Abordagem à criança com febre e síndromes febris

PEDIATRIA

Slides: Ana [email protected]

WWW.ACADEMIADAESPECIALIDADE.COM VERSÃO 2020

Abordagem à criança com febre esíndromes febris

Relevância A

1

LEGENDA

SÍMBOLO SIGNIFICADO

INTEGRAÇÃO DE

CONHECIMENTO

ESTRATÉGIA

PEDAGÓGICA

MUITO IMPORTANTE

CONHECIMENTO

ESSENCIAL

MENOS perguntável

INCOERÊNCIA

SÍMBOLO COMPETÊNCIA

MECANISMOS

de DOENÇA

Estabelecer um

DIAGNÓSTICO

Medidas de saúde e

PREVENÇÃO

Elaborar um plano

TERAPÊUTICO

Elaborar plano de GESTÃO DO

DOENTE

SÍMBOLO SIGNIFICADO

REFERÊNCIA a outros capítulos ou livros

MD

D

T

GD

CHECK

2

P

INCLUI:ABREVIATURAS E SIGLAS

AAS – ácido acetilsalícilico

AB – Antibioticoterapia

AIJ – Artrite idiopática juvenil

BEG – Bom estado geral

DPN – Diagnóstico pré-natal

Dx – Diagnóstico

FC – Frequência cardíaca

FR – Frequência respiratória

G-CSF – Granulocyte-colony stimulating factor

GEA – Gastroenterite aguda

GI – Gastrointestinal

Hib – H. influenzae tipo b

HSV – Herpes simplex vírus

IBI – Infeção bacteriana invasiva

IBPG – Infeção bacteriana potencialmente grave

IDP – Imunodeficiência primária

IFN – Interferão

IL – Interleucina

ITU – Infeção do trato urinário

IVRS – Infeção das vias respiratórias superiores

LES – Lúpus Eritematoso Sistémico

MCD – Meio complementar de diagnóstico

OMA – Otite média aguda

PAC – Pneumonia aguda da comunidade

PCR – Polymerase Chain Reaction

pCr – proteína C reativa

PCT - procalcitonina

PET – Tomografia com emissão de positrões

PGE2 – Prostaglandina E2

PNV – Programa Nacional de Vacinação

RX – Radiografia

T – Temperatura

TA – Tensão arterial

TB – Tuberculose

TNF – Tumor Necrosis Factor

TRC – Tempo de repreenchimento capilar

TSA – Teste de sensibilidade a antimicrobianos

Tx – Terapêutica/ tratamento

UCI – Unidade Cuidados Intensivos

VPN – Valor Preditivo Negativo

VS – Velocidade de sedimentação

3

INCLUI:FONTES/ BIBLIOGRAFIA

Manual de Diagnóstico y Terapéutica en Pediatría (Libro Verde LA PAZ) 6ª ed. – La Paz

Nelson Essential’s of Pediatrics 8.ª ed – NEP

Nelson Pediatric Symptom-Based Diagnosis 2018 - NPS

Nelson Textbook of Pediatrics 20.ª ed – NTP

Protocolos de urgência em pediatria, Departamento de Pediatria do Hospital de Santa Maria 4.ª ed – PUP

Lições de Pediatria, Universidade de Coimbra 2017 – LP

Norma da DGS 014/2018 - Processo Assistencial Integrado da Febre de Curta Duração em Idade Pediátrica – NOC

Norma da DGS 004/2018 - Febre na Criança e no Adolescente - Definição, Medição e Ensino aos Familiares/Cuidadores –NOC cuidadores

* Todos os slides sem referência a bibliografia diferente, são baseados no La Paz *

4

Cap. 18

Febre

5

As crianças têm T corporal mais alta devido a maior razão superfície: peso corporal e maior atividade metabólica

Definições MD

NPS, LP e NOC

Febre

T corporal normal: 36.6-37.9ºC (rectal)

com variação circadiana

Pico à tarde – 17-19h“Febre da criança que chega da escola”

Mínimo na madrugada – 02-06hNão subvalorizar T ligeiramente elevadas a esta hora!

Definição formal: elevação da T corporal ≥ 1.ºC acima da média basal diária individual,dependendo do local e da hora de avaliação

Não existe consenso nos valores acima dos quais se pode definir febre em idade pediátrica

A temperatura corporal normal é mantida por um sistema de regulação complexo no hipotálamo anterior

6

Elevação anormal e autorregulada da T corporal

T rectal ≥38ºC (T axilar pode ser 0,5-1ºC inferior à rectal)

Definições MD

Completado com NPS, LP e NOC

Febre

Na ausência de conhecimento das T individuais, admite-se como definição

ATENÇÃO

É aceitável considerar febre qualquer destes valores da temperatura:

− Retal ≥ 38ºC;

− Axilar ≥ 37,6ºC;

− Timpânica ≥ 37,8ºC;

− Oral ≥ 37,6ºC.

Febre ≠ Hipertermia

Aumento não regulado da T corporal, sem relação com o centro regulador (hipotálamo)

Resulta do aquecimento corporal por aquisição de calor proveniente de fontes externas, produção

excessiva (exercício físico, hipertiroidismo) ou perda inadequada de calor (excesso de roupa)

Na hipertermia apenas está indicado fazer arrefecimento físico (sem uso de antipiréticos)

(ver slide 8: medição correta da T corporal)

7

•Método mais usado e prático, apesar de não ser tão preciso como o retal

•A T na axila demora cerca de 5 min a estabilizar; para uma avaliação correta, colocar o termómetro

digital (desligado) na axila, manter o braço firmemente encostado ao tronco durante 5 min após os

quais se deve ligar o termómetro e esperar pelo toque; com o termómetro de galinstan a leitura deve

ser também aos 5 min

•Método mais rigoroso e o que melhor corresponde à T central

• Introduzir o termómetro digital de ponta flexível ou o de galinstan no ânus (3 cm ou +) e esperar pelo

1.º toque (demora média de 37 + 14 s) esperar 3 min com galinstan

•Deve ser preferido sempre que seja necessária uma T exata

Definições DMedição correta da temperatura

Rec

tal

Axi

lar

•Medição em poucos segundos e de forma higiénica pelo uso de pontas descartáveis (vantagem em

serviços de triagem pediátrica) mas com elevada imprecisão

•A deteção da radiação infravermelha deve ser a da membrana timpânica, irrigada por arteríolas das

artérias timpânicas, traduzindo uma T central; se a radiação for proveniente do canal auditivo

externo são obtidas T periféricas (auriculares)

•Elevada % de medições imprecisas (orientação incorreta do termómetro, canal auditivo estreito,

cerúmen, …) pelo que é desaconselhada a sua utilização em crianças com menos de 3 A

Tim

pâni

ca

•Pouco usada em Portugal, é viável apenas a partir dos 5 A porque implica colaboração a manter a

boca fechada com a ponta do termómetro debaixo da língua durante pelo menos 3 min

•As chupetas com termómetro digital não cumprem estas exigências e têm muitos falsos negativos

Ora

l

NOC cuidadores

8

Definições MD

9

Infeção bacteriana

potencialmente grave(IBPG)

Sépsis, meningite, ITU, pneumonia, infeção articular

GEA bacteriana em < 3 meses

Infeção bacteriana invasiva(IBI)

Cultura de LCR e/ou hemocultura positivos

Febre sem foco(FSF)

Em até 20% dos casos não encontramos uma etiologia que justifique a febre

O capítulo do La Paz refere-se a crianças imunocompetentes com FSF com <1 semana de evolução

Etiologia MD

Inibição do crescimento de algumas bactérias e vírus

Aumento da atividade imunitária que ocorre em temperaturas mais elevadas

Nas infeções graves verifica-se maior sobrevida para T corporal 38,5-40,5ºC

Desconforto associado ao aumento da atividade metabólica, consumo de

O2, produção de CO2 e aumento da atividade cardiovascular e respiratória

A febre é parte da resposta inflamatória e tem um papel no combate à infeção

LP

10

A febre é um sinal encontrado nas reações de fase aguda,

não é uma doença

Etiologia MD

Libertação de pirogénios

endógenos (IL-1, IL-6, TNF, IFNs)

Pirogénios atingem o hipotálamo

anterior

Libertação de ácido araquidónico que é convertido

em PGE2

Interação

complemento -

PGE2

Elevação do

termostato

hipotalâmico

Infeção

Inflamação

Neoplasia

Micróbios e toxinas microbianas atuam como pirogénios exógenos ao

estimular a libertação de pirogénios endógenos

Os antipiréticos inibem a cicloxigenase hipotalâmica

e reduzem a produção de PGE2

NEP, NOC cuidadores

11

Etiologia MD

Elevação do

termostato

hipotalâmico

= mecanismos de conservação e produção de calorcom o objetivo de elevar a T corporal 3-4ºC acima da T basal média individual

- Nunca >5ºC acima da T basal média individual

- Nunca acima de 42.2ºC de T corporal

NOC cuidadores

12

Etiologia MD

NOC cuidadores

Esquema da reação de fase aguda, com as outras manifestações clínicas e biológicas que ocorrem além da febre13

Etiologia MD

NOC

Vírus

“Viroses” – são possíveis 581 infeções virais febris diferentes (conhecidas)

Pelo menos 11 das 20 espécies de vírus comuns não conferem imunidade definitiva

Bactérias

Cerca de 30 bactérias (intra ou extracelulares) são responsáveis por mais de 98% das infeções bacterianas pediátricas

adquiridas na comunidade

Bactérias predominantemente extracelulares: S. pneumoniae (≈90 serotipos), S. pyogenes (≈130 serotipos), S. aureus, H.

influenzae (do tipo B ou não tipável), M. catarrhalis, N. meningitidis (dos grupos A, B, C, W135, Y), E. coli, P. mirabilis, K.

pneumoniae, E. faecalis, P. aeruginosa, C. jejuni, S. agalactiae, K. kingae, Shigella spp. Muitas destas bactérias coabitam

silenciosamente, durante semanas ou meses no estado de portador assintomático, na pele ou nas diversas mucosas; algumas

aproveitam-se das infeções virais e do consequente processo inflamatório local, para se multiplicarem e invadirem ou não a

corrente sanguínea

Bactérias intracelulares: Brucella spp, Salmonella spp, M. pneumoniae, C. trachomatis, C. pneumoniae, C. burnetti, L.

pneumoniae, L. monocytogenes, R. conorii, M. tuberculosis, B. henselae, B. burgdorferi, tendem a manifestar-se com doença

insidiosa e prolongada, frequentemente com hepatomegália e/ou esplenomegália e/ou linfoadenopatias

Parasitas

Leishmania spp, Plasmodium spp, Toxoplasma gondii e Toxocara spp) são intracelulares obrigatórios

Pouco frequentes como causa de febre em Portugal.

Infeciosa

14

Epidemiologia D

A febre é o motivo mais frequente de procura de cuidados de saúdeem idade pediátrica

Em Portugal, a fácil acessibilidade aos serviços de urgência tem contribuído para que os pais recorram

frequentemente a estes numa fase muito precoce da doença febril:

≥20% dos motivos de ida às urgências hospitalares

≈50% das urgências realizadas em consultórios pediátricos

Fobia da febre - assenta nos falsos pressupostos de que a temperatura não controlada continuará

a aumentar e poderá causar dano neurológico e/ou morte, e no receio de uma infeção grave subjacente

e respetivas consequências

NOC

Na maioria dos casos associa-se a doença infeciosa benigna autolimitada de etiologia viral ou bacteriana

ATENÇÃO

Mesmo que a febre não seja medicada a T não ultrapassa os limites fisiológicos, desde que sejam

permitidos os comportamentos individuais e espontâneos de adaptação às fases da curva térmica

15

Epidemiologia D

A febre é o motivo mais frequente de procura de cuidados de saúdeem idade pediátrica

Dos episódios infeciosos febris agudos em idade pediátrica:

≈95% são devidos a infeções benignas, virais ou bacterianas, na sua maioria autolimitadas

− Nasofaringites, OMA, amigdalites, laringotraqueítes, bronquiolites, GEA, etc. - a maioria contraídas em creches e

infantários (as "daycaritis“, pelo que é importante conhecer o contexto epidemiológico)

≈5% resultam de doenças potencialmente graves (IBPG)

− Pneumonia, pielonefrite, gastroenterite por microrganismo invasor, artrite sética, osteomielite, discite, otomastoidite,

meningite, sépsis, celulite / abcessos vários, apendicite, endocardite bacteriana, doença de Kawasaki, bacteriemia oculta,

etc.) - habitualmente com recurso aos cuidados de saúde em tempo útil

0,04% correspondem a doenças febris muito graves (IBI), com possível risco de vida (ex.: sépsis e meningite)

Apenas 1,5% dos episódios febris agudos ocorrem antes dos 3 meses, mas:

• Dos 0-3 meses, 10% dos episódios febris correspondem a doença grave

• Em RN até 20% correspondem a doença grave

NOC

Nesta faixa etária a febre

tem importância especial

16

Manifestações clínicas D

Padrão da febre

Idade

Natureza da doença

Recém-nascidos podem não ter resposta febril e apresentar-se hipotérmicos ou com

instabilidade térmica na presença de infeções graves

Lactentes mais velhos e crianças até aos 5 A podem ter resposta febril exagerada com T

até 40.6ºC em resposta quer a infeções bacterianas graves, quer a infeções virais benignas

Em crianças mais velhas e adolescentes febre alta é incomum e sugere processos

infeciosos graves

O padrão da febre não permite distinguir de forma fiável causas infeciosas, autoimunes,

neoplásicas ou farmacológicas

Infeções virais associam-se a diminuição lenta da febre ao longo de 1 semana; infeções

bacterianas associam-se a resolução rápida da febre após início de antibiótico adequado

A resposta aos antipiréticos não permite distinguir doença bacteriana de viral

NEP, NOC, PUP

ATENÇÃO

Mesmo que a febre não seja medicada a T não ultrapassa os limites fisiológicos, desde que sejam

permitidos os comportamentos individuais e espontâneos de adaptação às fases da curva térmica 17

• Mais preciso que o axilar, mas implica colaboração da criança

• T mais aproximada da T central, mais uniforme nos resultados quando a medição é repetida

• Desagradável e pouco cómodo


NOC cuidadores

Na primeira semana de vida avaliar T na axila

A partir da 2ª ou 3ª semana T pode ser medida no reto ou na axila

A partir dos 3 A de vida pode ser medida também T timpânica

A partir dos 5 anos de idade pode ser medida também T oral

Rectal

• Mais usado - é possível obter a mesma fiabilidade da medição rectal desde que realizadas duas

medições com intervalo de 60min, com colocação correta do termómetro

Medição correta da temperatura

Axilar

Para evitar falsos negativos 18

• Mais rápida e higiénica, útil serviços de triagem pediátrica mas tem muitos falsos negativos, ++ <3 ATimpânica

Oral

• Sensibilidade (sim/ não) de ≈85%» superior à sensibilidade da T axilar ao primeiro toque do termómetro digital!

• As mães têm conhecimento empírico da T normal dos filhos


Não se deve subestimar a impressão subjetiva das mães de que o filho tem febre

NOC

Medição correta da temperatura

19

Febre táctil


LP

Tem

pera

tura

Temperatura

Tremor (atividade muscular)

Arrepios

Sensação de frio

Procura de quente e agasalhos

Acrocianose/ Pele marmoreada

(vasoconstrição periférica)

Taquicardia

Polipneia

Mialgias e artralgias (PGE2)

Pele quente/ hiperemia

Sudação

Sensação de calor

Procura de fresco

(vasodilatação periférica)

Sintomas que acompanham a variação de temperatura

20


NOC cuidadores

Sintomas que acompanham a variação de temperatura

21

Abordagem da febre

22

DGD

Criança com febre

Estável

Instável

Procurar sinais de alarme

Estabilizar e atuar como sépsis

Atuar de acordo com a idade*

*Apenas 1,5% dos episódios febris agudos ocorrem antes dos 3 meses, mas:

Dos 0-3 meses, 10% dos episódios febris correspondem a doença grave

Em RN até 20% correspondem a doença grave

Abordagem da febre D

NOC e LP

História Clínica

Evolução da febre e em que local foi feita a medição

Máximo de temperatura e horário da febre (ou intervalos de administração de antipiréticos)

Resposta aos antipiréticos e estado geral em apirexia

Sintomas associados e cronologia de aparecimento

− Choro, sono, marcha, alimentação, vómitos, dor, prostração, dificuldade respiratória, alterações da coloração, exantema,

calafrio, outros

Contexto epidemiológico

Estado vacinal e data da última vacina

Doença crónica grave: malformações cardíacas, imunodeficiência, quimioterapia, tx imunossupressora ou biológica

Antecedentes pessoais e familiares

Para o esclarecimento da causa da febre é fundamental

a elaboração de uma história clínica detalhada e exame físico minucioso

23

Aula

Convulsões febris


NOC e LP

Exame Físico

Impressão clínica da criança

Sinais vitais: FR, FC e TA

Se cianose/acrocianose ou dificuldade respiratória, avaliação de SpO2

Perfusão periférica

Nível de consciência

Exantema (macular, petequial, purpúrico) ou outras alterações cutâneas

Sinais meníngeos

Sinais de desidratação (diminuição da diurese, sede não saciável, mucosas secas, olhos encovados, fontanela deprimida,

prega cutânea)

Dor

Tumefação articular ou limitação da mobilidade

A criança com febre aguda é sempre observada despida

e procuram-se pistas para a etiologia da ponta dos cabelos à ponta dos pés

24

Para o esclarecimento da causa da febre é fundamental

a elaboração de uma história clínica detalhada e exame físico minucioso

Baixo risco Risco intermédio Alto risco

Cor Normal Palidez (referida pelo cuidador) Palidez/ cianose/ “má cor”

Atividade

- Resposta normal a estímulos

- Bem disposto/ sorridente

- Acordado ou fácil de despertar

- Choro facilmente consolável

- Resposta anormal a estímulos

- Difícil de despertar

- Diminuição da atividade

- Não sorri

- Não responde a estímulos sociais

- Sensação de doença

- Não desperta

- Choro fraco, contínuo ou agudo

Respiração Normal

- Adejo nasal

- Polipneia

- SpO2 95% em ar ambiente

- Fervores/ crepitações

- Gemido

- Polipneia (>60cpm)

- Tiragem moderada a grave

Hidratação/

circulação

- Olhos e pele normais

- Mucosas húmidas

- Taquicardia

- Mucosas secas, TRC ≥ 3 s

- Recusa alimentar

- ↓ débito urinário

Perda de turgor cutâneo

Outros

T ≥ 39ºC dos 3-6 meses, febre ≥ 5d,

edema de membro ou articulação,

recusa da marcha ou em usar um

membro, claudicação, tremor/ calafrio

na subida térmica

Idade < 3 meses, exantema

petequial/ purpúrico, fontanela

tensa, rigidez da nuca, status

convulsivo, sinais focais,

convulsões focais

Abordagem da febre

25

DGD

Procurar sinais de alarme Risco de infeção bacteriana potencialmente grave ou infeção bacteriana invasiva


NOC, NOC cuidadores e LP

Os sinais de alerta que acompanham a febre são mais importantes que a temperatura absoluta da criança

Má impressão clínica Irritabilidade, gemido mantido e/ou prostração

Choro inconsolável ou criança que não tolera o coloCalafrio e/ou acrocianose na subida térmica

SpO2<94%

Convulsão ou sinais de irritação meníngeaExantema macular ou petequial

(sobretudo se nas primeiras 24-48 horas de febre)

Má perfusão periférica (TRC > 2s)

ou instabilidade hemodinâmica

Dificuldade respiratória

(respiração entrecortada, intermitente ou SDR em apirexia)

Vómitos incoercíveis Recusa alimentar quase total e/ou sinais de desidratação

Dor articular ou óssea, dificuldade em mobilizar um membro

ou alteração da marchaUrina turva ou com mau cheiro

26

ATENÇÃO

10% dos episódios de febre + petéquias devem-se a infeção

meningocócica (% menor em crianças com vacinas anti-meningocócicas

C e/ou B); a maioria dos restantes casos têm etiologia viral

ATENÇÃO

Febre no recém-nascido ou no lactente com

menos de 3 meses é sempre sinal de alarme


NOC cuidadores

27

NÃO são sinais de gravidade

Desde que não associados a nenhum sinal de alerta

T não voltar ao normal mesmo com antipiréticos

(antipirético é eficaz se baixar T 1,0-1,5ºC a T máxima prévia)

Picos febris com intervalo <4h

Febre com duração até 5 dias

Criança mais parada, “mais caída”, mas que consegue estar sentada ao colo e/ou sair da cama sozinha

Dormir mais que o habitual, desde que não “excessivo”

Comer pouco, desde que aceite leite ou outros líquidos nutritivos

Ter 1 ou 2 vómitos esporádicos

Ter período de choro intenso mas transitório

Delírio durante os picos febris


NOC cuidadores e LP

ATENÇÃO

Febre no recém-nascido ou no lactente com

menos de 3 meses é sempre sinal de alarme

Sinais tranquilizadores

Sinais sugestivos de infeção benigna

quando associado a estes sinais tranquilizadores e sem nenhum

dos sinais de alerta de febre

Brinca Tosse como sintoma predominante

Sorriso fácil Odinofagia com placas brancas

Acalma ao colo Odinofagia com olho vermelho e/ou tosse

Apetite mantido ou come menos mas não recusa líquidos Gengivas dolorosas, vermelhas ou sangrantes

Comportamento quase normal em apirexia Aftas orais

Olhos vermelhos com exsudado

Diarreia ligeira-moderada sem sangue, muco ou pus

Pieira audível sem SDR ou só com polipneia ligeira

Manchas eritematosas dispersas após o 4.º dia de febre em

criança com melhora clínica ou já apirética

28

Abordagem da febre

NOC

Não existe um dia mais adequado para a observação médica da criança com febre:

•Para as doenças graves e muito graves o 3.º d será demasiado tarde

•Para as doenças benignas autolimitadas (a maioria) o 3.º d será demasiado cedo, dado que duram em média

4,1d (cerca de 30% podem prolongar-se para além dos 5 dias e quase 10% duram 7 ou mais dias)

A presença de sinais de alarme é que

deve motivar a observação médica,

independentemente do dia de doença

29

Quando recorrer aos serviços de saúde

DGD

Abordagem da febre

NOC

Quando recorrer aos serviços de saúde (independentemente do dia de febre)

Presença de qualquer dos sinais de alarme descritos

Idade <3 meses (inferior a 3 meses de idade corrigida se a criança nasceu prematura)

T axilar ≥ 39,0ºC ou retal ≥ 40,0ºC se idade < 6 meses

T axilar ≥ 40,0ºC ou retal ≥ 41,0ºC se idade > 6 meses

Febre em criança com patologia crónica grave debilitante (malformações cardíacas, imunodeficiência,

medicação crónica com imunossupressores, cancro em quimioterapia)

Febre com duração > 5 dias completos ou reaparecimento de febre após 2 a 3 dias de apirexia

Devem sempre ser observadas, mas na maioria

dos casos serão identificadas doenças benignas

30

DGD

Sangue(na época endémica, pesquisar vírus

antes das análises)

Abordagem da febre

31

DGD

Febre

Sem Foco Estado geral Intermédio ou mau Estabilizar (ABCD) + MCD para sépsis

Bom

< 21 d 22 d – 3 M 3 - 36 M

MCD para sépsis(análise sumária de urina/

urocultura, hemograma,

PCR, hemocultura, estudo

do LCR, RX tórax)

Internamento

AB empírica

(se >15d, BEG e MCD

sem alts - ponderar

internar sem AB)

Urina + Sangue

Estratificar risco

Baixo(cumpre todos)

Alta sem AB

(ou internar para

vigiar se <28d)

Alto

PL

Internamento

AB empírica

Avaliação clínica

BEG BEG

Urina

Vacinado e

T<40ºC?

Sim Não

Alta

Urina + Sangue

Atuar de acordo

com resultados e

evolução

BEG – Bom estado geral, sinais de alarme

MCD de

acordo com

suspeita

clínica

Abordagem da febre

32

DGD

Febre

Sem Foco Estado geral Intermédio ou mau Estabilizar (ABCD) + MCD para sépsis

Bom

>36 M

BEG e

<72h de evolução?

Sim Não

Alta

Reavaliação

conforme

necessidade

BEG – Bom estado geral, sinais de alarme

MCDs D

Completado com LP e NOC

Os parâmetros inflamatórios são úteis para tentar diferenciar entre infeção viral e bacteriana

Pesquisa de parâmetros inflamatórios

Em quem pedir?

Na criança com ar doente

Em todos os RN com febre

Leucocitose

Índice infecioso (quociente formas imaturas/ neutrófilos totais)

Proteína C Reativa

Procalcitonina

33

A maioria dos episódios febris são diagnosticados pela história e exame físico

e requerem poucos ou nenhuns MCDs

MCDs D


Parâmetros inflamatórios

Leucocitose

Mais útil para diagnosticar do que para excluir IBPG

IBPG mais provável se:

- Leucócitos >15000 /mm3

- Neutrófilos totais >10000 /mm3

Se clínica preocupante, n.º de leucócitos normal não exclui doença grave e pode significar

consumo aumentado de leucócitos, que é fator de gravidade

Índice infecioso

Valor normal:

- <0,12 se <1 mês de idade

- <0,20 se >1 mês de idade

34

MCDs D


Parâmetros inflamatórios

Proteína C Reativa

Mais útil do que contagem de leucócitos para discriminar infeção bacteriana, contudo:

Aumenta nas situações inflamatórias infeciosas tanto bacterianas como virais (Ex: adenovírus)

e também nas não infeciosas

Não é um marcador precoce, uma vez que se eleva a partir das 12-24h (considera-se

significativa após 12-24h de febre)

Valores de referência:

- <3 mg/dL – risco muito baixo de IBPG

- 3 - 7 mg/dL – infeção viral ou bacteriana

- >7 mg/dL – provável infeção bacteriana

Procalcitonina

Mais específica de IBPG

Elevação mais precoce do que a PCR (<12h)

Útil no diagnóstico precoce de sépsis porque aumenta muito significativamente, enquanto

mantém valores relativamente baixos em infeções localizadas

Altera-se pouco nas infeções virais

Valores de referência:

- <0,5 ng/mL – risco muito baixo de IBPG

- 0,6 - 2 ng/mL – risco intermédio

- >2 ng/mL – risco alto de IBPG

35pCr e PCT são complementares

MCDs D

Completado com NEP e NOC

Investigação do foco

Hemocultura

Em quem pedir?

Todos os doentes com suspeita de sépsis, bacteriemia ou meningite:

- Criança com ar doente

- RN com febre

Ponderar se febre e 1-3 meses de idade

Ponderar em qualquer idade antes do início de antibioticoterapia empírica

Devem ser realizadas precocemente » raramente são positivas após o 5.º d de febre

36

MCDs D

Completado com NEP e NOC


Análise de urina

Tira-teste

Alta sensibilidade para excluir ITU (VPN 96-100%)

Em quem pedir?

FSF até aos 36 meses

Se história de disúria, lombalgia ou refluxo vesicoureteral

Deve ser feita colheita adequada:

- Em crianças com controlo de esfíncteres » colheita por jato médio

- Em crianças sem controlo de esfíncteres

└ Se necessidade de dx ou tx imediatos » colheita por algaliação ou PV

└ Nos restantes casos » rastreio com colheita por saco coletor

Urocultura

Em quem pedir?

Tira-teste positiva para leucócitos e/ou nitritos

Suspeita de ITU em doentes com uropatia

Febre e <3 meses (++ se RN - nesta faixa etária a tira-teste tem pouca sensibilidade)

Só devem ser feitas uroculturas de amostras assépticas(jato médio, algaliação ou PV)

37Aula ITU

MCDs D

Completado com NEP, NOC e PUP


Punção lombar

Em quem pedir?

Ponderar se FSF e <21d

Ponderar antes do início de AB empírica para FSF se 1-3 meses de idade

Ponderar se FSF e mau estado geral/ sensação de doença grave

Ponderar se resultado da avaliação analítica de alto risco para IBPG e foco desconhecido

Na presença de sinais meníngeos/ suspeita clínica de meningite

Sempre que possível deve ser feita antes do início de AB

Devem ser colhidas amostras para análise citoquímica, cultura e serologias virais

38

As indicações para PL na FSF em idade pediátrica variam entre fontes bibliográficas e na prática clínica real são frequentemente

discutidas caso a caso. Nos últimos anos, face à diminuição da incidência de meningite bacteriana, tem-se tentado reduzir a realização

de PL e estreitar as indicações. Contudo, a baixa incidência de meningite bacteriana limita a possibilidade de realização de estudos

com dimensão suficiente para demonstrar a segurança das novas indicações, pelo que é difícil estabelecer normas. A PL deve ser

sempre ponderada e discutida nas situações listadas na tabela.

Aula Meningite

MCDs D



RX tórax

Em quem pedir?

Na suspeita de pneumonia (polipneia, dispneia, fervores ou alterações focais na auscultação,

sintomas respiratórios altos, hipoxemia)

Na presença de fatores que aumentam a probabilidade de pneumonia radiográfica: febre >3d,

tosse prolongada (>10d), leucócitos >20.000/mm3 e PCR >10 mg/dL

Ponderar na presença de febre e polipneia ou dispneia mesmo se auscultação sem alterações

CoproculturaEm quem pedir? Ponderar na presença de diarreia com sinais de alarme (ar doente e diarreia com muco ou sangue)

Testes rápidos

para vírus

Em quem pedir? Ponderar nas épocas epidémicas, de acordo com a suspeita clínica

Muito úteis para ↓ MCDs, AB e internamentos, por permitirem resultados em 2-3h

A maior desvantagem é o preço elevado, ainda limita muito a disponibilidade na maioria dos hospitais

39Aulas GEA, IVRS e PAC

MCDs D


Avaliação do impacto da doença

Ionograma

Em quem pedir?

Em todos os RN

Ponderar na presença de sintomas respiratórios, gastrointestinais ou neurológicos

Ureia e Creatinina

Glicemia

Gasimetria

40

Tratamento T

O objetivo do tratamento da febre é minimizar o desconforto da criança!

Para tal não é necessário normalizar a T corporal,

nem é o objetivo

Tx da febre é recomendado apenas quando causa desconforto ou quando a criança pertence a um

grupo de risco (doença cardiopulmonar crónica, metabólica, neurológica)

Os antipiréticos permitem alívio sintomático mas não alteram o curso da doença

Considera-se que um antipirético é eficaz se reduzir a T de 1,1 a 1,6ºC durante 3 a 4 horas

Não é recomendado intercalar dois antipiréticos diferentes - a administração alternada de

antipiréticos não traz benefício aos doentes e tem risco de efeitos adversos (hepáticos do

paracetamol, gastrointestinais e/ou renais do ibuprofeno)

Os antipiréticos não previnem as convulsões febris

T>41ºC associa-se a distúrbios hipotalâmicos ou hemorragia do SNC e deve ser tratada com antipiréticos

Não existe relação confirmada entre T>41ºC e maior risco de infeção bacteriana

Completado com NTP e NOC

41

Tratamento T

Medidas

físicas

Hidratação oral Reposição de fluidos perdidos com o aumento das necessidades metabólicas

As restantes medidas físicas (banhos tépidos, despir, toalhas frias) são contraindicadas

Só se deve despir a criança se for necessário confirmar a temperatura, caso esteja demasiado tapada ou em ambiente muito quente;

posteriormente deve adequar-se a roupa e a temperatura ambiente para permitir o conforto da criança sem sobreaquecer

Ensinos à

família

Tranquilizar e

informar

•Desmistificar a febre: é um mecanismo de defesa, não tem maior risco de convulsões,

não é perigosa para o cérebro e não é sinónimo de bacteriemia

•A febre desaparece quando a causa subjacente resolve

Explicar sinais

de alarme(ver slide 26)

Explicar

tratamento

•O objetivo é o conforto, não há necessidade de ↓ temperatura se a criança estiver bem

•Alimentar sem forçar, oferecer sobretudo líquidos (água, leite aos lactentes)

•Adequar atividade à capacidade da criança/ adolescente com febre

•Adequar o vestuário e a temperatura ambiente de modo a que não provoquem

sobreaquecimento, mas mantenham o conforto

•Explicar administração correta de antipiréticos e confirmar a dose para o peso atual

Completado com NTP, NOC e NOC cuidadores

42

Tratamento T

Antipiréticos

Paracetamol

10-15 mg/kg/dose a cada 4h

Se <1mês: 7,5mg/kg/dose, cada 6h• Diminuem a febre pela ↓ da produção de prostaglandinas

•Utilizados de forma adequada são muito seguros

•Para redução da febre de forma segura o cuidador deve

escolher só 1 dos antipiréticos e registar a dose

e hora de administração para evitar sobredosagens,

sobretudo se houver vários cuidadores envolvidos

Ef adversos: lesão hepática

Ibuprofeno

Só >6 meses

5-10 mg/kg/dose a cada 6h

Ef adversos: GIs e lesão renal

MetamizolSó >3 meses

10-20mg/kg/dose a cada 6-8h

• Habitualmente só é usado quando os anteriores estão contraindicados

ou se febre alta com desconforto que não cede aos outros antipiréticos

Completado com NTP e NOC

43

Tratamento T

NOC cuidadores

44

Oral

- Dose 10-15 mg/Kg/dose - máximo de 1.000 mg/dose

- Dose diária máxima: 90 mg/Kg/ dia

No recém-nascido: dose oral ou retal 7,5 a 15 mg/kg/dose - dose máxima 60 mg/kg/dia

Intervalo mínimo entre duas administrações consecutivas: 4 horas

Máximo de tomas diárias: 5

Dose 5-10 mg/Kg/dose – máximo de 600 mg/dose

Dose diária máxima: 40 mg/kg/dia

Intervalo mínimo entre duas administrações consecutivas: 6 horas

Máximo de tomas diárias: 4

Paracetamol1.ª LINHA

Redução esperada da T de 1,1 a 1,4ºC

Rectal

- Dose: 15-20 mg/Kg/dose - máximo de 1.000 mg/dose

- Dose diária máxima: 100 mg/Kg/ dia

Ibuprofeno

Indicações: alergia ao paracetamol, resposta ao paracetamol ou

recorrência da febre com desconforto antes da administração seguinte (< 4h)

Redução esperada da T de 1,4 a 1,6ºC

Contraindicações: idade <6 meses, alergia aos AINEs, varicela, insuficiência renal, risco de desidratação, doença

crónica (gastrointestinal, renal, cardíaca, hematológica) ou sob outra terapêutica sem indicação médica, meningite

recorrente idiopática ou induzida pelo ibuprofeno

FSF no lactente com <1 mês

45

FSF <1M - Diagnóstico D

Etiologia bacteriana mais frequente

Completado com PUP

MD

46

Faixa etária com episódios febris pouco frequentes, mas com maior risco de IBI

RN com FSF e bom estado geral têm 10% de risco de IBPG (15-18% nalgumas séries)

Principais fatores de risco de bacteriemia:

estado geral e idade <21d

Os resultados das serologias virais não alteram a abordagem neste grupo etário

Streptococcus do grupo B

E. Coli e outras enterobacteriaceas

Listeria monocytogenes

Enterococcus


Completado com NEP e PUP

MD

47

História Clínica

Antecedentes obstétricos e perinatais

História alimentar

Fatores de risco infecioso

- Pesquisa de SGB retovaginal positiva

- Rotura de bolsa >18-24h

- Febre materna periparto

- Leucocitose maternaDesidratação pode ser causa de febre nesta faixa etária

Exame objetivo

Febre ou instabilidade térmica

Sinais de desidratação

Icterícia, dificuldade respiratória

ou apneias

Dificuldade alimentar pode ser sinal de doença grave

Procurar sinais de alarme

Podem ser as únicas manifestações de bacteriemia no RN

Exame objetivo normal

tem baixo VPN para IBI no RN

ATENÇÃO

Como os RN têm homeostasia térmica imatura, temperatura elevada pode

dever-se apenas a excesso de aquecimento externo e deve ser confirmada


Completado com PUP e NOC

48

MCDs

Hemograma (contagens e índice infecioso) » nesta faixa etária, índice infecioso deve ser <0,12

Hemocultura

pCr

PCT » fisiologicamente ↑↑ nos primeiros 3d de vida; posteriormente, se >2ng/mL tem ≈100% sensibilidade para dx de sépsis

Tira-teste de urina » tem menor sensibilidade no RN e deve fazer-se urocultura mesmo que não tenha alterações

Urocultura

Análise citoquímica e bacteriológica do LCR » PL é recomendada se <21d

Ponderar RX tórax

Ponderar coprocultura

GD

FSF <1M - Abordagem

Completado com PUP

49

Internamento

AB empíricaapós colheita de hemocultura, urocultura e cultura LCR

Vigilância sem AB

Nesta abordagem, realização de PL depende da clínica do RN

e pode ser dispensada se boa evolução

Maioria dos RN

++ se suspeita de doença grave

RN com BEG e MCDs iniciais normais

++ se >15d de idade

Se boa evolução clínica e culturas negativas às 48h,

pode planear-se alta precoce com vigilância e seguimento

TGD

FSF <1M - Abordagem

Completado com PUP

50

AB empírica

Ampicilina EV (50mg/kg/dose a cada 12h se <7d ou a cada 8h se >7d) + Gentamicina EV (4mg/kg a cada 24h)

Na suspeita de meningiteAmpicilina EV (200-300 mg/kg/d a cada 8h se <7d ou 300mg/kg/d a cada 6h se >7d)

+ Cefotaxime EV (200mg/kg/d a cada 6h)

Na suspeita de infeção por HSV

- Mau estado geral, vesículas, convulsões e/ou

história materna de herpes vaginal

- LCR pode mostrar só pleocitose

- Elevação de transaminases é marcador precoce

Adicionar aciclovir EV

No RN evita-se o ceftriaxone porque este compete com a bilirrubina não conjugada pela ligação à albumina,

deixando a bilirrubina livre para atravessar a barreira hematoencefálica com risco de kernicterus

TGD

FSF no lactente com 1-3 meses

51

FSF 1-3M - Diagnóstico D

Completado com PUP

MD

52

Incidência de IBPG oscila entre 6 e 10%

Os scores de risco de IBPG previamente utilizados (Rochester, Philadelphia, Boston, etc.) só consideram a contagem de leucócitos e

neutrófilos; atualmente temos outros marcadores com mais utilidade - pCr e PCT

A abordagem alterou-se com a modificação de fatores epidemiológicos: ↓ incidência de bacteriemia por SGB (profilaxia

intraparto), melhoria do DPN de malformações urinárias e ↓ incidência de bacteriemia por pneumococo (vacinação)

Nos lactentes com 1-3M e critérios clínicos e analíticos de baixo risco, a prevalência de IBPG e IBI é ≈0,2%

e a afeção do estado geral é o critério clínico mais importante

Etiologias bacterianas mais frequentes

E. Coli e outras enterobacteriaceas

Listeria monocytogenes

Enterococcus

Streptococcus pneumoniae

Streptococcus do grupo B

Neisseria meningitidis

Haemophilus influenzae

Os agentes maternos podem ser

causa de IBPG até aos 3 meses

FSF 1-3M - Diagnóstico D

Completado com PUP

MD

53

História Clínica

Antecedentes perinatais

Prematuridade

Internamentos prévios

AB prévia

Contexto epidemiológico

Exame objetivo

1 ponto

(normal)

3 pontos

(alteração moderada)

5 pontos

(alteração grave)

Esforço

respiratório

Normal Dificuldade respiratória (tiragem,

gemido, FR >60cpm)

Dif. respiratória com esforço

inadequado (fadiga), apneia

Perfusão

periférica

Rosado, extremidades quentes Extremidades frias, pele

marmoreada

Palidez, choque

Aspeto Sorri, irritabilidade Irritado mas consolável Irritado, inconsolável

Ponto de corte: 7 pontos » sensibilidade 76%, especificidade 75%, VPN 96% para IBPG

Procurar sinais de alarme e foco para a febre

Avaliar gravidade » Young Infant Observation Scale (critérios clínicos de baixo risco)

FSF 1-3M - Diagnóstico DMD

54

DDx de “ar séptico” antes dos 3 meses:

“Ar séptico”

Má perfusão periférica

Taquicardia

Taquipneia

Cardiopatias

Maus tratos

Desidratação

Abdómen agudo

Doenças metabólicasOutros traumatismos


55

MCDs

Hemograma (contagens e índice infecioso)

Hemocultura

pCr

PCT

Tira-teste de urina

Urocultura

<3 meses + ar doente

<3 meses + BEG

Estudo completo de sépsis

Incluindo ponderar PL, RX tórax e coprocultura

Decidir sobre necessidade de PL em função dos resultados dos MCDs,

história clínica e observação

Critérios analíticos de baixo risco

Leucócitos 5000-15000

Total de neutrófilos <10000

Índice infecioso <0.2

pCr <2 mg/dL

PCT <0,5 ng/mL

Tira-teste de urina negativa

Critério clínico de baixo risco Pontuação ≤7 na escala YIOS

FSF 1-3M - Abordagem

56

TGD

Alta sem AB

Cumpre todos os critérios de baixo risco(clínicos e analíticos)

Família/ cuidadores adequados

Possibilidade de reavaliação por pediatra em 24h

Boa tolerância oral

Facilidade de acesso ao hospital

Não cumpre algum dos critérios acima

Internamento

Vigilância sem AB

AB empírico

» ponderar repetir av. analítica

para ver evolução


57

AB empírica

ITU em <3 meses Ampicilina EV (100 mg/kg/d a cada 6h) + Gentamicina EV (4mg/kg a cada 24h)

Pneumonia em <3 meses Ampicilina EV (100 mg/kg/d a cada 6h) + Cefotaxime EV (100mg/kg/d a cada 8h)

FSF com LCR inocente Ampicilina EV (50 mg/kg/dose a cada 6h) + Gentamicina EV (4mg/kg a cada 24h)

FSF com LCR alterado

ou suspeita clínica de meningite

Ampicilina EV (50 mg/kg/dose a cada 6h) + Cefotaxime EV (50-75mg/kg/dose a cada 6h)

Ponderar adicionar vancomicina se suspeita de gram-positivos

TGD

FSF dos 3-36 meses

58


59

Incidência de IBPG oscila entre 5 e 7%, sendo a mais frequente a ITU

>50% dos episódios febris ocorrem entre os 6 e os 24 meses

Os marcadores clínicos e biológicos de IBPG mais importantes são

o estado geral, o grau de elevação da temperatura e os valores de pCr

Nesta faixa etária existe risco aumentado de infeção por microrganismos com cápsula polisacarídica

Por exemplo: S. pneumoniae, Hib, N. meningitidis e Salmonella não tifoide

Nos primeiros meses de vida, a IgG materna adquirida por via placentar garante a imunidade contra estes microrganismos, mas ao

desaparecer gradualmente de circulação o risco de infeção aumenta

Incidência de IBPG diminuiu muito com a introdução das vacinas anti-Hib e anti-S. pneumoniae

Incidência de bacteriemia oculta:

Se vacinados com anti-Hib e anti-S.pneumoniae, FSF e bom ar: <0.2%

Se vacinados com anti-S. pneumoniae: <0.25-0.5%

Se vacinados com anti-S. pneumoniae e leucocitose >15.000: <1.5-3% (várias infeções virais causam leucocitose)

É essencial determinar o estado vacinal!

Completado com PUP, NEP e NOC


60

Fatores de risco para

bacteriemia oculta

T≥39ºC

Leucócitos ≥ 15000/uL e

N.º absoluto de neutrófilos aumentado

N.º de bastonetes aumentado

Proteína C reativa aumentada

VS aumentada

Nenhuma combinação de fatores demográficos, clínicos ou laboratoriais permite prever de forma fiável a

probabilidade de bacteriemia oculta

Habitualmente a bacteriemia oculta, em crianças saudáveis, é transitória e autolimitada; nalgumas crianças

pode corresponder à fase inicial de uma infeção localizada e não um a estado transitório

Bacteriemia

oculta

= hemocultura positiva* para bactéria patogénica num doente febril

sem ar gravemente doente e sem foco de infeção (exceto otite média)

NEP e NTP

* Atenção: habitualmente a suspeita de bacteriemia oculta ocorre antes de se conhecer o resultado da hemocultura


61

NEP e NTP

Bacteriemia

oculta

= hemocultura positiva* para bactéria patogénica num doente febril

sem ar gravemente doente e sem foco de infeção (exceto otite média)

Abordagem

Crianças com bom estado geral podem ser vigiadas em ambulatório, sem AB empírico

Em alternativa, pode optar-se por tratar com ceftriaxone IM

Deve ser sempre mantido follow-up durante 72h, com reavaliação em 24h ou antes se

agravamento clínico, mesmo que seja feito tratamento com AB

Quando se confirma a hemocultura positiva, a criança deve ser reavaliada imediatamente, deve ser

repetida hemocultura e deve ser ponderada PL e início de AB empírico

* Atenção: habitualmente a suspeita de bacteriemia oculta ocorre antes de se conhecer o resultado da hemocultura


62

Exame objetivo

1 ponto

(normal)

3 pontos

(alteração moderada)

5 pontos

(alteração grave)

Choro Sem choro/ choro em tom normal Queixoso/ soluçante Choro fraco ou gritado

Reação aos pais Consolável ao colo Choro intermitente Choro contínuo, inconsolável

VigíliaVígil Se vígil, vai fechando os olhos; se

adormecido, demora a reagir

Não adormece ou não acorda

Cor Rosado Extremidades pálidas/ acrocianose Pálido, cianótico, acinzentado

HidrataçãoHidratado Pele e olhos normais, boca

ligeiramente seca

Pele e mucosas secas, prega

cutânea, olhos encovados

RespostaSorri, alerta Sorri ou alerta por períodos Não sorri, não fixa atenção, fácies

ansioso ou inexpressivo

BEG: <11 pontos, estado geral razoável: 11-15 pontos, mau estado geral: >15pontos

Procurar sinais de alarme e foco para a febre, mas não valorizar sinais inespecíficos ou ligeiros como origem da febre

Avaliação do estado geral dos 3-36 meses » Escala de Yale

A partir dos 3 meses a avaliação clínica tem maior sensibilidade e quando é normal não é obrigatório fazer análises

O grupo entre os 3 e os 6 meses é o que tem maior incidência de meningite bacteriana

A temperatura correlaciona-se com a incidência de IBPG, contudo o VPP é baixo


63

TGD

MCDs

Tira-teste de urina » deve ser feita a todos, mas ++ se T > 39ºC

Hemograma, pCr, PCT, +/- hemocultura » se não vacinado ou T >40º

BEG – Yale < 11 pontos

Razoável estado geral – Yale 11-15 pontos

Tira-teste de urina

Hemograma, pCr, PCT, +/- hemocultura » na época endémica, ponderar pesquisa de vírus antes das análises

Estudo completo de sépsis

Mau estado geral – Yale > 15 pontos


64

TGD

BEG Urina sem alterações Vacinação em diaAlta sem AB

Reavaliação pelo médico assistente

BEG Urina sem alterações

Não vacinado

T > 40ºc

ou Avaliação analítica

↑ parâmetros inflamatórios

Sem alterações

Ponderar AB empíricaAvaliar se tem critérios para RX tórax

Ponderar pesquisas rápidas de vírus na época sazonal,

antes da realização de avaliação analítica


65

TGD

Razoável estado geralDecisão de internamento e tratamento de acordo com

resultados de sangue + urina e evolução clínica

Se pCr > 3mg/dL ou PCT >0,5ng/mL recomenda-se iniciar AB

e manter até serem conhecidos os resultados das culturas

Mau estado geral

Suspeita de meningite

Suspeita de sépsis

Internamento + AB empírica


66

TGD

AB empírica

Alta para o domicílioPonderar dose única de ceftriaxone EV ou IM (50 mg/kg) se alterações analíticas

e continuar com Amoxicilina PO (80mg/kg/d a cada 8h) até resultado de culturas

Internamento

por mau estado geralCefotaxime EV (200mg/kg/d a cada 6h) ou Ceftriaxone EV (50-100 mg/kg, max. 4g, a cada 24h)

Ponderar adicionar vancomicina (100 mg/kg/dose a cada 6h)

FSF em >36 meses

67

FSF >36M DMD

68

As infeções bacterianas nesta idade são localizadas

Baixa incidência de bacteriemia oculta

A história e a observação fornecem sinais e sintomas mais específicose permitem orientar a abordagem

A realização de MCDs está indicada se FSF com duração > 3-5d ou FSF com sinais de alarme

GD

Febre e petéquias

69

Febre e petéquias

70

Petéquias

Lesões cutâneas arroxeadas

que se formam por extravasação de glóbulos vermelhos dos vasos sanguíneos

e não desaparecem à digitopressão

<0,3cm

Púrpura

0,3-1cm

Equimose

>1cm

As petéquias podem ser a manifestação inicial de vários processos infeciosos, na sua maioria benignos

2-10% das crianças com febre e exantema petequial terão uma infeção bacteriana grave,

frequentemente meningocócica

Na fase inicial da meningococemia observa-se um exantema maculopapular de aspeto violáceo e profundo em até 30%

dos casos, que pode por vezes ser macular com uma petéquia no centro da mácula

Inicialmente pode ter pouco impacto clínico: entre 25-50% dos doentes têm alta na 1ª ida à urgência

A contagem de leucócitos, ao contrário das bacteriemias por pneumococo, costuma ser normal

Aula Doenças exantemáticas

DMD

Febre e petéquias

71

A etiologia do exantema petequial permanece desconhecida em até 45% dos casos

Em 23% podem ser petéquias de esforço

Em 11% podem ser secundárias a infeções virais(enterovirus, adenovírus, CMV, EBV, HHV6, …)

Em 17% podem ser secundárias a infeções bacterianas(++ N. meningitidis, S. pneumoniae, S. pyogenes, Hib, Rickettsia)

Outras causas: púrpura de Henoch-Schönlein, vasculite, trombocitopenia, endocardite

Se febre e petéquias com >48h de evolução, BEG e petéquias apenas supramamilares, a

probabilidade de doença meningocócica é mínima

DMD

Febre e petéquias D

72

GD

Critérios clínicos de ↑ risco Alteração do estado geral

Irritabilidade/ Letargia

Má perfusão (TRC >2 s)

Exantema generalizado

Aumento rápido do n.º de lesões

Critérios analíticos de ↓ risco Leucócitos <15000

Neutrófilos (total) <10000

PCR < 3 mg/dL

PCT > 0,5 ng/mL

Coagulação normal

Se risco clínico ou analítico

de doença meningocócica:

Punção lombar

AB empírico

Cefotaxime EV (200mg/kg/d a cada 6h) ou

Ceftriaxone EV (100mg/kg/d, q24h, max 4g/d)

Internamento

em UCI ou enfermaria(dependendo do quadro)

Febre e petéquias D

73

GD

Febre e petéquias

Sim

ABC

Hemograma + pCr e PCT +

coagulação + gasimetria

Ponderar PL

AB empírica (cefotaxime ou

ceftriaxone)

Internamento (ponderar UCI)

Alteração do

estado geral?Não

Risco de

exantema purpúrico?Sim

Hemograma + pCr e PCT +

coagulação + gasimetria

Observação na urgência

durante 6h

Deterioração clínica ou

alterações analíticas?

Não

Petéquias

<2 mm

isoladas

Petéquias de

esforço ou

axilares na

escarlatina

Observação

2-4h

Deterioração

clínica?

Sim

Alta. Tratamento da doença de base

Vigilância no domicílio

Controlo com médico assistente em 24h

Não

AB empírica (cefotaxime ou ceftriaxone)

Ponderar PL

Internamento (ponderar UCI)

Sim Não

Febre e vacinas

74

Febre e vacinas D GD

75

NOC cuidadores

As vacinas podem induzir febre

Ocasionalmente pode ser necessário perceber se uma vacina recentemente administrada pode ou não ser a

responsável pela febre:

− É necessário ter em conta se se tratam de vacinas “vivas” ou de vacinas “mortas”

− Não esquecer que as crianças frequentemente fazem vacinas mortas e vivas em simultâneo, em especial

após o primeiro ano de vida (ex.: aos 12 meses: vacina anti-meningocócica, anti-pneumocócica e VASPR)

A febre não deverá ser atribuída a vacinas nas seguintes situações:

Vacinas mortas Vacinas vivas

Início de febre <4h ou >24h após vacina

Febre com duração >24h

T axilar máxima >39,5ºC

Grande irritabilidade e/ou prostração

Presença de exantema (qualquer tipo)

Início de febre antes do 5º dia após ou depois do 12º

dia após a vacina

Grande irritabilidade e/ou prostração.

Aula PNV

Febre e vacinas D GD

76

NOC cuidadores

Febre em doentes de risco

77


Febre na criança com anemia falciforme

NEP e NTP

Têm função esplénica diminuída, o que as deixa em particular risco para bacteriemia por falta dos

mecanismos de opsonização properdina-dependentes, sobretudo nos primeiros 5 A de vida

Todas as crianças com anemia falciforme e febre (+++ se T >40º C), com ar doente ou leucócitos

<5000/uL ou >30000/uL devem ser internadas sob AB empírica

Crianças com anemia falciforme e febre sem estes sinais de alarme devem colher hemocultura, iniciar AB

empírica com ceftriaxone e manter vigilância clínica apertada

Osteomielite por Salmonella ou S. aureus é mais frequente em crianças com anemia falciforme

A hemocultura nem sempre é positiva na presença de osteomielite

78


79

Febre na criança com imunodeficiência primária

As crianças com IDP frequentemente recorrem aos serviços de saúde por febre e infeções

Abordagem:

1. Conhecer o tipo de IDP, tratamento, profilaxias e vacinações

2. Questionar sobre infeções prévias e resultados de culturas anteriores

3. Anamnese e observação exaustivas, com atenção às infeções mais frequentes consoante o tipo de IDP

4. Utilizar adequadamente MCDs microbiológicos, colhendo amostras de acordo com as infeções mais

frequentes consoante o tipo de IDP (atenção: não pedir estudos serológicos em crianças com

agamaglobulinemia ou ID combinadas porque não produzem anticorpos)

5. Iniciar AB empírico de largo espectro em crianças com ID combinadas graves

O diagnóstico precoce é essencial nas crianças com ID combinadas graves que se apresentem com febre,

dificuldade respiratória ou suspeita de infeção

As crianças com agamaglobulinemia devem ser consideradas “não vacinadas” na decisão de AB empírico

As crianças com ID variável comum apresentam frequentemente complicações não infeciosas (citopenias

autoimunes, pneumonite intersticial linfoide ou organomegalias)


80

Febre na criança com imunodeficiência primária

Classificação das IDPs e infeções mais frequentes em cada

Deficiência predominante

de anticorpos

Agamaglobulinemias – infeções respiratórias bacterianas (S. pneumoniae, H. influenzae), gastroenterites,

meningoencefalites graves (enterovírus), infeções osteoarticulares (Mycoplasma, S. aureus, S. pyogenes)

Imunodeficiência variável comum – infeções semelhantes às agamaglobulinemias

Défice de IgA – maioria são assintomáticas; algumas com infeções respiratórias leves

Imunodeficiências

combinadas

Défice de linfócitos T e B; existem múltiplas doenças neste grupo que são classificadas pela gravidade

Grave – pneumonite intersticial (adenovírus, parainfluenza, VSR, etc.), sépsis bacterianas, infeções

disseminadas virais graves, candidíase mucocutânea, gastroenterite crónica

Defeitos do fagócito D. granulomatosa crónica – adenites bacterianas e micobacterianas, infeções da pele e partes moles,

abcessos profundos e viscerais, osteomielites bacterianas e fúngicas, pneumonias complicadas

Neutropenias congénitas – infeções bacterianas graves precoces

défice de adesão leucocitária – infeções bacterianas sem pús, sépsis bacterianas

Défices do complemento C5 a C9 – meningite, sépsis meningocócica e pneumocócica, infeções sinusais e pulmonares recorrentes

C4 e C2 – infeções respiratórias por pneumococo e H. influenzae

C3 – doença pneumocócica invasiva

Outras IDs: síndromes com ID (Wiskott-Aldrich, ataxia-telangiectasia, DiGeorge, …), doenças autoinflamatórias, sínd. linfoproliferação e

desregulação, defeitos congénitos da imunidade inata


81

Febre e neutropenia

Neste grupo incluem-se:

− Crianças dom doença hematoncológica e contagem absoluta de neutrófilos ≤ 0,5 x 109/L ou contagem ≤

1 x 109/L mas previsão de diminuir para ≤ 0,5 x 109/L nas 48h seguintes (neutropenia induzida por

quimioterapia)

− Crianças sem doença oncológica e contagem absoluta de neutrófilos ≤ 1 x 109/L (neutropenia não

induzida por quimioterapia)

Além da febre, valorizam-se sinais ou sintomas de infeção associados a neutropenia, nomeadamente

hipotermia, hipotensão, confusão ou outra alteração da consciência, deterioração do estado geral


82

Febre e neutropenia no doente oncológico

1. Anamnese e observação exaustivas

− Com atenção à doença de base, tratamentos recebidos, sintomas de novo, profilaxias, exposição a

infeções, cateteres centrais

2. MCDs

− Obrigatórios: hemograma, f. renal, f. hepática, ionograma e pCr, culturas de todos os cateteres centrais

− Ponderar: hemoculturas periféricas, urocultura (++ se ♀ ou <5 A), vírus respiratórios, RX tórax, ecografia ou RX

abdominal, PL, pesquisa de C. difficile, aspiração ou biopsia de lesões cutâneas

3. Tratamento precoce com AB de largo espectro

− Cefepime, meropenem ou piperacilina-tazobactam

− Existem indicações específicas para intensificar o tratamento e cobrir gram-positivos, outros gram-negativos, anaeróbios,

fungos

4. Tratamento com G-CSF – não existem recomendações unânimes

− Não deve ser feito em doentes sem diagnóstico, que tenham recebido quimioterapia nas 24-48h anteriores, em leucemias

agudas em indução ou sem remissão medular

− Não é necessário se tiver sido administrado pegfilgrastim nas 3 semanas anteriores


83

Febre e neutropenia sem doença oncológica ou quimioterapia

Ao contrário do doente oncológico, não existem indicações definidas para a abordagem

A anamnese e observação e os MCDs devem ser idênticos aos do doente oncológico

O risco de infeção não é comparável em todas as entidades que cursam com neutropenia, depende do grau de

neutropenia, da duração, da função dos fagócitos, da reserva funcional medular e da integridade dos restantes componentes

do sistema imunitário

− Os doentes de baixo risco podem ser tratados em ambulatório, ajustando de acordo com a necessidade

e escolhendo a terapêutica em função da idade e clínica

− Nos doentes de risco intermédio deve ser tido em conta o foco infecioso; alguns casos podem ser

seguidos em ambulatório; na ausência de foco infecioso, deve optar-se por AB de largo espectro

administrada em meio hospitalar

− Nos doentes de alto risco, a abordagem é equiparável à do doente oncológico

Tratamento com G-CSF – nos doentes que não fazem este tx profilaticamente, pode iniciar-se a

administração nos casos de infeção complicada ou que necessite de tratamento hospitalar


84

Febre e neutropenia sem doença oncológica ou quimioterapia

Categoria Situação Causa da febre Disposição Tratamento

Risco

baixo

Saudável, neutropenia isoladaQualquer, ++ infeção viral Ambulatório De acordo com clínica e idade

Neutropenia pós-infeciosa

Risco

moderado

Neutropenia crónica idiopática

ou autoimune

IVRS, OMA, infeção da pele e

tecidos moles, abcessosAmbulatório

AB oral

Ponderar G-CSF

Pneumonia, celulite orbitária,

meningite, sépsis, infeção

complicada prévia

HospitalarAB EV

G-CSF

Neutropenia cíclica

Lesões orais, gengivite,

amigdalite, linfadenopatiaAmbulatório De acordo com clínica

Bacteriemia, celulite, OMA,

sinusite, pneumonia, infeção

complicada prévia

Hospitalar AB EV

Risco alto

Neutropenia congénita grave

Qualquer, semelhante a

neutropenia induzida por

quimioterapia

HospitalarAB EV

G-CSF

Sínd. de falência medular

Neutropenia + mau estado geral

Associada a quimioterapia


85

Febre na criança com VIH

Causas de febre sem foco no doente com VIH

Infeções

Virais habituais

Bacterianas habituais

Oportunistas – quando CD4 <200 ou <25% (em <6 A): TB, fungos, Toxoplasma, …

Neoplasias Linfoma não-Hodgkin

Secundária a fármacos

Sínd. de reconstituição imunológica


86


Abordagem:

1. Anamnese e observação exaustivas, procura ativa do foco

2. Rever a observação anterior e as últimas análises

− Se CD4 >200 ou 25%: MCDs de acordo com as causas habituais da população geral, com atenção

especial a TB e linfoma não-Hodgkin

− Se CD4 <200 ou 25%: DDx alargado

− Se CD4 <15%: internamento

3. MCDs

− Se imunodepressão ou mau estado geral: hemograma, bioquímica completa, pCr, PCT, hemoculturas

(bactérias, micobactérias e fungos)

− Urocultura, coprocultura, cultura de expetoração – de acordo com sintomas

− RX tórax

− Se imunodepressão grave: fundoscopia

− Se doente vindo de zona endémica de malária: gota espessa e teste rápido


87


Tratamento

BEG + controlo adequado com CD4 >25%: tx igual ao da população geral, dirigido à causa, e seguimento em

consulta de Infeciologia se necessário alargar investigação

BEG mas suspeita de infeção bacteriana: AB empírica e reavaliação em consulta de Infeciologia

Alteração do estado geral, imunodepressão grave ou suspeita de infeção bacteriana grave: internamento

+ AB EV específica para o foco


88

Febre na criança que viajou

Definições

Febre na criança que viajou – episódio febril em relação com uma viagem a uma zona tropical, na maioria dos

casos nas primeiras 4-6 semanas após o regresso, ainda que possa surgir mais tarde

− Na maioria dos casos são doenças ligeiras e autolimitadas, mas podem implicar riscos para a saúde individual e pública

− As infeções são a principal causa de morbilidade numa viagem, mas causam apenas 2-3% da mortalidade

Classificação dos viajantes:

− Turistas – viajantes que regressam de uma zona tropical, frequentemente com bom contexto

socioeconómico e bom estado nutricional

− Imigrantes ou adotados – crianças que nasceram numa zona tropical e se mudam para o país onde são

observados, apresentam habitualmente condições socioeconómicas, sanitárias e nutricionais precárias

− Visiting friends and relatives – filhos de imigrantes que voltam ao país de origem em visita durante as

férias; apresentam alto risco de infeções tropicais porque: (1) nem sempre fazem consulta do viajante e,

mesmo quando fazem, (2) raramente cumprem as recomendações e profilaxias, (3) convivem com a

população local e consomem os mesmos produtos e (4) ficam durante muito tempo no destino tropical


89


Períodos de incubação

Curto (<1 semana) Médio (1-3 semanas) Longo (>3 semanas)

Arboviríase*

Bactérias entéricas

Febre paratifoide

Febres hemorrágicas

Gripe

Peste

Rickettsioses

Malaria

Febre tifoide

Brucelose

D. de Lyme

Febre Q

Leptospirose

Rickettsioses

Tripanosomíase africana

Doenças por vírus hemorrágicos

Malaria

Tuberculose

Abcesso hepática amebiano

Schistosomíase aguda

Filaríase

Hepatites virais

Leishmaníase visceral

Tripanosomíase americana

*Dengue pode ter um período de incubação até 14d

Diagnóstico diferencial de acordo com o momento de aparecimento da febre


90


Exposição Microrganismos frequentes Microrganismos menos frequentes

Alimentos mal cozinhados Salmonella não typhi Vibrio cholerae, Trichinella, Entamoeba

Água não potável Vírus Hepatite A, Salmonella não typhi Vibrio cholerae

Ingesta de lácteos não pasteurizados Brucella, micobactérias atípicas Salmonella, Shigella, Listeria, Coxiella

burnetti

Banhos em água doce Schistosoma Leptospira interrogans

Contacto com animais Brucella, Coxiella burnetti Vírus da raiva, Francisella tularensis,

Yerisinia pestis

Picadas de insetos Plasmódio, vírus do dengue, Rickettsia,

vírus de chikungunya

Francisella tularensis, Trypanosoma

Contacto com doentes Neisseria meningitidis, Mycobacterium

tuberculosis

Arenavirus, Filoviridae, Bunyaviridae,

Flavivirus

Diagnóstico diferencial de acordo com a atividade de risco


91


Icterícia Malária, hepatites virais, leptospirose, amebíase, tuberculose, febre tifoide, tifo, febres

hemorrágicas

Linfadenopatias Tuberculose, rickettsiose, brucelose, leishmaníase visceral, tripanossomíase

Hepatomegalia Malária, hepatites virais, abcesso amebiano, febre tifoide, leptospirose, brucelose, schistosomíase

Escaras Tifo, rickettsiose, borreliose

Petéquias/ púrpura Meningococemia, dengue, chikungunya, febres hemorrágicas

Exantema macular Febre tifoide

Eritema migrans D. de Lyme

Manif. hemorrágicas Dengue, meningococemia, febres hemorrágicas, leptospirose, febre das montanhas rochosas

Sintomas respiratórios Gripe, pneumonia bacteriana típica, pneumonias atípicas, tuberculose, histoplasmose, febres

hemorrágicas, quisto hidático, malária, síndrome de Löffler

Diarreia Enterobacterias, vírus entéricos, parasitoses intestinais, malária, febre tifoide, cólera, ciclosporíase,

disenteria, viroses (rotavírus, norovírus)

Manif. Neurológicas Malária, meningococemia, tripanossomíase africana, raiva, arboviríase

Diagnóstico diferencial de acordo com apresentação clínica


92


Diagnóstico diferencial de acordo com o destino:

Mapas de distribuição de doenças: https://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2020/list/maps

Recomendações para viajantes e clínicos: https://wwwnc.cdc.gov/travel/destinations/list ,

https://www.who.int/ith/en/ , https://www.fitfortravel.nhs.uk/destinations.aspx

Alertas sanitários: https://promedmail.org/

A anamnese é essencial no DDx e os dados da viagem permitem orientar o diagnóstico final

− Explorar cuidadosamente destinos nos 12 meses anteriores, itinerário dentro dos países, estação do ano,

altitude, tipo de alojamento, atividades, alimentação, vacinação, profilaxias

− Não esquecer as rotas de viagem e as escalas

− Consultar sempre os links acima para informações e alertas recentes nos destinos da viagem

− Descrever detalhadamente cada sintomas e sinal

https://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2020/list/maps

https://wwwnc.cdc.gov/travel/destinations/list

https://www.who.int/ith/en/

https://www.fitfortravel.nhs.uk/destinations.aspx

https://promedmail.org/


93


Abordagem

MCDs: 1ª linha para orientar o diagnóstico e excluir causas graves; 2ª linha de acordo com sintomas e sinais

1ª linha 2ª linha

Hemograma e coagulação

Função renal e função hepática

pCr

Hemocultura/ urocultura

Gota espessa e teste rápido para plasmódio

Coproculturas e exame parasitológico das fezes (3 amostras)

Mantoux

RX tórax

Serologias: arbovírus, rickettsias, helmintas, hepatites

Teste rápido para dengue

Parasitas na urina (Schistosoma)

Fezes frescas (ameba)

Parasitas no sangue (microfilarias) e na pele (filarias)

PCR plasmódio

Culturas de acordo com sintomas

Baciloscopia, cultura de micobactérias, IGRA

Medulograma (leishmaníase)

Exames de imagem de acordo com suspeita


94


Abordagem

Critérios de internamento:

− Gravidade clínica: hemorragia, instabilidade hemodinâmica, desidratação, dificuldade respiratória ou

alterações neurológicas

− Intolerância oral

− Risco social

− Suspeita de doença infeciosa com necessidade de isolamento

− Doença de base que predisponha a doença mais grave

− Suspeita ou confirmação de malária, sobretudo em doentes com critérios de malária grave, P. falciparum,

intolerância oral ou idade <3 A

− Suspeita ou confirmação de dengue com sinais de alarme ou hemorragia

Tratamento dirigido à causa

Devem manter seguimento em consulta de especialidade todos os casos cuja etiologia não fique esclarecida, bem

como os que necessitem de vigilância clínica mas não apresentem critérios de internamento


95

Febre na criança com cateter central

Os cateteres centrais podem infetar-se no momento da inserção ou posteriormente durante a manipulação; mais raramente podem

ser infetados por extensão de infeção local, via hematogénea ou fluidos contaminados

Definições

− Colonização de cateter: crescimento significativo de microrganismos na cultura da ponta do cateter, do trajeto subcutâneo ou

do reservatório, na ausência de sinais de infeção sistémica ou local

− Infeção do local de inserção: sinais locais de infeção no ponto de inserção, sem hemocultura positiva

− Infeção clínica do local de inserção ou infeção do túnel: infeção do trajeto subcutâneo do cateter, mais de 2cm acima do

local de inserção

− Infeção possivelmente relacionada com o cateter: crescimento significativo de microrganismos na cultura da ponta do cateter

numa criança com infeção local ou sistémica e sem outro foco de infeção, com ou sem hemocultura positiva

− Bacteriemia/ fungemia relacionada com cateter: hemocultura periférica positiva + 1 dos seguintes: cultura da ponta do

cateter positiva para o mesmo microrganismo ou hemocultura extraída do cateter central positiva para o mesmo microrganismo

e com crescimento superior (rácio >3:1 central: periférico) ou hemocultura extraída do cateter central positiva para o mesmo

microrganismo e positivando >2h antes da cultura de sangue periférico (têm de ser amostras extraídas ao mesmo tempo e com o mesmo

volume de sangue) ou pús no local de inserção do cateter com crescimento do mesmo microrganismo

− Bacteriemia/ fungemia relacionada com o líquido de infusão: isolamento do mesmo microrganismo no líquido administrado

e na hemocultura, na presença de infeção sistémica (extremamente raro hoje em dia)

− Bacteriemia/ fungemia por disseminação hematogénea: isolamento do mesmo microrganismo no cateter e na hemocultura,

na presença de foco infecioso não relacionado com o cateter (situação excecional)


96


Abordagem

MCDs (recolher amostras antes do início de AB se o doente estiver estável)

− Esfregaço da ponta do cateter

− Hemoculturas - via central e punção periférica em simultâneo e com o mesmo volume de sangue; ponderar

repetir às 72h para controlo; se cateter multilúmen, colher amostras de todos os lúmens

− Cultura da ponta distal do cateter, se for removido

Critérios para remover o cateter (ponderar sempre se o cateter ainda é necessário ou se pode ser removido, mesmo

nos casos de infecção local ou sem sinais de gravidade)

− Via central não necessária

− Sépsis grave sem outra origem provável

− Infecção clínica da ponta do cateter

− Tromboflebite séptica

− Endocardite

− Êmbolos à distância

− Bacteriemia persistente >48-72h após início de AB

− Infecção por Candida spp., bacilos gram-

negativos, micobactérias, enterococos,

microrganismos multirresistentes ou S. aureus


97


Abordagem

Tratamento

− Rever critérios para remoção do cateter e necessidade de cateter

− AB empírico precoce nos casos de sépsis grave ou choque, imunodeprimidos, neutropénicos, cardiopatas,

portadores de corpos estranhos e/ou nos casos de infecção supurada

− AB empírico dirigido aos microrganismos frequentes da instituição e passar a AB dirigido quando forem

conhecidos os resultados da hemocultura e do TSA

− A duração de AB dependerá da evolução do doente, tipo de microrganismo, tipo de infecção, negativação

das culturas e aparecimento de complicações

Febre prolongada

98

Definições

99

MD

Febre de origem

indeterminada

(FOI)

Casos de febre durante um período > 8 d sem diagnóstico aparente

após investigação (hospitalar ou ambulatória) extensa

Síndrome febril

prolongado

Situação em que a duração da febre excede o esperado para o diagnóstico clínico

Curso de doença mais prolongado que o habitual, com sintomas inespecíficos que

interferem com as atividades da vida diária

FOI - Etiologia DMD

100

Em idade pediátrica deve-se frequentemente a situações benignas e autolimitadas,mas a FOI pode ter causas bacterianas graves

Muitas vezes causada por patologias comuns com apresentação atípica ou incompleta

Em até 30% dos casos não se descobre a origem da febre;

nos restantes 70% as principais etiologias são:

infeções (38%), doenças do tecido conjuntivo/ inflamatórias não infeciosas (13%) e neoplasias (6%)

A incidência diminui com o aumento da idade

A patologia infeciosa é mais frequentemente causa de FOI nos primeiros anos de vida

(até 2/3 das infeções que causam FOI ocorrem <2 A)

Quanto maior a idade do doente e maior a duração da febre,

mais prováveis são as etiologias inflamatória ou neoplásica

Em muitos casos a FOI é consequência de um diagnóstico tardiopor anamnese, observação ou exploração iniciais insuficientes

FOI - Etiologia DMD

101

Infeções Bacterianas

Localizadas: PNA, sinusite, mastoidite, pneumonia, abcessos, osteomielite,

endocardite

Sistémicas: tuberculose, brucelose, bartonelose, leptospirose, febre Q, doença de

Lyme, salmonelose, tularemia

Virais: EBV, CMV, hepatite, VIH, adenovírus, enterovirus, dengue, …

Fúngicas: blastomicose, histoplasmose, coccidioidomicose

Parasitárias: leishmaníase, malária, toxoplasmose, larva migrans visceral

Doenças do tecido conjuntivo Artrite idiopática juvenil, LES, poliarterite nodosa

Oncohematologia Leucemia, linfomas, tumores sólidos, sínd. hemofagocítico, sínd. mielodisplásicos,

histiocitose

Outras Febre medicamentosa, febre factícia, doença de Kawasaki, doença inflamatória intestinal,

síndrome de Munchausen, febre central, febre periódica, imunodeficiência primária, febre

metabólica/ endocrinológica (desidratação, hipertiroidismo)

FOI - Etiologia DMD

102

Infeções

Em países desenvolvidos, o EBV tem especial importância; em países em vias de desenvolvimento, malária e febre tifoide

A FOI pode ser causada por infeções bacterianas graves

A tuberculose miliar, a doença da arranhadela do gato (Bartonella henselae) e a leishmaníase visceral são patologias menos

frequentes mas que requerem uma alta suspeição

Doenças do tecido conjuntivo

A forma sistémica de artrite idiopática juvenil é o principal diagnóstico a considerar neste grupo

Neoplasias

80% das causas malignas de FOI são leucemias agudas e linfomas, frequentemente com sintomas musculoesqueléticos

Outras

Considerar sempre febre medicamentosa, febre factícia, febre periódica, febre central (hipertermia) e doença de Kawasaki

Nos casos de (1) FOI e febres prolongadas secundárias a infeções que habitualmente têm um curso mais ligeiro, (2) de

febre intermitente ou (3) de crianças com infeções e/ou febres recorrentes (com ou sem infecção), antes de mais temos de

excluir síndromes de febre periódica e imunodeficiências primárias

As imunodeficiências primárias manifestam-se com citopenias, esplenomegalia, adenopatias ou sínd. hemofagocítico:

− As imunodeficiências primárias mais frequentes que se apresentam com FOI (associada ou não a infecção ativa) são a

imunodeficiência variável comum e a doença granulomatosa crónica

− As imunodeficiências primárias mais associadas a síndrome hemofagocítico são as imunodeficiências combinadas e a

doença granulomatosa crónica

FOI - Diagnóstico DMD

História Clínica

Características da febreInício

Duração

Intensidade

Padrão

Calendário de sintomas

A intensidade da febre não se relaciona com a gravidade do quadro!

Sintomas associados− Cefaleias, diarreia, vómitos, exantema, artralgia, dor abdominal ou óssea,

astenia, anorexia ou perda ponderal

Antecedentes pessoais e familiares− Raça/ etnia, consanguinidade, doenças, prévias, medicação,

intercorrências (vacinação, traumatismos, …)

Contexto epidemiológico− Contacto com doentes infectocontagiosos, exposição a animais, viagens

internacionais (destino, profilaxias e cumprimento), consumo de alimentos

(lácteos não pasteurizados, carnes, mariscos)

Padrão intermitente

Pico febril súbito com recuperação rápida

Ex.: infeções bacterianas, tuberculose, AIJ

Padrão remitente

Picos febris com temperatura basal sempre elevada

Ex.: viroses, endocardites, linfomas

Padrão mantido

Febre persistente com variações mínimas

Ex.: febre tifoide, brucelose

Padrão recidivante

Períodos em que o doente se encontra apirético

Ex.: malária, linfomas, borreliose

Padrão recorrente

Febre seguida de período apirético repetido de forma

frequente, seguindo um padrão previsível durante,

pelo menos 6 meses – síndromes de febre periódica103


104

Exame objetivo

Observação clínica sistemática e minuciosa, de preferência durante um episódio de febre

Reavaliação diária

Exploração por sistemas:

− Pele: cor, sudorese, exantemas, petéquias, lesões nodulares ou vesiculares, hipocratismo digital

− Respiratório: dificuldade respiratória, ruídos patológicos

− Cardiocirculatório: sopros, atritos, arritmias

− Abdómen: adenopatias, organomegalias

− Anogenital: aftas, nódulos

− Cabeça, pescoço, orofaringe: adenopatias, enantema, úlceras, focos infeciosos, alterações dentárias

− Olhos: conjuntivas, dor, fundoscopia

− Neurológico: Glasgow, marcha, sinais meníngeos, sinais focais

− Articular: inflamação, mobilidade, deformações, posturas antálgicas

− Musculoesquelético: pontos dolorosos, tumefações

Exame objetivo – Orientação diagnóstico em função dos achados


105

Exantema Maculopapular EBV, D. de Kawasaki, AIJ, febre tifoide

Purpúrico CMV, endocardite, leucemia, histiocitose, vasculite

Eritema nodoso TB, colite ulcerosa, d. de Crohn, Streptococcus

Asas de borboleta LES, dermatomiosite

Adenopatias Infeções CMV, EBV, tuberculose, bartonelose

D. do tecido conjuntivo LES, artrite reumatoide

Oncohematológicas Linfomas, leucemia, histiocitose

Outras Sarcoidose, imunodeficiências primárias

Esplenomegalia Infeções TB, bartonelose, malária, leishmaníase visceral, endocardite, brucelose, salmonelose

D. do tecido conjuntivo LES, artrite reumatoide

Oncohematológicas Linfomas, leucemia, histiocitose, sínd. hemofagocítico

Outras Imunodeficiências primárias

Artrite Infeções TB, d. de Lyme, brucelose, Yersinia, Staphylococcus

D. do tecido conjuntivo AIJ, artrite reumatoide, LES, febre reumática

Oncohematológicas Leucemias

FOI - Abordagem

106

D GD

MCDs

Se sem diagnóstico após investigação inicial:

Repetir anamnese, observação e ponderar repetir MCDs da avaliação inicial

Ponderar suspender transitoriamente fármacos do doentes

Investigação inicial

Em todos os casos Em casos selecionados de acordo com suspeita

Hemograma

Esfregaço sangue periférico

VS, pCr

Função renal e hepática

Albumina, LDH, ácido úrico

Tira-teste de urina/ análise sumária

RX tórax

Hemocultura e urocultura

Mantoux

Serologia VIH

Serologia EBV, CMV, toxoplasmose

De acordo com contexto epidemiológico: sífilis, VHB,

VH, VHC, Brucella, Bartonella, Coxiella, tularemia

Viagem a zona endémica: malária

Ecografia abdominal

2ª investigação

Estudos imunológicos (fator reumatoide, anticorpos antinucleares, anti-DNA, imunoglobulinas)

Estudo da medula óssea (esfregaço e microbiologia)

Cintigrafias

FOI - Abordagem

107

D GD

MCDs (cont.)

Se sem diagnóstico após 1ª e 2ª investigação

Avaliação do curso da doença

Revisão exaustiva da anamnese e observação

Repetição de MCDs

Ponderar outras provas

Outras serologias

Biópsia ganglionar

RX dos seios perinasais

Investigação ORL

Enema baritado do cólon

TC crânio, seios perinasais e/ou toraco-abdominal

PET-TAC

FOI - Abordagem

108

D GD

BEG Tx não urgente

Evitar tx empírico com anti-inflamatórios ou AB

Investigar

Optar por tx sintomático até esclarecer a etiologia

Alteração do estado geral Tx urgente PET-TAC

Ideal quando é necessário dx urgente e a

restante investigação foi negativa

Capta focos de maior atividade metabólica »

permite detetar infeções ocultas

Situações especiais

Suspeita de AIJ – Iniciar AINE

Suspeita de TB disseminada – Iniciar antituberculosos

Suspeita de D. Kawasaki – Iniciar AAS e imunoglobulina

Suspeita de doença bacteriana grave e deterioração clínica – iniciar AB de largo espectro empírico

AB de largo espectro pode mascarar ou

atrasar o dx de infeções importantes e

↓ a possibilidade de isolar microrganismos

Febre recorrente ou periódica

109

Definições

110

MD

Síndrome febril

periódicoSituação em que ocorrem episódios febris repetidos, ocasionalmente periódicos,

não explicados por causa infeciosa, autoimune ou neoplásica

A causa mais frequente de febre recorrente é a escolarização, principalmente em crianças mais novas

− Na maioria dos casos deve-se a infeções virais repetidas

− Nalguns casos pode motivar a investigação de imunodeficiência

Quando se descartam infeções benignas repetidas, imunodeficiências, neoplasias e doenças autoimunes,

devem considerar-se as causas autoinflamatórias

O PFAPA (periodic fever with aphtous stomatitis, pharyngitis and cervical adenitis) é provavelmente a doença

autoinflamatória mais frequente e é a mais frequente das síndromes de febre periódica na infância

Síndrome PFAPA

111

MD

Etiologia: Desconhecida, mas estão propostos alguns mecanismos de desregulação da resposta imune inata

A identificação do síndrome num dos progenitores e os casos em irmãos sugerem uma base genética, mas ainda não está esclarecida

Apresentação: Frequentemente inicia-se antes dos 5 A e tem uma evolução benigna

Caracteriza-se por crises periódicas (normalmente a cada 3-5 semanas) com duração de 4-6 d de febre alta (39-41ºC),

faringoamigdalite (++ com exsudado), adenopatias cervicais e aftas orais; podem surgir também cefaleia, dor abdominal,

náuseas, vómitos e artralgia sem artrite. O pródromo inclui astenia, diminuição do apetite e tremores/ calafrios.

Os pontos essenciais para o dx são a normalidade entre episódios e o normal crescimento estaturoponderal

Diagnóstico: clínico, após exclusão de outras etiologias da febre

A suspeita surge perante episódios semelhantes, recorrentes e periódicos que se mantêm durante o verão (sem escola)

Na fase aguda importa excluir faringoamigdalite estreptocócica e pode verificar-se ↑ pCr (> 10mg/dL) e leucocitose com

neutrofilia; nos períodos inter crise as análise são completamente normais

Complicações: - remite espontaneamente, sem sequelas, ao fim de anos (++ antes da adolescência)

Tratamento: Prednisolona (0,6-2 mg/kg em dose única no início dos sintomas, repetir no dia seguinte se necessário) – resolve o

episódio rapidamente, mas não previne recorrência e pode diminuir o intervalo entre crises

Alguns estudos mostram resolução completa após amigdalectomia

O tratamento sintomático é semelhante ao da estomatite aguda – alimentos não agressivos, analgesia sistémica e tópica

D GD

Aula IVRS

Síndrome PFAPA

112

Critérios de diagnóstico(consenso internacional 2009)

Febre periódica durante ≥6 meses

- Febre diária >38.5ºC (axilar) durante 2-7 d

- ≥5 episódios de febre recorrente com intervalo máximo de 2 meses entre crises

Faringite, adenite laterocervical, aftas orais:

≥1 em cada episódio e ≥2 na maioria dos episódios

Exclusão de outras causas de febre recorrente

Exclusão de infeções, imunodeficiências e neutropenia cíclica

Início antes dos 6 A

Recuperação completa entre episódios

Crescimento normal

Critério de apoio: resposta rápida aos corticoides

D

Síndrome PFAPA

113

D

Critérios de diagnóstico dos PUP do H. Sta. Maria

Critérios clínicos Critérios de exclusão

>3 episódios documentados de febre com periodicidade

regular, sendo que para cada indivíduo

os intervalos entre crises são semelhantes

Neutropenia imediatamente antes ou durante as crises

Faringite, adenomegalias cervicais ou aftas orais

na fase aguda

Sintomas atípicos importantes na maioria dos episódios(tosse, coriza, dor abdominal intensa, vómitos ou diarreia significativos,

toracalgia, exantema, artrite, conjuntivite, lesões genitais ou sintomas

neuromusculares)

↑ parâmetros inflamatórios em crise

com normalização fora da crisePersistência do ↑ parâmetros inflamatórios fora da crise

Desenvolvimento e crescimento adequados e

sintomas e alterações laboratoriais intercrise de resolução da crise após prednisolona

Resolução da febre algumas horas após 1 ou 2 doses

de prednisolona

PEDIATRIA

Slides: Ana [email protected]

WWW.ACADEMIADAESPECIALIDADE.COM VERSÃO 2020

Abordagem à criança com febre esíndromes febris

Relevância A

114

Abordagem à criança com febre e síndromes febris

Documents

Transcript of Abordagem à criança com febre e síndromes febris