Abnormal uterine bleedingwebbor.knc.ac.th/downloads/3to5june57/sima13.pdf · 2014-06-04 ·...
Transcript of Abnormal uterine bleedingwebbor.knc.ac.th/downloads/3to5june57/sima13.pdf · 2014-06-04 ·...
Abnormal uterine bleedingSiraya K.
Objective
• Definition
• Etiology
• Evaluate
• Management
Definition
• Normal uterine bleeding ���� Menstruation
• ลกัษณะ Normal Menstruation– Interval 28 + 7 Day
– Amount < 80 CC (average 35-50 CC)
– Duration 2 - 7 Day– Duration 2 - 7 Day
Definition – Age & Mense
Premenopause & Reproductive
Perimenopause
Menopause transition
Precocious puberty
Normal MenstruationNormal Menstruation
อายุ 10
Climacteric
Postmenopause
20 40 50 60 70menopausePuberty
Normal MenstruationNormal Menstruation
Definition – Abnormal uterine bleeding
Normal Less than More than
Interval 28 + 7 D oligomenorrhea polymenorrhea
Amount < 80 CC(average 35-50CC)
hypomenorrhea hypermenorrhea(average 35-50CC)
Duration 2 – 7 D metrorrhagia Menorrhagia(+ amount >)
Definition – Abnormal uterine bleeding
Normal
Interval 24 - 38 D
Amount 5 - 80 CC
Abnormal
1. Acute AUB คือ ภาวะที มีประจาํเดือนออกผดิปกติ ตอ้งไดร้ับการรักษาเพื อป้องกนัภาวะเสียเลือด
2. Chronic AUB คือภาวะที ประจาํเดือนที มีความผดิปกติของระยะเวลา/ปริมาณ/ความถี ในระยะเวลามากกวา่ 6 เดือน
Duration 4.5 – 8 D
FIGO system for abnormal uterine bleeding. Am J Obs tetGynecol2012
ของระยะเวลา/ปริมาณ/ความถี ในระยะเวลามากกวา่ 6 เดือน
3. Intermenstrual bleeding, IMB � metrorrhagia
Objective
• Definition
• Etiology
• Evaluate
• Management
Etiologies• AGE
• Etiologies
– Organic
• Systemic
• Reproductive tract disease• Reproductive tract disease
• Iatrogenic
– Dysfunctional
• Ovulatory
• Anovulatory
Etiology – Age & Mense
Premenopause & Reproductive
Precocious puberty
Normal MenstruationNormal Menstruation
อายุ 10
Postmenopause
20 40 50 60 70menopausePuberty
Before Puberty
1. No menstruation
2. Abnormal uterine bleeding
Amenorrhea : When to Evaluate?Amenorrhea : When to Evaluate?
Primary Amenorrhea Absence of menses at
Age 15 years Age 13 years with no visible secondarysexual characteristics
Secondary Amenorrhea Secondary Amenorrhea Absence of menses for 6 months or 3 normal menstrual cycles
Amenorrhea : When to Evaluate?Amenorrhea : When to Evaluate?
No need to wait in cases with No need to wait in cases with
- ambiguous genitalia
- stigmata of Tuner syndrome
- short stature
- abnormal growth and development
- marked weight problem (over- or under-)
- sign of androgen excess (severe acne and hirsute)
- galactorrhea
- eating disorders
- heavy exercise
- severe stress
- other symptoms i.e. headache, blurred vision
Before Puberty
2. Abnormal uterine bleeding• Newborn
– Physiologic ���� first week ���� due to rapid withdrawal of maternal H.
– Persist ����work up r/o pathologic (e.g. CAH)
• Childhood• Childhood– Trauma– Child abuse– Foreign body ���� PV under GA– Precocious puberty
• Age < 8 year
Etiology – Age & Mense
Premenopause & Reproductive
Precocious puberty
Normal MenstruationNormal Menstruation
อายุ 10
Postmenopause
20 40 50 60 70menopausePuberty
– Organic• Systemic• Reproductive tract disease• Iatrogenic
Etiology – Reproductive
– Dysfunctional• Ovulatory• Anovulatory
Systemic disease
• Hematologic – Coagulation defect – Platelet disease e.g. ITP– Leukemia
� Inv CBC & Coag
• Endocrine – Thyroid dysfunction e.g. hypothyroid– DM poor control
Routine screening for coagulation defects should be reserved for the young patient who has heavy
flow with the onset of menstruation.
Comprehensive Gynecology , 4th edition
von Willebrand’s Disease is the most common inherited bleeding disorder with a frequency of
1/800-1000.
Harrison’s Principles of Internal Medicine , 14th edition
Hypothyroidism can be associated with menorrhagia or metrorrhagia.
The incidence has been reported to be 0.3-2.5%.
Wilansky, et al., 1989
– Organic• Systemic• Reproductive tract disease• Iatrogenic
Etiology – Reproductive
– Dysfunctional• Ovulatory• Anovulatory
Reproductive tract
• Pregnancy
– 1st trimester bleeding• Incidence 25%• DDX
– Implant bleeding (IUP)– Abortion– Ectopic pregnancy
– Antepartum hemorrhage • Placenta previa• Abruptio placenta• Rupture uterus
– Ectopic pregnancy– Molar pregnancy
PE � Abdominal sign & PVInv � UPT & Ultrasound
Reproductive tract
Reproductive tract
• Benign
– Urethral• Caruncle• Infected diverticulum
– GI• hemorrhoids
Reproductive tract
• Benign
– Vaginal or Labial lesion• Foreign body• Infection• Trauma (laceration)
– Cervical lesion• Infection
– Cervicitis– Condyloma • Trauma (laceration)
• Adenosis• Polyp • Atrophic
• Polyp
Reproductive tract
• Benign
– Uterus• Endometrial
– Endometriosis– Endometrial polyp
– Ovary• Tumor
– Endometrial hyperplasia
• Myometrial– Leiomyoma
Proposed Etiologies of Menorrhagia with Leiomyoma
• Increased vessel number• Increased endometrial surface area• Impeded uterine contraction with menstruation• Impeded uterine contraction with menstruation• Clotting less efficient locally
Wegienka, et al., 2003
Reproductive tract
• Malignacy– Carcinoma – Sarcoma – Organ
• Vagina• Cervix• Uterus
– Endometrial
• Investigation– PV– PAP smear– Endometrial Sampling– Ultrasound
– Endometrial– Myometrial
• Tube (rare)• Ovary
– Ultrasound – Blood test for
tumor marker
Incidence of Endometrial Cancer in Premenopausal Women
2.3/100,000 in 30-34 yr old 6.1/100,000 in 35-39 yr old6.1/100,000 in 35-39 yr old36/100,000 in 40-49 yr old
ACOG Practice Bulletin #14, 2000
– Organic• Systemic• Reproductive tract disease• Iatrogenic
Etiology – Reproductive
– Dysfunctional• Ovulatory• Anovulatory
Iatrogenic
• Contraception
– IUD
– Progesterone method e.g. DMPA, POP, Implanon
• Herb
• Drug
– Oral & injectable steroid
– Psychotropic drug
– Organic• Systemic• Reproductive tract disease• Iatrogenic
Etiology – Reproductive
– Dysfunctional• Ovulatory• Anovulatory
• No medical illness or pelvic pathology
DUB
• Anovulation:– accounts for nearly all DUB– 90% of abnormal uterine bleeding during
adolescence
• Ovulation:• Ovulation:– Less common– Defective corpus luteum fails to produce the
levels of progesterone required to maintain a normal luteal phase
• Estrogen unopposed by progesterone produces a
proliferative, unstable endometrial lining
– Breaks down and sloughs
• Without progesterone stimulate local prostaglandin
DUB
• Without progesterone stimulate local prostaglandin
secretion
– Vasoconstriction and myometrial contractility do no t
occur
Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2003;17:75-92
Results
• Endometrial Proliferation• Vascular Growth (Limited)
Elevel
Normal
Maximum Vascular Growth for This Level of Estrogen
Ischemia & Cell Deaths= Estrogen Breakthrough Bleeding
Plevel
Cyclic Progesterone Therapy Elevel
Normal
Plevel
External Progesterone AddedWithdrawal of ProgesteroneTransition Time from all
Proliferative -> Secretory Cells
~ Days to Week
The Endometrium Layer is Thus All Cleared,The Endometrium Layer is Thus All Cleared,and Bleeding is StoppedBleeding is Stopped
Mx of Massive Bleeding
Ischemia & Cell DeathsNew Limit of Vascular Growth
External Estrogen Added
Elevel
Normal
Plevel
Maximum Vascular Growth for This Level of Estrogen
Endometrial Cells are Perfused, Bleeding is stopped
• Reverse the abnormalities of endometrial growth and development:– That result from chronic anovulation and predispose to
excessive and prolonged menstrual flow
• To induce or restore cyclic predictable menses of • To induce or restore cyclic predictable menses of normal volume and duration.
Speroff, Clinical gynecologic endocrinology and infertility, 7th ed
Etiology – Age & Mense
Premenopause & Reproductive
Precocious puberty
Normal MenstruationNormal Menstruation
อายุ 10
Postmenopause
20 40 50 60 70menopausePuberty
Organic
• Systemic
• Reproductive tract disease
Etiology – Postmenopausal
• Iatrogenic
Systemic disease
• Underlying disease
– CBC
– Coagulation
– LFT– LFT
Organic
• Systemic
• Reproductive tract disease
Etiology – Postmenopausal
• Iatrogenic
Reproductive tract
Reproductive tract
• Malignancy
– Cervical Cancer
– Endometrial Cancer
– Uterine Sarcoma
PV, PAP Smear
– Uterine Sarcoma
– Ovarian CancerPV, Ultrasound
Investigation
Risk factorInfertileDelay menopause (>52yrs)ObesityOn Estrogen/TamoxifenFH CA colon
No risk Endometrium sampling
Risk
u/s ประเมิน ET
<5mm >5mm
F/U 3-6 mo Recurrent bleeding
If inadequate tissueEndometrial hyperplasia
� F&C
Population : สตรีที มีภาวะเลือดออกหลงัหมดประจาํเดือนทุกรายที มาตรวจที โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา ระหวา่งวนัที 1 ตุลาคม 2551 – 30 กนัยายน 2554 และไดร้ับการส่งตรวจชิCนเนืCอ
Histological finding in women with postmenopausal b leedingin Maharat Nakorn Ratchasima Hospital : 3 Yr analys is
ผลพยาธิวิทยาเยื อบุโพรงมดลูก จาํนวน ร้อยละ(n=479)
Atrophic endometrium 151 31.5
Endometrial carcinoma 65 13.6
Secretory endometrium 61 12.7Secretory endometrium 61 12.7
Proliferative endometrium 58 12.1
Inadequate tissue 58 12.1
Hyperplastic endometrium(with and without atypia)
41 8.6
Enodometritis 26 5.4
Endometrial polyp 19 4.0
18.1
43.2
21.9
31
20
13.320
30
40
50
% of women
จํานวนสตรีทีAเป็นมะเร็งเยืAอบุโพรงมดลูกในแต่ละกลุ่มช่วงอายุ
3.76.2
13.3
0
10
20
< 50 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 > 80
Age (years)
Organic
• Systemic
• Reproductive tract disease
Etiology – Postmenopausal
• Iatrogenic HRT, HERB
Objective
• Definition
• Etiology
• Evaluate
• Management
FIGO management
""00" " แทนไม่มพียาธิสภาพแทนไม่มพียาธิสภาพ
""11" " แทนมพียาธิสภาพแทนมพียาธิสภาพ
"?" "?" ใช้เมืAอยงัไม่ได้ประเมนิใช้เมืAอยงัไม่ได้ประเมนิ"?" "?" ใช้เมืAอยงัไม่ได้ประเมนิใช้เมืAอยงัไม่ได้ประเมนิ
การซกัประวตั ิ
1.ประวตัิอาการปัจุบัน
2.ประวตัิทางสูตินรีเวชวทิยา
ประวตัิประจําเดือน
ประวตัิเรืAองเพศสัมพนัธ์
การคุมกาํเนิด
การตรวจรักษาโรคทางนรีเวช
3. ประวตัิโรคประจําตัว3. ประวตัิโรคประจําตัว
โรคหลอดเลอืดและการใช้ยาละลายลิAมเลอืด
ประวตัิโรคตับ โรคไต
ประวตัิโรคภายในครอบครัว ภาวะเลอืดออกง่าย หยดุยาก
ประวตัิการใช้ยารักษาโรคต่างๆ
ACOG committee opinion no. 557:Management of acute abnormal uterine bleeding in nonpregnant reproductive-aged women
การตรวจรา่งกาย
• สัญญาณชีพ ภาวะซีด ภาวะเสียเลือดมาก หรือขาดนํC า
• การตรวจร่างกาย เพื อหาตาํแหน่งเลือดออก
ตัCงแต่ ปากช่องคลอด ช่องคลอด ปากมดลูก รูปัสสาวะ รูทวารหนกั
• การตรวจภายใน เพื อคลาํลกัษณะ ขนาดมดลูก เนืCองอกมดลูก• การตรวจภายใน เพื อคลาํลกัษณะ ขนาดมดลูก เนืCองอกมดลูก
ประเมินปริมาณเลือดที ยงัออกต่อเนื อง
ประเมินกอ้น และตาํแหน่งที เจบ็ปวดบริเวณปีกมดลูก
ACOG committee opinion no. 557:Management of acute abnormal uterine bleeding in nonpregnant reproductive-aged women
Investigation
การตรวจเบื\องต้น
CBC, Coag
UPT
การตรวจวนิิจฉัยโรค
TSH, LFT,W/U underlying
การวนิิจฉัยทางภาพ
Ultrasound, SIS, hysteroscope
ACOG committee opinion no. 557:Management of acute abnormal uterine bleeding in nonpregnant reproductive-aged women
Objective
• Definition
• Etiology
• Evaluate
• Management
Management
� การพจิารณาวธิีการรักษานั\นขึ\นอยู่กบั
• สภาพของผูป้่วย ปริมาณเลือดที ออก
• สาเหตุของเลือดที ออก โรคประจาํตวั
• ความตอ้งการบุตร
�โดยขั\นตอนแรก เป้าหมายการรักษานัCนคือ ควบคุมเลือดที ออกอยูอ่ยา่งต่อเนื อง �โดยขั\นตอนแรก เป้าหมายการรักษานัCนคือ ควบคุมเลือดที ออกอยูอ่ยา่งต่อเนื อง
ลดปริมาณเลือดประจาํเดือนในรอบถดัไป
�รักษาตามสาเหตุของเลอืดออกผดิปกติ
TAKE HOME MASSAGE• Abnormal Uterine Bleeding
– AGE ���� Puberty-Reproductive-Menopause
– Etiologies
• Organic
– Systemic
– Reproductive tract disease
– Iatrogenic
• Dysfunctional
– Management ���� Hx, PE/PV, Inv (CBC,UPT,US)
Siraya K