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Atención Primaria de Calidad

GUÍA deBUENA PRÁCTICA CLÍNICA en

Abordaje de las situaciones de violencia en el anciano,la mujer y el niño

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Guía de Buena Práctica Clínica en

Abordaje de las situacionesde violencia en el anciano,la mujer y el niño

Coordinadores Dr. Francisco Toquero de la TorreMédico de Familia.Complejo Hospitalario Ciudad de Jaén.

Dr. Julio Zarco RodríguezMédico de Familia del IMSALUD.Profesor Honorífico de la Facultadde Medicina de la UCM.

Autores Dra. Silvia Beatriz Brun López-Abisab.Especialista en Medicina Familiary Comunitaria.Coordinadora de la Unidad Docente deMedicina Familiar y Comunitaria de Cádiz.

Dr. Isidoro Ruipérez CanteraEspecialista en Geriatría. Jefe del Serviciode Geriatría. Hospital Central de Cruz Roja.IMSALUD. Madrid.

Dr. Francisco Sánchez del Corral UsaolaEspecialista en Medicina Familiary Comunitaria, especialista en Geriatría.Equipo de Soporte y Apoyo en Domicilio,Área 5 del IMSALUD. Madrid.

Dra. Natividad Vicente MuelasJefa de los Servicios de Salud Mental deTorrejón de Ardoz. Madrid.

B02-03 00 Primeras 15/2/05 14:48 Página 1

© IM&C, S.A.Editorial: International Marketing & Communications, S.A. (IM&C)Alberto Alcocer, 13, 1.º D. 28036 MadridTel.: 91 353 33 70. Fax: 91 353 33 73. e-mail: [email protected]

Prohibida la reproducción, por cualquier método, del contenido de este libro,sin permiso expreso del titular del copyright.

ISBN: 84-688-3846-2Depósito Legal: M-46685-2003


ÍNDICEPrólogos 5-7

Introducción 9

Malos tratos hacia las personas mayores 13

Violencia en la mujer 41

Violencia en el niño 83


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PRÓLOGO

La formación continuada de los profesionales sani-tarios es hoy una actividad ineludible y absolutamen-te necesaria si se quiere realizar un ejercicio profesio-nal acorde con la calidad exigida. En el caso del ejerciciomédico, una forma de mantener ese alto grado de cali-dad y responder a las exigencias de la Medicina Basa-da en la Evidencia es el establecimiento de unas nor-mas de actuación acordes con el conocimientocientífico.

Ello es lo que pretenden las «Guías de Buena Prác-tica Clínica» en los distintos cuadros médicos. Han sidoelaboradas por médicos pertenecientes al ámbito dela Atención Primaria, que vierten en ellas la experien-cia de su trabajo y larga dedicación profesional y sedirigen a médicos que ejercen en ese medio; por tan-to, su contenido es eminentemente práctico y tradu-ce lo que el profesional conoce de primera mano, ayu-dándole a la toma de la decisión más eficiente.

Dr. Alfonso Moreno GonzálezPresidente del Consejo Nacional

de Especialidades Médicas


PRÓLOGO

Debemos reseñar lo importante que es para laOrganización Médica Colegial la realización de estas«Guías de Buena Práctica Clínica». Respetando la indi-vidualidad de la lex artis de cada profesional, se esta-blecen unos criterios mínimos de buena práctica enel ejercicio cotidiano, criterios que deben ser consen-suados y avalados científicamente con el fin de mejo-rar la calidad asistencial para quien deposita en noso-tros su confianza.

Estas guías están realizadas por médicos de fami-lia, pertenecientes a los Grupos de Trabajos, en la pato-logía correspondiente, de las Sociedades Científicasde Primaria y supervisados por un especialista de lamateria correspondiente a cada guía.

Se ha buscado un lenguaje y una actuación pro-pia de los médicos que las van a utilizar con un carác-ter práctico sobre patologías prevalentes, unificandocriterios para ser más resolutivos en el ejercicio pro-fesional.

Dr. Guillermo Sierra ArredondoPresidente del Consejo General

de Colegios Oficiales de Médicos

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INTRODUCCIÓN

Ningún país ni comunidad en el mundo se encuen-tra a salvo de la violencia. Las noticias e imágenes sobreactos violentos invaden los medios de comunicación.Ésta es una situación que amenaza la vida, la salud yla felicidad de todos.

Una de las formas más desgarradoras de esta vio-lencia es la denominada violencia familiar, que abar-ca formas como el maltrato a los ancianos o a los niñosy la violencia ejercida sobre la pareja, mucho más fre-cuentemente sobre la mujer.

Este tipo de violencia interpersonal incluye agre-siones físicas, psicológicas y sexuales, además de aban-dono o negligencia, inflingidas por un miembro de lafamilia a otro de sus integrantes. Ha existido siemprey no respeta ningún país, raza, creencia religiosa o cla-se social.

Estas situaciones de violencia tienen un graveimpacto sobre la salud física y psicológica de la vícti-ma, pero también sobre la del resto de convivientes.Es por esto, y por su elevada prevalencia, que la vio-lencia familiar es un problema de salud pública de pri-mer orden.

Los efectos de la violencia no son sólo los deriva-dos directamente de las agresiones, ser víctima de la vio-lencia aumenta el riesgo de enfermar y las conse-

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cuencias para la salud pueden darse a lo largo de todala vida de la persona, aun cuando las agresiones hayancesado.

Esta situación se manifiesta en el mayor númerode hospitalizaciones o intervenciones quirúrgicas quesufren los ancianos, mujeres y niños víctimas de la vio-lencia, así como en una mayor utilización de los servi-cios sanitarios. De aquí que los profesionales de saludsean un elemento fundamental en la detección y abor-daje de este tipo de problema.

A pesar de todo, no es hasta 1962 cuando en Esta-dos Unidos aparece la primera definición de síndromedel niño maltratado; en 1975, un médico británicodescribe por primera vez el maltrato a los ancianos, yhasta los años ochenta la comunidad médica no empie-za a centrar su atención en la violencia contra la mujeren la pareja.

En nuestro país, la historia es aún más reciente, ypodríamos decir que ha sido en los últimos 10 añoscuando la violencia familiar se empieza a sentir comoun problema a erradicar y en el que se ha de actuardesde todos los ámbitos: político, judicial, social, sani-tario...

El médico de familia, por la accesibilidad que pre-senta su atención y por el carácter longitudinal de lamisma, ocupa un lugar privilegiado para poder reali-zar intervenciones encaminadas a la prevención, detec-ción precoz y abordaje de las situaciones de violenciaen el hogar.

Atención Primaria de CalidadGUÍA DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA EN ABORDAJE DE LASSITUACIONES DE VIOLENCIA EN EL ANCIANO, LA MUJER Y EL NIÑO

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Los pacientes rara vez acuden a su médico con-tando la situación de violencia que sufren, sino quesuelen acudir con algún trastorno físico o psíquicorelacionado con ese problema. Puede ser que el pacien-te sólo sea consciente del síntoma y no de la situaciónque lo causa, o considerar que ése es un «motivo» másadecuado para ir al médico.

La violencia es una cuestión delicada y muchosmédicos de Atención Primaria tenemos problemaspara afrontarla en la práctica clínica. Por una parte,porque nos suscita sentimientos incómodos y, porotra, por carecer aún del grado de sensibilización yformación necesaria para sentirnos seguros. Si bien,cada vez son más los médicos de Atención Primariainquietos por el tema que exigen a la Administraciónuna adecuada formación y recursos para afrontar elproblema.

Las organizaciones e instituciones promotorasde este trabajo, conocedoras de estas dificultades,han apostado por ofrecer al médico de familia uninstrumento que le ayude a conocer aquellos aspec-tos más definitorios de cada uno de los tipos de vio-lencia familiar y proporcionarle herramientas parasu abordaje.

Los autores somos conscientes de que esta guía noacabará con todos los miedos ni las dudas que estetema imprime, pero estamos convencidos de que pue-de suponer un gran paso adelante en la tarea que cadauno de nosotros, a nivel personal y profesional, hemos

Introducción

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de asumir. Para que sea una realidad que algún díaningún anciano, niño o mujer sea arrebatado de underecho fundamental: « [...] el derecho a la vida, a lalibertad y a la seguridad» (artículo 3.° de la Declara-ción Universal de los Derechos Humanos, 1948).


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Malos tratos hacia las personas mayores

Francisco Sánchez del Corral Usaola1

Isidoro Ruipérez Cantera2

1 Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, especialistaen Geriatría. Equipo de Soporte y Apoyo en Domicilio, Área 5

del IMSALUD. Madrid2 Especialista en Geriatría. Jefe del Servicio de Geriatría.

Hospital Central de Cruz Roja. IMSALUD. Madrid

INTRODUCCIÓN

De los grupos sociales definidos por la edad y/o elsexo, que sufren diferentes formas de violencia en lasociedad, es el de las personas mayores el que ha reci-bido, hasta el momento, menor atención, tanto porparte de los diversos profesionales que les atiendende forma directa, como por parte del resto de acto-res sociales (medios de comunicación, legisladores,educadores, policía, administradores, jueces...), cuyaimplicación resulta fundamental en la prevención yactuación.

Y ello, a pesar de que posiblemente sea el colecti-vo en el que la prevalencia de las diferentes formasde maltrato es mayor. Esta situación, y la expectativade un también mayor incremento en los próximos años,ha hecho sonar las alarmas y son meritorios los recien-tes esfuerzos de organismos internacionales, como laOMS, para alertar a los países de la importancia delproblema e impulsar la puesta en marcha de estudios

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BO2-03 03 El anciano 15/2/05 14:47 Página 13

a nivel nacional, que permitan desarrollar programaseficaces de prevención y respuesta.

En nuestro país, diversos organismos e institucio-nes ya se han puesto en marcha y se puede destacar,entre otros, los esfuerzos realizados por el IMSERSO ylas Sociedades Españolas de Geriatría y Gerontología,y de Medicina Familiar y Comunitaria, así como laspropias organizaciones de personas mayores.

A pesar de todo, nuestro conocimiento sobre laglobalidad del problema es aún incompleto e insufi-ciente en muchas áreas, lo que en parte justifica elactual retraso en la puesta en marcha de respuestaseficaces e integrales en los diferentes ámbitos. Sinembargo, sí podemos destacar aquí una serie de carac-terísticas del maltrato a las personas mayores (MPM),que es importante conocer en el ámbito de la Aten-ción Primaria de Salud (APS) para facilitar la com-prensión del fenómeno, su detección y posterior actua-ción. Algunas de estas características son específicas delMPM:

— Se trata de un fenómeno oculto, cuya detecciónexige el conocimiento de los factores de riesgoy asociados, un alto índice de sospecha y, sobretodo, una actitud positiva hacia los problemasde las personas mayores.

— Como para la mayoría de los problemas queafectan al anciano, la detección y actuación seven facilitadas utilizando los métodos y herra-mientas propios de la Geriatría: trabajo en equi-


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po multidisciplinario (médico, profesional deenfermería y trabajador social en el caso de laAPS); valoración geriátrica integral, con espe-cial énfasis en la valoración social; continuidadde los cuidados; conocimiento y utilización delos diversos recursos sociales y sanitarios queprecise la persona mayor en cada momento.

— El MPM rebasa los límites de la llamada «vio-lencia doméstica», en el sentido de que ésta nose encuentra restringida al hogar, sino que ocu-rre también en las instituciones sociales (resi-dencias, centros de día...) y sanitarias (APS, hos-pitales), y con frecuencia son los propiosprofesionales los que la ejercen. Algunos auto-res consideran, incluso, que en estos ámbitos elMPM es más frecuente que el que se produceen el domicilio. Otros autores llaman la aten-ción sobre el «maltrato institucional», que haríareferencia a la escasez en la dotación de recur-sos tanto económicos como sociales y sanita-rios que precisan las personas mayores.

— En el ámbito familiar, la mayoría de los estu-dios señalan al llamado «cuidador principal»como responsable más frecuente de las dife-rentes formas de maltrato; sin embargo, tam-bién se reconoce la «sobrecarga del cuidador»como uno de los principales factores de ries-go. Esta sobrecarga, que debería verse alivia-da con la provisión de recursos sociales y sani-tarios, se acentúa con su escasez. Ante un caso


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de sospecha de MPM, se debe meditar deteni-damente la actuación posterior, que no termi-na con la emisión del correspondiente partede lesiones; se debe conocer, además, las reper-cusiones que pueden tener tanto sobre el ancia-no como sobre su cuidador la denuncia, judi-cial o privada, de maltrato. El «apoyo al cuidador»es, con mucha frecuencia, el instrumento máseficaz en el MPM, tanto en su prevención comoen la actuación cuando éste ya se ha produci-do. Los profesionales de APS debemos cono-cer todos los recursos existentes en nuestraÁrea de Salud, sabiendo que su uso adecuadocontribuye también a aliviar la situación de loscuidadores.

— Nunca se debe subestimar las posibles reper-cusiones sobre el anciano frágil de los diferen-tes tipos de maltrato. Incluso formas menoresde abandono, negligencia o abuso psicológicose han asociado, en diversos estudios, a morbi-lidad y síndromes geriátricos: depresión, caí-das, inmovilismo, úlceras por presión, deshi-dratación, desnutrición... Tras la detección decualquier tipo de MPM, se debe realizar un segui-miento del paciente afectado.

— La importancia de la APS en la prevención,detección y actuación sobre el problema delMPM es capital, y así lo reconocen todos losautores. Nosotros consideramos que su valo-ración se debe incluir de forma rutinaria en los


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Programas de Atención al Anciano y de Aten-ción Domiciliaria, ya ampliamente generaliza-dos en todo el territorio nacional.

En el presente documento, pretendemos aportaruna guía útil para los profesionales de APS, incluyen-do también a los profesionales de enfermería y de tra-bajo social. Nos hemos basado tanto en la evidenciacientífica publicada hasta el momento, como en nues-tra experiencia profesional de no pocos años en losámbitos de la Geriatría y de la APS. Pretendemos tam-bién presentar un enfoque positivo: al menos en nues-tro país, la mayoría de las personas mayores son muyqueridas por sus familiares y están atendidas adecua-damente, a pesar de las crecientes dificultades de todotipo con que se enfrentan, con demasiada frecuencia,familiares y cuidadores. Nos gustaría que se hablara yse reconociera más el «buen trato» hacia las personasmayores.

Respecto a los diferentes ámbitos donde se pro-duce el MPM, abordamos aquí el medio comunitario.El maltrato por profesionales y el institucional no esobjeto del presente trabajo, a pesar de su enorme tras-cendencia.

EPIDEMIOLOGÍA

Los estudios recientes indican que la prevalenciade los distintos tipos de MPM puede ser superior a laque se produce sobre otros colectivos, al menos enlos países desarrollados. Ello es debido al progresivo


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envejecimiento de la población y a otras causas másprofundas a nivel social, cultural, político y econó-mico.

La falta de consenso en las definiciones, la escasainvestigación desarrollada hasta el momento, y la varie-dad de formas de MPM y ámbitos donde se produce,dificulta encontrar cifras de prevalencia e incidenciamayoritariamente aceptadas, sí se acepta que al menoscinco de cada seis casos no serán reconocidos (fenó-meno del iceberg).

Las cifras más aceptadas de la bibliografía mun-dial indican una prevalencia global entre el 3% y el12% de la población mayor de sesenta años, corres-pondiendo las cifras más altas a las personas más ancia-nas y que sufren mayores grados de dependencia. Ennuestro país, no existe en la actualidad cifras fiablesde prevalencia.

Respecto a los diferentes tipos de maltrato, engeneral se consideran más frecuentes la negligencia,el abandono y el abuso psicológico, que suponen endiversos estudios más del 70% de los casos. Hay quedestacar que en más de un 30% de los casos un mis-mo paciente sufre dos o más tipos diferentes de mal-trato.

En cuanto al responsable del maltrato en el entor-no, son los hijos en un 55% y el cónyuge, en aproxi-madamente el 10%. También es relativamente fre-cuente que los responsables del maltrato sean dos omás personas del entorno.


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Al igual que sucede con el maltrato al niño y a lamujer, el MPM es un fenómeno que ocurre en todaslas culturas y clases sociales; sin embargo, es más fre-cuente en los estratos sociales más desfavorecidos.

Conceptos y términos

Aunque no existe en la actualidad un consensointernacional en la definición, tanto de lo que se con-sidera globalmente MPM como de cada tipo específi-co de éste, presentamos a continuación las dos defi-niciones más utilizadas en la bibliografía internacional:

Centro Nacional Americano de Maltrato al Ancia-no (1995): «cualquier acto u omisión que produzcadaño, intencionado o no, practicado sobre personasde 65 años o más, que ocurra en el medio familiar,comunitario o institucional, que vulnere o ponga enpeligro su integridad física o psíquica, así como el prin-cipio de autonomía o el resto de derechos funda-mentales del individuo, constatable objetivamente opercibido subjetivamente».

Red Internacional para la Prevención del Abusocontra los Ancianos (INPEA, 1995): «acto único o repe-tido, o la falta de medidas apropiadas que se produ-ce dentro de cualquier relación donde hay una expec-tativa de confianza que causa daño o angustia a unapersona mayor».

Aunque ambas definiciones pueden dar lugar adiscusión, deseamos resaltar aquí la inclusión en ambasde formas de maltrato por omisión de cuidados, así


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como la posibilidad de daño físico y psíquico. Además,las dos incluyen el MPM que se produce fuera del ámbi-to familiar y social.

Causas

Entre las diferentes teorías que intentan explicarla naturaleza y dinámica del MPM, desarrolladas des-de la gerontología social y desde los estudios sobre laviolencia familiar, destacan las siguientes:

1. Estado psicológico del responsable del maltra-to: hace énfasis en los problemas de personali-dad de éste, lo que al parecer es más frecuenteen el maltrato de personas mayores que en elmaltrato de niños o cónyuges.

2. Estrés externo (accidentes, enfermedades, pro-blemas económicos...), que actuaría como fac-tor precipitante, en presencia de factores pre-disponentes.

3. Relaciones de dependencia e intercambio: ladependencia del cuidador hace al anciano másvulnerable. La teoría de intercambio sugiere que,al aumentar la dependencia, se desequilibra elintercambio de refuerzos positivos en la rela-ción con los cuidadores, que pueden percibirque el esfuerzo que realizan es excesivo respectodel beneficio, hasta el punto de llegar a la ira ya la violencia.

4. Aislamiento social: aunque es difícil saber si esprevio o posterior al maltrato (para mantener-


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lo oculto), también se ha demostrado que elapoyo social disminuye el estrés familiar. La inte-racción regular con vecinos y amigos previeneel maltrato.

5. Trasmisión intergeneracional del comporta-miento violento, como respuesta a la ira y a lafrustración. En el momento actual, no existeevidencia de que los responsables del MPMhayan sido víctimas de maltrato en su infancia.

En la base de todas estas teorías se acepta la impor-tancia del grado de dependencia de la persona mayor,y de la falta de apoyo y recursos de todo tipo: econó-micos, de tiempo, afectivos...

TIPOS DE VIOLENCIA

Las definiciones actualmente más aceptadas de losdiferentes tipos de MPM son las difundidas por el refe-rido Centro Nacional Americano, de 1995. Son lassiguientes:

— Maltrato físico: daño corporal, dolor o deterio-ro físico, producidos por fuerza física o violen-cia. Como ejemplos: uso inapropiado de fárma-cos, alimentación forzada o falta de ella, y castigofísico, incluyendo medidas de restricción (ata-duras...).

— Abuso psicológico: causar intencionadamenteangustia o estrés mediante actos verbales o noverbales, como por ejemplo amenazas, insul-


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tos, intimidaciones, humillaciones...; incluyetratar al anciano como un niño, el aislamientode la familia, entorno, amigos y de sus activi-dades habituales, someterle a «tratamiento desilencio» (no considerar sus opiniones, no hablarcon él...).

— Negligencia: rechazo, negativa o fallo para ini-ciar, continuar o completar cualquier parte delas obligaciones o deberes a un anciano, de for-ma voluntaria o involuntaria. Incluye no apor-tar medidas económicas o cuidados básicoscomo la alimentación, hidratación, higiene per-sonal, vestido, cobijo, medidas de confort, segu-ridad personal, incluidos en una responsabili-dad implícita o acordada.

— Abandono: deserción o abandono por un indi-viduo que ha asumido el papel de cuidador opor la persona que tiene la custodia física. Algu-nos autores incluyen el abandono como unaforma de negligencia del cuidador.

— Explotación financiera: uso ilegal o inapropia-do de fondos, propiedades y otros recursos delanciano. Incluye el uso de dinero, sin autoriza-ción o permiso la falsificación u obligación defirmar algún documento, y el uso inapropiadode tutela o curatela.

— Abuso sexual: contacto sexual de cualquier tipo,intentado o consumado, no consentido o conpersonas incapaces de dar su consentimiento.


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Como ejemplo, tocamientos, realización defotografías...

— Encarnizamiento terapéutico: actuación dirigi-da a prolongar la vida biológica de un pacientecon enfermedad irreversible o terminal, conmedios técnicos desproporcionados y de bene-ficio nulo, o que el paciente entiende que sonextraordinarios y los rechaza por considerarlosmolestos o dolorosos.

Consideramos que la adaptación a nuestra cultu-ra de estas definiciones exige un profundo debate yposterior consenso. Así, por ejemplo, con frecuenciaresulta difícil la distinción, ante un caso concreto, denegligencia y abandono. Los siguientes dos tipos demaltrato, también descritos por el referido CentroNacional Americano, precisarían también de un deba-te desde el punto de vista bioético (Principio de Auto-nomía):

— Autonegligencia: comportamiento de un ancia-no que amenaza su salud o seguridad; general-mente se manifiesta como rechazo o fallo de laalimentación adecuada, hidratación, vestido,cobijo, higiene personal, medicación o seguri-dad. Se excluye al anciano mentalmente com-petente, que es autonegligente por elección per-sonal.

— Rechazo a la intervención terapéutica: pacien-te que, habiendo sido informado de la conve-niencia de recibir tratamiento físico o farmaco-


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lógico, o de prevenir un proceso o problema, losrechaza. Se excluyen los pacientes con demen-cia y aquéllos cuyo entorno familiar (cuidado-res) impide el acceso a dichas intervenciones.

A pesar de no ser el objetivo del presente trabajo,insistimos aquí en que todos estos tipos de maltratopueden producirse también por los propios profesio-nales (por ejemplo, el médico de cabecera que no rea-liza visitas domiciliarias a pacientes inmovilizados, apesar de los repetidos requerimientos por parte de losfamiliares).

FACTORES DE RIESGO

Se han descrito en la literatura múltiples factoresque asociados a la presencia de los diferentes tipos deMPM. Aunque no existe unanimidad entre los dife-rentes autores, a continuación se presentan los máscitados. Se han dividido clásicamente en los siguien-tes apartados:

— Factores del agresor:

• Sobrecarga del cuidador.

• Depresión.

• Abuso de alcohol, fármacos o drogas.

• Enfermedad mental.

• Trastornos de personalidad.

• Enfermedad física crónica.


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• Dependencia de la víctima: económica,vivienda...

• Aislamiento social.

• Pobreza.

— Factores de la víctima:

• Deterioro físico.

• Dependencia financiera.

• Dependencia física.

• Dependencia emocional.

• Aislamiento social.

• Antecedentes de maltrato doméstico.

• Edad mayor de 75 años.

• Sexo femenino.

• Viudedad.

• Deterioro reciente de la salud.

• Depresión.

• Demencia.

• Baja autoestima.

• Cambio frecuente de domicilio y de centrosanitario.

— Factores circunstanciales:

• Mala relación familiar previa.

• Problemas económicos.


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• Falta de recursos sociales de apoyo.

• Recibir ayuda social.

• Sobrecarga laboral de los profesionales sani-tarios.

• Falta de iniciativa de los profesionales sani-tarios.

Se presentan en cursiva aquellos factores en losque existe más consenso entre los diferentes autores.Globalmente, los factores más ampliamente recono-cidos son la sobrecarga de los cuidadores y las distin-tas formas de dependencia del anciano.

CONSECUENCIAS

Se han descrito diversos cuadros clínicos y síndro-mes geriátricos que, en ausencia de una causa cono-cida que lo justifique, pueden estar en relación con lapresencia de los diferentes tipos de maltrato, no sólocon el físico. Hay que recordar que el proceso de enve-jecimiento conlleva una reducción de la capacidad derecuperación. «El anciano que ha sido víctima de malostratos puede no llegar nunca a recuperarse del todode la experiencia sufrida». Entre las diversas conse-cuencias, se puede citar:

— Cuadros depresivos.

— Cuadros confusionales.

— Síndrome de desgaste.

— Caídas de repetición.


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— Úlceras por presión.

— Desnutrición y deshidratación.

— Baja autoestima («inutilidad asumida»).

— Aislamiento.

— Mayor pérdida de autonomía y dependencia.

— Todo tipo de lesiones físicas.

Diversos estudios han evidenciado que el MPM seasocia a una mayor mortalidad. Por todo ello, es nece-sario insistir de nuevo en la necesidad de un segui-miento cuidadoso de todos aquellos pacientes en quie-nes se haya producido o sospechado MPM.

Existen también consecuencias para la sociedad:el MPM aumenta los costes sanitarios y la frecuenciade institucionalización.

PREVENCIÓN

Como todos los problemas de salud, el abordajeglobal del MPM exige actuaciones a nivel de preven-ción primaria (evitar que se produzca), prevenciónsecundaria (evitar la repetición del suceso) y pre-vención terciaria (minimizar las consecuencias). Dadaslas características del MPM y, al igual que ocurre enel maltrato al niño y con la violencia de pareja, exis-te consenso en considerar a la APS como el nivel asis-tencial óptimo para la prevención y detección de esteproblema. Recientemente la OMS, por medio de laUnidad de Envejecimiento y Curso de la Vida, expo-


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ne la siguientes recomendaciones para la prevencióndel MPM:

— Desarrollar una herramienta de despistaje y valo-ración para su uso en APS.

— Desarrollar un módulo formativo sobre MPMpara profesionales de APS.

— Desarrollar y difundir un kit de metodología deinvestigación sobre MPM.

— Desarrollar una base mínima de datos sobre vio-lencia y ancianidad.

— Asegurar la divulgación de los hallazgos de lasinvestigaciones a través de medios científicos.

— Promover cambios políticos.

— Desarrollar un inventario global de buena prác-tica para la prevención.

— Movilizar a la sociedad civil aumentando la aler-ta sobre la gran magnitud del problema del MPM.

— Promover estudios piloto intergeneracionales.

Resulta obvio, y así se reconoce tanto por los orga-nismos supranacionales como por todos los expertos,que la prevención del MPM se debe abordar a nivelsocial, comunitario y familiar:

— Concienciación y educación de la sociedad:

• Mejorar la imagen social de los mayores.

• Crear conciencia de la existencia del MPM.


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• Potenciar las relaciones intergeneracionales.

• Educa en la escuela primaria.

• Promover campañas de sensibilización a laopinión pública.

• Educa a personas mayores y a familiares.

• Educa y forma a profesionales.

— Apoyo a la familia y a los cuidadores con servi-cios de cuidados de larga duración, incluyendola detección de situaciones de riesgo y el apoyoal cuidador.

— Prevención del aislamiento social y físico de laspersonas mayores.

— Investigación, concienciación, divulgación deresultados y actuación.

En este documento nos hemos centrado en la actua-ción desde APS, bien entendido que la actuación debeser multidisciplinar (médico, profesional de enferme-ría, trabajador social), debiendo contar con otros recur-sos de apoyo en aquellos casos y momentos en quesean necesarios: servicios de geriatría, unidades derehabilitación, ayuda social a domicilio, centros de día,plazas de residencia para casos urgentes..., así comoágil acceso a los servicios policiales, judiciales, de defen-soría y de tutela.

— Prevención primaria: se basa, fundamental-mente, en el conocimiento de los factores deriesgo o asociados, descritos más arriba; y, por


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supuesto, en las posibilidades de actuación sobreellos. Obviamente, estas posibilidades quedaránen muchos casos fuera del alcance de la APS(situaciones de pobreza, malas relaciones fami-liares previas...); sin embargo, en muchos otroscasos sí será posible la intervención: despistajey tratamiento de cuadros depresivos tanto enel anciano como en su cuidador, formación einformación a los cuidadores, intervención socialcon diversas prestaciones, correcto diagnósticoy tratamiento de los problemas de salud de laspersonas mayores, minimizando así la incapa-cidad y dependencia...

— Prevención secundaria: la detección de perso-nas que hayan sufrido uno o varios tipos demaltrato se apoya en el ya mencionado cono-cimiento de los factores de riesgo y en el de losindicadores de alarma, que se describen en elsiguiente apartado. Se requiere, además, unelevado índice de sospecha y una actitud posi-tiva y de escucha ante los problemas de las per-sonas mayores, evitando las llamadas «actitu-des ageístas», que llevan a trivializar, cuandono a ignorar o incluso a achacar a la edad estosmismos problemas. Las pautas de actuaciónserán diferentes en cada caso y en la actuali-dad no existe consenso entre los expertos pararecomendar la denuncia policial en todos loscasos, a pesar de que existe una exigencia legalpara ello. Se recomienda el estudio detenido,


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en equipo multidisciplinar, de cada caso valo-rando sobre todo la relación perjuicio/benefi-cio para la víctima del MPM, sin olvidar tenersiempre en cuenta la voluntad del anciano,siempre que éste no se encuentre incapacita-do para la toma de decisiones. La atención con-tinuada, el apoyo al cuidador y la disponibili-dad de recursos sociales y sanitarios sonfundamentales para evitar la repetición de loscasos de MPM.

— Prevención terciaria: se basa en la correcta actua-ción ante las consecuencias, tanto físicas comopsicológicas y sociales, que puede sufrir el ancia-no maltratado y que se han expuesto más arri-ba. Incidir aquí en que la actuación debe ser pre-coz, dado que son «personas mayores de riesgo»,y que van a requerir con frecuencia el concur-so de recursos sanitarios del nivel especializadoy sociales ya descritos.

DETECCIÓN PRECOZ

Debemos aquí insistir en la necesidad de una acti-tud positiva, un elevado índice de sospecha, y de unaformación específica. Se ha demostrado que, en lasáreas donde los profesionales están mejor formadosy motivados, es mayor la detección de personas mayo-res maltratadas.

Con mucha frecuencia el Equipo de APS no tendráseguridad plena de encontrarse ante un caso de MPM;


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en estos casos, el diagnóstico será de «sospecha demaltrato», aunque la experiencia demuestre que lamayoría de las veces se produce el tipo de violenciasospechado y, con frecuencia, más de uno. Esta sos-pecha exige que los profesionales extremen la pre-caución y el seguimiento y, por supuesto, proporcionenal anciano y a sus cuidadores toda la atención y losrecursos que puedan requerir.

Además del conocimiento de los factores de ries-go y asociados expuestos, se han descrito diversos sig-nos y síntomas cuya presencia debe hacer sospecharde inmediato la existencia de un posible maltrato. Estosindicadores se suelen asociar específicamente conalgún tipo de MPM, y su detección se basa funda-mentalmente en la realización de una historia clínicay una exploración física detalladas y completas. Losprincipales indicadores serían los siguientes:

— Maltrato físico y sexual:

• Magulladuras inexplicables y simétricas.

• Caídas repetidas.

• Historia clínica incongruente con las lesionesque presenta el paciente.

• Hematomas en distintos estadios de evolu-ción.

• Fracturas múltiples.

• Comentarios de otros pacientes.

• Enfermedades de transmisión sexual.


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• Heridas o dolor en zona genital.

• Alopecia parcheada.

— Negligencia y abandono:

• Apatía.

• Depresión.

• Mala higiene.

• Malnutrición.

• Deshidratación.

• Vestido inapropiado.

• Comentarios de inseguridad por parte delpaciente.

• Úlceras por presión.

• Deterioro progresivo de la salud, sin causaevidente.

• Mal cumplimiento terapéutico.

• Número de medicamentos excesivo o insu-ficiente en relación a los problemas de salud.

• Situaciones de riesgo físico.

• Aislamiento.

• Enfermedades de cualquier tipo no tratadas,especialmente psiquiátricas.

• Estrés familiar.


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— Explotación financiera:

• Pérdida inexplicable de dinero, cheques o pen-sión.

• Evidencia de que se han tomado bienes mate-riales a cambio de cuidados.

• Toma de los efectos personales del ancianosin su autorización.

• Preocupación del anciano por su estado eco-nómico.

• Desconocimiento del estado económico pro-pio.

• Cobros de cheques por otras personas.

• Alimentación insuficiente.

• Medicación inadecuada.

— Abuso psicológico:

• Confusión y desorientación del anciano.

• Paranoia.

• Depresión.

• Miedo a los extraños.

• Miedo en su ambiente natural.

• Miedo a los cuidadores.

• Baja autoestima.

• Búsqueda de atención y afecto.


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• Cambio de carácter cuando está presente elposible agresor.

En el momento actual, no existe un instrumentode detección eficaz y eficiente para su uso en APS, uni-versalmente aceptado, que permita la identificaciónde la población en riesgo. Se encuentran en diferentesfases de estudio diversos cuestionarios que deberíanposeer las siguientes características, según la OMS: seraplicables en el entorno del anciano, ser utilizados pre-feriblemente desde APS y consumirse en un tiemporazonable.

Se pueden citar, sin embargo, dos iniciativas inte-resantes: el cuestionario de despistaje de la CanadianTask Force y una ayuda nemotécnica que recoge cin-co factores de riesgo consistentemente citados en losestudios:

— Cuestionario de despistaje (Canadian TaskForce):

• ¿Le han pegado o hecho daño?

• ¿Le han cogido cosas suyas?

• ¿Le han regañado o amenazado?

• ¿Tiene miedo a alguien en casa?

• ¿Ha firmado documentos que no comprendía?

• ¿Está solo a menudo?

• ¿Alguna vez no le han ayudado cuando lonecesitaba?


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• ¿Le han tocado sin su consentimiento?

• ¿Le han obligado a hacer cosas que no que-ría?

Entre diversos expertos españoles se considera queestas preguntas, demasiado directas, probablementesean inaceptables en nuestro entorno.

— SAVED, ayuda nemotécnica:

• S: estrés del cuidador por sucesos externos alcuidado.

• A: alcoholismo/drogas en el ambiente domés-tico.

• V: violencia en relaciones pasadas entre lavíctima y el responsable del maltrato.

• E: riesgo de claudicación del cuidador, faltade recursos emocionales.

• D: dependencia de cualquier tipo, económi-ca, emocional, física, entre la víctima y el res-ponsable del maltrato.

ACTUACIÓN

En el momento actual, no existe a nivel de APSningún Protocolo o Programa de actuación que sepueda recomendar de forma global, a pesar de lasgraves repercusiones del MPM, tanto a nivel personaly familiar como social. Entre las causas de esta caren-cia, se pueden citar las siguientes:


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— Escaso y aún reciente reconocimiento del pro-blema, tanto a nivel social como por parte delos propios profesionales:

• Cierta tolerancia social y dejación de las res-ponsabilidades del Estado en las familias.

• Cierta tolerancia familiar, por desconoci-miento y/o dejación.

• Falta de formación específica de los profe-sionales sanitarios y de servicios sociales; fre-cuentes actitudes de discriminación por laedad.

• Escasez de recursos adecuados para abordarel problema, tanto en los ámbitos sanitario yde servicios sociales, como en el policial, judi-cial y legislativo.

• Frecuente aislamiento social de las personasmayores, en función de las situaciones dedependencia.

— Complejidad intrínseca del MPM, que es fre-cuentemente escondido incluso por los propiosancianos maltratados.

Ya se ha expuesto, a lo largo de todo el capítulo,los principios que deben guiar de forma general laactuación ante el problema del MPM: valoración inte-gral, trabajo en equipo, continuidad de los cuidados,formación y descarga de cuidadores, utilización de losdiversos recursos sociales y sanitarios, mejor forma-ción y cambio de actitud de los profesionales.


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La sospecha o evidencia de maltrato debe llevara la cumplimentación de un parte de lesiones y elenvío de copia al Fiscal, según exige la ley. Este docu-mento debe ser siempre emitido, independiente-mente de la posterior denuncia por parte del ancia-no o de sus familiares. Además, se debe informar altrabajador social y realizar un seguimiento. Cuandoel maltrato es evidente, se deben tomar además medi-das urgentes para la protección del anciano, quepueden incluir la hospitalización, institucionaliza-ción, recurso a la protección de otros familiares outilización de diversos recursos sociosanitarios. Cuan-do el paciente se encuentra mentalmente incapa-citado, las medidas de protección y seguimientodeben extremarse.

Sin embargo, en la práctica asistencial diaria seproduce con frecuencia una dificultad en la toma dedecisiones, sobre todo cuando se plantea la posibili-dad de denuncia judicial. A las limitaciones impuestaspor la escasez de recursos y la falta de agilidad denuestro sistema judicial, se añaden consideracioneséticas derivadas fundamentalmente de la fragilidady, frecuente dependencia económica y emocional delanciano maltratado, y de la obligación ética impues-ta por los principios de No Maleficencia y de Auto-nomía; es frecuente encontrar personas mayores quehan sufrido diferentes formas de maltrato y, a pesarde todo, prefieren continuar en su domicilio. Ello esdebido a que, demasiadas veces, a la denuncia judi-cial se sigue irremediablemente la ruptura de los lazos


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familiares y la institucionalización definitiva del ancia-no. Recientemente, dos amplios estudios dirigidos aconocer los valores, las expectativas y creencias de laspersonas mayores en relación al problema del MPMhan puesto de manifiesto que muchos ancianos con-sideran la propia institucionalización como una for-ma de maltrato.

Al igual que otros muchos autores, nosotros no dis-ponemos de una regla de decisión aplicable a todaslas situaciones de conflicto entre las exigencias lega-les y la voluntad de las personas mayores. Considera-mos un deber de los profesionales profundizar en su for-mación tanto sobre el problema del MPM como sobrelos aspectos éticos que deben regir su actuación. Sinduda, de esta formación y del estudio individualizadode cada caso surgirán respuestas adecuadas para estassituaciones.

En todo caso, creemos que la familia española quecuida a sus mayores es mucho más subsidiaria de ayu-da y apoyo que de denuncias.

Dadas las diferencias en la disponibilidad tanto derecursos sociales como sanitarios, de defensoría, devoluntariado, policiales..., que existen tanto a nivel detodo el territorio nacional como incluso entre áreassanitarias y distritos, recomendamos la elaboración deun listado de teléfonos y direcciones de los recursosdisponibles en cada Centro de Salud. Lo ideal sería queese listado fuera elaborado por todos los miembros delequipo de Atención Primaria.


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BIBLIOGRAFÍA

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Violencia en la mujer

Silvia Beatriz Brun López-AbisabEspecialista en Medicina Familiar y Comunitaria.

Coordinadora de la Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria de Cádiz

INTRODUCCIÓN

En 1980, la Organización de Naciones Unidas decla-ra la violencia hacia las mujeres como el crimen encu-bierto más frecuente del mundo. Hoy es consideradoun importante problema de salud pública y una de lascausas más importantes de morbilidad y mortalidad enla mujer (durante la edad reproductiva es causa de muer-te e incapacidad con la misma magnitud que el cáncer).

Las acciones violentas hacia la mujer son múltiplesen todo el mundo: en algunos países desde antes de sunacimiento, con abortos selectivos según el sexo; lamutilación genital de niñas (más de 130 millones entodo el mundo); violaciones sistemáticas durante lasguerras; acoso sexual en el trabajo y la violencia físi-ca, psíquica y sexual en el contexto familiar, de niñasy mujeres adultas.

La violencia ejercida hacia la mujer por su parejaes la forma más común y de la que trataremos en estecapítulo.

Conviene, antes de seguir, contestar a una pre-gunta que muchos se hacen: ¿y no existe la violencia

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BO2-03 04 La mujer 15/2/05 14:46 Página 41

contra el hombre?: sí, pero ésta no tiene una magni-tud comparable; estos sucesos son sólo el 5% de loscasos de violencia en la pareja, presenta unas carac-terísticas diferentes a la violencia que nos ocupa y amenudo se produce como una actitud defensiva deuna situación en la que la víctima es la mujer.

En 1997, en España, con la muerte de Ana Oran-tes, se produce una respuesta política y social sin pre-cedentes en nuestro país, y el inicio de prestar unamayor atención a la realidad de la mujer víctima de laviolencia de su pareja.

Como persona y como profesional, el médico deAtención Primaria tiene una importante tarea enca-minada a la erradicación de este tipo de violencia, aligual que con otras situaciones o patologías. «El médi-co de familia puede ser la única persona fuera delentorno familiar a quien una mujer le pida ayuda;estos profesionales tienen una oportunidad única y laresponsabilidad de intervenir.»

La mujer víctima de la violencia buscará ayuda ensu médico de familia a través de diversas y múltiplesquejas somáticas o psíquicas, de manera que estasmujeres a menudo pueden ser percibidas por el pro-fesional como pacientes difíciles con síntomas refrac-tarios a su intervención.

La función principal del médico de familia es reco-nocer los signos de violencia y a continuación movilizartodos aquellos recursos que puedan existir dentro de lafamilia y en la comunidad para proteger a la víctima.


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Para poder realizar esta tarea es necesaria la sen-sibilización y formación de los profesionales: «Sólose ve lo que se busca, y sólo se busca lo que se cono-ce» (Bertillón).

En este capítulo se pretende, por un lado, iniciar almédico de familia en el conocimiento de algunos de losaspectos más importantes de los que ha de disponerpara poder realizar un abordaje integral del problema,y, por otra, facilitarle los instrumentos necesarios en supráctica clínica habitual para poner en marcha lasacciones protocolizadas y coordinadas necesarias parauna atención eficaz y adecuada.

En ocasiones, los profesionales de la salud pode-mos pensar que este problema incumbe más a otrosprofesionales que a nosotros mismos: el miedo a nocontrolar la situación, los prejuicios o mitos frutos deldesconocimiento del problema, la presión asistencial,etc., son algunas excusas para no intervenir o ni siquie-ra querer «ver». También a veces nos cuesta muchootorgar la importancia que requiere la movilizaciónpor nuestra parte de otros recursos de ámbito social,judicial o policial.

Si estás dispuesto a querer superar todas estas tra-bas, esta guía te puede ayudar a entender un poco elproblema, a posicionarte de una forma adecuada anteél y a que puedas realizar una intervención eficaz parala víctima y su entorno. Con la satisfacción además dehaber superado la parálisis que te mantenía expec-tante ante un problema de tal magnitud social y deimpacto en la salud.


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Antes de seguir conviene que apuntes una tarea:en el caso de que desconozcas qué guías o protocolossobre este tema hay en tu centro de salud o Comuni-dad Autónoma (CC.AA.), pregunta y hazte con ellos.Busca también los teléfonos y direcciones de los ser-vicios sociales, policía, organizaciones de mujeres... detu ámbito a fin de poder disponer de ellos cuando lonecesites. Anota estos datos en la tabla que encon-trarás al final del capítulo.

Dedica algún tiempo de forma individual o con tuscompañeros del equipo o tus residentes para comple-tar y comentar esta guía, de manera que sea realmenteuna herramienta útil para tu actividad diaria.

EPIDEMIOLOGÍA

Según la OMS, 1 de cada 5 mujeres en el mundoson víctimas de la violencia por razón de sexo (en susdiversas formas de expresión).

En relación con la magnitud de la violencia contrala mujer en la pareja los datos se obtienen de las denun-cias realizadas y de los estudios de prevalencia. A nivelinternacional, los estudios son muy heterogéneos:podemos distinguir entre estudios de carácter pobla-cional y los de prevalencia en ámbitos sanitarios. Enambos casos, los datos varían mucho según la defini-ción utilizada de violencia (violencia física, psíquica,ambas, en el último año, en su vida, etc.) y del entor-no en que se realice (servicios de urgencias, consultasde Atención Primaria, etc.). En diversos estudios de


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base poblacional de ámbito internacional entre el 10y el 69% de las mujeres declaran haber sido agredidasfísicamente alguna vez durante su vida, y entre el 3 yel 38%, en el último año.

En los estudios de ámbito clínico, la prevalencia enEstados Unidos oscila entre el 21,4 y el 45%. En Euro-pa: 41%, en Londres, y 39%, en Irlanda.

En España podemos hablar de 30.199 denunciasen el año 2002. De la distribución de éstas se deduceque las Comunidades Autónomas con más denunciasson: Melilla, Ceuta, Canarias, Murcia y Madrid; y las demenos: Navarra, Extremadura, Cataluña, Galicia y Ara-gón. Considerando además que sólo el 5-10% de loscasos de maltrato y el 25% de las violaciones se denun-cian, podemos hacernos una idea de las cifras reales.

Existen pocos estudios de ámbito nacional, uno deellos es la Encuesta del Instituto de la Mujer que, conalgunos aspectos metodológicos algo criticables, obtie-ne cifras de 12,4 ó 4,2%, según las distintas definicio-nes utilizadas de maltrato.

Los estudios de prevalencia más comparables a losrealizados a nivel internacional en Atención Primariaen nuestro país han sido publicados en diferentes foroscientíficos durante los años 2002 y 2003 (congresos demedicina de familia, cursos de formación), y aunqueson de ámbito local pueden ayudar a dar luz a nuestrarealidad: entre el 17,9 y el 23% de las mujeres que acu-den a la consulta del médico de familia sufren situa-ciones de violencia por parte de su pareja o ex pareja.


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En el año 2002 se produjeron 50 muertes de muje-res a manos de sus parejas; de enero a septiembre de2003, la cifra del año anterior ya ha sido superada:57 víctimas.

CONCEPTO Y TÉRMINOS

La Organización Mundial de la Salud define en 1993la violencia contra la mujer como: «Todo acto de vio-lencia basado en la pertenencia al sexo femenino quetenga o pueda tener como resultado un daño o sufri-miento físico, sexual y psicológico para las mujeres,inclusive las amenazas de tales actos, la coacción o laprivación arbitraria de libertad, ocurra en la vida privadao en la vida pública».

Los aspectos que definen la violencia contra lamujer en la pareja son:

— Se produce mayoritariamente en el ámbito pri-vado del hogar.

— Sigue modelos de conducta y comunicaciónpropias de una relación asimétrica: el hombreusa los actos violentos para el sometimiento ycontrol de la mujer.

— Agresor y víctima mantienen o han mantenidouna relación de afectividad.

— Se caracteriza por la reiteración o habitualidadde las distintas agresiones que progresan enescalada a lo largo de la relación de pareja, inclu-so una vez finalizada ésta.


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— Se suelen presentar distintos tipos de abuso:psicológicos, físicos, sexuales, etc.

Otros aspectos importantes a tener en cuenta

— La violencia no es un instinto, la violencia seaprende.

— Es un fenómeno universal: se da en todos lospaíses, culturas y en todas las clases sociales.

Otros términos

Existen otros términos utilizados para describir elproblema:

— Violencia doméstica. La que se produce en elámbito familiar (incluye la violencia hacia elanciano y el niño).

— Violencia familiar. Entre los que tienen una rela-ción de consanguinidad (no recoge, por lo tan-to, la violencia hacia la pareja).

— Malos tratos. Este término según algunos exper-tos tiende a diluir la gravedad de las situacio-nes que se pueden llegar a presentar.

— Violencia de género. La que se dirige a la mujerpor el hecho de ser mujer. Algunos varones recla-man este término para definir la violencia entrelos dos sexos indistintamente.

— Terrorismo doméstico. Utilizado por algunosgrupos sociales en nuestro país para destacar,


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entre otras cosas, que es un problema de mayormagnitud que el terrorismo político.

Las tendencias de los expertos y de la literaturainternacional se inclinan por el uso del término «vio-lencia contra la mujer en la pareja», y así lo haré eneste capítulo, aunque, en ocasiones, para no resultar rei-terativa utilizaré algunos de los otros términos.

TIPOS DE VIOLENCIA. CICLO DE LA VIOLENCIA

En una relación de maltrato, la violencia se esta-blece de forma progresiva saltando o simultaneandounas formas y otras:

— Psicológica y/o emocional. La mayoría de lasveces a través de agresiones verbales (insul-tos, amenazas, humillaciones, coerción, críti-cas constantes) o mediante el abandono o ais-lamiento emocional, control de lo que dice ohace.

— Social. Humillaciones y descalificaciones enpúblico, se muestra descortés con sus amigos ofamiliares. Esto genera aislamiento social, ya queella intentará evitar dichas situaciones.

— Ambiental. Golpear o romper objetos, tirar suscosas, conducir peligrosamente con el objetivode atemorizarla.

— Económica. Le controla el dinero o le impide suacceso a él (aunque sea ella quien lo gane), leprohíbe realizar un trabajo remunerado, etc.


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— Física. Comprende acciones que van desde zaran-dear, empujar, abofetear, golpear con la manoo con algún instrumento, produciendo dañocorporal de diversa índole. Este tipo de violen-cia conlleva implícita la ya existencia de vio-lencia psicológica y a menudo de los otros tipos.

— Sexual. La imposición de cualquier relación sexualno deseada por la mujer, o venganza, chantajey amenazas si no desea tenerlas.

Ciclo de la violencia

La violencia que nos ocupa se mueve dentro deunas pautas que tienden a la repetición y que ha sidollamado Ciclo de la Violencia, con varias fases:

— Fase de tensión creciente. Se inicia con menos-precios, indiferencia, sarcasmos, tiranías, etc.

— Fase de explosión aguda. Él pierde el control yempiezan los empujones, golpes u otros tiposde violencia.

— Fase de remisión o «luna de miel». En esta eta-pa el agresor se esfuerza por mantener a la víc-tima con él: se disculpa, se muestra cariñoso, lehace regalos, le promete cambiar. Esta fase refuer-za en la mujer la idea de que no es tan malo enel fondo y que ella lo podrá cambiar.

Con cada repetición del ciclo las agresiones son másfrecuentes y graves. Este proceso ejerce sobre la víctimaun importante deterioro de su salud física y psicológica.


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CAUSAS

Antes de empezar, te propongo una adivinanza queme contó una compañera en un curso, dedícale almenos medio minuto, sólo entonces si no la resuelvesbusca la solución al final del capítulo*: «Pérez tenía unhermano, el hermano de Pérez murió; sin embargo, elhombre que murió nunca tuvo un hermano».

La violencia contra las mujeres nace de un siste-ma de relación de géneros que produce una organi-zación social que ha defendido desde siempre que loshombres son superiores a las mujeres.

No obstante, las raíces de la violencia contra la mujerson multifactoriales. Una gran variedad de factores decarácter individual, situacional, social y cultural se com-binan para causar el abuso de hombres hacia mujeres.Entre ello parece que los más determinantes son: la desi-gual situación de la posición de la mujer y el uso «nor-malizado» de la violencia en la resolución de conflictos.

La concentración de déficit socioculturales (pobre-za, desempleo, infravivienda, leyes permisivas, etc.) y eldeterioro de las redes sociales (aislamiento, segrega-ción, discriminación, etc.) hacen que la sociedad seaincapaz de controlar conductas y frenar normas, conlas que se expresan o en las que se ampara este tipode violencia contra la mujer.

FACTORES DE RIESGO

Las situaciones de violencia contra la mujer se danen cualquier clase social, edad, país, cultura, religión y


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nivel socioeconómico, pero los estudios hasta ahorarealizados ofrecen mayor vulnerabilidad para ser víc-tima o agresor según la existencia de unas determi-nadas características. No obstante, hay que recordarque estos estudios se realizan sólo con los casos detec-tados y, por tanto, estos perfiles pueden no corres-ponder a muchas mujeres víctimas o agresores, pues-to que son muchos los que no se conocen y, por tanto,no pueden ser objeto de estudio.

Factores de riesgo de ser mujer víctima de la violencia

— Historia de violencia familiar en su infancia (habersido víctima de ella o haberla presenciado).

— Estar embarazada.

— Nivel socioeconómico y/o educativo bajo.

— Tener como pareja a un hombre excesivamenteceloso y/o posesivo.

— Consumo de alcohol y drogas.

— Baja autoestima.

— Aislamiento social.

— No asumir los roles tradicionales de género.

Factores asociados al agresor

— Historia de violencia familiar en su infancia (habersido víctima de ella o haberla presenciado).


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— Ser joven.

— Bajos ingresos económicos y/o desempleo.

— Consumo de alcohol y drogas.

— Baja autoestima, inseguridad, dependencia emo-cional, tendencia a la frustración.

— Dificultad en el control de los impulsos, celos.

— Concepción rígida del rol de géneros, identifi-cación de la masculinidad con la violencia.

Existe el mito de que los maltratadores son enfer-mos mentales y/o alcohólicos, es sólo un mito. Muchosde ellos son personas y profesionales «normales» oincluso de éxito social. Y se caracterizan porque obtie-nen ciertas gratificaciones a través de la conductaviolenta: liberación de la rabia en respuesta a lo queperciben, como un ataque a su posición de cabeza defamilia, neutralización temporal de su necesidad dedependencia o su vulnerabilidad, conservar la supre-macía sobre su compañera y alcanzar la posición socialpositiva que tal dominación le permite.

CONSECUENCIAS

Consecuencias para la salud de la mujer

Aunque ser víctima de la violencia puede tenerconsecuencias directas sobre la salud, también aumen-ta el riesgo de enfermar. Ser una mujer maltratada esun factor de riesgo para multitud de trastornos.


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La influencia de la violencia sobre la salud persis-te aun cuando ésta ha desaparecido y la acción de losdiferentes tipos de abuso tiene carácter acumulativosobre la misma.

Consecuencias físicas

— Cualquier lesión traumática, preferentemente delocalización central: cara, cuello, tórax, abdomen,genitales (todas con mayor frecuencia en zonasno visibles y pueden presentar diferentes datas.).

— Trastornos gastrointestinales.

— Síndromes de dolor crónico, mialgias, poliar-tralgias, etc.

— Fibromialgia.

— Síndrome de intestino irritable.

— Derrame ocular.

— Hipoacusia por rotura timpánica.

— Dolor torácico, palpitaciones, disnea.

Consecuencias para la salud reproductivay sexual

— Menstruaciones irregulares o dolorosas, síndro-me premenstrual.

— Infertilidad.

— Enfermedad inflamatoria pélvica y/o dolor pél-vico crónico.


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— Enfermedades de transmisión sexual (incluidoel sida por abuso sexual o impedimento para eluso de preservativos).

— Embarazo no deseado (por lo que algunos estudioslo relacionan con un elevado número de hijos).

— Complicaciones del embarazo y/o aborto.

— Disfunción sexual: dispaurenia, vaginismo.

Consecuencias psíquicas y conductas de riesgo

— Baja autoestima.

— Depresión y ansiedad.

— Trastornos alimentarios.

— Fobias y trastornos de pánico.

— Síndrome de estrés postraumático.

— Enfermedades psicosomáticas.

— Suicidio y/o autolesiones.

— Abuso de psicofármacos, alcohol y/o drogas.

— Tabaquismo.

Mortalidad

— En relación con el sida.

— Mortalidad maternal.

— Homicidio.

— Suicidio.


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Consecuencias laborales y sanitarias

Dado el largo impacto de la violencia en la saludde la mujer, estas mujeres tienen un mayor númerode bajas por enfermedad y hacen un mayor uso de losservicios sanitarios, que incluyen:

— Mayor número de hospitalizaciones e interven-ciones quirúrgicas.

— Hiperfrecuentación a la consulta de su médico.

— Mayor uso de los dispositivos de salud mental.

— Mayor consumo de medicamentos.

Consecuencias para los hijos

Los hijos son los principales testigos de la violenciaen el hogar, y las consecuencias para ellos son nefastas:

— Sentimientos de miedo y amenaza, pesadillas,ansiedad, depresión.

— Dificultades de aprendizaje y socialización.

— Comportamientos auto o heterodestructivos.

— Mayor frecuencia de enfermedades psicopato-lógicas y psicosomáticas.

— Víctimas directas de la violencia por parte delpadre o la madre.

— A largo plazo estos niños y niñas tienen másprobabilidad de ser agresores o víctimas de vio-lencia, lo que se ha llamado violencia transge-


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neracional (ya vimos antes cómo la violenciase aprende).

Consecuencias para el agresor

— Sentimientos de frustración y resentimiento.

— Riesgo de pérdida de mujer e hijos.

— Riesgo de detención y condena.

— Rechazo familiar y social.

PREVENCIÓN

La prevención de la violencia contra la mujer requie-re esfuerzos de tipo multidisciplinar y la implicaciónde los gobiernos:

— Medidas educativas. La educación de los niños yniñas en la igualdad de los géneros, de las razasy clases sociales, así como en la paz y la toleran-cia. En el seno de la familia y en la escuela. Sonla base de cualquier actuación preventiva seria.

— Legislativas. Leyes que sancionen de forma con-tundente la violencia entre las personas y queprotejan a las víctimas con un abordaje integral.

— Laborales. Igualdad de géneros en el acceso ylas retribuciones laborales.

— Sociales. Relaciones personales basadas en laigualdad, rechazo de la «necesaria adaptación»a los roles de género, rechazo a las conductasviolentas, servicios de apoyo a las víctimas, etc.


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— Prevención sanitaria. Abordaremos aquí la pre-vención primaria en la atención sanitaria. Laprevención secundaria (detección precoz yactuación) y la terciaria (control de las secue-las y recuperación) se verán en siguientes apar-tados.

La prevención primaria en el campo de la AtenciónPrimaria recoge:

— Establecer relaciones con compañeras y pacien-tes basadas en la igualdad de géneros y el recha-zo a la agresividad o la violencia.

— Realizar actividades de promoción y prevenciónde la salud, individuales o grupales, que fomen-ten la autoestima personal y el autocuidado, elrespeto en las relaciones interpersonales y laconvivencia pacífica.

— Sensibilización sobre la importancia de las situa-ciones de la violencia como un problema de saludy, por tanto, susceptible de nuestra intervencióncomo médicos de familia.

— Formación en las distintas facetas en las que elprofesional sanitario puede intervenir.

— Identificar a personas con mayor riesgo de estarrelacionadas con una situación de violencia:mujeres víctimas, hombres agresores y niños oniñas testigos y/o víctimas, según las caracte-rísticas comentadas en el apartado de factoresde riesgo.


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— Identificar situaciones de especial riesgo: abu-so de alcohol, fármacos o drogas, desempleo,embarazo, separación, disfunción familiar, etc.Y realizar un seguimiento de las mismas conapoyo psicosocial y ofreciendo los recursos nece-sarios.

DETECCIÓN PRECOZ. ABORDAJE DEL CASO OCULTO

No es necesario volver a abundar en la importan-cia de detectar la situación de violencia que sufren lasmujeres que acuden a nuestras consultas y el papelque desempeñamos los médicos de familia dada lalongitudinalidad de la atención y la accesibilidad anuestra atención.

Se trata de identificar lo que se ha denominado«Síndrome de maltrato a la mujer»: «Conjunto de lesio-nes físicas y psíquicas resultantes de las agresionesrepetidas llevadas a cabo por el hombre sobre su cón-yuge o mujer a la que estuviera o haya estado unido poranálogas relaciones de afectividad».

No obstante, hemos de tener una visión integralde la mujer, no fijarnos sólo en los síntomas, hemos desaber también cómo se siente, qué creencias tiene ycómo se relaciona, para realmente poder ayudarla.Para ello es fundamental que antes nos enfrentemosa nuestros propios sentimientos, creencias y actitu-des sociales frente al tema, para no producirles mayordaño (victimización secundaria) por nuestros propiosprejuicios (que todos y todas tenemos en distinta medi-da, pues somos fruto de la misma cultura).


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La detección la podemos realizar en cualquiera denuestras actividades asistenciales en el centro de salud:en la consulta a demanda, en urgencias, en el domicilio,en los programas de salud materno-infantil... Y el ade-cuado abordaje y seguimiento requiere una buena dosisde coordinación multidisciplinar: con la trabajadorasocial, el pediatra, la policía, los servicios sociales, etc.

Recomendaciones a nivel internacional sobre la detección

Las organizaciones científicas de mayor prestigio anivel internacional, así como los estudios más rigurosos,justifican la intervención del médico de familia en ladetección por: la alta prevalencia y el valor potencial queconocer la situación de violencia tiene en la valoracióny tratamiento de cualquier problema de salud que pre-sente la mujer. Aunque el screening sistemático no estájustificado, se recomienda que los médicos de familiaestén alerta ante las personas, características y situa-ciones de riesgo e introduzcan en estos casos preguntasen la entrevista clínica encaminadas a la detección. Exis-ten numerosos cuestionarios, pero lo más utilizado es laentrevista semiestructurada (de la cual hablaremos).

Recomendaciones del Programa de Actividadesde Promoción y Prevención de la Salud (PAPPS)ante la violencia doméstica en España

— Estar alerta ante la posibilidad de maltrato.

— Identificar personas de riesgo y situaciones demayor vulnerabilidad.


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— Estar alerta ante demandas que puedan ser unapetición de ayuda no expresa.

— Una vez diagnosticado el maltrato, poner enmarcha estrategias de actuación con la víctima,con los hijos y con el agresor.

— Coordinar nuestra actuación con el trabajadorsocial, los servicios especializados y el pediatra,si fuera preciso, e informar sobre la red socialdisponible.

— Realizar el informe médico legal si procede.

— Registrar los hechos en la historia y en la hojade problemas.

¿Cuándo sospechar para decidir preguntar?

Aquí te remito a repasar los apartados anteriores,donde se citan los factores de riesgo y consecuenciaspara la salud de la mujer. Además pueden inducir asospecha: casos en que te puedas encontrar mujerescon actitud sumisa o de miedo ante el posible agre-sor; desconfiadas con el entorno; que visitan repeti-das veces la consulta o urgencias por asuntos banalesu otros; en proceso de separación o divorcio; hombresexcesivamente preocupados y solícitos o despreocu-pados y despectivos con sus parejas.

Pensarás que muchos de estos síntomas o situa-ciones son muy inespecíficos, entonces ¿por qué rela-cionarlo directamente con violencia contra la mujer?Tienes razón. Alguna vez la sospecha puede ser clara,


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pero en muchas ocasiones podríamos decir que un díacualquiera, uno, algunos o muchos de los «indicado-res» presentados te hacen «atar cabos» y pensar quedetrás de ese síntoma puede haber algo más. Te habrásde plantear entonces hacer un abordaje psicosocial yuna entrevista para resolver tus dudas. Es en estemomento donde has de tener en cuenta que, entreotras cosas, se puede tratar de un caso de violencia y,por tanto, tienes que preguntar sobre ello.

Establecer un plan

Citar a la mujer a solas, un día en que le puedasdedicar más tiempo, con el objeto de hacer una revi-sión de la situación que sufre (si tiene síntomas) o porcualquier otra excusa que te inventes (completar lahistoria clínica, contracepción, menopausia, etc.).

Primera entrevista

En ocasiones cuando a la mujer le ofrecemos unentorno de confianza y espacio para hablar, puede queempiece a contarnos; entonces lo mejor es escuchar-la con atención, sin interrupciones, sin juicios. Si estono ocurre, comenzaremos nuestra entrevista a partirde la excusa por la que la hemos citado e iremos pro-fundizando.

Actitud y consejos para comenzar la entrevista

— Recibirla en un entorno tranquilo sin interrup-ciones, disculpándote si las hay (el teléfono,alguien que abre la puerta...).


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— En cualquier momento en el que la mujerdemuestre la confianza de algo íntimo, le ase-guraremos nuestra confidencialidad.

— Mantén una actitud empática, cuida las expre-siones y ¡ojo! con el lenguaje no verbal (ponercaras, jugar con el bolígrafo, tumbarse sobre elrespaldo de la silla...).

— Explora pronto sus creencias (educacionales,culturales y/o religiosas), ya que a menudo laconsideración de abuso o violencia puede que-dar enmascarada por éstas (muchos actos noson considerados abusivos o violencia por algu-nas mujeres: porque están acostumbradas a ver-lo como «normal», porque creen que es su debercomo esposa, etc.).

— La existencia de material informativo o refe-rente a la atención a la violencia contra al mujer(póster, folletos, pins...) en el centro, la consultao sala de espera, ayudan a acrecentar la con-fianza de las mujeres que pudieran decidirse acontar su situación en algún momento.

Preguntas

— En relación con los antecedentes familiares y per-sonales: además de las patologías, intervencio-nes u otros datos, podemos preguntar: ¿cómo fuetu infancia?, ¿tienes recuerdos importantes?, ¿cómoera el ambiente en tu casa?, ¿había problemas?,¿discutían tus padres?, ¿cómo te afectó?


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— Sobre las relaciones en casa y con su pareja.Empezar de lo más general a lo específico segúnlas resistencias. Es muy importante no forzar,sólo insistir lo oportuno. Si hay mucha resis-tencia (incomodidad, ansiedad, enfado), pode-mos cambiar el hilo de la entrevista y citarla paraotro día con la misma u otra excusa para volvera intentarlo. Es importante, si estamos ante uncaso de violencia, darle tiempo y confianza yrespetar su ritmo para hablar.

• Sobre las relaciones en la casa/entorno: ¿quétal van las cosas por casa?, ¿hay algún pro-blemilla en casa que te preocupe?, ¿qué talte llevas con tu familia de origen?, ¿sales conamigos?

• Sobre cómo se resuelven los problemas en lapareja: ¿qué tal con tu pareja?, ¿discutís algu-na vez?, ¿qué ocurre cuando discutís?, ¿esceloso y/o posesivo?, ¿sientes que te contro-la?, ¿alguna vez has sentido miedo cuandoestáis discutiendo?

• Sobre actos no agresivos pero abusivos: ¿algu-na vez te has sentido mal por algo que te hahecho tu pareja?, ¿crees que te trata comomereces?, ¿te ridiculiza ante los demás?, ¿deci-de por ti?, ¿te controla el dinero?, ¿alguna vezno te deja hacer algo que quieras?

• Sobre actos violentos: ¿alguna vez rompecosas si discutís?, ¿alguna vez te ha amena-


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zado?, ¿te ha empujado? (esto es importan-te porque las primeras lesiones físicas sue-len ser debido a empujones, pero la mujerpuede no considerar que él ha sido el cau-sante ya que se dañó al caer), ¿te ha pega-do?, ¿tenéis relaciones sexuales, aunque note apetezca a ti?, ¿alguna vez te ha forzadosexualmente?

• Sobre la gravedad de la violencia: ¿algunavez has tenido que acudir a urgencias por unaagresión?, ¿alguna vez te ha golpeado conalgo?, ¿alguna vez ha abusado o golpeado atus hijos o a otros convivientes?

• En ocasiones, podemos optar por abordar eltema del maltrato desde el principio con algu-nas coletillas: «Muchas mujeres que atiendoconviven con hombres que las tratan mal...»;«No sé si puede ser tu caso, pero estoy vien-do a muchas mujeres con problemas en casa,con sus maridos...»; «Los síntomas que tienespueden estar relacionados con estrés emo-cional...».

¿Qué hacer o decir si la mujer nos cuentaque sufre una situación de violencia?

Tanto para la primera entrevista como en el segui-miento:

— Es fundamental una escucha activa (con con-tacto visual).


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— Creerla, tomarla en serio. No juzgarla.

— Facilitar la expresión de sus sentimientos.

— Informarle:

• Que la violencia afecta a muchas mujeres yque no está justificado que nadie la sufra(puede disminuir su sentido de soledad y ais-lamiento).

• Sobre las características de este tipo de vio-lencia, el ciclo de la violencia, situaciones deriesgo, tipos de violencia (e identificar conella los que se dan en su caso).

• Sobre los riesgos de esta situación en su saludfísica y psíquica y la de sus hijos.

— Decirle que la culpa no es de ella. Que necesitaayuda y se la podemos ofrecer siempre que ellaasí lo quiera.

— Identificar las creencias erróneas (sobre el rolsexual, las justificaciones del agresor...) y ayu-darla a elaborarlas.

— Validarla cuando haga autovaloraciones nega-tivas (que es fuerte, que sí que ha hecho muchascosas, aunque no hayan sido eficaces, que tienetiempo para poder tomar decisiones que la hagansentir mejor...).

— Ayudarla a pensar, a ordenar sus ideas y a tomarsus propias decisiones cuando esté preparadapara ello (no aconsejar).


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— Estimular su autonomía, relaciones y/o proyec-tos y a participar en algún grupo de apoyo demujeres. Existen experiencias interesantes enEspaña de grupos de mujeres víctimas de la vio-lencia de pareja con importantes beneficios paraellas: aumentar su autoestima, mejorar sus habi-lidades de comunicación y relación, clarificar suspensamientos y sentimientos para ir elaboran-do y resolviendo la dramática situación que viven.

— Respetarla, aceptar su ritmo y lo que elija hacero no hacer.

— Decirle que no es conveniente que le cuente deesta conversación a su pareja.

— Registrar los hechos claramente en la historia clí-nica (utilizando a ser posible sus propias expre-siones): tiempo de evolución del maltrato, tiposde violencia y evolución de los mismos, sínto-mas físicos y psíquicos que presenta, diagnósti-co y tratamientos que ha requerido, si ha sidoderivada a otros servicios, juicio clínico sobre larelación de los síntomas con la situación de víc-tima de la violencia, plan a seguir...

— Si no te encuentras capacitado o capacitadapara intervenir, o no tienes tiempo, debes deri-varla (de la forma más segura y confidencial) ala trabajadora social o un centro de atención amujeres. Pero puedes seguir ofreciéndote a ayu-darla en lo que puedas, conviene asegurarse deque está siendo atendida por alguien.


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Seguimiento

El seguimiento consiste en citar a la mujer perió-dicamente, teniendo en cuenta todo lo expuesto en elapartado anterior de primera entrevista. Lo podemosrealizar con el asesoramiento y colaboración de otro/asprofesionales.

Objetivos del seguimiento

— Acompañarla y apoyarla.

— Ayudarla a disminuir el umbral de tolerancia ala violencia (aumentando su autoestima y auto-nomía y analizando con ella situaciones y/o sen-timientos).

— Establecer un plan de seguridad.

— Vigilar las situaciones de especial riesgo.

— Registrar en la historia y elaborar otros docu-mentos en caso de que sea necesario (informeclínico; parte de lesiones, del que hablaremosmás adelante).

— Información y/o derivación a otros profesiona-les o unidades de atención a la mujer.

Plan de seguridad

Durante el seguimiento es preciso valorar en todomomento la gravedad de la situación de violencia y elriesgo que sufre la mujer u otros convivientes (hijos,


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ancianas). Se trata de planificar con ella aquellas posi-bles situaciones de riesgo en que se pueda encontrar:

— No ir a solas con él a sitios muy aislados o a cen-tros sanitarios (donde no podría hablar libre-mente por su presencia).

— Establecer un plan de huida en situación deurgencia: a quién llamará o acudirá para ir a unlugar seguro. Si no pudiera salir, abrirá las ven-tanas y gritará: ¡ayuda!, ¡socorro! o ¡fuego! Tenerpreparado en una bolsa en lugar seguro (en sucasa o la de alguien de confianza) las cosas quepueda necesitar si sale huyendo: su documen-tación y la de los niños, carnet de conducir, infor-mes médicos o partes de lesiones, dinero, llaves,agenda con números necesarios de amigos oinstituciones...

— Si decide dejarlo de forma programada: escogerel mejor momento, no dar ninguna pista ni infor-mación a él para no ser localizada. No tener nin-gún contacto con el agresor y mantener en secre-to su domicilio (de amigos, familia o casa deacogida) es fundamental para su seguridad y lade sus hijos una vez separada.

Factores de alto riesgo

La presencia de algunos de estos factores requie-re una atención y análisis especial de la situación paravalorar si sería necesaria una intervención por nuestraparte debido al riesgo vital.


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Factores de riesgo de asesinato

— Aumento de la frecuencia de los incidentes y/oseveridad de las lesiones.

— Incidentes en presencia de terceros.

— Conducta vigilante y/o celotipia extrema.

— Uso de instrumentos para golpear.

— Existencia de armas en el domicilio.

— Amenazas de suicidio u homicidio por parte delagresor.

— Agresión a hijos u otros convivientes.

— Factores estresantes para el agresor: pérdida delempleo...

— Trámites de separación o divorcio (la gran mayo-ría de los homicidios se comenten durante odespués del proceso de separación).

— Embarazo (parece que el agresor siente amena-zada su posición familiar ante la llegada de unnuevo miembro).

— Agresión sexual.

— Fracaso de los sistemas de apoyo familiares osociales.

Factores de riesgo de suicidio

— Depresión grave.

— Hijos mayores y/o que viven fuera del hogar (amenudo los hijos son un elemento motivador


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para seguir aguantando o acabar rompiendocon la relación).

— Mujeres ancianas.

Lo que nunca debe hacerse o decirse

— Suponer que la violencia contra la mujer no ocu-rre entre la población que atiendes.

— Justificar y excusar al agresor.

— Recomendar una entrevista con el agresor oterapia familiar.

— Aconsejar que ponga fin a la relación (debe deci-dirlo ella misma en su momento).

— Hacer afirmaciones o preguntas en tono sar-cástico.

— Subestimar el riesgo que corre la mujer.

Actuación con los hijos

La violencia contra la mujer es también un pro-blema pediátrico. Por tanto, si en el caso detecta-do de violencia contra la mujer hay hijos, la médi-ca de familia ha de trabajar conjuntamente con elpediatra, el cual puede plantear una entrevista conel niño o niña para hacer una valoración e inter-vención:

— Entrevista (una primera y seguimiento) enambiente de confianza para el niño.


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— Evaluar el grado de afectación: las citadas en elapartado de consecuencias para los hijos. Encaso de alguna afectación importante se derivaráa servicios especializados.

— Hablarle sobre su no culpabilidad en lo que ocu-rre y enseñarle mecanismos de autoprotección.

— Si hay sospecha de agresión al niño actuar segúnel capítulo de situación de violencia en el niño.

Actuación con el agresor

Con frecuencia la víctima y el agresor son pacien-tes nuestros y, por tanto, no se debe eludir la actuacióncon el segundo. Cuando el hombre acepta el maltratoy acude a nosotros, hay que concertar una cita:

— Crear un clima tranquilo, pero hablar con segu-ridad.

— Permitirle reconocer sus comportamientos vio-lentos y que se haga responsables de ellos.

— Hablarle claramente de lo inaceptable de su con-ducta y que es un delito.

— Informarle del daño importante en la salud ybienestar de su mujer e hijos y de las conse-cuencias para él (abandono, detención, conde-na...). Aunque es frecuente que no acepte esto yculpabilice a la mujer de todo.

— Ofrecer tratamiento y/o derivación para pro-blemas específicos si los hay: alcoholismo, toxi-comanías, trastornos psicológicos...


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— Nunca dar información sobre la mujer.

— No creer en una rehabilitación espontánea, aun-que se muestre arrepentido.

— Derivar a un programa de rehabilitación en casode que lo hubiera.

Por otra parte, en caso de sospecha de que un hom-bre puede estar maltratando a su pareja, podemos haceruna intervención para detectarlo con la misma secuen-cia que en el caso de la sospecha de mujer maltratada.

ACTUACIÓN EN LA SITUACIÓN URGENTE

Aquí vamos a describir el abordaje del caso urgen-te que se nos puede presentar, tanto durante la reali-zación de guardias o en nuestra propia consulta ademanda si la que acude es una paciente nuestra a laque ya seguimos por una sospecha o evidencia de vio-lencia contra la mujer en la pareja.

Objetivos de la actuación urgente

— Garantizar la protección de los derechos de lamujer.

— Realizar una intervención eficaz, rápida y coor-dinada entre las distintas instituciones respon-sables de la atención integral.

Funciones del equipo de guardia

Habitualmente el médico de familia trabaja conotros profesionales sanitarios para realizar la atención


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urgente; es muy importante en estos casos la coordi-nación entre ellos. De aquí la necesidad de que en cadacentro se haya establecido de forma previa las actua-ciones de cada profesional en este tipo de atención, demodo que todas las funciones se lleven a cabo:

— Atención clínica urgente.

— Expedir los documentos establecidos (informeclínico y parte de lesiones).

— Activar la protección policial, en el caso de quela víctima necesite protección.

— Comunicación al juzgado (a través del parte delesiones o solicitando la presencia del forense siprocede).

— Informar sobre los servicios sociales y/o con-tactar con los mismos de forma urgente si esnecesario.

Atención clínica urgente

Actitud de los profesionales

Trato comprensivo que aporte seguridad y apoyo,permitirle la compañía de alguien de su confianza encada instante, informar en todo momento de los pasosa seguir y pedir su consentimiento, evitar esperas paraser atendida y que la atención se desarrolle en un lugarque respete su intimidad (lugar tranquilo, con puertasque se puedan cerrar y sin la presencia de «curiosos»).Si tenemos sospecha de que el acompañante pueda ser


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el agresor, se le indicará que espere fuera de la con-sulta (con el mayor tacto y asertividad); en caso de quese niegue a ello, tendremos que valorar según el gradode las lesiones y situación de la mujer la conducta aseguir respecto al agresor (dejarlo pasar o ¿interven-ción policial?). Pero NUNCA preguntar a la mujer sobremalos tratos delante de su posible agresor.

Atención y cumplimentación de documentos

La mayoría de las CC.AA. disponen ya de protoco-los y modelos propios de informe clínico y/o parte delesiones. En ocasiones el documento del parte de lesio-nes aporta los datos de mayor interés y en otros en elparte de lesiones no se aportan datos clínicos ni deta-lles sobre la agresión porque se adjunta con el informe,más completo y detallado.

En el caso de que no estén informatizados es impres-cindible que la letra con que se cumplimenten sea legi-ble. Han de tener tres hojas autocopiativas (para lahistoria clínica, para el juzgado y para la interesada).Si no existiera modelo, el médico puede recoger lossiguientes datos, recordando que tendrá que hacer doscopias del mismo:

— Informe clínico.

— Datos de filiación.

— Datos sobre la agresión: fecha, hora y lugar de laagresión, tipo de agresión (física, psicológica uotras); nombre y parentesco del agresor; exis-


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tencia de testigos; si ha presentado denuncia enalguna instancia (policía, guardia civil o juzgado).

— Antecedentes personales de agresiones y en-fermedades: agresiones anteriores (fecha decomienzo, número, frecuencia, denuncias); lesio-nes que presentó y si requirió asistencia médi-ca (lugar y fecha de la asistencia); coexistenciade agresiones a hijos u otros convivientes; enfer-medades, intervenciones, hábitos y uso de medi-camentos.

— Valoración del estado emocional y psicológico:si requiere valoración psiquiátrica será deriva-da a la unidad de salud mental que proceda.Recordar que, desde 1999, el Código Penal con-sidera punible el maltrato psíquico (además delfísico y sexual); por la tanto, es posible realizarun informe y/o parte de lesiones únicamentecon lesiones psicológicas, en el caso de que seanlas únicas existentes.

— Exploración física: tipo de lesiones (al ser posi-ble acompañado de esquemas/dibujo o foto-grafías, estas últimas aunque no pueden ser con-sideradas como pruebas, son de gran utilidad alforense en la posterior valoración de las lesio-nes): naturaleza, localización, forma, tamaño,disposición, aspecto, color y especificar si exis-ten lesiones de otras datas. Si las lesiones songraves o requieren la intervención de otros espe-cialistas, la paciente será derivada al hospital.


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— Exploraciones complementarias: si requiere algu-na que no esté disponible en el centro de salud,se derivará al centro hospitalario.

— Diagnóstico: de las lesiones físicas y psicológicas.

— Tratamiento: registrar siempre (se comenta enparte de lesiones).

— Plan de actuación (se alerta a la policía, deriva-ción a su médico de familia, servicios sociales...).

— Otras observaciones.

— Parte de lesiones (véase también «Observacionessobre el parte de lesiones al final del apartado»).

Se trata de una notificación al juez de guardia paracumplir con la Ley de Enjuiciamiento Criminal: «Losque por razón [...] de sus profesiones [...] tuvieren noti-cia de algún delito público, estarán obligados a comu-nicarlo inmediatamente al [...] juez de instrucción [...]».

Para calificar una lesión como falta o delito actual-mente es de gran importancia la necesidad de aplicartratamiento (quirúrgico o médico, en el momento dela atención o el prescrito al alta) y el número de aten-ciones médicas necesarias. De aquí la importancia decumplimentar el parte de lesiones lo más completoposible sin olvidar estos dos aspectos.

El parte de lesiones inicia automáticamente un pro-ceso judicial, aunque la mujer no interponga denun-cia. Este proceso comienza por la citación de la pacien-te en el Juzgado para ser valorada por el médico forense.


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Datos que recoge el parte de lesiones

— Datos del médico de familia: nombre y apelli-dos, número de colegiado y colegio, centro ylugar de trabajo.

— Datos sobre la asistencia: día, hora, centro desalud, dirección y localidad de la asistencia.

— Datos de la atendida: nombre y apellidos, edad,domicilio (dirección, localidad y provincia), telé-fono.

— Y se añade: «... le remite el informe médico quese adjunta, por presunto caso de violencia con-tra la mujer».

— Fecha y firma.

— Ilmo./a. Sr./a. Juez de ... Localidad ...

Intervención de la autoridad policial(Anotar el teléfono y la dirección en la tabla que se encuentra al final del capítulo)

El equipo sanitario puede requerir la presencia dela policía:

— Para la detención del agresor.

— Para la protección de la víctima.

En muchos de los casos que podemos atender enurgencias no suele existir gravedad de las lesiones porlo que, tras la atención clínica, la paciente puede serdada de alta. Pero antes de ello hemos de recabar infor-


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mación sobre la seguridad de la víctima: localizacióny situación del agresor, apoyo familiar o de amigos, enseguimiento o no por profesionales sanitarios o de ser-vicios sociales, situación de los niños... En caso de queno podamos garantizar la seguridad al alta, llamaremosa la autoridad policial correspondiente para su pro-tección: acompañarla a domicilio, a la casa de acogi-da, a interponer denuncia...

Con la entrada en vigor recientemente de la Ordende Protección de las Víctimas de la Violencia Domés-tica. La víctima, o determinadas personas en su repre-sentación, puede solicitar protección (en modelo desolicitud) mediante la adopción de medidas cautela-res por parte del juez, las cuales habrán de dictami-narse antes de 72 horas.

Comunicación al Juzgado(Anotar los teléfonos al final del capítulo)

Se realiza mayoritariamente a través del parte delesiones, pero en los casos en que creamos que existegravedad de los hechos que lo justifique, podemossolicitar la presencia del forense de guardia a travésde llamada telefónica a la policía judicial o al juzgadode guardia.

Información o contacto con los servicios sociales

En el caso de que esté garantizada la seguridadpara la paciente y de acuerdo siempre con ella, éstapuede ser dada de alta informándole de los recursos


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sociales a los que puede asistir para asesorarla y apo-yarla (si ya visita algún centro remitirla de nuevo almismo). Esta información se ha de dar por escrito enun papel sin membrete ni referencias (sólo números)para que pueda llevarlo consigo sin que sea identificadopor el agresor si llega a sus manos. Las copias del infor-me clínico y del parte de lesiones que se entregan a lamujer debe guardarlas en lugar seguro, a ser posibleen casa de alguien de confianza.

Si no existe seguridad, hay que establecer con lamujer un plan de acogida en casa de alguien de con-fianza o en su defecto en una casa de acogida, reali-zando las llamadas necesarias a familiares o amigos,o a los servicios sociales, respectivamente. Según lahora del día en la que se produzca la atención, pode-mos ponernos en contacto con la trabajadora socialdel centro, con servicios de atención a la mujer o conel teléfono gratuito de 24 horas para estos casos queexiste en casi todas las CC.AA. (Anotar los teléfonos alfinal del capítulo.)

Archivo y envío de documentos

Ha de existir un archivo específico de las copias deinforme clínico y parte de lesiones que correspondenal centro y un registro específico de los casos atendi-dos. Las copias correspondientes al juzgado de guar-dia (correspondiente a la fecha de la atención) se envia-rán a la mayor brevedad posible, si es posible vía fax oformato electrónico cuanto antes, previo al envío de losoriginales.


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Observaciones sobre el parte de lesiones

Ya hemos visto que en España existe la obligaciónlegal de comunicar al juez la existencia de lesionessospechosas de haber sido producidas por una agre-sión. Pero nos encontramos a menudo con muchasmujeres que niegan tal agresión o que, aun confesan-do que ésta existiera, no desean denunciar y, por tan-to, nos piden que no realicemos el parte al juzgado. Laprimera solución pasa por intentar informar y persua-dirla de lo contrario, lo cual no siempre es posible.

Estas mujeres necesitan andar un camino antes dedecidirse a denunciar: recuperación personal, decidiraspectos fundamentales sobre su futuro y sentir un míni-mo de seguridad y apoyo familiar y social (recursos, pro-tección...). Esto le lleva un tiempo que ha de ser respeta-do, sólo al final del camino podrá decidirse a denunciar,y aun así, en ocasiones, es posible que retire la denun-cia, hasta que se sienta fuerte de nuevo para intentarlo.

Éste es un tema muy escabroso y nada fácil para losmédicos de familia en los que las mujeres depositan suconfianza. La pérdida de esta confianza puede hacer quedejen de acudir a nosotros cuando lo necesiten, o aúnpeor, que pierdan la confianza en todo el sistema.

Por otro lado, la erradicación de la violencia contrala mujer en la pareja conlleva el necesario incremen-to del rechazo social a estas conductas delictivas, porlo cual la denuncia por parte de la mujer y los profe-sionales son elemento fundamental en esta lucha. Paramuchos médicos y médicas de familia el problema


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reside entonces en una colisión entre el deber impues-to por la Ley y el deber impuesto por la ética.

BIBLIOGRAFÍAViolence by intimate partners. En: World report on violenceand health. World Health Organization. Geneva, 2002.http://www5.who.int/violence_injury_prevention/violen-ce/world_report/wrhv1/en/

Abarrategui Pastor A, Cáliz Cáliz R, García de Vinuesa Garijo L,Gutiérrez Pascual P, Moreno Roldán A, Pereiro Hernández R et al.Atención Sanitaria a mujeres víctimas de malos tratos. SAS. PlanEstratégico. Sevilla: Consejería de Salud. Junta de Andalucía; 2001.

Fernández Alonso MC. Violencia Doméstica. Recomendacio-nes del PPAPS. Semfyc. http://www.papps.org/recomendacio-nes/menu.htm

Blanco Prieto P, Ruiz-Jarabo Quemada C, Bonino L, AndrésDomingo P, Arranz González RM, Mendi Zauzo L et al. La pre-vención y la detección de la violencia contra las mujeres des-de la Atención Primaria de Salud. Madrid: Asociación para laDefensa de la Sanidad Pública; 2002.

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Medina JJ. Violencia contra la mujer en la pareja: Investigacióncomparada y situación en España. Valencia: Tirant Lo Blanc; 2002.

Protocolo sanitario ante los malos tratos domésticos. ConsejoInterterritorial. Madrid: Sistema Nacional de Salud; 2000.

Y otras referencias.

* Solución a la adivinanza: Pérez es una mujer y el hombre que muriótenía una hermana, no un hermano. Comentarios: Tanto hombres comomujeres hemos incoporado los mismos patrones culturales, en mayor o menormedida, lo cual nos hace que habitualmente pensemos en masculino.


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Guía de recursos para la atención de mujeres víctimas de la violencia

Centro de Salud:Localidad:Provincia:Comunidad Autónoma:

Servicio Teléfono Dirección ObservacionesEMERGENCIAS 112Gratuito 24 horasOtros de emergenciasTrabajadora SocialAtención a la MujerInstituto de la MujerAtención a la MujerMunicipalAtención a la MujerGratuito 24 horasOrganización de Mujerescontra la ViolenciaOtras organizacionesPolicia localPolicia judicialPolicia autonómicaGuardia CivilJuzgado de Guardia


Violencia en el niño

Natividad Vicente MuelasJefa de los Servicios de Salud Mental

de Torrejón de Ardoz (Madrid)

INTRODUCCIÓN

La violencia ejercida sobre los niños es una constantede todos los tiempos. Las referencias históricas sobrela infancia recogen con más o menos detalle la discri-minación y los actos violentos a los que han estadosometidos los niños, y que se pone claramente de mani-fiesto en la ausencia del reconocimiento del niño comoobjeto de derecho, hasta bien entrado el siglo XX.

La primera aproximación a la creación de sistemasde protección a la infancia, como medida para inten-tar evitar la violencia ejercida sobre los niños, se rea-liza en 1924, creándose La Unión Internacional de Soco-rro a los Niños, a la cual se la dota de una carta de 5principios, que se conoce como la Tabla de los Dere-chos de los Niños o Declaración de Ginebra, que fueaprobada por la Quinta Asamblea de la Sociedad deNaciones. Para continuar impulsando los derechos delos niños se crea, en 1947, el organismo UNICEF, quepromulgó la Declaración Universal de Derechos delniño en 1959, decálogo que recogía los derechos dela infancia. Es 30 años más tarde cuando se aprueba laConvención de los Derechos de los Niños de las Nacio-nes Unidas, en la que se reconoce a los niños como

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objeto de derechos y necesidades. En el seno de laUnión Europea se aprueba la Carta Europea de Dere-chos del Niño en 1992. En nuestro país la protecciónintegral a la infancia está recogida en la Constitucióny desarrollada en la Ley Orgánica 1/1996 de Protec-ción Jurídica del Menor.

El interés por el maltrato infantil desde la pers-pectiva medica surgió en 1868 con los estudios reali-zados por Ambroise Tardieu en el Instituto de Medici-na Legal de París, describiendo por primera vez el«Síndrome del Niño Golpeado», basado en las autop-sias realizadas a 32 niños de las alcantarillas, que fue-ron golpeados o quemados hasta causarles la muerte.

Posteriormente, en 1961, en Estados Unidos, HenryKempe, durante la celebración de la reunión anual dela Academia Americana de Pediatría, organizó un sim-posio interdisciplinario sobre el «Síndrome del NiñoApaleado» desde un enfoque pediátrico, radiológico,psiquiátrico y jurídico, sentando las bases para el estu-dio del «Síndrome del Niño Maltratado» y definiéndo-lo como «el uso de la fuerza física de forma intencio-nal, no accidental, dirigido a herir o dañar a un niño,ejercido por parte del padre o de otra persona res-ponsable del cuidado del menor».

Inicialmente, el concepto de maltrato infantil hacíareferencia al maltrato físico, con un predominio de cri-terios médico-clínicos y a la explotación laboral en el tra-bajo de los menores; para ir evolucionando hacia lasituación actual, en la que las definiciones se basan más


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en las necesidades y los derechos de los niños. El Cen-tro Internacional de la Infancia de París define el mal-trato como: «La acción, omisión o trato negligente, noaccidental, que privan al niño de sus derechos y de subienestar, que amenacen y/o interfieran su ordenadodesarrollo físico, psíquico y/o social, cuyos autores pue-den ser personas, instituciones o la propia sociedad».

A pesar de ello, en el ámbito sanitario el maltratoinfantil ha sido un gran desconocido, los profesiona-les de la Medicina no consideraban que el maltratoinfantil estuviera dentro de sus competencias asis-tenciales, salvo para la atención directa a las lesiones,su misión era tratar la enfermedad sin atender a losproblemas sociales. El desarrollo de las campañas médi-co-sociales de protección a la infancia en la segundamitad del siglo XX, supone el inicio de la consideracióndel maltrato infantil como una entidad clínica com-pleja.

Los servicios de Atención Primaria de Salud debendestacar en la prevención y detección de la violencia,ya que son los únicos servicios comunitarios a los quetienen acceso directo, normalizado y generalizadotodos los niños.

EPIDEMIOLOGÍA DE LA VIOLENCIA EN EL NIÑO

La investigación epidemiológica se enfrenta convarios problemas a la hora intentar cuantificar el fenó-meno de la violencia en la infancia. Por una parte, ladificultad en la definición y delimitación de los malos


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tratos y, por otra, el difícil acceso a la información, yaque, en la mayoría de los casos, ocurre en el entorno dela propia familia y no son denunciados, o sólo se denun-cian los más severos. A lo que hay que añadir que laspersonas del entorno y los profesionales que sospechande malos tratos son reacios a denunciar, ya que temenque la intervención judicial entorpezca su relación conla familia o genere más conflictos intrafamiliares.

Esta situación es denominada como «la punta deliceberg del efecto del abuso del niño», ya que el núme-ro de casos estimados está muy por debajo de la casuís-tica real. Así, las agencias del servicio social de los Esta-dos Unidos han divulgado una incidencia anual queoscila entre 1,25% y 1,5% de la población infantil. Sinembargo, un examen de la violencia en la familia demos-tró datos similares para el abuso severo: 1,9%, peroeste porcentaje se incrementó al 10,7% anual cuan-do se tuvieron en cuenta los casos más leves.

En Europa, los datos aportados por la SociedadNacional para la Prevención de la Crueldad en los Niñosestiman que en Inglaterra y País de Gales el 1,25% dela población infantil son víctimas de malos tratos.

En cuanto al maltrato infantil en España, encon-tramos datos dispares, que oscilan entre 0,5% y 1,5%.El estudio de incidencia de abuso en niños realizadoen la Comunidad Autónoma de Cataluña, sobre loscasos detectados durante 1988 por los profesionalesque pertenecían a las diversos instituciones y servi-cios, encontró una incidencia del 0,509% en niños


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entre 0 y 16 años de edad, la cual estaba distribuidaen: negligencia, 78,5%; maltrato emocional, 43,6%;maltrato físico, 27%; abuso sexual, 2,8%, y maltratoprenatal, 3,1%. La investigación llevada a cabo en lapoblación de la provincia de Guipúzcoa durante 1989,con profesionales que atendían a niños, estimaba queel 1,5% de los niños por debajo de 15 años sufrían abu-so; el 49,4 por negligencia; el 17,4%, maltrato emo-cional; el 8,1%, maltrato físico; el 1,8%, abuso sexual.En el trabajo practicado en la Comunidad Autónomade Andalucía durante 1993, con fuentes de informa-ción similares a los estudios anteriores, halla una inci-dencia anual de 1,4% para los menores de 18 años, dela cual: el 15,44% correspondía a maltrato físico; el10,2%, a maltrato emocional o psicológico; el 70,53%,a negligencia, y el 3,89%, a abuso sexual.

En el estudio realizado en 1995, utilizando los expe-dientes abiertos de los servicios de protección entre1991 y 1992, sobre un total de 8.556 casos de malos tra-tos, se encontró que la negligencia era el tipo de abu-so más frecuente y representaba el 79,1%, seguida delmaltrato emocional en el 42,25%, del maltrato físicoen el 30,1% y del abuso sexual en el 4,2% de los casos.El 52% de los menores fue víctima de más de un tipode maltrato.

En el estudio realizado en la Comunidad Valencia-na se observa que casi la mitad de las estructuras fami-liares donde se da el maltrato corresponde al modelotradicional, el resto de los casos se produce en estruc-turas familiares monoparentales, seguidas por las fami-


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lias reconstruidas, en las que un miembro de la pare-ja no es el progenitor biológico de la víctima. Se pre-cisa que está descendiendo el número de mujeres agre-soras, que pasa del 80 al 60%, aumentando el de loshombres, que pasa del 20 al 40%. El 69% de los agre-sores está desempleado o subdesempleado. El 32%carece por completo de estudios y sólo un porcenta-je muy bajo, entre el 0,4 y el 3,8%, cursaron estudiossecundarios y llegaron a estudios superiores. El 35%consume sustancias tóxicas, en este punto destaca elhecho de que son las mujeres las que consumen másdrogas ilegales, mientras que entre los hombres pre-valece el uso del alcohol. Los tipos de maltrato infligi-dos por hombres y por mujeres son bastante diferen-tes, las mujeres son más propensas al denominadomaltrato pasivo, sobre todo el relativo a la negligencia.

En relación con el estrato socioeconómico existenvarios estudios que relacionan la pobreza con el maltrato,aunque esta idea está en debate, ya que la mayoría delas investigaciones están realizadas sobre casos denun-ciados, que no alcanzan a medir las verdaderas dimen-siones del maltrato y abuso infantil debido a la canti-dad de casos que no llegan a denunciarse jamás.

En cuanto a la distribución por sexos de los niñosque sufren maltrato, el 54,5% son varones y padecenen mayor medida maltrato físico y negligencia; por suparte las niñas están más sometidas al maltrato emo-cional y abuso sexual.

Al considerar la edad del niño, se encuentra quelos malos tratos con resultados de daños son mayo-


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res en los niños de 3 a 5 años de edad, que en los de 0a 2 años. Sin embargo, se detecta una gran variabilidaddel daño en los mayores de 5 años. Los malos tratoscon resultado de muerte, disminuyen ostensiblemen-te a partir de los 2 años.

Hay que señalar que se detecta un solo caso decada 10 ó12 de malos tratos producidos.

TIPOS DE MALOS TRATOS

La violencia ejercida sobre los niños no es un hechoaislado, sino que es un proceso que está determinadopor múltiples factores y generalmente conlleva quediferentes tipos de malos tratos se produzcan de for-ma simultánea, teniendo en cuenta esta salvedad,podemos clasificarlos en:

Malos tratos prenatales. Comprende aquellas cir-cunstancias y comportamientos de vida de la madre,siempre que exista voluntariedad o negligencia, queinfluyen de forma negativa y patológica en el embara-zo, repercutiendo directamente en el desarrollo del feto.

Malos tratos físicos. Es el tipo de maltrato infantilmás conocido y más fácil de diagnosticar desde el pun-to de vista clínico. Incluyen cualquier acto intencio-nado, no accidental, producido por los responsablesdel cuidado del niño que implique lesiones físicas,enfermedades, intoxicaciones... o coloquen al niño engrave riesgo de padecerlas.

Las formas más habituales de maltrato físico inclu-yen: golpear con instrumentos o con la mano. Produ-


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cir quemaduras de manera intencionada. Encerrar. Atar.Estrangular. Asfixiar. Ocasionar heridas con objetoscortantes o punzantes. Causar envenenamiento o aho-gamiento.

Malos tratos emocionales. Son una entidad clíni-ca en sí misma, a pesar de que todas las formas de vio-lencia tienen repercusiones en el área emocional delniño que las padece. Se define como cualquier acción,omisión o negligencia, por parte de los miembros adul-tos del grupo familiar, que produzca disminución dela autoestima del niño o bloquee las iniciativas infan-tiles de interacción. Incluyen el abuso pedagógico, quecomprende situaciones de exigencias académicas uobligaciones de asistir a clases extras, con el deseo deuna mayor formación en un ambiente muy competi-tivo sin tener en cuenta las posibilidades del niño yque, además, le impidan tener el tiempo de reposo y dejuego necesarios para su correcto desarrollo.

Las formas más comunes de maltrato emocionalincluyen: rechazar, infravalorar, aislar, atemorizar, inti-midar, ignorar, corromper.

El abuso sexual. Se define como la implicación deniños en actividades sexuales, para satisfacer las nece-sidades de un adulto.

Existen formas de abuso sexual con contacto físi-co, violación, sodomía, tocamientos, estimulaciónsexual..., sin contacto físico la solicitud indecente a unmenor, seducción verbal explícita, la realización de actosexual o masturbación en presencia de un niño, expo-


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sición de los órganos sexuales a un menor, así comopromover la prostitución y la pornografía.

Malos tratos por omisión. Comprenden la negli-gencia, que consiste en dejar de atender las necesida-des físicas y psicológicas del niño, y los deberes de guar-da y protección, así como proporcionar un cuidadoinadecuado al niño. El máximo grado de presentaciónes el abandono, que tiene repercusiones somáticas y psi-cológicas específicas y da lugar a los llamados «niñosde la calle», bien porque las obligaciones laborales delos padres les lleva a estar la mayor parte del día solos,sin escolarizar, permaneciendo en la calle o en su domi-cilio, pero sin el cuidado de un adulto, o bien porquecarecen de hogar o de familia de forma transitoria o per-manente.

La explotación laboral. Se define como la utilizaciónde menores para obtener un beneficio, mediante laexplotación económica o el desempeño de cualquiertrabajo que entorpezca la educación o sea nocivo parala salud o el desarrollo normal del niño.

El maltrato institucional. Es el derivado de cual-quier legislación, programa, procedimiento, actuaciónu omisión de los poderes públicos que comporten abu-so o negligencia, que ocasionen detrimento de la salud,de la seguridad, del estado emocional o del bienestarfísico, así como que interfieran en la correcta madu-ración o que violen los derechos básicos del niño.

Síndrome de Münchaunsen por poderes. Es un cua-dro clínico caracterizado por la producción intencio-


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nada de síntomas en un menor por parte de un adul-to del entorno que cuida al niño, generalmente la madre(95% de los casos), con el objetivo de convertirle enun enfermo de cara a los profesionales de la Medicina.

Los síntomas y signos físicos más frecuentementereferidos son: fiebre, exantemas infecciosos, ataxia,convulsiones, obnubilación y estupor, coma, alucina-ciones, movimientos anormales, alergias a múltiplesalimentos o medicamentos, dolor abdominal, pérdidade peso, vómitos, diarrea, hematemesis, úlceras buca-les, hematuria, hipertensión, crisis apneicas, hiper-ventilación, sed excesiva. Los síntomas y signos clíni-cos se presentan de forma aguda y son persistentes orecidivantes, generalmente se objetivan únicamenteen presencia de la madre y no aparecen cuando lamadre está ausente, la causa suele ser inexplicable, yaque los síntomas no se ajustan a los patrones especí-ficos de las enfermedades y los exámenes comple-mentarios no aclaran el diagnóstico.

FACTORES DE RIESGO

Los factores de riesgo a considerar en relación conla aparición de violencia en los niños, para cualquierade sus tipos y manifestaciones, son:

Factores de riesgo socioculturales

Nivel cultural bajo. Escasas creencias religiosas. Bajosingresos económicos. Desempleo. Insatisfacción labo-ral. Tener una red social pobre. Escasez de soportes socia-les. Tener abierto un expediente en servicios sociales.


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Factores de riesgo familiar

Maternidad adolescente. Familias numerosas. Hijoscon poca diferencia de edad entre ellos. Familias mono-parentales. Conflictiva de pareja. Ausencia o déficit decapacidad empática de los progenitores. Carecer deexperiencia en el cuidado de un niño. Ignorancia sobrelas características evolutivas y necesidades de los meno-res. Historia de desarmonía y ruptura familiar en lospadres. Enfermedades crónicas. Problemas psiquiátri-cos o psicológicos en las figuras paternas. Violencia yagresión en las relaciones conyugales. Antecedentesde malos tratos en los progenitores.

Factores de riesgo en el niño

Problemas en el embarazo o en el parto. Hijo nodeseado. Desencanto materno. Prematuridad. Bajopeso al nacer. Hiperactividad. Problemas de conduc-ta. Déficit intelectual.

CONSECUENCIAS

Independientemente de las lesiones físicas que seproducen directamente como consecuencia de la agre-sión física o sexual, todos los subtipos de violencia enel niño conllevan:

Consecuencias físicas

Pesadillas y problemas del sueño. Cambio en loshábitos de comida. Pérdida del control de esfínteres.Trastornos psicosomáticos en cualquiera de sus mani-festaciones.


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Consecuencias conductuales

Hiperactividad. Bajo rendimiento académico. Tras-torno disociativo de la identidad. Consumo de drogasy alcohol. Fugas del domicilio. Conductas autolesivas.

Consecuencias emocionales

Ansiedad. Miedo generalizado. Agresividad. Difi-cultad para expresar sentimientos. Sentimientos deculpa y vergüenza. Aislamiento social. Baja autoesti-ma. Rechazo al propio cuerpo. Síntomas depresivos.Trastornos depresivos. Síndrome de estrés postrau-mático.

En caso de víctimas de abuso sexual: fobias sexua-les. Disfunciones sexuales. Alteraciones de la motiva-ción sexual.

Consecuencias sociales

Mayor probabilidad de sufrir revictimización deviolencia por parte de la pareja. Mayor probabilidadde ser agresor en sus hijos. Problemas en las relacio-nes interpersonales. Delincuencia juvenil.

La importancia, severidad y cronicidad de las secue-las físicas o psíquicas van a depender de:

Intensidad y frecuencia del maltrato. Característi-cas del niño. El uso o no de la violencia física. Relaciónmás o menos directa con el agresor. Apoyo intrafami-liar a la víctima infantil. Acceso y competencia de losservicios de ayuda médica, social y psicológica.


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En los primeros momentos del desarrollo evoluti-vo del niño se observan repercusiones negativas en lascapacidades relacionales de apego y en la autoestimadel niño. En nuestro medio se ha comprobado queniños menores de 5 años que sufrieron abuso presen-taron retraso en el desarrollo psicológico.

En la adolescencia, se observan trastornos de lacapacidad de relación social, abuso de sustancias adic-tivas (alcohol y drogas), conductas antisociales y actosviolentos.

El riesgo relativo de muerte es tres veces mayor queen niños que no han sufrido maltrato, siendo el grupode edad con mayor riesgo el de adolescentes. Se estimaque el riesgo de tentativa de suicidio en adolescentesmaltratados es 5 veces superior comparado con aque-llos que no informaban de maltrato en la infancia.

Diversos estudios sugieren que el maltrato conti-núa de una generación a la siguiente, de forma queun niño maltratado tiene un alto riesgo de ser perpe-trador de malos tratos en la etapa adulta, se ha evi-denciado que el riesgo relativo de transmisión de con-tinuidad intergeneracional del abuso infantil es de12,6; sin embargo, este dato no ha sido confirmadopor otros autores cuando se han realizado estudios enpoblación general.

PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO

Los servicios de Atención Primaria tienen un papeldestacado en la prevención del maltrato infantil, ya


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que son los únicos servicios comunitarios a los que tie-ne acceso directo y generalizado toda la población y,por tanto, todas las familias. Los profesionales de Aten-ción Primaria se encuentran en una posición que favo-rece poder detectar niños en situación de estar en ries-go o de padecer malos tratos, así como participar en laintervención sobre menores en situaciones de riesgo ode maltrato y, además, colaborar en la realización deactividades preventivas y protectoras en la poblacióngeneral.

Niveles de actuación

Prevención primaria, dirigida a la población gene-ral con el objetivo de evitar o disminuir los factores deriesgo y potenciar los factores protectores. Las actua-ciones que pueden ser desempeñadas por los equiposde Atención Primaria son:

— Prevenir el embarazo no deseado, principalmenteen adolescentes y mujeres jóvenes, mediante laeducación sexual y facilitar recursos de planifi-cación familiar.

— Intervenir en la psicoprofilaxis obstétrica, incre-mentando los cuidados en el embarazo y pre-paración para el parto.

— Potenciar las habilidades de los padres en el cui-dado de los hijos, y en las relaciones padre-hijoa nivel afectivo y educativo.

— Promover valores de estima hacia la infancia, lamujer y la paternidad.


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— Valorar de forma sistemática los factores deriesgo y protectores en cada familia, recaban-do información sobre aspectos sociales, fun-cionamiento familiar, la relación afectivapadres-hijos, evaluando los cuidados propi-ciados al niño, la actitud de los padres frenteal establecimiento de normas y límites y la exis-tencia de síntomas que puedan sugerir caren-cia afectiva o abandono.

— Intervenir en las consultas con amabilidad yempatía cuando se observen prácticas de casti-go corporal inapropiadas, o relaciones padre ehijo inadecuadas (nalgadas, sacudidas, amena-zas, reprimenda con abuso psíquico, etc.).

— Proporcionar orientación sobre métodos alter-nativos de disciplina constructiva, recomendarrefuerzos positivos a la buena conducta del niñoy establecer objetivos de reducción de expe-riencias de confrontación padres-hijo.

— Informar sobre los requerimientos específicospara cada edad del niño (alimentación, higiene,sueño, cólico del lactante, rabietas, control deesfínteres, etc.), reconocer la dificultad que entra-ña cada nuevo período del desarrollo y promo-ver la estimulación del niño y el crecimientoemocional estable.

— Identificar los puntos valiosos y positivos de lospadres, alabar sus esfuerzos, reforzar la autoes-tima y la competencia.


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Prevención secundaria, dirigida a la población ensituación de maltrato con el objetivo de reducir dañosy atenuar los factores de riesgo presentes, potencian-do los factores protectores:

— Identificar situaciones de abandono o tratonegligente en el niño.

— Establecer estrategias contra el trato negligen-te concentrado en las necesidades básicas delos niños.

— Reconocer situaciones de violencia domésticao de abuso a la mujer como una medida efecti-va de prevenir el maltrato infantil, del 30 a 70%de las familias en que existe violencia hacia unadulto hay abuso en menores.

— Valorar las conductas paternas de disciplinainapropiada (amenazas, reprimendas, sacudi-das, etc.). Ofrecer métodos alternativos de dis-ciplina y reducción de experiencias de con-frontación padres-hijos.

— Derivar a Centros de Salud Mental a padres conadicción a alcohol, drogas o trastornos psiquiá-tricos.

— Conocer y ofrecer a las familias que lo precisentodos los recursos comunitarios de ayuda, social,psicológica y psiquiátrica para adultos y niños.

— Coordinar con el trabajador social de la zonaobjetivos, planes, estrategias y ayudas definidaspara cada familia de riesgo.


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— Programar visitas domiciliarias, realizadas por enfer-mería, a familias de alto riesgo, para establecerobjetivos específicos de educación sanitaria enca-minados a aumentar la capacidad y habilidad paracuidar a su hijo y a modificar actitudes o creenciassobre disciplina y necesidades psicoafectivas.

Prevención terciaria. El seguimiento de la situa-ción corresponde, en general, a los Servicios Sociales.La intervención desde los equipos de Atención Prima-ria será a través del seguimiento en consulta, trata-miento de las secuelas, etc., y la coordinación con losServicios Sociales y otros dispositivos (salud mental,centros educativos, etc.).

DETECCIÓN PRECOZ

Los datos actuales sobre los malos tratos en la infan-cia indican la necesidad de tener en cuenta el maltra-to infantil y considerarlo como una enfermedad más adescartar o confirmar dentro de un amplio abanico designos o síntomas compatibles con este diagnóstico.

Para poder realizar un diagnóstico precoz de maltratoinfantil, en cualquiera de sus presentaciones, es nece-sario prestar una atención especial a los casos con ante-cedentes de ausencias a las citas, negativas a aportarinformes previos de enfermedades o ingresos, solici-tud reiterada de cambio de profesional y dificultad pararecabar datos de la vida familiar, así como tener encuenta todos los indicios de malos tratos que puedenestar presentes, tanto en los niños como en los agreso-res, a la hora de valorar y explorar a cualquier menor.


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Indicadores de malos tratos físicos

Indicadores físicos Comportamiento Conducta en el niño del niño del cuidador

Intenta ocultar la lesióndel niño o proteger laidentidad de la personaresponsable de la lesión.

No da ninguna explica-ción con respecto a lalesión del niño o estasson ilógicas, discordan-tes o no convincentes.

Evita toda responsabili-dad.

Alega traumatismos acci-dentales de forma siste-mática.

Atribuye las lesiones aautoinfringidas o a otraspersonas.

Se retrasa en la búsque-da de asistencia médica.

Cambia frecuentementede médico o Centro deAtención.

Utiliza una disciplinasevera, inapropiada parala edad, falta cometida ycondición del niño.

Parece no preocuparsedel niño, ni de las lesio-nes.

Percibe al niño de mane-ra negativa.

Ha sido objeto de mal-trato en la infancia.

Cauteloso respecto alcontacto físico con adul-tos.

Reacción paradójica defácil adaptación a losdesconocidos.

Se muestra aprensivocuando lloran otros niños.

Pasivo, retraído, tímido,asustadizo, tendencia alaislamiento.

Ansiedad y dificultad deadaptación ante situa-ciones cotidianas.

Muestra conductas extre-mas de llanto, agresivi-dad o rechazo.

Parece tener miedo desus padres, de ir a casa, ollora al terminar las clasesy tener que dejar el cole-gio o la guardería.

Dice que alguno de suspadres le ha causadoalguna lesión o le pegannormalmente.

Actitud de autoculpa yaceptación del castigo.

Se adapta fácilmente acentros escolares, sani-tarios y protegidos.

Consumo de drogas.

Conductas vandálicas.

Hematomas, contusionesen varias zonas y fases decicatrización diferentes.

Quemaduras extensas,múltiples o reiteradas querecuerden objetos, inmer-sión o ataduras.

Fracturas en cráneo,nariz, costillas, escápula,en espiral en huesos lar-gos, bilaterales, múltipleso en menores de 2 años.

Heridas o raspaduras enboca, ojos, genitales, tor-so, parte posterior de bra-zos y piernas.

Lesiones abdominales,hinchazón del abdomen,dolor localizado, vómitosrecidivantes.

Mordedura humana deadulto o recurrente.

Lesiones oculares, hemo-rragias, desprendimien-to de retina...

Lesiones óticas.

Intoxicaciones.

Síndrome del niño zaran-deado con hemorragiaintracraneal sin fractura.


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Indicadores de malos tratos por omisión

Indicadores físicos Comportamiento Conducta en el niño del niño del agresor

Vida en el hogar caótica.

Falta de supervisión delniño.

Muestra evidencia deapatía o inutilidad.

Consumo de alcohol odrogas.

Mentalmente enfermo obajo nivel intelectual.

Tiene una enfermedadcrónica que impida lacorrecta atención al niño.

Exterioriza pobreza, in-cultura o ignorancia.

Actividad delictiva.

Fue objeto de negligen-cia en la infancia.

Comportamientos auto-gratificantes.

Somnolencia, apatía, mu-tismo, depresión.

Escasa destreza en lacomunicación y adquisi-ción de vínculos conniños y adultos.

Hiperactividad, agresi-vidad.

Inmadurez emocional ytendencia a la fantasía.

Absentismo escolar. Sesuele quedar dormido enclase.

Llega muy temprano a laescuela y se va muy tarde.

Dice que no hay quién lecuide.

Fracaso escolar.

Llamadas de atención deladulto.

Conductas antisociales,hurtos, vandalismo.

Consumo de tóxicos acti-vidad sexual temprana,promiscuidad.

Falta de higiene perso-nal, vestimenta inade-cuada, eccemas, micosis,maceraciones, parasi-tosis.

Falta de alimentación,horarios inadecuados,retraso del crecimiento.

Falta de higiene en elhogar, infecciones levesrecurrentes o persisten-tes en distintos órganosy aparatos.

Negligencias en el cui-dado básico de salud,caries, vacunaciones au-sentes o incompletas.

Consultas frecuentes alos servicios de urgen-cias.

Hematomas inexplica-dos.

Heridas sin curar.

Accidentes frecuentespor falta de supervisión.

Enfermedad crónica lla-mativa que no generaconsulta médica.

Retraso en todas las áreasmadurativas.

Problemas de aprendiza-je escolar.

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Indicadores de abuso sexual

Indicadores físicos Comportamiento Conducta en el niño del niño del agresor

Extremadamente pro-tector o celoso del niño.

Alienta al niño a impli-carse en actos sexuales.

Sufrió abuso sexual en suinfancia.

Experimenta dificultadesen su relación de pareja.

Abuso de drogas o al-cohol.

Está frecuentemente au-sente del hogar.

Favorece a la victima conactitudes y regalos ina-propiados.

Familia aislada de ami-gos y familiares.

Dice que ha sido ataca-do sexualmente.

Manifiesta conductas oconocimientos sexualesextraños, sofisticados oinusuales.

Masturbación excesiva.

Escasas relaciones consus compañeros.

Rechazo de actividadesdeportivas.

Miedos, fobias, pesadillas.

Agresión sexual a peque-ños.

Actitud sumisa, miedo apersonas del sexo agre-sor.

Confusión en la orienta-ción sexual.

Enuresis, encopresis.

Depresión, llanto inmo-tivado.

Intento de autolisis.

Rabia hacia la madre.

Desvalorización corporal(anorexia).

Problemas de conducta(fugas, fracaso escolar).

Promiscuidad sexual.

Criminalidad bajo formade abuso sexual y/o vio-lencia.

Dificultad para andar osentarse.

Ropa interior rasgada omanchada o ensangren-tada.

Se queja de dolor o picoren la zona genital.

Contusiones o sangradoen los genitales externos,zona vaginal o anal.

Presenta una enfermedadde transmisión sexual.

Edema o eritema vulvar.

Existencia de semen enboca, genitales o ropa.

Presencia de cuerposextraños en uretra, vejiga,vagina o ano.

Embarazo.

Micción dolorosa.

Infecciones urinarias derepetición.

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ACTUACIÓN

Ante la observación de la existencia de algunosde los indicadores de maltrato o factores de riesgoseñalados, se deberá realizar una primera valoraciónclínica y social por parte del médico y el trabajadorsocial.

El resultado de la valoración da lugar a diferentessituaciones y formas de actuación:


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Indicadores de malos tratos emocionales

Indicadores físicos Comportamiento Conducta en el niño del niño del cuidador

Culpa o desprecia al niño.

Es frío o rechazante.

Niega amor.

Trata de manera desiguala los hermanos del niño.

Parece no preocuparse delos problemas del niño.

Exige al niño por encimade sus capacidades.

Tolera absolutamentetodos los comporta-mientos del niño sinponer límite alguno.

Excesiva ansiedad o re-chazo en las relacionespsicoafectivas.

Asustadizo, tímido, pasi-vo, complaciente.

Comportamientos agre-sivos o negativistas.

Ausencia de respuesta aestímulos emocionales.

Retraso del lenguaje.

Fracaso escolar.

Inmadurez socioemo-cional.

Conductas autolesivas.

Problemas graves de con-trol de esfínteres en niñosmayorcitos.

Talla corta, retraso no or-gánico del crecimiento.

Enfermedades de origenpsicosomático.

Retrasos en el desarrollofísico.

Retrasos madurativos.

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Situación de riesgo alto o inmediato para la salud del niño

— Notificación inmediata a los Servicios de Pro-tección del Menor.

— Ingreso inmediato en un centro hospitalario.

— Mantener el ingreso hasta que se garantice laprotección fuera del centro.

Situación de riesgo no inmediato para la saluddel niño o existe sospecha clara de contextomaltratante

— Notificación a los Servicios de Protección delMenor.

— Coordinación con los Servicios Sociales.

— Controles periódicos para intervenciones médi-cas y sociales del niño y la familia.

— Derivación a los profesionales o dispositivos quese estimen oportunos.

— Coordinación entre los distintos profesionalesque intervienen en el caso.

Situaciones de riesgo que predisponenal maltrato

— Notificación a los Servicios Sociales para segui-miento del caso.


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— Controles periódicos para atenuar los factoresde riesgo y potenciar los factores protectoresdel niño y la familia.

Situación de abuso sexual

Si la consulta se produce en las primeras 72 horasdespués de la agresión, se derivará directamente a uncentro hospitalario, para proceder a la exploración,recogida de pruebas, denuncia de los hechos, aborda-je inicial del apoyo psicológico y valoración del entor-no familiar y social.

Cuando se trate de abusos sexuales de más tiem-po y en un niño que esté asegurada su seguridadfamiliar y social y en el que las lesiones son pocosignificativas, no es preciso el ingreso, se proce-derá:

— Historia, documentación y exploración.

— Denuncia de los hechos.

— Protocolo de recogida de muestras.

— Despistaje de enfermedades de transmisiónsexual.

— Prevención de embarazo.

— Profilaxis de enfermedades de transmisión sexual.

— Apoyo psicológico y derivación a Servicios deSalud Mental.


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BIBLIOGRAFÍA

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Kempe RS, Kempe CH. Niños maltratados. Ed. Morata; 1979.

Martínez Roig A, Paúl Ochotorena J. Maltrato y abandono en lainfancia. Ed. Martínez Roca; 2000.


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