Espaa)

La practica de abortos electivos duran te el perodo de aborto teraputico legal

En nuestra investigacin y revisin de la literatura histrica, pudimos dar cuenta que la leyde aborto teraputico que oper entre 1931 y 1989, fue interpretada de formas diversas,incluyendo su utilizacin para abortos electivos. Esta documentado por ejemplo en un

articulo publicado en 1965 por Armijo, Monteral y cols., que la desigual morbilidad ymortalidad por aborto en algunas regiones como Concepcin y Santiago fue en partedebida a la diferente interpretacin del aborto teraputico que lo extenda o restringarespectivamente. El caso ms claro de este fenmeno, que logramos documentar, ocurrien 1973 en el hospital Barros Luco, antes del golpe militar, lugar en que por acuerdo delos mdicos, se realizaron abortos a peticin. Aqu, se utiliz un aparato de vaco,especialmente diseado para el aborto por aspiracin (llamados reguladores menstruales;una de estos aparatos, por supuesto fuera de uso, esta en el campus norte de la U. deChile). Testimonios de los actores de esta prctica fueron publicados en una crnica TheClinic en agosto del ao 2003 por Piero Montebruno y Alejandra Delgado. En alrededor de6 meses se llegaron a practicar cerca de 3000 abortos. Aqu extraigo parte del texto:

Durante los ltimos seis meses de la Unidad Popular, un equipo del Barros Luco realiz 3 milabortos gratuitos y perfectamente legales. Su xito fue tal que se pens en extender el modelo al

resto del pas.Por Piero Montebruno y Alejandra Delgado

La Mquina es uno de los captulos ms olvidados de la Unidad Popular. Aquel en que sepermiti a todas las mujeres del sector sur de Santiago y con tres meses de embarazo, abortar

gratis, sin burlar la ley y con supervisin mdica.Entre marzo y septiembre de 1973, en el Barros Luco, el aborto fue, en la prctica, legal


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-Desde que empezamos con La Mquina, las mujeres no pararon de llegar. Cada davenan ms. Venan de todo Chile. Simulaban vivir en la zona sur, y listo Nosotros no

podamos negarnos a atenderlas. Venan hasta seoritas que se notaba tenan estudios oeran de situacin-, describe la auxiliar Mara Elena Flores.

La solucin fue usar el aborto teraputico en su sentido ms amplio. Al punto que si unamujer manifestaba claramente no desear su embarazo, se consideraba teraputico

interrumpirlo.

El doctor Anbal Fandes fue de los puntales de esta nueva forma de enfrentar el aborto.Para l el punto de inflexin result ser la asamblea de marzo de 1973 en la que participtodo el personal mdico del rea de abortos del Barros Luco. All se decidi que los nicos

requisitos para abortar eran vivir en el sector sur de Santiago y tener menos de tresmeses de embarazo.

Extrado de La via chilena hacia el aborto. The Clinic 2003. Available http://alejandradelgado.blogspot.com/2006/10/la-via-chilena-hacia-el-aborto.html

Al parecer la prctica fue seriamente restringida en los hospitales pblicos chilenos en elrgimen militar, despus del golpe de estado.

Consideraciones finales en el marco de los actuales proyectos de ley

Los tres proyectos presentados (Boletines N 7373-07 , 6522 -11 y 6591-11)plantean la despenaliz acin del aborto a discrecin mdica, vale decir, elmdico decide si es o no teraputico. Uno de ellos, plantea el aborto porviolacin, eugenesia y razones tico-sociales, ms cerca del aborto a peticin.

1. El progreso en la salud materna en Chile se ha experimentado con polticas pblicasexitosas no relacionadas con el aborto, sino relacionadas con la proteccin de lamaternidad y la infancia, velando siempre por el binomio madre-nio como una unidad. Elms notable ejemplo histrico son las polticas pblicas instauradas con la ley madre-nioen 1937. El pas, habra logrado una cifra endmicamente baja de abortos (1 x cada 10,9nacidos vivos), mucho menor a la que registran pases con aborto legal (1, x cada 3,5nacidos vivos en promedio). Un eventual legalizacin acrecentar el problema.

2. Nuestra investigacin muestra que la ley de aborto teraputico que oper en Chile entre1931 y 1989 no representa ningn correlato beneficioso para la salud materna. Ms an,despus que se promulg hubo un aumento explosivo de la mortalidad materna. Luego desu prohibicin, se observ un notable avance adicional gracias a las estrategias deproteccin de la maternidad y la infancia.

3. Una apertura al aborto teraputico sera un claro retroceso al avance logrado luego detantos aos gracias a polticas pblicas que han puesto el acento siempre en el binomioMadre-Nio.


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4. Los tres proyectos dejan un vaco enorme pues noestablecen ningn plazo dejando abierto laposibilidad de infanticidio (ejm: aborto quirrgico>22 semanas). La terminologa es confusa y sujeta auna amplia interpretacin subjetiva. Por ejemploQu debemos entender por razones tico- sociales?

Razones socioeconmicas por ejemplo? Estaambigedad permitira extender la prctica delaborto inducido electivo.

5. Los proyectos tienen serios reparos adems en suplanteamiento, dejando abierta una peligrosa ydiversa interpretacin del aborto en torno a losconceptos de riesgo para la vida de la madreeinviabilidad fetalambos inexactos, deconsideracin variable que quedar al arbitrio de losmdicos, que sern en definitiva quienes firman.

6. Como demuestra la experiencia pasada con la ley derogada en 1989, esta ley puede ser utilizada

para realizar y justificar abortos a peticin en forma legal.

7. Como ha revisado el Dr. Carlos Valenzuela (Valenzuela CY. Scientific ethics of therapeuticabortion. Rev Med Chil 2003;131:562-8), los problemas obsttricos de riesgo para la vida de lamadre durante el embarazo, que a su vez son de baja frecuencia, son resueltos a travs de la ticamedica del doble efecto. En estos proyectos de ley, an pensando se refieren bona fideen trminosgenerales a casos mdicos, reemplazara en la prctica la tica mdica actual del doble efecto queregula los casos en los que est en peligro la vida de la madre, sentando un precedente parajustificar el aborto a peticin y unapraxisperniciosa basada en la interpretacin de los conceptosya discutidos.

8. Ninguno de los casos de muerte materna actuales se habra evitado con la existencia de esta ley(ejm: embarazo ectpico y otras urgencias que requieren el acto mdico-quirrgico inmediato). Portanto, una ley de aborto teraputico es de suyo innecesaria e incluso contraproducente en el actualescenario del pas: la ley puede entorpecer el acto mdico en situacin de urgencia obstetricia en laque se requiere una decisin rpida para proceder.

9. El sustento de estos proyectos se basa en casos ciertamente dolorosos, presentados a losmedios y que nos mueven a todos a la compasin y solidaridad. Pero en trminos epidemiolgicosson eventos de muy baja frecuencia actualmente en el pas, como es el caso de la anancefalia(alrededor de 50 a 65 casos al ao, con tendencia a la baja y representando poco ms de 0.02%del total de nacidos vivos) y otras anomalas congnitas severas.

10. Otras estrategias, en sintona con la larga tradicin de proteccin de la maternidad y la infanciadeben ser implementadas para estos casos, destinadas a apoyar concretamente a madres que

enfrentan un embarazo con un nio seriamente discapacitado por malformaciones congnitas ycuya esperanza de vida es pobre e incierta.

Sin ms que agregar, saluda a la distinguida comisin de salud

Elard Koch

Aborto y mortalidad materna en Chile: Presentación del Dr. Koch ante Senado 2011

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