Aborto séptico

Definición:

Interrupción de la gestación antes de lograr la viabilidad fetal, que actualmente se estima en aproximadamente 22 semanas de embarazo y/o 500 gramos de peso, seguido de la invasión por microorganismos patógenos en la cavidad uterina con posterior diseminación local y sistémica. Si el aborto se efectiviza antes de las 12 semanas se denomina precoz y si se concreta entre la semana 12 y 22 se denomina tardío. Los abortos tardíos se vinculan con mayor mortalidad.

Aborto Infectado Simple: Es aquel aborto provocado o espontáneo donde la infección esta circunscripta a la cavidad uterina (endometritis), o se encuentra bloqueada en el hemiabdomen inferior (flemón del ligamento ancho y pelviperitonitis). Clínicamente se manifiesta por síndrome febril, examen ginecológico doloroso, empastamiento de los anexos y la eliminación de secreciones fétidas, sin tener un gran compromiso general.

Aborto Séptico: Es aquel aborto donde la infección se ha propagado por vía linfática, hepática y/o canalicular, o bien existe endo o exotoxemia, con diseminación a distancia o por contigüidad, comprometiendo de esta manera la estructura y función de otros parénquimas.

Sindrome de Mondor

Clasificación: Grado 1: limitado al utero. Grado 2:se extiende a anexos y-o parametrios. Grado 3:peritoneo pelviano y-o peritoneal. Grado 4: infección venosa profunda y-u órganos a

distancia.

Etiología

En todos los casos se trata de una infección primitiva, exógeno y ascendente. La herida a nivel del lecho placentario, la persistencia de restos y las heridas vaginales, cervicales y endomiometriales ,estas últimas producidas por maniobras abortivas, sumado a la contaminación de la cavidad por las deficientes medidas de asepsia, favorecen la infección.

Los microorganismos involucrados en la infección corresponden a los de la flora del tubo digestivo entre los que predominan los bacilos Gram negativos y los gérmenes anaeróbicos. (Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, enterococos, Bacteroides,Clostridium, estreptococo β hemolítico grupo B), además bacilos Gram positivos como los estafilococos. También se identificaron: Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Micoplasma hominis y Tricomonas vaginalis, en casos con infecciones previas o vaginosis.

Patogenia El ascenso espontáneo o instrumental de estos

agentes infecciosos hacia la cavidad uterina, encuentra en el endometrio condiciones adecuadas para su reproducción – endometritis -, invadiendo tejidos adyacentes, en primera instancia el miometrio – endomiometritis -. La existencia de cuerpos extraños, tejidos necróticos y pobre irrigación tisular, son factores condicionantes para el crecimiento de gérmenes anaeróbicos. La infección podrá permanecer localizada el útero o propagarse a través de las vías linfáticas, venosas y/o canaliculares hacia los tejidos circundantes y en ocasiones provocar un cuadro de sepsis sistémica.

Cuadro Clínico

La triada característica compuesta la fiebre, dolor abdominal y metrorragia no siempre se encuentra presente, y ante todo cuadro febril de causa indeterminada en mujer en edad reproductiva se solicitará el dosaje de la subunidad β de la gonadotropina coriónica y se procederá sin más demora con el examen ginecológico. En el exámen, la ginecorragia y la dilatación cervical son los hallazgos más frecuentes.

Otros síntomas: nauseas, vómitos, diarreas, mialgias, ictericia, oligoanuria y dolor abdominal.

Estos síntomas suelen aparecer entre 24 y 48 después de realizada una maniobra abortiva .

La existencia de hiperbilirrubinemia indirecta sugiere la existencia de hemólisis.

Un aspecto que requiere especial consideración es el referido a los efectos secundarios de la prostaglandinas, con mayor frecuencia misoprostol, utilizadas para inducir el aborto farmacológico. Comprende la aparición de fiebre, escalofríos, dolor abdominal, vómitos y diarreas. Para el diagnóstico diferencial con un estado séptico se tendrá en cuenta la relación temporal entre la administración de la droga y la aparición inmediata de los síntomas, la ausencia de taquicardia e hipotensión, oliguria, compromiso del estado de conciencia, entre otros signos que caracterizan a la existencia de sepsis.

Cuando la infección está localizada en la cavidad uterina, adoptando las características de endometritis aguda con o sin retención de restos infectados, la semiología se limita a la presencia de fiebre, metrorragia con o sin restos ovulares fétidos a través del orificio cervical abierto con un útero aumentado de tamaño, sin otra manifestación de infección del miometrio, estructuras anexas o compromiso peritoneal; este cuadro de denomina aborto infectado simple. Sin embargo, a pesar de la limitación inicial del proceso infeccioso al endometrio y membranas, se deberá tener en cuenta que el mismo podrá actuar como puerta de entrada de una septicemia con graves manifestaciones generales. El compromiso del miometrio se relaciona con una severa alteración del estado general y frecuentemente se acompaña de hemocultivos positivos. El dolor en el abdomen inferior y a la movilización del útero es manifiesto, el mismo se encuentra aumentado de tamaño, blando y en ocasiones crepita.

La existencia de abdomen agudo con dolor espontáneo y a la palpación que se intensifica con la descompresión brusca, distensión abdominal, reducción o ausencia de los ruidos hidroaéreos, disociación de la temperatura recto-axilar y en ocasiones contractura general o localizada de la pared abdominal; definen la existencia de una peritonitis aguda. Este cuadro se observa con frecuencia en casos con perforación uterina.

Los casos más graves ingresan a las UCI con shock séptico, ictericia, oligoanuria y hemólisis ostensible en las muestras de suero; pocas enfermas sobreviven a esta condición clínica inicial y evolucionan posteriormente con múltiples complicaciones que incluye la disfunción multiorgánica.

Las causas más frecuentes de ingreso a la UCI por aborto séptico incluye:

Shock séptico Insuficiencia renal aguda Distrés respiratorio Acidosis metabólica / hiperkalemia Coagulación intravascular diseminada

Cuadros asociados: Anemia grave: La existencia de diversos grados de

anemia es una constante, y responde a múltiples causas. En este sentido debemos considerar la existencia de hemorragia genital vinculada al procedimiento, la presencia de un cuadro séptico severo y la coexistencia de insuficiencia renal aguda en un número considerable de casos. Sin embargo, una septicemia debido a la presencia gérmenes anaerobios podrá causar una intensa reacción hemolítica con anemia grave.

Coagulación intravascular aguda diseminada – CID – Su presencia se vincula con los casos de mayor gravedad, habitualmente se diagnostica en presencia de shock séptico y síndrome de Mondor, y se vincula con elevados índices de mortalidad.

Insuficiencia renal aguda:El riñón es el órgano mas frecuentemente afectado por el cuadro séptico. Deberá considerarse IRA en aquellas enfermas que transcurridas las primeras tres o cuatro semanas bajo tratamiento hemodialítico, no recuperan de la diuresis con adecuado grado de hidratación y bajo el estímulo de la furosemida. Transcurrido un periodo de espera prudencial y recuperada la paciente de su cuadro séptico, con estudios de coagulación normal, una biopsia renal certificará el diagnóstico, y establecerá la necesidad de tratamiento dialítico crónico.

Alteraciones digestivas :La ictericia producto de la hiperbilirrubinemia directa se vincula con el compromiso hepático producto de la generalización del cuadro séptico.

Aumento de la bilirrubinemia, de ambas transaminasas y de la fosfatasa alcalina son hallazgos habituales en el hepatograma, producto de la citólisis hepática y la colestasis. La colecistitis aguda alitiásica podrá surgir transcurridos varios días de evolución, que una ecografía de vías biliares confirmará. En ausencia de alteraciones de la coagulación, el drenaje transparieto-hepático es el método de elección para descomprimir la vesícula.

Las hemorragias digestivas altas no resultan infrecuentes, por lo general producto de una gastropatía erosiva.

Tromboflebitis sépticas pelvianas: Bacteroides y estreptococos anaeróbicos suelen resultar

los gérmenes involucrados. Las tromboflebitis sépticas causan fiebre persistente y escalofríos a pesar del tratamiento antibiótico adecuado. El diagnóstico podrá establecerse por medio de la ecografía Doppler, la tomografía computarizada con contraste intravenoso o la resonancia nuclear magnética. Si se constatare su presencia durante la laparotomía se procederá a la ligadura de la vena afectada para evitar el riesgo de tromboembolismo pulmonar séptico o endocarditis bacteriana derecha. La presencia de múltiples embolias sépticas pulmonares y/o empiema pleural, sugiere la existencia de tromboflebitis pelviana.

Diagnostico: Antecedentes. Clinica Laboratorio: Laboratorio completo, cultivos: dos muestras de

hemocultivos , el líquido abdominal obtenido durante la cirugía o por medio de la culdocentesis y tejido endomiometrial en caso de histerectomía. El material obtenido del legrado de la cavidad se considera que es la muestra que mejor representa la flora causante de la infección. Obtenidas las muestras, la coloración con la técnica de Gram podrá orientar de inmediato sobre el tipo de gérmenes involucrados, prestando especial atención al informe que indique la presencia de gruesos bacilos esporulados – especies de Clostridium -.

Imágenes: radiografía simple de abdomen acostada y de pié, TAC ,RMN, Eco doppler.

La presencia de gas dentro de la cavidad endometrial o en el miometrio, por lo general indica necrosis e infección por especies de Clostridium o infecciones mixtas con bacteroides, Escherichia Coli o especies de estreptococos. Una radiografía pelviana pondrá de manifiesto su presencia, la ecografía contribuye al diagnóstico, sin embargo la TAC ofrece mayor sensibilidad y especificidad. La acumulación de gas en la cavidad uterina o fisómetra, podrá resultar de la actividad de los gérmenes anaeróbicos por dificultad en el drenaje de la cavidad, y adquirir relevancia por su magnitud.

Teniendo en cuenta la penalización del aborto en países donde es considerado ilegal, las enfermas suelen negar el antecedente inmediato de toda maniobra abortiva, situación que favorece el error diagnóstico y retrasa la implementación del tratamiento, con graves consecuencias para la paciente. El examen ginecológico y la determinación de la subunidad β de la gonadotrofina coriónica, rápidamente orientaran el diagnóstico. Por lo tanto, ante la posibilidad de embarazo reciente en una paciente con infección de origen no aclarado, efectuar la determinación de gonadotropina coriónica que permanece en niveles dosables durante 4-6 semanas luego de la total evacuación uterina.

Sindrome de Mondor. También mencionado como “síndrome tricolor”,

debido al tono particular que adquiere la piel, el suero y la orina de estas enfermas.

Causado por Clostridium perfrigens , es un síndrome toxémico-hemolítico que como resultado de la endotoxemia ocasiona hemólisis severa acompañada de trastornos de la circulación, con shock, coagulación intravascular diseminada (CID), acidosis metabólica e insuficiencia renal aguda (IRA).

La ictericia se instala precozmente y se asocia con taquicardia, hipotensión arterial y alteraciones del estado de la conciencia, que con rapidez evoluciona al shock séptico, en ocasiones sin una causa clara que lo justifique. El grado de hemólisis es severo y el escaso volumen de la orina se manifiesta con un color marrón oscuro que semeja al vino oporto, expresión de la hemoglobinuria.

Tratamiento La infección del contenido uterino, endometrio y

membranas, suele resolverse con rapidez mediante el legrado evacuador y el tratamiento antibiótico instaurado oportunamente En caso contrario, la infección se extenderá y provocará severo compromiso sistémico.

Efectuado el diagnóstico, el tratamiento inicial se basará en lograr y asegurar la estabilidad hemodinámica mediante la infusión de cristaloides y, de ser necesario, comenzar con la administración de drogas vasoactivas. Así mismo, una vez recogidas las muestras para cultivos, se iniciará sin más demora el tratamiento antibiótico.

Se evaluará la necesidad inmediata de: controlar la hipertermia, tratar la acidosis metabólica, efectuar transfusiones de acuerdo con el grado de anemia, indicar oxigenoterapia o asistencia ventilatoria invasiva o no invasiva de acuerdo con las circunstancias y corregir la coagulopatía si la hubiere.

Antibióticos En todas las series Escherichia Coli fue el germen

predominante junto a otras enterobacterias. Deberá contemplarse la cobertura de anaerobios, incluyendo esporulados, en cuyo caso la penicilina continúa siendo el antibiótico de elección. Se demostró además un porcentaje de enterococos y estafilococos cuya cobertura deberá preverse con el tratamiento empírico inicial. La Guía para el mejoramiento de la atención post aborto por el Ministerio de Salud, sugieren utilizar la asociación: ampicilina mas metronidazol mas gentamicina ,ajustando la dosis a la función renal en cada caso. Otros esquemas de amplia cobertura, también resultaron útiles, donde el metronidazol es reemplazado por la clindamicina.

El tratamiento antibiótico se prolongará durante 10 días y luego se reevaluará el cuadro clínico. De persistir signos de infección, una nueva serie de cultivos serán solicitados.

Ampicilina 2 gramos IV cada 6 horas + Metronidazol 500 mg a 1 gramo IV cada 8

horas + Gentamicina 3-5 mg/kg peso IV cada 24

horasOtros esquemas antibióticos incluyen Ceftriaxona 2 gramos IV cada 12 hs +

clindamicina 300 mg cada 8 hs . Cefalosporinas de tercera generación +

metronidazol 500 mg IV cada 8 hs

Las infecciones por especies de Clostridium responden de manera adecuada con el tratamiento antibiótico que incluya a la penicilina en dosis de 4.000.000 UI cada 4 horas por vía IV o 300.000 U/kg/día. Las endometritis clostrídicas sin gangrena uterina ni manifestaciones sistémicas de sepsis grave, podrán resolverse con antibióticos y evacuación de la cavidad.

Los gérmenes involucrados en el aborto séptico exhiben una elevada sensibilidad a estos esquemas antibióticos, de manera tal que, ante el fracaso del tratamiento deberá considerar el inadecuado drenaje del foco séptico, antes de proceder a modificar el esquema antibiótico

Suero y vacuna antitetánica Se efectuará la inmunización en todos los casos, si no

existe prueba fehaciente de recibir previamente el esquema completo de vacunación.

Hemodiálisis En presencia de insuficiencia renal aguda oligoanúrica,

el tratamiento dialítico deberá iniciarse en forma precoz y repetirse diariamente en los primeros días de evolución, tal como está indicado en todas las sepsis graves con fallo renal.

Pronóstico Los casos fatales se presentan con mayor frecuencia en

mujeres con más de 30 años y con gestaciones que superaron las 20 semanas.

Cuando el foco queda limitado a la cavidad uterina, endometritis séptica o infección de restos ovulares, el pronóstico resulta favorable cuando el tratamiento se inicia precozmente, y no justifica su admisión en UCI en ausencia de compromiso de órganos. La mortalidad se incrementa con la extensión extrauterina de la infección.

Sindrome de Mondor es extremadamente grave con alta tasa de mortalidad alrededor de 60 % .