ABC Broj 1 2016. Godina

7/25/2019 ABC Broj 1 2016. Godina

1/94

ABC

Sekcija urgentne medicine Srpskog lekarskog drutvaAdresa: Dorda Vaingtona 19, 11000 BeogradWeb: www.urgentnamedicina.orgE-mail: [email protected]

SRPSKO LEKARSKO DRUTVO - SEKCIJA URGENTNE MEDICINE

Vo

l.X

VI,

godina

2016

,broj1

7/25/2019 ABC Broj 1 2016. Godina

2/94

CIP - ,

61

ABC : asopis urgentne medicine = journal

of Emergency Medicine / glavni i odgovorniurednik Sinia Saravolac. - God. 1, br. 1(2001)- . - Beograd : Srpsko lekarskodrutvo. Sekcija urgentne medicine, 2001-(Knjaevac : Spasa). - 30 cm

ISSN 1451-1053 = ABC. asopis urgentnemedicineCOBISS.SR-ID 105333260

7/25/2019 ABC Broj 1 2016. Godina

3/94

3IMPRESSUM

ABC asopis urgentne medicine, vol. XVI, godina 2016, broj 1

ABC ASOPIS URGENTNE MEDICINEVolumen XVI, ISSN 1451-1053, broj 1/2016

Glavni i odgovorni urednikprim. mr sci. med. dr Sinia Saravolac

Pomonik glavnog i odgovornog urednikaprim. dr Bogdan Nikoli

Ureivaki odbormr sci. med. dr Boana Dragii-Dokmanovi

prim. dr sci. med. Dragan Milojevidr Zagorka Rakonjac

dr Zoran Milanov

dr Sneana Holcer Vukeli

prim. dr Sneana Petrovidr Mirsala Islamovi-Alikovi

dr Mihaela Budimskidr Saa Ignjatijevi

Meunarodni Nauni odborprim. dr sci. med. Viktor vigelj, Slovenija

prim. dr Sena Softi-Taljanovi, BiHdr Gobl Gabor, Maarska

dr Bela Burany, Maarskadr sci. med. Dragan Kova, BiH

dr Biljana Kostovi, KanadaNAUNI ODBOR

Predsednikprof. dr Svetolik Avramov

lanoviprof. dr Branko uroviprof. dr Velibor Vasovi

prof. dr Miodrag Velikoviprof. dr Ana ijaki

prof. dr Milorad Mitkoviprof. dr Momir Mikov

prof. dr Ivana Stankoviprof. dr Zorana Vasiljevi

prof. dr Jasna Jevi

prof. dr Robert Jungprof. dr Aleksandar Pavlovi

prof. dr Miroslava Pjeviprim. dr Kornelija Jaki- Horvat

prim. mr sci. med. dr Sinia Saravolacprim. dr sci. med. Branka Radoji

prim. dr sci. med. dr Slaana Aneliprim. dr sci. med. Vladimir Gaji

prim. dr sci. med. Dragan Milojevi

Vlasnik i izdavaSekcija urgentne medicineSrpskog lekarskog drutva

Dorda Vaingtona 19, Beograd

Prelom tekstadr Miljan Jovi

tampaSPASA, Knjaevac

Tira300 primeraka

7/25/2019 ABC Broj 1 2016. Godina

4/94

4IMPRESSUM


[email protected]

ABC JOURNAL OF EMERGENCY MEDICINE

Volume XVI, ISSN 1451-1053, No 1/2016

Editor-in-ChiefSinia Saravolac, MD, MSc, primarius

Associate EditorsBogdan Nikoli, MD, primarius

Editorial BoardBoana Dragii-Dokmanovi, MD, MScDragan Milojevi, MD, PhDZagorka Rakonjac, MDZoran Milanov, MD

Sneana Petrovi, MD, primariusMirsala Islamovi-Alikovi, MDMihaela Budimski, MDSaa Ignjatijevi, MD

Sneana Holcer Vukeli, MDInternational Scientific Board

Viktor vigelj, MD, PhD, primarius, SloveniaSena Softi-Taljanovi, MD, primarius, BH

Gobl Gabor, MD, Hungary

Bela Burany, MD, HungaryDragan Kova, MD, PhD, BH

Biljana Kostovi, MD, Canada

Scientific BoardPresident: prof. Svetolik Avramov, MD

Membersprof. Branko urovi, MDprof. Velibor Vasovi, MDprof. Miodrag Velikovi, MD

prof. Ana ijaki, MDprof. Milorad Mitkovi, MDprof. Momir Mikov, MDprof. Ivana Stankovi, MDprof. Zorana Vasiljevi, MDprof. Jasna Jevi, MD

prof. Robert Jung, MDprof. Aleksandar Pavlovi, MDprof. Miroslava Pjevi, MDKornelija Jaki-Horvat, MD, primarius

Branka Radoji, MD, PhD, primariusSinia Saravolac, MD, MSc, primariusSlaana Aneli, MD, PhD, primariusVladimir Gaji, MD, PhD, primariusDragan Milojevi MD, PhD, primarius

Owner and EditorSerbian Medical Society

Section of Emergency MedicineDorda Vaingtona 19

11000 Belgrade

Layout and PrepressMiljan Jovi,MD

Printed bySPASA,Knjaevac

Number of copies: 300

7/25/2019 ABC Broj 1 2016. Godina

5/94

5SADRAJ


[email protected]

ORIGINALNI RADOVIElizabeta Ristanovi

MEDICINSKI I BEZBEDNOSNI IZAZOVI 21. VEKA BIOTERORIZAM.....

Sneana Bogunovi, Nada Emi-Vandlik, Slaana AneliAKUTNI MODANI UDAR-OD RAZGOVORA DO BOLNICE, KOLIKO NAM VREMENATREBA ..

Ivana Dii

ZLOSTAVLJANJE ENA OD STRANE BRANOG I VANBRANOG PARTNERA NATERITORIJI OPTINE PETROVAC NA MLAVI ISKUSTVA U RADU SLUBE HITNEMEDICINSKE POMOI PETROVAC NA MLAVI .....

Goran Perge

NAPREDAK U ORGANIZACIJI ZBRINJAVANJA POVREENIH U MASOVNIMNESREAMA KOD NAS I U OKRUENJU ..................................................................................................

PRIKAZI SLUAJEVARajka Rankovi, Dragan ivkoviZNAAJ ANAMNEZE, RANOG PREPOZNAVANJA I PRIMARNOG ZBRINJAVANJAHIPOVOLEMIJSKOG OKA NA TERENU ..

Slavko Savovi, Nikovi Vuk, Ranka Bulaji, Rajmonda Tuna, Duan MilenkoviPREHOSPITALNI PRISTUP BOLESNIKU SA STEMI I ZNAAJ PRVOG MEDICINSKOGKONTAKTA ...

Vuk Nikovi, Slavko Savovi, Milena Radunovi, Ranka Bulaji, Mirko Vujovi, Duan Milenkovi

AKUTNI KORONARNI SINDROM BEZ ST ELEVACIJE (NSTEMI).

Vesna Vukoje, Sneana MilivojeviCENTRAL CORD SYNDROM NA TERENU PRIKAZ SLUAJA ...

Marijana Stanimirovi, Milorad TadiGLAVOBOLJA KAO ZNAK OZBILJNE BOLESTI PRIKAZ SLUAJA ..

PREGLED LITERATUREMilorad Tadi, Marijana Stanimirovi

TROVANJE BETA ADRENERGIKIM BLOKATORIMA

EDUKACIJEMirko VidoviTRAUMA KURS .....................................................................................................................................................

UPUTSTVO SARADNICIMA....................................................................................................................

8

20

28

39

45

51

58

66

71

76

83

85

7/25/2019 ABC Broj 1 2016. Godina

6/94

6CONTENTS


[email protected]

ORIGINAL PAPERSElizabeta Ristanovi

HEALTH AND SECURITY CHALLENGES OF THE 21st

CENTURY -BIOTERRORISM...........

Sneana Bogunovi, Nada Emi-Vandlik, Slaana AneliSTROKE - FROM CALL TO HOSPITAL HOW MUCH TIME WE NEED .....

Ivana Dii

WOMEN ABUSE BY MARRIED OR UNMARRIED PARTNERS IN THE TERRITORY OF

THE MUNICIPALITY OF PETROVAC ON MLAVA BASED ON THE DATA FROM THE

EMERGENCY DEPARTMENT AT PETROVAC ON MLAVA HEALTH CENTRE ..

Goran PergePROGRESS IN THE ORGANIZATION OF CARE INJURED IN MASS ACCIDENTS

WITH US AND IN THE ENVIRONMENT ..................................................................................................

CASE REPORTSRajka Rankovi, Dragan ivkoviTHE RELEVANCE OF CASE HISTOR , EARLY RECOGNITION AND PRIMARY TAKING

CARE OF HYPOVOLEMIC SHOCK ON THE FIELD...................

Slavko Savovi, Vuk Nikovi, Ranka Bulaji, Rajmonda Tuna, Duan Milenkovi

PRE HOSPITAL APPROACH TO STEMI PATIENT AND IMPORTANCE OF FIRST

MEDICAL CONTACT ...........................................................................................................................................

Vuk Nikovi, Slavko Savovi, Milena Radunovi, Ranka Bulaji, Mirko Vujovi, Duan MilenkoviACUTE CORONARY SYNDROME WITHOUT ST ELEVATION (NSTEMI)...

Vesna Vukoje, Sneana MilivojeviCENTRAL CORD SYNDROME ON THE FIELD CASE REPORT ........

Marijana Stanimirovi, Milorad TadiHEADACHE AS A SIGN OF A SERIOUS DISEASE CASE REPORT ...

REVIEWMilorad Tadi, Marijana Stanimirovi

BETA ADRENERGIC BLOCKERS POISONING...

EDUCATIONSMirko VidoviTRAUMA COURSE ...............................................................................................................................................

INSTRUCTION FOR AUTHORS...................................................................................................................

8

20

28

39

45

51

58

66

71

76

83

88

7/25/2019 ABC Broj 1 2016. Godina

7/94

Rinels d.o.o.

Grabovac 4, Rijeka

lanica STORM Grupe

Tel: 023 / 369679Fax: 023 / 369 - 679

web:www.rinels.hr

email: [email protected]

eHitna

CAS

1. Indikatori rada

2. Pozivi

3. Intervencije

4. Prostor za reanimaciju (ambulanta)

5. Nalazi

6. Registri

7. Dokumenti

8. Podaci o zavodima

1. Definiranje strukture zavoda za hitnu medicinu

2. Upravljanje zaposlenicima, voznim parkom i opremom

3. Upravljanje timovima

4. Integracija sa hitnim bolnikim prijemom

5.

Prijem i obrada poziva prema digitalnom Norvekom

indeksu

6. Popunjavanje medicinske dokumentacije

7. Kreiranje faktura prema ovlatenim ustanovama i drugim

pravnim/fizikim subjektima

8. Statistika i nadzor rada

Integralni informacijsko-telekomunikacijski sustav, koji je cjelovito hardversko-

softversko rjeenje za podrku procesima Zavoda za hitnu medicinu

Centralni sustav izvjetavanja

Rinels d.o.o.

Grabovac 4, 51000 Rijeka

lanica STORM Grupe

Tel: +385 51 639 219

Mob: +385 99 457 0477

Fax: +385 51 639 219

web:www.rinels.hr

email: [email protected]

Kompletno programsko rjeenje koje nudi uvid

u rad svih Zavoda te slui za nadzor

medicinske dokumentacije ali i vri izradu
http://www.rinels.hr/http://www.rinels.hr/http://www.rinels.hr/http://www.rinels.hr/http://www.rinels.hr/http://www.rinels.hr/

7/25/2019 ABC Broj 1 2016. Godina

8/94

8ORIGINALNI RAD/ORIGINAL PAPERS

ABC asopis urgentne medicine, vol. XVI, godina 2016, broj1

[email protected]

UDK BROJEVI: 623.458"20" ISSN 1451-1053 (2016) br.1 p.8-19355.424:623.458"20"

COBISS.SR-ID 222249996

MEDICINSKI I BEZBEDNOSNI IZAZOVI 21. VEKA - BIOTERORIZAM

HEALTH AND SECURITY CHALLENGES OF THE 21stCENTURY - BIOTERRORISM

Elizabeta Ristanovi

VOJNOMEDICINSKA AKADEMIJA, UNIVERZITET ODBRANE U BEOGRADU, BEOGRAD

Saetak: Mikroorganizmi i bolesti koje izazivaju predstvaljaju jedan od najveih zdravstvenih izazova ali sobzirom na mogue posledice (medicinske, socijalne, psiholoke, ekonomske) iste se ubrajaju u jedan od

najveih bezbednosnih izazova 21. veka. O tome svedoi antraksna kampanja 2001. godine, epidemijeSARS-a i ptijeg gripa, pandemija svinjskog gripa, kao i pojava Ebole i aktuelna globalna epidemiolokasituacija vezano za pojavu novih poasti (Zika virus) i zdravstvene rizike migracija. Ako se tome dodamogunost namerne zloupotrebe mikroorganizama-bakterija, virusa, gljivica, protozoa i njihovihprodukata - toksina u teroristike svrhe jasno je da bioterorizam danas predstavlja globalni rizik i pretnjukojoj se u strategijama nacionalnih bezbednosti i u strategijama zdravstvene zatite ne poklanja dovoljnopanje. Zbog toga je razumevanje ove opasnosti i mogunosti prevencije i reagovanja u sluaju iste,prvorazredni zadatak za strunjake raznih profila: od obavetajno-bezbednosnog do medicinsko-biolokog sektora, kao i za akademsku i drutvenu javnost u celini, a pre svega za donosioce odluka.Osposobljavanje kapaciteta i resursa za prepoznavanje biolokog napada, detekciju i identifikacijubiolokih agenasa, medicinsko zbrinjavanje obolelih osoba i profilaksu eksponiranih, uz razumevanjeosnovnih postulata kriznog menadmenta i organizacije zdravstvene slube u kriznim situacijamaprioritetne su obaveze za medicinski sektor.

Kljune rei: mikroorganizmi, epidemije, bioterorizam, bioloki agensi, prevencija, detekcija,zbrinjavanje, profilaksa

KORESPONDENCIJA/CORRESPONDENCEElizabeta Ristanovi

Univerzitet odbrane u Beogradu, BeogradE-pota: [email protected]

7/25/2019 ABC Broj 1 2016. Godina

9/94



[email protected]

DIMENZIJE PROBLEMA I TERMINOLOKOODREENJE

Prema podacima Svetske zdravstvene

organizacije (SZO), bolesti uzrokovanemikroorganizmima svrstavaju se u prvih desetvodeih uzroka smrtnosti u svetu. Odinfektivnih bolesti svake godine umire oko 15miliona ljudi na planeti, kao i vie od 50% decedo pete godine starosti. Na prvom mestu meuovim bolestima su respiratorne infekcije odkojih umire oko 4 miliona ljudi godinje, zatimHIV/AIDS sa oko 3 miliona smrtnih ishoda,dijareje (godinja smrtnost oko 2 miliona ljudi),tuberkuloza od koje danas umire i do 1.6 milionaljudi, malarija koja svake godine odnosi 1.3miliona ivota, a nije zanemarljiv ni procenat

smrtnosti od virusnih hepatitisa, ostalih polnoprenosivih bolesti, hemoragijskih groznica idrugih infektivnih bolesti. Smatra se i da je vieod 15% svih malignih bolesti infektivneetiologije. Najvii procenat pojavljivanjainfektivnih bolesti belei se u nerazvijenimzemljama (u Africi 62%, Jugoistonoj Aziji 31%),dok je u razvijenim dravama i pored napretka uiskorenjavanju tradicionalnih, dolo do pojavenovih zaraznih bolesti, sa potpuno novomklinikom slikom i uzronicima. Na pojavu irazvoj infektivnih bolesti utiu raznovrsnifaktori, a meu njima znaajnu ulogu imaju i

klimatske promene.Antraksna kampanja 2001. godine u SAD, kao ipotonje epidemije SARS-a, ptijeg gripa i Ebole,ali i pandemija svinjskog gripa, kao i aktuelnaepidemioloka situacija vezana za pojavu novihvirusa pokazuju da su mikroorganizmi realna isveprisutna opasnost sa nesagledivimposledicama po zdravlje, ivotnu sredinu idrutvo, pa shodno tome predstavljaju i ozbiljanbezbednosni rizik po sebi, dok neogranienemogunosti manipulacije koja nauka itehnologija u tom domenu pruaju danaspodstiu realnu bojazan od njihove zloupotrebe iprimene u ratu i bioteroristikim aktima,posebno u vremenu nagomilanih protivrenostisavremene civilizacije.Iako nije bilo otvorene primene biolokihagenasa u do sada voenim ratovima, statistikepokazuju da je u tim sukobima vie ljudi stradalood zaraznih bolesti nego od konvencionalnogoruja. Ovaj podatak, sam po sebi dovoljan je dauplai obinog oveka koji se svakako morazapitati ta bi tek bilo da se ratuje biolokimorujem.U vremenu u kome ivimo terorizam predstavlja

optu opasnost, globalnu pretnju i jedan od

najveih bezbednosnih rizika, bez obzira da li jere o tradicionalnom ili postmodernom tj.superterorizmu koji podrazumeva primenuoruja za masovno unitenje (OMU) - biolokog,

hemijskog, nuklearnog, radiolokog, uz dodataksajberterorizma.Od svih vrsta OMU, bioloko oruje zapravopredstavlja najveu nepoznanicu i izazivanajvei strah, budui da se zastraujue brzorazvija i iri, posebno u eri napretka nauke,genetikog inenjeringa i biotehnologije.Potencijalna destruktivnost biolokog oruja jetakva da se isto smatra stratekom pretnjom, jermoe da proizvede patnje irokih razmera.Upravo zato bitno je poznavanje fenomenabioterorizma i njegovih moguih posledica, kao ipriprema i osposobljavanje resursa za

adekvatno reagovanje u sluaju bioteroristikognapada.S druge strane, strategije nacionalnihbezbednosti veine zemalja su u ovom segmentuneadekvatno izgraene, ne postoje jasnodefinisani mehanizmi odbrane, kao i obavezesubjekata koji treba da uestvuju u prevenciji izbrinjavanju biolokih akcidenata, biolokihpretnji i eventualnih biolokih napada. Ovajzadatak od prvorazrednog interesa mora bitiosmiljen multidisciplinarno i timski, a zanjegovo izvravanje neophodni su materijalni,kao i dovoljno struni i obueni kadrovski

resursi. Nuan preduslov za sve naprednavedeno je obrazovanje i podizanje svestijavnosti, a pre svega akademskih krugova idonosilaca odluka kako bi se ovaj problemprepoznao i razumeo na pravi nain.Prema meunarodno prihvaenim definicajama,pojam bioloko oruje obuhvata "mikrobe idruge bioloke agense ili toksine, bez obzira nanjihovo poreklo ili nain dobijanja, ijeposedovanje nije namenjeno za profilaktiku,protektivnu ili neku drugu miroljubivu svrhu,kao i oruje, oprema i druga sredstva i nainidiseminacije ovih agensa radi neprijateljskihnamera ili tokom ratnih sukoba". Terminbioterorizam, definie se kao "upotreba nasiljakorienjem biolokih agensa zbog politikih,religioznih, ekolokih ili drugih ideolokihrazloga bez obzira na njihovu moralnu ilipolitiku opravdanost". Protivrenostisavremenog sveta su osnovni uzroknetrpeljivosti i sukoba, najee verske, rasne ietnike prirode. U takvim okolnostima stiu seuslovi za primenu tzv. "asimetrinog metodaratovanja" jer ako ve ne poseduje satelitskinavoene rakete, siromaan (ovek,

organizacija, drava) e upotrebiti ono to mu je

7/25/2019 ABC Broj 1 2016. Godina

10/94



[email protected]

na dohvat ruke i to moe na relativnojednostavan nain proizvesti, upotrebiti i takoizazvati ak i vee efekte u odnosu na moderno

oruje. Upravo patogeni mikroorganizmiispunjavaju sve te uslove, a zbog nesagledivihposledica koje njihova upotreba moe izazvatioznaeni su i kao "atomska bomba siromanih".Posebnu opasnost danas predstavlja intenzivanrazvoj molekularne genetike i biotehnologije ijadostignua, pored toga to slue na dobrobitoveanstva, mogu biti i zloupotrebljena. Upravozato, poueni iskustvima ranijih perioda, mnogismatraju da bioloko oruje i bioterorizam mogubiti, ne samo atomska bomba siromanih, ve ioruje u arsenalima nekih drava i vlada,ukljuujui i najmonije.

OPASNOST STARA KAO I CIVILIZACIJA

Potajna, namerna i planirana zloupotrebabiolokih agenasa ima svoj istorijski kontinuitet.Ostalo je zabeleeno na primer da su jo Skiti u4. veku pre nove ere (v.p.n.e.) koristili strelenatopljene krvlju obolelih i umrlih od zaraznihbolesti, da je u 3 v.p.n.e. U srednjem veku uutvrene gradove ubacivani su, pomoukatapulta, leevi ljudi i ivotinja umrlih odzaraznih bolesti. Tako su, 1346. godine, Mongoli

uneli kugu ("crnu smrt") u luku Kafa, Feodosija,na Krimu, a odatle su zaraeni evropski trgovcirasejali bolest koja se kasnije proirila po svetu,odnevi svoj crni danak i ivote vie od 25miliona ljudi. U svom pohodu na Inke, Pizaro imje, 1528. godine, "darovao" odeu kontaminiranuvirusom variole. Ipak, tek od kraja 19. veka,intenzivnijim razvojem znanja iz oblastimikrobiologije i epidemiologije, poinje da jaastrah od korienja patogenih bakterija kaooruja, pa se u zakone unose odredbe o zabraninjihove upotrebe u ratu. U toku Prvog svetskograta intenzivno su korieni bioloki agensi, i to

pre svega uzronici zoonoza, bolesti ljudi iivotinja, to je logino, jer je stoka bila vaanfaktor logistike tadanjih vojski. U tom periodu,Nemaka je najaktivnije radila na razvoju,proizvodnji i primeni biolokog oruja. Periodizmeu dva svetska rata obeleila je pandemijapanskog gripa iji je uzronik bio virusinfluence A (H1N1). Ova pandemija predstavljajednu od najsmrtonosnijih poasti u istorijioveanstva. U periodu izmeu dva svetska rataVelika Britanija zapoela je sa istraivanjimakarakteristika antraksa kao biolokog oruja,koja su finalizovana 1942. godine terenskimispitivanjima na ostrvu Gruinard blizu kotske,

rasejavanjem pomou avio-bombi sporaantraksa koje su u vijabilnom stanju nalaene inekoliko decenija kasnije, da bi ostrvo tek 1986.

godine bilo dekontaminirano. U periodu predpoetak Drugog svetskog rata, otpoeo je i razvojbiolokog programa u SSSR i Japanu koji je sanajveim oduevljenjem zapoeo rad na razvojubiolokog oruja. Tada poinje izgradnjapostrojenja i formiranje tzv. Odreda 731 uokupiranoj Manduriji na ijem elu je bio majoriro Ii, koji je zastraujue eksperimente in vivosprovodio sa uzronicima kuge, antraksa,dizenterije, paratifusa i drugim mikrobima nadkineskim stanovnitvom u okupiranimoblastima koji su rezultirali sa velikim brojemrtava. U SAD od 1942.godine poinje razvojbiolokog programa izgradnjom odgovarajuihpostrojenja u Fort Ditriku, Merilend, da bi dokraja rata u okviru ovog programa, u 250objekata, bilo angaovano 6.500 ljudi. Vinstoneril je 1944. godine iz SAD naruio 500.000antraksnih bombi sa namerom da ih upotrebiprotiv Nemaca, to bi, da se dogodilo, izazvaloviedecenijsku kontaminaciju sporama antraksai paralisalo ivot u velikim nemakimgradovima. U nekoliko narednih godinaproizvedene su i klaster bombe sa antraksnimpunjenjem, u nameri da se upotrebe protiv SSSR.

Stalno su modernizovani i mogui puteviprimene razliitih agenasa i njihove aerosolnedisperzije. Potvrda o intenzivnom radu nabiolokom programu u SSSR u toku Drugogsvetskog rata bili su uzronici dizinterije,antraksa, kolere naeni kod sovjetskih pijunakoje su zarobili Japanci. Ve 1946. godine uSverdlovsku je napravljeno postrojenjespecijalizovano za antraks, a 1947. godine poredZagorska i kompleks za proizvodnju virusnogoruja u kojima su ispitivani virus variole, Ebola,Marburg itd. Baza za testiranje biolokog orujau Aralskom moru otvorena je 1954. godine, a ve

do 1956. godine funkcionisala je ogromnaindustrija za proizvodnju biolokog oruja.Intenzivni bioloki programi razvijani su i udrugim zemljama (Velika Britanija, Francuska,Kina), uz korienje vrhunskih tehnologija, to jemoglo da dovede do nesluene proliferacijebiolokog oruja i izbijanja prvog biolokog rata.Upravo zato, SAD su 1969. godine objavileodluku o jednostranom odustajanju odproizvodnje biolokog oruja i u prilog tomeunitili velike koliine zaliha biolokih agenasa injihovih toksina, konano potpisale i ratifikovaleenevski protokol i podrale inicijativu VelikeBritanije o donoenju Konvencije o zabrani

7/25/2019 ABC Broj 1 2016. Godina

11/94



[email protected]

razvoja, skladitenja, sticanja i transferabiolokih agenasa i njihovih toksina, koja jeusvojena 1972, a stupila je na snagu 1975.godine. I pored proklamovanih stavova i

preuzetih obaveza, nakon potpisivanjaKonvencije, nijedna poznata fabrika nijeunitena, kadrovi su sauvani, a istraivanjanastavljena u "odbrambene-defanzivne svrhe".Danas se, ipak, najrealnijom ini mogunostprimene biolokih agenasa u biokriminalnimi/ili bioteroristikim aktima. Ovakvih sluajeva ipokuaja bilo je i ranije. Tako su, na primer,1972. godine pripadnici sekte "Order of theRising Sun" nabavili 30-40kg izazivaa tifusa saciljem zaraavanja vodovoda na zapadnoj obaliSAD (Chicago, St. Luis itd.). Bugarski disidentGeorgi Markov ubijen je 1978. godine u Londonu

sa kapsulom ricin-toksina smetenom ukiobranu, dok je 1981. godine ekstremistikagrupa "Dark Harwest Commandos" izazivaemantraksa kontaminirala torbe nekih britanskihpolitiara. Sekta "Rajneesh" je u Oregonu, SAD,1984. godine, kontaminirala hranu urestoranima bakterijom Salmonellatyphimurium. Od tako izazvanog enterokolitisaobolela je 751 osoba, a cilj terorista je bio da seisti spree da izau na lokalne izbore. UMilvokiju, SAD, 1993.godine je kontaminirangradski vodovod protozoom Cryptosporidiumparvum. Tom prilikom, od enterokolitisa je

obolelo 40.000 ljudi. Pripadnici sekte AumShinrikyo u Japanu su u vie navrata pokuavalida koriste bioloke agense, botulinum toksin iantraks, ali u tome nisu uspeli jer su posedovalivakcinalne sojeve bakterija, a pokuavali su i dase domognu Ebola virusa i uzronika Q-groznice.Antraksna kampanja u SAD, 2001. godine,predstavlja svakako prekretnicu u odnosuprema problemu bioterorizma. Nakondistribucije pisama u kojima se nalazio prah sasporama antraksa, obolele su 22 osobe: 11 odkonog, 11 od plunog antraksa, pet osoba jeumrlo, a milione graana je zahvatila panika.Naime, u pismima se nalazio fini prah koji jesadravao ak trilion spora po gramu sustance,od koga se izuzetno lako stvarao infektivniaerosol. Svi dobijeni izolati iz uzoraka bolesnikai sredine bili su identini, pripadali su "Ames"soju Bacillus anthracis koji se koristio uistraivanjima biolokog oruja u SAD i VelikojBritaniji, to je dodatno skrenulo panjuistranih organa na osoblje koje je radilo uustanovama ovakvog profila i dovelo dosaznanja da je neposredni izvrilac ovog aktavojni mikrobiolog Brus Ajvins. Pretpostavlja se

da mu je motiv bio da skrene panju javnosti i

izbori se za nova sredstva za istraivanja vakcinena kojoj je radio. To je dodatno pokrenulopitanja vezana za aspekt bioloke sigurnosti iproveru linosti koje dolaze u kontakt sa

potencijalnim biolokim agensima. Iako je brojrtava antraksne kampanje bio mali, drugeposledice bile su ogromne, a tu pre svega trebauzeti u obzir angaovanje ekipa strunjakarazliitih profila, bakterioloku obradu1.125.000 uzoraka, utroak 3.75 miliona dozaantibiotika za zatitu preko 10.000 eksponiranihosoba, milijardu dolara troka vezanog za boljupripremu zdravstvene zatite, dok su sredstva ubudetu namenjena za protivbioloku borbunakon toga svake godine rapidno poveavana.Dakle, ekonomska dimenzija bioteroristikihakata i njihovog zbrinjavanja kao i bioloke

odbrane u celini je takva da se moe s punimpravom govoriti i o ekonomskom terorizmu.Naravno, ne treba zaboraviti takozvanunematerijalnu tetu koja se odnosi na izazivanjestresa, straha i panike koji su ozbiljno ugroavalisvakodnevni ivot i rad. Upravo to i predstavljajedan od glavnih ciljeva bioterorista, kako bi semedijska panja javnosti i donosilaca odlukausmerila na njihove zahteve.Znaajne ljudske rtve, psiholoki efekti,unitenje ivotinjskog i biljnog sveta, ugroenostivotne sredine i ekonomski gubici samo su nekiod moguih posledica vrlo verovatnog

korienja biolokog oruja u buduimteroristikim akcijama. Interes meu teroristimapo pitanju ovog oruja nesumnjivo postoji, rastebroj moguih poinilaca, dravnih i nedravnihaktera, a mnoge takve grupe imaju imeunarodne mree. Tehnologija proizvodnjebiolokog oruja danas je osvojena i lakodostupna, sekvence genoma mnogihmikroorganizama kao i naune informacije onjima mogu se nai u literaturi i na internetu,postoji veliki broj laboratorija u iji se rad nemauvek potpuni uvid.

KLASIFIKACIJA I PRIMENA BIOLOKIHAGENASA

Iako se danas svi mikroorganizmi mogu koristitikao oruje, postoji vie kriterijuma njihoveklasifikacije. Klasifikacija biolokih agenasa jevana zbog identifikacije, profilakse i leenja.Njihova detekcija i identifikacija se vri ulaboratorijama koje su, takoe, svrstane urazliite kategorije u zavisnosti od nivoaopremljenosti i uslova bioloke bezbednosti(nivoi zatite 1, 2, 3 i 4) za rad sa materijalom i

uzronicima razliitog stepena kontagioznosti.

7/25/2019 ABC Broj 1 2016. Godina

12/94



[email protected]

Nama je najblii onaj CDC Atlanta po kome se oviagensi svrstavaju u tri kategorije:- kategoriju A ine agensi koji se mogu lako i

efikasno diseminovati, interhumano prenoenjeje mogue, letalitet je visok, a za adekvatnoreagovanje zdravstvene slube potrebne suposebne pripreme (variola, antraks, kuga,tularemija, botulizam, virusne hemoragijskegroznice (Ebola, Marburg, Lasa, Junin i dr.));- kategorija B obuhvata agense koji se mogurelativno lako diseminovati, izazivaju umerenovisok morbiditet i nizak letalitet (uzronici Qgroznice, bruceloze, sakagije, alfavirusi, ricin-toksin, stafilokokni enterotoksin, izazivaialimentarnih toksikoinfekcija;- kategorija C obuhvata ve poznate kao inovoiskrsle (eng. "emerging") agense koji se uperspektivi mogu upotrebiti kao bioloko orujezbog dostupnosti, jednostavne proizvodnje i lakediseminacije, izazivanja visokog morbiditeta iletaliteta i sledstvenih problema u raduzdravstvene slube (nipah virus, hantavirus,uzronike krpeljskih encefalitisa i krpeljskihhemoragijskih groznica, virus ute groznice imultirezistentni Mycobacterium tuberculosis).Svi putevi prenoenja zaraznih bolesti uprirodnim uslovima mogu se koristiti i u primenibiolokog oruja. Najefektivniji nain je, svakako,

putem vazduha, odnosno aerosola, jer se takomoe zaraziti najvei broj ljudi, ivotinja ilibiljaka. Pri tome se mogu koristiti avioni (avio-sprej) ili sprej sa zemlje, rasprskavajue bombesa infektivnim materijalom pakovanim uporcelanske omotae, rakete raznog dometa. Zabioteroristike akcije moe se koristiti stvaranjeaerosola pomou sprejeva, kao i sistemi zakondicioniranje vazduha u veim i savremenoopremljenim graevinskim objektima. Voda kaoput rasejavanja biolokih agensa takoe moepredstavljati efikasno sredstvo, naroito kada suu pitanju vodovodni sistemi velikih gradova. Sa

neto manje efektivnosti moe se koristititi ihrana jer je broj eksponiranih uglavnom manji uodnosu na broj korisnika vode, a njome se, kao ivodom, mogu rasejavati uzronici crevnihzaraznih bolesti. U dananje vreme otvaraju se inove mogunosti koje sa sobom nosi genetskimodifikovana hrana (GMO) i njene potencijalnezloupotrebe. Postoji mogunost diseminacijepatogenih agenasa i preko biolokih vektora(buva, vaki, komaraca, krpelja), ali je ovaj nainnajmanje pogodan zbog nepouzdane efektivnostii nemogunosti kontrole efekata. Neozleenakoa predstavlja odlinu barijeru za mnogemikroorganizme. Ukoliko je koa ili sluznica

oteena, infektivni agensi mogu lake prodreti uorganizam uzrokujui lokalne i/ili sistemskeinfekcije. Pojedine vrste uzronika mogu se

naknadno prenositi i kontaktom sa zaraenimosobama (sekundarni sluajevi) to doprinosimasovnijoj pojavi bolesti. Osobe koje ne znaju dasu inficirane visoko kontagioznim agensima(uzronici velikih boginja, kuge, Ebole itd.) mogubiti znaajan izvor zaraze. Zbog toga trebaobratiti posebnu panju na migracije civilnogstanovnitva (raseljena lica i izbeglice). Noviji"izum" distribucije biolokih agenasa je putempoiljki (pisama), kako je to uraeno u SADtokom 2001. godine.Agroterorizam predstavlja namerno izazivanjebolesti biljaka ili ivotinja, kao i osmiljenenapade na hranu i vodu, korienjem virusa,bakterija, gljivica ili toksina ivih organizama saciljem stvaranja ekonomskih gubitaka, straha inaruavanje unutranje stabilnosti napadnutezemlje. Moe prouzrokovati daleko veeposledice od direktnog dejstva na ljude. Udananje vreme agroterorizam predstavlja jednuod najveih bezbednosnih pretnji, posebno zazemlje agrarne provinijencije, kao to je i naa.Poljoprivreda je, naime, "meka meta", lakoranjiva, a teko odbranjiva i svakako predstavljakritinu taku nacionalne bezbednosti.

Agroterorizam nije nova opasnost, dugo postoji,ali su se za njegovo pouzdano dokazivanje tekrazvojem mikrobiologije i toksikologije stekli svipotrebni uslovi.U novije vreme aktuelnu pretnju svakakopredstavlja (zlo)upotreba genetski modi-fikovanih useva ili herbicida, a u iiinteresovanja je i takozvana "terminatortehnologija" koja podrazumeva genetskemodifikacije biljaka smanjenjem njihovogfertiliteta, to stvara permanentan profitproizvoaima. Kao oruje agroterorizmaspominje se i mogunost kontrolisanog uticaja

na klimatske promene, odnosno na atmosferskeprilike koje su posebno znaajne u pojedinimfazama razvoja biljnih kultura (klijanje, cvetanje,zrenje itd.). Ovakav oblik agroterorizma moguprimenjivati samo ekonomski i tehnolokirazvijene drave. Prevencija i priprema zaadekvatno reagovanje u sluaju agroteroristikihakata uperenih na snabdevanje hranom iziskujestabilnu i jaku infrastrukturu javnog zdravstva,pojaan nadzor nad bolestima, brzu i pouzdanulaboratorijsku dijagnostiku, istraivanje bolesti,kao i razvijanje bolnikih kapaciteta za odgovorna takvu katastrofu sa eventualno velikimbrojem obolelih. Stoga je razvoj potencijala

7/25/2019 ABC Broj 1 2016. Godina

13/94



[email protected]

nacionalne logistike i strategije odgovora nairenje epidemije zaraznih bolesti u biljnoj iivotinjskoj populaciji sa jasno definisanim

zadacima i obavezama svake slube imperativdananjeg vremena.

Slika 1. Variola, Slika 2. Antraks, Slika 3. Tularemija,Bolesti iji su uzronici najee prouavani kao bioloki agensi.

Epidemija variole u Jugoslaviji 1972. godine bila je najvea posleratna epidemija u Evropi i primer adekvatnog

postupanja drave i nadlenih slubi. Postojale su spekulacije da je re o bioteroristikom napadu na Titovu Jugoslaviju

iako naune injenice nisu potvrdile ovu tvrdnji. Celo podruje bive Jugoslavije je endemsko za tularemiju i zabeleeni susluajevi njenog pojavljivanja tokom ratnih dejstava.

GENETIKI INENJERING KAO NOVAOPASNOST

Veliki napredak ostvaren u razvoju molekularnebiologije, genetikog inenjeringa ibiotehnologije, doveo je do revolucionarnogprogresa u spoznavanju fiziolokih procesa,razumevanju patogeneze, dijagnostici, terapiji iprevenciji mnogih bolesti. Meutim, ova istasaznanja mogu se zloupotrebiti i u nemiroljubivesvrhe ("dual-use") za proizvodnju efikasnijih iubojitijih biolokih agenasa. Opasnost je utolikovea to su genomi veine poznatihmikroorganizama danas sekvencionirani i to sulako dostupni, na internet mrei ili u naunim istrunim publikacijama. To je naravno otvorilone samo Pandorinu kutiju moguih manipulacija,ve i brojne etike i sigurnosne dileme o tome dali treba publikovati rezultate ovakvihistraivanja, ko o tome odluuje i ko moe imatipristup istima. U svakom sluaju, manipulacijasegmentima genoma patogenih mikro-

organizama postala je realnost poslednjihdecenija 20. veka kako bi se uspostavilarezistencija mikroorganizama na antibiotike i nafaktore spoljane sredine, poveala virulencija,oteala identifikacija i promenio njihov anti-genski sastav to bi postojee vakcine uiniloneefikasnim. U tome su, naravno, prednjaile dvevodee supersile toga vremena, SAD i SSSR. Takoje dobijen uzronik kuge, bakterija Y.pestis,rezistentna na 16 vrsta antibiotika, ili antraksotporan na penicilin. Po istom principuubacivanja gena nepatogena E.coli mogla je, naprimer, postati uspena fabrika za proizvodnju

botulinum toksina ili letalnog faktora antraksa.

Sovjetski naunici su izmenili imunogenasvojstva antraksa, inei postojee vakcine idetekcione metode neefikasnim. Napravili su inovu vakcinu protiv tog modifikovanog soja.SAD su takoe modifikovale antraks. Insercijagena za -endorfin u genom vakcinalnog sojaF.tularensis, izazivaa tularemije i biolokogagensa klase A, dovela je do promene ponaanjakod mieva inficiranih transgenom bakterijom.Ako bi se isti gen insertovao u virulentne sojeve,inficirani ljudi ne bi ispoljili karakteristinesimptome bolesti, to bi dovelo do problema upostavljanju dijagnoze i terapiji bolesti.Insercijom suntanning gena u mikroorganizmekoji su osetljivi na UV zraenje, isti su postajalizatieni od zraenja ime se prevazilazi jedanod ograniavajuih faktora za njihovu primenukao biolokog oruja. Tako su u neke bakterijeinsertovani geni za sintezu karotena, a jedna odmogunosti bila i insertovanje gena za toksine umikroorganizme koji su prirodno otporni nadelovanje UV zraka. Nove tehnologije

molekularnog inenjeringa omoguile su dapostojei mikroorganizmi izmenama postanu joubojitiji i otvorile put ak i razvoju novih"hibrida-himera" koji su stvoreni ukrtanjempostojeih mikrorganizama. asopis "Journal ofVirology" je 2001. godine objavio lanak u kojemse opisuje sluajno otkrie grupe australijskihnaunika koji su pokuavali da proizveduinfektivne kontraceptive za mieve, koji seperiodino nekontrolisano razmnoavaju udelovima Australije. Naunici su ubacili u blagivirus mijih boginja (mousepox) gen za citokinIL-4 (interleukin - 4) koji je regulator funkcija

imunskog sistema. Meutim, efekat je bio

7/25/2019 ABC Broj 1 2016. Godina

14/94



[email protected]

stvaranje novog soja virusa, koji je bio tolikovirulentan da je ubio ak i prirodno otpornemieve, kao i one koji su bili vakcinisani protiv

mousepox-a. U SAD su sprovoeni slinieksperimenti sa virusima mijih i kravljihboginja "mousepox" i "cowpox" (koji moe biti ihumani patogen) pa je optimizacijom insertapoveavan letalitet. Tako su otvorene i raznemogunosti potencijalne manipulacije virusomvariole u cilju poveanja njegove virulentnostimoguom izmenom sekvenci. U Velikoj Britaniji,tokom ispitivanja vakcine protiv hepatitisa C,dolo je do ukrtanja virusa hepatitisa C i Dengavirusa to je rezultiralo stvaranjem "Dengatitisvirusa" koji je bio "letalniji nego HIV". Ulaboratorijama nekadanjeg SSSR ukrteni suvirusi Ebole i variole to je rezultiralostvaranjem opasnog hibrida - Ebolapox virusa.Sekvencioniranje genoma - Y.pestis, V.major,B.anthracis omoguie dalje deifrovanjesekvenci odgovornih za faktore patogenosti,invazivnosti i virulencije, to e omoguiti daljumanipulaciju ovim genima i pretvaranjenepatogenih mikroorganizama u visokovirulentne. Dirigovana molekulska evolucijapodrazumeva razdvajanje genetskog materijalamikroorganizama na manje fragmente koji senakon meanja ponovo spajaju izmenjenim

redosledom, ime se stvaranje novih osobinaubzava 20 do 100 puta. Tako je na primerkonstruisan soj E.coli koji je bio ak 32.000 putarezistentniji na neke antibiotike u odnosu naprirodno steenu rezistenciju. Stvaranjemikroorganizama iz neivih supstanci, in vitrosinteza, takoe moe imati velike posledice porazvoj potencijalnog biolokog oruja. Ovimmetodama, na osnovu poznavanja genskesekvence, sintetisan je i virus polimijelitisa, kao iEbola virus i virus influence. Sekvencioniranjevirusa variole zavreno je 1992. godine, ali jezbog njegove veliine verovatnije da bi se isti

usavravao za primenu izmenom pojedinanihsegmenata. U maju 2010. godine objavljeno jestvaranje prve ive i replikujue bakterije sasintetikim genomom. Iako se ova bakterijasamo neznatno razlikuje od divljeg tipaMycoplasma mycoides, ona predstavlja "dokazmogunosti" za sintezu novog bakterijskogokvira ili drugih radikalno novih bakterija, kojene moraju prirodno da postoje. Drugi sintetikibiolozi tragaju za ak fundamentalnijim re-dizajnom ivota. Danas se ak govori o upotrebigenetikog oruja koje bi bilo specifino zaodreenu rasu, naciju, populaciju, a zasnivalo bise na karakteristikama genskog polimorfizma,

kako bi se na ciljne populacije delovalokorienjem njihovih genetskih specifinosti,npr. tajnim ubacivanjem u odreene delove

genoma pritajenog (stelt) virusa koji se uodgovarajuem trenutku moe aktiviratiodgovarajuim impulsima. Govori se i o moguojzloupotrebi bioregulatornih supstanci. To suproteini identini ili srodni nekim molekulimakoji postoje u organizmu, deluju kao enzimi ilikoenzimi i reguliu biohemijske cikluse ifizioloke procese (svest, san, plodnost,regulisanje temperature, krvnog pritiska,reakcija na bol), tako da se njihovom primenomili promenom koncentracije moe znaajnonaruiti fizioloko stanje organizma. Kad jeterorizam u pitanju, oni zbog svoje hemijskenestabilnosti nisu pogodni za kontaminacijuveih prostora kao to to mogu biti virusi ilibakterije, ali zato mogu biti upotrebljeni protivpojedinaca. Insekti se takoe mogu koristiti ubiolokom ratovanju i bioteroristikim aktima.Genetskim inenjeringom dobijeni su insekti kojiprodukuju visoko toksine supstance kojeizazivaju irok spektar posledica - od blagih,neugroavajuih, pa sve do izazivanjasterilnosti, irenja fatalnih bolesti u ciljnojpopulaciji i dr. Isti se mogu koristiti za irenjevakcina, kao "letee igle". I genetski

modifikovane biljke mogu da se koriste kaonain za proizvodnju i primenu vakcina, ali ienzima, hormona rasta. Vreni su i pokuajipretvaranja u oruje genetski modifikovanihorganizama spajanjem sa komponentama kojeuzrokuju bolesti ljudi ili ih onesposobljavju(uticaj na fertilitet, onkogeni potencijal...). Evo ijednog primera zloupotrebe trihosantina,antikancerogenog leka koji ima isti mehanizamdelovanja kao ricin toksin, a uz to je i jakuzronik abortusa. Pomou izmenjenog biljnogvirusa gen za trihosantin uspeno je insertovanu biljke duvana. Zna se da ovaj virus takoe

moe da inficira paradajz i paprike. Ovakvemogunosti, naalost, predstavljaju realnostvremena u kome ivimo. Proizvodnja"kontraceptivnih biljaka" koje produkujuantitela na humanu spermu takoe predstavljajednu od realnih mogunosti, kao i dizajniranje"kontraceptivne vakcine" koja ako se upotrebi zakontrolu populacije drugih vrsta moe daizazove nesagledive ekoloke posledice. Iz sveganapred navedenog, jasno je kakve posledicezloupotreba genetikog inenjeringa ibiotehnologije moe proizvesti i koliko jeznaajno prevenirati sve mogue zloupotrebe uovoj oblasti.

7/25/2019 ABC Broj 1 2016. Godina

15/94



[email protected]

ZATITA OD DELOVANJA BIOLOKIHAGENASA

Zatita od delovanja biolokih agenasa

podrazumeva, pre svega, koordinisano delovanjeobavetajno-bezbednosnog i zdravstvenog(medicinsko-veterinarskog) sektora, policije,vojske, kao i ostalih subjekata drutva u skladusa svojim specifinim zadacima i definisanimulogama. Stalni epidemioliki nadzor nadzaraznim bolestima i zdravljem populacije, kao istalno usavravanje kadrovskih i materijalnihresursa u ovoj oblasti od krucijalnog su znaajaza adekvatnu prevenciju i reagovanje u sluajueventualnog bioteroristikog akta. Ipak, sobzirom na karakter i specifinostibioteroristikog akta, najrealnije je da e se

zatita sprovoditi postekspoziciono. Najvanijemere postupanja u tom sluaju su: prepoznavanje biolokog napada; detekcija i identifikacija biolokih agenasa; zbrinjavanje eksponiranih; bioloka dekontaminacija.

Na verovatnu bioloku agresiju moe da ukaenagla ili neoekivana pojava uestalogobolevanja i/ili umiranja koja nije povezana saprethodnom epidemiolokom situacijom,istovremena infekcija obolelih sa dva ili vieuzronika, to moe komplikovati ili odloiti

postavljanje dijagnoze, neuobiajena geografskapojava neke zarazne bolesti (masovnoobolevanje u gradovima od Q groznice,tularemije ili antraksa, pojava retkih iliegzotinih bolesti Lasa, Ebola ili Marburghemoragijske groznice u naem geografskompodruju), pojava sezonskih oboljenja u vremekad sa obino ne registruju, pojavaneuobiajenih manifestacija bolesti (masovnapojava plunog oblika kuge, antraksa,tularemije), uestalo obolevanje i uginueivotinja, kao i postojanje dokaza okontaminaciji vazduha, vode, hrane.Brza detekcija i definitivna identifikacijasuspektnih biolokih agensa su od primarnogtaktikog, politikog, forenzikog i medicinskogznaaja. Detekcija biolokih agenasa vri se uuzorcima raznog materijala (krv, urin, stolica,uzorci tkiva i organa ljudi, ivotinja i biljaka,uzorci vode, hrane, vazduha ), koji se uzimaju zavreme terenskog epidemiolokog ispitivanja.Neophodno je da osoblje koje prikuplja materijalbude obueno za pravilno uzorkovanje,transport i sopstvenu zatitu.U procenjivanju mogunosti mikrobiolokih

laboratorija za rad na identifikaciji biolokih

agenasa, pored dijagnostike osposobljenosti,odluujui uticaj ima postojanje odgovarajuihuslova za zatitu osoblja i ivotne sredine, tj.nivo bioloke bezbednosti. Za izolaciju i

identifikaciju mikroorganizama najpouzdanijesu klasine mikrobioloke metode, ali je njihovosnovni nedostatak dug vremenski periodpotreban da se dobiju konani rezultati: zabakterije 2 do 4 dana, za viruse 3 do 10 dana, zagljivice nekoliko nedelja. Poto je neophodno dase to pre sazna o kom se agensu radi, koriste sebrze metode detekcije i identifikacije, kao to su:elektronska mikroskopija, detekcija antigenamikroorganizama i metode molekularnegenetike kojima se umnoava i detektujegenetski materijal mikroorganizama (PCR, DNKhibridizacija).

Postavljanje dijagnoze oboljenja u zonidelovanja biolokih agenasa moe biti izuzetnoteko. Simptomi i znaci usled dejstva biolokihagenasa su oni koji se manifestuju i kod prirodnonastalih bolesti. Mikrobioloka dijagnostikaesto nije dostupna. Trijaa je tada izuzetnoznaajna, jer se mora odrediti ta je prioritet:hitna medicinska pomo ili dekontaminacija.Kada rtva biolokog napada ispoljavarespiratorne smetnje, znake oka ili krvari,potrebno je prvo ukloniti respiratorne smetnje(i/ili zbrinuti masivnu hemoragiju, dati antidotako je potrebno, obaviti dekontaminaciju,

sprovesti neophodne dodatne mere uzbrinjavanju oka, povreda ili stanja kojeneposredno ugroava ivotne funkcije ievakuisati rtvu na odgovarajui nain. Sobzirom da se u poetku biolokog napada nezna o kom se agensu radi, potrebno je dazdravstveno i drugo osoblje, koje uestvuje uzbrinjavanju, sprovodi sve raspoloive meremedicinske i tehnike zatite (noenje zatitnemaske, rukavica, odee, obue). Ukoliko postojeindicije da se radi o visoko kontagioznomuzroniku sprovode se mere stroge izolacijeobolelih, sumnjivih na oboljenje i osoblja kojebrine o njima. Transport i pomeranje bolesnikase maksimalno ograniavaju, a ako je njihovopomeranje neophodno iz bilo kog razloga,preduzimaju se sve mere predostronosti radispreavanja daljeg irenja infekcije. U poetku seleenje sprovodi na osnovu postavljene kliniko-epidemioloke sindromske dijagnoze. Ako sesumnja na bakterijsku infekciju, daju seantibiotici, s tim to se razliiti antibiotici dajuraznim, manjim grupama obolelih, da bi se topre, na osnovu "ex iuvantibus" rezultata, dolodo saznanja koji je antibiotik najefikasniji. Kada

se dobiju konani rezultati laboratorijskih

7/25/2019 ABC Broj 1 2016. Godina

16/94



[email protected]

analiza, terapija se po potrebi moe korigovati.Nivo medicinskog zbrinjavanja moe se preciznodefinisati tek nakon to je bioloki agens

identifikovan.Specifinu meru protivbioloke zatite zdravihosoba u sluaju bioteroristikog napadapredstavlja profilaksa, koja moe biti pre-ekspoziciona i postekspoziciona. Mogunostivakcinacije kao specifine mere zatite u sluajubiolokog napada su prilino ograniene jer jezatita protiv itavog spektra biolokih agenasakoje bi agresor mogao da upotrebi praktinonemogua. Takoe, masovna vakcinacija moeda predstavlja ogroman tehniki problem. Poredtoga, promene u strukturi proteina biolokogagensa kao posledica izmena njegovog genomamogu uzrokovati promene antigenskog sastava itime potpuno kompromitovati specifinu zatitukoja bi vakcinacijom bila postignuta. Dodatanproblem predstavlja i nain primene biolokihagenasa.Fizika zatita u sluaju biolokog napada moebiti lina i kolektivna. Sredstva line zatitenamenjena su za zatitu respiratornih putevakoja je bitna u sluaju oslobaanja biolokihagenasa aerogenim putem, kao i za zatitupovrine tela. U nekim sluajevima treba zatititii oi. Kolektivna zatita osoblja u kontaminiranoj

zoni sprovodi se u namenski izgraenimsklonitima sa natpritiskom vazduha i sistemimaza filtraciju vazduha. Povreeni i oboleli mogu sezbrinjavati u ovim sklonitima nakondekontaminacije.Bioloka dekontaminacija podrazumeva mere ipostupke kojima se uklanjaju ili neutraliupatogeni mikroorganizmi do stepenaeliminisanja rizika od nastanka infekcije. Onamoe biti delimina i potpuna. Deliminadekontaminacija se sprovodi neposredno poizlaganju biolokom agensu. Sprovodi jepojedinac ili grupa (samodekontaminacija, uza-

jamna dekontaminacija), a podrazumeva pos-tupke treenja, etkanja i ienja odee i obue,pranja vodom i sapunom otkrivenih delova tela ibrisanje koe dezinfekcionim sredstvima. Meu-tim, ovi se postupci ne smeju nekritikiprimenjivati, jer u sluaju disperzije biolokihagenasa vazduhom treenje i etkanje odeemoe dovesti do ponovnog stvaranja aerosola,ime e se rizik od nastanka infekcije poveati.Korienje dezinfekcionih sredstava za dekonta-minaciju koe moe isto tako bitikontraproduktivno. Zato je najsvrsishodnije de-kontaminaciju ograniiti na pranje otkrivenihdelova tela tekuom vodom i sapunom, ako je

mogue napustiti ugroeno podruje, i to preizvriti potpunu dekontaminaciju, van zonedelovanja biolokog oruja. Potpuna dekonta-

minacija se sprovodi u vidu kupanja i tuiranja,uz temeljito pranje kosmatih delova tela inoktiju. Stvari i oprema se podvrgavajudelovanju fizikih i hemijskih agensa, anajefektivnije je, kad god je to mogue, izlagati ihvisokim temperaturama. U korienju hemijskihsupstancija kao sredstava za bioloku de-kontaminaciju treba biti veoma oprezan. Za tusvrhu najee se koristi 0.5% rastvor natrijum-hipohlorita. Vodu i hranu u zoni delovanjabiolokih agenasa ne treba koristiti, bez obzirana sprovedenu dekontaminaciju, sem u sluajunedostatka drugih izvora snabdevanja. ak i unajteim okolnostima treba insistirati nasprovoenju mera line higijene, kao i higijen-skih postupaka u pripremi i podeli hrane ipreiavanju vode. Standardni postupci priodlaganju otpadnih materija i dezinfekcijiefikasni su u zatiti od biolokog oruja. Posebnupanju treba obratiti pri odlaganju biolokog idrugog materijala koji potie od obolelih iliumrlih osoba. Prioritet treba da ima i suzbijanjeinsekata i glodara.Socijalni i psiholoki efekti delovanja biolokihagensa su dobro poznati u istoriji, kroz vekove,

od vremena kada su kuga, lepra, variola i ostaleinfektivne poasti pustoile civilizaciju, dodananje pojava Ebole, HIV-a, svinjskog gripa iostalih oboljenja, a posledica su pre svega strahaod nepoznatih bolesti i njihovih posledica.Bioterorizam kao fenomen koji podrazumevaudrueno delovanje teroristikih pretnji iinfektivnih bolesti otvara posebno poglavljevezano za psiholoke posledice i efektedelovanja koji po sebi mogu da predstavljaju icilj potencijalnih terorista.I same mere koje nadleni preduzimaju nakonbiolokog napada mogu izazvati naknadne

nevolje u populaciji. Takoe moe doi doznatnog kanjenja u njihovom sprovoenju zbogdugog vremena potrebnog se identifikuje odre-eni agens, dok sama medicinska intervencijamoe uzrokovati i neke neeljene reakcije.Karantin i izolacija mogu da ometaju porodinu idrutvenu podrku, ivot u ovakvim bizarnimokolnostima izaziva oseaj obeleenosti, nak-nadni problem predstavlja nemogunost vraa-nja u svoje okruenje. Bioterorizam, dakle,predstavlja i poseban psiholoki izazov pa prili-kom izrade strategije reagovanja u sluajueventualnog bioteroristikog akta i ovomproblemu treba posvetiti posebnu panju.

7/25/2019 ABC Broj 1 2016. Godina

17/94



[email protected]

Slike 4., 5.,6.,7. Resursi za medicinsko zbrinjavanje rtava bioteroristikog napada uz potovanjestandard bioloke bezbednosti.

ZAJEDNO U BORBI PROTIV BIOTERORIZMA

Naa zemlja, Republika Srbija, jasno jeopredeljena da da svoj puni doprinos globalnojborbi protiv bioterorizma. S tim u vezi,intenzivno radimo na edukaciji i podizanju svestijavnosti i donosilaca odluka o problemu i pretnjikoju bioterorizam danas predstavlja i njegovimmoguim posledicama. Zato smo u nastavnesadraje Vojne akademije Univerziteta odbranena svim nivoima kolovanja uveli programe iteme vezane za ovu oblast, a iskazana je potrebada se adkvatni sadraji uvedu i u ostaleakademske ustanove. Potpisnik smo Bioloke

konvencije i aktivno uestvujemo u svim meu-narodnim aktivnostima iz domena njenog spro-voenja, kao i u sprovoenju svih relevantnihrezolucija SB UN u ovoj oblasti. U domenulegislative, usvojeni su i primenjuju se svineophodni propisi, ukljuujui Zakon o zabraniusavravanja, proizvodnje i stvaranja zalihabiolokog i toksinog oruja i njihovomunitavanju, Zakon o izvozu i uvozu robedvostruke namene (RDN), kao i svi zakonskipropisi iz domena javnog zdravlja, zatitestanovnitva, ivotne sredine i reagovanja usluaju vanrednih situacija. Utvrena je

Nacionalna kontrolna lista RDN koja se svake

godine revidira u skladu sa preporukama EU iosnovana je multisektorska Republikaekspertska Komisija za kontrolu RDN. Razvijamoi intenzivnu meunarodnu strunu saradnju udomenu bioloke zatite. Stalno unapreujemomere detekcije i identifikacije opasnih patogena ipotencijalnih biolokih agenasa na svim nivoimai to stalnim epidemiolokim i epizootolokimnadzorom, osposobljavanjem kapaciteta iusavravanjem naih eskperata u eminentnimsvetskim centrima. Veliki problem trenutnopredstavlja nedostatak mobilne laboratorije ieventualno mobilne poljske bolnice viih nivoabioloke bezbednosti (BSL III), kao i nedostatak

mikrobiolokih laboratorija ovog sigurnosnognivoa. Tako da je u narednom periodu potrebnointenzivirati napore na unapreenju standardabioloke bezbednosti i bioloke sigurnosti unaim laboratorijama i bolnicama. Naravno,nuan preduslov za sve pomenuto je razvoj ijaanje nacionalne strategije zatite i postupanjau uslovima eventualne krizne situacije izazvanebiolokim akcidentom, ili bioteroristikim aktom(od prevencije do zbrinjavanja posledica:detekcije, identifikacije, leenja, profilakse, svihsegmenata kriznog menadmenta i komuni-kacije). S tim u vezi, potrebno je integrisati na

istom zadatku i sa jasno definisanim ulogama

7/25/2019 ABC Broj 1 2016. Godina

18/94



[email protected]

postojee kapacitete Ministarstva odbrane,Ministarstva unutranjih poslova, Ministarstvazdravlja, Ministarstva poljoprivrede i ostale

subjekte drutva i drave. Ovakvim pristupom,osposobili bismo nacionalne resurse zareagovanje u sluaju eventualnog bioakcidentaili bioteroristikog akta, kao i velikih epidemijaizazvanih visoko kontagioznim agensima iosnaili bi kapacitete za meunarodnu saradnjuu ovoj oblasti, dajui puni doprinos borbi protivterorizma.

LITERATURA

1. Alibek K.(1999) Biohazard. Random House, New York.2. Biological and Toxin Weapons Convention (BTWC).

Avail. at: http://www.opbw.org/3. Biosafety in Microbiological and BiomedicalLaboratories (2009). 5th Edition, NHS Publication No.CDC 21-1112

4. Black, JL. (2003). Genome projects and gene therapy:gateways to next generation biological weapons. MilitMed. 11:864-71.

5. Christopher GW, Cieslak TJ, Pavlin JA, Eitzen EM. (1997)Biological warfare. A historical perspective. JAMA.278:412-7

6. Commission of the European Communities (2007) .Green paper on biopreparedness. Brussels: COM 399final. Available at:http://eurlex.europa.eu/LexUriServ/site/en/com/2007/com2007_0399en01.pdf

7. obeljic M, Mirovi V, Kulji-Kapulica N, Lako B, Bulaj N,

Ristanovi E, uljagi V, Jovanovi D, Lazi S. (2003):Biological weapons. (In Serbian) Bioloko oruje,Vojnoizdavaki zavod, Beograd. UDK. 623.458 ISBN 86-335-0146-5

8. Glass T, Schoch-Spana M. (2002) Bioterrorism and thePeople: How to Vaccinate a City against PanicClin InfectDis. 34 (2): 217-223.

9. Grunow R, Finke EJ.(2002). A procedure fordifferentiating between the intentional release ofbiological warfare agents and natural outbreaks ofdisease: its use in analyzing the tularemia outbreak inKosovo in 1999 and 2000. Clin Microbiol Infect. 8:510-21.

10. Gursky E, Inglesby TV, OToole T. (2003).Anthrax 2001:observations on the medical and public health response.Biosecurity and Bioterrorism: Biodefense Strategy,

Practice and Science. 1:97-110.11. Hall MJ, Norwood AE, Ursano RJ, Fullerton CS. (2003)The psychological impacts of bioterrorism. Biosecurityand bioterrorism: biodefense strategy, practice, andscience, 1(2), 139-144.

12. Jovi R, Savi A.(2004) Bioterorizam, bioloki rat,bioloko oruje.Institut za politike studije, Beograd

13. Kuhlau F and Hart J (2010). Biosecurity andinternational security implications. In:Burgess P (ed)The Routledge Handbook of New Security Studies.Abingdon,Oxon, UK: Routledge Publisher, pp.173-183.

14. Lawson JR, Jarboe TL (2002). Aid for Decontamination ofFire and Rescue Service Protective Clothing andEquipment After Chemical, Biological, and RadiologicalExposures, NIST Special Publication 981.

15. Radakovic S, Marjanovic M, Surbatovic M, Vukcevic G,Jovasevic-Stojanovic M, Ristanovic E.(2014).Biologicalpollutants in indoor air. Vojnos Pregl 71(12):1147-50

16. Radosavljevi V, Stojkovi K, Anelkovi R, Andreji M.(2010) Agroterorizam kao aktuelni izazov VojnosanPregl. 67 (11): 933-940

17. Ristanovic E. (2015). Bioterrorism:prevention andresponse. University of Defence/ Odbrana Media Center,Belgrade.ISBN: 978-86-335-0458-4

18. Ristanovic E, Jevtic M. (2009) Dual-use goods in theproduction of biological weapons. In the:Tonev S, KanevK, Dishovsky C. Medical Management of Chemical andBiological Casualties. Military Medical Academy, Sofia,Bulgaria. p.304-309.Publishing house IRITA ISBN978-954-9993-91-2 (also published as chapter 39:Ristanovic E, Jevtic M. Dual-Use Goods in the Productionof Biological Weapons. JMedCBR.2010; 8:304-309.(INVITED LECTURE)

19. Ristanovic E, Radakovic S. (2015).Bioterrorism as athreat to Food Supply Systems. p.171-188:In.Caleta D,Radovic V. (Eds) Comprehensive Approach as Sine QuaNon for Critical Infrastructure Protection. IOS PressAmsterdam. ISBN 978-1- 61499-477-0 (Proceedings ofthe NATO ARW on Managing Terrorism Threat toCritical Infrastrucutre-Challenges for SouthEasternEurope (INVITED LECTURE)

20. Schoch-Spana M, Franco C, Nuzzo JB, Usenza C. (2007)Community engagement: leadership tool for catastrophichealth events. Biosecurity and Bioterrorism, 5(1): 8-25.

21. Slubeni glasnik RS (2011) Nacionalna strategija zatite ispasavanja u vanrednim situacijama. Beograd: Slubeniglasnik RS br.86/2011

22. Stojanovic Dj, Ristanovic E. (2010) Trka sa vremenom:odnos bioloskog oruzja i meunarodne bezbednosti.Politika revija, Political review. 23(2):335-364.

23. World Health Organization (WHO) (2004). Public HealthResponse to Biological and Chemical Weapons WHOGuidance. 2nd edition of Health Aspects of Chemical andBiological Weapons: Report of a WHO Group ofConsultuants.Geneva, Switzerland Available at:http://www.who.int/csr/delibepidemics/introduction.pdf

24. Zuubay G. (2013): Agents of Bioterrorism: Pathogensand Their Weaponization Columbia University Press

25. Ristanovic E. (2015). Infectious Agents as a SecurityChallenge: Experience of Typhus, Variola and TularemiaOutbreaks in Serbia. Bezbednost. Vol. 2/2015 p. 5-20

_______________________________________

Ovaj rad bie predstavljen kao predavanje popozivu na XII simpozijumu urgentne medicineSrbije sa meunarodnim ueem koji seodrava na Zlatiboru, 15-18.maja 2016.

godine.

7/25/2019 ABC Broj 1 2016. Godina

19/94



[email protected]

HEALTH AND SECURITY CHALLENGES OF THE 21stCENTURY - BIOTERRORISM

Summary:

Microorganisms and diseases caused by them are one of the major health challenges and considering theirpossible consequences (medical, social, psychological, economic) represent one of the biggest securityrisks of the 21stcentury. This is confirmed by anthrax campaign in 2001, the outbreaks of SARS, avian flu,Ebola, swine flu pandemics, as well as the current global epidemiological situation regarding theemergence of new scourges (Zika virus) and health risks of migrations. If we add the possibility ofintentional misuse of microorganisms-bacteria, viruses, fungi, protozoa and their products - toxins interrorist acts, it is clear that bioterrorism today is a global and actual threat to which adequate attention isnot paid by neither the strategies of national security nor the health protection strategies. That is why,understanding the threat and opportunities for prevention and response in the event of the same, is amajor task for the experts of different profiles from intelligence and security to the medical-biologicalsector, as well as academic and social public as a whole, and primarily for decision makers. Capacitybuilding and training the resources for identification of biological attacks, detection and identification ofbiological agents, medical care of patients and prophylaxis of exposed persons, with understanding of the

basic postulates of crisis management and the organization of health services in crisis situations arepriority commitments for the medical sector.

Key words: microorganisms, epidemics, bioterrorism, biological agents, prevention, detection, treatment,prophylaxis

This paper will be presented as an invited lecture at the XII Symposium of Serbian emergencymedicine with international participation, which takes place on Zlatibor, 15-18. May 2016.

7/25/2019 ABC Broj 1 2016. Godina

20/94



[email protected]

UDK BROJEVI: 616.831-005.1-083.98 ISSN 1451-1053 (2016) br.1 p.20-27COBISS.SR-ID 222250252

AKUTNI MODANI UDAR-OD RAZGOVORA DO BOLNICE, KOLIKO NAM VREMENATREBA

STROKE - FROM CALL TO HOSPITAL HOW MUCH TIME WE NEED

Sneana Bogunovi, Nada Emi-Vandlik, Slaana Aneli

GRADSKIZAVOD ZA HITNU MEDICINSKU POMO BEOGRAD, BEOGRAD

Saetak: Uvod: Akutni modani udar (AMU) predstavlja urgentno stanje. U razvijenim zemljama svetatrei je uzrok smrti. Intravenska trombolitika terapija rekombinantnim tkivnim plasminogen

aktivatorom (rtPA) predstavlja efikasan nain leenja i zahteva brzo reagovanje, odnosno postojanjedobre organizacije na svim pa i na prehospitalnom nivou. Glavni cilj je da organizacija slube hitnemedicinske pomoi (SHMP) bude takva da se vreme izmeu nastanka modanog udara i primenetrombolitike terapije svede na minimum.Cilj rada: Istraivanje sprovedeno u Gradskom zavodu za hitnu medicinsku pomo u Beogradu(GZZHMPBG) imalo je za cilj da prikae koliko iznosi vreme od poetka razgovora na 194 do bolnice kodpacijenata sa sumnjom na AMU.Materijal i metodologija: Uraeno je prospektivno istraivanje u periodu od 01.10.2014. do 30.11.2014.godine u koje su ukljueni svi pacijenti sa dijagnozom sumnja na AMU i tranzitorni ishemijski atak (TIA).Praeno je vreme trajanja razgovora na prijemu poziva, aktivaciono (od prijema poziva na 194 do predajeekipi), reakciono (stizanje na lice mesta) i vreme trajanja intervencije.Rezultati: Od 473 analizirana lekarska izvetaja 37 (7.8%) je primljeno kao poziv prvog reda hitnosti, a436 (92.2%) kao poziv drugog reda hitnosti. Proseno aktivaciono vreme iznosilo je 11.1513.82 minuta(Med=5.10, IKO (1.86; 16.38)), znaajno krae aktivaciono vreme imaju pozivi primljeni kao prvi redhitnosti (p

7/25/2019 ABC Broj 1 2016. Godina

21/94



[email protected]

UVOD

Akutni modani udar (AMU) predstavlja

urgentno stanje. U razvijenim zemljama svetatrei je uzrok smrti. Intravenska trombolitikaterapija (iv rtPA) predstavlja efikasan nainleenja i zahteva brzo reagovanje, odnosnopostojanje dobre organizacije na prehospi-talnom nivou.Uzak terapijski prozor za primenu terapije zaAMU ima vaan uticaj na rad slube hitnemedicinske pomoi (SHMP). Lekari hitnemedicinske pomoi moraju biti veti i sposobnida prepoznaju, procene, tretiraju, trijairaju iprevezu pacijenata sa modanim udarom [1].Efikasan tretman modanog udara zavisi od

vremena proteklog izmeu pojave simptoma iprimene trombolitike trapije. Sluba hitnemedicinske pomoi je prepoznata kao vana iodluujua karika u "lancu oporavka odmodanog udara" koji poinje sa identifikacijomsimptoma modanog udara i zavrava saleenjem pacijenata u specijalizovanim centrimaza leenje modanog udara [2].Studija sprovedena u Kent County, Miigenpokazala je da je transport pacijenata samodanim udarom sanitetskim vozilom hitnemedicinske pomoi povezan sa ranijimdolaskom, brom procenom, poveanjem

iskorienosti trombolitike terapije (tkivniaktivator plazminogena (rtPA)), i skraenjemvremena od vrata do igle za primenutrombolitike terapije [3]. AHA (The AmericanHeart Association) smernice za postupanje kodpacijenata sa akutnim ishemijskim modanimudarom preporuuju aktiviranje SHMP od stranepacijenata ili drugih prisutnih (stepenpreporuke I, nivo dokaza B) i to bri transportsanitetskim vozilom hitne medicinske pomoi zasve pacijente sa sumnjom na AMU [4].Glavni cilj je da organizacija slube SHMP budetakva da se vreme izmeu nastanka modanogudara i primene trombolitike terapije svede naminimum.

CILJ RADA

Istraivanje sprovedeno u Gradskom zavodu zahitnu medicinsku pomo u Beogradu(GZZHMPBG) imalo je za cilj da prikae kolikoiznosi vreme od poetka razgovora na 194 dobolnice kod pacijenata sa sumnjom na AMU.

MATERIJAL I METODE

Uraeno je istraivanje dizajnirano kao

prospektivna studija u periodu od 01.10.2014.do 30.11.2014. godine u koje su ukljueni svipacijenti sa dijagnozom sumnja na AMU itranzitorni ishemijski atak (TIA). Praeno jevreme trajanja razgovora na prijemu poziva,aktivaciono (od prijema na centrali 194 dopredaje poziva ekipi), reakciono (od momentapredaje poziva ekipi do stizanja na mestointervencije), vreme trajanja intervencije (odstizanja na mesto intervencije do predajepacijenta u bolnicu). Izraunato je i ukupnovreme od otpremanja ekipe do predaje pacijentau bolnicu, od prijema poziva do predaje

pacijenta u bolnicu i od poetka razgovora na194 do predaje pacijenta u bolnicu. Praeno je ivreme od pojave simptoma do predaje pacijentau bolnicu, u sluajevima kada je ono bilopoznato.U istraivanje je, od ukupno 16.435 obavljenihintervencija u tom periodu, ukljueno 473(2.9%) poziva sa dijagnozom AMU i TIA.Vreme zapoinjanja razgovora, prijema kao ivreme predaje poziva ekipi automatski se beleiu kompjuteru za svaki primljeni poziv na 194 uGZZHMP u Beogradu, dok vreme stizanja namesto intervencije, vreme predaje pacijenta u

bolnicu i vreme poetka simptoma, nalekarskom izvetaju, belei lekar za svakuobavljenu intervenciju. Na osnovu prikupljenihpodataka izraunato je vreme potrebno zaprijem poziva, aktivaciono, reakciono i vremetrajanja intervencije za svaku obavljenuintervenciju. Sabiranjem dobijenih vremenaizraunata su zbirna vremena. Sva praenavremena su izraena u minutama na dvedecimale.Prema stepenu hitnosti, na prijemu, pozivi supodeljeni na primljene kao prvi (crveni) i kaodrugi red hitnosti (uti).Podaci su analizirani deskriptivnim statistikimmetodama i metodama za analizu razlike.Od deskriptivnih statistikih metoda korienesu srednje vrednosti (aritmetika sredina (x) imedijana (Med)), mere varijabiliteta(standardna devijacija (sd) i interkvartilni opseg(IKO)) i pokazatelji strukture (iskazani uprocentima).Od metoda za analizu znaajnosti razlikekorien je neparametarski Mann Whitney Utest.U prikazu rezultata navedene su verovatnoe

(p), a znaajnim su smatrane vrednosti p

7/25/2019 ABC Broj 1 2016. Godina

22/94



[email protected]

Svi podaci su obraeni u SPSS (StatisticalPackage for the Social Sciences) 15.0 programu.

REZULTATI

U periodu od 01.10.2014. do 30.11.2014. godineekipe GZZHMPBG obavile su 16.435 intervencijana terenu. U nae istraivanje ukljueno je 473(2.9%) lekarska izvetaja sa dijagnozom sumnjana AMU (360 (76.1%)) i TIA (113 (23.9%)).Prosena starost pacijenata, ukljuenih uistraivanje, iznosi 74.3912.43 (Med 77.29 IKO(67.01; 82.98)) godina (najstariji pacijent imaoje 97.7 godina). Prikaz raspodele godina starostidat je na grafikonu 1.

Godine starosti

100806040200

Broj

80

60

40

20

0

.

. . .

Grafikon 1. Godine starosti pacijenataukljuenih u istraivanje

Za 266 (56.2%) ena ukljuenih u istraivanjemedijana godina starosti iznosi 79.27 godina,dok za 207 (43.8%) mukarca ta medijana iznosi74.53 godina, ovo istraivanje je pokazalo da suene znaajno starije (p

7/25/2019 ABC Broj 1 2016. Godina

23/94



[email protected]

xsdAritmetika

sredina 95% IP(min.;maks.) Medijana (Q1; Q3)

Vreme potrebno za prijempoziva 2.771.43 (2.64; 2.90) (0.50;10.00) 2.45 (1.81; 3.27)

Aktivaciono vreme 11.1513.82 (9.91; 12.40) (0.08;91.95) 5.10 (1.86; 16.38)

Reakciono vreme 10.096.36 (9.52; 10.67) (0.33;37.60) 8.68 (5.47; 12.95)

Vreme trajanja intervencije 34.4913.02 (33.32; 35.67) (8.00;111.00) 33.00 (25.00; 41.44)

Tabela 2. Srednje vrednosti i mere varijabiliteta vremena potrebnog za prijem poziva, aktivacionog,reakcionog i vremena trajanja intervencije (min)

xsdAritmetikasredina 95% (min.; maks.)

Medijana(Q1; Q3)

Vreme od otpremanja ekipedo predaje pacijenta ubolnicu

45.0715.48 (43.62; 46.52) (15.90; 114.82)42.58

(34.05; 53.13)

Vreme od prijema poziva dopredaje pacijenta u bolnicu

55.8519.96 (53.99; 57.72) (19.12; 140.92)53.08

(41.87; 66.78)

Vreme od poetka razgovorana 194 do predaje pacijenta ubolnicu

58.6420.10 (56.76; 60.52) (21.97; 144.57)56.15

(44.38; 69.28)

Tabela 3. Srednje vrednosti i mere varijabiliteta vremena od otpremanja ekipe do predaje pacijenta u

bolnicu, od prijema poziva do predaje pacijenta u bolnicu i od poetka razgovora na 194 do predajepacijenta u bolnicu (min)

Od ukupnog broja pregledanih pacijenata 443(93.7%) preveeno je u odgovarajuuzdravstvenu ustanovu, 21 (4.4%) pacijent sadijagnozom TIA bez simptoma ostavljen je kodkue, a 9 (1.9%) pacijenata odbilo je prevoz dobolnice.Proseno vreme od poetka razgovora na 194 dopredaje pacijenta u bolnicu iznosilo je58.6420.10 (Med 56.15 IKO (44.38; 69.28))minuta. Sedamdeset pet posto pacijenata od

poziva na broj 194 do bolnice stigne za manje od70 minuta. Tabela 3.Za 172 (36.4%) pacijenta postoji podatak otanom vremenu poetka simptoma, a prosenovreme od pojave simptoma do momentajavljanja pacijenata na broj 194 iznosilo je53.49107.85 (Med 16.28 IKO (1.88; 57.04))minuta, a maksimalno zabeleeno vremeiznosilo je 1054.6 min. (17.6 sati).

Grafikon 4. Medijane aktivacionog, reakcionog ivremena trajanja intervencije

7/25/2019 ABC Broj 1 2016. Godina

24/94



[email protected]

Proseno vreme koje protekne od pojavesimptoma do stizanja do bolnice kod ovihpacijenata iznosi 76.96110.93 (Med 41.89 IKO

(17.38; 88.64)) minuta sa maksimalnih 1071minut.Za 90 (19.0%) pacijenata postoji opisno (parsati, par dana, od jutros, od jue), vremepoetka simptoma.Od ukupnog broja, u istraivanje ukljuenih, kaoprvi red hitnosti primljeno je 37 (7.8%), a kaodrugi 436 (92.2%) poziva.Znaajno krae proseno aktivaciono vremeimaju pozivi primljeni kao prvi red hitnosti1.731.87 (Med=1.08 IKO (0.78; 2.21) min) nego

pozivi primljeni kao drugi red hitnosti11.9514.10 (Med=5.58 (2.40; 18.00) min)(p

7/25/2019 ABC Broj 1 2016. Godina

25/94



[email protected]

analiza (desna iskoenost, odnosno veinadobijenih rezultata nalazi se meu manjimvrednostima, levo od aritmetike sredine). Odnormalne raspodele najvie odstupa aktivaciono

vreme i pokazuje izrazitu desnu iskoenost tose moe zakljuiti iz rezultata deskriptivnihstatistikih metoda.Za ispitivanje znaajnosti razlike, u istraivanju,upotrebljen je neparametarski statistiki metod(Mann Whitney U test).Intervencije vezane za modani udar u raduGZZHMPBG ine oko tri procenta od ukupnogbroja, od toga tri etvrtine ine intervencije kodpacijenata sa dijagnozom sumnja na AMU, ajednu etvrtinu sa dijagnozom TIA.Veina pacijenata, 79.5%, starija je od 65 godina,a znaajno starije su ene kojih je u studiji bilo

56.2% od ukupnog broja.Veliki broj intervencija zabeleen je u perioduizmeu 1000 i 1300 asova kao i izmeu 1800 i1900 asova, na preklopu dnevne i none smene,kada je zabeleeno i najdue prosenoaktivaciono vreme.U naem istraivanju merena su vremenatrajanja razgovora, aktivaciono, reakciono ivreme trajanja intervencije. Ukupno vreme odotpremanja ekipe do predaje pacijenta u bolnicu,od prijema poziva do predaje pacijenta u bolnicui od poetka razgovora na 194 do predajepacijenta u bolnicu izvedena su iz gore

navedenih vremena. Za vreme potrebno odotpremanja ekipe do stizanja na mestointervencije (reakciono vreme) zabeleena jemedijana 8.68 (5.47; 12.95), medijana vremenatrajanja intervencije iznosila je 33.00 (25.00;41.44), a medijana od starta ekipe HMP dopredaje pacijenta u bolnicu 42.58 (34.05; 53.13)minuta. Medijana ukupnog vremena proteklogod poziva na broj 194 do bolnice iznosila je56.15 (44.38; 69.28) minuta. U studiji raenoj uNemakoj zabeleena je medijana prehospi-talnog vremena od 151 minuta, a samo 45%pacijenata do bolnice je stiglo u roku od tri sata[5]. Retrospektivni pregled zapisa intervencijaekipa HMP kod pacijenata pogodnih zatrombolizu za period od januara 2006. do jula2011. godine raen je u Kopenhagenu, Danska.Beleeno je vreme od otpremanja sanitetskogvozila HMP do dolaska na mesto intervencije(vreme odziva), vreme provedeno na mestuintervencije (vreme na licu mesta) i vreme odmesta intervencije do dolaska u centar zamodani udar (vreme transporta). Ukupnoprovedeno vreme notirano je kao vreme odalarma do bolnice (sva vremena su izraena

medijanom i IKO). Ukupno 41 (33-52) minuta

utroeno je od otpremanja ekipe do dolaska ucentar za modani udar. Ovo ine: vreme odzivaod 5 (3-8) minuta, vreme na licu mesta od 18(12-24) minuta i vreme transporta od 15 (10-

23) minuta [6]. Devetomesena kohortna studija(izmeu 1. novembra 2010. i 31. jula 2011.godine) raena u West Midlands, UK pokazala jeda su pacijenti preveeni u bolnicu sanitetskimvozilima HMP u okviru medijane od 42 (33-53)minuta od vremena otpreme ekipe HMP [7]. Uanalizi uraenoj 2005. godine u GZZHMPBGvreme izmeu prijema poziva i prijema ubolnicu bilo je izmeu 15 i 86 minuta saprosenim vremenom od 40 min [8]. Akoporedimo sa gore navedenim vremenima,podatak da 75% pacijenata, ukljuenih u naeistraivanje, koji od otpremanja ekipe do bolnice

stignu za 53 minuta predstavlja dobar rezultat.Dolazak ekipe HMP u uskom vremenskomintervalu zahteva da pojedinci reaguju na pojavusimptoma modanog udara i odmah zatraepomo. Neke studije ukazuju na to da ljudiodlau traenje pomoi jer ekaju da sesimptomi povuku ili ne prepoznaju simptomekao vane, posebno ako simptomi ne izgledajuozbiljno [9].Informaciju o tanom vremenu poetkasimptoma ekipe GZZHMPBG dobile su u 36.4%sluajeva. Vreme proteklo od pojave simptomado poziva na broj HMP iznosilo je 16.28 (1.88;

57.04) minuta sa maksimalnih 1054.6 min.onosno 17.6 sati. Proseno vreme od pojavesimptoma do stizanja do bolnice kod ovihpacijenata iznosilo je 41.89 (17.38; 88.64). Od151 pacijenata ukljuenih u analizu raenu uVelikoj Britaniji, koji su preveeni u bolnicu,vreme poetka simptoma ekipa HMP zabeleilaje kod 61 (40.4%) pacijenta odnosno 67% odonih kod kojih je to vreme bilo poznato (90pacijenata ukupno) [7]. Studija raena u Americikoju ine svi pacijenti iz 1563 bolnice ukljueneu GWTG-Stroke (Get With the Guidelines-Stroke)registar za period april 2003. - jun 2010. godinepokazala je da je transport sanitetskim vozilomHMP povezan sa ranijim dolaskom pacijenata dobolnice (vreme od poetka simptoma do bolnicekod 60,8% pacijenata je 3 sata) [10]. Vreme odpoetka simptoma do dolaska u bolnicu iznosiloje 2 sata kod 18,6 % ispitanika, 2-6 sati kod 22%,a 6 sati ili nepoznato kod 59,4% pokazala jestudija raena u Miigenu, SAD [9]. Od pojavesimptoma do poziva HMP nai pacijenti su uproseku ekali 16.28 minuta, a od pojavesimptoma do bolnice su stigli, u proseku, za41.89 to predstavlja veoma dobro vreme.

7/25/2019 ABC Broj 1 2016. Godina

26/94



[email protected]

Od ukupnog broja obavljenih intervencija kaoprvi red hitnosti, u ovom istraivanju, primljenoje 37 (7.8%) poziva. Za ove pozive medijana

aktivacionog vremena bila je 1.08 (0.78; 2.21),reakcionog 5.47 (4.28; 8.71), vremena trajanjaintervencije 31.00 (23.50; 42.93). Vreme odpoziva na broj 194 do predaje pacijenta ubolnicu za pozive prvog reda hitnosti iznosilo je42.55 (32.17; 57.42), a za pozive drugog redahitnosti 56.77 (45.68; 71.41) minuta. U centru zaprijem poziva za intervenciju hitnih slubi uStokholmu, u vedskoj, u 2008. godini, kao i udrugim delovima vedske i dalje u 2011. godini,uoeno je da se akutni modani udar tretira kaodrugi red hitnosti, to znai dolazak ekipe na licemesta u roku od 30 minuta, osim u sluaju kadapostoji neki poziv prvog reda hitnosti za koji supotrebna ta sanitetska vozila. Vremena HMP zapozive prvog reda hitnosti iznosila su: ekanjeMed 5 (2; 9), stizanje Med 10 (6; 17), trajanjeintervencije Med 17 (9; 18), transport Med 11(7; 20) od poziva do bolnice Med 48 (36; 65)minuta. [11]. Nae istraivanje je pokazalo daznaajno krae proseno aktivaciono, reakcionoi vreme od poetka razgovora na 194 do predajepacijenta u bolnicu imaju pozivi primljeni kaoprvi red hitnosti.

ZAKLJUAK

Pacijenti kojima su pozivi primljeni kao prvi redhitnosti znaajno bre stiu do bolnice, odpoziva na broj 194, nego pacijenti za koje jeprimljen poziv drugog reda reda hitnosti. Kakoje hitna sluba vana karika u lancu leenja AMUmora se raditi na tome da se pozivi sa sumnjomna AMU sa simptomima koji su nastali unutardva sata od javljanja naoj slubi u veemprocentu tretiraju kao prvi red hitnosti.Od javljanja na 194 do stizanja do bolnice 75%,od ukupnog broja preveenih pacijenata, stigne

za manje od 70 minuta. Kod polovine pacijenatakod kojih je bilo poznato tano vreme poetkasimptoma, od poetka simptoma do predaje ubolnicu trebalo je do 42 minuta. Iako ovo vremestizanja bolesnika sa AMU u odgovarajuuzdravstvenu ustanovu ostavlja dovoljno vreme-na da kod pacijentata sa AMU, koji su se javili navreme, bude uraena odgovarajua dijagnostikai primenjena adekvatna terapija za leenje AMU idalje treba raditi na njegovom poboljanju.

LITERATURA

1. Crocco TJ, Grotta JC, Jauch EC, et al. EMS management of

acute strokeprehospital triage (resource document toNAEMSP position statement). Prehosp EmergCare 2007;11:313317

2. Caceres JA, Adil MM, Jadhav V, Chaudhry SA, Pawar S,Rodriguez GJ, et al: Diagnosis of stroke by emergencymedical dispatchers and its impact on the prehospitalcare of patients. J Stroke Cerebrovasc Dis 2013; 22:e610e614.

3. Oostema JA, Nasiri M, Chassee T, Reeves MJ. The Qualityof Prehospital Ischemic Stroke Care: Compliance withGuidelines and Impact on In-hospital Stroke Response. JStroke Cerebrovasc Dis. 2014 Nov-Dec;23(10):2773-9.doi: 10.1016/j.jstrokecerebrovasdis. 2014.06. 030. Epub2014 Oct 11.

4. Jauch EC, Saver JL, Adams HP, et al. Guidelines for theearly management of patients with acute ischemicstroke: a guideline for healthcare professionals from theAmerican Heart Association/American StrokeAssociation. Stroke 2013; 44: 870-947.

A. Ragoschke-Schumm et al. Translation of the time isbrain concept into clinical practice: focus on prehospitalstroke management Int. J. Stroke, 2014 Apr; 9(3):333-40.doi: 10.1111/ijs. 12252. Epub 2014 Mar 4.

5. Simonsen et al. Evaluation of pre-hospital transport timeof stroke patients to thrombolytic treatment.Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation andEmergency Medicine November 2014, 22:65

6. Sheppard J P, Mellor R, Greenfield S, Mant J, Quinn T,

Sandler D, et al. The association between prehospitalcare and in-hospital treatment decisions in acute stroke:a cohort study. EMJ. October 7, 2013.doi:10.1136/emermed-2013-203026http://emj.bmj.com/ content/ early/ 2013/10/07/.Pristupljeno 25. Marta 2015.

7. M. Kosjerina et al. Is stroke in serbia a medicalemergency? Journal compilation2006 InternationalJournal of Stroke Vol 1, Supplement 1, November 2006,49108

8. Gargano JW, Wehner S, Reeves MJ. Presenting symptomsand onset-to-arrival time in patients with acute strokeand transient ischemic attack. J Stroke Cerebrovasc Dis2011; 20:494-502

9. Ekundayo OJ, Saver JL, Fonarow GC, Schwamm LH, XianY, Zhao X, Hernandez AF, Peterson ED, Cheng EM.Patterns of emergency medical services use and itsassociation with timely stroke treatment: findings fromGet With the Guidelines-Stroke. Circ Cardiovasc QualOutcomes. 2013;6:262269.

10. Berglund A et al. Higher Prehospital Priority Level ofStroke Improves Thrombolysis Frequency and Time toStroke Unit: The Hyper Acute STroke Alarm (HASTA)Study. Stroke. 2012 Oct; 43(10):2666-70

7/25/2019 ABC Broj 1 2016. Godina

27/94



[email protected]

STROKE - FROM CALL TO HOSPITAL HOW MUCH TIME WE NEED

Summary: INTRODUCTION: Stroke represents medical emergency In developed countries it is the third

leading cause of death. Intravenous thrombolytic therapy with recombined tissue plasminogen activator(rtPA) represents an efficient way of treatment and requires a rapid response, i.e. the existence of a goodorganization on all levels, including the pre hospital one. The main goal is that the organization ofemergency medical service is such that it can reduce the time between the stroke onset and theapplication of thrombolytic therapy to a minimum.AIM: The objective of the research conducted at Emergency Medical Service, Belgradewas to show theduration between the beginning of the call placed to 194 to hospitalization of patients with suspectedstroke.MATERIALS AND METHODS: Prospective research was conducted in the period from 01.10.2014. to30.11.2014. in which all patients with a diagnosis of suspected stroke and Transient Ischemic Attack (TIA)were included. Duration of the conversation at the reception of call, activation time (from acceptance ofthe call on 194 to delivery to the team), r eaction time (arrival on scene) and duration of intervention weremonitored.

RESULTS: From 473 analyzed medical reports 37 (7,8%) were accepted as priority 1 calls , and 436(92,2%) as priority 2 calls. Average activation time was 11.1513.82minutes (Med=5.10, IKO (1.86;16.38)),significantly shorter activation time was noticed with calls which were accepted as the first orderof priority (p

7/25/2019 ABC Broj 1 2016. Godina

28/94



[email protected]

UDK BROJEVI: 343.988:343.62-055.2(497.11)"2014" ISSN 1451-1053 (2016) br.1 p.28-38364.634-055.2(497.11)"2014"

COBISS.SR-ID 222250508

ZLOSTAVLJANJE ENA OD STRANE BRANOG I VANBRANOG PARTNERA NATERITORIJI OPTINE PETROVAC NA MLAVI ISKUSTVA U RADU SLUBE HITNEMEDICINSKE POMOI PETROVAC NA MLAVI

WOMEN ABUSE BY MARRIED OR UNMARRIED PARTNERS IN THE TERRITORY OFTHE MUNICIPALITY OF PETROVAC ON MLAVA BASED ON THE DATA FROM THEEMERGENCY DEPARTMENT AT PETROVAC ON MLAVA HEALTH CENTRE

Ivana Dii

DOM ZDRAVLJA PETROVAC NA MLAVI, SLUBA HITNE MEDICINSKE POMOI

Saetak: Uvod: Zlostavljanje ena i dalje predstavlja tabu temu savremenog drutva. Lekari Slube hitnemedicinske pomoi (SHMP) najee predstavljaju prvu kariku u lancu prepoznavanja i pruanja prvepomoi enama koje su rtve nasilja,i duni su da u koliko postoji potreba alarmiraju neophodne slube.Cilj rada: Cilj rada je da se analizira zlostavljanje ena koje su u periodu od godinu dana (2014. godina)pregledane u SHMP.Materijal i metodologija: U ovom istraivanju korieni su protokoli SHMP kao i posebni protokol zazatitu ena i dece koji su izloeni nasilju.Rezultati: U SHMP Doma zdravlja Petrovac na Mlavi u periodu od 1.1.2014 do 31.12.2014 godine udokumentaciji je zabeleeno 18 ena koje su pregledane jer su bile rtve nasilja u porodici izvrenog odstrane branog ili vanbranog partnera.Od ukupnog broja samo 8 ena(44,4%)se samostalno javilo na

pregled a ostalih 10(55,6%) je dovedeno od strane policije koja je intervenisala u datom sluaju.Svih 18ena(100%) pretrpelo je neki oblik fizikog zlostavljanja,od toga je njih 14(77,8%) imalo lake,a 4(22,2%)teke telesne povrede.Takoe pretrpele su i neki vid psihikog zlostavljanja u vidu vreanja,omalovaavanja, zastraivanja, zabrana ili pretnji. U sluaju svih 18 ena(100%) dobija se podatak da sezlostavljanje ponavljalo u prolosti i to u sluaju 3(16,7%) ene jednom,a u sluaju 15(83,3%) ena vieputa. Kod 6(33,3%)od pregledanih ena dobija se podatak da su i deca bila rtve porodinog nasilja.Od ukupno 18 pregledanih ena samo 4(22,2%) su navele da ele da se nasilje dokumentuje zbog sudskogpostupka, a ostalih 14(77,8%) navele su da ne ele da se nasilje dokumentuje. Od svih pregledanih enasamo su 2(11,1%) navele da e napustiti partnera koji ih zlostavlja, a ak 16(88,9%) navele su da enastaviti da ive sa partnerom koji ih zlostavlja.Zakljuak: Kod analiziranih ena uoeno je dugogodinje zlostavljanje, koje se najee vie putaponavljalo u prolosti kao i tendencija da "rtva" prihvata zlostavljanje kao normalnu pojavu i partnerakoji je zlostavlja ne eli da napusti,niti da prijavi i dokumentuje zlostavljanje. Drutvo i institucije trebali bida uine vie u cilju prepoznavanja i blagovremenog reagovanja u ovakvim sluajevima.Kljune rei: zlostavljena ena od branog ili vanbranog partnera

KORESPONDENCIJA/CORRESPONDENCEIvana Dii

Dom zdravlja Petrovac na Mlavi, Sluba hitne medicinske pomoi, Petrovac na MlaviTelefon: 063 87 86 026, E-pota: [email protected]

7/25/2019 ABC Broj 1 2016. Godina

29/94



[email protected]

UVOD

Zlostavljanje ena i dalje predstavlja tabu temu

savremenog drutva. I ako se kao predmetnaunih istraivanja javlja 60-tih godina prologveka, i dalje je optereeno brojnimpredrasudama.Postojei psiholoki koncepti zanemarujudrutvene faktore i pomeraju odgovornost sanasilnika na rtvu, umanjujui odgovornostnasilnika za sopstveno ponaanje i nepreispituju odgovornost drutvenih institucijakoje bi trebalo da prue pomo i podrkurtvama.Nasilje nad enama uvek predstavljazloupotrebu moi i vrenja kontrole. Naroito je

izraeno u tradicionalnim i patrijarhalnimzajednicama.Nasilje moe da se javi u razliitim oblicima: kaofiziko, psihiko, ekonomsko, seksualno,duhovno.Lekari SHMP najee predstavljaju prvu karikuu lancu prepoznavanja i pruanja prve pomoienama koje su rtve nasilja, i duni su daukoliko postoji potreba alarmiraju neophodneinstitucije. Njihova obaveza je da svako nasiljesagledaju u kontekstu prethodnog i predvienogu budunosti a ne kao izolovani akt.U skladu sa meunarodnim dokumentom

Deklaracija o eliminaciji svih oblika nasilja nadenama i dokumentima koje je usvojila Vladarepublike Srbije (Nacionalni plan akcije za ene)Ministarstvo zdravlja Republike Srbije objaviloje Protokol namenjen zdravstvenim radnicima za

postupanje i zatitu ena koje su izloene nasilju.

Fizikalni nalaz i karaktristike povreda na kojelekari SHMP posebno moraju da obrate panjuprilikom pregleda su: sve povrede, posebno onelokalizovane na licu, vratu, grudima, stomaku igenitalnoj regiji, povrede temporomandibu-larnog zgloba, opekotine, centralno rasporeenepovrede na prekrivenim delovima tela, povredepodlaktica (tzv. odbrambene povrede), ogrebo-tine na lancima ruku i nogu, povrede koje nisu uskladu sa nastankom koji se navodi, viestrukepovrede, modrice koje odgovaraju obliku orua

kojima su nanete, modrice u razliitomstadijumu.Indikatori ponaanja na koje lekari SHMP

posebno moraju da obrate panju prilikompregleda su: odloeno traenje medicinskepomoi, upadljivo ponaanje prilikom pregleda,pominjanje partnerove naravi ili besa, ustezanjeda se govori pred partnerom, partner odgovarana postavljena pitanja pacijentkinji, ili insistirada prisustvuje pregledu, suvie brino iliagresivno ponaanje partnera.

Aktivnosti - dobra praksa u pruanjuzdravstvenih usluga enama sa iskustvomnasilja:1. identifikovati i potvrditi nasilje (obratiti

panju na sve klinike indikatore nasilja:anamneza, fizikalni nalaz, psiholoki podaci,indikatori ponaanja)

2. odgovoriti na zdravstvene posledicenasilja (medicinsko zbrinjavanje svihposledica nasilja)

3. dokumentovati nasilje (obrazac zaevidentiranje i dokumentovanje nasilja)

4. razviti bezbedonosni plan (procena ivotneugroenosti)

5. uputiti na resurse u zajednici(multisektorska saradnja policije, centra zasocijalni rad, pravosua i nevladinihorganizacija)

6. zavriti razgovor u podravajuem tonu(podrka, razumevanje i poverenje)

Obrazac za dokumentovanje preivljenog nasiljaiz Posebnog protokola Ministarstva zdravljaRepublike Srbije za zatitu i postupanje saenama koje su izloene nasilju (Prilog 1.) imaveliki sudsko-medicinski znaaj, i zdravstveniradnici se ohrabruju da dokumentuju nasiljekada god posumnjaju na njega.

7/25/2019 ABC Broj 1 2016. Godina

30/94



[email protected]

Prilog 1.1

7/25/2019 ABC Broj 1 2016. Godina

31/94



[email protected]

Prilog 1.2

7/25/2019 ABC Broj 1 2016. Godina

32/94



[email protected]

Prilog 1.3

7/25/2019 ABC Broj 1 2016. Godin

ABC Broj 1 2016. Godina

Documents

Transcript of ABC Broj 1 2016. Godina