Abordagem da dor torácica (história clínica, exame objetivo e diagnóstico diferencial)

António José Fiarresga

Hospital Santa Marta, Hospital Lusíadas Lisboa

Pós-Graduação em Medicina de Emergência

Abordagem urgente das Síndromes Coronárias Agudas(António Fiarresga, João Abecassis, Pedro Silva Cunha, Sílvio Leal)

Dor torácica aguda

Pós-Graduação em Medicina de Emergência – Abordagem urgente das Síndromes Coronárias Agudas

POSTULADOQualquer adulto (homem >30 anos, mulher pós menopausa, fumador,história familiar de doença coronária), que recorra ao SU por dorretroesternal deve ser suspeito de ter isquémia do miocárdio até prova emcontrário

DEFINIÇÃOQualquer desconforto do tórax anterior, que surja acima do epigástrico eabaixo da mandibula, e cujo diagnóstico não é obvio na apresentação.

Abordagem da dor torácica

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Exame Objectivo

História Clínica

1. História da queixa

2. Antecedentes pessoais

3. Medicação habitual

4. Antecedentes familiares

5. História social

História da queixa

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S Site Onde é a dor exactamente?

O Onset O que estava a fazer quando a dor iniciou?

C Character Como é que é a dor?

R Radiates A dor vai para mais algum sítio?

A Associated Symptoms Sente náuseas, falta de ar?

T Time / duration A dor durou quanto tempo?

E Exarcebation / relivef Alguma coisa que alivie ou faça piorar?

S Severity De 1 a 10 como sente a dor?

Modelo de avaliação da dor

A dor torácica aguda

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Causas

Características da dor

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Dor Anginosa

❖ Tipo aperto ou opressão

❖ Intensidade progressiva

❖ Exacerbada pelo esforço

❖ Factores acompanhantes: sudorese, náuseas, dispneia

❖ Irradiação característica

Formas de dor torácica

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Dor Anginosa

❖ Tipo aperto ou opressão

❖ Intensidade progressiva

❖ Exacerbada pelo esforço

❖ Factores acompanhantes: sudorese, náuseas, dispneia

❖ Irradiação característica

Sinal de Levine

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Formas de dor torácica

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Apresentação Atípica

❖ Apenas dor epigástrica

❖ Equivalente anginoso: dispneia, cansaço extremo

❖ Náuseas e vómitos

❖ Síncope

❖ Prostração e desorientação

Mais frequente nas mulheres e nos idosos

Diagnóstico diferencial

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Causas de Dor Torácica Aguda

❖ Dissecção da aorta

❖ Tromboembolismo pulmonar

❖ Pericardite aguda

❖ Estenose aórtica, Miocardiopatia Hipertrófica

❖ Úlcera péptica, Refluxo gastroesofágico, pericardite

❖ Pneumonia, Pneumotórax

Formas de dor torácica

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PericarditeAguda, pelurítica, alivio com anteroflexão

Refluxo GEArdor, pirose, relação com alimentos

Espasmo do esógagoGrande mimetizador

PancreatiteIrradiação em cinturão

TEPDispneia, tosse, sinais de flebotrombose

Dissecção da aortaIntensa, Início na máxima intensidade

Musculoesquelética/S. TietzeRelação com os movimentos, palpação da grelha costal

Abordagem da dor torácica

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Exame Objectivo

❖ Sinais Vitais

❖ Auscultação Cardíaca

❖ Auscultação pulmonar

❖ Palpação Abdominal

❖ Palpação dos pulsos

Pode ser inocenteAuxílio na identificação de outras causas de dor torácica aguda

ou de patologias concomitantes

Diagnóstico diferencial

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Dissecção da Aorta

❖ Emergência cirúrgica

❖ Características da dor

❖ Insidiosa

❖ Mortalidade elevada

Diagnóstico diferencial

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❖ Idoso e Jovem

❖ Dispneia ou choque

❖ Fatores predisponentes

❖ Anticoagulação

Embolia Pulmonar

Diagnóstico diferencial

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Pericardite

❖ Etiologia viral na maioria dos casos

❖ Síndrome gripal recente

❖ Febre

❖ Se miocardite elevação da troponina

Diagnóstico diferencial

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2,5 a 10% dos casos de EAM não são diagnosticados

Principal razãomá interpretação do ECG e não realização de ECG seriados

Mortalidade até 30%

Choque cardiogénico

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Definição

Estado de hipoprefusão dos orgão por insuficiênia cardíaca

❖ Hipotensão persistente

❖ Indicie cardíaco reduzido: <1.8 l/min/ m2

❖ Pressão de enchimento adequada ou elevada

(PTDVE >18 mmHg e PTDVD < 10-15 mmHg)

Choque cardiogénico

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Causas de Choque Cardiogénico

Choque cardiogénico

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❖ 5-8% dos doentes com EAM com elevação de ST

❖ Revascularização precoce reduz a mortalidade

❖Mortalidade alta mas muitos dos sobreviventes

têm uma esperança e qualidade de vida

sem compromisso significativo

Choque Cardiogénico no EAM

Choque cardiogénico

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Choque Cardiogénico

Apresentação Clínica

40%

Choque cardiogénico

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Balão intráortico

Shock Trial II – resultados neutros

CATETERISMO URGENTE – não tentar estabilizar

Morte Súbita

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Meiso Hayashi, Circulation Research 205

Morte Súbita

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DEFINIÇÃOColapso súbito que ocorre dentro de uma hora após o início dos sintomas.➢ 95 % dos casos o evento iniciador é uma arritmia.➢ ~50% da mortalidade do EAM

Sintomas sugestivos, risco CV elevado (idade), alterações do ECG pós reanimação↓

Coronariografia urgente

Todos os doentes com SCA devem estar monitorizados e existir capacidade de tratar FV, incluindo durante o transporte.

OBRIGADO ....