Ab tei lung für Pys chi a rie t und Pys cho the ra pieUni ... · E. Schramm1 · F. Cas par2 · M....

E. Schramm1 · F. Cas par2 · M. Ber ger1

1 Ab tei lung für Psy chi at rie und Psy cho the ra pie, Uni ver si täts kli ni kum Frei burg2 Dépar te ment de Psy cho lo gie, Uni ver sité de Genè ve und Sa na to ri um Kilch berg, Schweiz

Spe zi fi sche The ra pie für chro ni sche De pres si onDas „Co gni ti ve Be ha vi oral Ana ly sis Sys tem of Psy cho the ra py“ nach Mc Cullough

Zu sam men fas sungChro ni sche De pres sio nen sind häu fi ge Stö run gen, die aus ge präg tes Lei den und enor me

Kos ten ver ur sa chen. Tra di tio nel le phar ma ko lo gi sche und psy cho the ra peu ti sche Be hand-

lungs an sät ze zeig ten bis her nur mä ßi gen Er folg. Bei dem „Co gni ti ve Be ha vi oral Ana ly sis

Sys tem of Psy cho the ra py“ (CBASP) von James Mc Cullough han delt es sich um ein spe zi-

fisch auf chro ni sche De pres si on zu ge schnit te nes Ver fah ren, bei dem be ha vi ora le, kog ni-

ti ve und in ter per so nel le Stra te gi en in teg riert wer den. Der An satz ist em pi risch über prüft

und hat sich als wirk sam er wie sen. Der vor lie gen de Bei trag er läu tert den der zei ti gen For-

schungs stand bei der psy cho the ra peu ti schen Be hand lung chro ni scher De pres si on. Ne-

ben der Her lei tung des An sat zes wer den die wich tigs ten the ra peu ti schen Stra te gi en und

Tech ni ken des CBASP be schrie ben.

Schlüs sel wör terChro ni sche De pres si on · Stö rungs spe zi fi sche Psy cho the ra pie · CBASP · Kog ni tiv ·

In ter per so nell

A spe cif ic ther a py for chron ic de pres sion. Mc Cul lough’s Cog ni tive Be hav ioral Anal y sis Sys tem of Psy cho ther a py

Sum ma ryChron ic de pres sion is a com mon dis or der which caus es sig nif i cant im pair ment and enor-

mous treat ment costs. Tra di tion al phar ma co log i cal and psy cho log i cal treat ment ap proach es

have shown only mod est suc cess. The Cog ni tive Be hav ioral Anal y sis Sys tem of Psy cho ther a-

py (CBASP) by James Mc Cul lough is the only ther a py de vel oped specif i cal ly for chron ic de-

pres sion. It in te grates be hav ioral, cog ni tive, and in ter per son al stra te gies. The ap proach is sup-

port ed em pir i cal ly and shown to be ef fec tive. This ar ti cle pre sents the state of the art re gard-

ing re search in psy chother a peu tic treat ment for chron ic de pres sion. In ad di tion, the de vel op-

ment of the ap proach and ther a peu tic stra te gies and tech niques of CBASP are de scribed.

Key wordsChron ic de pres sion · Dis or der-spe cif ic psy cho ther a py · CBASP · Cog ni tive ·

In ter per son al

Nervenarzt 2006 · 77:355–371

DOI 10.1007/s00115-006-2059-1

On li ne pub li ziert: 1. März 2006

© Sprin ger Medizin Verlag 2006

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355Der Nervenarzt 3 · 2006 |

Weiterbildung · Zertifizierte Fortbildung

20–35% al ler De pres sio nen

sind als chro nisch ein zu stu fen

Chro ni sche De pres si on gilt bis her

als schwer be han del bar und zeigt eine

ge rin ge Spon tan re mis si on

Kom pli zie rend ist eine hohe Ko mor -

bidi tät mit an de ren psy chi schen

Er kran kun gen

7 Sui zid ver su che

Chro ni sche De pres sio nen sind häu fi ge und schwer be ein träch ti gen de Stö run gen,

die für den Ein zel nen be trächt li ches Lei den und für die Ge sell schaft und das

Ge sund heits sys tem hohe Kos ten ver ur sa chen. Das ge rin ge An spre chen auf

phar ma ko lo gi sche und psy cho the ra peu ti sche Be hand lungs an sät ze stellt die

bis he ri ge Be hand lungs tra di ti on als un be frie di gend dar. Das „Co gni ti ve Be ha vi oral

Ana ly sis Sys tem of Psy cho the ra py“ (CBASP) von James Mc Cullough [27] (deut sche

Ver si on [37]) ist das ein zi ge Psy cho the ra pie ver fah ren, das spe zi fisch zur Be hand-

lung chro ni scher De pres sio nen ent wi ckelt wur de. Auf grund des be reits er folg ten

Wirk sam keits nach wei ses hat die ser An satz in den USA große Auf merk sam keit auf

sich ge zo gen, wäh rend er im deut schen Sprach raum kaum be kannt ist.

In den letz ten zwei Jahr zehn ten wur de zu neh mend deut lich, dass de pres si ve Er kran kun-

gen häu fi ger einen chro ni schen Ver lauf neh men als ur sprüng lich ver mu tet. Un ge fähr 20–

35 al ler De pres sio nen sind als chro nisch ein zu stu fen [1, 9]. Mit Hil fe mo der ner Klas si-

fi ka ti ons sys te me, wie dem DSM-IV, las sen sich chro ni sche De pres sio nen in ver schie de-

ne For men un ter tei len: (1) chro ni sche ma jor-de pres si ve Epi so den (MDE mit ei ner Dau-

er von mehr als 2 Jah re), (2) dys thy me Stö rung (leich ter aus ge präg te Symp to matik für län-

ger als 2 Jah re), (3) „dou ble de pres si on“ (MDE auf eine dys thy me Stö rung auf ge setzt) und

(4) MDE mit un voll stän di ger Re mis si on (. Abb.1).

Die Punkt präva lenz chro ni scher De pres si on be trägt in den USA 3–5 [19]. Es han delt

sich um eine ext rem be ein träch ti gen de Stö rung, die bis her als schwer be han del bar gilt

und au ßer dem mit we ni ger als 10 eine ge rin ge Spon tan re mis si on zeigt. Auch das An-

spre chen auf Pla ze bo be trägt le dig lich 12–15. Kli nisch ist in die sem Zu sam men hang die

Ab gren zung von bis her the ra pie re sis ten ten, in adä quat vor be han del ten und bis her un be-

han del ten chro nisch de pres si ven Stö rungs bil dern von Re le vanz. Kom pli zie rend ist eine

hohe Ko mor bi di tät mit an de ren psy chi schen Er kran kun gen, ins be son de re mit Angst stö-

run gen, Al ko ho lis mus und Per sön lich keits stö run gen [30]. Das Lei den und die Kos ten,

die die se Stö run gen für den ein zel nen Be trof fe nen bzw. das Ge sund heits sys tem ver ur sa-

chen, über steigt die Fol gen der ein fa chen Form der De pres si on bei wei tem. Chro ni sche

De pres sio nen ge hen im Ver gleich zu epi so disch auf tre ten den De pres sio nen mit hö he rer

psy cho so zia ler und be ruf li cher Be ein träch ti gung und In an spruch nah me des Ge sund-

heits sys tems ein her (zu sam men ge fasst in [1, 9]). Au ßer dem un ter neh men chro nisch de-

pres si ve Pa ti en ten häu fi ger 7Sui zid ver su che und wer den häu fi ger sta tio när auf ge nom-

men als Pa ti en ten mit ei ner aku ten Ma jor-De pres si on [22]. We gen des meist frü hen Be-

ginns mit oft mals le bens lan gem Ver lauf sind chro ni sche De pres sio nen für einen sub stan-

zi el len An teil der enor men di rek ten und in di rek ten Kos ten ver ant wort lich, die im Zu sam-

men hang mit De pres si on ent ste hen.

Da ten la ge zur Psy cho the ra pie chro ni scher De pres sio nen

Stu di en zur Dys thy mie

Wäh rend zur Wirk sam keit ei ner phar ma ko lo gi schen Be hand lung von Dys thy mi en meh-

re re Stu di en vor lie gen [24], gibt es nur ver ein zel te Un ter su chun gen zur Psy cho the ra pie

[1]. Mar ko witz [26] weist in ei nem Über sichts ar ti kel zu den Ar bei ten bis 1998 da rauf hin,

dass auf grund me tho di scher Schwä chen (z. B. klei ne Stich pro ben) die Er geb nis se die ser

Un ter su chun gen nur ein ge schränkt in ter pre tier bar sind. Mit die ser Ein schrän kung er gab

sich über alle Stu di en vor 1998 eine Re spon se ra te von 30–40.

Die zur Dys thy mie vor lie gen den neue ren Stu di en las sen sich ein tei len in ver glei chen-

de Un ter su chun gen zur Wirk sam keit von Psy cho the ra pie ge gen über Phar ma ko the ra pie

und in Stu di en, bei de nen auch die Kom bi na ti on bei der Ver fah ren be rück sich tigt wur-

de. Dun ner et al. [9] fand, dass dys thy me Pa ti en ten, die 16 Wo chen lang ent we der mit ko-

gni ti ver The ra pie oder mit Fluo xe tin be han delt wur den, sich auf der Sym pto me be ne glei-

cher ma ßen ver bes ser ten. In bei den Grup pen wa ren die Re spon se ra ten aber klei ner als

die für Ma jor-De pres si on.

356 | Der Nervenarzt 3 · 2006

7 Par o xe tin

7 Pro blem lö se the ra pie

7 Ser tra lin

7 In ter per so nel le Psy cho the ra pie

7 Kog ni ti ve Grup pen the ra pie

Bar rett und Kol le gen [2] ver gli chen bei Haus arzt pa ti en ten mit ei ner Mi nor-De pres si-

on oder ei ner Dys thy mie 7Par o xe tin, Pla ze bo und eine 7Pro blem lö se the ra pie (6 Sit-

zun gen). Bei der Grup pe der dys thy men Pa ti en ten gab es kei ne sig ni fi kan ten Un ter schie-

de zwi schen den drei Be hand lungs be din gun gen be züg lich der Re duk ti on der de pres si-

ven Symp to me, aber in den bei den ak ti ven Be hand lungs grup pen wa ren die Re mis si ons-

ra ten sig ni fi kant hö her. In ner halb der glei chen For schungs grup pe und mit dem glei chen

De sign un ter such ten Wil liams und Kol le gen [41] die se In ter ven ti on bei äl te ren Pa ti en ten.

Wäh rend Par o xe tin die ses Mal bei der Re du zie rung de pres si ver Symp to me sig ni fi kant

wirk sa mer war als Pla ze bo, traf dies nicht für die Pro blem lö se the ra pie zu. Al ler dings zeig-

ten die Pa ti en ten, die mit ei ner Kurz psy cho the ra pie zu sätz lich be han delt wur den, eine

schnel le re Ab nah me der Sym pto ma to lo gie im Ver gleich zu der Pla ze bo grup pe.

In ei ner neue ren, groß an ge leg ten Wirk sam keits stu die un ter such ten Brow ne et al.

[4] über einen Zeit raum von 6 Mo na ten 7Ser tra lin, 7in ter per so nel le Psy cho the ra pie

(IPT; 10 Sit zun gen) und die Kom bi na ti on bei der Ver fah ren an 707 dys thy men Pa ti en ten.

Zum Ende der Be hand lung zeig te sich die Kom bi na ti ons be din gung der „Ser tra lin-al lei ne-

Be din gung“ eben bür tig und der „IPT-al lei ne-Be din gung“ sig ni fi kant über le gen. Ser tra-

lin er wies sich im Ver gleich zu IPT als wirk sa mer. Die Re spon se ra ten wa ren 60 für Ser-

tra lin, 58 für die Kom bi na ti on und 47 für IPT. Ähn li che Er geb nis se er brach te 18 Mo-

na te spä ter die Nach un ter su chung. Die Pa ti en ten in der Kom bi na ti ons the ra pie ver ur sach-

ten aber so wohl kurz- als auch lang fris tig sig ni fi kant nied ri ge re Kos ten durch ge rin ge re

In an spruch nah me des Ge sund heits sys tems als die Pa ti en ten, die mit Ser tra lin al lei ne be-

han delt wur den. Al ler dings nah men im na tu ra lis ti schen Nach un ter su chungs zeit raum we-

sent lich mehr Pa ti en ten in der Kom bi na ti ons- bzw. Ser tra lin-Be din gung (63 bzw. 66)

als in der IPT-Grup pe (12) wei ter hin Ser tra lin ein. Da rü ber hi naus wur de die IPT nicht

in der für dys thy me Stö run gen mo di fi zier ten Form, son dern in der auf ma jor-de pres si ve

Epi so den zu ge schnit te nen Ori gi nal ver si on ein ge setzt. Aus die sen Grün den ist eine In ter-

pre ta ti on der Re sul ta te, ins be son de re der län ger fris ti gen, pro b le ma tisch.

Al ler dings er brach te eine neue re Stu die von Mar ko witz et al. [27] ähn li che Re sul ta-

te. In die ser Un ter su chung wur den 94 dys thy me Pa ti en ten mit frü hem Be ginn ent we-

der mit Ser tra lin oder mit IPT (die ses Mal in der für dys thy me Pa ti en ten mo di fi zier ten

Form) oder mit der Kom bi na ti on bei der An sät ze oder mit ei ner Kon troll be din gung (sup-

por ti ve Psy cho the ra pie) be han delt. Auch hier war die Kom bi na ti ons be hand lung al lei ni-

ger Me di ka ti on nicht über le gen (Re spon se ra te 57 vs. 58), je doch al lei ni ger Psy cho the-

ra pie (Re spon se ra te 35). Die IPT zeig te ge gen über der sup por ti ven Psy cho the ra pie kei-

ne sig ni fi kan ten Vor tei le.

In ei ner Stu die von Ra vin dran [35] er brach te ein Ver gleich zwi schen 1. Pla ze bo, 2. Pla-

ze bo plus kur z er 7ko gni ti ver Grup pen the ra pie (12 Sit zun gen), 3. Ser tra lin und 4. ei ner

Kom bi na ti ons be hand lung aus Ser tra lin und ko gni ti ver Grup pen the ra pie bei 97 dys thy-

men Pa ti en ten eine gleich wer ti ge Re duk ti on der de pres si ven Symp to me für die letz ten bei-

den Grup pen. Die Ver bes se run gen bei der kog ni ti ven Grup pen the ra pie plus Pla ze bo wa-

ren deut lich nied ri ger, und es wur de kein Un ter schied zu Pla ze bo al lei ne ge fun den, al ler-

dings war auch die Stich pro ben grö ße in den je wei li gen 4 The ra pie be din gun gen klein.

Abb. 1 7 For men chro ni scher De pres si on

(in An leh nung an Dun ner [9]).

MDE ma jor-de pres si ve Epi so den



7 Fluo xe tin

Die bis he ri gen Be fun de be le gen

kei nen kla ren Vor teil ei ner

Kom bi na ti ons be hand lung ge gen über

al lei ni ger Me di ka ti on

Bei chro ni scher Ma jor-De pres si on zeigt

sich der zei t eine Kom bi na ti ons be hand-

lung ei ner al lei ni gen Psy cho the ra pie

oder Me di ka ti on ge gen über über le gen

Nach Mc Cullough kommt die kog ni tiv-

emo tio na le Ent wick lung der Pa ti en ten

auf grund ei ner Ket te ne ga ti ver

Ler ner fah run gen meist in ei nem frü hen

Sta di um zum Still stand

In al len vor lie gen den Stu di en, bei de nen eine Kom bi na ti ons the ra pie un ter sucht wur-

de, wur den die Pa ti en ten von An fang an kom bi niert be han delt. Hel ler stein und Kol le gen

[16] ran do mi sier ten 40 dys thy men Pa ti en ten, die nur teil wei se auf Phar ma ko the ra pie an-

spra chen, ent we der auf 7Fluo xe tin oder auf Fluo xe tin in Kom bi na ti on mit kog ni tiv-in-

ter per so nel ler Grup pen the ra pie (16 Sit zun gen). Bei Be hand lungs en de er ga ben sich sig ni-

fi kan te Un ter schie de zum Vor teil der Kom bi na ti ons be hand lung, die bei der Ka tam ne se

nach 12 Mo na ten al ler dings nicht mehr nach weis bar wa ren. Die Er geb nis se le gen wei te re

Un ter su chun gen zur Wirk sam keit ver schie de ner Be hand lungs stra te gi en bei dys thy men

Pa ti en ten nahe, die nicht voll auf Me di ka ti on re spon die ren.

Zu sam men fas send lässt sich sa gen, dass sich bis auf die Un ter su chun gen von Dun ner

et al. [10] und Bar rett et al. [2] die Me di ka ti ons be hand lung ei ner al lei ni gen Psy cho the ra-

pie über le gen er wies, was mög li cher wei se mit der un ver hält nis mä ßig kur z en Dau er der

psy cho the ra peu ti schen In ter ven tio nen zu be grün den ist. Die bis he ri gen Be fun de be le-

gen kei nen kla ren Vor teil ei ner Kom bi na ti ons be hand lung ge gen über al lei ni ger Me di ka-

ti on, wenn man nur die Re duk ti on der de pres si ven Symp to matik be trach tet. Be rück sich-

tigt man je doch die Un ter schie de bei der In an spruch nah me des Ge sund heits sys tems [4],

die Re spon se ra ten oder die Ver bes se rung der Funk tions fäh ig keit [35] spre chen die Er-

geb nis se für eine Über le gen heit der Kom bi na ti ons be hand lung ge gen über al lei ni ger Me-

di ka ti on. Durch zu sätz li che Psy cho the ra pie kann mög li cher wei se auch die Com plian ce

für die in der Re gel dau er haf te Ein nah me von Me di ka ti on er höht wer den. Auch bei Pa ti-

en ten, die nur par ti ell auf Me di ka ti on an spre chen, scheint eine wei te re kom bi nier te Be-

hand lung Vor tei le zu er brin gen [16].

Stu di en zur chro ni schen Ma jor-De pres si on

Bei chro ni scher Ma jor-De pres si on zeigt sich nach der der zei ti gen Da ten la ge eine Kom bi-

na ti ons be hand lung ei ner al lei ni gen Psy cho the ra pie oder Me di ka ti on ge gen über als sig ni-

fi kant über le gen. Al ler dings lie gen ne ben ei ner groß an ge leg ten Un ter su chung von Kel-

ler et al. [18] (n=681; 12 The ra pie zen tren) le dig lich zwei äl te re kon trol lier te Psy cho the ra-

pie stu di en an re la tiv klei nen Stich pro ben von sta tio när be han del ten Pa ti en ten vor [8, 31].

In der Stu die von Kel ler et al. [18] kam als Psy cho the ra pie be din gung das „Co gni ti ve Be-

ha vi oral Ana ly sis Sys tem of Psy cho the ra py“ (CBASP) [27], deut sche Ver si on [38] zum

Ein satz. Bei die sem stö rungs spe zi fi schen An satz wer den be ha vi ora le, kog ni ti ve und in-

ter per so nel le Stra te gi en in teg riert. In der Un ter su chung von Kel ler et al. [18] er wies sich

das CBASP als gleich wirk sam wie die Phar ma ko the ra pie mit Ne fa zo don und die Kom bi-

na ti on bei der An sät ze als wirk sams te Be hand lungs stra te gie. Das Ver fah ren wird im Fol-

gen den aus führ li cher be schrie ben.

Her lei tung des CBASP und sei ne theo re ti sche Ba sis

Die Ent ste hungs theo rie chro ni scher De pres si on wur de von Mc Cullough an Pa ti en ten

mit ei ner so ge nann ten „Ear ly-on set-De pres si on“, also mit Be ginn vor dem 21. Le bens-

jahr, ent wi ckelt: Er be ob ach te te eine ste reo ty pe und dys funk tio na le Wei se, in der sich

chro nisch de pres si ve Pa ti en ten in der The ra pie äu ßern (z. B. „es hat al les kei nen Sinn,

ich wer de im mer de pres siv blei ben“ oder „kei ner wird sich je mals wirk lich um mich be-

mü hen“ oder „warum klappt bei mir nie et was?“). Mc Cullough fol ger te, dass die kog ni-

tiv-emo tio na le Ent wick lung die ser Pa ti en ten auf grund ei ner Ket te ne ga ti ver Ler ner fah-

run gen, wie see li sche oder kör per li che Trau ma ti sie rung (bei über 60 chro ni scher De-

pres sio nen vor han den) in vul ne ra blen Pha sen, meist in ei nem frü hen Sta di um zum Still-

stand kam. Selbst ver trau en, Neu gier und Los lö sung wur den durch ne ga ti ve Kon se quen-

zen be hin dert, was zu ei nem ver mei den den, ängst li chen Le bens stil führ te. Die se Mus ter

und der Rück stand in der kog ni ti ven Ent wick lung re sul tie ren in ei ner Un fä hig keit, die

ne ga tiv-de pres si ven An nah men über das Le ben und die Um welt auch bei wie der holt

an de ren Er fah run gen zu kor ri gie ren. Mc Cullough sieht den Grund für die man geln de

Wirk sam keit von tra di tio nel ler KVT und IPT bei chro nisch De pres si ven da rin, dass die-

se nicht die not wen di gen kog ni ti ven Vo raus set zun gen mit brin gen, um im Rah men üb li-


7 Ent wick lungs theo rie nach Pia get

Ein ent schei den der Schritt im Al ter

von etwa 7 Jah ren ist die Über win dung

des „prä ope ra to ri schen Den kens“

Län ge res An dau ern ei nes de pres si ven

Af fek tes kann „er wach se nes“ ope ra ti ves

Den ken un ter mi nie ren

Chro nisch De pres si ve be fin den sich

in der prä ope ra to rischen Pha se

Zu Be ginn der The ra pie be han delt

der The ra peut nach Mc Cullough einen

Er wach se nen, der sich so zi al, in ter-

personell und emo tio nal auf dem Stand

ei nes prä ope ra to rischen Kin des be fin-

det

cher the ra peu ti scher Kom mu ni ka ti on ihre ne ga ti ven Sicht wei sen zu ver än dern. Da bei be-

zieht er sich auf Pia get [33, 34]. Nach7 Pia gets Ent wick lungs theo rie er mu tigt eine po si-

ti ve Um ge bung das Kind zum Aus kund schaf ten sei ner Um welt. Bei die sem Pro zess wer-

den kog ni tiv-emo tio na le Mus ter und Fä hig kei ten ent wi ckelt. Ein ent schei den der Schritt

im Al ter von etwa 7 Jah ren ist die Über win dung des „prä ope ra to ri schen Den kens“. Da-

zu ge hört, dass das Kind

1. er ken nen kann, dass in ei ner be stimm ten Si tu a ti on eine be stimm te emo tio na le

Re ak ti on (Trau rig keit oder Är ger) nur eine von meh re ren mög li chen Re ak tio nen

dar stellt. Als Kon se quenz ver steht das Kind, dass es nicht im mer so füh len muss,

wie es jetzt fühlt.

2. eine an de re Per son als einen Typ un ter meh re ren ka te go ri sie ren kann.

Als Kon se quenz kann es die Er war tung bil den, dass sich nicht alle Per so nen in

der Zu kunft gleich ver hal ten wer den.

3. ein ak tu el les in ter per so nel les Er eig nis zeit lich als ei nes in ei ner Ket te zwi schen-

menschli cher Be geg nun gen se hen kann. Als Kon se quenz kann es se hen,

dass nicht alle spä te ren Er eig nis se Wie der ho lung ei nes frü he ren Er eig nis ses sind.

All die se Fä hig kei ten feh len nach Mc Cullough dem chro nisch De pres si ven: „The per cep-

ti on of time li te r al ly stops for the chro nic pa ti ent, such that the past de fi nes in ter per so nal

pos si bi li ties in the pre sent and fu ture“ ([28], S. 33).

Pia gets Theo rie der kog ni tiv-af fek ti ven Ent wick lung legt nach Mc Cullough nahe, zwei

Quel len der Be ein träch ti gung ad ap ti ver kog ni tiv-emo tio na ler Ver ar bei tung zu un ter schei-

den. Die eine setzt beim Kind an, die an de re beim Er wach se nen. Im ers ten Fall geht es

um Nich ter rei chen ei nes an sich nor ma len Ent wick lungs sta di ums. Im zwei ten Fall füh ren

nach zu nächst nor ma ler Ent wick lung nicht be wäl tig ba re emo tio na le Be las tun gen zu „pa-

ra lo gi schem Den ken“ und ei ner ge ne rel len funk tio nel len Re gres si on: Län ge res An dau ern

ei nes de pres si ven Af fek tes kann „er wach se nes“ ope ra ti ves Den ken un ter mi nie ren. Ent-

spre chend die sen An nah men gibt es zwei Ty pen von De pres sio nen: die mit frü hem (vor

dem 21. Le bens jahr; „ear ly on set“) und die mit spä te rem Be ginn („late on set“).

Mc Cullough sah ent schei den de Par al le len zwi schen sei nen jah re lan gen Be ob ach tun-

gen des Sprach ge brauchs, der emo tio na len Re ak tio nen und des Ver hal tens von chro nisch

De pres si ven mit den Un ter su chun gen Pia gets an Kin dern, ver an schau licht in aus führ li-

chen Ein zel fall dar stel lun gen ([28], S. 35–40). Bei de Grup pen, chro nisch De pres si ve und

Kin der, be fin den sich da nach in der prä ope ra to rischen Pha se und:

1. zei gen glo ba les und prä lo gi sches Den ken,

2. zei gen Denk pro zes se, die kaum durch die Denk wei se und Lo gik ih rer

Ge sprächs part ner be ein flusst wer den,

3. sind per va siv ich-zent riert in ih ren Sicht wei sen von sich selbst und an de ren,

4. zei gen über wie gend mo no lo gi sie ren de ver ba le Kom mu ni ka ti on,

5. zei gen Un fä hig keit zu au then ti scher in ter per so nel ler Em pa thie,

6. ha ben un ter Stress we nig af fek ti ve Kon trol le.

Zu Be ginn der The ra pie be han delt der The ra peut nach Mc Cullough also einen Er wach se-

nen, der sich so zi al, in ter per so nell und emo tio nal auf dem Stand ei nes prä ope ra to rischen

Kin des be fin det. „The chal len ge of wor king with the se pa ti ents is much more se rious

(than pa ti ents with a ma jor de pres si ve dis or der), be cau se the phe no me no lo gi cal pro b lem

we face is es sen ti al ly a struc tu ral one. Psy cho the ra py must be gin with an ‚adult child‘ and

then help the adult to ma ture de ve lop men tal ly“ ([28], S. 40).

Pia gets ent wick lungs psy cho lo gi schen Kon zep ten im Rah men ei nes ver hal tens the ra-

peu ti schen An sat zes einen zent ra len Stel len wert zu ge ben, ist durch aus nicht na he lie-

gend: In den USA hat sich die Re zep ti on Pia gets, der in Eu ro pa be reits in den 1930er Jah-

ren be kannt war, stark ver zö gert. Die Ent wick lungs theo rie pass te ein fach nicht zum vor-

herr schen den Be ha vio ris mus, da nach Pia get Kin der nicht ein fach auf grund von Ver stär-

kungs prin zi pi en ler nen, son dern sich ihre Welt selbst kon stru ie ren.



Chro nisch de pres si ve Pa ti en ten

ver hal ten sich auf der Be zie hungs ebe ne

stark as si mi la tiv

Der The ra peut ver sucht,

Ak kom mo dation ein zu lei ten und

neue An pas sungs mög lich kei ten

her aus zu ar bei ten

Um von ei ner prä ope ra to ri schen Stu fe

zu for ma len Ope ra tio nen zu ge lan gen,

stützt sich CBASP auf ein Ver än de rungs-

prin zip, das als „miss-mat ching de man ds“

be zeich net wird

Im Hin blick auf die Ent wick lung ei ner Psy cho the ra pie hat der Be zug auf den Pia get-

An satz fol gen de Vor tei le:

1. Er ist kon struk ti vis tisch, d. h., das In di vi du um kon stru iert sich sei ne Rea li tät

selbst. Das schafft An sät ze für the ra peu ti sche In ter ven tio nen (ganz im Sinn der

kog ni ti ven VT).

2. Er ist ge ne tisch: Vor ei ner be stimm ten Stu fe der Ent wick lung kann der Mensch

ge wis se kog ni tiv-emo tio na le Leis tun gen noch nicht er brin gen. Gleich zei tig sieht

ein ge ne ti scher An satz aber auch vor, dass die se Fä hig kei ten un ter güns ti ge ren

Be din gun gen bes ser ent wi ckelt wer den kön nen und ist in so fern die Ba sis für ge ziel te

the ra peu ti sche An stren gun gen.

3. Be schrei bun gen der spä te ren Pha sen nach Pia get le sen sich fast wie An lei tun gen zur

The ra pie, wenn etwa für die Pha se der for ma len Ope ra tio nen die „Be schäf ti gung mit

dem Mög li chen“ be schrie ben wird: “Das Den ken geht über das kon kret Ge ge be ne

hi naus und be schäf tigt sich mit dem hy po the tisch Mög li chen. (Was wäre, wenn...)“,

oder das „hy po the tisch-de duk ti ve Schlie ßen“: „Es wer den zu nächst Er war tun gen

oder Vor her sa gen for mu liert über das, was un ter be stimm ten Vo raus set zun gen in

der Rea li tät auf tre ten müss te, die se Er war tun gen wer den dann spä ter in der Rea li tät

über prüft“.

4. Pia gets Mo dell gibt durch das Prin zip der „ho ri zon ta len Ver schie bung“ eine

Er klä rung, dass chro nisch De pres si ve im in ter per so nel len Be reich (den Pia get

be mer kens wer ter wei se für das hier in ter es sie ren de Al ter kaum un ter sucht hat)

zwar nur prä ope ra to risch funk tio nie ren, in an de ren Be rei chen je doch durch aus

rei fe re Funk ti ons leis tun gen zei gen kön nen.

Auch wei te re Kon zep te Pia gets lie ßen sich gut für die Ent wick lung ei nes Mo dells chro-

ni scher De pres si on ver wen den. So sieht die Ent wick lungs theo rie vor, dass Or ga nis men

zu nächst ver su chen, sich as si mi la tiv zu ver hal ten, d. h. die Um welt in ihre be ste hen den

Struk tu ren ein zu pas sen. Das tun chro nisch de pres si ve Pa ti en ten mas siv auf der Be zie-

hungs ebe ne, in dem sie (weit ge hend un be wusst) ver su chen, an de re (v. a. den The ra peu-

ten) in ihr Be zie hungs sche ma ein zu span nen. Der The ra peut ver sucht sei ner seits im Ide-

al fall, Ak kom mo da ti on (An pas sung der psy chi schen Struk tu ren) ein zu lei ten, in dem er

be harr lich und in an schau li cher Wei se die Kon se quen zen feh len der Ak kom mo da ti on

und pa ral lel dazu neue An pas sungs mög lich kei ten (sich ein füh len in an de re, be trach ten

meh re rer Aspek te und Mög lich kei ten usw.) her aus ar bei tet. Er schafft da mit in be wäl tig-

ba rer Wei se Lei dens druck und er leich tert gleich zei tig die An pas sung durch kon kre te

Hin wei se.

Iro ni scher wei se hat Pia get al ler dings – so eine gän gi ge Kri tik – Kin der in ih rer Leis-

tungs fä hig keit un ter schätzt, vor al lem da durch, dass er ih nen un güns ti ge Auf ga ben stell-

te, ein Feh ler, der in der kli ni schen Ana lo gie durch Wirk sam keits- und Pro zess for schung

kon trol liert wer den kann.

Wie se hen nun die Kon se quen zen aus den hier um ris se nen Mc Cullough-Kon zep ten

kon kret aus?

CBASP geht das von Mc Cullough pos tu lier te prä ope ra to ri sche Di lem ma des Pa ti en-

ten an, in dem es die sen schritt wei se dazu an hält, in for mal ope ra ti ver Wei se zu den ken

und zu han deln [33, 34]. Um dem Pa ti en ten zu hel fen, von ei ner prä ope ra to ri schen Stu fe

zu for ma len Ope ra tio nen zu ge lan gen, stützt sich CBASP auf ein Ver än de rungs prin zip,

das als „miss-mat ching de man ds“ [13] be zeich net wird:

F „If co gni ti ve-emo tio nal di dac tic exer ci ses are pre sen ted at a le vel that mat ches

cur rent func tio ning (pre ope ra tio nal), then ma tu ra tio nal change will not oc cur.

Ho we ver, if the adult pa ti ent is re pea ted ly as ked to func ti on on a le vel ex cee ding

his/her cur rent le vel of func tio ning (i.e., for mal ope ra ti ons), then ma tu ra tio nal

co gni ti ve-emo tio nal grow th will take place.“ ([29], S. 5).


Ein Haupt zie l des CBASP be ste hen

da rin, dass der Pa ti ent in die Lage

ver setzt wird, die Kon se quen zen

sei nes ei ge nen chro nisch de pres si ven

Ver hal tens zu er ken nen

Die The ra pie fo kus siert in ers ter Li nie

auf in ter per so nel les Ler nen

Chro nisch de pres si ve Pa ti en ten

sind pri mär nicht zu ei ner Ver hal tens-

ände rung mo ti viert

Den Pa ti ent darf nicht in ei ner

Be ob ach tungs rol le be las sen wer den,

son dern muss wäh rend der Sit zung

in Ak ti on tre ten

Zu Be ginn der The ra pie ist die

Wahr nehmung des chro nisch

de pres si ven Pa ti en ten von sei ner

Um welt ab ge spal ten

Die Haupt zie le des CBASP be ste hen da rin, dass der Pa ti ent in die Lage ver setzt wird: (1)

die Kon se quen zen sei nes ei ge nen chro nisch de pres si ven Ver hal tens zu er ken nen („per-

cei ved func tio na li ty“) und (2) den ne ga ti ven Sti mu lus wert ein zu schät zen, den er für an-

de re hat, aber auch zu er ken nen, wel chen Sti mu lus wert an de re für ihn selbst ha ben (Em-

pa thie). Zu den Zie len der The ra pie ge hört au ßer dem, den Pa ti en ten in bis her als ent täu-

schend er leb ten Si tua tio nen neue Fer tig kei ten und po si ti ve Be wäl ti gungs stra te gi en zu

ver mit teln. Da rü ber hi naus soll, falls not wen dig, eine the ra peu ti sche Kor rek tur frü her in-

ter per so nel ler Trau ma ta er fol gen. Die se Zie le sol len mit 16–20 Sit zun gen in der aku ten

Be hand lungs ha se und mit wei te ren 18–20 Sit zun gen in ei ner Er hal tungs pha se er reicht

wer den [21].

Ent spre chend den ge nann ten An nah men von Mc Cullough fo kus siert die The ra pie in

ers ter Li nie auf in ter per so nel les Ler nen, da der feh len de Rei fungs pro zess vom prä ope ra-

to ri schen zu ope ra ti vem Den ken im in ter per so nel len Be reich sei ne größ ten Aus wir kun-

gen zeigt. Auch die the ra peu ti sche Be zie hung wird da mit na he lie gen der wei se ein wich ti-

ger Ge gen stand der The ra pie.

Als theo re ti sche Ba sis für die Haupt in ter ven tio nen die nen ne ben Pia gets kog ni tiv-emo-

tio na le Ent wick lungs theo rie auch an de re be deut sa me psy cho lo gi sche An sät ze, wie bei-

spiels wei se Se lig mans Kon zept der er lern ten Hilf lo sig keit, Ban du ras so zia le Lern theo rie

und Skin ners Theo rie zum ope ran ten Ler nen so wie Kies lers [20] in ter per so nel les Mo-

dell (zu sam men ge fasst in [28]). Kies ler ist ein mo der ner Ver tre ter von Sul li vans [40] in-

ter per so nel lem An satz für Ätio lo gie und The ra pie psy chi scher Stö run gen, auf den meh-

re re auch in Deutsch land ver brei te te Mess mit tel zu rück ge hen, wie bei spiels wei se das „im-

pact mas sa ge in ven to ry“ (IMI; Fra ge bo gen für in ter per so nel le Ein drücke; [6]). Das IMI

wird von Mc Cullough auch di rekt zur Be ur tei lung in ter per so nel ler Merk ma le von Pa ti-

en ten und The ra peu ten ein ge setzt.

Spe zi fi sche Be hand lungs prin zi pi en

CBASP nutzt Be hand lungs prin zi pi en [30], die ganz spe zi ell auf chro nisch de pres si ve Er-

wach se ne zu ge schnit ten sind.

Be hand lungs prin zip 1. Die Gr und ein stel lung des Pa ti en ten muss sich ver än dern und

zwar in der Wei se, dass er die Ver ant wor tung für sein ei ge nes Le bens di lem ma und den

nö ti gen Ver än de rungs pro zess selbst über nimmt. Dazu ge hört, die Än de rungs mo ti va ti on

ge zielt zu er hö hen, denn nach Mc Cullough sind: chro nisch de pres si ve Pa ti en ten pri mär

nicht zu ei ner Ver hal tens än de rung mo ti viert.

Der chro nisch de pres si ve Pa ti ent nimmt in der Re gel an, „egal was ich tue, ich wer de

so wie so im mer de pres siv blei ben“. Um vor al lem zu Be ginn der Be hand lung die Ver än de-

rungs mo ti va ti on zu er hö hen, muss de mons triert wer den, dass er sei ne Mi se re selbst auf-

recht er hält und nur er sie be en den kann. Um das nied ri ge Mo ti va ti ons ni veau zu er hö hen,

wer den Kon tin gen zen di rekt in der Sit zung ar ran giert. Die ef fek tivs te Kon tin genz stra te-

gie in ner halb der Sit zung be ruht auf ne ga ti ver Ver stär kung [28, 39]. Dazu ge hört, dem

Pa ti en ten wie der holt zu de monst rie ren, dass der Lei dens druck ab neh men kann, wenn

er güns ti ge re Ver hal tens wei sen zeigt. Da rü ber hi naus müs sen die The ra peu ten ler nen,

der Ver su chung zu wi der ste hen, die Ar beit für den Pa ti en ten zu über neh men und da für

sor gen, dass der Pa ti ent zwi schen güns ti gen Ver hal ten und ei ner Ab nah me des Lei dens-

drucks eine Ver bin dung her stel len kann. Das bein hal tet, den Pa ti en ten nicht in ei ner Be-

ob ach tungs rol le zu be las sen, son dern ihn di rekt wäh rend der Sit zung zu ak ti vie ren.

Be hand lungs prin zip 2. Man geln de so zia le Wahr neh mung und so zia le Kom pe ten zen mit

Hil fe ne ga ti ver Ver stär kung ver bes sern, denn:

Zu Be ginn der The ra pie ist die Wahr neh mung des chro nisch de pres si ven Pa ti en ten

von sei ner Um welt ab ge spal ten. Des we gen be steht eine der wich tigs ten Auf ga ben da rin,

un ter Ein satz der un ten be schrie be nen Tech nik der Si tua ti ons ana ly se (SA) zu be wir ken,

dass der Pa ti ent die spe zi fi schen Kon se quen zen sei nes Ver hal tens er kennt. Af fek ti ve Kon-



Der chro nisch de pres si ve Pa ti ent spricht

über sei ne Pro b le me in ei ner pau scha len

und zeit lich un spe zi fi schen Wei se

Chro nisch de pres si ve Pa ti en ten wei sen

oft mals schwe re Ver hal tens de fi zi te auf

Die zwi schen mensch li che Dis tanz des

chro nisch De pres si ven und sei ne Feind-

se lig keit ru fen häu fig Frus tra ti on beim

The ra peu ten her vor

Die in ter per so nel le Un ter wür fig keit

des chro nisch De pres si ven kön nen

zu do mi nan ten in ter per so nel len

Re ak tio nen des The ra peu ten füh ren

Er in ne run gen an Miss brauch-

serfahrungen be ein flus sen, wie der

chro nisch de pres si ve Pa ti ent sei nen

Psy cho the ra peu ten wahr nimmt

Der The ra peut ist „Cho reo graph von

Kon se quen zen“

7 Kon zept der kom ple men tä ren

Be zie hungs ge stal tung

trol le kann näm lich erst dann grei fen, wenn die Kon tin genz be zie hung mit der Um welt

wie der her ge stellt ist.

Der chro nisch de pres si ve Pa ti ent spricht über sei ne Pro b le me in ei ner pau scha len und

zeit lich un spe zi fi schen Wei se. Er ist meist zu Be ginn der The ra pie un fä hig, sei ne Auf merk-

sam keit auf spe zi fi sche si tua ti ons be zo ge ne Pro b le me zu rich ten. Statt des sen be schreibt er

sei ne Le bens pro ble me glo bal und in all ge mei nen Be grif fen, wie bei spiels wei se „nie mand

wird mich je mals lie ben“, „ich wer de im mer ver sa gen, egal, was ich tue“.

Chro nisch de pres si ve Pa ti en ten wei sen oft mals schwe re Ver hal tens de fi zi te auf. Die

meis ten Pa ti en ten müs sen sich neue so zia le Fer tig kei ten an eig nen, um pro ble ma ti sche

Le bens be rei che be wäl ti gen zu kön nen.

Be hand lungs prin zip 3. Das Be zie hungs ver hal ten zwi schen The ra peut und Pa ti ent muss

be son ders be ach tet wer den, weil es auch von der Pa tho lo gie des chro nisch de pres si ven

Pa ti en ten be trof fen ist, denn:

Die zwi schen mensch li che Dis tanz („de tach ment“) des chro nisch De pres si ven und sei-

ne of fe ne oder ver deck te Feind se lig keit ru fen häu fig Frus tra ti on und Feind se lig keit beim

The ra peu ten her vor. Zu Be ginn der The ra pie neh men die meis ten Pa ti en ten eine hohe

Dis tanz zum The ra peu ten ein. Die se Art der Un zu gäng lich keit ist auch des we gen frus-

trie rend, weil der The ra peut den Pa ti en ten in of fen sicht li chem Lei den und in Not sieht.

Die Frus tra ti on kann sich leicht in Är ger um wan deln.

Die schein ba re in ter per so nel le Un ter wür fig keit des chro nisch de pres si ven Pa ti en ten

ruft häu fig do mi nan te in ter per so nel le Re ak tio nen des Psy cho the ra peu ten her vor. Eine an-

de re Wech sel wir kung zwi schen Pa ti ent und The ra peut be steht da rin, dass der The ra peut

schnell eine do mi nan te in ter per so nel le Rol le ein nimmt ge gen über dem Pa ti en ten, der ja

of fen sicht lich selbst nicht gut für sich sor gen kann. Dies be deu tet häu fig auch, dass der

The ra peut die Ver ant wor tung für die Ver än de rungs pro zes se des Pa ti en ten über nimmt.

Die Pa ti en ten ler nen dann aber nicht, die Din ge für sich selbst zu re geln. Dem Pa ti en ten

bei zu brin gen, eine selbst be wus s te re Hal tung ge gen über sei nem The ra peu ten ein zu neh-

men, er for dert, dass sich der The ra peut der star ken kom ple men tä ren1 Pro vo ka ti on nach

Do mi nanz ent zieht [20].

Er in ne run gen an Miss brauch ser fah run gen in der frü hen Ent wick lungs ge schich te be-

ein flus sen, wie der chro nisch de pres si ve Pa ti ent sei nen Psy cho the ra peu ten wahr nimmt.

Psy cho the ra peu ten müs sen sich in ei ner be wuss ten und kon trol lier ten Art auch per sön-

lich ein brin gen, da mit der Pa ti ent sei ne de struk ti ve Ent wick lungs ge schich te re vi die ren

kann. Der kog ni tiv-emo tio na le Scha den, der durch frü he Ver let zun gen im Rah men in ter-

per so nel ler Be zie hun gen ent stan den ist, blo ckiert eine kon struk ti ve the ra peu ti sche Be zie-

hung. In ner halb der Sit zung soll te der The ra peut des we gen dem Pa ti en ten er mög li chen,

neue in ter per so nel le Rea li tä ten zu er le ben, in dem er den Pa ti en ten nicht be straft, wenn

die ser Be stra fung er war tet und nicht ver lässt, wenn er er war tet, ver las sen zu wer den. Un-

ter Ein satz der Tech nik der in ter per so nel len Dis kri mi na ti ons übung („in ter per so nal dis-

cri mi na ti on exer ci se“) wer den kor rek ti ve emo tio na le Er fah run gen her ge stellt.

Ba sie rend auf die sen Be hand lungs prin zi pi en ist das CBASP ge wis ser ma ßen als ein

Kon tin genz trai nings pro gramm kon zep tua li siert, das haupt säch lich auf der be sag ten ne-

ga ti ven Ver stär kung be ruht. Der The ra peut kann als „Cho reo graph von Kon se quen zen“

be zeich net wer den:

F „The the ra pist is es sen ti al ly a cho reo gra pher of con se quences poin ting the pa ti ent

to the ef fect his be ha vi or is ha ving upon the en vi ron ment and te a ching the pa ti ent

how his in ter per so nal be ha viour is af fec ting the the ra pist. The se pro ce du res are

car ried out in a sys te ma tic way.“

Ohne dass dies in CBASP ex pli zit re flek tiert ist, ver hal ten sich The ra peu ten im Sin ne des

7Kon zep tes der kom ple men tä ren Be zie hungs ge stal tung [5, 14] aus ge spro chen kom-

ple men tär zu ty pi schen Pa ti en ten be dürf nis sen: Sie kon fron tie ren die Pa ti en ten in ei ner

1 „kom ple men tär“ hier im Sin ne der In ter per so na len Mo del le, nicht wie un ten sen su Cas par und Gra we.


Die Si tua ti ons ana ly se zielt da rauf ab,

dass der Pa ti ent die prä ope ra to rische

Funk ti ons wei se über win det und er kennt,

dass sein Ver hal ten Kon se quen zen hat

Die SA glie dert sich in die Ex plo ra ti ons-

pha se und die Lö sungs pha se

Ma la d ap ti ve In ter pre ta tio nen sol len

vom Pa ti en ten selbst er kannt, kor ri giert

und durch selbst si che res Ver hal ten

er setzt wer den

durch Trans pa renz und Struk tu riert heit ge kenn zeich ne ten Wei se, d. h. nicht be schä mend,

durch Be zug auf die Le bens ge schich te (sie he un ten) mit den Kon se quen zen des ei ge nen

Ver hal tens. Sie bie ten sich wert schät zend als Ver bün de te beim Ver fol gen fast auf ge ge be-

ner Zie le an. Da bei ver mei den die The ra peu ten kon se quent, vom Pa ti en ten zum Er rei-

chen ih rer Zie le ein ge setz tes Pro blem ver hal ten, un wil lent lich zu ver stär ken. Eine Stu die

von Cas par et al. [7] an de pres si ven Pa ti en ten zeigt, dass der The ra pie er folg sub stan zi ell

mit dem Aus maß kom ple men tä rer Be zie hungs ge stal tung ver bun den ist und dass es bei

feind se li gen Pa ti en ten, die un ter chro nisch De pres si ven häu fig sind, be son ders schwie rig

ist, sich spon tan kom ple men tär zu ver hal ten.

Spe zi el le the ra peu ti sche Tech ni ken

Zu den Haupt tech ni ken bei CBASP ge hö ren die Si tuta ti ons ana ly se (SA; [28]) so wie spe-

zi fi sche in ter per so nel le The ra pie tech ni ken wie bei spiels wei se die in ter per so nel le Dis kri-

mi na ti ons übung (IDÜ).

Si tua ti ons ana ly se

Die SA zielt da rauf ab, dass der Pa ti ent die prä ope ra to rische Funk ti ons wei se über win det

und er kennt, dass sein Ver hal ten Kon se quen zen hat. Bei der Durch füh rung der SA wird

die Er hö hung des Lei dens drucks durch Ver schär fen der Pro b le ma tik in der Sit zung be-

wusst ein ge setzt, um dann im Lau fe der SA eine Er leich te rung durch an ge mes se nes Pro-

blem lö sen zu er zeu gen. Es ist nach ge wie sen, dass Pa ti en ten, die die SA rasch er ler nen,

bes se re Be hand lungs er geb nis se zei gen [25].

Die SA be steht aus meh re ren Schrit ten. Zu nächst soll der Pa ti ent ein prä ope ra to risch

in ter per so nel les Er eig nis aus der jün ge ren Ver gan gen heit be rich ten. Da bei soll ein um-

schrie be ner Zeit ab schnitt („sli ce of time“) mit ei nem klar de fi nier ten An fang und Ende

er zählt wer den. Die zwei Pha sen der SA, die Ex plo ra ti ons pha se und die Lö sungs pha se,

sind je weils durch eine Rei he von Fra gen cha rak te ri siert:

F A: Ex plo ra ti ons pha se

1. Was ist pas siert? (Si tua ti ons be schrei bung)

2. Was hat die se Si tu a ti on für Sie be deu tet? (In ter pre ta ti on der Si tu a ti on)

3. Wie ha ben Sie sich in die ser Si tu a ti on ver hal ten? (si tua ti ves Ver hal ten)

4. Wie ist die se Si tu a ti on für Sie aus ge gan gen? (tat säch li ches Er geb nis; TE)

5. Wel ches Er geb nis woll ten Sie er zie len? (er wünsch tes Er geb nis; EE)

6. Ha ben Sie in die ser Si tu a ti on be kom men, was Sie woll ten? (Ver gleich TE vs. EE)

7. Warum ha ben Sie (nicht) das be kom men, was Sie woll ten? (der 7. Schritt

stellt einen Über gang zwi schen der Ex plo ra ti ons- und der Be ar bei tungs- bzw.

Lö sungs pha se dar)

F B: Lö sungs pha se

1. In wel cher Wei se hat jede ein zel ne In ter pre ta ti on dazu bei ge tra gen, dass Sie Ihr

er wünsch tes Er geb nis er rei chen? (jede In ter pre ta ti on wird ein zeln aus ge wer tet

und re vi diert, wenn dies nö tig ist zur Er hö hung der Wahr schein lich keit,

dass der Pa ti ent ein er wünsch tes Er geb nis er reicht)

2. Wenn Sie die Si tu a ti on an ge sichts Ih rer re vi dier ten In ter pre ta tio nen

in ter pre tiert hät ten, in wel cher Wei se hät ten Sie sich un ter schied lich ver hal ten?

3. Was ha ben Sie heu te in die ser SA ge lernt? (be en den/zu sam men fas sen)

4. Wie lässt sich das, was Sie heu te in der SA ge lernt ha ben, auf ähn li che

Si tua tio nen an wen den? (Lern trans fer und Ge ne ra li sie rungs schritt)

Ma la d ap ti ve In ter pre ta tio nen (wie z. B.: glo ba li sie rend, selbst be schul di gend, ge dan ken le-

send oder wunsch den kend) sol len vom Pa ti en ten mit Hil fe der SA selbst er kannt, kor ri-

giert und bei spiels wei se durch selbst si che res Ver hal ten er setzt wer den. Die se dys funk tio-

na len Denk mus ter wur den schon von Beck [3] be schrie ben. Im CBASP-An satz wer den

sie im mer in einen in ter per so nel len Kon text ge setzt und die in ter per so nel len Kon se quen-



Die meis ten chro nisch de pres si ven

Pa ti en ten pro fi tie ren von jeg li cher Art

ei nes Selbst si cher heits trai nings

zen wer den her aus ge ar bei tet („if this, then that“). Auch ir re le van te oder un ge naue In ter-

pre ta tio nen zwi schen mensch li cher Er eig nis se (wie z. B.„Ich glau be, ich wer de nie fä hig

sein, je man den wirk lich nahe zu kom men“) sol len vom Pa ti en ten als sol che iden ti fi ziert

wer den. Zu die sem Zweck füllt der Pa ti ent re gel mä ßig einen Bo gen zum Be wäl ti gungs-

ver hal ten („co ping sur vey ques tionnaire“) aus (. Abb. 2).

Trai ning von Ver hal tens fer tig kei ten

Durch die SA wer den in der Re gel auch Ver hal tens de fi zi te des Pa ti en ten er kenn bar, die

nach der Be en di gung der SA an ge gan gen wer den. Eine zwei te In for ma ti ons quel le ne ben

der SA bei der Auf de ckung von Ver hal tens de fi zi ten be steht da rin, das Ver hal ten des Pa-

ti en ten wäh rend der The ra pie sit zung ge nau zu be obach ten. Die meis ten chro nisch de-

pres si ven Pa ti en ten pro fi tie ren von jeg li cher Art ei nes Selbst si cher heits trai nings, das al-

ler dings spe zi fisch auf die Be dürf nis se des je wei li gen Pa ti en ten zu ge schnit ten sein soll te.

Man che Pa ti en ten müs sen ler nen, re flexar ti ge feind se li ge Re ak tio nen zu un ter drücken

Abb. 2 8 Co ping sur vey ques tionnaire


Mit Hil fe der in ter per so nel len

Tech ni ken wird ver sucht, ne ga ti ve oder

trau ma ti sie ren de zwi schen mensch li che

Er fah run gen auf zu ar bei ten

Um eine Ver hal tens ver än de rung beim

Pa ti en ten zu för dern, soll der The ra peut

sich in ei ner kon trol lier ten Wei se

per sön lich ein brin gen

7 Über tra gungs hy po the sen

7 In ter per so nel le Dis kri mi na ti on

7 Lis te prä gen der Be zugs per so nen

Die In for ma tio nen über den Ein fluss der

ver schie de nen Be zugs per so nen wer den

den Ka te go ri en Nähe/In ti mi tät, Feh ler/

Ver sa gen, emo tio na le Be dürf tig keit

und ne ga ti ver Af fekt zu ge ord net

und, an statt im pul siv zu re a gie ren, zu nächst ab zu war ten, wie sich die Si tu a ti on ent wi ckelt,

um dann mit we ni ger Af fekt re a gie ren zu kön nen. Dies gilt be son ders, wenn die emo tio-

na len Aus brü che des Pa ti en ten ver hin dert ha ben, dass er sei ne Zie le er reicht.

In ter per so nel le Tech ni ken und Um gang mit Über tra gung

Mit Hil fe der in ter per so nel len Tech ni ken wer den die ne ga ti ven oder auch trau ma ti sie ren-

den zwi schen mensch li chen Er fah run gen an ge gan gen, die die meis ten chro nisch de pres-

si ven Pa ti en ten in ih rer Ent wick lungs ge schich te er lebt ha ben.

Nach dem Kon zept Mc Culloughs zei gen prä ope ra tiv den ken de Pa ti en ten die Ten denz,

ih ren The ra peu ten mit ei ner ver let zen den Be zugs per son aus ih rer Ver gan gen heit gleich-

zu set zen. Da durch wer den eine Ver än de rungs mo ti va ti on so wie Ver hal tens än de run gen

be hin dert, weil der Pa ti ent im pli zit er war tet, dass auch der The ra peut ihn zu rück weist,

be straft, ver lässt oder miss braucht. Um eine Ver hal tens ver än de rung beim Pa ti en ten zu

för dern, soll der The ra peut sich in ei ner kon trol lier ten Wei se per sön lich ein brin gen („dis-

ci pli ned per so nal in vol ve ment“). Da bei wird zum einen der Be zie hungs stil des Pa ti en ten

be rück sich tigt, wie er mit Hil fe des Fra ge bo gens für in ter per so nel le Ein drücke (IMI: [6])

er fasst wird. Zum an de ren ba siert das per sön li che Ein brin gen des The ra peu ten auf den

7Über tra gungs hy po the sen, die vor mög li chen kri ti schen in ter per so nel len Si tua tio nen

(„hot spots“) war nen. Sich auf den Pa ti en ten in ei ner kon trol lier ten Wei se per sön lich ein-

zu las sen, heißt, dass der The ra peut be reit sein muss, sei ne ei ge nen po si ti ven und ne ga ti-

ven Ge füh le so wie Re ak tio nen preis zu ge ben. Dies soll am Bei spiel „Sich in ei ner kon trol-

lier ten Wei se per sön lich ein brin gen“ ver an schau licht wer den (. Infobox).

Wie im Ab schnitt „Be hand lungs prin zi pi en“ be reits an ge deu tet, muss sich der The ra-

peut des Sti mu lus cha rak ters be wusst sein, den der Pa ti ent für ihn hat, um eine kom ple-

men tä re Re ak ti ons wei se zu ver mei den [20]. Im Bei spiel wäre dies ein feind se lig-do mi-

nan ter Be zie hungs stil des Pa ti en ten, bei dem die Ge fahr ei ner feind se lig-sub mis si ven Re-

ak ti on des The ra peu ten be steht.

CBASP ent hält also, wie vie le kog ni tiv-ver hal tens the ra peu ti sche An sät ze, ein „Über tra-

gungs kon zept“, zu min dest im um gangs sprach li chen Sin ne. Über tra gung wird da bei al ler-

dings sehr kon kret an ge gan gen. Mit der Übung zur 7in ter per so nel len Dis kri mi na ti on

(IDÜ) soll der Pa ti ent Miss in ter pre ta tio nen des the ra peu ti schen Ver hal tens kor ri gie ren. Da-

bei wird er an ge lei tet, zwi schen alt ver trau ten dys funk tio na len Be zie hungs mus tern und dem

tat säch li chen Ver hal ten des The ra peu ten oder an de rer Per so nen sys te ma tisch zu un ter schei-

den. Zu die sem Zweck wird be reits in der zwei ten Sit zung die 7Lis te prä gen der Be zugs-

perso nen („si gni fi cant other his to ry“) er ho ben. Der Pa ti ent soll da bei eine Lis te von Be zugs-

per so nen er stel len, die einen maß geb li chen Ein fluss auf sein Le ben ge nom men und ihn ge-

prägt ha ben. Der The ra peut geht die se Lis te durch und stellt Fra gen, wie z. B.: „Er zäh len Sie

mir, in wel cher Wei se die se Per son Sie be ein flusst und dazu bei tra gen hat, dass Sie die Art

von Per son sind, die Sie heu te sind?“ Oder: “Wie war es, bei die ser Per son auf zu wach sen?

„In wel cher Wei se hat die se Per son ih ren Stem pel auf Ih nen hin ter las sen?“

Die In for ma tio nen über den Ein fluss der ver schie de nen Be zugs per so nen auf den Pa ti-

en ten wer den dann ge mäß den vier für die Über tra gungs be zie hung be deut sa men Ka te go-

ri en ein ge ord net: Nähe/In ti mi tät, Feh ler/Ver sa gen, emo tio na le Be dürf tig keit und ne ga ti-

ver Af fekt. Der The ra peut for mu liert da rauf hin Über tra gungs hy po the sen (. Tab. 1).

Abb. 3 7 Kom bi na ti ons-the ra pie bei chro ni scher

De pres si on (nach Kel ler et al. [18]).

Co py right© (2000) Massa chu setts

Me di cal So cie ty



7 Proak ti ve Ge gen über stel lung

7 Dis kri mi na ti ons trai ning

Infobox

Sich in ei ner kon trol lier ten Wei se per sön lich ein brin gen

Pa ti ent: Ich glau be, dass die se Sit zun gen mit Ih nen Zeit ver schwen dung ist.

The ra peut: Sie wis sen an schei nend, wie man je man den ver letzt!

Pa ti ent: Was mei nen Sie da mit?

The ra peut: Was glau ben Sie, was ich da mit mei ne?

Pa ti ent: Ich neh me an, dass ich Sie mit mei ner Be mer kung ver letzt habe.

The ra peut: Sie ha ben Recht. Jetzt fra ge ich Sie et was an de res.

Warum kom men Sie zu den Sit zun gen und ver let zen mich?

Ich muss das wis sen, be vor wir wei ter ma chen.

Pa ti ent: Kei ne Ah nung, aber Sie müs sen ziem lich dünn häu tig sein,

wenn Sie das so ver letzt.

The ra peut: Warum sa gen Sie das? Ha ben Sie nicht das Ge fühl,

dass Sie mich ver let zen kön nen, wenn Sie so et was sa gen?

Pa ti ent: Doch.

The ra peut: Also, wenn Sie das wis sen – dann fra ge ich noch mal –

warum woll ten Sie mich ver let zen?

Mit Hil fe die ser Hy po the sen las sen sich pro ble ma ti sche Über tra gungsphä no me ne

schon vor her sa gen be vor sie ma ni fest wer den. Bei der IDÜ han delt es sich also ge wis ser-

ma ßen um eine 7proak ti ve Ge gen über stel lung, in dem der The ra peut Fra gen stellt, wie

z. B.: „Wie wür den Ihre Mut ter, Va ter, Ge schwis ter etc. re a gie ren, wenn Sie über die se Din-

ge spre chen wür den oder sich in ei ner be stimm ten Wei se ver hal ten wür den?“; „Wie habe

ich da rauf rea giert?“, „Was für Un ter schie de zwi schen den Re ak tio nen Ih rer Be zugs per so-

nen und der Art, wie ich rea giert habe, kön nen Sie se hen?“ (7Dis kri mi na ti ons training);

„Was be deu tet das für Sie, wenn ich in ei ner an de ren Wei se rea gie re als Ihre Be zugs per-

son?“ Das sys te ma ti sche Ge gen über stel len der ne ga ti ven in ter per so nel len Er fah run gen

des Pa ti en ten und des rea len Ver hal tens des The ra peu ten wird dann ein ge setzt, wenn

sich der The ra peut und Pa ti ent in ei ner po ten zi ell pro ble ma ti schen Über tra gungs si tua-

ti on („hot spot zone“) be fin den. Es soll dazu die nen, die Er fah run gen des Pa ti en ten hin-

sicht lich Zu rück wei sung, Ver las sen wer den und Miss brauch zu re vi die ren, die so lan ge

un be wusst sein kön nen, bis sie ex pli zit ge macht wer den.

Wirk sam keits nach weis

Die Wirk sam keit des CBASP wur de nach ge wie sen durch eine ran do mi sier te kon trol lier-

te Stu die von Kel ler et al. [18], bei der 681 chro nisch de pres si ve am bu lan te Pa ti en ten in

12 Zen tren the ra piert wur den. Da bei er wies sich das CBASP als gleich wirk sam wie die

Phar ma ko the ra pie mit Ne fa zo don. Die Kom bi na ti on bei der Ver fah ren war weitaus wirk-

sa mer als die bei den Mo no the ra pi en. In die ser Stu die be trug die Re spon se ra te (bein hal-

te te so wohl Re mis si on als auch eine Re duk ti on des HAMD-Wer tes von min des tens 50

und einen Wert von we ni ger als 16 Punk ten) in der Ne fa zo don eben so wie in der CBASP-

Tab. 1

Über tra gungs hy po the sen

1. Nähe/In ti mi tät: „Wenn ich mei nem The ra peu ten nä her kom me, dann…“

2. Feh ler/Ver sa gen: „Wenn ich einen Feh ler ma che bei mei nem The ra peu ten,

dann…“

3. Emo tio na le Be dürf tig keit: „Wenn ich et was von mei nem The ra peu ten brau che, dann…

4. Ne ga ti ver Af fekt: „Wenn ich auf mei nen The ra peu ten är ger lich bin oder

ne ga ti ve Ge füh le ihm ge gen über habe, dann…“


Die Stu die von Kel ler et al. bein hal te te

eine aku te (12 Wo chen), eine

Fort setzungs- (4 Mo na te) und eine

Er hal tungs pha se (ein Jahr;

Main te nance)

Die Kom bi na ti ons be hand lung ging im

Ver gleich zu den bei den Mo no the ra pi en

auch mit ei ner stär ke ren Ver bes se rung

der psy cho so zia len Leis tungs fä hig keit

ein her

CBASP wur de i.G. zu an de ren Psy cho-

thera pi en wie IPT oder psy cho dy na misch

sup por ti ve The ra pie ganz spe zi fisch

für chro nisch de pres si ve Pa ti en ten

ent wi ckelt

Grup pe 48, im Ver gleich zu 72 in der Kom bi na ti ons grup pe. Für die 519 Pa ti en ten mit

ab ge schlos se ner The ra pie be tru gen die ver gleich ba ren Er geb nis se bei Ne fa zo don 55, bei

CBASP 52 und bei der Kom bi na ti ons be din gung 85. Trotz ei ni ger Schwä chen der Stu-

die zeigt die ses Er geb nis im Ver gleich zu frü he ren Re sul ta ten eine ein drucks vol le Stei ge-

rung der Wirk sam keit der Kom bi na ti ons the ra pie (. Abb. 3).

Ein Grund für die bes se ren Er geb nis se ist mög li cher wei se, dass die Stu die von Kel ler

und Kol le gen eine weitaus grö ße re Stich pro be als frü he re Stu di en ein schloss und zwei-

tens einen sys te ma ti schen und stan dar di sier ten Psy cho the ra pie an satz ver wen de te. Au ßer-

dem wird bei den Er geb nis sen die Re mis si on der Er kran kung und eine be frie di gen de Re-

spon se (De fi ni ti on sie he oben) zu sam men ge fasst. Schaut man sich le dig lich die Re mis si-

ons ra ten (HAMD-Wert klei ner als 9) an, be tru gen die se bei Ne fa zo don 22, bei CBASP

24, und in der Kom bi na ti ons be din gung 42.

Die Stu die bein hal te te eine aku te (12 Wo chen), eine Fort set zungs- (4 Mo na te) und ei-

ne Er hal tungs pha se (ein Jahr; Main te nance). Zu sätz lich gab es eine Cross-over-Pha se für

Non re spon der auf die bei den Mo no the ra pi en (d. h. Non re spon der auf Me di ka ti on konn-

ten nur zu CBASP über wech seln und vice ver sa). Non re spon der auf die Kom bi na ti ons-

be hand lun gen gal ten als „drop-outs“. Voll- und teil wei se Re spon der in der aku ten Pha se

blie ben wäh rend der Fort set zungs pha se in der Be hand lungs be din gung, in der sie Er fol-

ge ge zeigt hat ten. Wäh rend der Er hal tungs pha se wur den alle Pa ti en ten, die Me di ka men-

te er hiel ten (ent we der im Rah men der Kom bi na ti ons be din gung oder al lei ne), ent we der

auf Me di ka ti on oder auf Pla ze bo ran do mi siert, wäh rend die nur mit CBASP Be han del-

ten ent we der auf mo nat li che CBASP-Sit zun gen oder auf Un ter su chungs ter mi ne („as sess-

ments“) ran do mi siert wur den. Die Er geb nis se der Fort set zungs- und Er hal tungs pha se las-

sen sich wie folgt zu sam men fas sen [1]:

1. In der Cross-over-Pha se er wies sich CBASP als wirk sam bei Pa ti en ten, die nicht auf

Ne fa zo don an spra chen und um ge kehrt zeig te sich Ne fa zo don bei Non re spon dern

auf CBASP als ef fek ti ve Be hand lung [35].

2. In der Fort set zungs pha se hat ten Pa ti en ten mit Voll re mis si on nied ri ge re

Rück fall raten als die, die nur teil weis re spon dier ten (un ge fähr <10 vs. 25).

3. Die Rate der Rück fäl le in der Fort set zungs pha se bei den Teil re spon dern

auf Kom bi na ti ons the ra pie war viel nied ri ger als bei den Teil re spon dern auf die

Mo no the ra pi en (un ge fähr 10 vs. 25).

4. In der Er hal tungs pha se gab es eine nied ri ge re Rück fall ra te bei der Ne fa zo don-

Be hand lung im Ver gleich zu der Pla ze bo be din gung [12] so wie bei den Pa ti en ten,

die wei ter hin mit CBASP be han delt wur den im Ver gleich zu de nen, die nur noch

Un ter su chungs ter mi ne hat ten [21].

Eine wei te re An a ly se der Da ten zeig te, dass die Kom bi na ti ons be hand lung auch mit ei ner

stär ke ren Ver bes se rung der psy cho so zia len Leis tungs fä hig keit ein her ging im Ver gleich

zu den bei den Mo no the ra pi en [8]. Die se Be fun de stim men über ein mit den Pra xis richt-

li ni en für die The ra pie von De pres sio nen, die eine Kom bi na ti ons be din gung bei schwie ri-

gen Fäl len vor schla gen, und sie stim men auch über ein mit frü her pub li zier ten Er geb nis-

sen so wie mit neue ren Me ta ana ly sen [11, 15]. Au ßer dem be stä ti gen die Er geb nis se, dass

sich der Be hand lungs er folg über die aku te Pha se der Be hand lung hi naus wei ter ver bes-

sern lässt, was die Be deu tung län ge rer The ra pie zei ten bei chro ni scher De pres si on un ter-

streicht.

Es stellt sich die Fra ge, wes halb sich die se Be fun de von de nen un ter schei den, die bis-

her in der Dys thy mie for schung ge fun den wur den, wo die Me di ka ti on der Psy cho the ra-

pie über le gen war und die Über le gen heit der Kom bi na ti ons be din gun gen bei wei tem un-

ein deu ti ger war. Als die plau si bels ten Grün de er schei nen zum einen, dass CBASP im Ge-

gen satz zu an de ren Psy cho the ra pi en wie IPT oder psy cho dy na misch sup por ti ve The ra-

pie ganz spe zi fisch für chro nisch de pres si ve Pa ti en ten ent wi ckelt wur de und des we gen

bei die ser Pa ti en ten grup pe auch be son de re Wirk sam keit er ziel te. Zum an de ren war die

An zahl von The ra pie sit zun gen in die ser Stu die be trächt lich hö her als in den meis ten

Dys thy mie stu di en (z. B. [4, 35]). Ob wohl die aku te Pha se nur 12 Wo chen be trug, wur de



Erst im spä ten Teil der aku ten Pha se

konn te CBASP die Me di ka ti ons mo no-

the ra pie im Wir kungs grad ein ho len

und die Über le gen heit der

Kom bi na ti ons the ra pie wur de deut lich

Pa ti en ten mit vs. ohne Trau ma ti sie rung

in der Kind heit spre chen auf

Psy cho the ra pie und Phar ma ko the ra pie

un ter schied lich an

Die CBASP-Stra te gi en set zen an den

idio syn kra ti schen Pro b le men der

Be hand lung chro nisch de pres si ver

Pa ti en ten an

CBASP wäh rend der ers ten 4 Wo chen zwei mal wö chent lich durch ge führt, mit der Op ti-

on auf wei te re zwei mal wö chent li che Sit zun gen wäh rend der Wo chen 5–8 bei den Pa ti-

en ten, die die An wen dung von Si tua ti ons ana ly sen we ni ger gut ge lernt hat ten. Des we gen

lag die mitt le re An zahl von The ra pie sit zun gen in der aku ten Be hand lungs pha se von 12-

wö chi ger Dau er bei 18.

Da rü ber hi naus zeig te sich wäh rend der ers ten 4 Wo chen, dass die Phar ma ko the ra-

pie be din gun gen ge gen über der CBASP-Mono the ra pie al lein zu ei ner sig ni fi kant hö he-

ren Re duk ti on der de pres si ven Symp to me führ te. Erst im spä te ren Teil der aku ten Pha-

se konn te CBASP die Me di ka ti ons mo no the ra pie wie der ein ho len und die Über le gen heit

der Kom bi na ti ons the ra pie wur de jetzt deut lich. Es ist mög lich, dass die Un ter schie de im

Tem po des Ge ne sungs pro zes ses nicht nur da rauf zu rück zu füh ren sind, dass Psy cho the-

ra pie län ge re Zeit braucht, um ihre vol le Wir kung zu ent fal ten, son dern dass die Pa ti en-

ten eine hö he re „Do sis“ von Psy cho the ra pie be nö tig ten als ih nen im ers ten Teil der aku-

ten Pha se an ge bo ten wur de.

Eine Re ana ly se der Da ten von Ne me r off et al. [32] mit Hin blick auf das dif fe ren zi el-

le An spre chen auf Psy cho the ra pie oder Phar ma ko the ra pie bei Pa ti en ten mit vs. ohne

Trau ma ti sie rung in der Kind heit er brach te viel be ach te te Er geb nis se. Bei den chro nisch

de pres si ven Pa ti en ten mit ei ner Vor ge schich te von kind li cher Trau ma ti sie rung war das

CBASP der Me di ka ti ons be din gung sig ni fi kant über le gen. Da rü ber hi naus zeig te sich in

die sem Fall die Kom bi na ti on aus CBASP und Phar ma ko the ra pie der al lei ni gen Psy cho-

the ra pie nur knapp über le gen. Ne me r off et al. [32] schlos sen da raus, dass Psy cho the ra-

pie ein es sen zi el les Ele ment bei der Be hand lung von chro nisch de pres si ven Pa ti en ten

mit ei ner Vor ge schich te von früh kind li cher Trau ma ti sie rung ist. Die Au to ren fol ger ten

au ßer dem, dass es mög li cher wei se wich ti ge Un ter schie de bei der Ätio lo gie und Pa tho ge-

ne se der De pres si on bei Pa ti en ten mit vs. ohne früh kind li cher Trau ma ti sie rung gibt. In

ei nem nächs ten Schritt soll te die Wirk sam keit von CBASP mit an de ren The ra pie for men

bei chro nisch de pres si ven Pa ti en ten mit frü her Trau ma ti sie rung ver gli chen wer den, um

die Ele men te der Psy cho the ra pie zu iden ti fi zie ren, die am deut lichs ten zu ei ner an ti de-

pres si ven Wir kung füh ren.

Zu sam men fas sen de und ab schlie ßen de Be mer kun gen

Mc Cullough sieht chro ni sche De pres si on als Re sul tat dys funk tio na ler Ge dan ken von Hilf-

und Hoff nungs lo sig keit in Ver bin dung mit ei nem di stan zier ten in ter per so nel len Stil, der

durch man geln des so zia les Pro blem lö sen ver stärkt wird. Ba sie rend auf die sem Kon zept ent-

wi ckel te er in no va ti ve Mo di fi ka tio nen der tra di tio nel len kog ni ti ven The ra pie in Kom bi na-

ti on mit spe zi fi schen in ter per so nel len und be ha vi ora len Tech ni ken, die ver hin dern sol len,

dass der The ra peut zu schnell zu viel vom Pa ti en ten ver langt, ihn aber den noch sys te ma-

tisch mit Nach tei len ei ge nen Ver hal tens kon fron tiert und zu Ver än de run gen an lei tet. Die

CBASP-Stra te gi en set zen an den idio syn kra ti schen Pro b le men der Be hand lung chro nisch

de pres si ver Pa ti en ten an wie bei spiels wei se der oft mals feind se li gen Be zie hungs ge stal tung

zum The ra peu ten, an der ge rin gen Än de rungs mo ti va ti on so wie dem meist von sei ner Um-

welt über schätz ten Funk ti ons ni veau des Pa ti en ten. Ein Schwer punkt des CBASP-Ma nu als

[28] (deut sche Ver si on [38]) liegt auf den zu er war ten den the ra peu ti schen Re ak tio nen und

Frus tra tio nen beim Um gang mit chro nisch De pres si ven. Dazu ge hört bei spiels wei se, der

Ten denz ent ge gen zu wir ken für den Pa ti en ten die the ra peu ti sche Ar beit zu ma chen. Da rü-

ber hi naus wird der The ra peut an ge lei tet, sich in ei ner be wuss ten Wei se per sön lich ein zu-

brin gen, da mit der Pa ti ent mit dem au then tisch ihm be geg nen den The ra peu ten die ei ge-

ne de struk ti ve Ent wick lungs ge schich te er ken nen und re vi die ren kann.

CBASP ist we sent lich struk tu rier ter und di rek ti ver als die in ter per so nel le Psy cho the-

ra pie nach Kler man et al. [23] (deut sche Ver si on [37]), über gibt dem chro nisch er krank-

ten Pa ti en ten an stel le der Kran ken rol le die vol le Selbst ver ant wor tung für sein Le bens di-

lem ma und be trach tet die in ter per so nel len In ter ak tio nen mit dem The ra peu ten als wich-

ti gen Ge gen stand der di rek ten Be ar bei tung. Ein Haupt un ter schied zur kog ni ti ven The-

ra pie nach Beck [3] be steht in dem ge rin ge ren kog ni ti ven Leis tungs ni veau, das beim Pa-

ti en ten vor aus ge setzt wird, in der Ein fach heit der an ge wand ten be ha vi ora len Prin zi pi en


Die Theo rie, aus der das CBASP ab ge lei-

tet wird, in teg riert ver schie de ne in der

Psy cho lo gie be deut sa me Denk an sät ze

von Pia get, Se lig man, Skin ner, Kies ler,

Ban du ra u. a.

7 Neu ro bio lo gi sche Grund la gen

im Rah men der Si tua ti ons ana ly se so wie in der Fo kus sie rung auf in ter per so nel le The men

und die Pa ti ent-The ra peut-Be zie hung.

Die Theo rie, aus der das CBASP ab ge lei tet wird, in teg riert ganz ver schie de ne in der

Psy cho lo gie be deut sa me Denk an sät ze von Pia get, Se lig man, Skin ner, Kies ler, Ban du ra u.

a. In wie weit die Be zü ge über Ana lo gi en hin aus ge hen (etwa beim zent ra len Be zug auf Pia-

gets prä ope ra ti ve Pha se) und durch sys te ma ti sche em pi ri sche Un ter su chun gen an chro-

nisch De pres si ven er här tet wer den kön nen, ist der zeit of fen. Es bleibt an hand wei te rer

The ra pie stu di en und de ren Eva lua ti on so wie durch Grund la gen for schung an die ser Grup-

pe bzw. den zwei Grup pen („ear ly“ und „late on set“) zu über prü fen, ob die theo re ti schen

An nah men zu tref fen und ob sie spe zi fisch für die Ent wick lung chro ni scher De pres si on

sind. Re le vant ist auch die Fra ge nach der mög li chen Mo di fi zier bar keit für an de re chro-

ni sche Krank heits bil der wie bei spiels wei se so zia le Angst stö run gen oder chro ni sche Post-

trau ma ti sche Be las tungs stö run gen.

Eine in te res san te Fra ge ist, wie weit 7neu ro bio lo gi sche Grund la gen mit da für ver-

ant wort lich sind, dass im Sin ne Pia gets ent we der ge wis se psy chi sche Ope ra ti ons ebe nen

noch nicht ent wi ckelt sind, oder un ter star ker af fek ti ver Span nung eine Re gres si on statt-

fin den kann. Gibt es auch auf neu ro bio lo gi scher Ebe ne Par al le len zwi schen prä ope ra to ri-

schen Kin dern und chro nisch De pres si ven? Pia get, ob wohl ur sprüng lich Bio lo ge, be schäf-

tig te sich da mit kaum. Heu ti ge neu ent wi ckel te me tho di sche Mög lich kei ten wie die Bild-

ge bung for dern dazu he raus, hier ge ziel te Un ter su chun gen vor zu neh men.

Die über zeu gends ten Theo ri en kön nen selbst ver ständ lich Wirk sam keits über prü fun-

gen nicht er set zen. Nach evi denz ba sier ter Me di zin stellt eine plau si bel er schei nen de Theo-

rie kei ne Recht fer ti gung zu ih rer An wen dung dar, son dern nur ihre em pi ri sche Wirk sam-

keits über prü fung in ran do mi sier ten kon trol lier ten Stu di en. Ob wohl die Re le vanz der

Theo rie noch of fen ist, wur de ein em pi ri scher Wirk sam keits nach weis er bracht.

Kor re spon die ren der Au torDr. E. Schramm

Ab tei lung für Psy chi at rie und Psy cho the ra pie, Uni ver si täts kli ni kum Frei burg, Haupt stra ße 5, 79104 Frei burg, Deutsch landE-Mail: [email protected] burg.de

In ter es sen kon flikt: Es be steht kein In ter es sen kon flikt. Der kor re spon die ren de Au tor ver si chert, dass kei ne Ver bin dun gen mit ei ner Fir ma, de ren Pro dukt in dem Ar ti kel ge nannt ist, oder ei ner Fir ma, die ein Kon kur renz pro dukt ver treibt, be ste hen. Die Prä sen ta ti on des The mas ist un ab hän gig und die Dar stel lung der In hal te pro dukt neu tral.

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ptoms and func tio nal im pair ments. Am J Psych ia-

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36. Schatz berg AF, Rush AJ, Ar now BA et al. (2005)

Chro nic de pres si on: me di ca ti on (ne fa zo do ne) or

psy cho the ra py (CBASP) is ef fec ti ve when the other

is not. Arch Gen Psych ia try 62: 513–520

37. Schramm E (1998) In ter per so nel le Psy cho the ra pie,

2. Aufl. Schat tau er, Stutt gart

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Wie viel Pro zent uni po la rer

de pres si ver Er kran kun gen neh men

einen chro ni schen Ver lauf?o 3–5%.o 5–10%.o 10–20%.o 20–35%.o 35–50%.

Ab wel cher zeit li chen Dau er spricht

man (nach DSM-IV und ICD-10)

bei ei ner De pres si on von ei nem

chro ni schen Ver lauf?o Hängt von der Art der de pres si ven

Stö rung ab.o Ab 6 Mo na ten.o Ab 1 Jahr.o Ab 2 Jah ren.o Ab 3 Jah ren.

Wel che Rol le spie len psy cho-

therapeu ti sche An sät ze bei der

Be hand lung von Dys thy mi en?o Psy cho the ra pie ist ei ner

Phar ma ko therapie über le gen.o Phar ma ko the ra pie ist der

Psy cho the ra pie über le gen.o Eine Kom bi na ti ons be hand lung aus

Psy cho- und Phar ma ko the ra pie ist

ei ner al lei ni gen Phar ma ko the ra pie

hin sicht lich der Re duk ti on der

de pres si ven Symp to matik über le gen.o Eine Kom bi na ti ons be hand lung aus

Psy cho- und Phar ma ko the ra pie ist

ei ner al lei ni gen Phar ma ko the ra pie

hin sicht lich der Erhöhung der

Re mis si ons ra ten über le gen.o Psy cho the ra pie und Me di ka ti ons-

behand lung sind glei cher ma ßen ef fek tiv.

Was ge hört nicht zu

prä operatorischem Den ken

nach Pia get?o Glo ba les Den ken.o Ich-zen trier te Sicht wei se.

o Mo no lo gi sie ren de ver ba le

Kom mu ni ka ti on.o Un ter Stress we nig af fek ti ve Kon trol le.o Schwarz-weiß-Den ken

Wel che the ra peu ti sche Tech nik ist

nicht spe zi fisch für CBASP?o Si tua ti ons ana ly se.o In ter pre ta ti on.o In ter per so nel le Dis kri mi na ti ons übung.o Sich in ei ner kon trol lier ten Wei se

per sön lich ein brin gen.o Über tra gungs hy po the sen ge ne rie ren.

Wor auf be ruht die haupt säch li che

Mo ti va ti onss tra te gie zur Ver hal tens-

än de rung beim CBASP?o Ne ga ti ve Ver stär kung.o Po si ti ve Ver stär kung.o Ver stär ker ent zug.o Be loh nung.o Be stra fung.

Ein Pa ti ent be ginnt eine CBASP-

Sit zung mit den Wor ten: „Ich glau be,

die The ra pie hat kei nen Sinn, ich

ver schwen de nur Ihre Zeit.“ Wel ches

the ra peu ti sche Vor ge hen ist ge mäß

dem CBASP-Kon zept hier ge eig net?o Si tua ti ons ana ly se.o Kon fron ta ti on.o Rol len spiel.o Sich in ei ner kon trol lier ten Wei se

per sön lich ein brin gen.o Über tra gungs hy po the sen ge ne rie ren.

Wie wird bei CBASP mit Über tra gung

um ge gan gen?o Wird nur mit dem Su per vi sor

the ma ti siert.o Wird proak tiv an ge gan gen, in dem der

The ra peut Über tra gungs hy po the sen

for mu liert.o Wird proak tiv an ge gan gen, in dem

der Pa ti ent und der The ra peut

Über tragungs hy po the sen for mu lie ren.

o Es wird in glei cher Wei se da mit

um ge gan gen wie bei

psy cho ana ly ti schen An sät zen.o Über tra gung wird dann the ma ti siert,

wenn die The ra pie ins Sto cken ge rät

oder ein The ra pie ab bruch droht.

Ein Pa ti ent be rich tet im Rah men des

„si gni fi cant other his to ry“, dass er

von sei nen El tern aus schließ lich für

Leis tung an er kannt wur de und bei

man geln der Leis tung von sei ten der

Mut ter mit Lie bes ent zug be straft

wur de. Wel che Ka te go rie wäre für

das Er stel len ei ner Über tra gungs-

hypo the se am re le van tes ten?o Nähe/In ti mi tät.o Emo tio na le Be dürf tig keit.o Ne ga ti ver Af fekt.o Ag gres si vi tät.o Feh ler/Ver sa gen.

Ein Pa ti ent zeigt sich im Ver lauf

ei ner CBASP-Sit zung ver letz lich,

weint und ver steckt sein Ge sicht in

den Hän den. Die The ra peu tin fragt

den Pa ti en ten im spä te ren Ver lauf

der Sit zung, ob und in wie fern sich

ihre Re ak ti on auf sei nen Ge fühls aus-

bruch un ter schie den hat von der Art,

wie sei ne Mut ter da rauf rea giert

hät te. Wie nennt man die se Tech nik?o In ter per so nel le Dis kri mi na ti ons übung.o Sich in ei ner kon trol lier ten Wei se

per sön lich ein brin gen.o Si gni fi cant other his to ry.o Hot spot.o Über tra gungs hy po the sen ge ne rie ren.

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