Ablazione della fibrillazione atriale: quale approccio nel singolo paziente? Un caso clinico Roberto...
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Ablazione della fibrillazione atriale: quale Ablazione della fibrillazione atriale: quale approccio nel singolo paziente? approccio nel singolo paziente?
Un caso clinicoUn caso clinico
Roberto Rordorf Roberto Rordorf
Divisione di Cardiologia, IRCCS Policlinico S. Matteo, Pavia,Divisione di Cardiologia, IRCCS Policlinico S. Matteo, Pavia,
Milano, 16 aprile 2011Milano, 16 aprile 2011
Presentazione clinica♀ 53 anni, ipertesa, sovrappesoDal 2003 episodi di cardiopalmo parossistico a
regressione spontanea.Novembre 2004 ricovero presso altro Centro per EPA,
FA rapida Ecocardiogramma: FE=20%, IM 3+/4+ Cardioversione farmacologica con amiodarone+digitale Intrapresa terapia con claritromicina per focolaio
broncopneumonico
Sincopi recidivanti: ricovero in UTIC
QTc 700 msec
Durante il ricovero
Esami effettuati durante la degenza
Ecocardiogramma: FE=25%, DTD=66mm, IM 2+/4+, ASX =49 mm
RMN cuore: FE=20%, DTD 62 mm
Coronarografia: coronarie indenni
Terapia alla dimissione: bisoprololo, ramipril, diuretico e acenocumarolo.
Follow-up clinico
Ecocardiogramma: FE=35%, IM 2+/4+
Dispnea da sforzo, classe NYHA II
Ripetuti episodi di cardiopalmo aritmico con documentazione Holter di fasi prolungate di fibrillazione atriale parossistica
2 Accessi in PS per fibrillazione atriale trattati con CVE
Che fare?
Terapia antiaritmica: amiodarone, sotalolo, farmaci di classe IC?
Ablazione del nodo AV ed impianto di ICD/PM biventricolare?
Ablazione della fibrillazione atriale?
Ablazione della fibrillazione atriale:quale approccio nel paziente
scompensato?
• extrasistolia atrialeextrasistolia atriale• tachicardia atrialetachicardia atriale
- Dilatazione atriale- Dilatazione atriale
- Fibrosi dei miociti- Fibrosi dei miociti
- Proteine di connessione- Proteine di connessione
FAFA
TRIGGERTRIGGER
SUBSTRATOSUBSTRATO FATTORI MODULANTIFATTORI MODULANTI
SistemaSistema nervoso autonomo
Fibrillazione atriale: basi fisiopatologiche
Meccanismi elettrofisiologici della FA in Meccanismi elettrofisiologici della FA in paziente senza cardiopatia strutturale (lone AF)paziente senza cardiopatia strutturale (lone AF)
substratosubstrato
triggertrigger
Rimodellamento Rimodellamento elettricoelettrico
fibrosifibrosi
tachicardia atriale tachicardia atriale
PV firingPV firing
Meccanismi elettrofisiologici della FA nel Meccanismi elettrofisiologici della FA nel paziente con cardiopatia strutturalepaziente con cardiopatia strutturale
substratosubstrato
triggertriggerRimodellamento Rimodellamento
elettricoelettrico
fibrosifibrosi
tachicardia atriale tachicardia atriale
PV firingPV firing
Ablazione della FA: eliminazione del trigger
Haissaguerre M et al, NEJM 1998;339:659-666 Shah D et al, PACE 2003;26:1631-1635
Extrasistoli ad origine dalle VP Extrasistoli ad origine non dalle VP
Hui-Nam P et al, JCE 2008;19:473-479
Isolamento di VP aritmogena vs tutte VP
Ablazione della FA: modificazione del substrato
Ouyang, F. et al. Circulation 2004;110:2090-2096
Isolamento a coppie delle VP
Nademanee K. et al. JACC 2004; 43:2044-2053
Potenziali frammentati
Ablazione della FA: modificazione del substrato
Linea istmica + linea su tetto Linea istmica + linee posteriori
Tamborero D et al. Circ Arrhythm Electrophysiol 2009;2:35-40
E nel nostro caso?
Studio elettrofisiologico ed ablazione (nov 2007)
Firing in vena polmonare superiore e inferiore laterale
Ablazione transcatetere
Prima e dopo isolamento elettrico
Potenziale di vena
Scomparsa del potenziale di vena
Follow-up clinico
Dimessa senza terapia antiaritmica
Non più episodi di cardiopalmo
Peggioramento clinico e strumentale (FE 25%)
Dicembre 2008: impianto di ICD biventricolare
ICD biventricolare
Follow-up a lungo termine
ConclusioniL’ATC della fibrillazione atriale nello scompenso cardiaco può essere
una tecnica altamente efficace in pazienti “selezionati”.
Quale sia il miglior approccio (trigger vs
substrato) per l’ATC nel “singolo” paziente con cardiopatia avanzata non è ancora completamente chiaro.
Copyright ©2009 American Heart AssociationOakes, R. S. et al. Circulation 2009;119:1758-1767
Fibrosi atriale e RMNEstensione Fibrosi <15% 15-35% >35%
Recidiva FA dopo ATC 14% 43% 75%
Grazie