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Abordaje del Paciente
con Artralgia
Isaí Roberto Martínez Striedinger
Residente Medicina interna
Universidad Nacional de Colombia
Definición
Sensación o experiencia subjetiva
Percepción de daño o daño físico real
Localización en la distribución de una
articulación
Articular o extrarticular
Kelley & Firestein. Textbook of Rheumatology 10th edition
Importancia
Enfermedades Reumatológicas:
Prevalencia en aumento
Estados Unidos 54.4 millones (25%)
Dx de Artritis
2040 78.4 millones
España: Osteoartrosis es el tercer
problema de salud
Barbour KE. Morb Mortal Wkly Rep 2017;66:246–253
Base de Datos Clínicos de Atención Primaria. Datos 2012
Demograph
ic/Health
characterist
ic
Unweighted
sample
size§
Annualized
weighted
sample size
(millions)§
Weighted
population
distribution
(%)
Prevalence of doctor-diagnosed
arthritis
% (95% CI)
Unadjusted
Age-
adjusted APD¶
Overall 104,784 239.5 (100) 22.7 (22.2 to
23.2)
21.0 (20.6 to
21.3)
NA
Age group (yrs)
18–44 44,928 112.1 (46.8) 7.1 (6.8 to
7.5)
NA NA
45–64 35,165 82.6 (34.5) 29.3 (28.6 to
30.0)
NA NA
≥65 24,691 44.8 (18.7) 49.6 (48.6 to
50.5)
NA NA
Sex
Men 46,851 115.4 (48.2) 19.1 (18.5 to
19.7)
18.1 (17.6 to
18.6)
Referent
Women 57,933 124.1 (51.8) 26.0 (25.5 to
26.6)
23.5 (23.1 to
24.0)
5.4 (4.9 to
6.0)
Barbour KE. Morb Mortal Wkly Rep 2017;66:246–253
Base de Datos Clínicos de Atención Primaria. Datos 2012
Base de Datos Clínicos de Atención Primaria. Datos 2012
Importancia
Principal causa de incapacidad laboral
Disminución en la actividad física
Impacto de la calidad de vida
Barbour KE. Morb Mortal Wkly Rep 2017;66:246–253
41.7% de limitación de la
actividad
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Importancia
Diagnóstico oportuno Mejores
desenlaces
Artritis reumatoide:
“Entre más temprano mejor”
Inicio de síntomas y terapia DMARD
Remisión sostenida libre de DMARD
<12 semanas
van Nies JAB, et al. Ann Rheum Dis 2015;0:1–7
Anderson J. Arthritis & Rheumatism. 200;43:22-29
Anderson J. Arthritis & Rheumatism. 2003;43:22-29
Importancia
Abordaje adecuado del
paciente con dolor
articular
Dolor Articular
Hombre de 70 años - Constructor
Motivo de consulta: Monoartritis rodilla
derecho
Enfermedad Actual: Dolor severo,
dificultad para soportar peso. Dos días
previo al cuadro refiere apoyó la rodilla
durante un obra, presenta dos heridas
en rodilla
Conway R. Clinical Medicina. 2017;17:280-1
Dolor Articular
Antecedentes:
Patológicos: Artritis reumatoide,
Cardiopatía isquémica
Quirúrgicos: Reemplazo de cadera total
bilateral.
Fármacos: Tocilizumab y Metotrexate
Conway R. Clinical Medicina. 2017;17:280-1
Dolor Articular
Reactantes de fase aguda normales.
Leu: 7.440 Neu: 4.770 Conway R. Clinical Medicina. 2017;17:280-1
Dolor Articular
¿Diagnóstico?
Enfoque del Dolor Articular
Historia clínica
Examen físico
Exámenes de laboratorio
Imágenesdiagnósticas
Kelley & Firestein. Textbook of Rheumatology 10th edition
Enfoque del Dolor Articular
Monoarticular Poliarticular
Kelley & Firestein. Textbook of Rheumatology 10th edition
Monoartralgia
Artritis Séptica
Artritis reactiva
Enfermedad de Lyme
Artritis por cristales
Fracturas por estrés
Necrosis isquémicas
Hemartrosis
Enfermedades por depósito
Artritis reumatoide
Artritis psoriasica
Sarcoidosis
Amiloidosis
Sinovitis
vellonodular
pigmentada
Lipoma arborescens
Vasculitis sistémica
Lupus
eritematoso
sistémico
Enfermedad de still
Fiebre mediterránea familiar
Endocarditis bacteriana
Kelley & Firestein. Textbook of Rheumatology 10th edition
Monoartralgia
Historia Clínica
Duración Ar. Séptica 1-2 días
Episodios previos Cristales
Fiebre, uso de drogas IV, mordedura de
garrapatas, antecedentes sexuales,
viajes
Diarrea, rash, uretritis, uveitis Ar.
Reactiva
Trauma
MedicamentosKelley & Firestein. Textbook of Rheumatology 10th edition
Baker D. N Eng J Med. 1993;329:1013-1020
Monoartralgia
Historia Clínica
Características del dolorInflamatorio No
inflamatorio
Tejidos
blandos
Rigidez
Matinal
>30 min
usualmente
<30 min
usualmente
Localizado y
corta duración
Síntomas
constitucional
es
Presente No No
Momento de
dolor
Inactividad
prolongada
Despues de
actividad
prolongada
Durante y
después de la
actividadKelley & Firestein. Textbook of Rheumatology 10th edition
Monoartralgia
Examen físico
Examen regional del sistema
musculoesquelético
Inspección, palpación, movimiento
Comparar con contralateral
Signos locales inflamación
Arcos de movimiento:
-Movilización activa y pasiva
-Bursitis, tendinitis: pasiva preservada
Kelley & Firestein. Textbook of Rheumatology 10th edition
Baker D. N Eng J Med. 1993;329:1013-1020
Monoartralgia
Examen físico
Determinar presencia de Sinovitis
-Edema de tejidos blandos
-Calor sobre articulación
-Derrame articular
Kelley & Firestein. Textbook of Rheumatology 10th edition
Baker D. N Eng J Med. 1993;329:1013-1020
Monoartralgia
Exámenes de laboratorio
Elevación de VSG y PCR, Leucocitosis
Artritis séptica y por cristales
ANAS y Factor reumatoide AR y LES,
pueden estar presentes en infecciones
ACCP AR temprana
Ácido úrico 33% ataques agudos de
gota con niveles normales
Kelley & Firestein. Textbook of Rheumatology 10th edition
Baker D. N Eng J Med. 1993;329:1013-1020
Monoartralgia
Imágenes
Ultrasonografía:
-Derrame articular – Aspiración de
líquido
-Mayor sensibilidad para sinovitis
Radiografía:
-Antecedente de trauma o dolor óseo
Resonancia: sinovitis cadera
Kelley & Firestein. Textbook of Rheumatology 10th edition
Baker D. N Eng J Med. 1993;329:1013-1020
Monoartralgia
Monoartralgia
Líquido Sinovial
Solicitar Cultivo – 50% aislamiento en Artritis séptica
Kelley & Firestein. Textbook of Rheumatology 10th edition
Monoartritis aguda
Paciente con monoartritis siempre
sospechar Artritis séptica
Poliartralgias
Historia clínica
Carácterísticas del dolor Inflamatorio
Tiempo - 6 semanas
Fiebre, diarrea, dolor abdominal, rash,
úlceras orales, síntomas urogenitales.
Depresión
Paciente no asocia síntomas que
ayudan con el diagnóstico
Excelente Historia Clínica
Kelley & Firestein. Textbook of Rheumatology 10th edition
Arthritis Rheum. 1996;39:1.
Poliartralgias
Examen físico
Sinovitis: Díficil detectar
70% concordancia entre Reumatólogos
Test de squeeze o exprimir
Kelley & Firestein. Textbook of Rheumatology 10th edition
Arthritis Rheum. 1996;39:1.
Poliartralgias
OA AR
Kelley & Firestein. Textbook of Rheumatology 10th edition
Arthritis Rheum. 1996;39:1.
Gota
Rodillas
Tobillos
Articulaciones
pequeñas del
pie
Poliartralgias
VSG y PCR: Inflamatorio
-Normalidad no descarta patología
reumatológica
-9135 pacientes con AR 71% VSG
normal
Anticuerpos Sospecha clínica
-ANAS: títulos elevados mayor
probabilidad
Exámenes de laboratorio
Sox HC. Ann Intern Med. 1986;104:515
Kelley & Firestein. Textbook of Rheumatology 10th edition
Poliartralgias
Factor Reumatoide Sospecha de AR
-1/3 de pacientes son FR negatvio
-LES, endocarditis, infecciones virales,
vasculitis (Falso +)
ACPA (citrulinas): Específico para AR
Líquido sinovial: poliartritis causa no
identificada
Exámenes de laboratorio
Kelley & Firestein. Textbook of Rheumatology 10th edition
Arthritis Rheum. 1996;39:1.
Poliartralgias
Depende de la sopecha diagnóstica
Osteoartritis: Radiografía Dx y
severidad – En ocasiones normal
Artritis reumatoide: Radiografía
evidencia de erosiones
-Resonancia y US detección más
temprana
Imágenes
Kelley & Firestein. Textbook of Rheumatology 10th edition
Baillet A. Rheumatology (Oxford). 2011;50:1137-47
Poliartralgias
Espondilitis anquilosante: Resonancia
mejor rendimiento
Gota: Radiografía erosiones
Imágenes
Kelley & Firestein. Textbook of Rheumatology 10th edition
Baillet A. Rheumatology (Oxford). 2011;50:1137-47
Poliartralgias
Imágenes
Hallazgos Enfermedad
Osteopenia yuxta-
articular
Artritis reumatoide
temprana
Disminución espacio
articular
AR, Artritis psoriásica,
OA
Esclerosis subcondral OA
Erosiones Gota, RA
Condrocalcinosis Pseudogota
Kelley & Firestein. Textbook of Rheumatology 10th edition
Baillet A. Rheumatology (Oxford). 2011;50:1137-47
Poliartralgias
Etiología
• Poliartritis
• Artritis Virales
• Artritis Reactiva
• Fibromialgia
• Bursitis o tendinitis
múltiple
• Hipotiroidismo
• Dolor
Neuropático
• Enfermedad
metabólica ósea
• Depresión
Kelley & Firestein. Textbook of Rheumatology 10th edition
Pinals RS. N Engl J Med. 1994;330:769
Poliartralgias
Establecer presencia de
Sinovitis y duración de los
síntomas
Kelley & Firestein. Textbook of Rheumatology 10th edition
Arthritis Rheum. 1996;39:1.
Poliartralgia
Puntos gatilloSintomas > 6 semanas
Fibromialgia o
múltiples
bursitis o tendinitis
Historia clínica completa
Sinovitis
+ -
-+
OA
Artralgia viral
Hipotiroidismo
Dolor
neuropático
Enfermedad
metabólica del
huesoDepresión
Enfermedad reumatológica
-+
Artritis virales
Enfermedad
rematológicatemprana
Hemograma,
VSG, PCR, FR,
AntiCCP,
ANAS, Imágenes
Seguimiento -Hepatitis B y C
Mensajes para llevar a casa
Enfoque del paciente con dolor articular
es importante
Historia clínica
Monoarticular Líquido sinovial y
siempre sospechar de artritis séptica
Poliarticular determinar sinovitis y
tiempo de duración 6 semanas
No solicitar exámenes sin una sospecha
Conocer las enfermedades
"Para el médico, es esencial reconocer
cuales son las enfermedades y de
dónde vienen; cuales son largas y
cuales son cortas; cuales están en el
proceso de cambiar en otras; cuales
son importantes y cuales son
menores.”
Hipócrates
Gracias!