Abordul Laparoscopic in Colecistita Acuta

7/26/2019 Abordul Laparoscopic in Colecistita Acuta

1/83

Abordul laparoscopic in colecistita acuta

INTRODUCERE

Asa cum am aratat in capitolul al 12leaal partii speciale, in momentul de fata colecistectomialaparoscopica este considerata standardul de aur in tratamentul colecistitei cronice litiazice. Studiile

efectuate dupa depasirea perioadei de invatare au aratat ca :

tehnica este realizabila intr-un interval de timp mai mic decit colecistectomia deschisa;

morbiditate si mortalitate sunt mici;

rezultatele bune sunt reproductibile in conditii clinice normale;

abordul laparoscopic este ecient din punct de vedere economic.

!n ceea ce priveste abordul laparoscopic in colecistita acuta acesta nu s-a impus ca unstandard, deoarece rezultatele foarte bune obtinute in centrele de virf nu sunt inca reproductibile pescara lar"a. Se pare ca e#perienta chirur"ului este foarte importanta, pentru ca leziunile de calebiliara principala sa nu e mai frecvente decit in chirur"ia clasica.

$esi din punct de vedere stiintic valoarea ma#ima o au studiile care compara intr-un modrandomizat tratamentul laparoscopic cu cel clasic in colecistita acuta, nu am optat pentru aceastaalternativa din urmatoarele motive:

1. Am comparat o tehnica noua in clinica noastra, care abia atunci era deprinsa %laparoscopia&,cu o tehnica consacrata de "eneratii.

2. 'omplianta redusa a pacientilor la un astfel de studiu, in perioada initiala multi refuzau de

principiu tehnica miniinvaziva.

(. 'omplianta redusa a unor cole"i chirur"i, care au asimilat mai "reu aceasta tehnica noua.

De altfel si in literatura internationala sunt foarte rare studiile randomizate pe aceasta

tema, probabil din motive similare.

Pornind de la principiu ca in colecistitele cronice tratamentul optim este chirurgia

laparoscopica, am optat pentru un studiu prospectiv care sa compare rezultatele aborduluiminiinvaziv in colecistita acuta si in cea cronica.

OBIECTIVE SI IPOTEZE DE LUCRU

$in multiplele intrebari pe care si le poate pune cercetatorul in fata acestei teme, am incercatsa ne rezumam la cele mai importante si sa formulam niste ipoteze de lucru, urmind ca in cadruldiscutiilor sa "asim raspunsuri si pentru subiectele cone#e.

Este realizabila colecistectomia prin abord laparoscopic in colecistita acuta ?

Ipoteza de lucru: 'olecistectomia laparoscopica este realizabilasi in colecistita acuta.


2/83

!n termeni statistici o probabilitate de )*+ ca un eveniment sa se produca este echivalentul laa da cu banul. !n medicina sunt considerate ca ind bune acele e#plorari paraclinice care au oputere predictiva pozitiva de peste *+. probabilitate de peste )+ este practic echivalenta cucertitudinea.

$e aceea vom considrea ca operatia este realizabila prin abord laparoscopic daca procentua/ulde reusite va peste *+, daca operatia se desfasoara intr-un interval rezonabil de timp si daca

frecventa incidentelor si accidentelor intraoperatorii este mica.

Pentru pacient este abordul laparoscopic fabil (sigur) in cazul colecistitei acute?

Ipoteza de lucru: Spre deosebire de colecistita cronica, ca urmare a remanierilormorfopatolo"ice, in colecistita acuta abordul laparoscopic nu este sigur pentru pacient.

Acest lucru ar trebui sa e reliefat de o incidenta crescuta a leziunilor de cale biliara principala,de o morbiditate si mortalitatea postoperatorii crescute.

Exista un prag de invatare pentru colecistectomia laparoscpopica?

Ipoteza de lucru: dupa un numar de operatii, necesar deprinderii tehnicii laparoscopice,

frecventa incidentelor si accidentelor operatorii se reduce brusc.

0racul care ilustreaza frecventa incidentelor si accidentelor intraoperatorii, raportate lae#perienta chirur"ului, ar trebui sa prezinte o atenuare e#ponentiala.

Sunt pastrate avantajele chirurgiei miniinvazive si in cazul colecistitei acute?

Ipoteza de lucru: avanta/ele abordului laparoscopic sunt pastrate si in cazul colecistitei acute.

Aceasta ar insemna ca durata de spitalizare si complicatiile postoperatorii tardive, care impunreinternare, uneori reinterventie chirur"icala, sunt asemanatoare cu cele din abordul laparoscopic alcolecistitei cronice, si nu le depaseste pe cele din abordul deschis al colecistitelor acute.

MATERIAL SI METODA

Studiul clinic s-a desfasurat intr-o maniera prospectiva, in perioada 1mai 1 - (* iunie 2**1, in clinca 'hirur"ie 0enerala a Spitalului 'l. der"enta Sfantul !oan 3 4ucuresti.

A prevalat principiul acordarii sansei chirur"iei miniinvazive tuturor pacientilor care suntacceptati de anestezisti, colecistita acuta in sine neind socotita o contraindicatie pentru abordullaparoscopic.

Au fost selectati toti pacientii la care s-a tentat colecistectomie laparoscopica pentru litiazaveziculara, in perioada: 1 mai 1 - (1 decembrie 2***. 5u au fost inclusi in studiu pacientii cu

colecistectomie pentru neoplasme veziculare sau pentru chiste hidatice hepatice.

peratiile au fost efectuate de un numar de 22 chirur"i cu "rade variate de specializarechirur"icala %rezidenti, specialisti, primari& si de e#perienta laparoscopica %e#perienta initiala aecaruia re"asindu-se in statistica&.

6ehnica utilizata este cea cu patru trocare descrisa de 7edic 819 si publicata si de noi 82,(*9.

'olan"io"raa intraoperatorie a fost efectuata selectiv cu urmatoarele indicatii:


3/83

Anatomie dicil de interpretat,

Suspiciune preopearatorie de litiaza de '4,

rezenta unui canal cistic lar".

Atitudinea fata de litiaza de cale biliara principala a variat in timp, de la abordul deschis laabordul inte"ral laparoscopic, insa optiunea preponderenta a fost pentru asocierea laparoscopiei cuendoscopia.

arametrii urmariti au fost preluati din baza de date computerizata a clinicii, din foile deobservatie %inclusiv reinternarile& si din condica de operatii, si au fost introdusi in modelul de sa redatin Ane#a !.

6oate datele au fost contabilizate pe baza intentiei de a trata. $aca intentia a fost da a tratalaparoscopic pacientul dar s-a a/uns la conversie, cazul respectiv a fost selectat pentru studiu, iarcomplicatiile postoperatorii au fost inre"istrate ca si cum ar fost ale chirur"iei miniinvazive.

acientii au fost urmariti postoperator pina la (* iunie 2**1.

6oate informatiile obtinute au fost arhivate cu a/utorul pro"ramului #cel


4/83

intre 1*+ si 2*+ dispersia caracteristicilor cantitative analizate este medie%omo"enitate acceptabila&;

? 2*+ dispersia caracteristicilor cantitative analizate este mare %neomo"en&

Riscul relativ%7.7.& este indicatorul epidemiometric care masoara asociatia epidemiolo"ica

intre un factor, considerat initial ca factor de risc, si efectul actiunii sale.

Intervalul de incredere%!.'.& este o metoda de testare a semnicatiei statistice %alaturi de >2& ariscului relativ. 'ind intervalul nu contine valoarea 1 riscul relativ calculat este semnicativ statistic.

$aca 7.7. este ? 1 si intervalul de incredere nu contine valoarea 1 %limita inferioara ?1&, factorul respectiv este un factor de risc asociat efectului studiat.

$aca 7.7. @ 1 si intervalul de incredere nu contine valoarea 1 %limita ma#ima @1&,factorul respectiv este un factor de protectie pentru efectul studiat.

$aca 7.7. B 1, factorul studiat este indiferent in raport cu efectul studiat.

entru a sublinia anumite detalii specice temei studiate am combinat studiul prospectiv cuprezentarile de caz.

$enim principalii termeni folositi de noi, pentru a nu "enera confuzii. parte dintre denitii sere"asesc si intr-un articol publicat 829.

Au fost considerate Colecistite acuteacele cazuri in care dia"nosticuloperator %e#amenul macroscopic& a coincis cu cel histopatolo"ic.

entru a sublinia dicultatea cazurilor, am diferentiat colecistitele acute dupa"ravitatea procesului inCamator in: "an"renoase, piocolecistite%Ce"monoase& si catarale, utilizind dia"nosticul operator.

'olecistitele cronice au fost etichetate astfel: alitiazice, microlitiazice, litiazice si scleroatroce,conform dia"nosticului operator.

Conversiainterventiei laparoscopice semnica terminarea operatiei pe cale deschisa.

!ntele"em prin Conversie deliberatatrecerea la operatia deschisa inaintea producerii deincidente D accidente intraoperatorii, atunci cind chirur"ul apreciaza ca interventia nu poate continuata pe cale laparoscopica fara riscuri semnicative.

!ntele"em prin Conversie de necesitatesituatia in care chirur"ul este obli"at sa treaca laoperatia deschisa ca urmare a unor incidente D accidente intraoperatorii ce nu pot rezolvate pe calelaparoscopica.

'onversiile impuse de prezenta litiazei coledociene au fostconsiderate deliberate, intrucit abordul inte"ral laparoscopic nu l-ampracticat in clinica decit in mod e#ceptional.

'onversia a fost apreciata ca Initiala, atunci cind a survenit imediat dupa e#plorarea cavitatiiperitoneale, Precoce, atunci cind a survenit inainte de disectia triun"hiului 'alot, si Tardivacind asurvenit dupa inceperea disectiei in triun"hiul 'alot.


5/83

Reinterventiaeste operatia desfasurata pe cale deschisa sau laparoscopica, impusa demanifestarile clinice ale unor complicatii secundare colecistectomiei laparoscopice.

ventratiile nu au fost contabilizate ca reinterventii, dar se re"asesc la reinternari si lacomplicatii tardive.

Eanevrele endoscopice retro"rade efectuate postoperator asupra cailor biliare nu au fostconsiderate reinterventii, intrucit a fost politica clinicii de a utiliza endoscopia, pentru a prezervaavanta/ele abordului miniinvaziv la bolnavii cu litiaza colecistocoledociana.

$in literatura straina au fost imprumutate recent denitiile a doitermeni care nu sunt inca consacrati in limba/ul medical romaneasc si pentrua nu crea confuzii nu i-am utilizat. !nterventiile chirur"icale denitie ca maisus sunt denumite reoperatii. !nterventiile realizate pe cale endoscopica,drena/ele unor colectii sub "hida/ eco"rac sau radiolo"ic sunt denumitereinterventii miniinvazive.

=a complicatiile postoperatoriiam contabilizat numai complicatiile

colecistectomiei %laparoscopice sau deschise&, nu si pe cele care s-au datorataltor interventii chirur"icale %laparoscopice sau deschise& asociate.

entru Leziunile de Cale Biliara Principalaam utilizat denitia lui 4ismuth 8


6/83

4olnavul a fost considerat ebrilatunci cind temperatura a#ilara adepasit (o'.

Clasificarea riscului anestezicochirurgicalconform Societatii AnestezistilorAmericani ASA!"

ASA I" #acient fara tare asociate$

ASA II pacient cu boala sistemica usoara;

ASA III pacient cu boala sistemica severa care limiteaza

activitatea dar nu invalideaza;

ASA I! pacient cu boala sistemica invalidanta, care este o

amenintare constanta pentru viata;

ASA ! pacient muribund care va deceda in 2 ore cu sau fara

operatie.

Fiabilitatea %efinita conform Dictionar&l&i Me%ical '()* este o

+,caracteristica a &nei meto%e care #oate fi a%a#tata la %i-erse con%itii. c& mentinereaac&ratetei rez&ltatelor/0 In caz&l acestei l&crari" colecistectomia la#arosco#ica a#licat incon%itiile colecistitei a&cte este fia1ila %aca isi mentine rez&ltatele 1&ne inre2istrate#entr& colecistitele cronice/REZULTATE

Care sunt caracteristicile loturilor studiate ?

e durata studiului au fost efectuate in 'linica de 'hirur"ie 0enerala a spitalului 'linic Sf.!oan un numar de 2)) colecistectomii laparoscopice, dintre care )F< %22+& pentru colecistite acute%lotul A al studiului&, si 2** %F+& pentru colecistite cronice %lotul 4 al studiului&.

erioada de urmarire postoperatorie a cazurilor a fost in medie de ( G 21luni, cu e#treme < - < luni.

!n =otul A procesul patolo"ic vezicular a fost etichetat drept "an"renos in 11F %2*+& cazuri,dintre care 1* cu peritonita biliara, piocolecist in < %1


7/83

Caracteristici secudare ale loturilor studiate.

Lotul A Lotul B Semnificatie

Virsta medie 5!"# 5$!"# %&

'aport barbati(femei "(# "()

p*$.$$"

Ciroza hepatica + ",- #/ ",/- %&

0epatopatie cr. ) "- / ",1- %&

Pancreatita ac. ) "- #1 ",)- %&

2itiaza de C3P "1 ,1- 4 ",#- %&

Diabet zaharat #$ 5,- 5$ ,1-

p*$.$5

Cardiopatie Ischemica Cr. / 5- /5 1,+- %&

.V.C. recent $,#- # $,"- %&

Insuficienta 'enala Cr. # $,5- 1 $,- %&

fectiuni Pulmonare Cr. severe " $,- 4 $,1- %&

3olnavi neoplazici " $,- / $,1- %&

3oala ulceroasa ) "- "" $,5- %&


8/83

!n tabelul ! sunt redate comparativ caracteristicile secudare ale celor doua loturi, care nu facobiectul studiului de fata, dar care denesc foarte bine materialul analizat.

!n tabelul !! este redata distributia pacientilor in cele doua loturi, functie de risculanestezicochirur"ical, conform clasicarii ASA.

Tabelul II

Riscul anestezicochirurgical

Lotul A Lotul B Total

ASA I )34 567 645

ASA II (87 )(69 ):63

ASA III 4( ):6 9(7

ASAIV 8 95 ((

ASA V 3 3 3

Total 576 2009 2585

DISCUTII

$iversele articole care trateaza abordul laparoscopic in colecistita acuta aucriterii diferite de selectare a cazurilor, e e#clusiv dupa dia"nosticulpreoperator, e e#clusiv dupa dia"nosticul histopatolo"ic, e combinind maimulte criterii, inclusiv dia"nosticul intraoperator. Studiile lui Hitz"ibbons Ir.8(9 si 'resienzo 829 arata ca e#ista o slaba corelatie intre cele (dia"nostice. Alte studii din literatura 8,)9 arata ca /umatate din pacientii cupiocolecist au un tablou clinic sters, febra nedepasind (F,)o', iar un sfertdintre ei nu au nici leucocitoza.

!ntrucit principalul obiectiv al studiului este sa evalueze si"uranta aborduluiminiinvaziv in cazurile dicile, cu importante remanieri morfopatolo"ice, amoptat pentru dia"nosticul intraoperator. entru a limita abuzurile


9/83

dia"nostice cazurile de colecistita acuta care nu au fost conrmate dee#amenul histopatolo"ic au fost considerate cronice.

vident ca in urma unei astfel de selectii, pacientii cu antecedente decolecistita acuta, care au fost tratati medicamentos, s-au incadrat in "urpul

colecistitelor cronice. $esi in aceste cazuri interventia chirur"icala s-adesfasurat in conditii elective, la distanta mare de puseul inCamator acut%luni de zile&, adesea operatorul s-a confruntat cu dicultatile operatorii aleunei pericolecistite "reu de disecat.

!n ceea ce priveste caracteristicile secundare %care denesc terenul biolo"ic&, remarcam cacele doua loturi comparate sunt asemanatoare sub acest aspect %tabelul !&, diferentele neindsemnicative cu e#ceptia unui proportii mai mari de barbati si de bolnavii diabetici in =otul A, factori derisc pentru colecistita acute acceptati in literatura de specialitate.

Hrecventa redusa a litiazei de cale biliara principala, precum si a pancreatitei acute, la pacientiioperati laparoscopic se e#plica prin preferinta unora dintre membrii colectivului nostru de a operaaceasta cate"orie de bolnavi pe cale deschisa.

5u sunt diferente semnicative statistic nici in ceea ce priveste incadrareabolnavilor in cate"oriile ASA de risc anestezicochirur"ical : p B *,*F %tabelul!!&.

vident ca numai in mod e#ceptional au fost abordati laparoscopic pacientiicu boli asociate, care reprezentau un pericol constant pentru viata %ASA !J&.Aceasta metoda nu a fost aplicata bolnavilor muribunzi %ASA J&.

Este realizabila colecistectomia prin abord laparoscopic in colecistita acuta ?

REZULTATETa1el&l IIIPrinci#alii in%icatori e-al&ati

2otul 2otul 3 &emnificatie

6p. finalizate lap. 4/- /+,)- p*$,$$"

Conversii de necesitate $,4- $,)- %&

Conversii deliberate "$- ",+- p*$,$$"

Durata operatiei "$5!#5 min. 55!$ min. p*$,$$"


10/83

p. B operatii; lap. B laparoscopic

!n =otul A au fost consemnate


11/83

$aca este sa luam in consideratie numai conversiile de necesitate constatamca diferenta intre cele doua loturi este nesemnicativa : p ? *,*)%tabelul J&.

Aceasta diferenta este data de numarul mare al conversiilor deliberate din =otul A, p @ *,**1%tabelul J!&.

Ta1el&l VIDistri1&tia con-ersiilor %eli1erate

Conversii deliberate Total

D %7

2otul )$ 5"" 5+"

2otul 3 #5 "/)" "//)

Total 95 2472 2567

$urata medie a operatiei laparoscopice %sunt e#cluse conversiile& a fostde 1*)G() minute in =otul A, semnicativ mai mare decit cele ))G2* minute

din =otul 4 %p@*,**1&.

DISCUTII

$esi in colecistita acuta rata totala a conversiilor a fost de patru ori maimare: 11+ % din )F


12/83

'onstatam cu nu e#ista diferente semnicative intre cele doua loturi in ceace priveste accidentele hemora"ice importante: *,1F+ %1 din )F


13/83

'hiar daca numarul total de conversii este semnicativ mai mare in =otul A,lucru e#plicabil prin dicultatile tehnice consecutive remanierilormorfopatolo"ice, un procenta/ de reusita de + %)11 din )F


14/83

derente strinse 4 "+

bces pericolecistic 5 $

&uspiciune de fistula biliodigestiva ( biliobiliara

Prehensiune dificila 4 #

&uspiciune de neoplasm vezicular

&ingerare difuza la disectie "

Dificultati in evidentierea cisticului 5 $

&uspiciune de litiaza C3P 1 5

&uspiciune de anomoalie biliara $

Ciroza hepatica cu hipertensiune

portala $ "

Imposibilitatea bascularii ficatului $ "

TOTAL 60 35

!n 2 de cazuri or"anizarea aderentelor pericolecistice, ca urmare a evolutieiprocesului inCamator acut de mai multe zile, a facut ca plastronul vezicularsa nu poata disecat in conditii de si"uranta pentru pacient, optindu-sepentru conversie.


15/83

!n cazul colecistitelor cronice a fost vorba e de o periviscerita subhepaticasecundara unor pusee inCamatorii acute in antecedente %12 pacienti&, e deun sindrom aderentital postoperator in eta/ul supramezocolic %) pacienti&.

Alte motive comune de conversie au fost:

Suspiciunea de litiaza de cale biliara principala, ridicata de prezentacalculilor intr-un cistic lar", sau pe colan"io"raa intraoperatorie.

$icultatea intilnita la prehensiunea veziculei biliare.

!n "rupul colecistitelor acute, calculul inclavat infudibular saufriabilitatea e#cesiva a peretelui vezicular "an"renat au facut imposibilamanevrarea colecistului.

!n "rupul colecistitelor cronice calculul inclavat infundibular si "rosimea

peretelui vezicular au ridicat dicultati in acelasi sens.

Aderentele strinse intre infundibulul vezicular si pediculul hepatic, sau cu

or"anele cavitare din vecinatate, care au ridicat suspiciunea unei stulebiliobiliare respectiv biliodi"estive. !n "rupul colecistitelor acute, dupaconversie au fost conrmate o stula colecistoduodenala si o stulacolecistocolica.

$uritatea peretelui colecistului, secundara procesului inCamator, a dus la

suspicionarea unor neoplasme veziculare. acientii la care e#amenulhistopatolo"ic a conrmat suspiciunea operatorie au fost e#clusi dinstudiu.

Au fost situatii in care, ca urmare a procesului inCamator acut sau cronic,

disectia aderentelor a provocat hemora"ii in pinza, care chiar daca erauminore ca amploare, prin murdarirea cimpului operator au facut riscantachirur"ia laparoscopica.

Au e#istat si motive specice de conversie in colecistita acutaprecum: peritonita biliara, abcesul pericolecistic, hemoperitoneul secundarefractiei peretelui vezicular "an"renat.

!n ) cazuri disectia triun"hiului 'alot a fost "rea, chirur"ul avind dicultati ina pune in evidenta canalul cistic.

7emarcam ca in lotul colecistitelor acute ma/oritatea motivelor de conversie:*+ % din


16/83

Analizind datele noastre am "asit in =otul A o relatie strinsa intre severitatealeziunilor inCamatorii, dia"nosticate intraopearator, si necesitatea de aconverti %tabelul !L&.

Tabelul IX

Distributia conversiilor functie de severitatea leziunilor inaatorii

Con-ersii Total

DA %7

C. c. ;angrenoasa #1 4# ""+

C. c.


17/83

Am incercat sa vedem in ce masura parametrii preoperatori se coreleaza curata conversiilor in =otul A.

!n clinica noastra medicii rezidenti au practic aceiasi rata a conversiilor:11,+ ca si medicii specialisti sau primari, diferenta neind semnicativa %p

? *,*)&, ceea ce se e#plica prin faptul ca acele cazuri cu dicultati deosebiteau fost preluate in "enerala de medicii coordonatori %tabelul L&.

Tabelul X

Distributia conversiilor functie de gradul profesional al chirurgului

Con-ersii Total

DA %7

=edic rezident 1 #" #5

=edic specialist )" 14$ 51"

Total 65 511 576

$iferentele inre"istrate in distribuita conversiilor functie de durata detimp scursa de la internare la operatie %tabelul L!& sunt semnicative dinpunct de vedere statistic %p @ *,*)&. 7iscul relativ de conversie este de 1,


18/83

> # zile #) "$ 1)

* # zile / #$" ##$

Total 65 511 576

0racul ! ilustrareaza variatia indicelui de conversie functie de timpulscurs de la internare la interventie %tabelului L!!&.

Tabelul XII

Variatia indicelui de conversie functie de

tipul scurs de la internare la interventie

&pitalizare

preoperatorie Convertite %econvertite

In%ice %econ-ersie

$ zile 4 51 "#-

" zi / "" +-

zile " ") /-

# zile "5 +/ ")-

1 zile 4 5$ "1-

5 zile 5 # "4-

) zile 4 54 "-


19/83

Toal 65 511 11%

!ra"cul I

Variatia indicelui de conversie functie de tipul scurs de lainternare

la operatie %curba reprezinta media mobila a punctelor din "rac&

4olnavii care n-au necesitat interventie in ur"enta imediata, au beneciat deun pra" sub medie al conversiilor, daca au fost operati in urmatoarele 2zile. !n schimb rata conversiilor creste mult peste medie incepind cu ziua a(a.

'onstatam aceiasi diferenta semnicativa din punct de vedere statistic %p @ *,*)& si in ceea cepriveste distributia conversiilor functie de virsta pacientului %tabelul L!!!&. !n e#perienta noastra virstapeste


20/83

DA %7

> )5 ani $ "$ "

* )5 ani 15 1$/ 151

Total 65 511 576

!n schimb se#ul masculin, leucocitoza peste 1)*** si prezenta febreinu se constituie in factori de risc %tabelele L!J 3 LJ!!&.

Tabelul XIV

Distributia conversiilor functie de se#ul pacientului

Con-ersii Total

DA %7

3arbati $ "/ "1/


21/83

Con-ersii Total

DA %7

2eucocitoza "5$$$ "" + 4#

2eucocitoza * "5$$$ 51 1#/ 1/#

Total 65 511 576

Tabelul XVI

Distributia conversiilor functie de starea febrila

Con-ersii Total

DA %7


22/83

&pitalizare prooperatorie > # zile",)+

",$5 @ ,)1

p )5 ani ",)5 ",$ @ ,)/ p


23/83

Si pentru colecistita acuta numeroase studii au incercat in baza unor criteriiclinice si paraclinice sa stabileasca in preoperator riscul unui anumit caz de a convertit.

Earea ma/oritatea a autorilor 81,1F,1,1,2*9 indica ca factor de risc

independent care se asociaza cu o rata crescuta a conversiilor :

timpul scurs de la instalarea simptomatolo"iei pina la operatie.

Eulti dintre autori 81,1),1


24/83

Analizind momentul in care s-a decist conversia constatam ca e#istadiferente semnicative statistic intre cele doua loturi %tabelul LJ!!!&.

Astfel in colecistita acuta, in FF+ %* din


25/83

aceasta decizie este luata dupa circa 1) minute de disectie sau adesea chairdupa e#plorarea initiala.

lementele care orienteaza rapid catre conversie sunt:

lastronul pericolecistic cu aderente strinse;

Abcesul pericolecistic;

erforatia veziculara;

eretele vezicular "an"renat, foarte friabil;

roasta e#punere a triun"hiului 'alot.

0reene 82F9 este de parere ca si in cazul colecistitei acute abordatelaparoscopic se poate vorbi de o perioada de aur, in care trebuie luatadecizia pentru conversie. l apreciaza ca dupa 1*-1) minute in care nu facipro"rese intraoperatorii si nu stapinesti situatia, e bine sa convertesti.

entru colecistitele cronice in %1+& cazuri conversia a fost decisa dupae#plorarea initiala, atunci cind s-a constatat imposibilitatea accesului inspatiul subhepatic ca urmare a unei periviscerite postoperatorii,sau imposibilitatea bascularii catului %ciroza hepatica&, ori atunci cind aufost evidente semnele de hipertensiune portala %contraindicatie absoluta&.

Spre deosebire de colecistita acuta, in 2) %)2+& cazuri de colecistita cronicadecizia de conversie a fost luata in timpul sau dupa disectia triun"hiului'alot.

Se poate remarca din tabelul L!L ca in inCamatiile severe %colecistitele"an"renoase, Ce"monoase& adesea decizia de conversie este luata imediatdupa e#plorarea initiala, spre deosebire de inCamatiile mai putin severe cinddecizia este luata adesea in timpul disectiei in triun"hiul 'alot %p @ *,***1&.

Tabelul XIX

Moentul conversiei in colecistitele acute

Conversie ;angrenos


26/83

Precoce $ + 5 #

Tardiva # # / "5

Total 34 15 16 65

!n colecistitele catarale momentul deciziei este asemanator cu cele dincolecistitele cronice %tabelul LL, p ? *,*)&.

Tabelul XX

Moentul conversiei in subgrupul colecistitelor catarale si in %otul &

Conversie Cataral Lot&l B Total

Initiala / ""

Precoce 5 "1 "/

Tardiva / 5 #1

Total 16 48 64

!n tabelul LL! si in 0racul !! este ilustrat momentul conversiei infunctie de severitatea procesului inCamator.

Tabelul XXI

Moentul conversiei in functie de tipul procesului inaator

Conversie 2otul Lot&l B

;angrenos


27/83

Initiala #- ##- "#- "/-

Precoce 5/- 1+- #"- /-

Tardiva /- $- 5)- 5-

Total 100% 100% 100% 100%

!ra"cul II

Moentul conversiei

C'(C%U)II

1. !poteza de lucru conform careia colecistectomia este realizabila prinabord laparoscopic si in colecistita acuta a fost conrmata derezultatele obtinute:


28/83

a& peratiile au fost terminate pe cale laparoscopica intr-oproportie de +.

b& 7ata conversiilor de necesitate este mica : *,+ siasemanatore cu cea din colecistitele cronice.

c& 7ata accidentelor hemora"ice sau de cale biliara este foartemica: *,(+ si practic identica cu cea din colecistitele cronice.

d& peratia este efectuata intr-un interval rezonabil de timp:1*)G() minute, comparabil cu durata interventiei clasice inconditii morfopatolo"ice asemantoare.

2. 'el mai important factor pro"nostic pentru frecventa conversiilor esteseveritatea procesului inCamator vezicular %2+ in colecistitele"an"renoase, 1)+ in colecistitele Ce"monoase si ,+ in colecistitele

catarale&.

(. Hactori de risc preoperator, pentru conversie in colecistita acuta, suntdurat de timp scursa de la internare la operatie si virstabolnavului peste


29/83

3iliragii 5 + "

0emoragii postoperatorii ) 4

Perforatie duodenala $ " "

&indrom icteric p.o. " 1 5

Pancreatita acuta p.o. 1

&upuratie parietala # ) /

0ematom parietal po " $ "

9ventratie 5 "/ 1

ltele " "

Trombembolie pulmonara " # 1

Tromboflebita mb. inf. $ 5 5

Pneumopatii acute p.o. $ ) )

0D& $ 1 1

9scara de decubit $ " "


30/83


31/83

!n cele 2)) de tentative de colecistectomie laparoscopica s-au inre"istrat )leziuni de '4, una %*,1F+& in "rupul colecistitelor acute si %*,1+& in"rupul colecistitelor cronice, diferenta neind semnicativa d.p.d.v. statistic%p ? *,*)&. 5ici daca comparam separat sectiunile complete de '4 %*,1F+vs. *,*+&, diferenta nu este semnicativa %p ? *,*)&.

Tabelul XXIV

%eziunile de cale biliara principala

2otul 2otul 3 Total

&ectionare completa a C3P " #

2eziune laterale a C3P $


32/83

Care sunt cauzele avorizante si care sunt mecanismele leziunilor decale biliara principala?

$ar sa analizam circumstantele in care s-au produs aceste leziuni, cum aufost ele recunoscute, cum au fost tratate si cu ce rezultate. rezentarea este

facuta in ordine cronolo"ica.

Cazul /- %anul 1&4olnava S.'. in virsta de * ani este internata sioperata in conditii elective pentru o colecistita cronica litiazica. peratorul,medic primar care efectua a 22aoperatie laparoscopica, apreciaza initialcazul ca ind facil, fara remanieri morfopatolo"ice. ste etalat triun"hiul'alot, izolat canalul cistic si sectionat intre clipuri. 'ontinuind disectia insprecolecist se constata ca bontul cistic pro#imal se prelun"este inspre hilulhepatic.

Se practica o laparotomie mediana si se evidentiaza sectiunea completa a

coledocului si un canal cistic scurt si cu implantare inalta, imediat sub/onctiunea hepaticelor. Se face o coledoco-coledoco anastomoza termino-terminala, protezata pe un tub Mehr care a fost mentinut luni. volutiapostoperatorie a fost proasta cu stenozarea '4, ceea ce a necesitat oanastomoza biliodi"estiva pe ansa intestinala a la 7ou#, reinterventieefectuata intr-un alt serviciu la un an dupa accidentul initial.

'omentind cazul trebuie sa remarcam ca pe lin"a conditia anatomicafavorizanta %tractiunea pe cisticul scurt a an"ulat coledocul si l-a adus inacelasi a#&, a e#istat si o "reseala de tehnica. $isectia nu a coborit de peinfundibul pe cistic cu evidentierea clara a /onctiunii si nici nu a realizat

intrea"a disectie a triun"hiului 'alot inainte de cliparea elementelor, asacum este tehnica standardiazata 81,9. $at ind anatomia facila, a fostdisecat driect cisticul, pe o portiune de 1 cm apoi clipat sisectionat. 'onsider ca stenoza postoperatorie s-a datorat subtirimii '4%diametru de mm&.

Aceasta confuzie reprezinta "reseala clasica, din perioada de deprindere atehnicii laparoscopice, ma/oritatea leziunilor de '4 avind o astfel deetiolo"ie. 0i"ot 89 constata ce acest mecanism a stat la baza a (+ dincele


33/83

tilizarea electrocauterului la nivelul triun"hiului 'alot nu este in principiucontraindicata, daca se respecta re"ulile de disectie enumarate la capitolulde tehnica. ricum, in apropierea ductului cistic si a '4 trebuie evitatafolosirea e#cesiva a cirli"ului monopolar.

Cazul 0- %anul 1)&4olnavul N.A. in virsta de ) ani este internat si operatin conditii elective pentru o colecistita cronica litiazica. peratorul, medicprimar care efectua a (aoperatie laparoscopica, nu descrie dicultatioperatorii deosebite. =a 1 zile postoperator pacientul acuza o durereabdominala violenta, instalata brusc in hipocondrul drep si care a difuzat intot abdomenul.

Se reintervine chirur"ical in a 2*azi p.o. si se "aseste un coleperitoneu prinperforarea punctiforma a '4. Se instituie un drena/ biliar e#tern Mehr, seface lava/ul si drena/ul cavitatii peritoneale. !n a )azi de la reinterventie, see#teriorizeaza pe tubul de dren subhepatic o stula biliara, ca urmare a

deplasarii accidentale a Mehrului din '4. Se face o papilosncterotomieendoscopica si se suprima tubul Mehr, evolutia ulterioara indfavorabila. acientul a fost reinternat dupa un an de zile pentru o eventratiemediana care a necesitat protezare.

'onsider ca acest accident se datoreaza unei escare de arsura, provocata decirli"ul monopolar, e direct, e prin arc electric, e prin transmitereacurentului prin intermediul clipului, avind drept factor favorizant un canalcistic scurt.

=eziunea apartine perioadei de deprindere a tehnicii laparoscopice,

mecanismul acesta ind incriminat o sin"ura data in seria de 2)) decolecistectomii laparoscopice.

apilosncterotomia endoscopica, la acest pacient cu peritoneul bine drenat,a fost salutara, permitind inchiderea stulei biliare intr-un interval de ( zile.

Cazul 1- %anul 1F&4olnava 0.E. in virsta de


34/83

!n acest caz dezinsertia cisticului s-a produs la disectia cu pensa EarOland intriun"hiul 'alot, favorizata ind de scurtimea ductului. peratorul avind obo"ata e#perienta laparoscopica, a instituit un drena/ biliar e#tern Mehr peaceasta cale.

Solutia aleasa o consideram buna. Sutura primara cu r in L a breseicoledociene este o alternativa ce trebuie privita cu rezerva, dat ind riscul dedehiscenta sau de stenoza secundara a '4.

'riticabil este momentul in care a fost suprimat drena/ul biliar e#tern, anumein a 1)azi. 'eea ce a i"norat chirur"ul este faptul ca abordul laparoscopic ereputat pentru faptul ca nu determina formarea de aderentepostoperatorii. 6ubul Mehr ar trebuit tinut mult mai mult timp.

'onsider recomandabila atitudinea chirur"ilor francezi 8(2,((9, ce decur"edin e#perienta chirur"iei clasice. Anume: daca controlul colan"io"rac

efectuat in a )a

sau a Fa

zi postoperator e normal, pacientul este e#ternat cutubul Mehr le"at in pansament si chemat dupa ( saptamini pentru a-le#tra"e.

Cazul 2- %anul 1&4olnava E.S. in virsta de F ani este reinternata la oluna de zile dupa un puseu icteric insotit de o pancreatita acuta. =amomentul respectiv s-a tentat o manevra endoscopica pe caile biliare, daraceasta nu a fost posibila datorita derularii potcoavei duodenale pe unpancreas mult edematiat. $uodenoscopul nu a putut plasat mai /os deampula Jater, astfel incit sa e abordat porul papilar.

acienta este operata in conditii elective pentru o colecistita cronicalitiazica. peratorul, medic primar care efectua a (*1acolecistectomielaparoscopica, descrie o vezicula biliara cu pereti in"rosati si cu aderentela#e la marele epiploon. Se diseca un canal cistic subtire ce este urmaritpina la implantarea in '4, care este de aspect normal. $upa cliparea sisectionarea lui, se constata la desprinderea colecistului din patul hepatice#istenta unui canalicul biliar aberant, intre colecist si canalul hepaticdrept, care este la rindul lui clipat si sectionat.

ostoperator bolnava devine icterica. !n a azi sub anestezie "enerala, pemasa de operatii se face o colan"io"rae retro"rada endoscopica, care

evidentiaza un calcul intr-un coledoc dilatat, substanta de contrast oprindu-se la nivelul clipurilor.

Se intervine pe incizie subcostala dreapta Mocher, se identica bontulcoledocian distal din care se e#tra"e calculul, dupa care este li"aturat. Seidentica bontul pro#imal al '4, care are diametrul de Fmm, si se constataca leziunea este situata la F mm de /onctiunea hepaticelor. $eci s-a produs orezectie de '4 tip 4ismuth !!.


35/83

Se recur"e la o hepatico/e/unoanastomoza termino-laterala pe ansa inome"a cu stula 4roPn la baza. Anastomoza a fost protezata cu un tub Mehrscos prin ansa intestinala a la Qitzel. volutia postoperatorie a fostfavorabila.

!n acest caz au e#istat conditii favorizante pentru producerea leziunii, anumeremanierile morfopatolo"ice importante din triun"hiul 'alot. Hoarte probabila fost un Sindrom Eirizzi, ceea ce ar e#plica calibrul relativ redus al '4 inportiunea intim aderenta de colecist, conducind la confuzia initiala cu cisticulsi ulterior cu un duct cisticohepatic aberant.

'riticabil la acest caz este faptul ca nu s-a obtinut o colan"io"rae epreopeator prin abord endoscopic, e intraoperator. Aceast "est ar fost/usticat de antecedentele bolnavei. Eanevra era obli"atorie in momentuldepistarii canalului =uschRa. peratorul insa avea o e#perienta relativrecenta cu o reinterventie pentru un astfel de duct in patul hepatic al

veziculei biliare si s-a lasat inselat de interpretarea optimista a leziunii"asite.

Cazul 3- %anul 2***&4olnava .H. in virsta de


36/83

!n astfel de situatii consideram colan"io"raa intraoperatorie ca indobli"atorie. 'olan"io"raa transcistica trebuie efectuata ori de cite ori avemde a face cu un cistic lar".

'ind in patul hepatic avem un canalicul din care se scur"e bila, in/ectarea cu

substanta de contrast a ductului lezat permite aprecierea teritoriului hepaticpe care acesta il dreneaza.

$in pacate cazuistica redusa nu ne permite evidentierea corelatiei intre leziunile de cale biliarasi factorii de risc. Acest lucru este posibil numai prin efectuarea unor studii multicentrice la nivelnational.

$e e#emplu intr-o analiza statistica pe cele 2)) de colecistectomiilaparoscopice %vezi tabelul LLJ&, e#perienta redusa a operatorilor %mai putinde )* operatii& nu se coreleaza semnicativ statistic cu frecventa leziunilorde cale biliara principala %p ? *,*)&.

Tabelul XXV

Distributia leziunilor de cale biliara principala

functie de e#perienta operatorului

Lezi&ni de C3P Total

DA %7

9Aperienta * 5$ op. +)5 +)+

9Aperienta 5$ op. # "4"5 "4"4

Total 5 2580 2585

$e aceea vom interpreta e#perienta noastra prin prisma literaturii despecialitate.

$in analiza cazurilor prezentate mai sus, constatam ca cel putin un factorfavorizant pentru lezarea '4 a e#istat la ecare din cele ) operatii, anume:

Jariante anatomice ( cazuri


37/83

Eodicari morfopatolo"ice importante 2 cazuri

#perienta redusa 2 cazrui

Earstein 8F9 aprciaza ca anomaliile biliare survin la circa 2+ dintre pacienti,dar variante anatomice care predispun la leziuni iatro"ene sunt intilnite doarin (,)+ din cazuri.

Confluenta :oasa a canalelor hepatice sting si drept este cea mai frecventa dintre aceste

situatii periculoase cisticul are un traiect paralel si foarte apropiat de ductul hepatic drept in care

se si varsa.

'ele ( mecanisme de lezare a '4 intilnite in e#perienta noastra:

'onfuzia anatomica

=eziuna termica

Avulsia de cistic

se re"asesc intr-o ierarhie a cauzelor intocmita de 0i"ot 89 si pe care oredam in tabelul LLJ! si in "ura 1.

Tabelul XXVI

Mecanisele de lezarea a C&4 5 dupa 0i"ot 89

Mecanism&l lezarii Nr/

In tim#&l %isectiei tri&n2?i&l&i Calot

Conf&zie anatomica intre cistic si cole%oc 94

Conf&zie anatomica intre cistic si artera cistica )

Lezare instr&mentala )(

Coa2&lare 7


38/83

A-&lsia %&ct&l&i cistic 9

An2&larea CBP 9

In tim#&l ?emostazei #reci#itate )

Cli#are laterala a CBP )

Visceroliza in fata CBP )

In tim#&l colecistectomiei

Col&l -ezic&lar a%erent %e CBP (

Nerec&noasterea anomaliei 1iliare )

Coa2&lare )

In tim#&l e@#lorarii CBP

Dilatarea cistic&l&i c& 1alon&l %e an2io#lastie 9

Lezare c& son%a Dormia )

TOTAL 63

6igura /

Mecanisele de lezare a C&4 in tipul colecistectoieilaparoscopice %dupa 0i"ot 8129&


39/83

*7mecanismul clasic 3 confundarea cisticului cu '4; &7cliparea laterala a'4; C7avulsia /onctiunii cisticului cu '4; D7An"ularea '4; $7 lezareainstrumentala a '4 in timpul disectiei triun"hiului 'alot; 67lezareainstrumentala a '4 in timpul disectiei colecistului din patulhepatic; !7leziune termica a '4; 8 si I7lezarea unui canal hepatic dreptaccesoriu.

'onfundarea coledocului cu canalul cistic in ( din cele ) cazuri %cauza ceamai frecventa& a fost posibila ca urmare a nedisecarii complete a triun"hiului

'alot, inainte de cliparea si sectionarea oricarui element. $aca acest lucrunu era posibil din cauza remanierilor morfopatolo"ice, atunci operatorultrebuia sa converteasca.

laturi de modificarile morfopatologice, perioada de invatareE este un factor de riscfoarte important pentru leziunile de cale biliara principala. ;igot F/G, studiind )5 de leziuni de

C3P survenite la //5/ colecistectomii efectuate in 3elgia, remarca ca incidenta leziunilor


40/83

variaza in functie de eAperienta chirurgului de la $.#5- la ".#- pentru rezidenti, media fiind

de $.)5-.

In 55- din leziunile produse de rezidenti, colecistectomiile au fost descrise ca usoare,neeAistind factori de risc locali care sa predispuna la accidente.

=ipsa de e#perienta chirur"icala a condus la nerecunosaterea intraoperatorie a ma/oritatiiacestor leziuni, avind drept consecinta reinterventii multiple, mortalitate crescuta si sechelepostoperatorii importante.

erioada de invatare este incriminata ca factor de risc pentru leziunile de '4 si in chirur"iaclasica. Andren Sandber" 8(9 analizind


41/83

'! evidentiaza totodata si eventuala an"ulare a '4 prin tractiuneae#cesiva pe infundibul, ceea ce favorizeaza lezarea ei in momentul aplicariiclipurilor.

0i"ot 89 desi constata o imbunatatire semnicativa a dia"nosticului intraoperator de leziunede '4 la cei ce au utilizat '! %


42/83

Sin"urul rezultat prost %stenoza de '4& este inre"istrat dupacoledococoledocoanastomoza protezata pe tub Mehr, desi reconstructia a fostefectuata imediat dupa producerea leziunii, in cursul aceleiasi interventii.

Andren-Sandber" 8(9, analizind


43/83

Sa mentii o portiune cit mai lun"a de duct indemn;

'hirur"ii care efectueaza frecvent reconstructii de '4 %centre

specializate&, obtin rezultate mai bune;

Anastomoza bilio/e/unala da rezultate mai bune decitcoledococoledocoanastomoza;

$aca se foloseste un tub Mehr, acesta trebuie e#teriorizat distal de

orice anastomoza efectuata.

entru chirur"ii fara e#perienta in chirur"ia reconstructiva biliara, incazul unei leziuni ma/ore de '4 si in lipsa unui a/utor calicat, EacEahon829 recomanda:

!ndepartarea clipurilor de pe se"mentul pro#imal;

!ntroducerea fara #are a unui tub de politen in capatul pro#imal si

e#teriorizarea acestuia;

$rena/ul subhepatic;

!nchiderea abdomenului;

6ransferul pacientului intr-un serviciu cu e#perienta in reconstructia

cailor biliare.

Sunt reinterventiile mai recvente in colecistita acuta decit incolecistita cronica ?

$esi frecventa reinterventiilor este mai mare in cazul colecistitelor acute%1,F+ vs. *,+&, diferenta nu este nici in acest caz semnicativa %p ? *,*)&,asa cum reiese din tabelul LLJ!!.

Tabelul XXVII

Distributia reinterventiilor

Reinter-entii Total

DA %7


44/83

2otul "$ 5)) 5+)

2otul 3 "/ "//$ $$/

Total 29 2556 2585

4ilira"ia a fost complicatia care a impus cel mai frecvent reinterventia%tabelul LLJ!!!& atit in =otul A cit si in =otul 4. !n cazul colecstitelor acutefrecventa acestei complicatii a fost mai mare %*,+ vs. *,(+&, dar acestlucru nu are si semnicatie statistica %p ? *,*)&.

Tabelul XXVIII

Coplicatii care au ipus reinterventie-

Lot&l A Lot&l B Semnificatie

Bilira2ie 6 : NS #>3.)3!

emora2ie #/o/ 9 4 NS #>3.76!

Litiaza restanta ) ) NS #>3.(5!

Lezi&ne %e CBP ) ) NS #>3.(5!

Stenoza tar%i-a %e CBP 3 ) NS #>3.68!

Perforatie %&o%enala 3 ) NS #>3.68!

Altele ) 9 NS #>3.45!


45/83

Total 10 19 NS #>0,11)

Tabelul XXIX

Distributia biliragiilor

Bilira2ii Total

DA %7

2otul 5 5+" 5+)

2otul 3 + $$ $$/

Total 12 2573 2585

Tabelul XXX

Cauzele biliragiilor-

Lot&l A Lot&l B

Dera#area a2rafelor %e #e cistic 9 )

Lezi&ne %e canal cistic 9 3

E@tra2erea %rena&l&i 1iliar e@tern 3 5

Drena e?r nef&nctional 3 )

Lezi&ne %e CBP 3 )


46/83

D&ct L&sc?a ) 3

Total 5 7

4ilira"ia poate avea trei surse: bontul cistic, un duct =uschRa sau oleziune de cale biliara principala, toate trei ind intilnite si in e#perientanoastra %tabelul LLL&.

!n ma/oritatea cazurilor bila s-a raspindit in intrea"a cavitate peritoneala,"enerind tabloul clinic frust al unui coleperitoneu, sau pe cel de peritonita

acuta "eneralizata.

S-a inre"istrat o sin"ura stula biliara e#terna si nici un abcesintraperitoneal.

'onsider ca ind foarte instructiva relatarea primului caz de bilira"ie dine#perienta clinicii.

Cazul /- %anul 1&4olnava A.H. in virsta de ) ani este internata sioperata, dupa < zile de tratament conservator, pentru o colecistita acutaforma catarala. peratorul, medic primar care efectua a 2aoperatie

laparoscopica, nu descrie dicultati operatorii deosebite, insa cel de al!!leaclip de pe bontul cistic a fost aplicat suprapus peste primul. peratia s-aterminat cu pozitionarea unui tub de dren subhepatic.

A doua zi postoperator pe tubul de dren se e#teriorizeaza o cantitate mica debila. 4olnava acuza dureri abdominale suportabile, fara semne de iritatieperitoneala, este afebrila, iar starea "enerala este satisfacatoare.

rmatoarea zi pacienta prezinta un drena/ peritoneal de 1** ml cu aspectbiliar, este in continuare afebrila, cu stare "enerala satisfacatoare si farasemne de iritatie peritoneala. Are chiar tranzit pentru "aze. co"raa nu

deceleaza lichid in fundul de sac $ou"las si se aprciaza ca bilira"ia esteecient drenata.

este noapte starea "enerala se a"raveaza brusc si se instaleaza semneleunei peritonite acute "eneralizate. Se reintervine in dimineata celei de a!!!azile si se constata o coleperitonita "eneralizata, a carei sursa este olacerare a cisticului de catre a"rafele suprapuse. Se pozitioneaza un drena/biliar e#tern, se face lava/ si drena/ peritoneal multiplu.


47/83

volutia este in continuare proasta si dupa inca o reinterventie pacientadecedeaza, ca urmare a insucientei multiple de or"ane.

ste sin"urul deces inre"istrat in clinica, care se datoreaza unei complicatiilocale a colecistectomiei laparoscopice.

Hara a mai comenta "reseala de tehnica survenita in perioada de invatare atehnicii laparoscopice, concluzia care s-a impus in urma acestui evenimenteste ca tabloul clinc al coleperitoneului este foarte inselator, iar interventiaefectuata tardiv in plina coleperitonita are un pro"nostic prost.

$upa acest caz, orice suspiciune de coleperitoneu a fost reoperataimediat. na dintre reinterventii s-a soldat cu o laparoscopie alba, care ainrmat prezenta acestei complicatii.

'el de al !!leacaz de leziune de bont cistic este in unele privinte asemanator.

Cazul 0- %anul 1F&4olnava '.. in virsta de (F ani este internata sioperata pentru o piocolecistita. peratorul, medic specialist care efectua a2acolecistectomie laparoscopica, descrie o disectie dicila in triun"hiul'alot. volutia postoperatorie a fost favorabila cu e#ternare la o saptaminade la operatie.

!n a 1azi postoperator pacienta este reinternata de ur"enta pentru dureridifuze abdominale, instalate brusc in urma cu citeva ore, fara semne deiritatie peritoneala. Starea "enerala este buna, bolnava e afebrila si nuprezinta leucocitoza. co"rac se deceleaza o lama de lichid in fundul de

sac $ou"las.

Se decide efectuarea unei laparoscopii dia"nostice care evidentiazacoleperitoneul. $upa laparotomie se constata o leziune punctiforma peductul cistic, situata sub a"rafe. Se face reli"atura bontului cistic, urmata delava/ si drena/ peritoneal multiplu. volutia postoperatorie este favorabila,bolnava e#ternindu-se dupa 1( zile.

!storicul acestui caz su"ereaza o leziune termica la nivelul ductului cistic,survenita in perioada de invatare. scara punctiforma s-a detasat la douasaptamini de la operatie, "enerind coleperitoneul. 'hirur"ul, avizat asupra

tabloului clinic foarte inselator al acestei complicatii, a optat pentru olaparoscopie de dia"nostic, a carei indicatie a fost salutara.

7ezultatul bun este consecinta precocitatii cu care a fost tratata complicatia.

S-au inre"istrat si doua derapari de a"rafe de pe bontul cistic.


48/83

Cazul 1- %anul 1


49/83

aplicat o sutura cu r in L. !nterventia s-a nalizat cu drena/ biliar e#terntranscistic, lava/ si drena/ peritoneal multiplu.

volutia postoperatorie a fost favorabila cu e#ternare la 1F zile de lareinterventie.

Si in =otul 4 s-a inre"istrat o derapare de a"rafe de pe bontul cistic.

acientul, operat pentru o colecistita cronica microlitiazica, pancreatita acutaedematoasa de cauza biliara, a fost e#ternat vindecat in a J!!azipostoperator. ste reinternat si operat de ur"enta in a !Lazi postoperatorpentru coleperitonita "eneralizata prin derapare de clipuri de pe bontulcistic. S-au efectuat colan"io"rae intraoperatorie, li"atura bontului cistic,lava/ si drena/ peritoneal multiplu, toate acestea pe cale laparoscopica.

volutia postoperatorie a fost favorabila cu e#ternare la 1F zile de la

reinterventie.

Acest caz nu se situeaza in perioada de invatare a tehnicii laparoscopice, darevolutia su"ereaza o necroza %termica T lacerare prin strivire T& pe bontulcistic cu detasarea clipurilor.

'el mai adesea insa in =otul 4 bilira"ia a fost consemnata dupa e#tra"ereadrena/ului biliar e#tern %de ( ori drean/ transcistic si o data Mehr&. Acest lucruse e#plica prin faptul ca procesul aderential postoperator este mai putinintens in cazul chirur"iei laparoscopice si doua saptamini nu sunt sucientepentru a izola traiectul drenului.

'a o consecinta a acestor accidente, sin"ura indicatie a drena/ului biliare#tern transcistic a ramas litiaza coledociana abandonata pentru tratamentendoscopic postoperator. Sncterotomia endoscopica scade presiunea in'4 si totodata riscul de bilira"ie.

'ind instituim un drena/ Mehr, este de preferat sa e#ternam pacientul cutubul le"at in pansament si sa-l chemam la o luna de la operatie pentru a-le#tra"e.

6ot in acest lot s-a mai consemnat o coleperitonita tardiva prin detasarea

unei escare punctiforme de pe '4 %caz prezentat mai sus&, si ocoleperitonita consecutiva unui drena/ Mehr inecient %drena/ pozitionat clasicdupa conversia operatiei laparoscoice&.

Se pare ca pe lin"a leziunile de cale biliara principala care sunt mai frecventedecit in chirur"ia clasica, un alt fapt imputabil tehncii laparoscopice ilconstituie incidenta crescuta a bilira"iilor postoperatorii.


50/83

ste "reu de apreciat frecventa reala a acestei complicatii in chirur"iaclasica, rezultatele variind mult in literatura de specialitate si probabil cadatele sunt subevaluate. Eulti autori nu raporteaza nici un astfel de incident8


51/83

inseamna ca F)+ dintre accidente au probabil le"atura cu lipsa dee#perienta a chirur"ului.

6eoretic un alt factor de risc ar prezenta unui obstacol pe '4 cu presiuneintracanalara crescuta. 5ici unul dintre pacientii nostrii cu bilira"ie nu a

prezentat litiaza coledociana restanta sau papilooddita stenozanta, ceea ceinrma ipoteza de mai sus, concluzie impartasita si de alte studii publicate8)F9.

$ia"nosticul bilira"iilor se bazeza in special pe un inalt "rad de suspiciunedin partea chirur"ului, intrucit simptomatolo"ia la debut difera foarte putinde acuzele postoperatorii obisnuite ala pacientilor.

ro"nosticul bolnavului depinde de precocitatea dia"nosticului. #amenulcomputer tomo"raf, scinti"raa de eliminare biliara si colan"io"raaretro"rada endoscopica sunt e#plorari ima"istice cu o buna sensibilitate

pentru dia"nosticul complicatiei, dar din pacate nu sunt usor accesibile.peratorul nu trebuie sa ezite in a opta pentru laparoscopia iterativa,dia"nostica, atunci cind suspiciunea de coleperitoneu persista in ciuda uneieco"rai linistitoare.

Jindecarea poate obtinuta, in functie de circumstante, prin tratamentconservator, radiolo"ie sau eco"rae interventionala, abord retro"radendoscopic, laparoscopie sau chirur"ie deschisa.

!ntrucit colan"io"raa retro"rada endoscopica este foarte ecienta in aevidentia si localiza pierderea de bila, permitind adesea si rezolvarea

terapeutica, ea trebuie sa e e#plorarea de prima intentie la bolnaviisuspectati de bilira"ie.

'a si leziunile de cale biliara principala, bilira"iile reprezinta o complicatiesevera, care indiferent de cauza se asociaza cu morbiditate, mortalitatesi costuri crescute. !nCamatia periductala si broza consectutiva pot duce intimp la constituirea unei stenoze biliare, cu o incidenta care poate urca pinala 2*+ dupa unii autori 8)


52/83

DA %7

2otul ) 5+$ 5+)

2otul 3 "" "//4 $$/

Total 17 2568 2585

emora"iile postoperatorii reprezinta, ca pondere, a doua cauza pentrureinterventie. le au fost intilnite practic cu aceiasi frecventa: *,(+ inambele loturi %tabelul LLL!!&.

Tabelul XXXII

Distributia heoragiilor postoperatorii

emora2ie #/o/ Total

DA %7

2otul 5+1 5+)

2otul 3 ) $$# $$/

Total 8 2577 2585

!n =otul A s-au inre"istrat doua hemora"ii postoperatorii care au impusreinterventie. !ntr-un caz, care a necesitat conversie datorita plastronuluipericolecistic, sursa sin"erarii era situata in arcada parabiliara acoledocului. 'el de al doilea caz, care a fost rezolvat pe cale laparoscopica,


53/83

nu prezenta o sin"erare activa, sursa ind probabil localizata la nivelulinciziei ombilicale.

!n =otul 4 s-au inre"istrat < hemora"ii postoperatorii care au impusreinterventie. Sursa sin"erari a fost localizata: in li"amentul routund, in

marele epiploon, in patul hepatic al veziculei biliare, iar in trei cazuri nu aputut identicata.

Subliniem ca nici unul dintre hemoperitonee nu a avut drept sursa arteracistica sau una dintre ramurile ei. !n /umatate din cazuri % din & cauzasin"erarii nu a putut precizata la reinterventie. =a < pacienti s-areintervenit laparoscopic, operatia ind terminata pe aceasta cale de )ori. 'auza sin"urei conversii a fost neidenticarea sursei, dar nicilaparotomia nu a adus informatii suplimentare.

'a morbiditate indusa de aceasta complicatie am consemnat o eventratie

postoperatorie, la pacientul care a necesitat conversie pentru rezolvareacolecistitei acute si apoi laparotomie iterativa pentru hemoperitoneu.

5ici unul dintre pacienti nu a decedat consecutiv acestei complicatii.

$eziel 8)


54/83

litiaza restanta coledociana la care nu s-a reusit dezobstructiaendoscopica;

leziune de '4 %caz prezentat mai sus&;

stenoza tardiva dupa coledococoledocoanastomoza facuta pentru leziunede '4 recunoscuta intraopeator %caz prezentat mai sus&;

perforatie iatro"ena de duoden cu peritonita "eneralaizata;

suspiciune de coleperitoneu inrmata de laparoscopia dia"nostica;

ulcer duodenal hemora"ic cu soc hemora"ic.

$iferentele intre cele doua loturi nu sunt semnicative din punct de vederestatistic nici pentru aceste cauze de reinterventie.

Analizind per ansamblu complicatiile postoperatorii %tabelul LL!!& constatamca nu e#ista diferente din punct de vedere statistic %p ? *,*)&. 5ici cindanalizam separat ecare tip de complicatie in parte %tabelul LLL!!!& nu "asimastfel de diferente intre cele doua loturi.

Ta1el&l ;;;IIICom#licatii #osto#eratorii

Lotul A Lotul B !emnificatie

Com#licatii locale

3iliragii 5 5 + + %& pB$,"$

0emoragii postoperatorii ) ) %& pB$,45

Perforatie duodenala $ " " %& pB$,5/

&indrom icteric p.o. " " 1 %& pB$,/$

Pancreatita acuta p.o. %& pB$,"4


55/83

&upuratie parietala # ) %& pB$,1

0ematom parietal po " $ %& pB$,$)

9ventratie 5 "/ %& pB$,4)

ltele " " " " %& pB$,#1

Total $ / 1) "+ %& pB$,""

Com#licatii 2enerale

Trombembolie pulmonara " # %& pB$,4/

Tromboflebita mb. inf. $ 5 %& pB$,#

Pneumopatii acute p.o. $ ) %& pB$,"4

0D& $ 1 " %& pB$,/

9scara de decubit $ " %& pB$,5/


56/83

#plorarea caii biliare principale la bolnavii propusi pentru abord laparoscopiceste un continu subiect de dezbatere. !mposibilitatea palparii peroperatorii acoledocului si retinerea unor operatori in a apela la colan"io"raainraoperatorie ar trebui sa conduca la o incidenta mai mare a litiazeirestante.

ostoperator, dupa cele 2)) de colecistectomii abordate initialalaparoscopic nu au devenit simptomatici decit %*,(+& pacienti cu litizacoledociana restanta. $iferentele intre cele doua loturi: *,)+ vs. *,2+%tabelul LLL!J&, nu sunt semnicative din punct de vedere statistic %p ?*,*)&. Avind o perioada de urmarire postoperatorie in medie de ( ani,apreciem ca incidenta acestei complicatii cu rasunet tardiv este mica.

Tabelul XXXIV

Distributia cazurilor de litiaza coledociana restanta

Litiaza restanta %e CBP Total

DA %7

2otul # 5+# 5+)

2otul 3 5 $$1 $$/

Total 8 2577 2585

!n lotul colecistitelor acute un pacient a devenit icteric imediat postoperatorsi a fost rezolvat printr-o reinterventie deschisa, iar doi au prezentatpancreatita acuta prin inclavarea calculului in ampula lui Jater, ambiibeneciind de abordul endoscopic retro"rad al caii biliare.

!n lotul colecistitelor cronice 2 pacienti au prezentat colica biliara si ictertranzitor, colan"io"raa endoscopica punind in evidenta un arbore biliar deaspect normal, iar alti 2 au fost reinternati cu pancreatita acuta edematoasapentru care s-a aplicat tratament conservator.

ste "reu de facut o comparatie intre datele din studiul nostru si cele dinliteratura, atunci cind ne referim la morbiditatea "enerala. robabil ca unele


57/83

complicatii de mai mica importanta sunt subevaluate in studiul nostru, maiales daca ele nu au condus la prelun"irea spitalizarii. Ea refer la unelcomplicatii locale precum supuratia de pla"a sau "enerale: virozerespiratorii, tromboze venoase profunde ramase asimptomatice clinic.

ste posibil ca anumiti pacienti cu complicatii tardive sa se adresat altorservicii chirur"icale, dar apreciem ca in "eneral bolnavii cu complicatiisemnicative, care sa necesite reinternare, eventual reinterventie, au revenitin clinica noastra.

Tabelul XXXV

Distributia deceselor

Decese Total

DA %7

2otul 5+1 5+)

2otul 3 5 $$1 $$/

Total 7 2578 2585

Hatalitatea %tabelul LLLJ& a fost nesemnicativ mai mare in lotul A: *,(+comparativa cu =otul 4: *,2+ %p ? *,*)&

!n lotul colecistitelor acute un deces s-a datorat unei "reseli tehnicesurvenite in perioada de deprindere a tehnicii:

lacerarea cisticului de catre a"rafele aplicate suprapus urmata de

coleperitonita;

cel de al doilea caz se datoreaza unei complicatii "enerale:

trombembolie pulmonara survenita la mobilizare din pat indimineata ce a urmat operatiei, desi bolnavul era sub prola#iecu heparina.


58/83

!n lotul colecistitelor cronice un deces a survenit ca urmare a unei complicatiilocale:

coleperitoneu consecutiv functionarii inadecvate a drena/ului

biliar e#tern Mehr pozitionat pe cale deschisa;

celelalte cazuri se datoreaza unor complicatii "enerale:

doi pacienti cu trombembolie pulmonara %ambii aCati sub

prola#ie cu heparina&;

un bolnav cu ciroza hepatica care a fost convertit imediat dupa

laparotomia e#ploratorie si care postoperator a prezentatinsucienta hepatica, hemora"ie di"estiva superioara prin"astrita acuta hemora"ica si a decedat;

un pacient ce a prezentat postoperator un sindrom hemora"ipar%hemora"ie di"estiva, hematurie& si a decedat consecutivtulburarilor de ritm cardiac.

Apreciem ca frecventa deceselor, atit in cazul colecistitelor acute cit si peransamblu, este mica si se incadreaza in datele din literatura : *-1,)+ cu omedie de *,+ %vezi tabelele L! si L!! de la capitolul 12&. ste de asteptat caaceasta incidenta sa e mai mica, intru-cit un procenta/ insemnat: (+ sedatoreaza trombemboliilor pulmonare.

!n e#perienta noastra nu am mai avut trombembolii fatale dupa introducereaprola#iei trombozei venoase profunde cu heparine cu lant scurt.

C'(C%U)II

1. !poteza de lucru conform careia abordul laparoscopic nu prezintasi"uranta pentru pacient in cazul colecistitelor acute a fostinrmata. Acest lucru este sustinut de diferentele nesemnicative dinpunct de vedere statistic intre cele doua loturi in ceea ce privestefatalitatea precum si incidenta leziunilor de cale biliara principala, areinterventiilor si a complicatiilor locale si "enerale %tabelele LL!!, LL!!! siLLLJ&.

2. Hrecventa lezinilor de cale biliara principala in cazul colecistitelor acuteeste mica : *,2+ si se incadreaza intre rezultatele din literatura despecialitate, ind asemanatoare si cu datele raportate pentrucolecistectomia deschisa.


59/83

(. #perienta redusa a operatorului, remanierile morfopatolo"icesevere induse de inCamatia acuta sau cronica, precum si varianteleanatomice sunt factori favorizanti pentru complicatiile de natura biliara.

. 'olan"io"raa intraoperatorie permite identicarea anatomiei in cazurile

cu remanieri morfopatolo"ice importante, dar ce este cel mai importantidentica leziunile iatro"ene ale arborelui biliar permitind aplicareaimediata a tratamentului.

). 7einterventiile sunt impuse cel mai adesea de complicatii locale biliare,pe locul secund situindu-se hemora"iile intraperitoneale. Hrecventacomplicatiilor ma/ore %1,F+&, care conduc la un al doilea act operator, seincadreaza in datele din literatura de specialitate.


60/83

Tabelul XXXVI

Distributia reinterventiilor si conversiilor de necesitate in functie dee#perienta laparoscopica a chirurgului

Ope'atia n' 15 30 45 60 75 90 105 120 135 150 165 180 195

(einte')entii 1 $ # " $ $ "

*on)e'!ii +e

nece!itate + 1 " $ $ $ $ " $ " $ $

Tabelul XXXVII

Distributia incidentelor 9 accidentelor intraoperatorii

%e#perienta a 11 chirur"i ce au depasit 1** operatii laparoscopice&

Ope'atia n' 15 30 45 60 75 90 105

(,-*$ + 4 # "

7!. 3 reinterventii; '.5. 3 conversii de necesitate

#perienta laparoscopica a celor 22 de operatori este e#trem devariata, dintre ei numai 11 avind efectuate peste 1** decolecistectomii. entru a obtine un "rac care sa reCecte mai obiectiv curbade invatare am analizat numai operatiile acestor chirur"i. $istrubutiareinterventiilor si a conversiilor de necesitate este redata in tabelul LLLJ!!.

!n tabelul LLLJ!!! redeam distributia conversiilor deliberate si aincidentelor si accidentelor intraoperatorii functie de e#perienta operatorului.

Tabelul XXXVIII


61/83

Relatia dintre pragul de conversie si incidentele si accidenteleintraoperatorii-

Ope'atia n' 15 30 45 60 75 90 105 120 135 150 165 180 195

*. ") / 5 ) 5 + 1 "" ) +

(,-*$ / 4 # " 1 # " $ "

7!. 3 reinterventii; '.5. 3 conversii de necesitate; '.$. 3 conversii deliberate

!n tabelul LLL!L este redat modul in care variaza rata conversiei in functie de

e#perienta operatorului in colecistectomia laparoscopica. Sunt analizateseparat colecistitele acute, colecistitele cronice precum si ansamblul tuturorcolecistectomiilor.

Tabelul XXXIX

Rata conversiilor in functie de e#perienta operatorilor

/pe'ienta $' *i'u'i Lotul A Lotul B Total

$' Op *on) $' Op *on) $' Op *on)

*"$$ #$# ".5- "$44 .#- "#/" 1.)-

"$"H$$ "" ") "".+- 5#" .4- )/# 1./-

$"H#$$ # )) +.5- #1 .5- #$$ #.)-

#$$ # 15 ).)- "5) $.)- $" .$-

TOTAL 22 576 11% 2009 24% 2585 43%


62/83

'onv. 3 conversii; 5r. p. 3 numar operatii

DISCUTII

Am vazut din analiza efectuata in subcapitolul precedent cum un factor de

risc foarte important pentru leziunile de cale biliara principala estee#perienta chirur"ului.

0i"ot in studiul lui asupra leziunilor de '4 89 ilustreaza intr-un "racdistributia acestora functie de e#perienta laparoscopica a operatorului%"racul !!!&.

Se remarca incidenta ma#ima a accidentului in primele )* de colecistectomiilaparoscopice. !n urmatoarele )* de operatii frecventa lor scade la /umatate,in urmatoarele )* iar la /umatate, in urmatoarele )* iar la /umatate dupacare se mentine la nivelul unui platou. 'u alte cuvinte, avem de a face cu o

scadere e#ponenetiala a leziunilor de '4 in functie de e#perientaoperatorului.

!ra"cul III

Distributia leziunilor de C&4 in functie de e#perienta laparoscopica aoperatorului 5 dupa 0i"ot 89

!n studiul nostru au fost prea putine leziuni de '4 ca sa putem intocmi unastfel de "rac, de aceea am considerat util sa adau"am si celelalateincidente D accidente operatorii care au condus la conversie de necesitatesau reinterventie.


63/83

Haptul ca aceste evenimente sunt in mare masura inCuentate de e#perientachirur"ului, reiese si din analiza detaliata a cauzelor care au condus laconversii de necesitate.

Cazul /- %anul 1&4olnava 5.H. in virsta de ani este internata si

operata in conditii elective pentru o colecistita cronica alitiazica. 'hirur"ul,medic specialist care efectua a aoperatie laparoscopica, descrie inprotocolul operator o mica hemora"ie din ramul posterior al artereicisitce. peratorul intentioneaza sa controleze heora"ia prin cliparea artereipro#imal de ramicare. rin urmare se "rabeste sa disece, clipeaze sisectioneaze canalul cistic. 'ontinuind disectia, ca urmare a fortei inadecvatepe care o aplica pe infundibulul vezicular, rupe artera cistica care se retra"eintre foitele peritoneului. l reuseste sa faca hemostaza provizorie prinzindin pensa EarOland structurile triun"hiului 'alot, dupa care recur"e laconversie, disecind pediculul hepatic pentru a evidentia si li"atura bontularterial in timp ce asi"ura hemostaza prin manevra rin"le.

'iteva comentarii se impun. 'el mai frecvent incidentele hemora"ice intimpul colecistectomiei laparoscopice au drept sursa ramul posterior alarterei cisitce. =ezarea lui se produce e inaintea tratarii arterei cistice, edupa tratarea acesteia la nivelul ramului anterior.

!n marea ma/oritatea a cazurilor hemora"ia poate controlata imediat pecale laparoscopica si nu necesita conversie.

=ipsa de e#perienta a operatorului a facut ca acesta sa comita o serie deerori. !n primul rind nu a incercat sa trateze direct ramul lezat, pe care

trebuia sa-l evidentieze prin disectie si sa-l electrocoa"uleze.

!n al doilea rind modul in care a fost disecat triun"hiul 'alot %intii tratareacanalului cistic, apoi diecarea, evidentiera si tratarea arterei&, nu esteconform cu tehnica standardizata de Soper si 7edicR, cea care a fostadoptata la conferinta de consens a 5eP UorR ealth Asociation din 12.

Aceasta maniera inadecvata de a aborda triun"hiul 'alot favorizeazaproducerea leziunilor de cale biliara principala si accidentele hemora"ice prindesirarea arterei cistice, cind tensionarea ei este e#cesiva.

!n mod standar, trebuie disecat intre"ul triun"hi 'alot, identicateelementele anatomice care-l traverseaza, tratata artera cisitca %care este ostructura mai friabila&, si abia apoi tratat canalul cistic.

5esectionarea cisticului perimite o mai buna etalarea a mezoului in triun"hiul'alot, in momentul disectiei arterei cistice.


64/83

peratorul a actioant insa corect in momentul in care a decis conversia laoperatia deschisa, desi obtinuse o hemostaza provizorie cu a/utorul penseiEarOland.

na din cauzele frecvente de lezare a '4 este hemostaza precipitata, prin

aplicarea clipurilor sau a ener"iei termice pe tesuturi nedisecate. emostazatrebuie facuta la vedere, dupa ce a fost disecat bontul arterial. $aca acestlucru nu este posibil laparoscopic, atunci este obli"atorie conversia.

Cazul 0- %anul 1& pare tras la indi"o dupa primul. 4olnava =.!. in virstade


65/83

6oate leziunile de canal cistic care au impus conversie de necesitate %cazuri& au fost produse la nivelul /onctiunii cu vezicula biliara. $isectia pecale deschisa a bontului cistic si li"atura lui nu au ridicat probleme.

$oua dintre ele se incadreaza in curba de invatare a tehnicii laparoscopice %a

)a

si a 1(a

operatie&. la"ile au interesat partial circumferinta cisticului, unaind produsa cu pensa de disectie, cea de a doua cu cirli"ulmonopolar. 6eoretic, bontul putea izolat laparoscopic dar operatorii auoptat pentru varianta mai prudenta, cea a chirur"iei deschise, pe care orecomandam.

'elelalte doua leziuni au fost favorizate de remanierile morfopatolo"iceimportante de la nivelul triun"hiului 'alot, un caz de colecistita scleroatrocasi unul de colecistita acuta litiazica. $uctul cistic a fost sectionat complet incursul disectiei, confundat ind cu o brida aderentiala. $upa conversiecolan"io"raa intraoperatorie a evidentiat inte"ritatea '4 in ambele cazuri.

alta conversie de necesitate a fost inre"istrata la o colecistectomie dicilaefectuata pentru colecistita acuta. e parcursul disectiei cu tamponulmontat a infundibulului vezicular, acesta s-a detasat de pe '4, prin solutiade continuitate rezultata e#teriorizindu-se retro"rad calculi. $upa conversies-a constata e#istenta unei stule biliobiliare.

!n clinica noastra stula biliobiliara este apreciata ca o contraindicatieabsoluta pentru abordul laparoscopic. a pune probleme comple#e dee#plorare instrumentala a '4, in conditiile unor remanieri morfopatolo"icecomple#e.

7ezultatele din tabelul LLLJ!, care reCecta distributia conversiilor denecesitate si a reinterventiilor functie de e#perienta laparoscopica a celor 22de chirur"i, sunt ilustrate in "racul !J.

!ra"cul IV

Distributia reinterventiilor si conversiilor de necesitate in functie dee#perienta laparoscopica a operatorului-


66/83

Se remarca o tendinta descrescatoare asemanatoare cu cea din "racul lui0i"ot 89.

!n literatura de specialitate pra"ul de invatare este apreciat diferit de diversiautori, cifrele %1), 2), (* sau )* de operatii& variind in functie de parametriiurmariti: leziunile de '4, accidentele intraopertorii, reinterventiile, e.t.c..

6he Southern Sur"eons 'lub din Statele nite a facut un studiu prospectiv

82


67/83

!ra"cul V

The Southern Surgons Club :0;< 5 probabilitatea leziunilor de C&4

functie de e#perienta operatorului-

!ntr-o analiza multifactoriala a factorilor de risc pentru leziunile de '4,

sin"urul parametru care prezenta semnicatie statistica a fost e#perientachirur"ului.

!n primele (* de operatii s-au produs *+ dintre leziunile inre"istrate.Iumatate dintre ele % din 1)& s-au datorat confuziei clasice dintre canalulcistic si coledoc.

Aplicind pe datele obtinute un model matematic de analiza re"resiva, a fostdeterminata probabilitatea producerii unei leziuni de '4 in functie dee#perienta operatorului %"racul J&.

Astfel la prima operatie riscul este de 1,F+, dupa ) interventii este de*,F(+, scade la *.+ dupa 1* cazuri si la *,(1+ dupa 2* de cazuri. 7iscula/un"e la *.1F+ %asemanator cu cel din chirur"ia clasica& dupa )* deoperatii.


68/83

Autorii remarca ca aceasta curba dovedeste o invatare rapida a tehniciicolecistectomiei laparoscopice, pra"ul de invatare ind in primele 1)-2*operatii.

!n baza datelor din studiu se poate estima ca la 1**** de operatii efectuate

de "rupul analizat, ar trebui sa se inre"istreze 1F accidente de '4. $acamedicii ar fost asistati la primele 1) operatii de un chirur" cu o e#perientamai mare de )* de colecistectomii laparoscopice, atunci probabil 1* din cele1F accidente ar putut evitate.

entru a determina pra"ul de invatare al colecistectomiei laparosccopice inclinica noastra, am sumat e#perientele a 11 chirur"i %care aveau peste 1**operatii efectuate&, rezultind datele din tabelul LLLJ!!.

Aceste date sunt redate su"estiv in "racul J! %pe abscisa este trecutae#perienta operatorului, iar pe ordonata este trecuta suma reinterventiilor si

a conversiilor de necesitate&.

!nserind linia de tendinta a punctelor de pe "racul J!, am obtinut o curba dedistributie a incidentelor D accidentelor intraoperatorii pe care am putea sa odenumim 'urba de invatare %"racul J!!&.

7emarcam ca in e#perienta noastra se intra intr-un platou la operatia). $iferenta fata de "racul J se datoreaza modului diferit deevaluare. Aceasta curba de invatare mai "reoaie ar putea e#plicatapartiala si prin faptul ca in clinica < medici au inceput sa opereaze simultanlaparoscopic, fara a benecia de a/utorul unui chiru" cu e#perienta si fara a

face o selectie a cazurilor facile in perioada de debut. e da alta parte operatori nu aveau e#perienta practica nici in colecistectomia deschisa.

!ra"cul VI

Distributia incidentelor 9 accidentelor intraoperatorii

%e#perienta a 11 chirur"i ce au depasit 1** operatii laparoscopice&


69/83

!ra"cul VII

+Curba de invatare. a colecistectoiei laparoscopice,

e#perienta Sp- Cl- +S"ntul Ioan.

Eer"ind mai departe cu analiza si punind in acelasi "rac sumareinterventiilor si conversiilor de necesitate pe de o parte si conversiiledeliberate pe de alta parte, am constatat un lucru interesant %vezi tabelulLLLJ!!! si "racul J!!!&.


70/83

!nitial avem aceiasi descrestere e#ponentiala atit a incidentelor D accidentelorintraoperatorii cit si a conversiilor deliberate. !n momentul in careconversiile deliberate a/un" la un minim %undeva in /urul a 12) de operatii&,reinterventiile e#plodeaza. Acest lucru atra"e imediat dupa sine o cresterea frecventei conversiilor deliberate, ceea ce duce din nou la scaderea

numarului de reinterventii.

!ra"cul VIII

Relatia dintre pragul de conversie si

incidentele si accidentele intraoperatorii-

$e buna seama ca acest "rac reCecta o latura a psiholo"ieiumane. 'hirur"ul devine din ce in ce mai increzator in posibilitatile sale,ceea ce-l face ca sa devina imprudent, cu consecintele de ri"oare. $upadusul rece al citorva reinterventii si conversii de necesitate, realizeaza ca nuorice colecistita beneciaza de abordul laparoscopic.

Statisticile care raporteaza o incidenta mica a leziunilor de '4 reCecta e o e#perienta mare aoperatorilor e o indicatie mai lar"a a conversiilor.

Analizind tabelul LLL!L remarcam o scadere sub medie a pra"ului deconversie, atit in colecistitele acute cit si in cele cronice, abia dupaefecturarea a 2** de colecistectomii laparoscopice.


71/83

entru a vedea daca o data cu acumularea de e#perienta se va a/un"e larezolvarea laparoscopica a tuturor colecistectomiilor, am trasat liniile detendinta ale conversiilor in colecistita acuta respectiv cea cronica %"racul!L&.

Se constata ca tendinta "racului nu este spre *+ si ca se inre"istreaza unplatou intre < si F+ pentru colecistitele acute, respective un platou intre 1 si2+ pentru colecistitele cronice.

!ra"cul IX

Tendinta conversiilor in functie de e#perienta operatorului-

$esi"ur aceste curbe de atenuare sunt specice serviciului nostru. $at indnumarul mare de rezidenti si chirur"i din clinica, cred ca tendita "raculuieste reproductibila si in alte departamente chirur"icale, ceea ce va diferi va pra"ul de conversie in colecistitele acute respectiv cele cronice.

utem concluziona ca indiferent de e#perienta laparoscopica a chirur"ului,atit in colecistitele cronice cit si in cele acute vor e#ista mereu cazuri, care

vor trebui operate pe cale deschisa, pentru a oferi pacientului un tratamentcu minimum de riscuri, adecvat leziunilor respective.

5u trebuie uitat ca recur"erea la conversie nu reprezinta un esec alchirur"ului, ci reCecta maturitatea chirur"icala si bunul simt, operatoruloptind in cazul respectiv pentru varianta care ofera ma#imum desi"uranta. ste de preferat o laparoscopie in minus decit o leziune iatro"enade '4 in plus.


72/83

!n conditiile in care circa )+ dintre colecistectomii vor rezolvate in viitorpe cale laparoscopica, se pune intrebarea cine va opera deschis cele )+cazuri cu dicultate deosebita.

vident aceste cazuri vor trebui rezolvate printr-o disectie antero"rada pe

cale deschisa. ri rezidenti nu vor familiarizati teoretic decit cucolecistectomia retro"rada. $in punct de vedere practic vor avea ocazia sarezolve laparoscopic numai cazuri cu dicultate redusa. Acele cazuri diciledin punct de vedere laparoscopic si conversiile vor operate de chirur"ulindrumator.

arado#al, se va a/un"e ca tinerii chirur"i pusi in fata unui caz "reu sa insistein a-l rezolva pe cale laparoscopica, deoarce se vor teme de colecistectomiadeschisa. Acest lucru nu poate in beneciul pacientului.

!n spitalele orasenesti sunt probabil sectii chirur"icale care efectueaza 1** 3

2** clecistectomii pe an, ceea ce ar inseamna )-1* operatiideschise. vident nu ar normal ca aceasta operatie sa e efectuata numaiin spitalele universitare si /udetene, precum nu ar normal ca locuitoriioraselor mai mici sa nu benecieze de chirur"ia laparoscopica.

Solutia probabila va stabilirea unor criterii clare de conversie si e#istentaunui chirur" cu e#perienta in colecistectomia deschisa, care sa e solicitat inastfel de cazuri.

!n perioada de formare profesionala prin rezidentiat, cirur"ii tineri trebuiescantrenati sistematic in echipele care rezolva pe cale deschisa aspecte dicile

de patolo"ie biliara.

C'(C%U)II

1. #ista o relatie strinsa intre e#perienta chiruru"ului si frecventaincidentelor si accidentelor operatorii asa cum reiese din tabelul LLLJ! si"racul !J.

2. !poteza de lucru a fost conrmata intrucit e#ista un pra" de invatare acolecistectomiei laparoscopice %in /ur de ) de operatii&, asa cum estedemonstrat de rezultatele din tabelu LLLJ!! si de "racul J!!, care arata o

scadere e#ponentiala a reinterventiilor si conversiilor de necesitate inraport cu e#perienta laparoscopica a chirur"ului.

(. entru a reduce incidenta accidentelor operatorii "rave este necesar carezidentii sa e a/utati de un chirur" cu e#perienta in chirur"ialaparoscopica %peste )* operatii& pina la depasirea pra"ului de invatare%cel putin 1) operatii&.


73/83

. ricit de mare ar e#perienta chirur"ului, e#ista cazuri de colecistite curemanieri inCamatorii acute sau cronice care nu vor putea rezolvate prinabord laparoscopic.

Aceste lucru este sustinut de rezultatele din tabelul LLL!L si de curbele

de atenuare din "racul !L, care demonstreaza un par" de conversie de


74/83

9ventratie 5" "/1 %& pB$,4)

% & nr. cazuri cu conversie sau reinterventie deschisa

!n tabelul L=! sunt redate motivele care au determinat reinternareapacientilor din cele doua loturi.

Ta1el&l ;LICa&zele reinternarilor

2otul 2otul 3 Total

9ventratie 5 "/ 1

Coleperitoneu tardiv " ) +

Pancreatite ac. 1

&indrom icteric $

Tromboza venoasa profunda $ # #

0emoperitoneu $ " "


75/83

9ventratie )/ ")+ #)

Coleperitoneu tardiv "1 "$) "$

Pancreatite ac. "1 "4 #

&indrom icteric $ / /

Tromboza venoasa profunda $ "4 "4

0emoperitoneu $ + +

Total 97 345 442

!n tabelul L=!!! sunt redate media si mediana spitalizarii si aspitatlizarii postopoeratorii.

Ta1el&l ;LIIICaracterizarea %&ratelor %e s#italizare in cele %o&a lot&ri

2otul zile 2otul 3 zile semnificatie

&pitalizare Durata medie!& 4,4!1.4 +,+!#,4 p*$,$$"

Durata mediana 4 +

C.V. 51- 1/-

&pitalizare p.o. Durata medie!& )!1 1,+!,+ p*$,$$"


76/83

Durata mediana 5 1

C.V. ))- 5+-

p.o. 3 postoperator; AS 3 abaterea standard

DISCUTII

!n momentul introducerii chirur"iei laparoscopice medicii nu s-au asteptat lacomplicatii paritale si in special la eventratii. #perienta a dovedit ca elesunt prezente, dar intr-un numar mai mic de cazuri decit in chirur"ia clasica8


77/83

7ezultatele noastre sunt asemanatoare cu cele din articolele care trateazaacest subiect, incidenta eventratiilor dupa colecistectomia laparoscopicavariind intre *,2+ si 1,+ 8


78/83

!n ambele loturi au fost necesare reinternari pentru diverse complicatii caresunt redate in tabelu L=!. $iferentele inre"istrate in incidenta motiveloracestor respitalizari nu sunt semnicative din punct de vedere statistic %p ?*,*)&.

Aceste complicatii au necesitat un numar suplimentar de zile de spitalizare%tabelul L=!!&, anume F pentru =otul A si () pentru =otul 4. !mpartindacest numar de zile la numarul pacientilor din ecare lot constatam ca inmedie spitalizarea a fost prelun"ita cu *,1F zile in lotul colecistitelor acute sitot cu *,1F zile si in lotul colecistitelor cronice.

5ici din acest punct de vedere nu inre"istram diferente semnicative statisticintre cele doua "rupuri %p ? *,*)&.

Eedia duratei de spitalizare %tabelul L=!!!& a fost cu o zi mai lun"a in lotulcolecistitelor acute : zile, fata de lotul colecistitelor cronice: zile. !ntrucit

dispersia datelor inre"istrate este mare %'.J. ? 2*+& am calculate simediana duratei de spitalizare, diferenta ind tot de o zi % vs. F zile&.

Aceleasi observatii sunt valabile si pentru media si mediana duratelor desptitalizare postoperatorie. $iferentele consemnate sunt semnicative dinpunct de vedere statistic %p @ *,**1&.

Aceasta zi in plus de spitalizare nu are o /usticare obiectiva, intrucitfrecventa complicatiilor postoperatorii nu este semnicativ mai mare in lotulcolecistitelor acute comparativ cu colecistitele cronice.

$aca din cele 2 loturi eliminam bolnavii care au fost convertiti, sau care auprezentat complicatii postoperatorii, diferenta intre media duratelor despitalizare postoperatorie %),2G2. zile vs. ,)G2.2 zile& raminesemnicativa din punct de vedere statistic %p @ *,**1&.

utem deduce ca durata mai lun"a de spitalizare a colecistitelor acuteoperate laparoscopic este determinata in mare parte de o componentasubiectiva.

Aceiasi componenta subiectiva, care isi are radacinile in specicul sistemuluinostru medical, e#plica de ce spitalizarea postoperatorie este mai lun"a decit

cea raportata in literatura de specialitate, care variaza intre si ) zile pentrucolecistita acuta 8


79/83

'onstatam ca spitalizarea in cazul bolnavilor operati laparoscopic pentrucolecistitia acuta este semnicativ mai scurta %tabelul L=!J&.

Tabelul X%IV

Media duratelor de spitatlizare

%=otul A vs. colecistectomii clasice&

2otul zile Clasic zile semmnificatie

&pitalizare Durata medie!& 4,4!1.4 "!#,1 p*$,$$"

Durata mediana 4 ""

C.V. 51- 4-

&pitalizare p.o. Durata medie!& )!1 4!,# p*$,$$"

Durata mediana 5 4

C.V. ))- 4-

p.o. 3 postoperator; AS 3 abaterea standard; '.J. - coeVcient de variatie

C'(C%U)II

1. 'omplicatiile pariteale nu sunt mai frecvente in lotul colecistitelor acute%tabelul L=&.

2. 'omplicatiile postoperatorii care s-au manifestat tardiv si au necesitatreinternare, au prelun"it durata de spitalizare peransamblu cu numai*,1F zile in ambele loturi.

(. $esi media duratelor de spitalizare este mai mare comparativ cu lotulcolecistitelor cronice, diferenta este de numai o zi

Abordul Laparoscopic in Colecistita Acuta

Documents

Transcript of Abordul Laparoscopic in Colecistita Acuta