Abordaje integral de la lumbalgia.

DIRECCIÓN GENERAL DE PROGRAMAS ASISTENCIALES Antonia Mª Pérez Pérez Directora General de Programas Asistenciales. Rita Tristancho Ajamil Jefa de Servicio de Atención Primaria, Planificación y Evaluación. Mª Teresa Florez-Estrada Fernández Jefe de Servicio de Atención Especializada. AUTORES/AS DEL DOCUMENTO Coordinación: Miguel Ángel Hernández Rodríguez Técnico de Salud. Servicio de Atención Primaria, Planificación y Evaluación. Dirección General de Programas Asistenciales. Gustavo Moreno Valentín Médico de Familia. Dirección General de Farmacia. Grupo de Trabajo (por orden alfabético): Carmen Artiles Curbelo Médica de Familia. C.S. de Vecindario. Gerencia de Atención Primaria del Área de Salud de Gran Canaria. Ignacio Centol Ramírez Inspector Médico. Unidad de Salud Laboral. Secretaría General del Servicio Canario de la Salud. Arturo Gómez García del Paso Rehabilitador. Servicio de Rehabilitación del Complejo Hospitalario Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín. Ricardo Luis Jacinto Traumatólogo. Servicio de Traumatología. Complejo Hospitalario Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín. Sergio Machín García Reumatólogo. Servicio de Reumatología del Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno-Infantil. Francisco Manuel Martín del Rosario Rehabilitador. Servicio de Rehabilitación. Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno-Infantil. José Antonio Medina Henríquez Traumatólogo. Servicio de Traumatología del Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno-Infantil. Juan Carlos Quevedo Abaledo Reumatólogo. Servicio de Reumatología del Complejo Hospitalario Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín. Francisco Robaina Padrón Neurocirujano. Unidad del Dolor. Complejo Hospitalario Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín. Presentación Vila Pousada Anestesista. Unidad del Dolor. Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno-Infantil.

REVISORES/AS DEL DOCUMENTO (por orden alfabético): Alberto Cantabrana Alutiz Reumatólogo. Servicio de Reumatología. Complejo Hospitalario Universitario Nuestra Señora de Candelaria. Elena Coiduras Sánchez Inspectora Médica. Unidad de Salud Laboral. Secretaría General del Servicio Canario de la Salud. Tomás Higueras Linares Médico de Familia. Centro de Salud de Valle de Guerra. Gerencia de Atención Primaria del Área de Salud de Tenerife. Antonio Manuel Jiménez Blanco Médico de Familia.Unidad de Salud Laboral. Secretaría General del Servicio Canario de la Salud. Consuelo López Carrillo Médica de Familia. Unidad de Salud Laboral. Secretaría General del Servicio Canario de la Salud. Víctor Naranjo Sinte s Jefe de Servicio de Atención Especializada. Dirección General de Programas Asistenciales Luis Reboso Morales Traumatólogo. Servicio de Traumatología. Complejo Hospitalario Universitario Nuestra Señora de Candelaria. Mª Teresa Rodríguez Delgado Médico Inspector. Jefe de Sección de Atención Especializada. Dirección General de Programas Asistenciales Jessica Ruiz Perera Médica de Familia. Unidad del Dolor. Complejo Hospitalario Universitario Nuestra Señora de Candelaria. Carmen Segura Henríquez Anestesista. Unidad del Dolor. Complejo Hospitalario Universitario de Canarias Rita Tristancho Ajamil Jefa de Servicio de Atención Primaria, Planificación y Evaluación. Dirección General de Programas Asistenciales. Elisa Trujillo Martín Reumatóloga. Servicio Reumatología. Complejo Hospitalario Universitario de Canarias. Francisco Vargas Negrín Médico de Familia. C.S. Dr. Guigou. Gerencia de Atención Primaria del Área de Salud de Tenerife. Raúl Zamora Rodríguez Rehabilitador. Servicio de Rehabilitación. Complejo Hospitalario Universitario Nuestra Señora de Candelaria. SOCIEDADES CIENTÍFICAS COLABORADORAS (por orden alfabético): - Sociedad Canaria de Cirugía Ortopédica

y Traumatología – COTCAN. - Sociedad Canaria de Medicina de Familia

y Comunitaria – SOCAMFYC. - Sociedad Canaria de Rehabilitación y

Medicina Física – SOCARMEF - Sociedad Canaria de Reumatología –

SOCARE. - Sociedad Española del Dolor – SED

Canarias.

PUBLICACIÓN: Gobierno de Canarias Consejería de Sanidad Servicio Canario de la Salud Dirección General de Programas Asistenciales Depósito Legal número:

Autores y Revisores 2 Presentación

4

Criterios diagnósticos

5

Valoración del paciente con dolor lumbar I. Anamnesis

5

II. Valoración del dolor III. Exploración física IV. Pruebas complementarias

6 6 7

Algoritmo diagnóstico y criterios derivación Intervenciones Terapéuticas

10

I. No Farmacológicas 12 II. Farmacológicas 16 III. Quirúrgicas 15 Prevención de la recurrencia

17

Recomendaciones Incapacidad Laboral

19

ANEXO 1: Exploración física ANEXO 2: Algoritmo diagnóstico y criterios de derivación

20

21

ANEXO 3: Terapias no farmacológicas y evidencia científica

22

ANEXO 4: Consejos para pacientes

23

ANEXO 5: Consentimiento informado para infiltración de puntos gatillo

28

BIBLIOGRAFÍA

30

4

PresentaciónPresentaciónPresentaciónPresentación

a Dirección General de Programas Asistenciales del Servicio Canario de

la Salud ha apoyado, impulsado y coordinado la iniciativa de las

Sociedades Científicas colaboradoras en este trabajo para la realización

del documento de Recomendaciones clínico-asistenciales para el abordaje

integral de la lumbalgia, que pretende articular y coordinar el trabajo en equipo

de los profesionales de Atención Primaria y Especializada para conseguir los

mejores resultados en los pacientes que atendemos.

El objetivo fundamental es reducir la variabilidad en la práctica clínica y

quirúrgica, haciendo un uso eficiente de los recursos sanitarios y disminuyendo

el número de visitas necesario para abordar adecuadamente este problema de

salud. Todo ello, en consonancia con la cartera de servicios que oferta a los

ciudadanos el Servicio Canario de la Salud.

Se incluyen (entre otros) criterios diagnósticos, recomendaciones en medidas

no farmacológicas y farmacológicas, indicaciones de pruebas complementarias,

indicaciones quirúrgicas, criterios de derivación entre especialidades y manejo

de la incapacidad laboral, con una visión integral de la asistencia sanitaria en la

que la coordinación y colaboración entre los profesionales es la clave

fundamental.

Este texto estará sujeto a actualizaciones periódicas basadas en la mejor

evidencia científica disponible y pretende ser una herramienta útil y práctica

para el manejo integral de los pacientes con lumbalgia.

Dirección General de Programas Asistenciales

L

5

• Lumbalgia aguda simple. • Lumbalgia aguda 2ª a enfermedad potencialmente grave. • Dolor radicular agudo simple. • Dolor radicular agudo 2º a enfermedad potencialmente grave. • Lumbalgia crónica simple. • Lumbalgia crónica 2ª a enfermedad potencialmente grave. • Dolor radicular crónico simple. • Dolor radicular 2º a enfermedad potencialmente grave.

Criterios diagnósticos Se define como Dolor lumbar no específico (también denominado “inespecífico”, “mecánico”, “idiopático”, “degenerativo”, “común” o “simple”) al dolor localizado entre el limite inferior de las costillas y el límite superior de las nalgas, cuya intensidad varía en función de las

posturas y la actividad física, suele acompañarse de limitación dolorosa del movimiento y puede asociarse a dolor referido o irradiado (no existiendo una compresión demostrada y subsidiaria a tratamiento quirúrgico). El dolor lumbar implica las siguientes situaciones clínicas:

Se definen como: - Dolor radicular: dolor que sigue un

dermatoma definido de las extremidades inferiores.

- Dolor referido: dolor de origen lumbar que se proyecta a una extremidad inferior sin dermatoma definido.

En función del tiempo de evolución podemos clasificar al dolor lumbar en: - Agudo: menos de 6 semanas de

evolución. - Subagudo: entre 6 y 12 semanas. - Crónico: más de 12 semanas.

Cuando en un paciente coincidan criterios de inclusión en más de un protocolo (p.ej. fibromialgia y lumbalgia) la determinación de cuál de ellos es el que mejor se ajusta a ese paciente quedará a criterio del profesional en base a la clínica predominante en ese momento. VALORACIÓN DEL PACIENTE CON DOLOR LUMBAR I. Anamnesis y “Banderas Rojas” Se deben buscar Signos de alarma o “banderas rojas” (red flags). Estas “banderas rojas” hacen referencia a síntomas o signos que obligan a la realización de exploraciones complementarias por sospecha de procesos específico s. Las banderas rojas para el dolor lumbar en el adulto son las siguientes:

1. Dolor que aparece por primera vez <20 años o > 55 años.

2. Carácter no mecánico, no influido por posturas, movimientos y esfuerzo.

3. Dolor de carácter inflamatorio. 4. Dolor exclusivamente dorsal. 5. Antecedentes de: cáncer,

osteoporosis, VIH o inmunodeficiencia, drogas vía parenteral, uso prolongado de corticoides.

6. Síntomas constitucionales: fiebre, pérdida de peso, malestar general.

7. Deformación estructural (de apariciónreciente).

8. Imposibilidad persistente de flexionar 5 grados la columna vertebral.

9. Traumatismo severo. 10. Déficit neurológico: síndrome de cola

de caballo (retención urinaria, anestesia en silla de montar, síntomas neurológicos bilaterales), déficit neurológico significativo en una extremidad inferior o progresivo.

11. Infección urinaria. 12. Nula mejoría después de 6 semanas

de tratamiento conservador

6

II. Valoración del dolor Ante todo paciente con dolor lumbar es necesario realizar una valoración de la intensidad del dolor, así como factores agravantes o atenuantes, el impacto en la actividad funcional y laboral así como el tipo de actividad laboral y el puesto de trabajo

del paciente. Para la valoración de la intensidad del dolor proponemos la utilización de la Escala Analógica Visual tanto en la primera visita como en las sucesivas.

Los cuestionarios de calidad de vida (EuroQol, SF-36, SF-12,etc.) no se realizarán de rutina en enfermos con dolor lumbar. Escala Visual Analógica

III. Exploración física La exploración física se ha sistematizado describiendo sólo los pasos principales e imprescindibles y los signos de mayor potencia diagnóstica (Anexo 1). � Observación: Se observará el grado de

dificultad para la realización de ciertos actos de la vida diaria que requieren movimientos complejos, como quitarse las diferentes prendas de vestir, o cambios de posturas ( bipedestación / sedestación / decúbitos).

� Inspección: sin ropa y de pie, en apoyo

uni o bipodal. a) Alineación del eje del raquis:

Alteraciones en el plano frontal y sagital, además de actitudes antiálgicas.

b) Equilibrio de la pelvis: anteversión, retroversión, dismetrías.

c) Análisis de la marcha.

� Movilidad activa y pasiva: La prueba de Schöber permite medir la flexo-extensión de la columna lumbar, y se usa especialmente para evaluar a pacientes con espondilitis anquilopoyética.

� Localización del dolor , a la palpación

vertebral (de cada uno de los elementos de la unidad vertebral accesibles a la palpación –exploración segmentaria-) y con la palpación de puntos gatillo del síndrome miofascial o de la fibromialgia.

� Maniobras de estiramiento radicular :

Se recomienda el uso sistemático de las siguientes maniobras de estiramiento radicular: 1. Maniobra de Lassegue: Dolor

irradiado a zona por debajo de la rodilla que aparece al elevar de 30 a 60º el miembro inferior del paciente colocado en decúbito supino. Suele indicar una irritación de las raíces L5 o S1. Tiene una sensibilidad del 80-90% y una especificidad del 20-40% para irritación de raíz nerviosa.

2. Maniobra de Lassegue cruzado: El Lassegue cruzado positivo es el dolor en el miembro afectado cuando se eleva el miembro contralateral. Es menos sensible que el Lassegue (25%), pero altamente especifico (90%) para irritación de raíz nerviosa por hernia discal

3. Signo de Bragard: Flexión dorsal del tobillo al elevar el miembro durante la maniobra de Lassegue. Para ser positivo debe provocar dolor por debajo de la rodilla.

4. Maniobra de Lassegue invertido: Evalúa el dolor de las raíces L2 a L4. La rodilla estará en flexión

7

L3: cuádriceps L4: tibial anterior L5: extensor del hallux S1: Tríceps sural

Raíz

DOLOR / PARESTESIAS Debilidad REFLEJOS

S2-S3 En “silla de montar” (región perianal, periné, las nalgas, y región posterior y superior de los muslos.

Tono anal. Retención urinaria y/o incontinencia urinaria o fecal.

Anal y/o bulbocavernoso alterados

S1 Región glútea/muslo posterior, región posterolateral, pantorrilla y a veces región lateral del pie y últimos dedos

Flexión de dedos Marcha de puntillas

Aquíleo alterado

L5 Región posterolateral del muslo, ingle, lateral de pantorrilla, dorsal medial del pie y primeros dedos

Dorsiflexores tobillo. Caída del pie. Marcha de talones. Debilidad extensor hallux

No existen reflejos alterados

L3-L4 Región anterolateral muslo y rodilla

Debilidad cuádriceps/ ileopsoas

Rotuliano alterado.

máxima, con extensión del muslo en decúbito prono.

5. Test de Neri: Se realiza con el paciente sentado con las piernas

colgando, produciendo una flexión máxima del cuello. Resulta positivo si reproduce dolor irradiado por debajo de la rodilla

� La fuerza

Escala de fuerza muscular modificada del MRC (Medical Research Council).

Músculos clave en la exploración del dolor lumbar:

� Sensibilidad y reflejos

El examen del paciente con dolor lumbar debe centrarse en los reflejos rotulianos y aquíleos, dorsiflexión de tobillo y primer dedo del pie y distribución de los síntomas sensitivos (Grado de Recomendación B) .

IV. Pruebas complementarias En la lumbalgia crónica inespecífica no se solicitarán pruebas complementarias de forma rutinaria . En caso de banderas rojas se podrán solicitar las siguientes pruebas complementarias:

0 Ausente: parálisis total. 1 Mínima: contracción muscular visible sin movimiento. 2 Escasa: movimiento eliminada la gravedad. 3 Regular: movimiento parcial sólo contra gravedad. 3+ Regular +: movimiento completo sólo contra gravedad. 4 Buena: movimiento completo contra gravedad y resistencia moderada. 4- Buena -: movimiento completo contra gravedad y resistencia mínima. 4+ Buena +: movimiento completo contra gravedad y fuerte resistencia. 5 Normal: movimiento completo contra resistencia total.

8

RADIOLOGÍA 1) Resonancia Magnética Nuclear (RMN)

de Columna lumbar sólo si existen señales de alerta para derivación a cirugía, sospecha de discitis o cáncer (Grado de recomendación B) o si persiste dolor tras la cirugía de Columna lumbar (RMN sin y con contraste Gadolinio). La RMN no es fiable para determinar el origen discogénico de la lumbalgia (Grado de recomendación B).

2) Tomografía Axial Computerizada (TAC) de Columna lumbar si existe sospecha de estenosis de canal lumbar, fracturas vertebrales lumbares o patología facetaria.

3) Gammagrafía y SPECT ( Single photon emission computed tomography), cuando se sospecha pseudoartrosis tras artrodesis vertebral ; casos con cáncer; sospecha de fractura

de stress o osteoma osteoide (Grado de recomendación C).

4) Radiografía simple para el resto de señales de alerta (Grado de recomendación A) .

5) La realización de exploraciones electrofisiológicas sólo está indicada en aquellos pacientes con signos de afección neurológica, en los que no nos queda claro por la exploración clínica si son de origen radicular, medular o periférico.

6) Se desaconsejan las tele-radiografías de columna total en el adulto con lumbalgia crónica inespecífica salvo sospecha de progresión de curva escoliótica lumbar.

7) No se recomiendan la discografía ni la infiltración facetaria diagnóstica en lumbalgia inespecífica (Grado de recomendación B ).

LABORATORIO (Grado de Recomendación A) 1) HLA-B27 (Antígeno leucocitario

Humano) : Si es positivo apoya el diagnóstico de espondilo-artropatía sero-negativa, si bien no es un requisito para su diagnóstico. Un 6-7% de la población normal es HLA-27 positivo y existe un porcentaje considerable de espondilo-artritis que son HLA-B27 negativos.

2) Hemograma: a) La presencia de anemia nos debe

alertar de la posibilidad de una afección grave subyacente.

b) La leucocitosis nos hará pensar, en primer lugar, en la presencia de infección, sin olvidar la posibilidad de un síndrome mieloproliferativo.

c) La trombocitosis tiene el mismo significado que los reactantes de fase aguda.

d) En los casos en que se observe anemia, leucopenia y trombopenia de intensidad variable, habremos de pensar en la posibilidad de infiltración de la médula ósea por metástasis o mieloma.

3) VSG (Velocidad de sedimentación globular) y Proteína C Reactiva: Es un dato muy sensible, aunque inespecífico. En cualquier caso, siempre que se encuentre elevada tendremos que tener en cuenta la enfermedad inflamatoria vertebral, la infección o el tumor.

4) Bioquímica general sanguínea : a) La presencia de proteínas totales

elevadas sugiere la posibilidad de mieloma.

b) El aumento de las enzimas hepáticas puede observarse tanto en caso de infección como de tumores con metástasis hepáticas.

c) La hipercalcemia puede deberse, entre otras causas, a un hiperparatiroidismo o a un tumor, en general, carcinomas y mielomas.

d) La fosfatasa alcalina cuando se eleva y es de origen óseo puede deberse a un aplastamiento osteoporótico reciente, una fractura traumática, la enfermedad de Paget o metástasis óseas. La fosfatasa ácida elevada puede orientar a la presencia de neoplasia prostática o enfermedad de Paget.

5) Proteinograma : La mayor relevancia estriba en poner de manifiesto la presencia de un pico monoclonal en los casos de mieloma o amiloidosis primaria.

6) Cultivo de orina, sangre y otras muestras : En los pacientes con fiebre, puede ser determinante a la hora de establecer el germen responsable.

7) Prueba de Mantoux : Suele ser positiva en las tuberculosis óseas, exceptuando los pacientes inmunodeprimidos.

.

9

RESPECTO A LAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS, LAS SIGUIEN TES CUESTIONES TIENEN UN GRADO DE RECOMENDACIÓN A: • Las imágenes de espondilosis,

espondilolistesis, espina bífida oculta, anomalías transicionales deshidratación discal, escoliosis<10º o la existencia de una enfermedad de Scheuermann no se asocian a un mayor riesgo de lumbalgia, por lo que son irrelevantes para el diagnóstico de la lumbalgia crónica.

• Las imágenes de protrusión discal o hernia sólo son relevantes si los hallazgos clínicos demuestran compresión radicular

• La degeneración discal grave se asocia con un riesgo ligeramente superior de padecer lumbalgia, pero no con un mayor riesgo de cronificación.

PRUEBAS MÍNIMAS A APORTAR EN EL MOMENTO DE LA DERIVACIÓN DEL PACIENTE Cuando sea preciso derivar a un paciente con lumbalgia a otro nivel asistencial (atención primaria, consultas externas, etc.…) se hará con la sospecha diagnóstica fundamentada, haciendo hincapié en la

presencia o no de banderas rojas, en la exploración física y aportando las pruebas complementarias que hasta ese momento se hubiesen realizado.

10

Algoritmo diagnóstico y criterios de derivación de la lumbalgia A-. Clasificar al paciente en uno de estos tres grupos en función de la existencia o no de “signos de alarma o banderas rojas”. Debe quedar claro que “signo de alarma” no es sinónimo de “derivación urgente”, la señal de alerta indica la necesidad de un mejor estudio y será criterio del médico de familia la ampliación del estudio y el momento (Anexo 2) . 1. Posible enfermedad sistémica concomitante: infec ción cáncer, osteoporosis,

espondiloartritis, etc.… a. Antecedente de traumatismo reciente. b. Deformación estructural de aparición reciente . c. Antecedente de cáncer. d. Antecedente de uso prolongado de corticoides. e. Mal estado general, pérdida de peso, fiebre. f. Antecedente de drogas por vía parenteral. g. Inmunosupresión o SIDA. h. Sospecha de espondiloartritis:

Dolor lumbar de más de 3 meses de evolución en paciente menor de 45 años con 2 de las siguientes características: � Rigidez matutina superior a 30 minutos. � Dolor nocturno que provoca despertares en la segunda mitad de la noche. � Alivio con el ejercicio, pero no con el reposo. � Dolor glúteo alternante (sacroileítis).

También considerarlo cuando existe dolor lumbar inflamatorio concomitante con: � artritis periférica. � talalgia inflamatória. � dactilitis. � uveitis anterior aguda recidivante. � psoriasis. � uretritis. � Antecedentes de espondiloartropatía. � Buena respuesta a AINES. � VSG y/o PCR elevadas. � HLA B27 positivo (no es preciso de rutina). � Sacroileítis radiológica bien documentada.

En el caso de que el médico de familia tras su evaluación decida remitir estos pacientes con señales de alerta a otros especialistas, se recomiendan los siguientes destinos: � Señales a) y b) sospechas de fractura vertebral aguda y deformidades del raquis:

Unidad de raquis o Servicio equivalente. � Señal c): Oncología ( médica o radioterápica según quien le estuviera tratando

previamente) o bien Medicina Interna si la sospecha es de neoplasia y el paciente no tiene antecedentes previos, u otros servicios equivalentes.

� Señales d), e), f), g), sospechas de espondilodiscitis y fracturas osteoporóticas no agudas para estudio de osteoporosis: Reumatología, Unidades Metabólicas Óseas u otros servicios equivalentes.

� Señal h): Reumatología . 2. Compresión radicular .

2. a.-Para derivación inmediata :

� Pérdida de fuerza en miembros inferiores relevante, progresiva o bilateral.

11

� Pérdida de control de esfínteres de origen neurológico. � Anestesia en silla de montar. Estos pacientes con sospecha de síndrome de cauda equina, se remitirán a Urgencias Hospitalarias.

2. b.-Derivación para valoración quirúrgica :

• Dolor radicular (NO DOLOR LUMBAR LOCAL NI REFERIDO ) cuya intensidad sigue siendo intolerable pese a la aplicación durante 6 SEMANAS o más de todos los tratamientos NO quirúrgicos recomendados (sospecha de hernia discal).

• Dolor radicular (NO DOLOR LUMBAR LOCAL NI REFERIDO ) que aparece

solo a la deambulación y la limita, desapareciendo con la sedestación o la flexión dorsolumbar que persiste a pesar de 6 SEMANAS de tratamiento conservador (sospecha de estenosis de canal).

Estos 2 grupos de pacientes se remitirán a Rehabilitación .

3. Lumbalgia inespecífica .

a) Si no hay ninguna señal de alerta de las citadas previamente. b) No requiere pruebas complementarias. c) Los diagnósticos de degeneración discal, escoliosis espondilosis, espondilolisteis,

etc., son compatibles con lumbalgia inespecífica y su existencia no tiene porque modificar el tratamiento.

d) No se recomienda : � EMG. � Pruebas terapéuticas o de provocación (infiltración facetaria con anestésicos o

discografía). � Pruebas quiroprácticas de movilidad y palpación vertebral.

e) Seguir la guía de tratamiento indicada en las páginas siguientes.

B-. En el caso de lumbalgia inespecífica, se recomienda reevaluar al paciente en 2-6 semanas, si no ha mejorado:

1) Reevaluar la existencia de señales de alerta. 2) Evaluar si existen signos de mal pronóstico funcional:

a. Creencias erróneas (como que el dolor de espalda significa la existencia de una lesión grave o se debe a una alteración estructural irreversible, o mayor confianza en los tratamientos pasivos que en las actitudes activas propias).

b. Conductas inadecuadas (miedo, evitación y reducción del grado de actividad más allá de los que condiciona estrictamente el dolor).

c. Factores laborales (escasa satisfacción por el trabajo, falta de apoyo en el trabajo, conflictos laborales, litigación).

d. Problemas emocionales (depresión, ansiedad, estrés, tendencia al aislamiento social).

3) Modificar la actitud diagnóstica o terapéutica. 4) Repetir este proceso tantas veces como fuera necesario.

12

Intervenciones terapéuticas Los objetivos terapéuticos fundamentales en la lumbalgia inespecífica son el alivio del dolor, la educación del paciente, el restablecimiento de la funcionalidad, la prevención de la incapacidad, y con todo ello, la mejora en la calidad de vida del paciente.

I. TRATAMIENTOS NO FARMACOLÓGICOS A) HÁBITOS SALUDABLES (ANEXO 3) 1) Información al paciente: Es efectiva

para disminuir la limitación funcional del paciente y acelerar su reincorporación laboral en pacientes con lumbalgia crónica inespecífica. Debe estar centrada en desmitificar el pronóstico adverso de la lumbalgia inespecífica, disminuir el reposo y recalcar lo inútil de la realización de determinadas pruebas diagnósticas. Las intervenciones educacionales individualizadas tiene un grado de recomendación B para el dolor lumbar crónico .

2) Reposo: El reposo en cama está

desaconsejado en la lumbalgia crónica. En la lumbalgia aguda no es útil prolongar el reposo por más de 2 días.

3) Actividad y Ejercicio físico : En las

lumbalgias agudas no existe indicación de prescripción de cinesiterapia, aunque la actividad física debe ser mantenida, salvo imposibilidad manifiesta para la realización de ésta. En las lumbalgias subagudas, intermitentes, recidivantes se recomienda la realización de ejercicios físicos y prescripción de rehabilitación activa. a) En el dolor lumbar crónico

inespecífico, la realización de ejercicio físico ha demostrado ser eficaz en disminuir el dolor y la discapacidad. No se ha conseguido determinar qué tipo de ejercicio físico concreto resulta más adecuado para el tratamiento de la lumbalgia crónica inespecífica, y parece que el hecho de realizar actividad física es más importante que la técnica propiamente dicha.

b) Los ejercicios recomendados deben

ser especificados en las órdenes médicas de tratamiento.

c) La cinesiterapia nunca debe iniciarse en fases álgidas intensas, ya que la ejecución de ejercicios terapéuticos debe ser indolora y no fatigante.

d) El programa de ejercicios incluirá ejercicios de fortalecimiento de la musculatura abdominal y paravertebral lumbar, ejercicios específicos de estabilización espinal (contracciones de multífidos y transversos del abdomen), basculación de la pelvis, estiramiento muscular, ejercicios propioceptivos y ejercicios de relajación de columna lumbar y entrenamiento al esfuerzo; con una duración aproximada de entre 6-8 semanas.

e) Se deben evitar los ejercicios que provoquen la “periferialización” del dolor (irradiación dolorosa a miembros inferiores).

f) Los ejercicios en piscina (de potenciación de miembros superiores, flexibilizantes y de flotación) pueden ser útiles, pero no han demostrado un mejor control de dolor que los ejercicios realizados fuera del agua.

4) Control del sobrepeso: Numerosos

estudios relacionan obesidad y dolor lumbar y riesgo de herniación discal. Se debe recomendar a los pacientes con dolor lumbar crónico mantener un peso corporal dentro de rangos adecuados para edad, sexo y complexión.

13

B) TERAPIAS FÍSICAS 1) Fisioterapia: De las distintas escuelas

de tratamiento fisioterápico (McKenzie…), ninguna ha conseguido hasta el momento ser superior en beneficio a las otras. Se considera que el efecto beneficioso del tratamiento fisioterápico se debe al componente de ejercicio físico. La decisión del tratamiento fisioterápico y el diseño del programa general de rehabilitación dependerá del médico rehabilitador.

2) Escuela de espalda: Los pacientes

afectos de dolor lumbar crónico inespecífico podrán beneficiarse de la asistencia a una “Escuela de la Espalda”, centrada en el fomento del manejo activo (promoción de la actividad física, mantenimiento o rea-sunción temprana de la actividad en caso del dolor), higiene postural y ergonomía. Las escuelas de espalda tienen un grado de recomendación B para la lumbalgia aguda y subaguda y C para la lumbalgia crónica inespecífica.

3) Masaje: El masaje ha demostrado ser

eficaz para disminuir el dolor en la lumbalgia subaguda y crónica inespecífica, aunque no se ha determinado su eficacia en disminuir la incapacidad por dolor lumbar. No se ha demostrado su eficacia en la lumbalgia aguda. Tampoco ha sido establecida su relación costo-beneficio, ni el número de sesiones recomendadas de tratamiento. Por esta razón se prescribirá sólo en casos de contractura muscular lumbar franca o presencia de puntos gatillos en columna lumbar o cintura pélvica por síndrome miofascial, que se realizarán simultáneamente a las otras opciones terapéuticas del programa de tratamiento de dolor lumbar.

4) Manipulaciones vertebrales: sólo

estarán indicadas si se cumplen todos los siguientes criterios: a. Diagnóstico preciso del trastorno

intervertebral menor. b. Localización precisa de su origen

topográfico segmentario. c. Lumbalgias agudas, subagudas y

recurrentes preferente de menos de 6 semanas de evolución (Grado de

recomendación B).

d. Ausencia de dolor ciático o signos radiculares metaméricos.

5) Infiltraciones de puntos gatillo: En

caso de Síndrome Miofascial, se podrán realizar infiltraciones de puntos gatillo, secas o con anestésico local. Si se objetivase mejoría parcial y limitada en el tiempo, se considerará el uso de infiltraciones de puntos gatillo con toxina botulínica, previa solicitud al paciente del Consentimiento Informado (Anexo 5). Sin embargo, el nivel de evidencia de esta actitud terapéutica aún permanece sin determinar.

6) TENS(Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea) : Las evidencias acerca de su utilidad en el dolor lumbar crónico son muy endebles, aunque parece mejorar levemente el dolor en paciente con lumbalgia crónica. Debería reconsiderarse su prescripción como tratamiento domiciliario por no haber demostrado una adecuada relación coste-utilidad en el dolor lumbar.

7) Electroterapia analgésica: Las

distintas técnicas de electroterapia analgésica (corrientes interferenciales, diadinámicas, ultraexcitantes) se podrán usar como terapia coadyuvante, para facilitar el tratamiento mediante cinesiterapia. Estas distintas técnicas por sí solas no cuentan con una evidencia científica suficiente para su recomendación en todo dolor lumbar inespecífico.

8) Termoterapia: La aplicación de calor

superficial tiene un Grado de recomendación B en la lumbalgia aguda, desconociéndose el grado de eficacia en la lumbalgia crónica. Se desconoce la eficacia de la aplicación de frío local en lumbalgia. Se podrá considerar para preparación para mesoterapia. Se entrenará al paciente para su aplicación domiciliaria siempre que sea posible.

9) Ortesis lumbares : Los escasos

trabajos de investigación no permiten establecer niveles de recomendación para el uso de ortesis raquídeas en el

14

dolor lumbar. Salvo excepciones, la prescripción de ortesis lumbares se limitará a casos muy concretos: a) En lumbalgias agudas sólo se

indicarán cuando el dolor es refractario a tratamiento farmacológico. La recomendación de la ortesis será siempre que el paciente obtenga alivio del dolor, reduciendo así el tiempo de reposo.

b) Lumbalgias mecánicas crónicas inespecíficas con alteración de la lordosis lumbar. Considerar aplicación de lumbostatos por períodos de tiempo cortos, en las reagudizaciones. Por la historia de otros episodios el paciente es conocedor del beneficio que le puede aportar la utilización de la ortesis.

c) Las ortesis utilizadas en la columna lumbar son ortesis estáticas y dentro de estas preferiblemente las semirrígidas. Se deben evitar las rígidas para minimizar los efectos adversos.

d) En caso de osteoporosis se podrán usar ortesis TLSO o LSO semirrígidas (Taylor, Knight) u ortesis de tres puntos.

10) Tratamientos no recomendados en la

lumbalgia inespecífica por falta de evidencia científica: a. Microondas, onda corta o

transferencia eléctrica capacitativa. b. Ultrasonidos. c. Láser. d. Acupuntura. e. Yoga.

11) Tratamientos con evidencia científica en contra de su utilización: a. Prescripción de alzas en caso de

dismetrías de miembros. Considerar éstas sólo en caso de dismetrías mayores de 1,5 cm y dolor que aparezca sobre todo en bipedestación y que no se deba a estenosis lumbar.

b. Tracciones lumbares y auto-tracciones lumbares.

C) PSICOTERAPIA La terapia cognitivo-conductual tiene una eficacia moderada en el dolor lumbar crónico inespecífico y estaría indicada en (Grado de recomendación A) : a. Pacientes con lumbalgia intensa de más

de 3 meses de duración sí: � Presentan signos psicosociales de

mal pronóstico funcional. � Se plantea la cirugía por “lumbalgia

debida a degeneración discal” (el tratamiento psicológico y el ejercicio

obtienen los mismos resultados con menos riesgos).

b. Pacientes con lumbalgias a partir de las

6 semanas de evolución, pero sólo si existen (múltiples y graves) signos psicosociales de mal pronóstico funcional y el paciente está en una situación laboral potencialmente activa (en esos pacientes, este tratamiento aporta ventajas esencialmente en el retorno al trabajo).

Los signos de mal pronóstico funcional son:

a. Creencias erróneas (como que el dolor de espalda significa la existencia de una lesión grave o se debe a una alteración estructural irreversible, o mayor confianza en los tratamientos pasivos que en las actitudes activas propias).

b. Conductas inadecuadas (conductas de miedo y evitación, reducción del grado de actividad más allá de lo

que condiciona estrictamente el dolor).

c. Factores laborales (falta de apoyo en el trabajo, escasa, satisfacción por el trabajo, conflictos laborales o litigación).

d. Problemas emocionales (depresión, ansiedad, estrés, tendencia al aislamiento social).

15

D) TERAPIAS COMPLEMENTARIAS Y ALTERNATIVAS Estas terapias no cuentan con evidencia suficiente para ser recomendadas y únicamente podrán considerarse como coadyuvantes al tratamiento y tras una valoración concreta de cada caso. a. Proloterapia: No se ha demostrado

efectiva como tratamiento aislado para el dolor lumbar, pero sí parece mejorarlo en combinación con ejercicio y electroterapia.

b. Infiltraciones: Infiltraciones intradiscales o sacroilíacas, bloqueos nerviosos con corticoides e infiltraciones epidurales de corticoides.

c. Procedimientos de estimulación o denervación: Rizolisis por radiofrecuencia, electrotermocoagulación intradiscal (IDET), termocoagulación intradiscal por radiofrecuencia (PIRF o IRFT), lesión del ganglio dorsal por radiofrecuencia, neuroestimulación medular.

d. Las técnicas epidurales proporcionan un alivio sintomático a corto-medio plazo en casos de dolor lumbar irradiado de forma persistente y en casos seleccionados.

e. No existe evidencia actual que soporte la recomendación de técnicas con láser o endoscópicas, percutáneas, nucleoplastia por radiofrecuencia o coablación, ozonoterapia, etc.

f. En casos de dolor lumbar irradiado de forma persistente tras cirugía de columna lumbar, la decisión debe ser individual en cada caso concreto para valorar los beneficios de cada terapia (estimulación espinal, bombas de analgesia, bloqueos foraminales,…) en comparación con la cirugía.

III. TRATAMIENTOS QUIRÚRGICOS

Las indicaciones quirúrgicas en casos de dolor lumbar no radicular son muy escasas. El tratamiento quirúrgico de las hernias discales lumbares con dolor irradiado parece proporcionar mayor alivio de dolor y de la discapacidad que el tratamiento conservador a corto plazo, aunque a largo plazo este beneficio no está claro. El tratamiento quirúrgico precoz no parece proporcionar mayor beneficio que el más tardío. Por eso el tratamiento debería reservarse a los casos en que no se

produce mejoría de la irradiación dolorosa a los 3-6 meses de tratamiento conservador. En caso de estenosis de canal lumbar, la descompresión quirúrgica (con o sin fusión) proporciona resultados moderadamente superiores a medio-largo plazo que el tratamiento no quirúrgico. Por eso el tratamiento debería reservarse a los casos en que no se produce mejoría de la irradiación dolorosa a los 3-6 meses de tratamiento conservador.

No se recomienda prescribir cirugía por lumbalgia inespecífica, salvo que se den todos estos criterios:

• El dolor sea intenso e invalidante. • Haya persistido durante como mínimo

2 años pese a la aplicación de todos los demás tratamientos recomendados.

• La fusión vertebral se plantee preferiblemente en un máximo de 2 segmentos.

• No estén disponibles en el área Geográfica tratamientos cognitivo

conductuales con ejercicio (obtienen resultados similares con menor riesgo).

• Se plantee exclusivamente la artrodesis (preferiblemente no instrumentada) y no otros procedimientos (ozonoterapia, núcleo o anuloplástia, IDET, nucleotomía percutánea, etc.)

16

Producto Indicación Dosis Efectos Adversos Observaciones.

Paracetamol Primera elección Hasta 4 gramos/día Hepatotoxicidad. Especial cuidado en hepatopatías y ancianos.

Dosis mínima y menor tiempo

posible.

1200-1800 mg/d

AINE:

Ibuprofeno

Naproxeno

Primera elección o no respuesta al

paracetamol

1000 mg/d

Hipertensión. Insuficiencia renal.

Broncoespasmo. Efectos CV a dosis altas.

Gastrolesividad alta.

Contraindicados en Insuficiencia Renal.

Precaución en pacientes con riesgo cardiovascular

elevado o ECV. Evitar en pacientes con alto riesgo de sangrado.

200 mg/d Máx:200mg/ 12h

Inhibidores Cox2

ecoxib

Etoricoxib

Únicamente si imposibilidad de utilizar otro AINE

30-60 mg/d Máx:120 mg/d

Riesgo de ECV. HTA.

Gastrolesividad. No exentos de producir problemas respiratorios.

Contraindicados en pacientes con ECV.

Precaución en pacientes con riesgo cardiovascular

elevado.

Codeína Primera elección. 30 mg/6-8 h Mareos, estreñimiento, riesgo de dependencia.

Se puede asociar con AINE y paracetamol.

Precaución si antecedentes de adicción,

ideas o intentos autolíticos.

Tramadol No respuesta a codeína.

Tratamiento de dolor neuropático

37,5 mg/6-8h máx:400 mg/d

Mareos, nauseas, vértigo, somnolencia, riesgo de

dependencia y riesgo de ideas autolíticas. Disminuye el

umbral convulsivo. Afecta a la capacidad de conducción de

vehículos. Interacción con los ISRS:

Riesgo de Sd. Serotoninérgico.

Morfina Opiode mayor de primera elección

Comienzo 30mg/12h (fórmulas de

liberación retardada).

Cefaleas, confusión, insomnio, alteraciones del pensamiento,

somnolencia, mareos, espasmos musculares, broncoespasmos, dolor abdominal, boca seca,

nauseas, vómitos.

Pautas fijas. Estrecha monitorización. Retirada gradual (10%

semanal).

Fentanilo Opiode mayor de segunda elección

Se prefiere la presentación

transdérmica de liberación sostenida. Desde 12 mcg/72h.

Similares a los de morfina. Los inhibidores del Cyp3A4 (eritromicina,

ketoconazol, diltiazem...) y la exposición al calor

aumentan los niveles de fentanilo.

Amitriptilina Primera elección en neuropatía

10-25mg/d. al acostarse.

Incrementos de 10-25 mg/sem.

Máx:150 mg/d.

Sequedad de boca, bloqueo cardiaco, estreñimiento,

retención urinaria, hipotensión ortostática.

Afecta a la capacidad de conducción de vehículos.

Gabapentina Segunda elección en neuropatía

300mg/8h incrementando

300mg/sem. Máx: 3600mg

Náuseas, somnolencia, vértigo, diarrea, ataxia.


Precisa ajuste en insuficiencia renal.

Pregabalina Segunda elección en neuropatía

50-150mg/d. en 2 dosis. Max: 600mg/día

Vértigo, ataxia, visión borrosa, sedación.

Con glitazonas aumenta el riesgo de edema periférico

y aumento de peso. Reducir dosis en

insuficiencia renal.

Máx.1sem:

20-40mg/d. en 3-4 dosis. Max 60mg/d.

2-10mg c/6-8h.

Relajantes musculares:

Ciclobenzaprina

Diazepam

Si no hay respuesta a otros

fármacos y se acompaña de contractura muscular.

Somnolencia, amnesia anterógrada, dependencia

física, hipotensión, confusión, visión borrosa, daño

hepatobiliar, retención urinaria.


II. TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS El alivio del dolor es la primera indicación para el tratamiento farmacológico en pacientes con lumbalgia inespecífica. El planteamiento terapéutico del paciente debe ser individualizado , valorando adecuadamente los medicamentos que hay

que utilizar en función de las características del mismo, la posología, la forma de administración, los efectos secundarios, las interacciones con otros fármacos y los procesos intercurrentes que puede presentar el paciente.

CV: Cardiovasculares; ECV: Enfermedad cardiovascular; HTA: Hipertensión arterial; mg: miligramos; d:día; h: hora; sem: semana; máx: dosis máxima; ISRS: inhibidores de la recaptación de la serotonina; Sd.:Síndrome; Tto: Tratamiento.

17

Prevención de recurrencias Se recomiendan las siguientes acciones para la prevención secundaria del dolor lumbar (Anexo 4) :

• Prescripción de ejercicio físico : Cualquier tipo de ejercicio físico tiene efectos preventivos, no hay datos para recomendar tipos o intensidades concretas.

• En caso de dolor lumbar recurrente o

persistente, y en especial en el ámbito laboral, considere la remisión a Escuelas de la Espalda , centradas en aspectos de higiene postural en el trabajo, ejercicio físico y ergonomía.

• No existe evidencia científica para

recomendar como método preventivo de la lumbalgia las manipulaciones

• vertebrales, masoterapia, cinturones o fajas lumbares y lumbostatos. Existe una alta evidencia científica en contra de la eficacia de alzas y plantillas para prevenir el dolor lumbar.

• Tampoco existe evidencia para

recomendar modificaciones en mobiliario como sillas o colchones con fines preventivos.

• Los programas de educación a

escolares no tienen suficiente evidencia científica para su indicación

18

Recomendaciones en Incapacidad Laboral En caso de trabajadores es conveniente facilitar la reincorporación a la actividad laboral lo antes posible, aunque no haya desaparecido el dolor (Grado de recomendación B ), en especial si existen factores adversos psicosociales. A este respecto se pueden recomendar modificaciones de su actividad laboral habitual durante un tiempo determinado (Grado de recomendación B). Los programas de prevención de riesgos laborales que combinan modificación del puesto de trabajo (adecuando cargas de trabajo, mobiliario adaptado, etc.), medidas ergonómicas y de educación sanitaria (levantamiento adecuado de cargas, ejercicio físico, etc.) pueden resultar útiles.

Lumbalgia Mecánica

Sin relación con el Trabajo OrigenLaboral

Accidente Laboral

Remisión a Mutua de Accidentes

Laborales

Limitación funcional que incapacita para su actividad laboral

NO

SI

Incapacidad corta duración. Tiempo Estándar 20-30 días

No Incapacidad Laboral. Recomendaciones de

Prevención

Lumbalgia con afectación radicular. Discopatía lumbar

Lumbalgia mecánica sin afectación radicular. No discopatía. Buena

respuesta al tratamiento

Evolución favorable (tiempo estándar)

Remitir parte trimestral con

descripción de la limitación

Evolución desfavorable (tiempo estándar)

Alta Notificar a inspección Secuelas definitivas y limitantes

EVI

19

ANEXO 1 Exploración física

Tipo Exploración Qué Mirar Qué Sugiere Observación Dificultad para los movimientos

y posturas Nos indica la afectación

funcional que produce y la característica mecánica del

dolor Inspección Alineación, pelvis, marcha Buscamos dismetrías o

escoliosis que puedan justificar el dolor. También posturas

antiálgicas Palpación vertebral Presencia de puntos gatillo Muy indicativos de Sd.

Miofascial o Fibromialgia Exploración de movilidad (Maniobra de Schöber)

Flexo-extensión de la Columna Lumbar

Refleja rigideces y disminución del arco de movimiento en las

espondiloartropatías Maniobra de

Lassegue Dolor irradiado por debajo de la

rodilla al elevar el miembro inferior doloroso de 30 a 60

grados

Irritación de L5-S1 con: S(sensibilidad):80-90% E(especificidad):20-40%

Maniobra Lassegue cruzado

Dolor como en el Lassegue en el miembro inferior doloroso al elevar el miembro contralateral

Hernia discal Lumbar con S:25% y E:90%.

Maniobra de Bragard

Dolor por debajo de la rodilla al realizar una flexión dorsal del

pie tras una maniobra de Lassegue

Igual que el Lassegue. La positividad de ambas pruebas

aumenta la E

Maniobra de Lassegue Invertido

En decúbito prono y con la rodilla flexionada a 90º se

realiza una extensión del muslo provocando dolor

Indicativo de compresión de L2-L4

Exploración Radicular

Test de Neri En posición de sentado con piernas flexionadas (colgando) se realiza una flexión forzada del cuello. Desencadena dolor

por debajo de las rodillas

Ídem que Lassegue

20

ANEXO 2 ALGORITMO DIAGNÓSTICO Y CRITERIOS DE DERIVACIÓN A-. DOLOR LUMBAR CON SEÑALES DE ALERTA

ANEXO 3

UNIDAD RAQUIS, Traumatología, Neurocirugía o equivalente

• a) Traumatismo reciente • b) Deformación estructural

reciente

Oncologí a Médica Consulta preferente Oncologí a Radioterápica (Según el Servicio que le controlara anteriormente) Consulta Urgente: Sospecha de neoplasia de novo. Medicina Interna o servicios equivalentes

• c) Antecedentes de cáncer o sospecha de neoplasia

• d) Uso prolongado corticoides • e) Mal estado general, pérdida de

peso, fiebre • f) Drogas vía parenteral • g) Inmunosupresión o SIDA

REUMATOLOGÍA, o servicio equivalente según disponibilidad (vía Preferente/Urgente según situación clíni ca)

• h) Sospecha de Espondiloartritis: Paciente <45años + dolor lumbar > 3 meses + 2 de las siguientes:

- Rigidez matutina > 30 minutos - Dolor nocturno que despierta de madrugada - Alivio con ejercicio y no con reposo - Dolor glúteo alternante

o bien dolor raquialgia asociada a: - Artritis periférica (sobretodo si MMII) - Talalgia inflamatoria u otras entesitis - Dactilitis - Uveítis anterior aguda recidivante - Uretritis - Antecedentes familiares positivos - Buena repuesta a AINES - VSG y/o PCR elevadas - HLA B27 positivo (si disponible)

- Sacroileítis radiológica

B-. DOLOR LUMBAR RADICULAR

• Dolor radicular intolerable tras 6 semanas de tratamiento médico(sospecha de Hernia Discal)

• Dolor radicular a la deambulación, limitándola y que desaparece en sedestación o flexión dorso-lumbar tras 6 semanas de tratamiento médico(sospecha de estenosis de canal)

• Dolor postquirúrgico que no cede al tto convencional

Rehabilitación (Derivación Normal)

• Pérdida fuerza MMII, relevante, progresiva o bilateral

• Pérdida control esfínteres neurológica • Anestesia en silla de montar

URGENCIAS Derivación Inmediata

REUMATOLOGÍA (Vía Preferente)

21

TRATAMIENTOS NO FARMACOLÓGICOS Y EVIDENCIA Tipo Recomendación Grado de recomendación

Actividad y Ejercicio Físico Grado recomendación A

Información al paciente Grado recomendación B

Escuela Espalda: -Lumbalgia aguda -Lumbalgia crónica

Grado recomendación B Grado recomendación C

Fisioterapia Ninguna técnica superior a otra.

Termoterapia Grado recomendación B Manipulaciones vertebrales Grado recomendación B

Psicoterapia cognitivo conductual en lumbalgias con signos de mal pronóstico funcional

Grado recomendación A

Tipo Recomendación Evidencia científica

Control peso Masaje

Infiltración puntos gatillo TENS Electroterapia Microondas, ultrasonidos, láser, acupuntura, yoga Ortesis Técnicas complementarias (proloterapia, infiltraciones, técnicas epidurales, ozonoterapia…)

No hay evidencia suficiente.

Tipo Recomendación Evidencia científica

Reposo* *En la lumbalgia aguda máximo 48-72h.

Alzas, tracciones lumbares

Evidencia en contra.

22

ANEXO 4 CONSEJOS PARA PACIENTES Consejos del Servicio Canario de la Salud en su Lib ro de Recomendaciones para pacientes.

23

14.1. Espaldas sin dolorEl dolor de espalda es un problema de salud muy frecuente.

¿Qué puede hacer? Para levantarse sin dolor de espalda tenga en cuenta lassiguientes indicaciones:– Duerma de lado o bien boca arriba con un cojín bajo

las rodillas, evite dormir boca abajo .– Duerma sobre un colchón firme, ni duro ni blando.

Busque una almohada cómoda.– Procure levantarse despacio , poniéndose de lado

hacia el borde de la cama, deje caer las piernas yluego siéntese apoyando las manos en el colchón.

Cuando se siente en la cama, debe llegar con los piesal suelo.

– Haga estiramientos matutinos. También ayuda estirarsebajo la ducha de agua caliente.

– Es mejor vestirse y ponerse los zapatos sentado .

Sentarse bien es importante.– Use una silla que sujete la espalda derecha . Evite las

sillas y sofás que le hagan resbalar. Siéntese despacio,no se desplome.

– Mantenga sus rodillas un poco más altas que su trasero(puede ayudar un taburete bajo los pies).

Última revisión: Noviembre 2005 149

GUÍA PRÁCTICA DE LA SALUD

UNIDAD 14. Enfermedades del aparato locomotor

NO

SÍ

CONSEJOS DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE MEDICINA DE FAM ILIA Y COMUNITARIA

24

– Evite cruzar las piernas. Es mejor cruzar los tobillos. – Levántese apoyándose en el reposabrazos o en sus

rodillas.– Si conduce , pare para estirarse cada 2 horas. Ajuste

el asiento del coche hasta alcanzar los pedales con laespalda bien pegada al respaldo.

Desperécese ante el ordenador.– Procure tener la mesa a la altura de los codos y la

pantalla a la altura de los ojos.– Es conveniente alternar la mano con que usa el ratón. – Cambie de tarea a menudo. Haga pausas breves para

andar y estirar suavemente el cuello y los brazos.

Mejor caminando que de pie.– Si ha de estar de pie , cambie de postura, ponga un pie

sobre un taburete o haga pequeños paseos a menudo.– Si se apoya en la pared, puede relajar la espalda.– Camine derecho , como disfrutando del paisaje. – Gire moviendo todo el cuerpo y no sólo la cintura.– Use zapatos de tacón bajo, de 2 a 5 cm.

Mejor limpiar un poco cada día que hacer limpiezageneral.– La encimera de la cocina debe estar a la altura de la

cintura.– Cambie de tarea a menudo. Siéntese para planchar. – Haga las camas de rodillas o bien con las rodillas

flexionadas , no con la espalda doblada.– Barra y friegue de lado, con la escoba pegada al

cuerpo.

Mejor empujar que arrastrar.– Mejor apóyese de espaldas al objeto y empuje con las

piernas. Es preferible hacer varios viajes y repartir elpeso en varios paquetes.

– Para coger un peso del suelo, es importante que nodoble la espalda , sino las rodillas. Es mejor ponerse en cuclillas, abrazar el peso y subirlo.

Haga ejercicio.– Va bien caminar a diario, ir en bicicleta clásica (evite la

bicicleta de montaña), hacer gimnasia en la piscina onadar suavemente, trotar a ritmo suave.

– El ejercicio no debe dar dolor en ningún caso. Se puedeacabar cansado, pero no dolorido.

Pierda peso si le sobra.

¿Cuándo consultara su médico de familia?

Si el dolor de espalda le despierta por la noche o nomejora con el reposo.

Si presenta además fiebre o febrícula, cansancio, pérdidadel apetito o de peso.

Si el dolor le pasa a una pierna.

Si el dolor es intenso o no mejora con el tratamiento inicial.

¿Dónde conseguir más información? http:/ / recursos.cnice.mec.es/edfisica/publico/articulos/art iculo2/higiene_postural.pdf

http:/ / recursos.cnice.mec.es/edfisica/publico



150 Última revisión: Noviembre 2005

NO

SÍ

25

14.5. Dolor lumbar. LumbagoEl lumbago es el dolor en la parte baja de la espalda. Puede aparecer de golpe o poco a poco en unos días.Las causas pueden ser una mala postura en el trabajo, esfuerzos repetidos, estar muchas horas de pie o levantar peso. Lo presentan con mayor frecuencia las personas obesas y también las mujeres durante el embarazo.Es una molestia muy frecuente. Se produce a cualquier edad y suele repetirse, pero generalmente no da problemas a largoplazo.

¿Qué puede hacer? Cuando tenga dolor procure hacer vida normal , peroevitando las situaciones y movimientos que le producen el dolor.

Es bueno andar y moverse.

Póngase calor durante 20 minutos varias veces al día.

Un masaje suave puede aliviarle.

Una almohada debajo de las rodillas y otra bajo el cuellopueden ayudar a dormir mejor. Si lo precisa, puede usarparacetamol (500-1.000 mg) u otro medicamento que lehaya recomendado su médico.

Su cama no ha de ser ni muy dura ni muy blanda.

EVITE El reposo total en cama (como mucho 2 días). Cambie de postura cada hora.

Cargar pesos en unas semanas.

PARA QUE NO LE VUELVA A PASAR Coja los pesos del suelo sin inclinarse . Póngase encuclillas, abrácelos y súbalos.

En ocasiones, para hacer trabajos de riesgo para suespalda y durante un rato, puede ponerse una faja. Las mejores son las de motorista o las antiguas de lana.No lleve la faja puesta durante muchas horas.

Haga ejercicio cada día: estiramientos, andar, hacergimnasia en la piscina, nadar de espaldas, ir en bicicleta(no obstante, el manillar debe ser alto). Evite dar muchosbotes, no practique aeróbic ni deportes como el baloncesto.

Practique ejercicios fáciles que puede hacer en casa. Vealas figuras de la hoja.

Cambie a menudo detarea y de postura enel trabajo.

Si nota molestias alhacer un ejercicio otarea, déjelosdurante un tiempo.


Si el dolor le despierta en mitad de la noche.

Si no se le calma el dolor con el reposo.

Si el dolor dura más de 2 semanas.

Si el dolor baja por la pierna o se nota la pierna dormida.

Si además aparece fiebre.

¿Dónde conseguir más información? http:/ / familydoctor.org/x 2893.xml

http:/ /www.scmfic.org/



154 Última revisión: Noviembre 2005

26

14.6. Ciática. Dolor lumbociático.Hernia discalLa ciática es un dolor en la espalda que se extiende hasta más abajo de la rodilla. La pierna se puede sentir como dormida.Puede venir de golpe o en unos días. El dolor puede ser muy fuerte, impedirle dormir e incluso caminar.La causa es la irritación de uno o varios nervios que van a la pierna, porque los discos que hay entre las vértebras se salen de su sitio (se hernian) y aprietan el nervio. Por eso hablamos de hernia de disco .Se puede producir por un golpe o esfuerzo brusco y también por el desgaste producido por la edad. La causa frecuentementees un pinzamiento del nervio al intentar mover de sitio algún peso con la espalda doblada.La mayoría de las personas tienen alguna hernia de disco a partir de los 40 años que no da ningún dolor porque no toca el nervio, y no precisa tratamiento. También se puede tener dolor y que no se encuentre una hernia.

¿Qué puede hacer? Ante un dolor de estas características consulte con sumédico . Él le explorará y decidirá si precisa algunaexploración complementaria y qué tratamiento leconviene. Siga exactamente sus recomendaciones.

Evite el dolor. Si le duele estando sentado, túmbese, y si empieza a dolerle tumbado, camine un poco. Camine sin dolor y acelerará la curación.

Levántese de la cama siempre lentamente, sentándoseprimero.

Descanse de lado con una almohada entre las piernas.

Póngase calor en la zona dolorida durante 20 minutosvarias veces al día.

Piense que el dolor fuerte normalmente sólo dura unosdías. Si la ciática ha sido muy intensa, puede prolongarsealgunas semanas.

Algunas personas aprovechan ese tiempo para hacercosas, como leer o escuchar la radio o música.

Si tiene sobrepeso u obesidad es importante que intenteperder unos kilos.

En algunos casos es preciso hacer rehabilitación de laespalda.

EVITE El reposo prolongado en la cama más de 1-2 semanas.Retrasa la curación. Siempre altérnelo con algo demovimiento: un pequeño paseo.

Llevar pesos y la carga y descarga hasta que no lleve unosmeses sintiéndose bien.

Permanecer de pie, parado, mucho rato. Mejor camine.

PARA QUE NO LE VUELVA A PASAR Coja los pesos del suelo sin inclinarse . Póngase encuclillas, abrácelos y súbalos.

En ocasiones, para hacer trabajos de riesgo para suespalda y durante un rato, puede ponerse una faja. Lasmejores son las de motorista o las antiguas de lana. Nolleve la faja puesta durante muchas horas.

Haga ejercicio cada día: estiramientos, andar, hacergimnasia en la piscina, nadar de espaldas, ir en bicicleta(no obstante, el manillar debe ser alto). Evite saltar, nopractique el aeróbic ni deportes como el baloncesto.

Haga ejercicios fáciles para relajar la espalda . Vea lasfiguras de la hoja.

Cambie a menudo de tarea y de postura en el trabajo.

Si nota molestias al hacer algún ejercicio otarea, descanse un rato. Use una cama firme , no muy dura.

Siéntese con las rodillas un poco másaltas que el trasero y la espalda bienapoyada.


Si el dolor le despierta en mitad de la noche o dura másde 6 semanas.

Si le duelen ambas piernas a la vez.

Si pierde fuerza en la pierna.

Si además aparece fiebre.

¿Dónde conseguir más información? http:/ /www.fisterra.com/material/pacien/ index.asp

http:/ /medlineplus.gov/spanish/

Última revisión: Noviembre 2005 155



27

Anexo 5 Consentimiento Informado para infiltración de punto s gatillo.

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA INYECCIÓN DE PUNTO S DOLOROSOS GATILLO (“TRIGGER POINTS”)

EN QUÉ CONSISTE LA INYECCIÓN DE PUNTOS GATILLO Esta técnica se emplea en eel tratamiento de una entidad amplia conocida como dolor miofascial. Consiste en la infiltración de un medicamento (anestésico local o un corticoide) o incluso a veces se emplea la “punción seca” (sin nada) o con suero fisiológico en unos lugares cuya palpación desencadena el cuadro de dolor muscular del paciente. Es una técnica poco dolorosa y muy sencilla. Se realiza en unos 5-10 minutos dependiendo del número de puntos gatillo encontrados. El bloqueo puede ser diagnóstico con anestésico local y efecto pasajero (para localizar el origen del dolor), o terapéutico con un esteroide y de mayor duración (para tratamiento del dolor). RIESGOS TÍPICOS Las complicaciones de la técnica son mínimas. Las más frecuentes son: � Molestias locales en el lugar de punción. Ceden en pocas horas. � Síncope vasovagal. Es un “mareo” que suele darse en ciertas personas ante determinadas

situaciones (análisis, visión de sangre, agujas, dolor, etc.) Se acompaña de sensación de calor, sudor, y desvanecimiento. Debe avisar si nota estos síntomas. No es grave y cede con atropina (que se puede administrar de forma preventiva)

Muy raros pero más graves: � Hematomas en la zona de punción � Neumotórax, (entrada de aire en la cavidad de los pulmones, se puede producir al realizar

bloqueos de puntos gatillo sobre el tórax, puede requerir la colocación de un tubo para extraer el aire e ingreso hospitalario.

RIESGOS PERSONALIZADOS Estos riesgos están relacionados con el estado de salud previo del paciente, y los más significativos son: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ DECLARO que he sido informado/a por el médico de los riesgos de la infiltración de puntos gatillo, y sé QUE EN CUALQUIER MOMENTO, PUEDO REVOCAR MI CONSENTIMIENTO.

1º APELLIDO ______________________ 2º APELLIDO ______________________ NOMBRE _________________________ FECHA ___________ Nº HISTORIA ___________

28

ESTOY SATISFECHO/A con la información recibida, he podido formular todas las preguntas que he creído convenientes y me han aclarado todas las dudas planteadas. En consecuencia DOY MI CONSENTIMIENTO para que se me realice la infiltración de puntos gatillo. Firma del paciente Firma del médico Dr. D. _________________ ......................................................... ...................................................

Nombre del representante legal, en caso de incapacidad del paciente, con indicación del carácter con el que intervienen (padre, madre, esposo/a, tutor, etc.) Firma ..................................................... DNI .......................................................... REVOCACIÓN DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA REALIZA CIÓN DEL BLOQUEO DE PUNTOS GATILLO Revoco el consentimiento para la realización del Bloqueo de Puntos gatillo

Firma del paciente Fecha

29

BIBLIOGRAFÍA 1. Lumbalgia mecánica del adulto.

Recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento. Servicio de Rehabilitación del Hospital Universitario Insular de Gran Canaria. 2008.

2. Guía de derivación del dolor lumbar del Hospital Universitario de G.C. Dr. Negrín. 2009

3. Vía clínica para el manejo del dolor lumbar y/o lumbociático. Servicio de Neurocirugía del Hospital Universitario de Canarias.

4. Chronic Low Back Pain. (COST B13) 2006.http://www.backpaineurope.org/web/files/WG2_Guidelines.pdf.

5. Prevention in Low Back Pain. (COST B13) 2006.http://www.backpaineurope.org/web/files/WG3_Guidelines.pdf.

6. Pelvic Girdle Pain. (COST B13) 2006.http://www.backpaineurope.org/web/files/WG4_Guidelines.pdf.

7. Acute Low Back Pain. NBPN 2002. http://www.ifomt.org/pdf/Norway_Acute_Low_Back.pdf.

8. Acute Low Back Pain. NZGG 2004. http://www.nzgg.org.nz/guidelines/0072/acc1038_col.pdf.

9. Lumbalgia. SVS 2007.http://www.osakidetza.euskadi.net/r33-2732/es/contenidos/informacion/osk_publicaciones/es_publi/adjuntos/primaria/guiaLumbalgia.pdf.

10. Low Back Pain. ACP 2007.http://www.annals.org/cgi/reprint/147/7/478.pdf.

11. Prevention of Low Back Pain. USPSTF 2004.http://www.ahrq.gov/clinic/3rduspstf/lowback/lowbackrs.pdf.

12. Acute Low Back Pain. (COST B13) 2006.http://www.backpaineurope.org/web/files/WG1_Guidelines.pdf.

13. Rehabilitation Low Back Pain. Philadelphia Panel 2001. http://www.ptjournal.org/cgi/reprint/81/10/1641?maxtoshow=&HITS=10&hits=10&RESULTFORMAT=&fulltext=panel&andorexactfulltext=and&searchid=1&FIRS

TINDEX=0&sortspec=relevance&resourcetype=HWCIT.

14. Vertebral Osteoporotic Fractures.CAR 2007 .http://www.car.ca/Files/Vertebral_Fractures.pdf.

15. Radicular Lumbosacral Pain: Epidural Steroid. AAN 2007.http://neurology.org/cgi/reprint/68/10/723.

16. Lumbalgia en Atención Primaria. SNS 2000.http://www.aofoundation.org/AOFileServer/PortalFiles?FilePath=/Microsites2007/active_es/_att/AOEsp/pub/servicios/bibliograficos/guiadelumbalgia.pdf.

17. Low Back Pain. NICE 2009.http://www.ampainsoc.org/pub/pdf/LBPEvidRev.pdf.

18. Low Back Pain. APA 2009.http://www.ampainsoc.org/pub/pdf/LBPEvidRev.pdf.

19. Radicular Lumbosacral Pain: Epidural Steroid Injections.http://neurology.org/cgi/reprint/68/10/723.

20. Physiotherapy low back pain. PABC 2007.http://www.bcphysio.org/pdfs/BS_MoC_FINAL.pdf.

21. Diagnóstico e Tratamento Lombalgias e Lombociatalgias.http://www.reumatologia.com.br/publicacoes/consensosDiretrizes/diag_trat_lombalgias_renov.pdf.

22. Low Back Pain. ICSI 2008.http://www.icsi.org/low_back_pain/adult_low_back_pain__8.html.

23. LBP: Non-rigid stabilization procedures. NICE 2005.http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/ip/306 overview for web.pdf.

24. Acute Low Back Pain: an Insurer´s Guide. MAA 2004.https://www.maa.nsw.gov.au/getfile.aspx?Type=document&ID=37589&ObjectType=3&ObjectID=3413.

25. Percorsi diagnostico terapeutici mal di schiena.http://www.simfer.it/cont__64_404.phtml#404.

30

26. Acute Low Back Pain. UMHS 2003.http://www.med.umich.edu/1info/fhp/practiceguides/back/back.pdf.

27. Low Back Injury Medical Treatment Guidelines. WCBNY 2007.http://www.wcb.state.ny.us/content/main/hcpp/PropLowBackMedTreatGuide.pdf.

28. Acute Musculoskeletal Pain: Cervical, Lumbar, Shoulder and Knee. http://www.nhmrc.gov.au/_files_nhmrc/file/publications/synopses/cp94.pdf

29. Back. WCQ 2008.http://www.qcomp.com.au/__data/assets/pdf_file/0019/2269/Back.pdf.

30. Acute Cauda Equina Synd. Diagnosis and Treatment. WSD 2009.http://www.lni.wa.gov/ClaimsIns/Files/OMD/CESGuidelineFinal.pdf.

31. Dolor Lumbar. IMSS 2003.http://www.imss.gob.mx/dpmedicas/guiasclinicas/GuiasClinicas/pdf/SindDoloLumb.pdf.

32. Low Back Pain. AMA 2009.http://www.topalbertadoctors.org/informed_practice/clinical_practice_guidelines/complete set/Low Back Pain/backpain_guideline.pdf.

33. Physical Therapy on Low Back Pain. KNGF 2003.https://www.kngfrichtlijnen.nl/downloads/Low_Back_Pain_Guideline.pdf.

34. Manual Therapy on Low Back Pain. KNGF 2003. https://www.kngfrichtlijnen.nl/downloads/Manual_Therapy_in_case_of_Low_Back_Pain_Guideline.pdf.

35. Patología Columna Lumbar en Adulto. GENCAT 2004.http://www.gencat.cat/ics/professionals/guies/docs/guia_lumbalgies.pdf.

36. Diagnosi e Trattamento dell'Hernia del Disco Lombare.http://www.snlg-iss.it/cms/files/LG_ernia_disco.pdf.

37. Diagnostico y Tratamiento Lumbalgia. CENETEC-SALUD 2008. http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/045_GPC_Lumbalgia/IMSS_045_08_EyR.pdf.

38. Hernia del nucleo pulposo lumbar. MINSAL

2007.http://www.redsalud.gov.cl/archivos/guiasges/hernianucleo.pdf.

39. Diagnostic Therapeutic Flow Charts for Low Back Pain.http://www.isico.it/pagine/ricerca/pdf/ID00154.pdf.

40. Guideline for the manegement of neuropathic pain. NICE 2009.

41. Akagi R, Aoki Y, Ikeda Y, Nakajima F, Ohtori S, Takahashi K, Yamagata M. Comparison of early and late surgical intervention for lumbar disc herniation: is earlier better?. J Orthop Sci. 2010 May;15:294-8.

42. Alaranta H, Rytökioski U, Rissanen A. Intensive physical and psychosocial training program for patients with chronic low back pain. A controlled clinical trial. Spine 1994; 19: 1339-49.

43. American Pain Society. Guideline for the Evaluation and Manegement of Low Back Pain. Evidence Review. 2009.

44. Bendix A F, Bendix T, Lund C, Kirkbak S, Otenfeld S. Comparison of three intensive programs for chronic low back pain patients: a prospective, randomized,observer-blinded study with one-year follow-up. Scand J Rehab Med 1997; 29: 81-89.

45. Bombardier C. Outcome assessments in the evaluation of treatment of spinal disorders:summary and general recommendations. Spine. 2000;25:3100-3.

46. Bonaiuti D, Fontanella G. The affective dimension of low-back pain: its influence on the outcome of back school. Arch Phys Med Rehabil 1996; 77: 1239-42.

47. Cedraschi C, Reust P, Lorenzi-Cioldi F, Vischer T L .The gap between back pain patients’ prior knowledge and scientific knowledge and its evolution after a back school teaching programme: a quantitative evaluation. Patient Education and counseling 1996; 27: 235-46.

48. Cedraschi Ch, Perrin E, Fischer W. Evaluating a primary prevention program in a multicultural population: the importance of representations of back pain. Arthritis care and research 1997; 10: 111 - 2 0.

31

49. Cherkin DC, Deyo RA, Battié M, Street J, Barlow W. A comparison of physical therapy, chriopractic manipulation, and provision of an educational booklet for the treatment of patients with low back pain. N Engl J Med 1998; 339: 1021-9.

50. Cherkin DC, Deyo RA, Street JH, Hunt M, Barlow W. Pitfalls of patients education. Pine 1996; 21: 345-5 5.

51. Chou R, Atlas SJ, Stanos SP, Rosequist RW. Nonsurgical interventional therapies for low back pain: a review of the evidence for an American Pain Society clinical practice guideline. Spine. 2009 May 1;34:1078-93.

52. Chou R, Baisden J, Carragee EJ, Resnick DK, Shaffer WO, Loeser JD. Surgery for low back pain: a review of the evidence for an American Pain Society Clinical Practice Guideline. Spine 2009 May 1:34(10):1094-109.

53. Chou R, Loeser JD, Owens DK, Rosenquist RW, Atlas SJ, Baisden J, Carragee EJ, Grabois M, Murphy DR, Resnick DK, Stanos SP, Shaffer WO, Wall EM; American Pain Society Low Back Pain Guideline Panel. Interventional therapies, surgery, and interdisciplinary rehabilitation for low back pain: an evidence-based clinical practice guideline from the American Pain Society. Spine. 2009 May 1; 34:1066-77.

54. Cohen JE et al. Group Education interventions for people with low back pain. A over view of the literature. Spine. 1994; 19. 1214-22.

55. COST B13:. European guidelines. for the management. of low back pain. 123. Eur Spine J (2006) 15 (Suppl. 2): S125–S127.

56. Daltroy LH, Iversen MD, Larson MG, Lew R, Wright E, Ryan J, et al. A controlled trial of an educational program to prevent low back injuries. N Eng J Med 1997; 337: 322-8.

57. Deyo RA, Cherkin D, Conrad D, Volinn E. Cost, controversy, crisis: low back pain and the health of the public. Annu Rev Publ Health 1991; 12: 141-56.

58. Di Fabio R. Efficacy of comprehensive rehabilitation programs and back school for patients with low back pain: a meta-analysis. Phy Ther 1995; 75:865-78.

59. Di Fabio RP. Efficacy of comprehensive rehabilitation programs and back school for patients with low back pain: a meta-analysis. Phy Ther 1995; 75: 865-7 8.

60. Estlander AM, Mellin G, Vanharanta H, Hupli M. Effects and follow-up of a multi-model tratment program including intensive physical training for low back pain patients. Scand J Rehab Med 1991; 23: 97-102.

61. Fairbank JCT et al. The Oswestry low back pain disability questionnaire. Physiotherapy. 1980;66:271-73.

62. Fisck JR, Dimonte P, Courington SM. Back schools. Past present and future. Clin Orthop relat research 1983; 179: 18-23.

63. Flórez García M et al. Adaptación transcultural a la población española de la escala de incapacidad por dolor lumbar de Oswestry. Rehabilitación (Madr). 1995; 29. 138-45.

64. Frost H, Klaber Moffett JA, Moser JS, Fairbank JC. Randomised controlled trial for evaluation of fitness programme for patients with chronic low back pain. BMJ 1995; 310: 151-4.

65. Frymoyer JW. Back pain and sciatica. N Eng J Med 1988; 318: 291-300.

66. García F, Alcántara S. Importancia del ejercicio físico en el tratamiento del dolor lumbar inespecífico. Rehabilitación (Madr).2003;37:323-32.

67. Guía terapéutica de Atención Primaria 4ª edición. Http:/www.guiaterapeutica.net/4edicion/índex.php.

68. Hall H, Iceton JA. Back school. An overview with specific reference to the canadian back educations units. Clin Orthop 1983; 179: 10-17.

69. Hall H. The canadian back education units. Physiotherapy 1980; 66: 11 5 - 7.

70. Hazard R, Fenwick J, Kalisch S, Redmond J, Reeves V, Reid S, et al. Functional restoration with behavioral support. A one-year prospecive study of patients with chronic low-back pain. Spine 1989; 14: 157-61.

71. Heuch I, Hagen K, Heuch I, Nygaard Ø, Zwart JA. The impact of body mass index on the prevalence of low back pain: the

32

HUNT study. Spine . 2010 Apr 1; 35:764-8.

72. Heymans MW et al. Escuelas de espalda para el dolor lumbar inespecífico (Revisión Cochrane traducida). En: Biblioteca Cochrane Plus, 2006 Número 3. Oxford: Update Sofware ltd. Disponible en: http://www.update-software.com (Traducida de The Cochrane Library, 2006 issue 3. Chichester, UK.:John Wiley and Sons, Ltd).

73. Hueso R. Escuela de Espalda. Mapfre Medicina, 1997; 8: 263-8.

74. Ibáñez Campos T, Carazo Dorado I, Ramos Valverde J, Arteaga Domínguez A, Escuela de espalda. Rehabilitación, 27: 377-427.

75. Infac. Opioides en el tratamiento del dolor crónico no oncológico. Información farmacoterapéutica de la Comarca. Osakidetza. 2008.

76. Infac. Actualización en el tratamiento del dolor neuropático. Información farmacoterapéutica de la Comarca. Vol.15. Mp3. 2007.

77. Institute of Health Economic. Guideline for the Evidence-Informed Primary Care Management of Low Back Pain. An Evidence Informed Guideline. Alberta. Canada. 2009. Disponible en http://www.topalbertadoctors.org/informed_practice/clinical_practice_guidelines/complete%20set/Low%20Back%20Pain/backpain_guideline.pdf. Consultado 1/6/2.010.

78. Karas BE, Conrad KM. Back injury prevention interventions in the workplace. An integrative review. AAOHN J 1996; 44: 189-96.

79. Klaber Moffett JA, Chase SM, Portek I, Ennis JR. A controlled, prospective study to evaluate the effectiveness of a back school in the relief of chronic low back pain. Spine 1986; 11: 120-2.

80. Koes BW et al. The efficacy of back schools. A review of randomized clinical trials. J Clin Epidemiol. 1994; 47:851-62.

81. Koopman F et al. Effectiveness of a multidisciplinary occupational training program for chronic low back pain. Am J Phys Med Rehabil. 2004; 83:94-103.

82. Kim KT, Park SW, Kim YB. Disc height and segmental motion as risk factors for recurrent lumbar disc herniation. Spine. 2009 Nov 15; 34:2674-8.

83. Leclaire R, Esdaile JM, Suissa S, Rossignol M, Proulx R, Dupuis M. Back school in a first espisode of compensated acute low back pain: a clinical trial to assess efficacy and prevent relapse. Arch Phys Med Rehabil 1996; 77: 673-9.

84. Mattmiller AW. The californian Back School. Physiotherapy 1980; 66: 11 8 - 2 2.

85. Mayer TG, Gatchel RJ, Mayer H, Kiskino N, Keeley J, Mooney V. A prospective two-year study of functional restoration in industrial low back injury: an objective assessment prodecure. JAMA 1987; 258: 1 7 6 3 - 7.

86. McElligot J, Hiswvich SJ, Fielding PL. Low back pain in industry. The value of a recovery program. Connecticut Medicine 1989; 53: 711 - 1 5.

87. Miralles Rull I. Prevención del dolor lumbar. Efectividad de la Escuela de Columna. R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 8, Supl. II, Abril 2001

88. Mitchell R, Carmen G. The functional restoration approach to the treatment of chronic pain in patients with soft tissue and back injuries. Spine 1994; 19:6 3 3 - 4 2.

89. Móntes Gómez E, Plasencia Nuñez M et al. Dolor crónico no oncológico (1ª Parte). Boletín Canario de Uso Racional del Medicamento del SCS. Vol. 2. Nº.4. Noviembre 2010.

90. Móntes Gómez E, Plasencia Nuñez M et al. Dolor crónico no oncológico (2ª Parte). Boletín canario de Uso Racional del Medicamento del SCS. Vol.3. Nº1. Marzo 2011.

91. National Health and Medical Research Council. Australia Acute Musculoskeletal Pain Guidelines Group. Evidence-based management of acute musculoskeletal pain. Australia. 2003.

92. Nota informativa de la Agencia Española del Medicamento sobre riesgos de tipo aterotrombótico de los coxibs y AINES tradicionales. (Ref: 2006/10 26 de octubre 2006)

33

http:/www.ames.es/actividad/alertas/usoHumano/seguridad/coxibs-oct06.htm.

93. Paéz Camino M, Millán J, Serna A. Incapacidad laboral atribuida a enfermedades reumáticas. Rev Esp Reumatol 1992; 19: 9-11.

94. Phelip X. Les écoles du dos: vers une diversité des programmes. La presse médicales 1991; 20: 781-3.

95. Programa de Escuela de Espalda. Sociedad Española de Reumatología, Sociedad Española de Rehabilitación y Medicina Física. Liga Reumatología Española y Sanofi.1996. Acción Médica.

96. Roger Chou, MD, and Laurie Hoyt Huffman, MS. "Medications for acute and chronic low back pain: a review of the evidence for an American Pain Society/American College of Physicians Clinical Practice Guideline". Annals of internal medicine. 2007.

97. Rull M, Miralles I. Dolor lumbar. Escuela de columna. Rev Soc Esp del Dolor 1996; 3: 162-5.

98. Rull M. Abordaje multidisciplinar del dolor de espalda. Rev Soc Esp Dolor. 2004;11:119-21.

99. Ryan WE, Krishna MK, Swanson CE. A prospective study evaluating early rehabilitation in preventing back pain chronicity in mine workers. Spine (Phila Pa 1976). 1995 Feb 15;20(4):489-91.

100. Savigny P, Kuntze S, Watson P, Underwood M, Ritchie G , Cotterell M, Hill D, Browne N, Buchanan E, Coffey P, Dixon P, Drummond C, Flanagan M, Greenough,C, Griffiths M, Halliday-Bell J, Hettinga D, Vogel S, Walsh D. Low Back Pain: early management of persistent non-specific low back pain. London: National Collaborating Centre for Primary Care and Royal College of General Practitioners.2009.Disponible en: http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG88fullguideline.pdf (consultado 1/6/2.010).

101. Schenk RJ, Doran RL, Stachura JJ. Learning effects of a back education program. Spine 1996; 21:2183-9.

102. Shiri R, Karppinen J, Leino-Arjas P, Solovieva S, Viikari-Juntura E. The

association between smoking and low back pain: a meta-analysis. Am J Med. 2010 Jan;123(1):87.e7-35.

103. Stobbe TJ. Occupational ergonomics and injury prevention. Occupational medicine 1996; 11: 531-43.

104. Stubbs DA, Buckle PW, Hudson MP, Rivers PM. Back pain in nursing profession II the eff e c t i v e n e s s of training. Ergonomics 1983; 26: 767-79.

105. Torre Beldorrain ML, Domínguez Oliván MP, Franco Sierra MA, García Rivas B. Escuela de espalda en atención primaria. Fisioterapia 1998; 20: 17-23.

106. Turner JA. Educational and behavioral interventions for back pain in primary care. Spine 1996; 21:2851-9.

107. Van Poppel MNM, Koes BW, Smid T, Bouter LM. A systemaic review of controlled clinical trials on the prevention of back pain in industry. Occupatinal and Environmental Medicine 1997; 54: 841-7.

108. Van Tulder MW et al. Back Schools for non-specific low back pain. Cochrane Data-base Syst Rev 2000; 2: CD 000261.

109. Van Tulder MW et al. Conservative treatment of acute and chronic non-specific low pain. A systematic review of randomized controlled trials of the most common interventions. Spine. 1997; 22: 2128: 56.

110. Van Tulder MW et al. Excercise therapy for low back pain. Spine. 2000;2784-96.

111. Versloot JM, Rozeman A, van Son AM, van Akkerveeken PF. The cost-effectiveness of a back school program in industry. A longitudinal controlled field study. Spine 1992; 17: 22-27.

112. Weber M, Cedraschi C, Roux E, Kissling RO, Von Känels S, Dalvits G. A prospective controlled study of low back school in the general population. British journal of Rheumatology 1996; 35: 178-83.

113. White LA. The evolution of back school. Spine, 1991; 5: 325-32.

114. Zachrisson Forsell M. The back scool. Spine 1981; 6: 1 0 4 - 6.

115. Zachrisson Forsell M. The Swedish back school. Physiotherapy 1980; 66:11 2 - 114.

Abordaje integral de la lumbalgia.

Documents

Transcript of Abordaje integral de la lumbalgia.