Abordaje diagnóstico de alergia alimentaria
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ABORDAJE DIAGNÓSTICO DE ALERGIA
ALIMENTARIA14 de Diciembre de 2016
Profesor: Dra. med. María del Carmen Zárate Hernández.
Presenta: Alma Belen Partida Ortega
HISTORIA ALERGIA ALIMENTARIA
2500 a.C., en China, el emperador Shen-Nung
advertía que las embarazadas no debían comer carne ni mariscos
Hipocrates 370 A.C.Primer descripción
de reacción adversa por leche de vaca.
Clemens Freiherr von Pirquet von Cesenatico, El
creador del término alergia ,1906.
Suecia Wernstedt
Idiosincracialeche, 1910
Talmud babilónico 1342, instrucciones para alergia
intestinal al huevo, mediante preparaciones
de clara de huevo.
Europa 1980´ Madres reportan alergia 17-25%
Estudio británico 1990-cuestionarios-
incidencia 19.9%
A mediados 1990, PRUEBAS DE RETO; De
reporte 12.4-25% confirmaron 1.5-3.5%
Finales 1990, prick test también positivos -
minoría.
Allergy ImmunolHeidrun Hochwallner et al, Cow milk allergy: From allergens to new forms of diagnosis, therapy and prevention, Methods 66 (2014) 22 – 33.Alessandro Fiocchi, World Allergy Organization (WAO) Diagnosis and Rationale for Action against Cows Milk Allergy (DRACMA) Guidelines, 2010, PediatrDra. Partida
CRAIC MTY
Epidemiología
Sampson. Food allergy: Epidemiology, pathogenesis, diagnosis, and treatment. J Allergy Clin Immunol. 2014
• Más del 2% de la población, pero menos del 10%.
• Los estudios apuntan a tasas del 5% en adultos y 8% en niños. Estos valores están aumentando.
Dra. PartidaCRAIC MTY
Rodríguez-Ortiz P, Muñoz-Mendoza D, Arias-Cruz A, González-Díaz SN, Herrera-Castro D. Características epidemiológicas de pacientes con alergia a alimentos atendidos en el Centro Regional
de Alergias e Inmunología Clínica de Monterrey. Revista Alergia México 2009; 56 (6): 185 – 91.
Muestra: 60 pacientes
Periodo: junio 2007-diciembre 2008
Alergia a alimentos; 2.67%
51% de los casos menores de 5 años
Dra. PartidaCRAIC MTY
Sampson H, Aceves S, Bock A et al, Food Allergy a practice parameter uptodate, J Allergy Clin Immunol 2014;1-10. Dra. PartidaCRAIC MTY
Joseph A. Bellanti. Ann Allergy Asthma Immunol. 2004;93(Suppl 3):S26–S32
Trastornos clínicos asociados a la alergia alimentaria según el Sistema MALT
Mecanismoinmunológico
MALT Órgano blanco Manifestación clínica
IgE
GALTSALTBALT
Tracto GIPielTracto respiratorio
Hipersensibilidad GI inmediata, síndrome de alergia oral Urticaria aguda, angioedemaBroncoespasmo, asma, anafilaxia
No IgE (mediado por células)
GALT
SALTBALTNALT
Tracto GI
PielTracto respiratorioSNC
Enfermedad celíaca, enteropatía por leche de vaca, enterocolitis por proteínas de la dieta, colitis por leche materna, proctocolitis, proctitisDermatitis herpetiformeSíndrome de HeinerTrastornos de conducta
MixtaIgE-No IgE
GALT
SALTBALT
Tracto GI
PielTracto respiratorio
Esofagitis eosinofílica, gastroenteritis eosinofílica
Dermatitis atópicaAsma bronquial inducida por alergia a alimentos
Dra. PartidaCRAIC MTY
Bassem G. Chahine Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology 2010, 10:220–225
Factores de riesgo para el desarrollo de alergia a alimentosPredisposición genética a la atopia
Sistema inmunológico de las mucosas inmaduro
Insuficiencia de la flora intestinal normal
Aumento de la permeabilidad de la mucosa
Deficiencia de IgA u otros defectos inmunológicos
Infecciones gastrointestinales
Alimentación con fórmula
Introducción temprana de alimentos sólidos antes de los 4 meses de edadDra. PartidaCRAIC MTY
S. Cochrane, K. Beyer, M. Clausen, et al. Factors influencing the incidence and prevalence of food allergy. Allergy 2009: 64: 1246–1255
Factores intestinales que influyen en el desarrollo de alergia a alimentos
• Cambios en el pH
• Cambios en la microflora
• Otros cambios en el transporte de alimentos y proteínas, como cambios en las células M
• Cofactores nutricionales o farmacológicos, por ejemplo, antibióticos de amplio espectro (cambiando el ecosistema bacteriano) y vitamina D (supresión del desarrollo normal de Th1).
Dra. PartidaCRAIC MTY
• Historia: síntomas, correlación, reproducibilidad– Reacciones agudas vs reacciones crónicas
• Dieta detallada/diario de síntomas– Alimentos causales específicos– Ingredientes “ocultos”
• Examen físico: evaluar la gravedad de la enfermedad
• Laboratorio: IgE total y específica (RAST)
• Pruebas cutáneas
Diagnóstico
Sampson H, Aceves S, Bock A et al, Food Allergy a practice parameter uptodate, J Allergy Clin Immunol 2014;in press:1-10Dra. PartidaCRAIC MTY
Traducción del original
Sampson H, Aceves S, Bock A et al, Food Allergy a practice parameter uptodate, J Allergy Clin Immunol 2014;in press:1-10
Abedul
Ambrosía
Césped
Artemisa
Látex
Manzana, cereza, albaricoque, zanahoria, papa, kiwi, avellana,
apio, pera, cacahuate, haba de soya
Melón, (ej. Miel de cantalupo), plátano
Kiwi, tomate, sandía, papa
Apio, hinojo, zanahoria, perejil
Plátano, aguacate, castaña, kiwi, higo, manzana, cereza.
Dra. PartidaCRAIC MTY
Traducción del original.
Sampson H, Aceves S, Bock A et al, Food Allergy a practice parameter uptodate, J Allergy Clin Immunol 2014;in press:1-10
• Alta reactividad cruzada con leche de cabra, oveja y búfalo.
• Baja reactividad cruzada con leche de yegua, burro y camello
• La sensibilización a la seroalbumina bovina es un predictor.
• 73-79% de los niños con alergia a carne de vaca también reacción a leche de vaca.
• Reactividad cruzada a varias especias también es común.
• Síndrome de ave-huevo: sensibilizacion a α-livetina
• Altas correlaciones entre IgE sérica y anacardo y pistacho, y entre pacana y nuez..
• Gad c1 (parvalbumina bacalao) es un panalergeno.
• Altas correlaciones IgEs con almendra y avellana.
• Sensibilización entre lentejas y garbanzos posiblemente asociados con el incremento de alergia múltiple a leguminosas.
• Tropomiosinas son panalergenos que con responsables de reacciones cruzadas a crustáceos en aquellos con alergia al acaro de polvo y cucaracha.
Dra. PartidaCRAIC MTY
Historia Clínica
Gideon Lack. Food allergy. N Engl J Med 2008;359:1252-60.
¿Cuál es el alimento sospechoso? Considerar si el alimento es típico para la edad y la población de pacientes.
¿El alimento sospechoso fue ingerido, inhalado o tocado?
Generalmente los pacientes no les gusta o rechazan la comida contaminada con el alérgeno.
Una proporción de pacientes tiene una reacción después de la inhalación o contacto con el alérgeno.
¿El paciente tiene aversión al alérgeno sospechado?
¿Cuánto tiempo después de la exposición al alimento sospechado ocurrieron los síntomas?
Las reacciones alérgicas mediadas por IgE usualmente ocurren con 20 minutos después de la exposición y ciertamente hasta 2 horas después de la exposición
¿Cuáles son los síntomas específicos y que tan graves son?
Si los síntomas no son típicos de alergia alimentaria, considerar el diagnóstico diferencial de los síntomas son graves; un plan de emergencia podría ser necesario
¿Cuánto tiempo para que los síntomas se resolvieran?
El tiempo típico para la resolución de lo síntomas después de una reacción alimentaria es 4 a 12 horas.
¿Los síntomas fueron reproducibles con ingesta previa o subsecuente del alimento ?
Un paciente generalmente no tiene reacción a un alimento solo una vez, aunque la reactividad puede variar dependiendo de factores como la preparación (ej. Dependiendo si el huevo es cocido o crudo y que tanto antígeno contiene).
¿El ejercicio precipita los síntomas ?
El ejercicio precipita los síntomas puede sugerir un diagnóstico como alimento-dependiente, anafilaxia inducida por ejercicio.
Dra. PartidaCRAIC MTY
Identificación del alimento
Cómo fue preparado
Cantidad ingerida
Tolerancia previa
Reactividad cruzada con otros alimentos
Alimentos ocultos, aditivos, contaminantes
Historia médica: alimento
Boyce J., et al. Guidelines for the Diagnosis and Management of Food Allergy in the United States: Report of the NIAID-Sponsored Expert Panel. J ALLERGY CLIN IMMUNOL DECEMBER 2010.
Dra. PartidaCRAIC MTY
Edad de inicio de los síntomas
Historia personal y familiar de enfermedades atópicas
Factores de riesgo
Examen físico: dermatitis atópica, dermografismo, estadonutricional
Cofactores: consumo de AINE y/o alcohol, ejercicio.
Historia médica: paciente
Boyce J., et al. Guidelines for the Diagnosis and Management of Food Allergy in the United States: Report of the NIAID-Sponsored Expert Panel. J ALLERGY CLIN IMMUNOL DECEMBER 2010.
Dra. PartidaCRAIC MTY
EXAMEN FÍSICO
Boyce J., et al. Guidelines for the Diagnosis and Management of Food Allergy in the United States: Report of the NIAID-Sponsored Expert Panel. J ALLERGY CLIN IMMUNOL DECEMBER 2010.
Dra. PartidaCRAIC MTY
PRUEBAS CUTÁNEAS Dispositivos
• Duotip
• Multitest
Extractos de alimentos
• Glicerinados (dilución 1:10 y/o 1:20)
• Crudos o cocidos (PC, prick by prick)
• Alérgenos recombinantes
• Transgénicos
• Control positivo (histamina 10 mg/dl)
• Control negativo (Sol. Salina)
Food Allergy: Diagnosis and Management. Dan Atkins. Prim Care Clin Office Pract 2008Dra. Partida
CRAIC MTY
Prick test
• Reproducibles, no irritante
– Alta sensibilidad (90%)
– Baja especificidad (50%)
• El valor predictivo positivo es < 50 %
• El valor predictivo negativo es > 95 %
• Las pruebas cutáneas negativas confirman la ausencia de una reacciónmediada por IgE
• IgE Intradérmicas: No indicadas
Prick-Prick
• Usa alimento crudo o cocido.
– Frutas
– Vegetales
Food Allergy: Diagnosis and Management. Dan Atkins. Prim Care Clin Office Pract 2008Dra. PartidaCRAIC MTY
Valor predictivo positivo mayor de 95%
Luyt D, Ball H, Makwana N, Green MR, Bravin K, Nasser SM, Clark T. BSACI guideline for the diagnosis and managementeof cow’s milk allergy. Clinical and Experimental Allergy, 2014 (44) 642 – 672.
Dra. PartidaCRAIC MTY
PRUEBAS CUTÁNEAS• Sporik y colaboradores, realizaron un estudio de cohorte en niños de 3
años, después de realizar las pruebas reto, calcularon el diámetro de las pruebas cutáneas para cacahuate, leche vaca, huevo, con un valor predictivo de 95%
The New England Journal of Medicine. Clinical Practice. Food Allergy. Gideon Lack, MD. 2008;359:1252-60.Dra. PartidaCRAIC MTY
Valor predictivo positivo y sensibilidad de la SPT en el dx de la FA
Luty D, Ball H, Makwana N, BSACI guideline for the diagnosis and management of cow’s milk allergy, Clin Exp Allergy 2014;44:672-82Dra. PartidaCRAIC MTY
Food Allergy: Diagnosis and Management. Dan Atkins. Prim Care Clin Office Pract 2008
Pruebas de parche Pruebas de parche (APT): reacciones tardías: No mediadas IgE
• Dermatitis atópica
• Esofagitis eosinofílica
• Síndrome de entorocolitis inducida por proteínas de alimentos
• Alimento seco o fresco
• Mas comúnes: leche, huevo, soya, trigo.
Food Allergy: Diagnosis and Management. Dan Atkins. Prim Care Clin Office Pract 2008Dra. PartidaCRAIC MTY
Pruebas de ParcheLectura Apariencia Resultado
No reacción Negativo
? Eritema Dudoso
+ Eritema, Edema, Papulas < 50% de la superficie de la prueba
Positivo débil
++ Eritema, edema, papulas, Vesiculas < 50% superficie de la prueba
Positivo
+++ Eritema, vesículas, bulas Muy Positivo
Dra. PartidaCRAIC MTY
Pruebas parche
The diagnosis of food allergy in children. Roberto Berni Canani, Serena Ruotolo, Valentina Discepolo and Riccardo Troncone Current Opinion in Pediatrics 2008, 20:584–589Dra. Partida
CRAIC MTY
Prueba del parche cutáneo- Guía NIAID: Evaluación de la dermatitis por contacto a alimentos
- Útil como guía para determinar la dieta de eliminación en la EoE
Chadha et al, J Allergy ClinImmunol 2014; In press
211 pacientes con EoE, identificación de posibles alergenos
APT es útil en identificar otrosalérgenos no identificados por SPT
Maggadotir et al, J Allergy Clin Immunol 2012;129(2):AB95
98 pacientes con EoE dx por dieta eliminación y biopsia
NPV 85%-99%, excepto la APLV 33% NPV.
Spergel et al, J Allergy Clin Immunol 2007;119(2)509-11
316 pacientes con EoE y EoE con DA, confirmado por biopsia y dieta eliminación
PPV 70% en general, 30% casos dieta oligoelemental, mayor PPV con la combinación SPT y APT, menor en DA
Gottlieb et al, J Allergy Clin Immunol 2008;121(1)104
26 pacientes con EoE73% pruebas positivasprincipalmente a granos, leguminosas y leche
Sampson H, Aceves S, Bock A et al, Food Allergy a
practice parameter uptodate, J Allergy Clin Immunol 2014;in press:1-10
Boyce J, et al, Guidelines for the Diagnosis and Management of Food Allergy in the United States: Report of the NIAID-
Sponsored Expert Panel, J Allergy Clin Immunol 2010,126(6):1-58
Dra. PartidaCRAIC MTY
Sensibilidad similar a las pruebas cutáneas por prick
Eficiencia: depende del alérgeno
Indicada si el prick test está contraindicado
Útiles si existe discrepancia entre la historia clínica y el prick test
Cox L, Williams B, Sicherer SH, et al.: Pearls and pitfalls of allergy diagnostic testing: report from the American College of Allergy, Asthma, and Immunology/American Academy of Allergy, Asthma and Immunology Specific IgE Task Force. Ann Allergy Asthma Immunol 2008, 101:580–592.
Pruebas In vitro
Dra. PartidaCRAIC MTY
3 métodos principales:
• Turbo RAST
• Inmulite
• InmunoCap
Reporta en kUa/L (OMS)
Valores:0.1-0.35 sensibilizado
0.35-0.7 bajo0.7-3.5 moderado
Cox L, Williams B, Sicherer SH, et al.: Pearls and pitfalls of allergy diagnostic testing: report from the American College of Allergy, Asthma, and Immunology/American Academy of Allergy, Asthma and Immunology Specific IgE Task Force. Ann Allergy Asthma Immunol 2008, 101:580–592.
Pruebas in vitroEstas pruebas se basan en la unión del alérgeno al IgE en el suero del paciente, a los
alérgenos que ha sido inmovilizados en una fase
sólida, los anticuerpos etiquetados anti-IgE se
unen a los remanentes de los anticuerpos. La
fluorescencia medida de la reacción conjugada enzima-sustrato con el anticuerpo
anti-IgE es proporcional a la cantidad de alérgeno unido
a la IgE en la muestra de suero.
Dra. PartidaCRAIC MTY
Pruebas in vitro• Eosinofilia
– No tiene relevancia para el diagnóstico de alergiaalimentaria
• Prueba con múltiples alérgenos– Combinación de alérgenos no individualizados o
múltiples alérgenos individualizados.– Incluyen leche, huevo, pescado, cacahuates, trigo y
soya– Una prueba positiva debe de realizarse para
identificar individualmente al alérgeno en el caso delos no individualizados
Cox L, Williams B, Sicherer SH, et al.: Pearls and pitfalls of allergy diagnostic testing: report from the American College of Allergy, Asthma, and Immunology/American Academy of Allergy, Asthma and Immunology Specific IgE Task Force. Ann Allergy Asthma Immunol 2008, 101:580–592.
Dra. PartidaCRAIC MTY
Pruebas in vitro• Anticuerpos IgE totales
– Puede ser útil en dermatitis atópica como valor predictivo de otras enfermedades atópicas.
– Sensibilidad 12%
– No es útil para el diagnóstico.
Cox L, Williams B, Sicherer SH, et al.: Pearls and pitfalls of allergy diagnostic testing: report from the American College of Allergy, Asthma, and Immunology/American Academy of Allergy, Asthma and Immunology Specific IgE Task Force. Ann Allergy Asthma Immunol 2008, 101:580–592.
Dra. PartidaCRAIC MTY
Anticuerpos IgE Específicos• Guía NIAID 2010: La IgE específica NO debe ser
utilizada de rutina como dx de la AA
• Limitación: $$$, metodologías con resultados variables y no comparables
• Se realizan si:– Dermografismo extenso– Tratamiento con antihistamínico– Eccema grave o extenso– Sampson et al, estudio 196 niños con reto oral positivo
con dermatitis atópica y su correlación con niveles de IgE. – 95% que estén por encima del umbral tienen alergia a
alimentos.
Sampson H. Food allergy. J Allergy Clin Immunol 2003;111:S540-7.Dra. PartidaCRAIC MTY
Nivel diagnóstico de IgE sérica específica a alimentos (CAP-system fluorescent enzyme immunoassay) de al menos 95% valor predicitvo
positivo
Sampson H. Food allergy. J Allergy Clin Immunol 2003;111:S540-7.Dra. PartidaCRAIC MTY
Capacidad diagnóstica de la IgE específica en infantes, Health Nuts Study
Peters R. , Allen K., Dharmage S. Skin prick test responses and allergen-specific IgE levels as predictors of peanut, egg, and sesame allergy in infantsJ Allergy Clin Immunol 2013;132:874-80
Dra. PartidaCRAIC MTY
Correlación entre la SPT y la IgE específica
- Estudios no intercambiables
- No sustituyen la OFC, 8% de casos con SPT e IgE neg con OFC positiva
r: 0.31r: 0.55
Mehl A, Niggeman B et al, Skin prick test and specific serum IgE in the diagnostic evaluation of suspected cow’s milk and hen’s egg allergy in children: does one replace the other?, Clin Exp Allergy 2014; 42:1266-72
Dra. PartidaCRAIC MTY
Anticuerpos IgE
• La toma anual de IgE específica es útil para lamonitorización. La reducción de anticuerposIgE específicos en el tiempo es un predichoexcelente para reintroducir alimentos.
• La interpretación esta limitada por los valoresde umbral en la población estudiada, lanaturaleza de los síntomas y la edad del niño.
Sampson H. Food allergy. J Allergy Clin Immunol 2003;111:S540-7.Dra. PartidaCRAIC MTY
Títulos de IgEEN CASOS SUGESTIVOS DE
ALERGIA (GENERAL)
EN CASO SUGESTIVO DE ALERGIA A LECHE
• Títulos >10,000 kU/L en niños, les confiere un elevado riesgo de presentar dermatitis atópica grave, sensibilización a alimentos y aeroalérgenos, así comoanafilaxia, a comparacióna los que tienen nivelesde 1000-4000 kU/L.
Eigenmann PA, Sicherer SH, Borkowski TA, et al. Prevalenceof IgE-mediated food allergy among children with atopic der-matitis. Pediatrics. 1998;101:E8.Dra. PartidaCRAIC MTY
InterpretaciónPruebas de laboratorio
• Pruebas prick positivas o RAST / CAP
– Indican la presencia de anticuerpos IgE NO reactividad clínica(~50% falso positivo)
• Prueba prick negativa o RAST
– Esencialmente excluye anticuerpos IgE (>95%)
• Pruebas cutáneas intradérmicas para alimentos
– Riesgo de reacción sistémica & no predictivas
Dan Atkins. Food Allergy: Diagnosis and Management. Prim Care Clin Office Pract 2008Dra. PartidaCRAIC MTY
Dietas de eliminación• Múltiples alimentos: No valor diagnóstico
– Conviene realizarlas después de un diario dietético
– El efecto de esta eliminación varia con los síntomas
• Mejoría inmediata para asma y urticaria
• Mas lento para dermatitis atópica
Gran factor de error desde que son altamente sensibles a la subjetividad del
paciente y del médico
Dan Atkins. Food Allergy: Diagnosis and Management. Prim Care Clin Office Pract 2008Dra. PartidaCRAIC MTY
Tipos de prueba de reto• Doble ciego placebo controlado
• Simple ciego
• Abierto
• Ejercicio + reto oral
• Reto de inhalación
• Indicaciones:
1. Diagnóstico de alergia a alimentos
2. Para constatar la persistencia o no de hipersensibilidad a alimentos
• Reproduce los síntomas
Dan Atkins. Food Allergy: Diagnosis and Management. Prim Care Clin Office Pract 2008
Estándar de oro
Dra. PartidaCRAIC MTY
SELECCIÓN TIPO PRUEBA DE ACUERDO A SÍNTOMAS Y EDAD
Canani R., Ruotolo S., Discepolo V., et al. The diagnosis of food allergy in children. Current Opinion in Pediatrics 2008, 20:584–589Dra. PartidaCRAIC MTY
• Es necesario realizar una aproximación diagnóstica– IgE específica, pruebas cutáneas y pruebas de parche
• Dieta de eliminación por 4 a 8 semanas
• Evitar antihistaminicos (72 a 96 hrs)
• Evitar B- agonistas (12 hrs)
• Evitar teofilina (12 hrs)
• Evitar antidepresivos tricíclicos (96 hrs)
– Pacientes de cualquier edad con historia de reacción adversa a un alimento
– Ambiente adecuado
– Contraindicado: Riesgo de anafilaxia
Pruebas de reto Indicación
Dan Atkins. Food Allergy: Diagnosis and Management. Prim Care Clin Office Pract 2008Dra. PartidaCRAIC MTY
Pruebas de reto
Bahna SL. Food Challenge procedure: Optimal Choices for clinical practice. Allergy Asthma Proc 2007; 28: 640-646Dra. PartidaCRAIC MTY
DOBLE CIEGO PLACEBO CONTROLADO • El paciente recibe (forma encubierta) un día, seguida de un cambio de
envase el siguiente día
• Dosis inicial es seleccionada, debajo del umbral probable, determinado por HC (50-250 mg) doblando dosis cada 15 minutos
• Una vez tolerado 8 – 10 g, la reactividad mediada por IgE es generalmente descartada (0.6 g/kg hipersensibilidad no mediada por IgE)
V R Baral, J O´B Hourihane. Food Allergy in children. Med J 2005; 81 693-701Dra. PartidaCRAIC MTY
Prueba de reto oral (OFC)
- Introducida en 1978: Prueba de reto doble ciego
- Estándar de oro para el diagnóstico, umbral y tolerancia
- Estudio seguro: Reacciones adversas 20-40%, gran mayoría leves o moderadas, evaluar factores
de riesgo
Moran T et al, J Allergy Clin
Immunol 2012;131(2):AB82
182 niños, 0.8-17 años, alergia al
huevo, leche y trigo
63% de reacciones moderadas a
leves (piel)
0.9% uso de epinefrina
Itazawa T et al, J Allergy Clin
Immunol 2014;133(2):AB210
5270 OFC, 3-19 años, alergia a
leche, huevo y trigo
Reacciones cutáneas 63%
Reacciones gastrointestinales 51%
Reacciones respiratorias 32%
Esquivel A et al, J Allergy Clin
Immunol 2014;133(2):AB208
260 OFC, 1-16 años, leche, huevo,
maní
Reacciones cutáneas 30.4%
Anafilaxia 26.1%
Sampson H, Aceves S, Bock A et al, Food Allergy a practice parameter uptodate, J Allergy Clin Immunol 2014;in press:1-10
Muraro A, Roberts G et al, EAACI: food allergy and anaphylaxis guideline, Allergy 2014;69:590-601
Boyce J, Assa`ad A, Burks W et al, Guidelines for the Diagnosis and Management of Food Allergy in the United States: Report of the NIAID-Sponsored Expert Panel, J Allergy Clin
Immunol 2010,126(6):1-58Dra. PartidaCRAIC MTY
Indicaciones para una prueba de reto oral
Demostrar la presencia de alergia
1. Diagnóstico incierto por una historia clínica dudosa y estudios
(SPT e IgE) no concluyentes
2. Sospecha de FA con una causa incierta pese estudios (SPT e
IgE)
3. Determinar el umbral de tolerancia
Demostrar la tolerancia
1. Estudios (SPT e IgE) indican probable tolerancia, sin embargo
no se a expuesto al alimento
2. Reactividad cruzada: Ej. SPT o IgE a avellana - y polen + muy
elevado.
3. Desea reducir la dieta de eliminación
4. Sospecha de haber sobrepasado la alergia
Seguimiento del tratamiento 1. Evaluar la respuesta a la inmunoterapia
Muraro A, Roberts G et al, EAACI: food allergy and anaphylaxis guideline, Allergy 2014;69:590-601
Sampson H, Standardizing double-blind, placebo-controlled oral food challenges: American Academy of Allergy, Asthma & Immunology–European
Academy of Allergy and Clinical Immunology PRACTALL consensus report, J Allergy Clin Immunol 2012:130(6):1260-74Dra. PartidaCRAIC MTY
Evaluación previa al retoSeguridad del paciente: contraindicaciones
• Alta probabilidad de una reacción adversa grave.
• Asma no controlada.
• Menos de 3 semanas de haber sufrido una reacción anafiláctica.
• Edad del paciente y tiempo transcurrido desde los síntomas.
• Condiciones que disminuyan la supervivencia a una anafilaxia.
• Uso de medicamentos que interfieran con la eficacia de la adrenalina.
Nowak-Wegrzyn et al, Work Group report: Oral food challenge testing, J Allergy Clin Immunol 2009;123(6):665-83
Sampson H, Standardizing double-blind, placebo-controlled oral food challenges: American Academy of Allergy, Asthma & Immunology–European Academy of
Allergy and Clinical Immunology PRACTALL consensus report, J Allergy Clin Immunol 2012:130(6):1260-74
Jay A Lieberman, Outcomes of office-based, open food challenges in the management of food allergy,
JACI 2011.
Dra. PartidaCRAIC MTY
Factores de riesgo para eventos adversos
TRADUCIDO DEL ORIGINAL
Nowak-Wegrzyn et al, Work Group report: Oral food challenge testing, J Allergy Clin Immunol 2009;123(6):665-83
Sampson H, Standardizing double-blind, placebo-controlled oral food challenges: American Academy of Allergy, Asthma & Immunology–European Academy of Allergy and Clinical Immunology PRACTALL consensus
report, J Allergy Clin Immunol 2012:130(6):1260-74
La reciente ingestión accidental de una pequeña cantidad del alimento sin síntomas clínicos
Reacción reciente a la comida en los pasados 6-12 meses
No reacciones severas en el pasado
Reacciones severas en el pasado
Por lo general, la comida no está implicada en una anafilaxia inducida por alimentos (por ejemplo, carne, frutas, verduras).
Reacción severa a trazas del alimento
La comida es frecuentemente implicada en fatal o casi fatal anafilaxia inducida por alimentos ( ej. Cacahuate, nuez de árbol, pescado, mariscos, semillas.
Resultados favorables del test
Diagnostico o resultados del test altamente positivo
Condición que mas afecta la resucitación en caso de anafilaxia grave por alimentos, ej. Enfermedad cardiovascular, acceso vascular difícil o intubación, medicaciones con β-bloqueadores
Dra. PartidaCRAIC MTY
Metodología de la prueba de reto
¿Qué tipo de prueba de reto es la ideal para mi paciente?
Prueba de reto oral abierta
Ideal para evaluar personas con síntomas de FA muy objetivos: sibilancias
y urticaria y exista poca probabilidad de sesgo.
Sin embargo síntomas subjetivos deben ser re-evaluados con una prueba
de reto a doble ciego. Tiene el mayor riesgo de sesgo pero es costo
efectiva
Prueba de reto oral a ciego simple
con o sin placebo
Útil en pacientes con síntomas subjetivos o en quienes se sospeche un
componente psicológico.
No se descarta el sesgo del operador y se corre el riesgo de que el paciente
adivine el reto activo, por inconsistencia en el manejo de la prueba por el
operador.
Prueba de reto oral a doble ciego
controlado con placeboPrueba más rigurosa de todas, no existe sesgo.
Sampson H, Standardizing double-blind, placebo-controlled oral food challenges: American Academy of Allergy, Asthma & Immunology–
European Academy of Allergy and Clinical Immunology PRACTALL consensus report, J Allergy Clin Immunol 2012:130(6):1260-74Dra. PartidaCRAIC MTY
Preparación del paciente para la prueba de reto oral
- El paciente debe de gozar de buena salud
- No debe de tener ninguna contraindicación
- Ayuno 2 hrs antes (reacciones tempranas)
- Evitar algún medicamento que haga la prueba negativa
Sampson H, Standardizing double-blind, placebo-controlled oral food challenges: American Academy of Allergy, Asthma & Immunology–
European Academy of Allergy and Clinical Immunology PRACTALL consensus report, J Allergy Clin Immunol 2012:130(6):1260-74
- Ayuno 12 h antes (reacciones tardías)
Dra. PartidaCRAIC MTY
Prueba de reto a uno o a varios alimentos
• Depende de la gravedad de la reacción y tipo de la reacción
• Recomendaciones:– No realizar en personas con reacciones tardías (>2 horas)
– Esperar al menos 2 horas entre un reto y otro
– Se recomienda dar una porción completa de cada alimento al final de todos los retos
Sampson H, Standardizing double-blind, placebo-controlled oral food challenges: American Academy of Allergy, Asthma & Immunology–
European Academy of Allergy and Clinical Immunology PRACTALL consensus report, J Allergy Clin Immunol 2012:130(6):1260-74Dra. PartidaCRAIC MTY
Dosis del alimento a retar
• La dosis y el intervalo entre dosis debe ser tal que minimice los riesgos y evite falsos negativos.
• Dosis recomendadas: 2-3 gramos de proteína (falsos negativo 5%) • Intervalo de tiempo: 15-20 minutos• Volumen total: Alimento seco 8-10 g, carnes: 10-20 g, lÍquido: 100
ml• Condiciones especiales
– Síndrome de enterocolitis inducida por las proteínas de la comida: Dosis proteína 0.15-0.3 g/kg, intervalo: 45 min
– Reacciones graves: 0.06 g/kg, intervalo: 2-3 horas– Aumento de dosis: Escala semilogarítmica: 0.3, 1, 3, 10, 30, 100, 300,
1000, 3000– Final de la OFC: Porción normal para edad, en porciones más
pequeñas c/30-60 min
Nowak-Wegrzyn et al, Work Group report: Oral food challenge testing, J Allergy Clin Immunol 2009;123(6):665-83Dra. PartidaCRAIC MTY
Diagnóstico basado en componentes (DBC)
• Su uso de forma rutinaria en el diagnóstico de la FA no está recomendado
• Información adicional cuando SPT y IgE específica no son
concluyentes
• Información epidemiológica: USA: Ara H 1 y 3, Ara H 9: España, Ara H 8: Suecia
• Puede ser considerado en el diagnóstico de alergia al cacahuate.
Sicherer S, Leung D, Ledford K et al, Food allergy: Epidemiology, pathogenesis, diagnosis, and treatment, J Allergy Clin Immunol 2014;133(2):291-307
Muraro A, Roberts G et al, EAACI: food allergy and anaphylaxis guideline, Allergy 2014;69:590-601
Sampson H, Aceves S, Bock A et al, Food Allergy a practice parameter uptodate, J Allergy Clin Immunol 2014;in press:1-10
Boyce J, Assa`ad A, Burks W et al, Guidelines for the Diagnosis and Management of Food Allergy in the United States: Report of the NIAID-Sponsored Expert Panel, J Allergy Clin Immunol
2010,126(6):1-58Dra. PartidaCRAIC MTY
Antígeno Tipo de proteína Información Cruces
Ara h 1Proteína de almacenamiento
Reacciones sistémicas graves, termoestableSensibilización 35%-95% casos
2S albumina, 7S albumina, Ber e 1, Gly m 5, Gly m 6, Cor a 9, gliadina y 11S albumina (nueces, otras leguminosas y soja)
Ara h 2Proteína de almacenamiento
Reacciones sistémicas graves, termoestableSensibilización 75%-100% casos
2S albumina, 7S albumina, Ber e 1, Gly m 5, Gly m 6, Cor a 9, gliadina y 11S albumina (Nueces pp almendras y nueces de Brasil)
Ara h 3Proteína de almacenamiento
Reacciones sistémicas gravesSensibilización 25%-55% casos
2S albumina, 7S albumina, Ber e 1, Gly m 5, Gly m 6, Cor a 9, 11S albumina y gliadina (Soja, alberjas, nueces)
Ara h 8 PR-10OASVegetales y frutas pp en Europa del norteCruce con familia de las Rosaceas
Bet v 1, Cor a 1, Gly m 4, Pru p 1, Api g 1.01, Mal d 1, Act d 8, Dau c 1
Ara h 9Lipoproteína de transferencia
OAS Cruce y sensibilización a frutas con lipoproteínas de transferencia, reacciones sistémicas graves al maníSensibilización secundaria a otras lipoproteínas de trasferencia de otras frutasReacciones graves, es termoestable
Cor a 8, Pru p 3, Par j 2, Art v 3
Gly m 4 PR-10
OASSensibilización primaria al abedulReacciones sistémicas graves raras
Ara h 8
Gly m 5Proteína de almacenamiento
Homología con Ara H 1Reacciones sistémicas graves 86% y moderadas 55%
Gly m 5Proteína de almacenamiento
Homología con Ara H 3Reacciones sistémicas graves 86% y moderadas 55%
Tri aA_T1 Tripsina alfa amilasaMala correlación con pruebas in vivoAnafilaxia inducida al ejercicio
Tri a gliadina Sensibilización primaria al trigo Poca reactividad cruzada con el polen
Sastre J, Molecular diagnosis in allergy, Clin Exp Allergy 2010;40:1442-60
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Tri a 18Isolectina 1 aglutinina
Cruza con el latex Hev B 6
Tri a 19Proteína almacenamiento
Reacciones de anafilaxia en niñosAnafilaxia inducida por el ejercicio
HMW-gluteina Anafilaxia al ejercicio
Lipoproteína del trigo
Asma ocupacional, sur de Europa
Mal d 1 PR-10Proteína termolabil, reacciones a Rosaceae, OASnorte de Europa
Bet v 1, Cor a 1, Gly m 4, Pru p 1, Api g 1.01, Mal d 1, Act d 8, Dau c 1
Bet v 2 Profilina
Antígeno menorReactividad cruzada y homología con especies distanteProvoca muchas respuestas cruzadas sin significadoclínico
Hev b 8 y Phl p 12
Pru p 1 PR-10Proteína termolabil, OAS, reacciones a Rosaceaenorte de Europa
Bet v 1, Cor a 1, Gly m 4, Pru p 1, Api g 1.01, Mal d 1, Act d 8, Dau c 1
Pru p 3 LipoproteínaTermoestable ,Reacciones sistémicas graves, OAS gravePrincipalmente en el MediterráneoSimilitud 95% Pronoideae
Pru p 4 PR-10Proteína termolabil, OAS, reacciones a Rosaceae.norte de Europa
Bet v 1, Cor a 1, Gly m 4, Pru p 1, Api g 1.01, Mal d 1, Act d 8, Dau c 1
Cor a 1 PR-10 Homología con Bet v 1, OAS, norte de EuropaBet v 1, Cor a 1, Gly m 4, Pru p 1, Api g 1.01, Mal d 1, Act d 8, Dau c 1
Cor a 8Lipoproteína de transferencia
Reacciones alérgicas moderadas a graves, sur de Europa
Cor a 9Proteína de almacenamiento
Reacciones alérgicas son poco frecuentes2S albumina, 7S albumina, Ber e 1, Gly m 5, Gly m 6, Ara h1, Ara h 2, Ara h 3, gliadina y 11S albumina
CCD Diferencia entre personas alérgicas y tolerantes Trigo- Kiwi
Act d 1 Actina Proteína termoestable
Act d 2 Tialoproteasa Proteína termoestable Trigo-kiwi y cruce con papaya, banano, piña y aguacateSastre J, Molecular diagnosis in allergy, Clin Exp Allergy 2010;40:1442-60
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Act d 5 Proteína KDa 28 Sensitivo para sensibilización al Kiwi
Act d 8 y Act c 8 PR-10Síndrome Kiwi-Polen, ausente en mayoría extractos
Bet v 1, Cor a 1, Gly m 4, Pru p 1, Api g 1.01, Mal d 1, Act d 8, Dau c 1
Api g 1 PR-10Unica PR-10 termoestable, estructura algo diferente resto PR-10
Bet v 1, Cor a 1, Gly m 4, Pru p 1, Api g 1.01, Mal d 1, Act d 8, Dau c 1, artemisa y vegetales
Api g 4 Profilina Bet v 2, Pru p 4, Hev b 8 y Phl p 12
Dau c 1 PR-10 OAS, principal antígenoBet v 1, Cor a 1, Gly m 4, Pru p 1, Api g 1.01, Mal d 1, Act d 8, Dau c 1
Dau c 4 Profilina OAS Bet v 2, Pru p 4, Hev b 8 y Phl p 12
Ses i 1 Antígeno mayor
Ses i 2Proteína de almacenamiento
Ses i 3 Proteína de almacenamiento
Ber e 1Proteína de almacenamiento
Responsable de la mayoría de cruces del maní con los frutos secos
Ara H 2
Jun r 1,2,3y 4Lipoproteína de almacenamiento
Cruza con otras lipoproteínas de almacenamiento2S albumina, 7S albumina, Ber e 1, Gly m 5, Gly m 6, Cor a 9, gliadinas, Tri a 9, 11S albumina
Ana a 2Proteína de almacenamiento
11S globulina, cruce con proteínas de la misma familia cruce con leguminosas
2S albúmina, 7S albúmina, Ber e 1, Gly m 5, Gly m 6, Cor a 9, Ara h1, Ara h 2, Ara h 3, gliadina y 11S albúmina
Sastre J, Molecular diagnosis in allergy, Clin Exp Allergy 2010;40:1442-60Dra. PartidaCRAIC MTY
Gal d 1 OvomucoideAntígeno mayor, 10% proteína del huevo, claraTermoestable y tolera la proteasas en la digestión
Gal d 2 Ovoalbumina Clara
Gal d 3 Ovotransferrina Clara
Gal d 4 Lizocina Clara
Gal d 5 Levitina Yema, presente en el pollo y la albúmina Carne de aves y albumina
Bos d 8 CaseínaSecuencia y configuración determinan tolerancia a la leche hervida, niveles elevados sugieren no tolerancialeche hervida
Bos d 5 Beta lactoglobulinaSecuencia y configuración determinan tolerancia a la leche hervida, niveles elevados sugieren no tolerancia leche hervida
Bos d 4 Alfa lactoglobulina
Bos d 6Seroalbumina bovina
Bos d lactoferrina
Pen a 1 Tropomiocina Antígeno mayor, presente 80% personas alérgicas Cruce con cucaracha y acaro
Pen m 2 Arginina kinasa Indica alergia a otros mariscos
Cyp c 1 y Cod Gad c1
ParvoalbuminaReactividad con otros pescados, termoestable, aerolizada
Cruza con otros pescados
Sastre J, Molecular diagnosis in allergy, Clin Exp Allergy 2010;40:1442-60
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ALGORITMO DIAGNÓSTICO
Robert K. Bush. Approach to Patients with Symptoms of Food Allergy. The American Journal of Medicine (2008) 121, 376-378Dra. PartidaCRAIC MTY
Conclusiones personales• La alergia alimentaria exige un seguimiento
estrecho e invidualizado.
• El gold estándar es la prueba de reto doble ciego controlado.
• El diagnóstico oportuno y certero mejora la calidad de vida del paciente y del cuidador.
• El diagnóstico por componentes tiene un futuro muy prometedor.
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