Carlos Navarro Cueva, R-2 MFyC

CS RAFALAFENA

Tutora : M Dolores Aicart Bort

Castell de la Plana, Marzo 2015

Abordaje de la Lumbalgia en

Atencin Primaria

Qu entendemos por lumbalgia?

Dolor, tensin muscular o rigidez localizado por

debajo de la parrilla costal y por encima de los

pliegues glteos, con o sin dolor en la pierna

(citica).

Puede ser aguda (< 6 semanas) o crnica (> 12

semanas).

Por qu nos debe interesar? Ms del 80% de la poblacin actual sufrir esta dolencia al

menos una vez en su vida.

De estos, el 85% de los casos no se encontrar una causa

concreta a la que se atribuya.

Coste econmico de entre el 1.7% y el 2.1% del PIB de un

pas europeo coste indirecto por absentismo laboral.

Ms del 10% de las IT debidas a este motivo.

Gran variabilidad en el uso de mtodos diagnsticos,

tratamientos, personal implicado SIN DIFERENCIAS EN

RESULTADOS.

Curso clnico y pronstico

La evolucin del dolor lumbar ser por regla general

SATISFACTORIO.

Mejora sustancial en las primeras 4-6 semanas.

Es frecuente la recurrencia, quedando sintomatologa

crnica en un 10-15% de nuestros pacientes.

VALORAR FACTORES DE RIESGO

Factores de riesgo

Demogrficos Clnicos

Edad

Sexo

Obesidad

Tabaquismo

Sedentarismo

Actividad fsica excesiva

H previa de dolor

lumbar

Intensidad dolor inicial

Nivel de capacitacin

incial

Deterioro estado general

Presencia de

radiculopata

Factores psicosociales

Factores afectivos y comorbilidad psiquitrica: Depresin,

irritabilidad, ansiedad, somatizacin

Factores conductuales: Percepcin incial de persistencia,

afrontamiento inadecuado de la situacin, alteracin del

sueo, actitud pasiva, aislamiento social, aumento de OH u

otras sustancias.

Creencias: Pensamiento catastrofista, sobreatribucin del

dolor, falsas expectativas.

Factores sociales: Falta de apoyo, sobreproteccin excesiva,

nivel educativo bajo, etc

Factores laborales: Historia laboral con bajas frecuentes, baja

satisfaccin laboral, etc

DFICIL DETECCIN Y CAUSANTES EN GRAN MEDIDA DE LA MALA

EVOLUCIN DEL CUADRO

Prevencin

Evidencias contradictorias entre el dolor lumbar y ciertas

actividades laborales.

Enfoque biomdico frente a psicosocial del cuadro

menor adherencia a recomendaciones de las GPCs y

evitacin de actividad.

No evidencia de medidas para evitar el primer episodio y

evidencia moderada en actividades para prevenir

recurrencia.

No efectividad demostrada del asesoramiento para el manejo

de materiales pesados o uso de dispositivos de ayuda.

Diagnstico

Basado en la anamnesis y la exploracin fsica, siendo la primera

la ms rentable.

Objetivo Identificar la pequea proporcin de pacientes con

problemas especficos como causa de la lumbalgia.

Clasificacin:

Lumbalgia inespecfica.

Patologa vertebral grave: Tumores, infeccin, sndrome cola

caballo, espondilitis anquilosante, etc

Entidades con afectacin neurolgica: hernia discal y estenosis

de canal.

Etiologia especfica del DL

Etiologa especfica de DL

Hernia discal y estenosis de canal

Cundo solicitar pruebas de imagen?

Pruebas de imagen como prueba COMPLEMENTARIA

en base a anamnesis y exploracin fsica.

No se recomienda la solicitud rutinaria de las mismas,

incluida Radiologa simple.

La mayora de las pruebas de imagen son inespecficas, con

una insuficiente relacin clnica-imagen.

Ejemplo RM: Sensibilidad alta (60-100%) y Especificidad

baja (40-90%).

Regla general:

Solicitud inmediata en casos de sospecha de

patologa vertebral y grave.

Solicitud diferida en casos de hernia discal,

estenosis de canal o Lumbalgia Inespecfica tras

perodo de tratamiento conservador adecuado (4-

6 semanas) sin respuesta al mismo.

Tratamiento: consideraciones previas

Ningn tratamiento ha mostrado un beneficio

significativo y duradero en el tiempo.

Nmero de opciones teraputicas cuasi infinito

evidencia cientfica escasa y contradictoria.

Magnitud del efecto escasa en la mayora de los

casos.

Sensacin de fracaso en personal sanitario.

Componentes del tratamiento

Informacin a los pacientes.

Ejercicio fsico.

Tratamiento farmacolgico.

Rehabilitacin y fisioterapia.

Ciruga y otras medidas invasivas.

Informacin a los pacientes

Parte fundamental del tratamiento y repercusin

en la repercusin de la dolencia.

Tranquilizar a los pacientes.

Explicacin detallada del proceso y cotidianeidad

del mismo.

Reposo/ejercicio fsico

Desarrollo de vida activa tanto como sea posible.

Vuelta precoz al trabajo.

NO recomendado reposo en cama en caso necesario no ms de 2 das.

Ejercicio fsico como tratamiento conservador ms utilizado.

NO indicacin del ejercicio supervisado en DL agudo.

Efectividad en DL crnico, no agudo.

Sin clara diferencia entre diferentes tipos.

Tener en cuenta preferencias y expectativas de los pacientes para la eleccin del mismo.

Tratamiento farmacolgico

En Lumbalgia Aguda uso de Paracetamol como 1

opcin, con progresin a AINE si necesario

(cualquiera).

Opioides, relajantes musculares, corticoides,

antidepresivos y anticonvulsivantes como medicacin

coadyuvante resultados controvertidos.

En Lumbalgia Crnica efectividad de frmacos baja.

AINEs y opioides los ms efectivos en este caso

(mejora limitada), pero ms efectos adversos.

Rehabilitacin y fisioterapia

Evidencia baja en este grupo de tratamiento

(traccin, escuela de espalda, masajes, fro/calor,

ultrasonidos, TENS, fajas).

Se desaconsejan los tratamientos pasivos, quedando

en cualquier caso como opciones secundarias.

Manipulaciones vertebrales evidencia

contradictoria. A valorar por el propio paciente y

siempre por personal experimentado.

Otros

Ozono.

Acupuntura.

Fitoterapia.

NO RECOMENDADO

Ciruga y terapia intervencionista Ciruga, infiltraciones, bloqueos y radiofrecuencia con

papel limitado en Lumbalgia inespecfica.

POCA RELACIN ENTRE IMAGEN Y CLNICA.

Decisiones compartidas entre mdico-paciente y previa

informacin completa.

Ciruga reservada para casos de Lumbocitica en

pacientes seleccionados con presencia de hernia discal

que provoca incapacidad severa y afectacin neurolgica

progresiva.

Y aqu cmo actuamos?:

Criterios de derivacin

consensuados en

Departamento Castell

(concerniente a Lumbalgia)

Derivacin Medicina Fsica y

Rehabilitacin Algias raqudeas si dolor no cede con tratamiento

conservador de >30 das; o en caso de intolerancia tratamiento farmacolgico.

Deformidades vertebrales no quirrgicas (hipercifosis dorsal, hiperlordosis lumbar, escoliosis, dismetras miembros inferiores

Priorizacin MFyRHB

ORDINARIA:

Afectacin neurolgica crnica.

Deformidades raquis no quirrgicas.

Artrosis de raquis.

PREFERENTE (< 15 das):

Afectacin neurolgica aguda y subaguda.

Derivacin a Ciruga Ortopdica y

Traumatologa

Tumores.

Patologa articular para tratamiento quirrgico.

Neuropatas por atrapamiento en fase quirrgica.

Priorizacin COT

PREFERENTE (< 1 semana):

Sospecha tumoral.

Lumbocitica con prdida motora.

ORDINARIA:

Resto de patologa.

Derivacin Reumatologa

Patologa inflamatoria: Espndilo-artropatas.

Osteoporosis grave o complicada: con fracturas

previas o gran prdida de masa sea, refractaria a

tratamiento mdico y en relacin con corticoides.

Dolor generalizado con alteraciones analticas.

Priorizacin Reumatologa

PREFERENTE (< 15 das):

Artritis.

Osteoporosis complicada.

ORDINARIA:

Artrosis no complicada.

Osteoporosis no complicada.

Requisitos mnimos que deben figurar en

hoja de derivacin Resumen de anamnesis y exploracin.

Juicio clnico inicial y tratamiento previo.

Justificacin de la propuesta.

Pruebas radiolgicas a aportar AP y Lateral de zona

afecta.

RHB: AP y Lateral de raquis completo en bipedestacin.

Reumatologa: Si afectacin sistmica aadir Trax AP y

Lateral.

Pruebas de laboratorio mnimas Reumatologa:

Hemograma, VSG y PCR, Bioqumica bsica (perfil ingreso),

Calcio y Fsforo, Sedimento urinario; considerar oportunas

Pruebas tiroideas, FR, ANA, etc

Bibliografa Barrera Portillo, J. Lumbalgia. Fisterra. Guas Clnicas. Disponible en

http://www.fisterra.com/guias-clinicas/lumbalgia/

Prez Irazusta I., Alcorta Michelena I., Aguirre Lejarcegui G., Aristegi Racero G., Caso Martinez J., Esquisabel Martinez R., Lpez de Goicoechea Fuentes AJ., Mrtinez Egua B., Prez Rico M., Pinedo Otaola S., Sainz de Rozas Aparicio R. Gua de Prctica Clnica sobre Lum