Aborto Inducido Aborto séptico Shock séptico

Dr. Juan Francisco Mere Del Castillo Hospital Nacional Arzobispo LoayzaUniversidad Peruana Cayetano Heredia

Aborto Inducido es la interrupción premeditadadel embarazo, antes que el feto sea viable.Existe la voluntad de la madre y/o de la personaque lo realiza

•Aborto provocado, ilegal o criminal, interrupción de la gestación por razones estrictamente personales de la madre.

•Aborto inducido legal, existen las mismas motivaciones anteriores pero está permitido por la ley•Aborto terapéutico, con el fin de salvar la vida o la integridad física de la madre

Perfil de la mujer que se practica un aborto1-2 niños

Edad:21-25 años26-30 años

1er.Trimestre del embarazo

Después primer aborto:45% lo repiten otra vez

Falla de MAC

Soltera

Casada o convive

Motivos económicos

Abandono por esposo

Hijo no deseado

ABORTOS 1999-2000

EGRESOS POR ABORTO 970 831

ABORTOS SEPTICOS C/ MANIOBRAS 22 16

ABORTOS SEPTICOS S/ MANIOBRAS 150 118

1999 2000

EPIDEMIOLOGIA ( n:34)

EDAD < 20 15 20-25 8 26 y + 10

MACS/MAC 26ACO 6DIU 2OTRO 2

PARIDADNULIGESTA 20M 1 10M 2 4

CONTROL EMBARAZO SI 4 NO 30

PAREJA ESTABLE SI 9 NO 25

EPIDEMIOLOGIA (n:34)

ESCOLARIDADPRIMARIA 5MEDIA 26UNIVERSITARIA 3

METODO USAD0SONDA 20SONDA + LAVADO 9MISOPROSTOL 2INYEC. INTRAUT. 1OTROS 3

EDAD GESTACIONAL5 sem 46-10 1611-15 915 y + 5

ACTIVIDADD. CASA 15ASES. HOGAR 5ESTUDIANTES 7UNIVERSITARIAS 3OTROS 4

Incidencia general de aborto séptico y declaración de maniobras.

Sépticos40.0%

No sépticos60.0%

Declara65.0%

No declara35.0%

AbortosManiobras

Miometrio

Embrión

Córion

Canal

Cuello

Sonda Nélaton (60-80%)Lavado jabonoso (9-20%)Tallos vegetales (4-10%)Legrado Uterino (4-6%)

Material contaminado

Bacterias de la vagina

INFECCION

Métodos abortivos más comunes

Sonda Nélaton

Bacterias vaginales

Leucocitos y macrófagos

Mediadores químicos

Síntesis deprostaglandinas

Aborto

Inducción receptores a occitocina

Tallo de perejil

Bacterias exógenas

Shock endotóxico

Esporas de Clostridium

Etiopatogenia de aborto provocado.

Lavado jabonoso Legrado uterino

Septicotoxemia a perfringens

Esporas de Clostridium

Endotoxinas

Exotoxinas

Séptico toxemia a perfringens.

Clostridium perfringens

Esporas en el suelo

Bacterias en vagina

Utero Exotoxinas

MionecrosisMiocarditis Hemólisis

Activación vía intrínseca y extrínseca

Hemoglobina libre

Insuficiencia renal aguda

Coagulaciónintravascular diseminada

Insuficiencia cardíaca

Tallo de perejil

Séptico toxemia a perfringens.

Muerte

Poder patógenodel Clostridium>Edad gestacional

del embarazo

Diagnóstico tardío

Cirugía tardía

Tratamiento médico tardío

Legradoprematuro

+/- 28%

Dr.S.Silva

Denuncia

Séptico toxemia a perfringensSéptico toxemia a perfringens Indicaciones de cirugía.Indicaciones de cirugía.

•Compromiso sensorial, dificultad para conectarse con el medio•Signos de metritis:útero sensible a la palpación y movilización•Compromiso inflamatorio anexial o parametrial•Peritonitis o pelviperitonitis•Sospecha de rotura uterina•Oliguria o anuria refractaria a tratamiento•Ictericia progresiva

•Compromiso sensorial, dificultad para conectarse con el medio•Signos de metritis:útero sensible a la palpación y movilización•Compromiso inflamatorio anexial o parametrial•Peritonitis o pelviperitonitis•Sospecha de rotura uterina•Oliguria o anuria refractaria a tratamiento•Ictericia progresiva

Séptico toxemia a perfringensSéptico toxemia a perfringens Elementos de diagnóstico.Elementos de diagnóstico.

•Aborto asociado a fiebre,con hipotermia o signos de shock o preshock séptico•Signos de hemólisis con anemia importante y hematocrito en descenso,sin evidencia de hemorragia activa,hemoglobinuria,ictericia,color bronceado de la piel.•Mialgias generalizadas•Insuficiencia renal aguda•Cuadro clínico de rápida instalación.•Coagulopatía de consumo.

Complicaciones

•Insuficiencia renal aguda•Coagulación intravascular diseminada•Shock grave

50%50%20%

Fisiopatología del shock séptico

Focoséptico

Neutrófilos

Cel.endotelial

Bacterias

Endotoxinas

Focosecundario Macrófago

Linfocito

Intestino

Circulación TNFILK-1

Hem-oxigenasa

Oxido nítrico

Prostaciclina

Tromboxano

MIF

Radicales libres

CalicreínaBPIPAF

EDRF

Endotelina

Serotonina

+

Fisiopatología del shock séptico-2

TNF

Linfocitos

Mejora inmunidad

Centro térmico

Daño celular

ILK-1

Mejora inmunidad

PGE-2 Fiebre

Sust.oxidantes

PAF

Centro térmicoPGE-2 Fiebre

Tromboxano

Prostaciclina

VasoconstricciónAgregación plaq.

VasodilataciónNo agregación plaq.Dism.Flujo coronarioInótropo negativo

VasoconstricciónMicrotrombosisVasodilatación

Falla de bombaNO

H-OX VasodilataciónCO

NeutrófilosMonocitos

Hígado

Endotoxina

Vasodilatación

Daño capilar

Transformaciones a nivel capilar

•Alteración de la permeabilidad capilar•Salida de macromoléculas al intersticio•Aumento de la Pr.coloidosmótica intersticial•Salida de agua y plasma al intersticio•Mayor hipovolemia•Menor perfusión tisular•Mayor hipoxia y menor llegada de nutrientes

•Aumento del continente y no del contenido•Hipovolemia relativa•Mayor hipoxia tisular•Menor llegada de nutrientes a las células

Arterial

VenularArteriolar

Capilar Venoso Area

FlujoVelocidad

Normal

ArterialArteriolar

Capilar Area

FlujoVelocidad

Shock

Venular

Venoso

Plaquetas

Macromoléculas de proteína

Glóbulos rojos

CO2

O2

CO2

O2

CO2

O2

Cambios a nivel de alvéolo pulmonar

Bronco-constricción

Edema intersticial

Aumento de permeabilidad capilar

EstasisMicrotrombosis

CO2O2

CO2O2

Ventilación

Difusión

Edema

Perfusión

Normal

Shock

Luego, a nivel celular ocurre:

• Disminución de la concentración de O2

• Aumento de la concentración de CO2

• Disminución de la llegada de glucosa y nutrientes

• Disminución de salida de sustancias de desecho del metabolismo• Acidosis metabólica

• Falla grave del metabolismo celular

• Muerte celular

• La glucosa se metaboliza sólo hasta lactato H+

Condiciones de aerobiosis normal

Glucosa 1 mol

Metabolismo

38 moles de ATP

Glucosa 1 mol

Metabolismo anaeróbico

Déficit de oxígeno tisular

2 moles de ATP

Piruvato Ac.Láctico Acidosis

Shock

Energía

Energía

Trastornos fundamentales del metabolismo en el shockTrastornos fundamentales del metabolismo en el shock

Respuesta inmediata del organismo:

Disminución relativadel continente, versus

el contenido

Hipotensión

Vasoconstricción

Alteraciones a nivelcapilar y celular

Taquicardia

Hipoxia

Respuesta inmediata del organismo:

Hipotensión

VasoconstricciónMantención del riegoa cerebro y corazón

Disminución del riegoa la piel y músculo

Disminución del riegoal riñón

Hipoxia

Manifestaciones clínicas generales:

• Fiebre• Fiebre

• Polipnea, frecuencia respiratoria >= 28 x min• Polipnea, frecuencia respiratoria >= 28 x min

• Disminución de la diuresis• Disminución de la diuresis

• Palidez de la piel• Palidez de la piel

• Disminución del llene capilar• Disminución del llene capilar

• Taquicardia• Taquicardia

• Compromiso del sensorio, paciente obnubilada, responde lentamente• Compromiso del sensorio, paciente obnubilada, responde lentamente

• Hipotensión Pr: < 80/40• Hipotensión Pr: < 80/40

Manifestaciones clínicas locales:

• Abdomen distendido• Abdomen distendido

• Disminución de los ruidos hidroaéreos• Disminución de los ruidos hidroaéreos

• Paciente muy decaída, postrada• Paciente muy decaída, postrada

• Pálida, con vasoconstricción periférica• Pálida, con vasoconstricción periférica

• Sudorosa• Sudorosa• Lenta de sensorio• Lenta de sensorio

Laboratorio:

• Leucocitosis > 10.000• Leucopenia < 7.000

• Hipoxemia pO2 < 80-90 mmHg

• Acidosis metabólica

• Aumento del CO2 plasmático

• Disminución del CO2 plasmático

• Disminución del bicarbonato

• Disminución de la saturación de oxígeno

Características de el SHOCK séptico propiamente tal. Signos de PRESHOCK más :

•Acidosis metabólica•Disminución de la PaCO2

•Alcalosis respiratoria compensadora•Acidosis respiratoria agregada•Hemorragia digestiva

•Acidosis metabólica•Disminución de la PaCO2

•Alcalosis respiratoria compensadora•Acidosis respiratoria agregada•Hemorragia digestiva

CO2 + H2O H2CO3 - HCO3 + H+

Situación de equilibrio normal

O2

CO2 + H2O H2CO3 - HCO3 + H+

Acidosis metabólica

pCO2

O2

Acido Láctico

Hiperventilación

Shock endotóxico:Medidas generales.

•Reposo absoluto en posición semisentada•Régimen cero•Tº axilar y rectal cada 1/2 hora y luego horario (Obs.disociación)•Tratamiento antibiótico•Monitorización estricta de: -Presión arterial c/15 o 30 min.Cateter de PAM -Frecuencia respiratoria c/15 o 30 min. -Medición de PVC sobre todo para controlar infusión de volumen -Débito urinario en cc/hora -Gases arteriales y electrolitos una o dos veces al día.•Balance hídrico cada 12 o 24 horas

•Reposo absoluto en posición semisentada•Régimen cero•Tº axilar y rectal cada 1/2 hora y luego horario (Obs.disociación)•Tratamiento antibiótico•Monitorización estricta de: -Presión arterial c/15 o 30 min.Cateter de PAM -Frecuencia respiratoria c/15 o 30 min. -Medición de PVC sobre todo para controlar infusión de volumen -Débito urinario en cc/hora -Gases arteriales y electrolitos una o dos veces al día.•Balance hídrico cada 12 o 24 horas

Antibióticos en Shock séptico

1° Penicilina 5 millones de U.I c/6 hrs ev Quemicetina 1 gr c/8 hrs ev Gentamicina 3-5 mg/kg im en una dosis diaria

2° Clindamicina 600 mg c/6 hrs ev o im Gentamicina 3-5 mg/kg im en una dosis diaria

Alergia a Penicilina

37.0 80

Temp. Pulso

36.0

35.0

38.0

39.0

60

40

100

120

DISOCIACION PULSO-TEMPERATURA

Equilibrio ácido-base en el Shock Séptico

Lo ideal es:pH :7.35-7.50

PaCO2:30-40 mmHg

Bicarbonato:20-26 mEq/L

El sólo restablecimiento de la perfusiòn tisular mejora la hipoxia tisular y la acidosis

Administrar bicarbonato con pH < de 7. 20 o con BE superior a a -15 mEq/L Bicarbonato a administrar:Peso x 0.35 por exceso de base sobre -15.

Manejo inicial del volumen en paciente séptica

•Solución fisiológica al 9%o 500 cc en 15 minutos

Sin catéter de PVC

Si hay diuresis normal a los 30’

Fantastico, seguir con hidratación

Si no hay diuresis adecuada...

Colocar catéter de PVC

Si no hay diuresis adecuada...

Prueba de sobrecarga acuosa

PVC Cristaloides infundidos: cm3 / 10 min. (cms de agua)

300< de 10

100-20010 a 14

50> de 14

Con PVC de 0 a 12:

Administrar coloides

• Plasma• Hemacel• Sangre...

Con PVC de 12 o más:

Si no hay diuresis adecuada...

Administrar :

DOPAMINA

Mejor es rezar con devoción y enviar a la paciente a UCI

Agua y cristaloides

Coloides

Lo bueno

Lo malo

Hemacel-Dextrán Alto costoMejora presióncoloidosmótica.Sin riesgo de SIDA o hepatitis.

Sangre Riesgo de: hepatitis y SIDA

Mejora presióncoloidosmótica.Corrige la anemia

Plasma fresco Riesgo de: hepatitis y SIDA

Mejora presióncoloidosmótica.Aporta fact. decoagulación,no plaq.

ºAgua y cristaloidesRiesgo de edema pulmonarPaso rápido alextravascular

Bajo costoFácil acceso

DOPAMINA

•Precursor metabólico de la norepinefrina y epinefrina•Vida media muy corta, 1 a 2 minutos.

Dosis: ug/Kg/min 2-5 5-20 > 20

Corazón

Periferia

Riñón

Débito

Frecuencia

Contractibilidad

Taquiarritmia

Resistencia

PAM

Flujo sanguíneo

Débito urinario

•Previo a su uso colocar PVC•Descartar shock hipovolémico,con PSA

Manejo respiratorio en el shock séptico.

� ¡ Siempre dar oxígeno,porque por definición hay hipoxia tisular!� Sobre todo si hay piel fria, pálida sudorosa (Vasoconstricción)� Administrarlo siempre por lo menos las primeras 6 horas� Mantener siempre la PaO2 sobre 80 mmHg� Se habla de hipoxemia la necesidad de una FiO2 > 40 % con máscara para mantener una PaO2 de 80 mmHg.

A ventilación mecánica cuando:

PaCO2 > 40-45 mmHGhabiendo acidosis metabólica

PaCO2 sobre 50-55 mmHg con bicarbonato normal (acidosis respiratoria)

PaO2 <= 60 mmHg,con FiO2 al 40%

Frecuencia respiratoria mayor de 35 x min

Excesivo esfuerzo respiratorio ( paciente agotada)

Manejo de una eventual coagulopatía de consumo en el shock séptico.

•Hacer mediciones seriadas de TTPK y recuento de plaquetas

•Esto tiene valor pronóstico,según sea la tendencia,informarán acorto plazo lo que se expresará clínicamente después

•Instalada la coagulopatía clínica,ya es muy difícil revertirla.

•Un descenso de las plaquetas de un 25% es ya significativo

Plasma fresco.Plaquetas,caso de recuento bajo

Shock séptico, indicación de CIRUGIA

Cirugía¡ Factor tiempo !

Si ya requiere Dopamina

Signos deperitonitis

Signos de miometritis

Abscesos pelvianosPerforación uterina

Shock persistente